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세윤 황보
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1 대한류마티스학회지 Vol. 17, No. 1, March, 2010 DOI: /jkra 종설 손목관절류마티스관절염환자의수술적치료 동국대학교일산병원정형외과 김진영ㆍ박정민ㆍ임군일 =Abstract= The Surgical Management of the Rheumatoid Wrist Jin Young Kim, Jeong Min Park, Gun Il Lim Department of Orthopaedic Surgery, Dongguk University Ilsan Hospital, Goyang, Korea The wrist joint is often involved in the early stages of the rheumatoid arthritis (RA) and is regarded as a main target of the disease. Since the wrist plays a key role in the articulations of the upper extremities, appropriate treatment of this joint will preserve the patient s work ability and independence. When surgical intervention is considered, determining the disease extent is as important as the type of rheumatoid involvement. This can be achieved by performing an extensive clinical and functional assessment of the extremities. In addition, understanding radiological findings also helps to determine the type of rheumatoid destruction, and the subsequent treatment algorithms. Success of surgical management depends on a well-considered strategy in the timing of different procedures. Prophylactic surgery, such as a synovectomy of the joint or tendon could be performed in the early stages to prevent further destruction and deformation. As destruction at the radiocarpal level progresses in the later stages of the disease, reconstructive surgery such as partial joint fusion combined with ulnar head resection, total wrist fusion or wrist arthroplasty could be considered. In the event of severe destruction, definitive stabilization by total wrist fusion is indicated. A pain-free, stable wrist joint often outweighs immobility. Key Words: Rheumatoid arthritis, Synovitis, Arthrodesis, Arthroplasty, Inflammatory wrist, Arthropathy, Surgical management, Classification systems <접수일 :2010년 1월 29일, 수정일 :2010년 3월 4일, 심사통과일 :2010년 3월 4일> 통신저자 : 임군일경기도고양시일산구식사동 814 동국대학교의과대학일산병원정형외과 Tel:031) , Fax:031) , bigjw1998@hanmail.net 본연구는보건산업진흥원보건의료연구개발사업의지원으로수행되었음 (A080326). 4

2 김진영외 : 손목관절류마티스관절염환자의수술적치료 서론류마티스관절염은원인이잘알려져있지않으나, 복잡하고다양한경로를통해관절과다른조직에영향을주는만성적인염증질환이다. 상지에서는주로손목관절, 중수수지관절, 근위지관절에처음발현하며, 만성적인윤활막의증식으로인대를손상시키거나, 건의활주를방해하거나, 관절을파괴한다. 때로는압박성신경병증이나근육의불용성위축의원인이되기도한다 (1). 손목관절은상지의관절연결에주된역할을하므로, 류마티스관절염환자에있어서이관절을보존하는것은매우중요하며, 추후환자가직업을가진사회적개체로독립적인기능을수행할수있도록하는데결정적인역할을한다 (2). 류마티스관절염은다양한임상경과를보이고질병경과에따른임상적상태를평가하기어려우며약물치료를포함한여러가지치료방법이소개되어있어수술을포함한환자의전반적치료계획을정립하기매우어렵다. 따라서본종설에서는손목관절을침범한류마티스관절염의진단적접근방법과수술적치료에대해자세히고찰해보기로한다. 본론 1. 류마티스손목관절의병적변화수근부변형의병적진행에중요한역할을하는 3 가지주요인자는관절연골의파괴, 윤활막증식, 인대이완 (ligament laxity) 이다. 세포화학적효과에의해관절연골이얇아지고, 새로운연골형성이저해된다 (3). 윤활막의확장은골의미란을유발할수있으며, 특히골의혈관입구를침범한다. 이와같은미란은날카로운골조각을만들고건파열을유발할뿐만아니라 (4) 남아있는수근부의내, 외재인대를이완시켜수근부의회외및척측이동을유발한다 (5). 주상월상인대의이완은주상월상해리를가져오며, 전체적인이완과불안정성을유발하여수근부척측이동 (translocation) 의주원인이된다. 손목관절을가로지르는힘은주로장측, 척측으로작용하는근육에의해만들어진다. 류마티스손목관절이진행됨 에따라회전축에대한생리적관성팔 (moment arm) 이소실되어, 변형력으로작용한다 (5). 요수근관절및중수근관절에도동일한과정이진행되며, 원위요척관절에도병적인변화가발생하면소위 caput ulnae syndrome이나타난다 (6). 손목관절의척측은류마티스손목관절의중요한윤활막염이일어나는첫번째장소지만, 장기적예후는요수근관절의병적진행에의해서결정된다. 인대의이완이진행됨과동시에수근부의수장측아탈구가일어나며 (5), 수근부가회외전되면서손목관절과원위척골의척측안정성에주요역할을하는척수근신근의탈구가일어난다. 손목관절의변형형태는원위에있는수부변형의진행에영항을준다. 또한굴곡근건과신근건에도영향을주어건파열을유발하게된다 (7,8). 2. 류마티스손목관절의검사방법 1) 임상적검사이학적검사는언제나치료받아야할사지내의모든관절을포함해야한다. 주관절, 견관절의기능저하는수부치료의결과를좋지않게할수도있다. 따라서수부의기능을측정하기전에반드시견, 주관절의기능을측정하여야한다. 또한건파열및건탈구를포함하는모든변형은관절침범에따른 2차적인변화이므로수부관절의기능을측정하는것이가장중요하다. 윤활막염의강도와관절의변형정도, 능동적운동범위와수동적관절가동성도기록해야한다. 상지의기능을평가할때다음의사항을반드시점검해야한다. ㆍ국소적종창및압통 : 정확한해부학적위치와이환범위를표시해야한다. ㆍ변형의정도와위치를점검해야한다 ( 변형이능동적, 수동적으로교정될수있는지도구분되어야한다 ). ㆍ각도기를이용하여운동범위를측정하며, 중재술 (intervention) 이계획되어있지않은부위를포함한모든관절을검사하도록한다. ㆍ손목관절의검사는요수근, 중수근, 원위요척관절로나누어시행한다. ㆍ가끔심한변형이나동통으로인해손목관절의특징적인불안정소견을검사하기어려울수있으며, 검사하는동안필요이상의손상을주지않도록한다. 5

3 대한류마티스학회지제 17 권제 1 호 2010 ㆍ건의연속성 (continuity) 점검 : 특히손목관절부위의중요한건은요측의신전건이다. 천부굴건, 심부굴건및 2,5 수지신전건의독립적기능은유지되어야한다. ㆍ압박성신경병증의확인 : 수근관및주관증후군ㆍ가능하다면근력의평가가이루어져야한다. 파악력과열쇠집기를기록한다. 2) 방사선학적검사손목관절파괴의유형이나범위는기존의방사선검사로잘관찰할수있다. 적어도다른두방향에서촬영하여야하며전후방, 측면사진이바람직하다. 관절연골파괴의정도, 관절아탈구, 관절강직 (ankylosis) ( 관절외적원인으로고정된관절변형과구분하기어렵지만 ) 을결정하는데필수적이다. 일정한간격을두고반복하여촬영하는방사선학적검사는시간이경과하면서관절의파괴가진행되는것을보여주어수술적치료전략을최적화하는데도움을준다. (1) 초음파검사 : 고해상도초음파검사는숙련된검사자의경우미란과윤활막염을정확하게찾아내며, 검사자간 / 검사자내의신뢰도가높아점점더유용한진단수단으로인정받고있다 (9). (2) 컴퓨터단층촬영및자기공명영상 : 류마티스손목관절을검사하는경우드물게사용된다. 추가적정보를얻는데다소제한적이므로다음과같은경우에고려해본다. ㆍ윤활막염의병기결정 ㆍ건파열의확인 ㆍ질병활동도모니터링 ㆍ원위요척관절의관찰 3. 류마티스관절염의분류 류마티스손목관절에대한수술적치료를고려할때, 류마티스관절염의유형 (type) 을아는것은매우중요하다. 특히질병초기에류마티스관절염의유형을알게된다면개별적치료방법을선택할때더욱용이할것이다. 가능한질병의경과를파악하고수술적판단에영향을주기위해, 장기적방사선추시를바탕으로한류마티스손목관절의분류 (Table 1) 가제안되었으나 (10), 곧여러학자들에의해일반적분류로통합되었다 (Table 2). Table 1. Simmen classification of rheumatoid wrist involvement Ranking Type 1 Type 2 Type 3 3A 3B Operation Spontaneous tendency for ankylosis Osteoarthritic destruction pattern relatively stable over time Disintegration with progressive destruction and loss of alignment Ligamentous destabilization Bony destabilization Table 2. Universal classification of typing and staging of inflammatory wrist arthropathy Universal wrist classification in inflammatory polyarthropathy Type of disease Slow progressive type without significant OA (destructive type) Slow progressive type with marked OA (reactive type) Progressive soft tissue disruption (ligamentous type) Progressive bony destruction (mutilans type) Spontaneous intercarpal ankylosis (Juvenile type) Stage of disease Early, erosions with or without early reducible translation (LDE stages I and II) Translation, translaction, volar subluxation, non-reducible, with or without radiocarpal OA (LDE stages III and IV) Some or all of the previous characteristics with midcarpal joint loss Disorganized wrist, with or without significant bone substance loss Intercarpal ankylosis LDE: larsen dahle and eck classification; OA: osteoarthritis. Adapted from Stanley JK, Lluch A, Simmen BR, Herren DB. Universal wrist classification in inflammatory polyarthropathy [in preparation] 6

4 김진영외 : 손목관절류마티스관절염환자의수술적치료 4. 류마티스손목관절및수부의기능적평가수부와손목관절의치료전상태질병의진행, 치료의결과를평가하기위해서는손목관절및수부의기능을평가하는특별한방법이필요하다. 류마티스환자에있어서, 개별적기능의향상뿐아니라건강상태나삶의질과같은일반적건강상태의향상도규격화된방법으로측정되어야한다. 해당수부의이환정도를측정하기위한서로다른접근법을세가지로나누어볼수있다. 1) 해부학적편향 (deviation) 과질환에대한설명각도기를사용하여측정하거나, 사진을첨부한설명, 비디오분석자료를통해이루어질수있다. 2) 기능적파괴의측정복합적변형의패턴을가진환자의수부기능을측정하기위해몇가지검사가소개되었다 (10,11). 3) 장애의측정여러가지방법이소개되었으나보통자가기입방식의설문지를이용한다 (10-12). 손목관절수부, 상지와관련된장애를측정한다. 류마티스손목관절의수술적치료전신적, 진행성, 다관절침윤의성질을가진질병의경우다른수부수술의영역보다판단을내리기복잡하다. 수술적치료의결과뿐아니라수술부위에가해지는지속적인질병의영향에대해알아야한 다. 수술적치료는여러해를통해단계적으로시행될것이며, 류마티스전문가, 치료사, 환자의장기적관리에관련된사람들이개인의질병을이해하고, 치료에대한반응, 기능적장애, 장애에대한적응도를판단한다. 따라서수술적치료를결정할때환자의관리에기여하고있는담당자들간에논쟁이있을수있으며수술자를포함한관리팀이환자와장기적으로관계를유지하는것이바람직하다. 1. 치료의시기수술적재건의성공은서로다른시술이적절한시기에잘이루어졌을때가능하다. 치료의첫번째우선순위는회복할수없는기능적손실의위기에있는구조물을보호하는것인데, 대표적인예가건파열이다. 건파열이있을경우재건술의결과가완벽해지지않기때문에단순한신전건윤활막제거술로추후에발생할수있는건파열을예방하는것이바람직할것이다. 류마티스수술에서가장좋은원칙은환자가가장불편해하는관절부위를먼저치료하는것이지만 Souter 등은류마티스환자의수술적치료우선순위를정하는일반적인방법을정의하였다 (13). ㆍ상지보다하지를먼저시행한다. ㆍ근위에서원위부로진행한다. ㆍ동통성관절을먼저재건한다. ㆍ예방적수술, 재건술, 구제술로나누어생각한다. ㆍ조합에대한고려 : 손과발, 주관절과손목관절, Table 3. Ranking of operations according to the effect to be expected; adapted from Souter Ranking First order Second order Third order Operation Caput ulnae resection Dorsal tenosynovectomy Arthrodesis of first MCP joint Synovectomy of flexor tendons Arthroplasty of MCP joints Arthrodesis of the proximal interphalangeal joints Correction of swan-neck deformity Carpal synovectomy Carpal arthrodesis Synovectomy of MCP joints Correction of boutonniere deformity Proximal interphalangeal arthroplasty (carpal arthroplasty) MCP: metacarpophalangeal 7

5 대한류마티스학회지제 17 권제 1 호 2010 손목관절과중수수지관절. ㆍ가능성이높은수술부터시작한다. 또한 Souter는수술에대한순위시스템을확립하였는데 (13), 이는동통의소실, 기능의회복, 예방적가치, 미용의개선, 합병증의영향등의요소에기초를두었다. 가능한수술은그들의순서에따라순위가매겨진다 (Table 3). 하지만수술적적응증은동반된근골격계질환, 일반적건강상태, 질병의활동도, 환자의요구, 순응도, 사회적의료적환경등의많은요소에의해영향을받을수있다. 따라서수술적과정이결정되기전재활기간동안주의깊은환자요구분석이매우중요하다. 2. 류마티스손목관절의분류및치료순서치료순서는항상많은논란을일으킨다. 류마티스와같은질환은여러가지다른얼굴을가지고있으므로이를분류하는것만으로도여러가지이익을얻을수있다. 류마티스환자에서손목관절의침범유형과병기이외에도어떤카테고리의분포는수술의결과를설명해야만한다. 아래의분류는경험이많은류마티스외과의사의관찰을기초로제시되었다 (Table 2, 4). 3. 예방적수술예방적수술로부터두가지주요한목적을달성할 수있다. 첫번째, 질병경과를멈추게하거나적어도늦출수있으며, 두번째, 수술을시행하지않았을때발병할수있는합병증을예방할수있다. 1) 손목관절의윤활막제거술윤활막제거술은모든상황에적용되지는않는다. 경직 (ankylosis) 형이나관절염 (arthritic) 형으로분류된류마티스손목관절은이시술을시행할만하지만불안정성손목관절 (destabilization) 형은수술적안정화를추가적으로시행해야한다. 윤활막염의제거는관절압력을낮추고윤활막종괴에의해남아있는구조물이늘어나는것을예방할뿐아니라약간의신경제거효과도가지고있다. 윤활막제거술의주요효과는동통의완화이지만종종손목관절의피할수없는운동제한 ( 특히굴곡 ) 을가져온다 (14). 이를막기위해국소적인윤활막염이있거나신전건또는원위척골에대한치료가필요없는경우관절경적윤활막제거술이고려되기도한다. 일반적으로수근부윤활막제거술의적응증은다음과같다. ㆍ6개월이상의약물치료에반응하지않는지속적윤활막염ㆍ주요골격의변형이없는지속적동통및국소압통ㆍ배부건윤활막제거술과같이시행하거나원위척골의치료와같이시행할때 2) 신전건및굴곡건의윤활막제거술신전건윤활막제거술의적응증은수근부의경우 Table 4. Treatment options according to the type and stage of the disease in the wrist Disease type Stage of disease I II III IV V A. Destructive Synovectomy, soft tissue balancing± B. Reactive Synovectomy, soft tissue balancing± R(S)L fusion; R(S)L fusion; Capitate head replacement +R(S)L fusion; ±ulnar head surgery TWR Capitate head replacement +R(S)L fusion; TWR TWR or panarthrodesis TWR or panarthrodesis TWR or panarthrodesis TWR or panarthrodesis C. Ligamentous R(S)L fusion± Panarthrodesis Panarthrodesis D. Mutilans R(S)L fusion± Panarthrodesis Panarthrodesis Panarthrodesis E. Juvenile Synovectomy, soft tissue balancing± Panarthrodesis Panarthrodesis Panarthrodesis Panarthrodesis R(S)L: radio(scapho)lunate fusion, TWR: total wrist replacement 8

김진영외 : 손목관절류마티스관절염환자의수술적치료 와유사하다. 적당한약물치료에반응하지않는지속적인신전건구획의부종은수술적중재술의적응증이다. 굴곡건단독윤활막제거술의주요적응증은 2가지인데, 첫번째는수근관증후군이며종종골극제거술과함께시행된다. 두번째는건파열 ( 그림 1) 이며, 골극제거술 ( 그림2, 3) 은추가적건손상을막기위해반드시시행되어야한다.

Intraoperative finding of 28 year-old female with 4 th and 5 th extensor tendon ruptures due to rheumatoid arthritis.

Resnick에따르면원위요척관절의요골두원위부, 경상돌기전오목 (prestyloid recess), 척수근신전건오목 (ECU tendon recess) 의세부위에서윤활막증식이주로관찰된다고하며, 이와같은사실은원위요척관절의윤활막제거술을시행할때매우중요하다 (15). 윤활막염에의한손상은염증의기간과강도뿐아니라해부학적구조에부과되는기계적압력과도관련이있다 (16).

6 김진영외 : 손목관절류마티스관절염환자의수술적치료 와유사하다. 적당한약물치료에반응하지않는지속적인신전건구획의부종은수술적중재술의적응증이다. 굴곡건단독윤활막제거술의주요적응증은 2가지인데, 첫번째는수근관증후군이며종종골극제거술과함께시행된다. 두번째는건파열 ( 그림 1) 이며, 골극제거술 ( 그림2, 3) 은추가적건손상을막기위해반드시시행되어야한다. 배부손목관절수술과수근관감압술의조합이가능한데, 굴곡건윤활막제거술이후에는특별한재활치료가요구되지않기때문이다. 3) 원위요척관절의치료 원위요척관절의치료는기능적, 재건적측면을 Fig. 1. Intraoperative finding of 28 year-old female with 4 th and 5 th extensor tendon ruptures due to rheumatoid arthritis. Ruptured tendons had irregular ends by an attrition and pathologic synovial tissues were attached on their surface. 가지고있을뿐아니라예방적치료로서도매우중요하다. 원위요척관절은류마티스관절염의주요표적이다. Resnick에따르면원위요척관절의요골두원위부, 경상돌기전오목 (prestyloid recess), 척수근신전건오목 (ECU tendon recess) 의세부위에서윤활막증식이주로관찰된다고하며, 이와같은사실은원위요척관절의윤활막제거술을시행할때매우중요하다 (15). 윤활막염에의한손상은염증의기간과강도뿐아니라해부학적구조에부과되는기계적압력과도관련이있다 (16). 윤활막염은삼각섬유연골복합체와장측, 배측원위요척인대를침범하여, 원위요척관절의불안정성을야기한다. 척수근신전건 (ECU) 의윤활막침윤은건의수장측아탈구를유발하여불안정성을더욱가중시키며, 에스자절흔의배측순으로진행하는경우불안정성은악화된다. 고전적인 caput ulnae syndrome은이파괴적과정의마지막병기이며, 원위요골의특징적인배측돌출과윤활막의국소적팽창, 심지어는건파열의소견을동반한다 (13). 전완부회전은현저하게저하되며동통을호소한다. 원위요척관절의불안정성은회외 / 회내시동통성연발음을야기할수있다. 변형이단독으로있는경우절대적인수술적응증은아니며, 통증과기능적저하가동반되어향후손상을막을필요가있을때수술적치료의적응이된다. 건파열이있는경우추가적손상을막기위해더욱공격적인접근이요구된다. 류마티스관절염에서원위요척관절의수술적교정의기본원칙은다음과같다. Fig. 2. Wrist plain radiographs of 57 year-old female (A) anteroposterior view (B) lateral view: Intercarpal and radiocarpal joints were fused. Severe narrowing of distal radioulnar joint and bony spurs projected dorsally was observed. 9

윤활막절제술과척골두절제술을조합하는경우전반적으로매우우수한동통감소를나타내며, 윤활막염의재발이나증상이있는원위척골말단불안정성의발생을최소화시킨다 (17). 그러나비판적인연구들은특히활동이많은 (higher demand) 환자에게서높은치료의실패율과원위척골말단의불안정성이나수근부의현저한척측전이 (translocation) (16) 와같은불만족스러운결과를보고하였다.

7 대한류마티스학회지제 17 권제 1 호 2010 Fig. 3. Plain radiographs after excision of bony spur was completed (A) anteroposterior view (B) lateral view. ㆍ관절과건의윤활막제거술ㆍ척골두의부분적또는전절제술ㆍ척골말단 (stump) 의안정화ㆍ요수근관절의안정화젊은연령의환자에게서흔한데, 제한적파괴만동반된초기의경우관절및건의단독윤활막제거술의적응증이될수있다. 대부분의경우원위척골은원위요척관절의절제술이나유합술로치료되어야한다. 윤활막절제술과척골두절제술을조합하는경우전반적으로매우우수한동통감소를나타내며, 윤활막염의재발이나증상이있는원위척골말단불안정성의발생을최소화시킨다 (17). 그러나비판적인연구들은특히활동이많은 (higher demand) 환자에게서높은치료의실패율과원위척골말단의불안정성이나수근부의현저한척측전이 (translocation) (16) 와같은불만족스러운결과를보고하였다. 이와같은문제점을극복하기위해, 반절제개재관절치환술 (hemiresection-interposition arthroplasty) (18) 이나 Matched 척골절제성형술 (19) 같은다양한척골두절제방법이소개되었다. 이와같은술기는수근부의아탈구교정이나원위요척관절의완전한안정성을얻기어렵지만손목관절척측의안정화구조물일부를보존할수있는장점이있다. 다수의외과의 사들은원위척골단과더근위부요골을유합시켜척측가관절을만드는 Sauve-Kapandji 술식에주목해왔다. 이술식은수근부척측의안정화구조물들을보존하며, 불안정한원위척골단이보고되긴했지만 (20), 여러연구에서좋은결과를보고하였다. 이와같은불안정한척측단을예방하고교정하기위해서로다른여러가지술식들이소개되었는데, 이중가장많이사용된술식은척수근신건 (ECU), 척수근굴건 (FCU) (18), 또는방형회내근 (pronator quadrates) 개재전이를 (21) 이용하여안정화고리 (stabilization slings) 를만드는것이다. 대부분의원위척골단은배부로전위되는경향이있으므로척수근굴건 (FCU) 건고정술을이용하는것이더욱상식적인데일단척측전위가시작되면이과정은 Sauve-Kapandji 술식으로는막을수없는것으로보인다. 이러한경우요수근관절의수준에서안정화시켜야한다. 파괴된원위요척관절을치료하는또다른방법은척골두치환술이다. 이방법은 Swanson에의해처음소개되었으며수근부척측의안정화를향상시키기위해실리콘캡을사용하였다 (22). 그러나몇몇연구에서이치환물의장기추시상불만족스러운결과를보고하였으며 (23), 이후이술식은더이상추천되지않았다. 결국두가지요소로구성된구속형관절치환물이나 10

8 김진영외 : 손목관절류마티스관절염환자의수술적치료 (20) 원위척골을세라믹골두로치환하는간단한삽입물이개발되었는데 (24), 이러한삽입물은우선실패한원위척골수술후발생한재발성불안정성의구제술로사용되었다. 장기적추시결과는적응증을보다확장시킬수있을지결정할것이다. 하지만, 수근부의척측을재건하여요수근관절을안정화시키는것이불가능하며, 수근부의장기적예후는요수근통합성 (integrity) 에좌우된다는것을명심해야만한다. 4. 재건술 1) 부분적유합술예상되는요수근관절의자연경과는수술방법을결정하는데지대한영향을미친다. Simmen 분류 (Table 1) 1, 2형손목관절은요수근탈구의가능성이적다. 따라서전술했던수근부건윤활막절제술, 척골두절제술과같은수술적방법이만족할만한장기적결과를가져오지만 (25), 3형손목관절은인대나골의파괴로인해, 재정열을하거나안정성을부여하는추가적수술이필요하다. 질병의후반기에 2 형손목관절은안정한것으로생각되지만, 현저한수근붕괴가진행되면서 3형손목관절의진행과유사하게보이기시작할수도있다. 초기류마티스손목관절의부분적유합술은예방적술기이다. 변형의유형이결정된경우에는재건술이필요할것이다. 류마티스손목관절부분적유합술의개념은처음 Chamay 등에의해기술되었다 (26). 여기엔장기적인안정성과함께근위수근열정복에의한아탈구된수근부재정렬이포함된다. 과도한요수근손상이있는경우제한적손목관절유합술의개념은요주상월상유합으로확장될수있다. 문헌을살펴보면류마티스환자에서의제한적손목관절유합술은훌륭한임상적결과와높은수준의환자만족도를보여준다. 술후운동범위는다양하지만평균적으로기능적범위안에있는것으로보고된다 (27,28). 그러나대부분의연구는시간이지남에따라손목관절의파괴가진행하여악화된다는것을보여주었다 (28). 진행된질병의병기를가지거나이미불안정화된손목관절은전체유합술로치료되어야한다. 요월상유합은수근부척측의안정성을제공하기때문에대부분척골두절제술과함께시행 된다. 요월상유합과 Sauve-Kapandji 술식을함께사용하는것도가능하다. 이와같은방법이이론적장점이있을수있지만여태까지더나은결과를보여주는연구는없었다. 그러나, 이러한결합된술식은척골두의모양을보존하여미용적으로도움이될수있다. 2) 전체유합술 (Total wrist fusion) 파괴된류마티스손목관절에대해유합술을할지요수근치환술을할지에대해서는지속적인논쟁이있다 (29). 복잡한손목관절치환술이훌륭한임상적결과를보임에도불구하고 (30) 아직까지합병증의발병율은높은편이다. 뿐만아니라손목관절치환술은좋은골질과재건할만한적당한건의균형 (balance) 을요구하는데이는진행된류마티스파괴가존재하는경우에는매우드물다. 실리콘손목관절스페이서 (spacer) 는또다른치료방법으로써선택될수있는데많은연구자들은주로낮은운동능력을요구하는환자들에게만추천하고있다 (28). 대부분의진행된류마티스손목관절에는전체유합술에의한확실한안정성이요구된다. 유합된손목관절에서, 통증이없어지는장점은운동성이부족해지는단점을종종앞서게된다 (28). 양측의손목관절유합은아직논쟁의대상이며 (28), 대부분의환자는개인적으로적어도하나의유연한관절을갖기원한다. 그러나 Rayan은양측유합술에서조차매우높은환자들의순응도를보여주었다 (31). 손목관절유합술을둘러싼두가지주요한관심사는유합의위치와안전하고단단한고정을얻는수술적술기이다. 대부분의일상적생활을위해서손목관절은 10도의굴곡과 35도신전의기능적운동범위를필요로한다. 다른연구들을분석해보면개인적관리및위생에관한활동은경도로굴곡된손목관절의위치에서주로행해진다고한다. 그러나전체적인기능외에도손목의위치는파악력에영향을주는것처럼보인다. 굴곡된손목의자세는파악력의감소와관련이있으나, 중립과신전위치에서의근력차이는없다 (32). 류마티스관절염을가진환자에서관련된주관절, 견관절병변은양측수부의침범과함께이상적관절고정위치를선택할때반드시고려되어야한다. 외측변이 (lateral deviation) 는수지의위치와기능에영향을주는데, 특히중수수지관절수준에서 11

9 대한류마티스학회지제 17 권제 1 호 2010 동반된척측이동 (ulnar drift) 이있을때그렇다. 수지의척측이동을보상하기위해 5도에서 10도가량척측변위가필요한데 (5,16) 대부분의연구자들은류마티스환자에서중립의굴곡-신전위치와약간의척측변위를선호한다 (31). 대부분의경우에, 우세수부는개인적인관리를용이하게하기위하여중립이나약간굴곡된위치에비우세수부는 5-10도척측변위하여약간신전된위치에고정하는것이좋다. 관절유합의여러고정방법이문헌에기술되어왔다 년 Clayton이처음기술한이래 (33), 여러학자들은 Rush 핀 Steinmann 핀을이용한고전적인방법이나약간변형된술기를선호하여왔다 (34). 흡수성내고정 (absorbable fixation) 을하거나하지않고, 골이식술을시행한몇몇요수근관절유합술에대한보고가있다 (35). 골이식술만시행한경우내고정을동시에시행한경우보다유합기간이길어진다. 외상에의한경우핀삽입술대신금속판 (plate) 을이용한손목관절유합방법이선호되는데, 류마티스환자에서금속판과핀을이용한유합술을비교해보면임상적인결과나합병증발병에큰차이를보이지않는다 (36). 하지만, 핀고정방법은류마티스관절염의치료시금속판고정방법에대해우월한몇가지장점을가지고있다. 먼저류마티스관절염은여성에흔하며, 여성들은작은손목을가지고있어금속판은사용하기에부피가너무크다. 또한연부조직과피부의상태가금속판을적당히덮을만큼이상적이지않으며, 대부분의경우내고정물을제거하는것이필요하다. 심각한류마티스관절염에서는골질이매우안좋아나사의고정이불가능하며류마티스환자들은골유합율이높아일반적인골관절염환자보다견고한고정을요구하지않는다. 마지막으로핀을이용한골유합술은확실히경제적이다. 3) 건재건술 (1) 신전건재건술 : 위에서언급했듯이신전건파열은복잡한병적진행의마지막병기 (stage) 이다. 건파열의가장좋은치료방법은원위요척관절과동반된건윤활막염을조기에공격적으로치료하여예방하는방법이다. 신전건재건술을계획할때, 손목관절과중수수지관절의기능을평가하는것이반드시필요하다. 손목관절의교정이나중수수지관절손상의치료는어떠한경우라도건재건술과함께병행하는것 이가장좋다. 어떠한건재건술도아탈구된중수수지관절을움직일수없으며, 이차적인중수수지관절의재건과신전건건박리술은만족스러운결과를주지않을것이다. 중수수지관절의기능이의심되는경우재건할건의원위말단을견인해보면중수수지관절의신전능력을알수있다. 만일필요하다면아탈구된신전건은중수수지관절의가운데에다시위치시켜야하며, 동시에신전건재건술을시행한다. 류마티스환자에서파열된건의직접적인단단결합은대부분시행되기어렵다. 오랫동안건의마찰이진행되어건내의넓은지역이파괴되어있으므로자주사용되는신전건회복술은건이전이며, 몇몇의경우자유건이식술을통해건재건을시행할수있다 (37). 봉합선이두군데인경우자유건이식은유착의가능성이많아유용하지않으나, Bora 등은건이전술과특별한차이가없다고보고하였다 (37). 자유건이식술시이식건은장장근이나요수근신전건으로부터얻을수있으며, 류마티스관절염에서족지신전건의사용은 2차적인발병을피하기위해조심스럽게시행되어야만한다. 건이전술은단측전이술 (end to side transfer) 이나단단재건술 (end to end reconstruction) 을통해시행될수있다. Table 5는파열의종류에따른가능한이전술을정리한것이다. 전이에가장좋은건은인지신전건이며그다음은 3, 4 수지의천수근굴건이다. 수근부신전건의사용은손목관절동력의이동거리가수지신전건보다현저하게작아불완전한운동을만들기때문에추천되지않는다. 건재건술의예후는단일또는두개의건파열일경우가가장좋으며다발성파열의치료는구제술로간주된다. 무지신전건의파열은흔하게단독으로발생하며인지신전건을무지신전건에이전하는방법으로가장잘치료된다. (2) 굴곡근재건술 : 이전에상술했던대로, 류마티스관절염에서가장흔하게파열되는굴곡건은무지굴곡건이며다음은제2수지심부굴건이다. 수지활차지역에서굴곡건의파열은드물며대부분의굴곡건파열은수근관내에서발생한다. 우선이곳은술후유착이발생할가능성이최소화된안전한굴곡건재건지역이다. 굴곡건이파열된경우골극을제거하는것이향후파열을막는데필수적이며, 수술전이나가능한건재건술시행전에다음의사항을명확 12

10 김진영외 : 손목관절류마티스관절염환자의수술적치료 Table 5. Possible tendon transfer sets in the different clinical scenarios Ruptured tendons Transfer Alternatives EDM EDM to EDC V No treatment EDM, EDC V EDC Ⅴ to EDC IV EDC V to EDC IV, EIP to EDM EDM, EDC V, EDC IV EIP to EDM (+EDC V) EDC IV to EDC III EDM, EDC V, EDC IV EIP to EDC IV and V Flexor digitorum EDC III EDC III to EDC II Superficialis IV to EDC IV and V EIP to EDC III EDC: extensor digitorum communis, EDM: extensor digiti minimi, EIP: extensor inidicis proprius. 히해야한다. ㆍ환자가파열로인해얼마나많은기능을상실했는가? ㆍ손목관절및수지관절의일반적인상황은어떠한가? ㆍ환자는, 결과를예측하기어려운긴재활과정에적합한가? 건재건술의다른치료방법으로지간관절의유합 ( 특히관절염이있는관절 ) 이있으며, 재활의어려움은매우적은편이다. 만약굴곡건재건술의적응증에해당하는경우다음의원칙은중요하다 (4,7,8). ㆍ무지굴곡건의단독파열은천수지굴건의이전술로재건되며, 제4수지가선호되지만다른건들의상태를고려하여야한다. ㆍ심수지굴건의파열은인접한손상되지않은심부굴건의단측건고정술 (end to side tenodesis) 로가장잘치료된다. ㆍ한손가락에서심수지굴건및천수지굴건이파열된경우손상되지않은인접천수지굴건으로부터의건이전술이시행된다. ㆍ몇몇학자들은가교이식술 (bridge grafts) 을추천하며 (4,7), 다른학자들은건이전술을선호한다 (8). ㆍ천수지굴건의단독파열은드물지만재건이필요없다. 4) 구제술류마티스관절염에서손목관절구제술의정의는매우어렵다. 몇몇학자는손목관절유합술이치료의순서를생각할때명확한마지막수단이라고생각하기때문에구제술이라고믿을지모른다. 그러나류마티스관절염환자의질병경과에서다수의중재술 (intervention) 이예상되며실험적인시술을위한여유 는없다. 손목관절에서절재개제관절치환술 (resection interposition arthroplasty) 은실리콘치환술과더불어구제술로간주될것이다. 결 류마티스관절염환자에게가능한최상의수술적치료를제공하기위해서는류마티스손목관절의자연사를아는것이반드시필요하다. 연부조직의침범을치료하는것은골재건과마찬가지로중요하며조기수술적중재는건파열을막을것이다. 수술적적응증은손목관절의척측침범에의해더자주발생하지만장기적예후는요수근관절의경과에의해좌우된다. 원위척측관절의치료로배부건윤활막제거술과척골두절제술이노령의환자나활동이적은환자들에게추천될수있으며, Sauve-Kapandji 술식은척수근굴건의건고정이나회외삽입술 (pronator transposition) 과함께젊고활동적인환자에게선호될수있겠다. 류마티스손목관절의종류에따라불안정한손목관절은조기에요수근관절의추가적고정을요하며, 구제술이어렵거나기능적으로받아들이기힘든환자, 원위척골의재발성불안정성이있는경우척골두치환술이고려될수있다. 론 참고문헌 1) Moran SL, Bishop AT. Clinical update: surgical management of rheumatoid hand. Lancet 2007;370: ) Simmen BR, Huber H. The wrist joint in chronic 13

11 대한류마티스학회지제 17 권제 1 호 2010 polyarthritis-a new classification based on the type of destruction in relation to the natural course and the consequences for surgical therapy. Handchir Mikrochir Plast Chir 1994;26: ) Cush JJ, Lipsky PE. Cellular basis for rheumatoid inflammation. Clin Orthop Relat Res 1991;265: ) Ertel AN. Flexor tendon ruptures in rheumatoid arthritis. Hand Clin 1989;5: ) Shapiro JS. The wrist in rheumatoid arthritis. Hand Clin 1996;12: ) Backdahl M. The caput ulnae syndrome in rheumatoid arthritis. A study of the morphology, abnormal anatomv and clinical picture. Acta Rheumatol Scand Suppl 1963;5: ) Ertel AN, Millender LH, Nalebuff E, McKay D, Leslie B. Flexor tendon ruptures in patients with rheumatoid arthritis. J Hand Surg Am 1988;13: ) Ferlic DC. Rheumatoid flexor tenosynovitis and rupture. Hand Clin 1996;12: ) Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, O Connor P, McGonagle D, Pease C, et al. The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis: a comparison with conventional radiography. Arthritis Rheum 2000;43: ) Backman C, Mackie H. Arthritis hand function test: inter-rater reliability among self-trained raters. Arthritis Care Res 1995;8: ) Labi ML, Gresham GE, Rathey UK. Hand function in osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 1982;63: ) Evans DM, Lawton DS. Assessment of hand function. Clin Rheum Dis 1984;10: ) Souter WA. Planning treatment of the rheumatoid hand. Hand 1979;11: ) Shott S. Effect of early synovectomy on the course of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1993;20: ) Resnick D. Rheumatoid arthritis of the wrist: why the ulnar styloid? Radiology 1974;112: ) Linscheid RL, Dobyns JH. Rheumatoid arthritis of the wrist. Orthop Clin North Am 1971;2: ) Thirupathi RG, Ferlic DC, Clayton ML. Dorsal wrist synovectomy in rheumatoid arthritis-a long-term study. J Hand Surg Am 1983;8: ) Ishikawa H, Hanyu T, Tajima T. Rheumatoid wrists treated with synovectomy of the extensor tendons and the wrist joint combined with a Darrach procedure. J Hand Surg Am 1992;17: ) Watson HK, Ryu JY, Burgess RC. Matched distal ulnar resection.j Hand Surg Am 1986;11: ) Vincent KA, Szabo RM, Agee JM. The Sauve- Kapandji procedure for reconstruction of the rheumatoid distal radioulnar joint. J Hand Surg Am 1993; 18: ) Ruby LK, Ferenz CC, Dell PC. The pronator quadrates interposition transfer: an adjunct to resection arthroplasty of the distal radioulnar joint. J Hand Surg Am 1996;21: ) Swanson AB. Implant arthroplasty for disabilities of the distal radioulnar joint. Use of a silicone rubber capping implant following resection of the ulnar head. Orthop Clin North Am 1973;4: ) McMurtry RY, Paley D, Marks P, Axelrod T. A critical analysis of Swanson ulnar head replacement arthroplasty: rheumatoid versus nonrheumatoid. J Hand Surg Am 1990;15: ) van Schoonhoven J, Fernandez DL, Bowers WH, Herbert TJ. Salvage of failed resection arthroplasties of the distal radioulnar joint using a new ulnar head prosthesis. J Hand Surg Am 2000;25: ) Bowers WH. Distal radioulnar joint arthroplasty: the hemiresection interposition technique. J Hand Surg Am 1985;10: ) Chamay A, Della Santa D, Vilaseca A. Radiolunate arthrodesis. Factor of stability for the rheumatoid wrist. Ann Chir Main 1983;2: ) Della Santa D, Chamay A. Radiological evolution of the rheumatoid wrist after radio-lunate arthrodesis. J Hand Surg Br 1995;20: ) Vicar AJ, Burton RI. Surgical management of the rheumatoid wrist-fusion or arthroplasty. J Hand Surg Am 1986;11: ) Cobb TK, Beckenbaugh RD. Biaxial total-wrist arthroplasty. J Hand Surg Am 1996;21: ) Kistler U, Weiss AP, Simmen BR, Herren DB. Longterm results of silicone wrist arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. J Hand Surg Am 2005; 30: )Rayan GM. Wrist arthrodesis. J Hand Surg Am 1986;11: ) Pryce JC. The wrist position between neutral and ulnar deviation that facilitates the maximum power grip strength. J Biomech 1980;13: ) Clayton ML. Surgical treatment at the wrist in rheumatoid arthritis: a review of thirty-seven patients. J Bone Joint Surg Am 1965;47: ) Stanley JK, Hullin MG. Wrist arthrodesis as part of composite surgery of the hand. J Hand Surg Br 1986;11:

12 김진영외 : 손목관절류마티스관절염환자의수술적치료 35) Juutilainen T, Patiala H. Arthrodesis in rheumatoid arthritis using absorbable screws and rods. Scand J Rheumatol 1995;24: ) Rehak DC, Kasper P, Baratz ME, Hagberg WC, McClain E, Imbriglia JE. A comparison of plate and pin fixation for arthrodesis of the rheumatoid wrist. Orthopedics 2000;23: ) Bora Jr. FW, Osterman AL, Thomas VJ, Maitin EC, Polineni S. The treatment of ruptures of multiple extensor tendons at wrist level by a free tendon graft in the rheumatoid patient. J Hand Surg Am 1987; 12:

원위부요척골관절질환에서의초음파 유도하스테로이드주사치료의효과 - 후향적 1 년경과관찰연구 - 연세대학교대학원 의학과 남상현

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