hwp

Size: px

Start display at page:

Download "hwp"

여진 성
6 years ago
Views:

1 만성폐쇄성폐질환환자에서발생한급성호흡부전의치료 종설 서울대학교의과대학내과학교실및폐연구소이창훈, 유철규 Treatment of Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Chang Hoon Lee, M.D. and Chul-Gyu Yoo, M.D. Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine and Lung Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea 머리말 임상적으로호흡곤란의증가, 가래양의증가, 그리고가래색이진해지는것을전형적인특징으로하는 1,2 만성폐쇄성폐질환의급성악화 (AECOPD, acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease) 는만성폐쇄성폐질환환자가병원과중환자실에입원하는중요한원인이고사망에이를수있는중한질병상태이다. 2004년미국과영국호흡기학회의지침에서는만성폐쇄성폐질환의급성악화를 만성폐쇄성폐질환환자에서안정시일중변화이상으로증상의악화가급성으로발생하여지속됨으로써기존의약물치료를변경할필요가있는상태 로정의하고있다 3,4. 비록연간만성폐쇄성폐질환환자의 2% 미만에서만입원이필요한급성악화가발생한다는보고가있지만 5 입원환자의 1/2은중환자실치료를받게되는중증의임상양상을보인다 6. 영국에서만성폐쇄성폐질환의급성악화로입원한 1400명의환자를분석한결과에의하면, 3개월이내에 34% 가재입원하였고, 14% 가사망하였다 7. 스페인에서시행된연구에의하면, 1년이내에 63% 의환자가재입원하였던것으로분석되었다 8. 만성폐쇄성폐질환환자에서발생한급성호흡부전은위에서기술한만성폐쇄성폐질환급성악화의임상적소견을보이는환자중에서대기흡입상태에서시행한동맥혈가스분 Address for correspondence : Chul-Gyu Yoo, M.D. Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine and Lung Institute, Seoul National University College of Medicine, 28 Yongon-Dong, Chongno-Gu, Seoul , Korea Phone : Fax : cgyoo@snu.ac.kr 석상동맥혈산소분압이 50 mmhg 이하이고이산화탄소분압이 50 mmhg 이상이면서호흡성산증이동반된경우로정의되고있다. 이글에서는만성폐쇄성폐질환환자에서급성악화에의한호흡부전의기본적인치료방법인산소공급, 기관지확장제, 스테로이드, 항생제, 그리고비침습성양압환기법에대해발표된연구성과를소개하고자한다. 산소요법 - 급성악화환자는 PaO 2 >60mmHg 를목표로 nasal cannula와 venture mask 등으로산소를공급한다. - 내원당시 ph가낮은경우 CO 2 혼수의위험성이있으므로산소공급에주의를요한다. 급성호흡부전환자는산소를공급함으로써심장과뇌등주요장기로산소전달을증가시킬수있고저산소증으로인한폐혈관수축과이에따른우심장부하를줄일수있다고알려져있다. 그러나실제로산소공급에대한연구는부족한상황이며실제임상에서도산소의공급이적절하게평가되고수행되고있는지역시명확하지않다. Robert 등의후향적연구에따르면만성폐쇄성폐질환급성악화로내원한환자의 79% 에서초기에동맥혈검사가이루어졌지만추적관찰을위해검사가다시이루어진경우는 34% 에불과하였다고한다 산소요법의목표산소공급의목적은세포의산소섭취를유지시키고조직의저산소성손상을방지하는데있다. 또한 464

2 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 59. No. 5, Nov 산소공급은급성악화시호흡곤란의증상을줄여준다 10. 미국흉부학회는급성악화시 PaO 2 > 60mmHg 또는 SaO 2 > 90% 를목표로산소요법을하도록권고하고있다. PaO 2 를 60mmHg 이상으로증가시킬경우에는산소해리곡선상에서 SaO 2 를높이는효과가크지않으면서 CO 2 저류 (CO 2 retention) 를증가시켜산증과 CO 2 혼수가발생할수있다 3. 그렇다면어떻게주의를하며산소공급을하여야하는가? Warren 등은후향적연구에서 ph < 7.26을사망의예측인자로제시하였는데 11, Jeffrey 등이 139명의급성악화환자군을대상으로전향적연구를실시하여이를뒷받침하였다 12. 영국흉부학회지침은저산소혈증이있는환자는초기에 PaO 2 6.5kPa ( 약 50mmHg) 까지산소를공급하도록하고 ph가 7.26 미만으로감소하지않는지 FiO 2 를변경할때마다 1시간후동맥혈천자검사를하면서 PaO 2 7.5kPa ( 약 57mmHg) 까지높일것을권고하고있다 13. 한편 Bone 등은급성호흡부전으로중환자실에입원한 50명의만성폐쇄성폐질환환자들에대한후향적코호트연구에서입원당시낮은 ph나 PaO 2 가 CO 2 혼수 (CO 2 narcosis) 와기계환기의위험요인임을판별분석으로써보였다. 여기서 ph= PaO 2 (mmhg) 라는식이유도되었는데이식으로부터얻어진 ph값보다실제 ph값이낮을경우에는 CO 2 혼수가발생할가능성이있으므로주의가필요하다고할수있겠다 산소공급방법산소공급의방법으로는미국흉부학회는 nasal ca nnula와 venturi mask 를, 영국흉부학회는 venturi mask 를일차적으로권장하고있다. Nasal cannula는 1-5 L/min의유량으로써 FiO % 의산소를공급할수있다. 기본적으로 FiO 2 =20%+4 유량 (L/min) 으로 FiO 2 를예측할수있으나실제로는호흡수, 일회환기량등에영향을받는다. Venturi mask는 FiO 2 를일정하게유지할수있다는것이장점이다. 공급가능한 FiO 2 는일반적으로 24, 28, 31, 35, 40% 로영국흉부학회는급성악화환자에게처음산소를공급할때 venturi mask로써 FiO 2 28% 의산소를공급하도록권 고하고있다. 그러나, 환자의순응도면에서는 nasal cannula만못하다는보고가있다 15. 이밖에 simple face mask는 5-10 L/min의유량을공급함으로써 FiO % 의산소를제공할수있다. 입으로주로숨을쉬거나코피가나는경우에 nasal cannula 보다유용하지만, 사용시답답해하며말하거나식사할때불편하다는단점이있다 3,13. 기관지확장제 - 속효성 β 2 작용제와항콜린제는동등하게효과적이며 theophylline 등다른기관지확장제보다우월하다. - 속효성 β 2 작용제와항콜린제를병용하여도추가적인이득을보이지않는다. - 급성악화에서 theophylline의효과는불명확하다. - 기관지확장제를전달하는방법으로서 MDI와 nebulizer는효과면에서동등하다. 1. 속효성 β 2 작용제와항콜린제중어느것이더효과적인가? Karpel 등은 32명의만성폐쇄성폐질환급성악화환자에대해이중맹검 cross-over 연구를시행하여 ipratropium bromide와 metaproterenol의효과를비교하였다 16. Ipratropium bromide를 MDI로사용하면 90분후 FEV1을 0.62 ± 0.08 L에서 0.88 ± 0.11 L로개선시켰으며, metaproterenol은 MDI로사용 90분후 FEV1을 0.69 ± 0.06 L에서 0.92 ± 0.09 L로개선시켰다 16. 이때두약제에의한 FEV 1 의개선효과는차이가없었고, 이러한효과는 120분이후에는관찰되지않았다. 흥미롭게도 PaO 2 의경우 ipratropium bromide 투여군에서는 30분후에 PaO 2 가 5.8 ± 3.0mmHg 증가했는데, metaproterenol 투여군에서는오히려 PaO 2 가 6.2 ± 1.2mmHg 감소하였다. 이러한현상은 90분이후에는관찰되지않았다 16. 다른연구들에서도속효성 β 2 작용제와항콜린제는 theophylline 등다른기관지확장제보다우수한효과를보였고, β 2 작용제와항콜린제의효과는차이를보이지않았다 17. 다만, Karpel 등의연구에서보여진 metaproterenol에의한초기 465

3 CH Lee et al. : Treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease 저산소혈증악화소견은임상에서도주의해야할부분이다. 2. 속효성 β 2 작용제와항콜린제의병용은더효과적인가? 기관지확장제의병합요법에대한이중맹검대조연구결과가알려져있다. Cydulka 등의연구에의하면만성폐쇄성폐질환급성악화 57명에서 albuterol을단독으로사용한군에비해 albuterol 과 glycopyrrolate 를함께사용한경우에 FEV 1 이증가한환자가더많았고 (3시간후 19.3 ± 40.9% vs ± 56.1%) 18, Shrestha 등이응급실에내원한 68명의환자를대상으로시행한연구에서는 isoetharine 단독치료군에비해 isoetharine 과 ipratropium bromide를병합치료한경우에응급실재원기간이감소하였다 19. 그러나, 두연구모두에서입원율은병합치료군과속효성 β 2 작용제단독사용군간에차이가없었으며 salbut amol에 ipratropium bromide를병용한효과를평가한다른유사연구들에서도효과에차이가없었다 결론적으로속효성 β 2 작용제와항콜린제의병용은추가적인이득이없는것으로생각된다. 3. Theophylline을추가하면효과가있는가? 기관지천식과만성폐쇄성폐질환환자 143명을 aminophylline 투여군과위약투여군으로무작위로배정하여비교연구한 Wrenn 등의연구에따르면두군간에는 FEV 1, FVC 의변화에는차이가없었지만, 입원율은 aminophylline을투여한군에서유의하게낮았다 (OR, 0.22; 95% C.I., ) 23. 그러나, 다른연구들에서는부정적인결과들이나왔다. Seidenfeld 등은급성악화로내원한 52명에게기본적인 meta proterenol 흡입제사용외에 aminophylline을투여한군과위약을투여한군을비교하였는데, aminophylline 투여군과위약투여군간에호흡수, 심박수등신체활력징후와 FEV 1, FVC의유의한차이가관찰되지않았다. 또한투약 2시간후혈중 theophylline 농도가 10 μg/ml 이상인군과미만인군사이에도 FEV 1, FVC, 1주일내다시병원을찾는빈도에차이가없었다 24. Rice 등의 28명의급성악화환자에게기본치료외에 aminophylline과위약을투여한비교연구에서도두군간에는 FEV 1 과 FVC 변화에차이가없었다. 이연구에서전체적으로부작용의발생은두군간에통계적차이가없었으나위장관부작용은 aminophylline 군이더많았다 25. 현재로서는기본치료에추가적으로 theophylline을사용하는것의효과는불분명하기때문에, 속효성 β 2 작용제나항콜린제에대한반응이없는경우에만사용할것이추천되고있다. 4. 어떤방법으로기관지확장제를투여하는것이효과적인가? 기관지확장제를투여하는방법은 MDI와 nebulizer 등이있다. 사용하기가간편하고, 환자의교육및협조가필요하지않으며, 환자의호흡양상과무관하게약제가투여되기때문에병원에서 nebulizer를더많이사용하고있지만, 이것이 nebulizer가더효과적이라는것을의미하지는않는다. 실제로 MDI 와 nebulizer 의효과를비교한연구의 meta analysis에서는효과의차이가관찰되지않았다 26. MDI를사용할때는 spacer를쓰는것이권장된다 27. 스테로이드 - 스테로이드치료는급성악화환자의치료성공을높인다. - 가장효과적인스테로이드치료의용량과기간에대해서는추가연구가필요하다. 가장큰규모로이루어진이중맹검대조연구는 271 명의급성악화환자를대상으로시행한 Niewoehner 등의연구이다 28. 만성폐쇄성폐질환의급성악화환자 80명에게는 2주간, 다른 80명에게는 8주간스테로이드를투여하고 ( 초기 72시간은 6시간간격으로 125mg, 이후 tapering 하여 2주치료군은 20mg에서, 8 주치료군은 5mg에서약을끊음 ), 나머지 111명은위약을투여하였다. 모든환자들은스테로이드외에항 466

4 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 59. No. 5, Nov 생제와기관지확장제 (theophylline은제외 ) 를사용하였다. 최근 30일이내에스테로이드를투약한사람은대상에서제외되었다. 스테로이드투여군이위약투여군에비해치료에실패 ( 사망, 기도삽관시행, 재입원, 치료약제를강화해야하는경우 ) 하는경우가유의하게적었으며 (30일경 23% vs. 33%, 90일경 37% vs. 48%), 입원기간역시짧았다 (8.5일 vs. 9.7 일 ). 다만, 부작용으로스테로이드군이위약대조군에비해치료가필요한고혈당환자가더많이발생하였다 (15% vs. 4%). 스테로이드 2주치료군과 8주치료군사이에치료성적의차이는관찰되지않았다 28. 이연구에서는고용량의스테로이드를사용하였기때문에부작용도많이발생하였다. 반면 Davies 등의연구에서는 50명의급성악화환자에게 2주간경구 prednisolone 30mg을하루 1회투여한군이위약을투여한군보다 FEV 1 개선효과 (5일까지하루 90 ml 씩증가 vs. 하루 30 ml씩증가, 초기 FEV 1 을공변량으로한공변량분산분석에서 p=0.048) 와재원기간의단축효과 ( 중위값 7일 vs. 9일, p=0.027) 가확인되어보다낮은용량의경구스테로이드를쓴경우에도효과적임을보여주고있다 29. 그러나, 이연구에서입원률, 6주이내재발률에서는스테로이드군과위약대조군사이에차이는없었다 30. 스테로이드의효과는다른연구에연구에의해서확인되었다 Sayiner 등의연구에서는스테로이드사용기간에따른효과를비교하였다 34. 즉, 36명의급성악화환자에게 3일간 6시간간격으로 0.5 mg/kg의 methylprednisolone 을투여한군과 10일간 methylprednisolone ( 첫 3일은동일, 이후 tapering) 을투여한군을비교하였는데, 치료 10일경 FEV 1, FVC, PaO 2 의개선효과가 10일치료군에서더좋았고, ph, PaCO 2, 6개월이내재발, 고혈당발생에서는두군간에차이가없었다 34. 이상의결과들로부터 prednisolone 30mg을 7-14일사용하고, 14일이상은사용하지말것이권장되고있다. 항생제 - 만성폐쇄성폐질환급성악화에서가장중요한원인은세균감염으로 H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, P. aeruginosa 등이흔한균주이다. - 바이러스와비정형세균도만성폐쇄성폐질환급성악화의중요원인이된다. - 항생제의사용은만성폐쇄성폐질환급성악화에효과적이며, 특히호흡곤란의증가, 객담양의증가와객담의색이진해지는경우에효과적이다. 만성폐쇄성폐질환급성악화의가장흔한원인은감염이다 6. 이가운데세균성감염은어느정도나될까? 만성기관지염의급성악화환자를대상으로시행한 Bandi 등의연구에서일반적인검체채취방법으로는 7% 에서만 H. influenzae가발견되었지만, 기관지생검조직에서는 87% 에서세포내에 H. influenzae 가발견되었다. 반면에, 정상대조군의기관지생검조직에서는균이발견되지않았고, 안정상태의만성기관지염환자에서는 33% 에서만균이확인되었다 35. 만성폐쇄성폐질환으로중환자실에입원한환자 50명을대상으로시행한스페인의한전향적연구에따르면, 36명 (72%) 에서병원균으로판단되는원인균이동정되었으며, 항생제를이전에쓰지않았음에도불구하고병원균이확인되지않은경우는 6명 (12%) 에불과하였다 36. 이는 70% 이상의만성폐쇄성폐질환급성악화가세균성감염과연관이있음을시사하는소견이다. 그러면어떤세균이급성악화와더연관이있을까? 스페인에서 91명의만성폐쇄성폐질환급성악화환자에서정량적세균배양검사상양성으로나온균주가 H. influenzae (22%), P. aeruginosa (15%), S. pneumoniae (10%), M. catarrhalis (9%), 그람음성균 (7%) 순으로보고하였다. 특히 FEV 1 이예측값의 50% 미만인경우는 P. aeruginosa (OR=6.62, 95% C.I. : ) 와 H. influenzae (OR=6.85, 95% C.I. : ) 가연관이있었다 37. 다른많은연구들에서도가장흔하게분리되는세균은 H. influenzae 이며, S. pneumoniae, M. catarrhalis 가그뒤를잇고있다 38. 따라서이와같은흔한원인균과내성문제를고려하여적절한항생제를선택해야한다. 바이러스감염도급성악화에서중요한역할을한다 39. Seemungal 등의연구에서 43명의급성악화환자가운데 10명 467

5 CH Lee et al. : Treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (23%) 의객담에서 rhinovirus가발견되었다 40. 이스라엘에서급성악화로입원한 250명에대한전향적코호트연구에서는항체추적검사결과 117명 (48.8%) 에서하나이상의바이러스항체의증가가확인되었고, 세균은 58명 (24.2%), 비정형세균은 72명 (30.0%) 에서항체가증가하여만성폐쇄성폐질환급성악화의원인으로세균성감염보다바이러스와비정형세균감염이중요함을시사하고있다 41. 두개의 meta-analysis에서항생제의사용은만성폐쇄성폐질환급성악화에효과적인것으로나타났다 17,42. 그러나, 지금까지언급하였듯이세균성이아닌감염질환도급성악화에서중요한위치를차지하고있고 meta-analysis에이용된대다수의이중맹검대조연구들이시행된시기보다항생제내성문제가심각해진현상황에서모든만성폐쇄성폐질환급성악화환자에게항생제를투여하는것은다시생각해볼필요가있다. 그렇다면어떤경우에항생제를쓰는것이타당할까? Anthonisen 등은 (1) 호흡곤란이증가함, (2) 객담의양이증가함, (3) 객담의색이진해짐중에서 3가지를모두만족시키는경우를 type 1, 2 가지를만족시키면 type 2, 1가지만만족시키면 type 3로 362명의만성폐쇄성폐질환급성악화환자를분류하여항생제와위약투약에대한반응을비교평가하였다 2. Type 1에서만위약군에비해항생제를쓴군에서치료성공률이유의하게더높았고 (63% vs. 43%), type 2와 type 3에서는치료성공률에차이가관찰되지않았다 2. 이연구에서 type 1은 40% 로서약반수의환자만이항생제투여가필요한환자로평가되었다. Stokley 등은 121명의급성악화환자를객담색이 mucoid 한군과 purulent한군으로분류하여균배양의결과를비교하였다. 객담이 mucoid 한군은객담배양검사에서급성악화시균이배양된경우가안 정시에서와차이가없었지만, purulent 객담을보이는환자에서는급성악화시균이배양된경우가 84% 로안정시의 38% 보다유의하게높았다. 또한객담이 purulent 한환자에서는 CRP 수치도유의하게높았으며 ( 중위값 : 4.5 mg/l, interquartile range : ), 객담색의진한정도와 CRP 수치는만성폐쇄성폐질환급성악화가호전되면서유의하게감소하였다 43. 이상의결과로부터임상적으로세균성감염이의심되거나만성폐쇄성폐질환급성악화시에 purulent한객담이동반된경우는항생제를사용할것이권장되고있다. 일반적으로초기의경험적함생제로는 aminopenicillin, macrolide 또는 tetracycline이추천되지만, 환자의거주지역에서배양된균또는환자에서배양된균의항생제감수성을고려해적절한항생제를선택해야한다. 비침습적양압환기법 (Noninvasive positive pressure ventilation, NPPV) - 만성폐쇄성폐질환급성악화환자에서 NPPV의사용은기도삽관과사망률을유의하게감소시키기때문에, 기본적인치료에도불구하고이산화탄소분압이계속증가되어있는환자에서는적극적으로 NPPV를적용한다. Brochard 등은 85명의만성폐쇄성폐질환급성악화환자를비침습적양압환기법 ( 이하 NPPV로약함 ) 으로치료한군과기본치료를받은대조군으로무작위배정하여치료결과를비교하였다. 이연구에서 NPPV군은대조군에비해기도삽관의비율 (26% vs. 74%) 과합병증 (16% vs. 48%), 사망률 (9% vs. 29%) 이유의하게낮았으며재원기간도더짧았다 44. Table 1. Contraindications for NPPV Respiratory arrest Cardiovascular instability (hypotension, arrhythmias, myocardial infarction) Impaired mental status, somnolence, inability to cooperate Copious and/or viscous secretions with high aspiration risk Recent facial or gastro-oesophageal surgery Craniofacial trauma and/or fixed nasopharyngeal abnormality Burns Extreme obesity 468

6 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 59. No. 5, Nov Table 2. Intubation should be considered in patients with the following NPPV failure - worsening of arterial blood gases and or ph in 1-2 h - lack of improvement in arterial blood gases and or ph after 4 h Severe acidosis (ph < 7.25) and hypercapnia (PaCO 2 > 60 mmhg) Life-threatening hypoxemia (PaO 2/FiO 2 < 200 mmhg) Tachypnea > 35 breaths/min Other complications: metabolic abnormalities, sepsis, pneumonia, pulmonary embolism, barotrauma, massive pleural effusion Plant 등도 236명의만성폐쇄성폐질환급성악화환자에대해무작위대조군연구를시행하여 NPPV가기도삽관 (15% vs. 27%) 과사망률 (10% vs. 20%) 을유의하게줄인다고보고하였다 45. Bott 등의무작위비교연구에서도 NPPV 적용으로사망률이유의하게감소되었다 (1/26 vs. 9/30, RR :0.13, 95% C.I ) 46. Kramer 등의연구에서는 nasal NPPV의적용이사망률과입원기간을줄이는것을확인하지는못했으나, 기도삽관을유의하게감소시켰다 (1/11 vs. 8/12) 47. 만성폐쇄성폐질환급성악화환자를대상으로 NPPV의효과를평가한논문들을분석한 metaanalysis에서도 NPPV가사망률을 70% 감소시키고 (OR : 0.29, 95% C.I. : ), 기도삽관을 80% 감소시키는 (OR : 0.20, 95% C.I. : ) 효과가있는것으로분석되었다 48. 어떤환자들에게 NPPV를적용해야하는가? 이에대해서는많이연구되지는못하였다. Wysocki 등의연구에의하면 NPPV의적용이효과적이었던군 (n=8) 이 NPPV 치료에실패한군 (n=9) 에비해 PaCO 2 가더높고 (57±15 vs. 37±17 mmhg), ph (7.33±0.03 vs. 7.45±0.08) 와 P[A-a]O 2 (144±46 vs. 265±18 mmhg) 는더낮았다 49. 비록대상환자수가적은제한점이있으나저산소혈증이있더라도 shunt 나환기-관류불균형등의중요병적상태가없으면서고탄산혈증이주로문제가되는경우가 NPPV의좋은적응증이된다는것을시사해주고있다. NPPV의적용이효과적인환자를파악하는데는위에서좋은효과가관찰된연구들의 inclusion과 exclusion criteria 를살펴보는것도도움이될것이다. Brochard 등의연구에서는 2주미만의호흡곤란의악화로내원한환자로서호흡수 30회 / 분이상, PaO 2 < 45 mmhg, ph < 7.35의세가지가운데두가지이상을만족하는경 우에 NPPV를적용하였다 44. Plant 등의연구는호흡수 > 23 회 / 분, ph , PaCO 2 > 45mmHg인환자를입원후최대 12시간이내에 NPPV 를적용하였다 45. Bott 등의연구에서는 PaO 2 < 56 mmhg, PaCO 2 > 45mmHg 인환자를대상으로하였고 46, Kramer 등의연구에서는보조호흡근을사용하거나 abdominal paradox 를보이는호흡곤란의증거가있으면서 ph < 7.35, PaCO 2 > 45 mmhg, 호흡수 > 24/ 분인환자를대상으로하였다 47. 또한이들연구에서는호흡정지또는즉시기도삽관이필요한경우, 수축기혈압 < 90 mmhg, 조절되지않는부정맥, 상기도폐쇄또는안면손상, 기도분비물을제거할능력이없는경우, mask fitting에대한협조가불가능한경우, 기흉이있는경우에는 NPPV를적용하지않았다 45,47. 이상의결과들로부터기본적인치료에도불구하고이산화탄소분압이계속증가되어있는환자에서 NPPV 를적용하는것이적극권장되고있고, table 1에기술한경우에는 NPPV의적용을피해야한다. NPPV를적용한환자에서가장주의해야하는점은기도삽관의시기를놓치는것이다. 즉, NPPV를적용하고 1-2 시간동안동맥혈가스분석소견상악화되거나, 4시간후에도호전이관찰되지않으면기도삽관을고려해야한다. 침습적기계환기의이탈에 NPPV를사용한연구들이있었으나효과는부정적이었다 50,51. 비록대상환자가적지만만성폐쇄성폐질환환자를대상으로시행한연구에서는 NPPV가침습적기계환기의이탈에효과적이라는연구결과가제시되었다. Nava 등은기계환기 48시간이후 T-piece로이탈에실패한 50명의환자에대해 NPPV 적용군과기계적환기를계속사용한대조군으로나누어무작위비교연구를시행한결과 NPPV로 weaning 을시도한군이기계환기 469

7 CH Lee et al. : Treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease 의기간 (10.2 ± 6.8 vs ± 11.8일 ) 과중환자실재원기간 (15.1 ± 5.4 vs ± 13.7 일 ) 이더짧았고, 이탈의성공률과 60일생존률 (92% vs. 72%) 이더높았다고보고하였다. 또한 NPPV를적용한환자에서는기계환기관련폐렴의발생도관찰되지않았다 52. 맺음말 이상으로만성폐쇄성폐질환급성악화시기본적인치료법에대해연구성과들을중심으로정리하였다. 만성폐쇄성폐질환환자의급성악화에의한호흡부전은임상에서흔히접하는높은사망률을보이는질환으로서, 임상연구결과의근거를바탕으로적절한치료가이루어져야한다. 참고문헌 1. The National Collaborating Centre for Chronic Condi tions. Chronic obstructive lung disease: National cli nical guideline on mamagement of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2004;59(Suppl 1):I Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987;106: Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23: National Institutes of Health. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic ob structive pulmonary disease NHLBI/WHO workshop report updated Johnson MK, Stevenson RD. Management of an acute exacerbation of COPD: are we ignoring the evidence? Thorax 2002;57(Suppl 2):ii Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Desbiens N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes follow ing acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;154: Roberts CM, Lowe D, Bucknall CE, Ryland I, Kelly Y, Pearson MG. Clinical audit indicators of outcome follow ing admission to hospital with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002;57: Garcia-Aymerich J, Monso E, Marrades RM, Escarrabill J, Felez MA, Sunyer J, et al. Risk factors for hos pitalization for a chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: Roberts CM, Ryland I, Lowe D, Kelly Y, Bucknall CE, Pearson MG. Audit of acute admissions of COPD: standards of care and management in the hospital setting. Eur Respir J 2001;17: Swinburn CR, Mould H, Stone TN, Corris PA, Gibson GJ. Symptomatic benefit of supplemental oxygen in hypoxemic patients with chronic lung disease. Am Rev Respir Dis 1991;143: Warren PM, Flenley DC, Millar JS, Avery A. Res piratory failure revisited: acute exacerbations of chronic bronchitis between and Lancet 1980; 1: Jeffrey AA, Warren PM, Flenley DC. Acute hypercapnic respiratory failure in patients with chronic obstructive lung disease: risk factors and use of guidelines for management. Thorax 1992;47: The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997;52(Suppl 5):S Bone RC, Pierce AK, Johnson RL Jr. Controlled oxygen administration in acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: a reappraisal. Am J Med 1978;65: Costello RW, Liston R, McNicholas WT. Compliance at night with low flow oxygen therapy: a comparison of nasal cannulae and Venturi face masks. Thorax 1995;50: Karpel JP, Pesin J, Greenberg D, Gentry E. A com parison of the effects of ipratropium bromide and metaproterenol sulfate in acute exacerbations of COPD. Chest 1990;98: McCrory DC, Brown C, Gelfand SE, Bach PB. Manage ment of acute exacerbations of COPD: a summary and appraisal of published evidence. Chest 2001;119: Cydulka RK, Emerman CL. Effects of combined treat ment with glycopyrrolate and albuterol in acute ex acerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Emerg Med 1995;25: Shrestha M, O'Brien T, Haddox R, Gourlay HS, Reed G. Decreased duration of emergency department treat ment of chronic obstructive pulmonary disease ex acerbations with the addition of ipratropium bromide to beta-agonist therapy. Ann Emerg Med 1991;20: Patrick DM, Dales RE, Stark RM, Laliberte G, Dickin 470

8 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 59. No. 5, Nov son G. Severe exacerbations of COPD and asthma: incremental benefit of adding ipratropium to usual therapy. Chest 1990;98: Moayyedi P, Congleton J, Page RL, Pearson SB, Muers MF. Comparison of nebulised salbutamol and ipratropium bromide with salbutamol alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1995;50: O'Driscoll BR, Taylor RJ, Horsley MG, Chambers DK, Bernstein A. Nebulised salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction. Lancet 1989;1: Wrenn K, Slovis CM, Murphy F, Greenberg RS. Aminophylline therapy for acute bronchospastic disease in the emergency room. Ann Intern Med 1991;115: Seidenfeld JJ, Jones WN, Moss RE, Tremper J. Intravenous aminophylline in the treatment of acute bronchospastic exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Emerg Med 1984;13: Rice KL, Leatherman JW, Duane PG, Snyder LS, Harmon KR, Abel J, et al. Aminophylline for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a controlled trial. Ann Intern Med 1987; 107: Turner MO, Patel A, Ginsburg S, FitzGerald JM. Bronchodilator delivery in acute airflow obstruction: a meta-analysis. Arch Intern Med 1997;157: Soto FJ, Varkey B. Evidence-based approach to acute exacerbations of COPD. Curr Opin Pulm Med 2003; 9: Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, Collins D, Gross NJ, Light RW, et al. Effect of systemic glucocor ticoids on exacerbations of chronic obstructive pul monary disease. N Engl J Med 1999;340: Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticos teroids in patients admitted to hospital with exacerba tions of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial. Lancet 1999; 354: Bullard MJ, Liaw SJ, Tsai YH, Min HP. Early cor ticosteroid use in acute exacerbations of chronic air flow obstruction. Am J Emerg Med 1996;14: Thompson WH, Nielson CP, Carvalho P, Charan NB, Crowley JJ. Controlled trial of oral prednisone in outpatients with acute COPD exacerbation. Am J Respir Crit Care Med 1996;154: Emerman CL, Connors AF, Lukens TW, May ME, Effron D. A randomized controlled trial of methylpre dnisolone in the emergency treatment of acute exace rbations of COPD. Chest 1989;95: Albert RK, Martin TR, Lewis SW. Controlled clinical trial of methylprednisolone in patients with chronic bronchitis and acute respiratory insufficiency. Ann Intern Med 1980;92: Sayiner A, Aytemur ZA, Cirit M, Unsal I. Systemic glucocorticoids in severe exacerbations of COPD. Chest 2001;119: Bandi V, Apicella MA, Mason E, Murphy TF, Siddiqi A, Atmar RL, et al. Nontypeable Haemophilus in fluenzae in the lower respiratory tract of patients with chronic bronchitis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: Soler N, Torres A, Ewig S, Gonzalez J, Celis R, el Ebiary M, et al. Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998;157: Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E, Martos JA, Maldonado JA, Gallego M. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Chest 1999;116: Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bron chitis and its exacerbations. Chest 1995;108:43S-52S. 39. Miravitlles M. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are bacteria important? Eur Respir J Suppl 2002;36:9S-19S. 40. Seemungal TA, Harper-Owen R, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Detection of rhinovirus in induced sputum at exacerbation of chronic obstructive pul monary disease. Eur Respir J 2000;16: Lieberman D, Lieberman D, Ben Yaakov M, Lazarovich Z, Hoffman S, Ohana B, et al. Infectious etiologies in acute exacerbation of COPD. Diagn Microbiol Infect Dis 2001;40: Saint S, Bent S, Vittinghoff E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a meta-analysis. JAMA 1995;273: Stockley RA, O'Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest 2000;117: Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary dis ease. N Engl J Med 1995;333: Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2000;355: Bott J, Carroll MP, Conway JH, Keilty SE, Ward EM, Brown AM, et al. Randomised controlled trial of nasal 471

9 CH Lee et al. : Treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. Lancet 1993;341: Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995;151: Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-an alysis. Crit Care Med 1997;25: Wysocki M, Tric L, Wolff MA, Gertner J, Millet H, Herman B. Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1993; 103: Jiang JS, Kao SJ, Wang SN. Effect of early application of biphasic positive airway pressure on the outcome of extubation in ventilator weaning. Respirology 1999;4: Gust R, Gottschalk A, Schmidt H, Bottiger BW, Bohrer H, Martin E. Effects of continuous (CPAP) and bilevel positive airway pressure (BiPAP) on extravascular lung water after extubation of the trachea in patients following coronary artery bypass grafting. Intensive Care Med 1996;22: Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prato M, Orlando G, Vitacca M, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease: a ran domized, controlled trial. Ann Intern Med 1998;128:

<32362D333320B1E8C0B1BCBA2E687770>

<32362D333320B1E8C0B1BCBA2E687770> 호흡부전환자에서비침습적양압환기법의적용 부산대학교의과대학내과학교실, 1 흉부외과학교실설영미, 박영은, 김서린, 이재형, 이수진, 김기욱, 조진훈, 박혜경, 김윤성, 이민기, 박순규, 김영대 1 Application of Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Patients with Respiratory Failure