K O R E A N H O S P I T A L N U R S E S A S S O I A T I O N 2 Prevention and Management of Pressure Ulcer Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline

발간사 오늘날보건의료실무의기반이되는가장중요한원리인근거기반실무는보건의료실 무와교육에서커다란패러다임의변화를가져왔으며, 안전하고질적인보건의료제공을위한시금석으로간주되고있습니다, 근거기반간호는간호사가실무에서의사결정을할때과학적인근거를간호사의임상적전문성, 대상자의선호도와가치, 활용가능한자원과통합하여최상의중재를수행할수있게하여대상자의간호결과를개선시키고, 비용효과적인간호를제공하게함으로써간호실무에서근거기반간호수행을증진시킬수있는매우중요한일입니다. 에서는 2010년부터임상간호실무지침을개발하고자, 국내임상간호실무지침을평가하고현황을분석하여국내에서개발하여야할임상간호실무지침의주제와개발우순순위에대한연구를하였고, 2011년에근거기반임상간호실무지침의수용개작및간호분야실무지침의수용개작방법론의표준화를위한연구를통하여 24단계의간호분야실무지침의수용개작단계를제시하고, 정맥주입간호실무지침을개발하는연구를시도하였습니다. 2011년수용개작된정맥주입요법간호실무지침은 19개영역, 180개권고안으로구성이되었으며, 2013년 2단계로욕창간호실지침과경장영양간호실무지침을수용개작을하였고, 2014년 3단계로도뇨간호, 통증간호에대한간호실무지침을개발중에있습니다. 본연구는간호계뿐만아니라관련단체와긴밀한협조와승인을거쳐개발을하였으며, 앞으로임상진료지침정보센터의평가를거쳐본회에서개발한간호실무지침의보급과확산을꾀하고자합니다. 본회홈페이지에기개발한간호실무지침의수용개작방법과개발된지침을활용하도록지침을탑재하였고, 각병원에서좀더활용을용이하게하기위하여개발한근거기반임상간호실무지침을시리즈로발간하여회원병원에배부하고자합니다. 앞으로도더많은근거기반임상간호실무지침이수용개작또는개발이되어모든간호사는물론모든의료인들이함께사용하기를바라며, 근거기반임상간호실무지침이전국병원에확산되면간호사의간호업무가보다과학적인근거를기반으로표준화되어수행되고, 업무의효율성이개선되는데크게기여할수있을것으로생각합니다. 이힘들고긴과정을이끌어주시고개발해주신구미옥경상대학교교수, 조용애삼성서울병원교수, 정인숙부산대학교교수를비롯하여연구와자문에참여해주신여러분들께깊은감사를드립니다. 2014 년 5 월 회장곽월희

머리말 욕창은압력또는압력과전단력에의해피부와그밑의조직에국한된국소적인손상으로, 욕창의일차원인은연조직, 특히뼈돌출부위에부과되는기계적부하이다. 욕창의발생이나유병수준은연구에따라일관된결과를보이지는않지만의료기관의경우기관발생욕창유병률 (facility-acquired prevalence rate) 은 5~6% 에이르고있다. 욕창의발생은입원기간의연장또는기능회복의지연과관련이있으며, 전반적인예후를나쁘게하고사망위험을높이기도하며, 이로인해의료비용의증가를초래하기도한다. 이처럼, 욕창은대상자에게다양한부정적인결과를초래할수있으므로간호사는최선의근거에기반한간호실무를통해욕창의발생을미연에예방하고, 욕창이더이상악화되지않도록관리하여야한다. 근거기반임상실무지침 (Evidence based nursing practice guideline, 이하근거기반지침 ) 은최선의근거에기반한간호를수행하도록도와주는도구로, 다양한문헌검색과고찰로확인된타당한간호중재를제시함으로써비효율적인중재를시행하지않게도와준다. 근거기반지침의개발은직접 (de novo) 개발과수용개작 (adaptation) 에의한개발로나눌수있다. 이중근거기반지침을직접개발하기위해서는방법론적전문가가충분히확보되어있어야하며, 또한이들의많은노력과시간이투여되어야하므로, 실무지침개발의초기단계에서는접근하는데어려움이있다. 이에비해후자는기존에다른문화적, 제도적상황에맞게개발된실무지침이있는경우이를사용하고자하는의료환경에맞게그대로또는변경하여개발하는것을말한다. 근거기반지침은과학적근거에기반하고다학제적접근을통해개발되어야하며, 그결과타당성, 신뢰성, 재현성, 명확성, 그리고임상적적용성과임상적유연성등이확보될수있어야한다. 따라서, 외국에서개발된지침을그대로사용하는것은권장되지않으며해당국가나의료상황에맞게적절히보완될필요가있다. 근거기반지침의수용개작은기존에개발된실무지침의타당성을훼손시키지않는범위에서의료현실에맞도록변경또는수용하여야하며, 근거기반원칙을준수하고, 모든과정을투명하게진행하고이를보고해야하며, 지침주제와관련한다양한이해당사자, 최소한 2명이상의임상전문가와방법론전문가가참여해야하며, 지역적요구나상황을잘반영할수있도록유연성이있어야하는등까다로운조건이만족되어야한다. 그러나, 체계적인수용개작방법에따라실무지침을개발하는경우직접개발에비해개발에필요한시간과노력을줄일수있어, 연구기간이짧고예산이부족하고지침개발전문인력이부족한경우직접개발보다는수용개작을통한지침개발이선호되며, 체계적인수용개작방법론또한개발되어있다. 따라서, 본연구팀에서는외국에서개발된양질의근거기반지침을바탕으로에서개발한간호분야실무지침수용개작방법론에따라우리나라상황에맞는욕창예방과관리에초점을둔 욕창간호 실무지침을개발하고자하였으며, 이를통해궁극적으로욕창의발생을최소화하는데도움이되고자하였다.

본지침의개발과정에는여러분이참여하였으며, 이들의큰도움이없이는이지침이만들어지지못하였을것이다. 권고안수용개작에는방법론전문가와내용전문가인욕창관리전문가가참여하였고, 권고안의타당도와적용가능성평가에는욕창전문가, 권고안의이해도평가에는간호사가참여하였다. 마지막으로수용개작된 욕창간호실무지침 은대한창상학회에서승인해주었다. 지침개발과정에참여한모든분들과본지침을승인해준대한창상학회여러분께진심으로감사의말씀을전한다. 총괄정인숙 ( 부산대학교간호대학, 교수 ) 권고안수용개작팀김신미 ( 창원대학교간호대학, 교수 ) 박경희 ( 삼성서울병원, 욕창관리전문가 ) 서현주 ( 조선대학교간호대학, 교수 ) 임은영 ( 서울아산병원간호부, Unit manager) 정재심 ( 울산대학교임상전문간호학, 교수 ) 홍용은 ( 국립암센터, 욕창관리전문가 ) 정인숙 ( 부산대학교간호대학, 교수 ) 홍은영 ( 서울성모병원간호부, Unit manager) 황지현 ( 서울아산병원, 욕창관리전문가 ) 권고안내용타당도검토팀김미진 ( 인하대병원, 욕창전문간호사 ) 김정윤 ( 분당서울대병원, 욕창전문간호사 ) 김진미 ( 대구계명대병원, 욕창전문간호사 ) 김희영 ( 부산동아대병원, 욕창전문간호사 ) 김희정 ( 아주대병원, 욕창전문간호사 ) 남수봉 ( 양산부산대병원, 성형외과의사 ) 민지선 ( 양산부산대병원, 욕창전문간호사 ) 박옥경 ( 고대안산병원, 욕창전문간호사 ) 박주희 ( 삼성서울병원, 욕창전문간호사 ) 백은선 ( 고대안산병원, 욕창전문간호사 ) 신지선 ( 경상대병원, 욕창전문간호사 ) 이종원 ( 서울성모병원, 성형외과의사 ) 전영준 ( 부천성모병원, 성형외과의사 ) 한은진 ( 신촌세브란스병원, 욕창전문간호사 ) 한일경 ( 부산대병원, 욕창전문간호사 ) 권고안이해도검토팀권경민 ( 삼성서울병원, 간호사 ) 권정인 ( 서울성모병원, 간호사 ) 김경미 ( 국립암센터, 간호사 ) 김민혜 ( 국립암센터, 간호사 ) 김혜림 ( 서울성모병원, 간호사 ) 도향정 ( 삼성서울병원, 간호사 ) 배수진 ( 서울아산병원, 간호사 ) 유경진 ( 삼성서울병원, 간호사 ) 유송이 ( 서울아산병원, 간호사 ) 윤선희 ( 서울성모병원, 간호사 ) 이연숙 ( 서울성모병원, 간호사 ) 이주연 ( 국립암센터, 간호사 ) 정미선 ( 서울아산병원, 간호사 ) 조수현 ( 삼성서울병원, 간호사 ) 최미영 ( 국립암센터, 간호사 ) 승인기관대한창상학회 2013 년 12 월 욕창간호실무지침개발그룹

목차 근거수준과권고등급 1 권고안요약 2 권고안 14 A. 욕창에대한이해 14 B. 용어 23. 권고안 ( 전문 ) 26 Ⅰ. 기관의정책 26 Ⅱ. 사정 29 Ⅱ-1. 욕창위험사정 29 Ⅱ-2. 피부 / 욕창상처사정 35. 욕창예방과관리 39-1. 피부관리 39-2. 실금관리 40-3. 영양과수분공급 42-4. 체위변경 46-5. 압력재분산 ( 지지표면활용 ) 52-6. 상처세척 58-7. 드레싱 60-8. 괴사조직제거 70-9. 감염관리 73-10. 통증관리 77-11. 치료법 81-12. 특수대상자의욕창예방과관리 83 Ⅳ. 교육 88 Ⅳ-1. 간호사교육 88 Ⅳ-2. 대상자교육 91 참고문헌 93 부록 111

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 근거수준과권고등급 근거수준 정의 I Ⅱ 1 개이상의무작위대조연구 (RT) 에의한근거 1 개이상의잘설계된비무작위대조연구, 코호트연구, 환자 - 대조군연구 ( 다기관연구선호 ), 다수의시계열연구, 특징적결과를보이는비대조연구에의한근거 전문가의견, 임상적경험, 서술적연구, 전문가위원회보고서, 전문서적에의한근거 권고등급 A B 사용을권장또는반대하도록지지할좋은근거가있음 사용을권장또는반대하도록지지할보통수준의근거가있음 사용을권장또는반대하도록지지할근거가미약함 출처 : Adapted from linical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular atheter-related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America (Mermel 등, 2009) 1

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안요약 Ⅰ. 기관의정책 권고안 1. 의료기관의상황을고려하여욕창예방과관리지침을작성하고, 간호교육과실무에지침을활용한다. 2. 의료기관은다음의내용을포함한욕창관리계획을수립한다. ㆍ욕창간호에대한기관의지원ㆍ욕창간호교육과중재를지원할의료인ㆍ욕창간호를위한지속적인교육ㆍ욕창예방과관리지침적용 3. 의료기관에서는대상자의욕창예방과관리에활용할수있는물적자원이나인적자원 ( 예 : 상처전문간호사, 의사, 간호사, 영양사등 ) 이있는지확인한다. 근거수준 Ⅱ Ⅱ 권고등급 B B 4. 의료기관에서는욕창관리에전문성이있는자로다학제팀을구성한다. 5. 욕창예방과관리전략을선택하는데있어대상자와보호자를포함한다. 대상자, 보호자와함께욕창예방과치료전략을수립하고수행한다. 6. 간호사, 대상자 ( 보호자포함 ) 를위한조직화된, 구조화된, 포괄적인욕창교육프로그램을개발하고, 새로운근거와기술에맞추어주기적으로업데이트한다. Ⅱ B 7. 의료기관은간호사, 대상자, 보호자모두에게욕창예방과관리에대한교육을제공한다. Ⅱ B 8. 의료기관은질관리, 안전관리등을위해정기적으로욕창발생률과유병률을조사하고, 그결과는 욕창위험사정, 간호교육과실무에활용한다. Ⅱ B 9. 피부와욕창사정, 욕창예방과관리를위한활동내용과결과를적절한서식이나도구에기록한다. 10. 욕창예방과관리프로그램적용후그결과를모니터하고기록한다. Ⅱ B 11. 의료기관간대상자를이송하는경우특별한의료기기 ( 예 : 지지표면 ) 가필요하다면미리 알려준다. 2

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) Ⅱ. 사정 권고안 근거 수준 권고 등급 Ⅱ-1. 욕창위험사정 12. 의료기관내에욕창위험사정지침을확립한다. 13. 욕창위험사정은다음시기에실시한다. 1) 입원시 2) 정기적 ㆍ중환자실은최소한 24 시간이내 ㆍ일반병동은고위험군인경우 48 시간이내, 고위험군이아니면주 1 회 3) 대상자의상태변화가있을때 14. 체계적으로욕창위험을사정하기위해임상적판단과함께타당하고신뢰할말한 욕창위험사정도구를사용한다. 15. 욕창위험사정을위한신체검진에는다음을포함한다. 1) 체액 ( 예 ; 소변, 대변, 땀, 삼출물, 타액등 ) 으로인한과다한습기 2) 영양상태ㆍ현재체중과평상시체중ㆍ키ㆍ체질량지수ㆍ단백질과수분섭취등 3) 영양상태에영향을주는요인ㆍ의도하지않은체중감소ㆍ섭취장애ㆍ내외과적질환ㆍ약물로인한흡수장애등 4) 피부상태ㆍ피부온도ㆍ피부색ㆍ피부탄력성ㆍ피부습도ㆍ피부손상 5) 마찰과전단력 6) 자세의적절성 16. 욕창위험사정을위한내외과적병력청취에는다음을포함한다. 1) 질병유무 ㆍ악성종양 3

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안ㆍ심각한만성또는말기질환ㆍ HbA1 가 6.5 이상인당뇨ㆍ심혈관계질환이나감각이나거동불편을초래하는뇌졸중ㆍ위장관 비뇨기계 신장 내분비 호흡기질환ㆍ말초혈관질환ㆍ감각결핍, 대소변습관ㆍ영양결핍, 탈수ㆍ신경근육계질환ㆍ심한관절염등 근거 수준 권고 등급 2) 흡연, 약물남용 3) 복용하고있는약물 4) 외과적수술, 낙상, 손상기왕력 5) 이전의욕창으로인한치료나수술여부 6) 치료나간호목적으로움직임이제한되었던경우 17. 대상자의사회심리적상태, 가족을포함한지지체계, 경제적지원체계를확인한다. Ⅱ-2. 피부 / 욕창상처사정 18. 욕창의위험이있는환자에게발적이있는지정기적으로피부를관찰한다. Ⅱ B 19. 피부색이짙은대상자는피부발적외에추가로국소부위의열감, 부종, 경결을포함하여 사정한다. 20. 적어도매주욕창상처의상태를사정한다. 21. 욕창상처사정에는다음내용을포함한다. ㆍ해부학적위치ㆍ상처크기 ( 길이, 너비, 깊이등 ) ㆍ잠식과동로 ( 터널 ) 의유무ㆍ욕창분류ㆍ기저부의상태ㆍ삼출물특성 ( 양상, 양등 ) ㆍ상처가장자리ㆍ상처주위피부ㆍ상처보유기간ㆍ통증유무와특성ㆍ감염유무와특성 22. 욕창상처의치유정도는욕창치유사정도구를이용하여평가한다. Ⅱ B 23. 욕창상처의상태에대해기록한다. 4

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer). 욕창예방과관리 권고안 근거수준 권고등급 -1. 피부관리 24. 욕창예방을위해마사지를하지않는다. Ⅱ B 25. 욕창위험이있는피부를강하게문지르지않는다. 26. 피부손상의위험을줄이기위해건조해진피부에보습제를사용한다. Ⅱ B -2. 실금 / 실변관리 27. 대상자에게맞는배뇨와배변관리를계획하고적용한다. 28. 실금으로오염된피부는적정산도 (ph 4.5-6.5) 를유지하는세척제나부드러운티슈나천을사용하여자극되지않도록세척한다. 29. 피부를보호하기위해피부세척후피부보습제, 피부보호크림, 보호필름을사용한다. 30. 실금이있는경우흡수성이좋은언더패드나실금용팬티를사용하되, 실금여부를자주관찰한다. 단, 실금기저귀는실금피부염유발가능성이높으므로권장되지않는다. 31. 심한실금으로욕창을오염시킬가능성이있으면단기간동안유치도뇨관또는실금관리기구를사용한다. -3. 영양과수분공급 32. 대상자의영양상태나영양상태에영향을줄수있는요인등을사정하며, 이때실용적인영양사정도구를사용한다 ( 권고안 15-2, 3 참조 ). 33. 영양상태, 음식섭취능력, 욕창위험정도에맞추어영양보충을계획하고적용한다. 34. 대상자에게영양지원이필요하다면간호사, 영양사, 의사등이포함된다학제적영양관리팀에의뢰한다. 35. 급 만성질환자, 수술후환자, 영양결핍과욕창발생위험에있는환자에게는일반적식단과더불어고단백경구영양보충을고려한다. -4. 체위변경 체위변경계획 36. 신체취약한부분에압력이가해지는기간과크기를줄이기위해대상자의상태에맞게개별화된체위변경계획을수립한다. 체위변경빈도 37. 지지표면의유무에상관없이주기적으로체위변경을실시한다. 이때, 체위변경횟수는대상자의상태와지지표면의특성을고려하며, 관습적으로결정하지않는다. Ⅰ Ⅰ A A 38. 뼈돌출부위는압력재분산을위해해당부위별로좀더자주체위변경한다. 체위변경방법 39. 체위변경으로특정부위의압력이경감되거나재분산되도록한다. 5

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 근거수준 권고등급 40. 이전체위로인해붉어진부위또는욕창이있는부위로다시눕히거나앉히지않는다. 41. 욕창부위가침대표면에직접닿아압력을받지않도록한다. 42. 대상자를끌지말고, 필요하면보조기구 ( 예 : trapeze, 침대난간, 시트등 ) 를이용한다. 43. 비창백성홍반 (Non-blanchable erythema) 이있는뼈돌출부위가눌리지않도록한다. 44. 발꿈치가침대표면에서떨어지도록베개나쿠션을적용하는경우종아리아래넓게적용하여발목에압력이집중되지않도록한다. 45. 무릎은약간구부려오금정맥의혈류흐름이방해받지않도록한다. 46. 피부가접히거나심하게당겨지지않도록한다. 47. 의료기기 ( 예 : 산소마스크, 튜브등 ) 가피부를누르지않도록한다. 48. 뼈돌출부위 ( 예 : 무릎, 발목등 ) 끼리직접맞닿지않도록베개나쿠션등의지지표면을사용한다. 49. 온열장비 ( 예 : 열패드, 침대온열기등 ) 가욕창호발부위나욕창에직접닿지않도록한다. 50. 침상머리부분을올려야할경우금기가아니라면머리와발을 30 도올린자세나엎드린자세를하여전단력을줄이며, 옆으로눕힐때는대전자가직접닿지않도록 30 도이하의측위를한다. 51. 좌위를하는경우천골과미골에압력과전단력이가해지므로침상머리상승을피하고, 앉아있는시간을제한한다. 52. 둔부나대전자에욕창이있는대상자는압력관리가가능한경우에제한적으로좌위를허용한다. 53. 대상자의상태가허용하는한가능한빨리대상자의활동량을증가시킨다. 54. 체위를변경할때마다새로운병변은없는지확인한다. 55. 체위변경방법, 빈도, 자세, 그리고체위변경후결과에대한평가에대해기록한다. -5. 압력재분산 ( 지지표면활용 ) 56. 지지표면 (support surface) 은압력재분산, 전단력감소, 미세피부환경 (microclimate) 조절등을목적으로사용한다. 57. 지지표면을결정하기위해서대상자특성과제품의특성에대해파악한다. 58. 지지표면사용전과사용중에지지표면이대상자의요구에부합되고, 제대로작동하는지지속적으로확인한다. 59. 지지표면사용으로발생할수있는문제점을확인하고예방한다. 60. 지지표면에맞는실금패드와체위유지용품을선택하고, 침대위에불필요한린넨과패드를올려두지않는다. 61. 의료기관에서사용하는일반매트리스대신압력재분산지지표면, 특히높은사양의폼매트리스사용을권장한다. Ⅰ A 6

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 권고안 근거수준 권고등급 62. 지지표면의공기셀직경은 10cm 이상인것을사용한다. 63. 체위변경이어려우며욕창발생위험이높은대상자는능동적지지표면 (active support surface) * 을사용한다. * 기계와연결되어교대로공기주입이가능한매트리스또는오버레이 Ⅱ B 64. 욕창이있는경우기존에사용하던지지표면에비해압력재분산, 전단력감소, 미세피부환경조절능력이더우수한제품으로교체한다. 65. 인조양가죽패드, 링이나도넛모양의지지표면은닿는부위의혈액순환을방해하므로사용하지않는다. -6. 상처세척 66. 드레싱을교환할때에는상처와상처주위피부를세척한다. 67. 상처세척에는생리식염수나증류수를사용한다. 단, 오염이나감염상처, 삼출물이나 부착물이많은상처에는필요하다면계면활성제가포함된세척제를사용할수있다. 68. 상처세척을위해피부소독제나세포독성제품은피한다. Ⅱ B 69. 상처를세척할때상처부스러기가제거될수있도록충분한압력을가하되, 조직이손상되거나상처로세균이침입되지않도록한다. 70. 상처세척제는대상자에게편안함을주고혈관수축이일어나지않도록차갑지않게하여사용한다. 71. 상처세척제는제품설명서에따라보관하고, 사용한세척제는교차오염을줄이기위해제품설명서및기관의지침에따라폐기한다. -7. 드레싱 72. 욕창상처에대한드레싱계획을수립할때는다음사항을고려한다. ㆍ상처의원인, 간호의목표와상처간호의원칙ㆍ대상자의전신적건강상태, 선호도와편안함, 생활양식, 삶의질ㆍ상처의특성 : 위치, 크기, 깊이, 잠식 (undermining), 통증, 삼출물의형태와양, 감염유무및위험, 조직의유형, 상처치유시기, 재발위험ㆍ드레싱의교환빈도, 외형ㆍ드레싱담당자의능력과시간, 드레싱할장소ㆍ드레싱제품의특성과비용ㆍ기타치료 Ⅱ B 73. 드레싱을교환할때는상처를사정하고드레싱계획이적절한지확인한다. 74. 드레싱교환빈도를결정할때다음사항을고려한다. ㆍ상처상태ㆍ대상자상태ㆍ드레싱상태ㆍ가족이나대상자, 의료인등의요구ㆍ제품설명서에제시된드레싱교환시기등 7

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 75. 드레싱제품을선택할때는다음사항을고려한다. ㆍ드레싱제품의특성 ( 적응증, 금기증, 상처기저부의습윤상태유지정도 ) ㆍ삼출물조절능력ㆍ정상적인상처온도유지능력ㆍ외부의미생물로부터오염예방능력ㆍ피부통합성유지능력ㆍ물리적, 화학적손상예방능력ㆍ드레싱제거시손상예방능력ㆍ대상자의선호도ㆍ사용의간편성ㆍ비용과시간의효용성 근거수준 권고등급 76. 드레싱은상처부위의특성에맞게적절한습윤상태를유지한다. Ⅰ A 77. 깊이가깊은공동 (cavity) 이있는상처는사강 (dead space) 을감소시키기위해채우는드레싱 (filler dressing) 을한다. 78. 깊이가얕은상처나채우는드레싱의이차드레싱은덮는드레싱 (cover dressing) 을한다. 79. 삼출물이많은상처에는상처로부터과도한습기를흡수하여적절한습윤상태를유지하도록습기를흡수하는드레싱을한다. 80. 매우건조한상처에는상처가적절한습윤상태를유지하도록습기를제공하는드레싱을한다. Ⅱ Ⅰ B A 81. 발뒤꿈치등에생긴감염이없는허혈성상처에는습기를제공하는드레싱을하지않는다. 82. 상처주위피부를건조하게유지하고짓무름을예방하기위해상처기저부에드레싱이밀착되도록하거나, 피부보호제 (skin barrier) 를사용한다. 83. 항문근처에부착된드레싱은유지가어려우므로자주관찰하고, 필요시신체모양에부합되게오려드레싱이상처부위에잘유지되도록한다. -8. 괴사조직제거 (Debridement) 84. 상처부위의세균오염정도를감소하기위해괴사된조직을제거한다. 단, 혈액순환이안되는하지에있는딱딱하고건조한가피는제거하지않는다. 85. 괴사조직제거여부와방법은다음사항을고려하여선택하며, 필요시상처전문가에게의뢰한다. ㆍ상처관리의목표 ( 예 : 치유또는유지 ) ㆍ대상자의상태 ( 예 : 말기환자, 통증, 출혈경향, 선호도등 ) ㆍ상처와상처주위피부의상태ㆍ괴사조직의양과위치ㆍ삼출물의양과특성ㆍ괴사조직을제거할수있는기구나드레싱의이용가능성등ㆍ간호사의능력또는기관의업무위임정도 Ⅰ A 8

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 권고안 86. 괴사조직을제거할수없는경우, 감염증상 ( 예 : 홍반, 압통, 부종, 화농, 악취등 ) 이나타나는지매일사정하고, 필요시상처전문가에게의뢰한다. 87. 배농이나괴사조직의제거가시급하지않은경우물리적방법이나자가분해방법을이용하여괴사조직을제거한다. -9. 감염관리감염사정 88. 드레싱을교환할때대상자의감염가능성, 상처의감염가능성, 상처의국소감염증상을확인하고, 감염이의심되면의사와상의한다. 89. 대상자의감염가능성이높은지다음사항을사정한다. ㆍ당뇨ㆍ잠재적영양결핍ㆍ저산소증또는조직관류저하ㆍ자가면역질환ㆍ면역억제치료 90. 상처의감염가능성이높은지다음사항을사정한다. ㆍ괴사조직이나이물질의존재여부ㆍ오래된상처ㆍ크거나깊은상처ㆍ지속적으로오염에노출된상처 ( 예 : 항문근처 ) 91. 상처의국소감염증상이있는지다음사항을사정한다. ㆍ 2주간치유징후가없음ㆍ약한육아조직ㆍ악취ㆍ상처의통증증가ㆍ상처주위조직의열감증가ㆍ상처삼출물증가ㆍ상처삼출물특성변화 ( 예 : 혈성배액이나화농성배액이새로발생 ) ㆍ상처기저부에괴사조직증가ㆍ상처에주머니 (pocket) 나다리 (bridging) 모양형성감염예방 근거수준 Ⅱ Ⅱ 권고등급 B B 92. 상처감염을예방하기위해대상자를최적의신체상태로유지한다. 93. 상처부위가오염되지않도록한다. Ⅱ B 감염관리 94. 상처를세척하고괴사조직을제거하여상처부위의세균오염정도를감소시킨다. 95. 국소적농양은배액한다. 9

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 96. 치유가잘되지않는상처, 심하게균집락화가진행된상처는상처에적합한피부소독제를제한된기간동안사용할수있다. 97. 상처에국소항균제는제한적으로적용하지만, 특별한경우 ( 예 : 괴사조직제거와세정후에도조직내세균의농도가 10 5 FU/g 이상이거나베타용혈성연쇄알균이존재하는경우등 ) 에는국소항균제를사용할수있다. 98. 혈액배양양성, 봉와직염, 근막염, 골수염, 전신적염증반응증후군 (SIRS), 패혈증의임상적증거가있는대상자에게는전신항균제를사용할수있다. 99. 뼈가노출되거나, 뼈의촉감이변화되거나, 상처가치유되지않는다면골수염이발생하였는지확인한다. 근거수준 Ⅱ Ⅱ 권고등급 B B 100. 상처관리시적절한청결술, 무균술, 표준주의지침을준수한다. -10. 통증관리통증사정 101. 욕창으로인한모든통증에대해사정한다. Ⅱ B 102. 통증사정도구는타당도와신뢰도가높은것을선정한다. 103. 통증사정시신체적언어와비언어적단서를모두포함한다 ( 예 : 통증과관련된신음소리, 통증예방 얼굴찡그림, 행동변화, 식욕저하등 ). 104. 올바른체위변경이나지지표면을사용하여통증을예방하거나경감할수있다. 105. 상처기저부를습윤상태로유지한다. 106. 모든상처를조심스럽게다루어서통증을최소화한다. 세척시에물로강하게씻어내거나문지르는것을피한다. 107. 의사의처방에따라통증을유발할수있는드레싱 ( 예 : 거즈드레싱 ) 을줄이고잦은드레싱교환을피한다. 108. 비접착성드레싱제재와피부보호제품을사용하여통증을줄인다. 통증관리 109. 욕창과관련한통증을적절히관리하기위하여필요시의사와상의한다. 110. 만성통증또는치료관련통증 ( 예 : 드레싱교환, 괴사조직제거술 ) 을조절하기위해필요시치료전에대상자에게진통제를투여한다. 111. 의사소통이가능한대상자에게통증을유발하는시술중에 잠시만중지해주세요 를말할수있도록대상자를격려한다. 112. 욕창과관련한통증이있는경우음악, 명상, 오락, 대화, 심리요법등다양한전환요법을활용할수있다. 10

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 권고안 근거수준 권고등급 -11. 치료법 113. 의료기관내의료장비접근성에따라욕창상처에대한치료법으로음압상처치료, 초음파치료, 고압산소치료, 수술치료등을고려할수있다. 1) 음압상처요법은깊은, 3/4 단계욕창의치료보조법으로사용할수있다. Ⅱ B 2) 저주파초음파는부드러운괴사조직제거에, 고주파초음파는감염된욕창의보조치료법으로사용할수있다. 3) 고압산소요법은상처치료과정에서필요로하는산소를제공하므로허혈성상처에사용할수있다. 114. 상처가봉와직염 (cellulitis) 으로진행되거나패혈증의원인으로의심된다면, 항생제처방및신속한배농과괴사조직제거술이고려된다. - 12. 특수대상자의욕창예방과관리앉아서주로생활하는대상자 115. 압력재분산기능이있는쿠션또는특수제작된휠체어를사용하고, 압력재분산기능이없는의자에앉아있는시간을제한한다. Ⅱ B 116. 의자나휠체어에앉아있는경우발이직접바닥이나페달에닿도록한다. 117. 가능하다면매 15 분마다체중을들어올리거나앞으로구부리기를하여매시간마다 압력받는부위가이동하도록체위를변경한다. 118. 둔부에상처가있는대상자는의자나침대에서 90 도좌위를하지않도록한다. 119. 상처부위가악화되거나호전되지않으면앉아있는시간을줄이고가급적식사시간에 맞추어앉으며, 압력을최소화할수있는지지표면과자세를선택한다. 비만대상자 120. 침대, 의자, 기구등이비만대상자에게적절한지사정한다. 121. 비만대상자의피부주름부위를철저히사정하고관리한다. 122. 비만대상자의발한과실금등습기에영향을받는부위를관리한다. 123. 비만대상자가장기간변기에앉아둔부가변기에빠지거나눌리지않도록한다. 수술을받는대상자 124. 수술을받는대상자의욕창위험수준을사정한다. Ⅱ B 125. 욕창고위험대상자, 수술시간이 90 분이상으로예상되는대상자등에게는수술동안 압력재분산지지표면을사용한다. Ⅰ A 126. 수술전후에도압력재분산에주의를기울이고압력재분산지지표면을사용한다. 127. 수술중욕창발생위험이낮은체위를유지한다. 11

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 근거수준 권고등급 128. 수술중욕창발생위험을감소하기위한조치를취한다 ( 예 : 뼈돌출부위에패딩적용등 ). 129. 가능하다면수술전후에는수술중체위와다른체위를취하도록한다. 12

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) Ⅳ. 교육 권고안 근거수준 권고등급 Ⅳ-1. 간호사교육 130. 의료인을대상으로하는욕창예방, 욕창치유와재발방지를위한교육프로그램을개발하고, 이들의수준에맞는정보를제공함으로써실제로간호현장에서적용하도록한다. 131. 의료인을대상으로구성된교육프로그램은다음내용을포함한다. ㆍ다학제팀의역할ㆍ욕창의병태생리와예방전략ㆍ욕창발생원인과관련요인ㆍ욕창분류체계ㆍ욕창과다른상처구별방법ㆍ욕창위험사정ㆍ욕창상처사정ㆍ욕창관련의료기기의선택과활용 ) ㆍ상처치유기전ㆍ욕창예방과관리전략의개발과수행 - 압력재분산방법 - 조직파괴위험을줄이기위한체위변경과이송 - 지지표면의활용 - 실금관리 - 조직통합성과관련된영양보충원칙 - 제품선택 ( 예 : 지지표면, 드레싱, 국소항생제등 ) - 세척과괴사조직제거 - 감염관리 - 통증의원인, 사정, 관리 - 수술환자의욕창예방과관리ㆍ간호사교육과효과평가ㆍ욕창예방과관리에대한정확한기록방법 Ⅳ-2. 대상자교육 132. 대상자에게욕창예방교육을할때는성인학습원리, 제공되는정보수준, 학습자의요구를고려하여교육프로그램을개발한다. 133. 대상자 ( 보호자포함 ) 를위한교육프로그램은다음내용을포함한다. ㆍ욕창예방의원칙ㆍ압력, 마찰, 전단력감소를위한개별화된중재ㆍ욕창예방을위한체위변경의중요성과방법ㆍ적절한지지표면의사용ㆍ욕창상처사정과관리방법ㆍ흡연, 음주, 약물남용이욕창예방과관리에미치는부정적인영향ㆍ영양과수분공급ㆍ압력재분산기기의사용과유지방법ㆍ통증조절방법ㆍ감염또는기타합병증의증상과징후ㆍ도움을받을수있는자원 Ⅱ B 13

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 A. 욕창에대한이해 1. 정의욕창은압력, 또는압력과마찰력이혼합되어뼈돌출부위 ( 예 : 천골, 발꿈치등 ) 의피부와그밑의조직에국소적인손상을일으키는것이다 (NPUAP & EPUAP, 2009; WON, 2010). 2. 분류체계 조직손상의정도를나타내기위해욕창분류체계를사용한다 (NPUAP & EPUAP, 2009). 1) 1단계 : 피부손상없는비창백성홍반 (non-blanchable redness) 국소부위에피부손상없이비창백성발적을보이는상태로, 색깔은주변피부에따라다르게나타난다. 주변조직에비해통증이있거나, 단단하거나, 부드럽거나, 따뜻하거나, 차가울수있다. 검은피부를가진대상자는발적이잘확인되지않을수있다. 1단계대상자는욕창위험군으로분류된다. 2) 2단계 : 피부일부손상또는물집부분층피부손상 (partial thickness tissue loss) 으로붉은색또는분홍색의얕은상처가있으나딱지 (slough) 는없다. 파열, 개방성또는비개방성의장액이들어있는수포의형태로나타날수도있다. 딱지나멍이없이반짝이거나건조한얕은상처이며피부열상, 테이프화상 (tape burns), 실금에의한피부염, 피부짓무름, 피부박탈과는구분해야한다. 3) 3단계 : 지방조직이보일정도의완전피부소실전층피부손상 (full thickness tissue loss) 으로피하지방이드러나있으나, 뼈, 인대, 근육은노출되어있지않다. 딱지가있기도하지만조직손상정도는명확하고터널이있을수도있다. 상처의깊이는부위에따라다른데, 코, 귀, 후두부, 피하지방이적은복사뼈는얕은반면, 지방조직이많은부위는상당히깊을수있다. 14

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 4) 4단계 : 근육 / 뼈가보일정도의완전피부소실전층피부손상으로피하지방은물론뼈와인대, 근육이노출되어있으며직접만져지기도한다. 딱지나가피가있을수있으며, 터널이형성되기도한다. 상처의깊이는부위에따라다른데, 코, 귀, 후두부, 복사뼈는피하지방이없어상처의깊이가얕다. 4단계에서는근육이나지지구조 ( 근막, 인대, 관절 ) 를침범하여골수염이발생할수도있다. 5) 미분류단계 : 깊이측정불가전층피부손상으로, 상처기저부가딱지 ( 노란색, 그을린색, 회색, 녹색, 또는갈색 ) 이나가피 ( 그을린색, 갈색, 또는흑색 ) 로덮여있어이들을제거할때까지는정확한상처의깊이를알수없어 3단계인지 4단계인지확정하기어렵다. 발뒤꿈치의발적없이건조하게잘붙어있어있는가피는신체정상방어막이되므로제거해서는안된다. 6) 심부조직손상의심단계 : 깊이측정불가압력또는전단력에의한연조직손상으로피부가탈색되거나혈액이찬수포에의해국소부위가보라색또는갈색으로보이는상태이다. 이러한상태에이르기에앞서국소부위가주변조직에비해통증이있고, 단단하고약하거나습하거나따뜻하거나차가운상태가있을수있다. 심부조직손상은검은피부색을지닌사람에게는감지하기가어려울수있는데, 검은색의상처기저부위로얇은수포가생길수있으며, 후에얇은가피로덮이게된다. 이러한과정은빠르게진행되어적절한치료를제공함에도불구하고추가적인조직노출이있을수있다. 욕창단계는일방향적인조직손상정도를나타낸다. 욕창이치유되더라도잃어버린조직과동일한조직이재생하지는않는다. 상처는내피세포, 섬유아세포 (fibroblasts), 콜라겐, 세포외구조물등으로구성된육아조직 (granulation tissue) 으로치유된다. 따라서, 상처치유상태를기술하기위해 3단계에서 2단계로변화되었다는것과같이표현하는것은적절하지않다 (NPUAP & EPUAP, 2009). 15

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 정상피부 1 단계욕창 2 단계욕창 3 단계욕창 4 단계욕창 미분류욕창 심부조직손상의심욕창 그림 1. 욕창분류 출처 : NPUAP & EPUAP. 2009. 16

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 3. 발생기전욕창의정확한발생기전은잘알려져있지않으며, 욕창의일차원인은연조직, 특히뼈돌출부위에부과되는기계적부하이다. 수압 (hydrostatic pressure) 그자체는연조직에치명적이지않은미약한손상을가져온다. 지속적인피부와피부아래조직변형을가져오는압력경사 (pressure gradients) 가있는경우조직손상이발생하게된다. 조직손상을초래하는기계적부하의크기는기계적부하가가해지는시간에따라달라진다. 단기간에높은부하가있거나, 긴시간동안낮은부하가있는경우모두조직손상을가져올수있다. 높은부하는거의순간적으로조직손상을초래하지만조직손상을초래할수있는부하의역치가있어, 이역치를초과할때만조직손상이발생한다 (Linder-Ganz, Engelberg, Scheinowitz, & Gefen, 2006; Stekelenburg, 2007 in NPUAP & EPUAP, 2009). 따라서, 기존의부하가가해지는시간과압력의관계를나타낸 Reswick 과 Rogers 곡선은다소수정이필요하다 ( 그림 2). 아직시간의함수에따른부하의역치가얼마인지는확실하지않으며, 그림 1의각축에정확한숫자를기입하지않았다. 몸과지지표면사이접속면에가해지는압력은조직손상을측정하는신뢰할만한지표가되지는않으며, 이들접속면의압력만으로부하의역치를계산할수는없다. 몸과지지표면사이접속면의높은전단력 (shear force) 은정상적인자극에서오는조직손상을가중시킬수있다. 뼈돌출부위주변의내부적자극과긴장은주변에비해매우높으며, 심부조직손상을초래할수있다. 마찰력 (friction) 은피부각질층 (stratum corneum) 의방어기능에영향을주어욕창에동반되는감염의위험성을높여준다. 그림 2. 부하가가해지는시간과압력곡선 출처 : Reswick 과 Rogers. 1976 in NPUAP & EPUAP. 2009. 17

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 기계적부하로인한연조직의지속된변형의결과로나타나는허혈 (ischemia) 은저산소증을초래하고, 이것이조직의산소와영양공급, 노폐물제거를저해한다. 영양결핍과노폐물로인한산도변화는결국조직손상을초래할수있다 (Kottner, Balzer, Dassen, & Heinze, 2009). 50% 이상이긴장으로인한근육변형은 2시간미만의단기간에조직손상을초래할수있으며, 이러한초기손상은근섬유내 cytoskeleton 의파열에의한것이다. 조직이허혈에견딜수있는기간은근육, 지방, 피부에따라차이가있다. 동일한시간에노출되는경우근육조직은피부조직에비해손상이일어나기쉽다. 한편, 일정기간허혈이지속된후관류가일어나면유해한활성산소의방출로인해조직손상정도를증가될수있다. 영양분과노폐물의이동이일어나는간질공간에서적절한균형을유지하는것이건강한조직항상성을유지하는데매우중요하다. 특히, 영양분, 노폐물, 근육대사를조절하는호르몬의확산은기계적부하에의해저해될수있다. 세포사멸과조직괴사는손상된조직의특성을변화시켜조직의긴장과자극을분배하는능력을감소시키며, 손상을더욱가속하게된다. 한편, 기계적부하가동일하더라도개인에따라욕창발생은차이를보일수있는데, 욕창발생의 민감성에영향을주는요인은그림 3 과같다. 그림 3. 대상자의욕창발생민감성 (susceptibility) 에영향을주는요인 출처 : NPUAP & EPUAP. 2009. 18

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 4. 욕창수준의측정 (Pieper, 2012) 욕창이얼마나많이발생하는지를나타내는지표로크게욕창유병률 (prevalence rate), 발생률 (incidence rate), 기관발생욕창유병률 (facility-acquired rate) 등을이용할수있다. 욕창이얼마나발생하는지를측정하지않으면욕창예방을위한질향상을도모하기어렵기때문에정확한방법으로욕창발생수준을측정하는것은매우중요하다. 1) 욕창유병률 (prevalence rate) 유병률은특정시점 ( 시점유병률 ) 또는기간 ( 기간유병률 ) 동안욕창이있는대상자를측정한다. 특정시점은주로어떤달의특정일 (day), 퇴원일과같은특정사건이일어나는날이되며, 특정기간은한달또는일년이된다. 욕창시점유병률과기간유병률을계산하는공식은다음과같다. 욕창시점유병률 = 특정시점에욕창을가진대상자수 100 특정시점의조사대상자수 욕창기간유병률 = 특정기간동안에욕창을가진대상자수 100 특정기간동안의조사대상자수 욕창유병률을계산하는단계는다음과같다. 1 특정시점 ( 시점유병률 ) 또는특정기간 ( 기간유병률 ) 을정한다. 2 분모가되는조사대상자를정한다. 흔히조사대상자는욕창발생가능성이있는모든대상자를포함한다. 예를들어특정의료기관의욕창유병률을구하는경우특정시점또는특정기간동안특정의료기관에입원중인모든대상자가욕창발생가능성이있으므로이들모두가조사대상자가된다. 3 특정시점의조사대상자에게욕창이있는지확인하고욕창이있는대상자는분자가된다. 4 분자를분모로나누고 100을곱하여욕창유병률을계산한다. 예를들어 2013 년 7 월 1 일 A 의료기관에입원중인대상자가 50 명이고, 이중 7 명이욕창을가지 고있다면욕창시점유병률은 (7/50) X 100= 14(%) 이다. 2) 욕창발생률 (incidence rate) 발생률은욕창이새로이발생한대상자를측정하는것으로그방법에따라누적발생률과발생밀도가있다. 누적발생률은발생률의일반적인정의에따라일정기간동안욕창이발생할일어날위험이있는대상자중에서욕창이새로이발생한대상자수를계산하며, 이를구하는공식은다음과같다. 특정 19

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 기간동안시간이지남에따라새로운대상자가누적되므로누적발생률이라고부른다. 흔히발생률 이라고할때는누적발생률을의미하며 누적 이라는단어를생략하여발생률이라고부르고있다. 욕창누적발생률 = 특정기간동안욕창이새로이발생한대상자수 특정기간동안욕창이발생할위험이있는대상자수 100 욕창누적발생률을계산하는단계는다음과같다. 1 특정기간 ( 기간유병률 ) 을정한다. 2 분모가되는조사대상자를정한다. 조사대상자는특정기간동안특정장소에입원중인대상자중조사에앞서욕창이없는, 앞으로욕창이발생할가능성이있는대상자이다. 따라서, 조사에앞서이미욕창이있는대상자는조사대상자에서제외된다. 3 조사대상자의욕창발생여부를확인하고욕창이새로이생긴자는분자가된다. 4 분자를분모로나누고 100을곱하여욕창누적발생률을구한다. 예를들어 2013년 7월한달간 A 의료기관에 50명의대상자가입원하였고, 입원당시 5명이욕창이있었다. 이중입원기간동안 9명에서새로이욕창이발생하였다면욕창누적발생률은 (9/50-5) X 100= 20.0(%) 이다. 만약같은기간동안 B 의료기관에 50명의대상자가입원하였고, 입원당시 5명이욕창이있었다. 이중입원기간동안 12명에서새로이욕창이발생하였다면욕창누적발생률은 (12/50-5) X 100= 26.7(%) 이다. 누적발생률은비교적계산하기용이하지만한가지문제점이있는데, 예를들어 A 의료기관에는평균 10일간입원하고, B 의료기관은평균 20일간입원한다고하자. 이경우입원대상자수는동일하게 50명이지만실제병원에체류하는기간은 B 요의료기관이 A 의료기관에비해 2배길고따라서욕창이발생할가능성또한더높다고할수있다. 다시발생률의개념으로돌아가보면발생률은 욕창이발생할일어날위험 에대한실제욕창발생을의미한다고본다면 A 의료기관과 B 의료기관입원대상자의욕창발생위험은서로다르다고할수있다. 따라서이러한발생률의개념을충실히반영하기위해개발된것이평균발생률또는발생밀도이다. 즉, 대상자가욕창발생위험에폭로되는기간이서로일정하다면누적발생률을사용할수있으나, 폭로기간이서로다르다면실제욕창발생위험에노출된기간을분모로사용하게되는데이를 person-time 이라고하고, 흔히재원일수를구하게된다. 평균발생률 발생밀도 을구하는공식은다음과같다. 욕창발생밀도 = 특정기간동안욕창이새로이발생한대상자수 욕창위험에폭로된기간수 person-time 1000 20

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 욕창발생밀도를계산하는단계는다음과같다. 1 특정기간 ( 기간유병률 ) 을정한다. 2 분모가되는재원일수를정한다. 재원일수는조사대상자가욕창이발생할때까지실제로입원한기간이된다. 여기서재원일수는 1명의대상자가 10일입원하면 10재원일수, 10명의대상자가각각 1일입원하면역시 10재원일수가된다. 아래예제는 의료기관의 2013년 7월 1달간대상자입원현황이다. 이때총재원일수는 6+5+5+ +5+5+9=204 일이된다. 재원일수를조사함에있어주의할점은동일한시간대에입원대상자수를조사해야한다는것이다. 일 1 2 3 4 5 6 78 9 10 11 12 13 14 15 16 대상자수 6 5 5 6 6 5 4 5 8 9 8 8 5 7 8 일 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 대상자수 8 8 7 7 5 6 6 8 9 9 8 4 5 5 9 3 조사대상자의욕창발생여부를확인하고욕창이새로이생긴자는분자가된다. 4 분자를분모로나누고 1000을곱하여욕창발생밀도를계산한다. 예를들어 2013 년 7월한달간 A 의료기관에 50명의대상자가입원하였고, 입원당시 5명이욕창이있었다. 입원당시욕창이없었던 45명의총재원일수가 500일이었고, 입원기간동안 9명에서새로이욕창이발생하였다면욕창발생밀도는 (9명/500 일 ) X 1000일 = 14명 /1000재원일수, 즉 1000재원일당 14명이된다. 만약같은기간동안 B 의료기관에 50명의대상자가입원하였고, 입원당시 5명이욕창이있었다. 입원당시욕창이없었던 45명의총재원일수가 1000일이었고, 이중입원기간동안 12명에서새로이욕창이발생하였다면욕창발생밀도는 (12명/1000 일 ) X 1000= 12명 /1000재원일수, 즉 1000재원일당 12명이된다. 따라서, 욕창누적발생률은 B 의료기관에서높았지만욕창발생밀도는 A 의료기관에서더높게나타나고실제적으로욕창발생은 A 의료기관에서더많다고할수있다. 3) 기관발생욕창유병률 (facility-acquired rate) 기관발생욕창유병률은특정시점에기관에서발생한욕창이있는대상자수를계산하는것으로욕창시점유병률과유사하지만입원당시욕창이있었던대상자를제외하고기관에입원한후발생한욕창이발생한대상자만을고려한다는측면에서는발생률과도유사하다. 기관발생욕창유병률을구하는공식은다음과같다. 기관발생욕창유병률 = 특정시점에욕창을가진대상자수 - 입원당시욕창이있는대상자수 100 특정시점의조사대상자수 - 입원당시욕창이있는대상자수 21

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 욕창기관획득률을계산하는단계는다음과같다. 1 특정시점을정한다. 2 조사대상자를정한다. 조사대상자는특정기간동안특정장소에입원중인모든대상자가욕창발생가능성이있으므로이들모두가조사대상자가된다. 3 특정시점의조사대상자에게욕창이있는지확인하고욕창이있는대상자를정한다. 4 의무기록지또는관련문서를활용하여입원당시욕창이있는대상자를파악한다. 5 2에서 4를빼서분모로하고, 3에서 4를빼서분자로한다. 6 분자를분모로나누고 100을곱하여욕창기관획득률을계산한다. 예를들어 2013 년 7 월 1 일 A 의료기관에입원중인대상자가 50 명이고, 이중 7 명이욕창을가지 고있다. 이들중 3 명은입원하는시점에이미욕창을가지고있었다면욕창기관획득률은 (7-3/50-3) X 100= 8.5(%) 이다. 4) 세가지비율의비교일반적으로욕창유병률은욕창발생률보다크며, 기관입원이전단계에발생한욕창까지도포함하므로기관의간호질을평가하는지표로는적절하지않다. 이에비해발생률은기관에입원하여발생한욕창만을고려하므로간호질평가지표로는선호되지만일정기간동안추적하면서조사해야하는어려움이있다. 기관발생욕창유병률은이러한유병률과발생률의장단점을잘조화한것으로비교적유용하게사용할수있는지표이기는하지만발생률만큼욕창발생규모를잘반영하지는못한다는제한점이있다. 따라서, 3가지비율중어떤것이가장좋은것이라고말할수는없으며각방법마다장단점이있다. 중요한것은기관내욕창규모를파악하기위해서는항상동일한비율을구하는것이다. 22

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) B. 용어 가피 (eschar): 검거나갈색의괴사조직으로저절로떨어져나가거나고형또는부드러운조직 으로약하거나강하게붙어있음 감염 (infection): 세균이나기타미생물이조직손상을초래하거나치유를저해할만큼충분한양이있는상태. 상처조직 1g당 10 5 개이상의세균이있으면감염된상처로간주함. 감염의주증상으로삼출물, 냄새, 홍반, 열감, 부종, 통증, 발열, 백혈구수치의증가가있으나, 면역반응이억제되었거나혈액순환이좋지않은경우, 감염으로인한증상들이나타나지않을수있음 관류 (irrigation): 수액의흐름에의한기계적세척 괴사조직 (necrotic tissue): 죽은조직으로서본래의생리적특성을잃은죽은조직 괴사조직제거 (debridement): 죽은조직을제거하는것 동로 (sinus tract): 피부표면또는상처가장자리의작은영역을포함하며좁고길게조직의파괴가일어나통로가생긴것으로터널 (tunnel) 과동의어임. 근막 (fascia) 이상이분리되어통로의끝이있는것처럼보이며이러한공동 (cavity) 에농이고임. 일반적으로피부는개방되어있으나동로의대부분은보이지않음 드레싱 (dressings): 다양한이유 ( 예 : 보호, 흡수, 배액 ) 로상처에대어주는물질 필름드레싱 (film dressings): 투명하고, 접착성이좋은, 비흡습성드레싱으로산소와수증기는통과하지만물은통과하지않음 하이드로젤드레싱 (hydrogel dressings): 물로된비흡습성젤로과다한삼출물을흡수하고괴사조직에는수분을제공함 하이드로콜로이드드레싱 (hydrocolloid dressings): 젤물질을함유한드레싱으로흡습성, 접착성, 방수성이좋음 효소 ( 화학적 ) 괴사조직제거 (enzymatic, chemical debridement): 단백질분해효소를이용하여생명력을잃은조직을제거하는것 딱지 (slough): 부드럽고습기가있는괴사조직, 희거나노랗거나녹색임 마찰력 (friction): 서로엇갈려움직이는두개의표면에작용하는힘. 피부가침대린넨과같이 거친표면위로끌어당길때발생하는기계적힘. 마찰력으로인한손상은표피와진피층이벗 겨지는형상으로마치경미한화상이나침대시트에쓸리는것과유사함 23

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 미세피부환경 (microclimate): 신체와지지표면의접촉면에서의국소적온도와습도 부분층피부손상 (partial thickness tissue loss): 표피층에국한되고진피층이하까지침범하지 않은상처 삼출물 (exudate): 조직또는체액, 세포, 괴사조직등의조직부속물에서나오는체액으로혈관 에서빠져나옴. 단백질과백혈구가많이포함되어있음 세척 (irrigation): 액체를흘려물리적으로씻는것 압력재분산 (pressure redistribution): 인체의접촉면에과해지는부하 (load) 를재분배하여전반 적인압력을경감시키고특정부위에국소적인압력이가해지지않도록하는지지표면의능력 오염 (contamination): 세균이나미생물이이전에는깨끗하거나멸균된상처또는피부로들어오 는것 육아조직 (granulation tissue): 상처치유가시작될때개방상처를채워나가는붉고촉촉한조직 이며새로운혈관, 결합조직, 섬유아세포, 염증세포들의복합체로비정형육아성표면으로나 타남 잠식 (undermining): 정상적인피부표면아래의조직이파괴된것. 보통전단력에의해발생하 며잠식의경우동로 (sinus tract, tunneling) 보다깊이는얕고상처가장자리를따라발생하며 피하조직을침범하여근막상부에서발생하기때문에동로와구별됨 전단력 ( 비틀기힘, shear force): 전단력은압력 ( 중력 ) 과마찰력 ( 수평면 ) 사이에작용하는힘으로삼각형모양또는터널형욕창발생에주요하게영향을줌. 실제침대머리쪽을올렸을때중력에의해대상자가침대아래로미끄러지게되고반대로침대표면에서는대상자를미끄러지지않게지지하는힘이발생함 전단력이작용하는모습 출처. 박경희. 2010. p220. 24

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 전층피부손상 (full thickness tissue loss): 진피와피하조직이나근육 / 뼈까지침범한상처 접속면압력 (interface pressure): 신체와지지표면사이에작용하는단위면적당압력 지지표면 (support surfaces): 신체가닿는표면에체중으로인한압력을넓게분산하는데사용하는표면 교대공기충진형오버레이 (alternating air-filled overlay): 주기적으로공기를불어넣거나빼는공기셀을갖춘오버레이, 공기셀이깊고, 넓을수록체중으로인한압력감소효과가커짐 대체매트리스 (replacement mattress): 침대에있는기존의매트리스대신에사용하는특수기능이있는새로운매트리스 비전동식 (non-powered, static): 지지특성이시간에따라변화되지않고일정하도록고안된기구로폼이나젤, 물매트리스나오버레이, 쿠션등이포함됨 오버레이 ( 겉깔개, overlay): 일반침대매트리스위에까는지지표면을일컫는일반적인용어, 폼, 물, 젤, 공기, 또는이러한물질을조합하여만듦 집락화 (colonization): 조직손상의증거없이피부표면에세균이있거나성장하는것 창백성 (blanching): 피부를눌렸을때희거나또는창백한부분을보이는혈관반응으로압력이 없어지면다시원래색으로돌아옴. 폼 (foam): 몸을감싸압력을재분산하는두꺼운폼으로만들어진판으로일반침대위에놓여짐. 두께, 밀도, 견고함에따라효과가달라짐. 폼오버레이는적어도 3-4 인치의두께가될때압력 재분산기능이있으며, 2 인치는편안함을주지만압력재분산기능은없음 허혈 (ischemia): 조직으로의혈액공급이부족하여조직괴사를초래하는상태 홍반 / 발적 (erythema/redness): 표피성말초혈관의확장으로피부가붉게변한것 25

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline). 권고안 ( 전문 ) Ⅰ. 기관의정책 권고안 1. 의료기관의상황을고려하여욕창예방과관리지침을작성하고, 간호교육과실무에지침을활용한다. 2. 의료기관은다음의내용을포함한욕창관리계획을수립한다. ㆍ욕창간호에대한기관의지원ㆍ욕창간호교육과중재를지원할의료인ㆍ욕창간호를위한지속적인교육ㆍ욕창예방과관리지침적용 3. 의료기관에서는대상자의욕창예방과관리에활용할수있는물적자원이나인적자원 ( 예 : 상처전문간호사, 의사, 간호사, 영양사등 ) 이있는지확인한다. 근거수준 Ⅱ Ⅱ 권고등급 B B 4. 의료기관에서는욕창관리에전문성이있는자로다학제팀을구성한다. 5. 욕창예방과관리전략을선택하는데있어대상자와보호자를포함한다. 대상자, 보호자와함께욕창예방과치료전략을수립하고수행한다. 6. 간호사, 대상자 ( 보호자포함 ) 를위한조직화된, 구조화된, 포괄적인욕창교육프로그램을개발하고, 새로운근거와기술에맞추어주기적으로업데이트한다. Ⅱ B 7. 의료기관은간호사, 대상자, 보호자모두에게욕창예방과관리에대한교육을제공한다. Ⅱ B 8. 의료기관은질관리, 안전관리등을위해정기적으로욕창발생률과유병률을조사하고, 그결과는 욕창위험사정, 간호교육과실무에활용한다. Ⅱ B 9. 피부와욕창사정, 욕창예방과관리를위한활동내용과결과를적절한서식이나도구에기록한다. 10. 욕창예방과관리프로그램적용후그결과를모니터하고기록한다. Ⅱ B 11. 의료기관간대상자를이송하는경우특별한의료기기 ( 예 : 지지표면 ) 가필요하다면미리 알려준다. 26

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 배경 1. 의료향상연구소 (Institute for Health are Improvement) 에서제시하는번들 (bundle, 표 1) 을활용하여욕창예방프로그램을개발하고교육과감사를실시한일연구에서 1년후욕창유병률과발생률이국가수준이하로감소하였다 (Baldelli & Paciella, 2008 in RNAO, 2011). 또다른욕창예방간호를개선하기위한연구에서상처간호팀을구축하고, 교육을실시하고, 기록을개선하고, 새로운정책과절차를적용한결과중재전 41% 이던욕창유병률이중재 12개월후 4.2% 로감소하였다 (Milne, Trigilia, Houle, Delong, & Rosenblum, 2009 in RNAO, 2011). 따라서, 이러한연구결과를감안할때의료기관의상황을고려하여욕창간호실무지침을작성하고, 간호교육과실무에지침을활용하는것이권장된다. 표 1. 욕창예방을위한번들 - 검증된도구를이용한욕창위험사정 - 입원시와매 8시간마다피부사정 - 30도미만으로침상머리올리기 - 실금관리 - 특정간격으로체위변경 - 발꿈치올리기 - 영양사정 - 압력재분산지지표면사용출처 : Baldelli & Paciella. 2008. 최근, 국내에서는김진미와박정숙 (2010) 이 6개국가의실무지침과관련문헌고찰, 그리고전문가의견을종합하여욕창예방과중재를위한알고리즘을개발하였다. 간호사를대상으로임상타당도를조사한결과중환자실과일반병실간호사들이사용하기에적합하여알고리즘의유용성, 적절성, 편의성항목에서는비교적좋은평가를받았으나, 시간단축에도움이된다는점수는낮았다. 2. lark, Hiskett 와 Russell (2005) 은욕창실무지침적용의장애와촉진요인을파악하였는데, 그결과지침적용의장애요인으로는 a) 컴퓨터인프라의부족, b) 새로운기술과컴퓨터기술을습득하는데소요되는간호사의시간증가, c) 행정적지원의부족등이있었다. 이에비해지침적용의촉진요인으로는 a) 리더의지지, b) 위험사정도구, 욕창간호계획, c) 다학제팀간의의사소통증가등이있었다. 이러한촉진요인은욕창관리에대한직원의관심, 이용가능한자원의활용을증가시키고, 간호의일관성을향상시켰다 (lark, Hiskett, & Russell, 2005 in RNAO, 2011) 27

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 10. Harrison, Mackey와 Friedberg (2008) 은 15년간욕창감시체계를운영하는동안욕창발생률감소를경험하고이를바탕으로다음과같은욕창모니터링전략을제안하였다 (RNAO, 2011). 첫째, 각병동별로챔피온을선정하고욕창감시와문제를해결하기위해노력한다. 둘째, 질관리와전문가실무인프라구축에모니터링을포함한다. 셋째, 기존조직 ( 예 : 질관리위원회 ) 을활용하여의료기관또는병동차원에서욕창모니터링을실시한다. 넷째, 임상적으로의미있고, 가능한욕창관련자료를수집한다. 또한 Accreditation anada (2011) 에서는장기요양기관을대상으로다음과같은사항을준수하고있는지점검하도록하고있다 (Accreditation anada, 2011 in RNAO, 2011). 첫째, 각의료기관은입원당시표준화된욕창위험사정도구를이용하여욕창위험도를사정한다. 둘째, 각의료기관은정기적으로욕창발생위험도를재사정한다. 셋째, 각의료기관은욕창을예방하기위한문서화된프로토콜을가지고적용하며, 여기에는피부손상예방, 압력감소, 체위변경, 수분관리, 영양상태개선, 운동과활동성제고등의내용을포함한다. 넷째, 각의료기관은욕창위험요인과예방전략에대해직원에게교육한다. 다섯째, 각의료기관은예방전략이욕창발생을예방하는데성공적이었는지모니터링하고, 이러한전략을수정보완한다. 28

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) Ⅱ. 사정 권고안 근거 수준 권고 등급 Ⅱ-1. 욕창위험사정 12. 의료기관내에욕창위험사정지침을확립한다. 13. 욕창위험사정은다음시기에실시한다. 1) 입원시 2) 정기적 ㆍ중환자실은최소한 24 시간이내 ㆍ일반병동은고위험군인경우 48 시간이내, 고위험군이아니면주 1 회 3) 대상자의상태변화가있을때 14. 체계적으로욕창위험을사정하기위해임상적판단과함께타당하고신뢰할말한욕창위험 사정도구를사용한다 ). 15. 욕창위험사정을위한신체검진에는다음을포함한다. 1) 체액 ( 예 ; 소변, 대변, 땀, 삼출물, 타액등 ) 으로인한과다한습기 2) 영양상태ㆍ현재체중과평상시체중ㆍ키ㆍ체질량지수ㆍ단백질과수분섭취등 3) 영양상태에영향을주는요인ㆍ의도하지않은체중감소ㆍ섭취장애ㆍ내외과적질환ㆍ약물로인한흡수장애등 4) 피부상태ㆍ피부온도ㆍ피부색ㆍ피부탄력성ㆍ피부습도ㆍ피부손상 5) 마찰과전단력 6) 자세의적절성 16. 욕창위험사정을위한내외과적병력청취에는다음을포함한다. 29

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 1) 질병유무ㆍ악성종양ㆍ심각한만성또는말기질환ㆍ HbA1 가 6.5 이상인당뇨ㆍ심혈관계질환이나감각이나거동불편을초래하는뇌졸중ㆍ위장관 비뇨기계 신장 내분비 호흡기질환ㆍ말초혈관질환ㆍ감각결핍, 대소변습관ㆍ영양결핍, 탈수ㆍ신경근육계질환ㆍ심한관절염등 근거 수준 권고 등급 2) 흡연, 약물남용 3) 복용하고있는약물 4) 외과적수술, 낙상, 손상기왕력 5) 이전의욕창으로인한치료나수술여부 6) 치료나간호목적으로움직임이제한되었던경우 17. 대상자의사회심리적상태, 가족을포함한지지체계, 경제적지원체계를확인한다. 30

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 배경 12. 각의료기관은체계적인욕창에대한위험사정방법, 사정과재사정시기, 기록, 의료팀간의사정결과공유등에대한지침을갖추도록한다 (Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992; National Institute for Health and linical Excellence, 2005 in NPUAP & EPUAP, 2009) 13. 머리부터발끝까지의시진은의료기관에입원하면반드시이루어져야하며적어도매일또는특별한상황에서는더욱자주뼈돌출부위와같은욕창발생고위험부위를중심으로사정을한다 (Institute for Healthcare Improvement [IHI], 2008; PVA, 2000 in WON 2010). 대상자의욕창위험정도와기관의정책또는대상자의상태변화를기초로욕창위험사정을동일한간격에규칙적으로사정하고반복한다 (Konishi 등, 2008 in AAW, 2010). Braden (2001) 은욕창위험사정횟수는대상자의건강상태의변화속도와초기입원사정의결과에기초를두어야한다고하였다. 이상적으로입원시욕창위험사정은이루어져야하며 48시간내, 질병의정도에따라사정이이루어져야한다. 기관에따른욕창위험사정시기는표 2와같다 (Braden, 2001 in RNAO, 2011). 표 2. 기관에따른욕창위험사정시기 - 중환자실 : 매일 - 일반내외과병동 : 2일에 1번 - 장기요양시설 : 입원시, 4주, 분기별로 - 가정 : 매번가정방문시 한편, 3개월이상너싱홈에입원한대상자에대한전향적연구에서욕창발생자의 80% 가첫 2주안에, 96% 가 3주안에발생하였다 (Bergstrom & Braden, 1992 in RNAO, 2011). 이러한결과로부터입원초기에욕창위험을파악해야한다는것을알수있다. 아울러, 많은연구에서대상자상태의변화가있을때에는언제든지재사정이이루어져야한다고밝히고있다 (onsortium for Spinal ord Medicine, 2000; Ferguson, ook, Rimmasche, Bender & Voss, 2000; Maklebust & Sieggreen, 1996; NIE, 2001; RN, 2000). The onsortium for Spinal ord Medicine (2000) 은정기적인욕창위험사정이척수손상대상자의종합적인사정에포함되어야한다고하였다. 욕창위험을정확히사정하기위해서는모든옷, 보호장비, 장치를제거한후이루어져야하며 (AHPR, 1992; RNAO, 2007; Bergstrom & Braden, 1992 in AAW, 2010) 부목, 석고붕대, 튜브와같은다른장치가있는욕창이잠재적으로발생할수있는부위를사정하며 (RNAO, 2007) 압력의기간과강도에대해사정해야한다 (Bergstrom & Braden, 1992). 또한욕창위험대상자에게홍반이 31

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 있는지정기적으로피부를사정하여압박손상의초기신호를감지해야한다. 침대나의자에의존 하여생활하는대상자는특히취약한압력부위를사정한다 ( 앙와위는뒤통수, 천골, 발뛰꿈치, 좌위 는좌골결절, 미골, 측위는대전자 )(WON, 2010) 14. 욕창위험사정은욕창발생의위험여부를평가하는데있어기초가된다 (AHPR, 1992; NIE, 2005, in NPUAP, 2009). 욕창위험사정은전체적인평가, 종합적인피부상태사정, 의학적판단과함께욕창위험사정도구를사용함으로써구조화된접근을이룰수있다 (Vanderwee, rypdonck, & Defloor, 2007 in NPUAP, 2010). 기존의연구에의하면구조화된욕창위험사정도구를사용하는것이욕창발생을예방하는데도움이된다고하기어려우나 (hou 등, 2013), 욕창위험사정을체계적으로사정하는데도움을줄수있다. 현재까지개발된대부분의욕창위험사정도구는문헌고찰, 전문가의견, 또는기존도구의수정보완으로작성된것으로, 각도구마다욕창발생위험요인을모두평가할수없으며, 대상자와환경변수의복합적인상호작용을모두고려하지못한채, 하나의단순한점수로환산하고있다는제한점이있다. 그럼에도불구하고욕창위험사정도구는욕창발생의위험을사정하는데있어실질적인체계와최소의기준을제공하며욕창고위험대상자사정에있어정확성에도상당한근거를부여한다. 1) 성인용욕창위험사정도구다양한유형의욕창위험사정도구가개발되어왔으며, 이중널리사용되는것으로는 Braden 도구, Norton 도구, Waterlow 도구등이있다. 3가지도구모두활동 (activity), 움직임 (mobility), 영양상태 (nutritional status), 실금 (incontinence), 인지 (cognition) 등을포함하고있으나, 각항목에대한가중치는다르게부여하고있다 (hou 등, 2013). Braden 도구는기존의여러연구에서가장널리이용되고있으나, 다른욕창위험사정도구에비해정확도가더좋다는근거는없다 (hou 등, 2013). 그러나, 문항수가작고, 국내에보편적으로활용되고있다는장점이있다. (1) Braden 도구 ( 부록 1) Braden 도구는 6가지요소 ( 감각인지, 습기, 활동, 움직임, 영양상태, 마찰 / 전단력 ) 로구성되어있으며, 점수의범위는 6-23점이다. 전체점수가측정된후에다른주요한위험요소 ( 나이, 발열, 불량한단백질섭취, 60mmHg 미만의이완기혈압과 / 또는혈액학적불안정성 ) 가있다면욕창위험정도는다음단계로올라간다 (Ayello & Braden, 2002 in WON, 2010). 또한예방적중재와제한적인움직임이있는대상자의욕창발생위험정도를사정하는데있어중요한요소인마찰 / 전단력의하위영역과관련이있다 (Xakellis & hrischilles, 1992 in WON, 2010). Braden 도구는급성의료기관또는장기요양기관에서사용할때비슷한수준의민감도와특이도를보였으며, 절단점은급성의료기관이장기요양기관에비해낮았다 (hou 등, 2013). < 판단기준 > 저위험 : 15-18 점, 중위험 : 13-14 점, 고위험 : 10-12 점, 초고위험 : 9점이하 32

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 한편, 국내에서신경외과중환자실에입원한환자 (n=66) 를대상으로 Braden 도구의예측타당도를평가한연구에서욕창발생군과비발생군간에유의한차이를보인영역은감각인지, 습기, 움직임, 마찰과전단력이었다. 그리고, Braden 도구의예측정확도는 72.7% 이었으며, Braden 도구외에추가적으로알부민, 혈장단백, 성별, 의식수준, 대변형태등을첨가하여분석하였을때예측정확도는 84.8% 로증가하였다 ( 이종경, 2003). (2) Norton 도구 ( 부록 2) Norton 도구는 5가지요소 ( 신체상태, 정신상태, 활동, 움직임, 실금 ) 로구성되어있으며, 각요소는 1-4점으로점수의범위는 5-20점이다 (Pieper, 2000; Fife 등, 2001 in WON, 2010). 이도구는영양과피부표면마찰력을고려하고있지않다는제한점이있다. < 판단기준 > 저위험 : 18점이상, 중위험 : 14-18 점, 고위험 : 10-14 점, 초고위험 : 10점이하 (3) Waterlow 도구 ( 부록 3) Waterlow 도구는욕창고위험집단에서는 Norton 도구가적절하지않다는결과에따라욕창의병인과병태생리를촉진시키는요인을이용하여개발한도구이다. 11가지요소 ( 키에대한체중, 피부상태, 성별, 연령, 실금, 움직임, 식욕, 약물복용, 조직영양결핍, 신경학적장애, 대수술또는손상 ) 로구성되어있으며, 점수의범위는 1-64점이다. 측정항목이많아적용하기가복잡하고까다로우며, 여성이남성에비해위험도가높게평가된다 (Romanelli 등, 2006). < 판단기준 > 중위험 : 10점이상, 고위험 : 15점이상, 초고위험 : 20점이상 표 3. 주요욕창위험사정도구의특성 사정도구구성요소점수 정확도 절단점민감도특이도 Braden 감각인지, 습기, 활동, 움직임, 영양상태, 마찰 / 전단력 6-23 점낮을수록욕창위험증가 18 0.74 * 0.68 * Norton 신체상태, 정신상태, 활동, 움직임, 실금 5-20 점낮을수록욕창위험증가 14 0.75 ** 0.68 ** Waterlow 키에대한체중, 피부상태, 성별, 연령, 실금, 움직임, 식욕, 약물복용, 기타 ( 조직영양결핍, 신경학적장애, 대수술또는손상 ) 1-64 점높을수록욕창위험증가 15 0.67 0.79 0.81 0.29 * 16 개연구의중앙값임. ** 5 개연구의중앙값임. 출처 : hou 등. 2013. 한편, 국내에서중환자실에입원한환자 (n=112) 를대상으로주요욕창위험사정도구의도구개발자가제시한경계점수에서도구별민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도를평가한결과 Norton 도구는 97%, 18%, 35%, 93%, ubbin 과 Jackson 도구는 89%, 61%, 51%, 92% 이었고, receiver operating characteristic (RO) 곡선하면적은각각 0.737과 0.826이었다. 이상의결과에서중환자실 33

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 의욕창위험사정도구로는 ubbin 과 Jackson 도구가가장예측타당도가좋은것으로나타났다 ( 이 영희, 정인숙과전성숙, 2003). 2) 소아용욕창위험사정도구 (1) Braden Q 도구 ( 부록 4) Braden Q 도구는성인용 Braden 도구로부터개작된것으로, Braden 도구의 6가지요소에조직관류와산소포화도를추가하여 7가지요소로구성하였으며, 점수의범위는 7-28점이다 (urley, Razmus, Roberts, & Wypij, 2003; Quigley & urley, 1996 in WON, 2010). < 판단기준 > 저위험 : 22-25 점, 중위험 : 17-21 점, 고위험 : 16점이하 (2) 신생아피부위험사정도구 (Neonatal Skin Risk Assessment Scale, NSRAS) ( 부록 5) 신생아피부위험사정도구는성인의 Braden 도구 (Bergstrom, Braden, Laguzza, & Holma, 1987) 에기반을두고개발된것으로고위험신생아의특성을반영하여전반적인신체상태 (general physical condition), 정신상태 (mental state), 움직임 (mobility), 활동성 (activity), 영양상태 (nutrition), 습기 (moisture) 등의 6문항으로구성되었다. 전반적인신체상태는재태기간을반영하는것으로재태기간 38주초과는 1점, 33주초과에서 38주이하는 2점, 28주초과에서 33주이하는 3점, 28주이하는 4점이다. 정신상태는무반응 4점에서또렷함 1점이며, 움직임은신생아가얼마나독립적으로체위변경을자유로이할수있는지에따라 1-4점을부여하며, 활동성은신생아가있는자리에따라비닐텐트가있는중환자침상 4점, 비닐텐트가없는중환자침상 3점, 이중벽인큐베이터 2점, 아기바구니 1점등으로점수를부여한다. 영양상태는전적으로정맥으로영양분주입 4점에서모유또는분유수유 1점으로점수화하며, 습기는신생아피부에얼마나수분이있는지를평가하는것으로움직이거나돌릴때마다수분이차있으면 4점에서하루에한번만린넨을교환해도될정도로피부가건조하면 1점을부여한다. 각문항은 1-4점으로점수의범위는 6-24점이며, Braden 도구와달리점수가클수록욕창발생위험이커짐을의미한다 (Huffines, & Logsdon, 1997). (3) 신생아피부상태도구 (Neonatal Skin ondition Score) ( 부록 6) 저체중조산아부터성숙아, 만삭아까지의신생아의전반적인피부상태를사정하는도구로, 점수 범위는 3-9 점이다 (WON, 2010). 15. MS 에서권고한욕창위험사정의 5 가지항목인피부온도, 색깔, 감촉 / 긴장도, 통합성과습윤상 태가포함되어야한다 (Armstrong 등, 2008; MS, 2004 in WON, 2010). 34

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 권고안 근거 수준 권고 등급 Ⅱ-2. 피부 / 욕창상처사정 18. 욕창의위험이있는환자에게발적이있는지정기적으로피부를관찰한다. Ⅱ B 19. 피부색이짙은대상자는피부발적외에추가로국소부위의열감, 부종, 경결을포함하여 사정한다. 20. 적어도매주욕창상처의상태를사정한다. 21. 욕창상처사정에는다음내용을포함한다. ㆍ해부학적위치ㆍ상처크기 ( 길이, 너비, 깊이등 ) ㆍ잠식과동로 ( 터널 ) 의유무ㆍ욕창분류ㆍ기저부의상태ㆍ삼출물특성 ( 양상, 양등 ) ㆍ상처가장자리ㆍ상처주위피부ㆍ상처보유기간ㆍ통증유무와특성ㆍ감염유무와특성 22. 욕창상처의치유정도는욕창치유사정도구를이용하여평가한다. Ⅱ B 23. 욕창상처의상태에대해기록한다. 배경 18. 피부의상태를사정하는것은압박으로인한손상이있는지확인하는데중요하다. 급성의료기관에입원중인환자 109명을대상으로실시한연구에서비창백성홍반은 2단계욕창발생에관련이있는것으로나타났다 (p=0.002)(nixon, ranny, & Bond, 2007; NPUAP & EPUAP, 2009). 19. 피부가검은대상자에서 1단계욕창과깊은조직손상의심욕창은육안으로판단하기어렵다. 따라서, 피부의온도, 색깔, 조직의경도, 피부가온전할때손상받은부위와정상조직과의통증등의차이를평가한다. 또한, 피부가검은대상자에서연조직염과심층조직손상에서기인한염증성발적을확인하기어려우며, 염증의정도와연부조직의염증그리고개방성욕창 ( 예 : 분류 / 단계 Ⅱ,, Ⅳ 욕창과미분류욕창 ) 에존재하는잠식을확인하기위해피부의열감, 압통, 통증, 조직의 35

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 경도또는변화를평가한다. 피부가검은대상자의경우발적을관찰하기는어려울수있으므로, 국소부위열, 부종, 경결등추가적인징후를같이평가한다 (Vanglider, MacFarlane, & Meyer, 2008 in NPUAP, 2009). 59개너싱홈에거주하는 1,938명을대상으로연구한 Baumgarten 등 (2004) 의연구에서피부가검은대상자의경우 (0.56개욕창 / 인 / 년 ) 에백인대상자 (0.35개욕창 / 인 / 년 ) 보다욕창발생률이높았으며, 다변량분석에서욕창발생은인종과유의하게관련이있었다. Rosen 등의연구에서는평소흑인에게많은욕창이발생하였으나직원에게교육하고인센티브를주어흑인에게질적간호를시행한결과욕창이적게발생하였다 (Baumgarten, 2004; Rosen, 2009 in NPUAP & EPUAP, 2009). 20. 초기합병증이나치료계획변경의필요성여부등을가늠하기위해매주욕창상처를사정하고, 적어도 2주마다욕창상처의치유상태를파악한다. 욕창의상태는빠르게변할수있으므로드레싱교환시합병증증상이나증후들에대해교육을받고이러한증상을발견하였을경우전문가에게보고한다 (NPUAP & EPUAP, 2009). 부분층손상욕창은 1-2주내에, 전층손상욕창은 2-4주내에치유가이루어지고있음을확인해야한다 (van Rijswijk 1993; van Rijswijk & Polansky, 1994; van Rijswijk & Braden, 1999 in WON, 2010). 만약, 욕창상처가발생한후 4-6주내에감소가없으면상처를재평가하고치료계획을다시세워야한다 (WON, 2010). 21. 상처의크기는 1 가장긴길이 x 가장긴너비 (Bates-Jensen, 1997; NIE, 2005; Sanada 등, 2004 in AAW, 2010) 또는 2 머리- 발길이와양옆너비 (Gunes, 2009; Stotts 등, 2001 in WON, 2010) 로측정한다. 삼출물의특성은삼출물양상과양을평가하는데, 양상은혈액성, 장액성, 화농성, 부패성등으로구분하고, 삼출물의양은없음, 축축한, 적은, 중등도또는많은양의삼출물등으로구분한다 (Bates-Jensen, 1997; Stotts 등, 2001 in WON, 2010). 감염이있는경우감염의특성으로홍반, 부종, 냄새, 화농성또는부패성냄새의삼출물, 증가한궤양통증과삼출물, 열, 약하거나불규칙적인육아조직등을확인한다 (Bates-Jensen, 1997; Gardners, Frantz, & Doebbeling, 2001 in WON, 2010). 36

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 표 4. 욕창사정내용 (MEASURE) 구분임상관찰내용지표 Measure ( 측정 ) 길이, 너비, 깊이, 면적상처표면적, 깊이의증감 Exudate ( 삼출물 ) Appearance ( 외양 ) 양, 질 상처기저부모습, 조직유형, 양 - 양의증감 - 농 (purulence) 의증감 - 육아조직의증감 - 괴사조직의증감 - 육아조직의부서짐 Suffering ( 통증 ) 대상자가호소하는통증점수상처관련통증의개선또는악화 Undermining ( 잠식 ) 유무양의증감 Re-evlauate ( 재평가 ) Edge ( 가장자리 ) 출처 : RNAO. 2007. 1-4 주마다정기적으로평가 상처가장자리와주변피부의상황 평가결과를대상자의무기록지에시간적순서에따라기록 - 발적또는경결유무 - 짓무름 (maceration) 유무 22. 욕창치유를사정하기위한도구로 Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) 와 Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) 도구가있다. 1) Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) ( 부록 8) 이도구는달리 Pressure Sore Status Tool (PSST) 라고불리며, 15개의문항으로구성되어있으며, 이중 13개문항은 1-5점까지의점수로측정한다 ( 단, 위치와모양은점수가없다 ). 전체점수와날짜는상처의악화또는개선의지표를제공하는그래프로구분되어질수있다 (Bates-Jensen, 1995 in WON, 2010). 2) Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) ( 부록 9) 이도구는 NPUAP에서개발한것으로, 욕창상처의길이X 너비, 삼출물의양, 조직유형등 3가지측면을평가한다. 길이X 너비는 0-10점, 삼출물의양은 0( 없음 ) 에서심함 (3점), 조직유형은폐쇄 (0 점 ) 에서괴사조직 (4점) 으로점수화한다 (Stotts 등, 2001 in WON, 2010). PUSH 도구를이용한욕창상처치유평가방법은다음과같다 (http://www.npuap.org). 1단계 : 자를이용하여상처의가장긴길이 ( 머리에서발끝방향 ) X 가장큰너비 ( 좌우방향 ) 를측정하고, 이두측정치를곱한후, 마지막으로도구에제시된크기범주를찾아점수를기록한다. 37

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 2단계 : 드레싱을제거하고삼출물의양을측정하며, 도구에제시된범주를찾아점수를기록한다. 3단계 : 조직유형을파악한다. 욕창상처가육아조직으로덮여있다할지라도괴사조직이있으면 4점, 딱지가있으면 3점을기록한다. 4단계 : 이 3가지요소의점수를합한다. 5단계 : 총점을그래프에표시하고, 시간이지남에따라점수가어떻게변화하는지파악한다. 점수가낮아지면욕창상처가치유되는것이고, 올라가면욕창상처가악화되는것이다. 23. 기록은제공되는간호, 간호의연속성과효과, 대상자의건강상태에대한자신의인식을반영하는필수적인의사소통방식이며간호사와다른건강관리팀원들이향후대상자의관리방법을결정하게도와준다 (ollege of Nurses of Ontario, 2004; RN, 2000 in RNAO, 2011). 항상모든피부변화는즉시기록되어야하며상태를포함하여어떠한중재를하였는지를반드시기록한다 (RNAO, 2007; RNAO, 2011). 38

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer). 욕창예방과관리 권고안 근거 수준 권고 등급 -1. 피부관리 24. 욕창예방을위해마사지를하지않는다. Ⅱ B 25. 욕창위험이있는피부를강하게문지르지않는다. 26. 피부손상의위험을줄이기위해건조해진피부에보습제를사용한다. Ⅱ B 배경 24. 마사지는오랫동안욕창예방법으로사용되어왔는데이는혈류를증가시키고조직을유연하게하며, 부교감신경을활성화시키고근육통을저하시키는효과가있기때문이다 (Acaroglu & Sendir, 2005; uimel-peeters, Hulsenboom, Berger, Snoeckx, & Halfens, 2006; Panagiotopoulou & Kerr, 2002 in NPUAP & EPUAP, 2009). 그러나, 급성염증이있는경우혈관이손상된경우피부를약화시킬수있으며 (Holey & ook, 2003 in NPUAP & EPUAP, 2009), 관련문헌고찰결과마사지가욕창예방에효과가있다는결론을내리지못하고있다 (Buss, Halfens, & Abu-Saad, 1997 in NPUAP & EPUAP, 2009). 25. 피부를강하게문지르는경우마찰이발생하며이는통증을유발할뿐아니라약한조직을손상시키고염증을초래할수있으며, 특히노인에게서더욱심하게영향을줄수있다. Dyson 등 (1978) 의연구에의하면피부를문지른사람이그렇지않은사람에비해세포손상이더있었다 (NPUAP & PUAP, 2009). 26. 입원환자의욕창위험요인을파악하기위한다변량분석에서건조가피부가중요하고독립적인위험요인으로확인되었다 (Allman, Goode, Patrick, Burst, & Bartolucci, 1995 in NPUAP & EPUAP, 2009). 아직적당한피부보습제는결정되지않았으며, 과산화지방산 (hyperoxygenated) 사용군이플로시보대조군에비해욕창발생률이낮은것으로나타났다 (p=0.006)(bou 등, 2005 in NPUAP & EPUAP, 2009). 39

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) -2. 실금 / 실변관리 권고안 근거 수준 권고 등급 27. 대상자에게맞는배뇨와배변관리를계획하고적용한다. 28. 실금으로오염된피부는적정산도 (ph 4.5-6.5) 를유지하는세척제나부드러운티슈나 천을사용하여자극되지않도록세척한다. 29. 피부를보호하기위해피부세척후피부보습제, 피부보호크림, 보호필름을사용한다. 30. 실금이있는경우흡수성이좋은언더패드나실금용팬티를사용하되, 실금여부를자주관찰한다. 단, 실금기저귀는실금피부염유발가능성이높으므로권장되지않는다. 31. 심한실금으로욕창을오염시킬가능성이있으면단기간동안유치도뇨관또는실금관리기구를사용한다. 배경 27. 요실금이있는경우피부수분은욕창발생요인이되므로 (almak, Gul, Ozer, Yigit, & Goun, 2009; Stechmiller 등, 2008 in WON, 2010), 요실금대상자에게발병기간, 완화요인, 악화요인등대상자 의증상및과거력을기반으로하는개별화된배뇨 배변관리프로그램을적용한다 (WON, 2010). 28. 피부표면의 ph는 4.2에서 5.6 (Rothman, 1954) 으로약산성이며, 세균의침투나집락화를방지하는데중요한역할을한다. 일반비누는피부를건조하게하고알칼리성으로만들어조직손상의위험성을높여주며, 미온수로마찰없이 non-irritating, non-sensitizing, ph-balanced no-rinse skin cleanser 로피부를닦아깨끗하게건조시킨다. 요실금이있을때마다생리식염수나비누로세척하지않는다. 회음부용피부세척제의사용은비누와물로세척하는경우보다실금관련피부염예방과치료에효과적이다 (Stechmiller 등, 2008). 회음부세척시무자극, 산도가유지되는윤활제를사용하여피부수분을유지시키며 (Lyder, Shannon, Empleo-Frazier, McGeHee, & White (2002), 향로와알코올등자극적인물질의사용은금한다. 헹구지않고사용할수있는세척제 (no-rinse cleansing foam) 는사용할수있다 (Beeckman, Schoonhoven, Verhaeghe, Heyneman, & Defloor, 2009). 40

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 29. 건조하여발생하는피부손상은욕창이아니지만이러한피부손상이욕창위험을증가시킬수있으므로피부의보습관리가필요하다. 즉, 각질층은습도와온도에영향을받는데, 각질층의단단함은 20% 습도에서보다 100% 습도에서 1000배낮았다. 습도는또한피부와표면사이의마찰계수를증가시키므로전단력으로인한손상위험성을증가시킨다 (NPUAP & EPUAP, 2009). 요실금이나땀에의해영향을받는부위와비만대상자의피부주름부위의수분을관리 (Lyder 등, 2002 in RNAO, 2011) 하도록, 대상자피부와지지표면사이의공간을확보하여피부온도가상승되지않도록한다 (AHPR, 1992; onsortium for Spinal ord Medicine, 2000 in RNAO, 2011). 젖은피부는침대시트에달라붙어시트제거시피부가손상될가능성이있으므로빨리교환해서건조한피부상태를유지하도록하며, 통풍이잘되고빨리건조되는면제품을사용한다. 수분의원인을통제할수없는경우보호필름재질의피부보호제 (dimethicone, petroleum, or zinc oxide) 나수분흡수제품사용을권장하되, 보습제 ( 우레아, 글리세린, 알파하이드록시산, 젖산 ) 는사용하지않는다 (Junkin & Selekof, 2008). lever, Smithm Bowser, & Monroe, 2002) 에의하면전문요양시설의장기입원대상자 57명의의무기록을분석한결과피부보호크림 (dimethicone 3%) 을사용한경우천골과둔부부위의욕창발생률이유의하게감소하였다. 보습클렌저, 보습크림, 피부보호크림을하나의제품으로만든합성제품은시간을절약하고간호하는사람들이쉽게회음부간호를제공할수있도록한다 (Beeckman 등, 2009). 30. 습기에과다노출될우려가있는경우요실금과피부수분관리를위해흡수력이좋은요실금기저귀나요실금패드를사용한다. 그러나모든요실금기저귀는회음부의수분을증가시켜실금피부염을초래할수있으므로변실금관리를위한사용이권장되지않으며, 불가피하게사용할경우실금피부염가생기지않는지회음부피부를자주관찰해야한다 (WON, 2010). 실금으로인해생긴습기가피부를연화시키지않도록기저귀나속옷선택시흡수력이좋은제품을선택한다. 한편, 실금패드교환시기 (1일 3회대 1일 2회 ) 와욕창발생과의관계는유의한차이가없었다 (AHQR, 2013). 31. 요실금관리를위하여요수집장치 ( 예 : condom 카테터 ) 또는소변이나대변유출로부터피부를보호하기위한실금관리기구 ( 그림 4) 를사용한다. 요실금으로인해욕창이발생할가능성이있는경우짧은기간동안유치도뇨관을삽입할수있다 (WON, 2010). 41

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 그림 4. Fecal Management System (Flexi-Seal ) 와삽입한모습 출처 : 박경희. 2010. 권고안 -3. 영양과수분공급 32. 대상자의영양상태나영양상태에영향을줄수있는요인등을사정하며, 이때실용적인영양사정도구를사용한다 ( 권고안 15-2, 3참조 ). 근거 수준 권고 등급 33. 영양상태, 음식섭취능력, 욕창위험정도에맞추어영양보충을계획하고적용한다. 34. 대상자에게영양지원이필요하다면간호사, 영양사, 의사등이포함된다학제적영양관리팀에의뢰한다. 35. 급 만성질환자, 수술후환자, 영양결핍과욕창발생위험에있는환자에게는일반적식단과더불어고단백경구영양보충을고려한다. Ⅰ A 배경 32. 영양은탄수화물, 단백질, 지방, 비타민, 미네랄, 물을충분히섭취하여영양기준에합당하도록하는과정을말한다. 영양공급이잘되지않거나영양상태가나빠지면욕창발생과연관이있을뿐만아니라상처의치유를지연시킬수있다. 욕창발생위험이있는대상자는영양결핍상태일가능성이있고, 따라서반드시영양상태를확인해야한다 (NPUAP & EPUAP, 2009). 42

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 표 5. 영양결핍의위험성대상자특성 경증위험 중등도위험 고위험 연령 18-65 세미만 18세미만또는 65세이상 18세미만또는 65세이상 체중 6개월이내 5% 미만감소 1~6 개월이내 5~10% 감소 1~6 개월이내 5~10% 감소 섭취량 경구섭취감소 안정적인섭취불량또는 5 일이상의금식 안정적인섭취불량또는 5 일이상의금식 Pre-albumin(mg/dL) 12~15 7~12 7 알부민 (g/dl) 2.8~3.5 2.1~2.7 2.1 트랜스페린 (mg/dl) 150~200 100~150 100 총림프구수 (/mm 3 ) 1,500~1,800 900~1,500 900 출처 : 박경희. 2010. 1) 체중변화와의미있는체중감소 (30일안에 5% 이상의체중변화혹은 180일내 10% 이상의체중변화 ) 를확인하기위해개인별체중변화정도를사정한다 (NPUAP & EPUAP, 2009). 노인에서체중감소는사망의중요한요소 (Thomas, 2008 in NPUAP & EPUAP, 2009) 이며, 최근 6개월동안 10% 의체중감소가있는경우사망률의중요한지표가된다 (Murden & Ainslie, 1994 in NPUAP & EPUAP, 2009). 이두연구에의하면장기요양센터에있는대상자들중 30일이내 5% 의체중감소가있는경우사망률도함께증가하였다. Thomas 는 나이에따른식욕부진 이란식욕감퇴, 체중감소, 대사율저하등을포함한다고하였고, 이러한요소들은노인에게있어영양결핍의위험을야기한다고하였다. 영양결핍은환자의사망률과유병률의위험성과서로연관성이있고, 환자에게욕창이있는경우신속히영양결핍에대한문제를파악하고치료해야한다 (NPUAP & EPUAP, 2009). 2) 현재와평소의체중, 신장을기록하여목표를설정하거나체질량지수를기록한다 (AAW, 2010). 성인의체질량지수가 18.5 미만이면저체중, 18.5-24.9 이면정상, 25.0-29.9 이면과체중, 30.0 이상 이면비만으로정의한다 (AAW, 2010). 3) 스스로음식을섭취할수있는능력에대해사정한다 (NPUAP & EPUAP, 2009). 구강섭취가어려운경우에는다른방법 ( 경관영양또는비경구영양 ) 을이용한영양제공을고려해야한다. 이때반드시개인별목표와일치해야한다 (AAW, 2010; NPUAP & EPUAP, 2009; RNAO, 2011). 의학적으로적절한영양을유지하는것이필요하다면경관영양을시행하며이는대상자와가족의요구와일치해야한다 (AAW, 2010). 식이섭취가불충분한상태가지속되면다른영양중재를고려하고, 중환의노인대상자에대해서는영양보충을고려하여야한다 (RNAO, 2011). 대상자들은개개인의요구에따라각기다른영양관리가필요할수있다. 입으로음식을섭취하는것이영양섭취를위해가장좋은방법이며, 이러한구강섭취는가능할때마다시행되어야한다. 경관을통한영양공급은구강섭취가불충분하거나대상자의상태상구강섭취가불가능할때시행되어야 43

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 한다. 욕창예방과관리를위한영양공급은적절히평가되고대상자의상태에따라다르게제시되 어야한다 (NPUAP & EPUAP, 2009). 4) 욕창위험이높은대상자는정기적으로영양상태를파악하기위한검사를실시한다 (AAW, 2010). 영양상태를평가하는검사로는알부민, 헤마토크릿, 트렌스페린, 총림프구수등이있다 ( 표 6). 표 6. 욕창관련검사항목 성인 아동 영아 / 신생아 Pre-albumin(mg/dL) 10-40 16-28.1 10-11.4 총알부민 (g/dl) 6-8 4.3-7.6 6.2-8.0 혈청알부민 (g/dl) 3.4-5.0 3.2-5.1 3.2-4.8 헤마토크릿 (%) 여 :30-47, 남 :37-51 31-43 42-68 트랜스페린 (mf/dl) 200-400 130-275 총림프구수 (/ul) 2500 305-400 100-1200 출처 : AAW. 2010. 한편, 영양상태를사정하기위해서는실용적인영양사정도구를사용하는것이권장되는데, Malnutrition screening test (MST) 와 Short nutritional assessment questionnaire (SNAQ) 는간호사가영양상태를사정하는데사용할수있는쉽고간편한스크리닝도구이다 (Ferguson, apra, Bauer, & Banks, 1999; Kruizenga, Seidell, de Vet, Wierdsma, & van Bokhorst, 2005 in NPUAP & EPUAP, 2009). 진단적도구로 Malnutrition universal screening tool (MUST), Nutritional risk screening (NRS-2002), Mini-nutritional assessment (MNA) ( 부록 7) 또는 Mini-nutritional assessment-short form (MNA-SF) 는대상자의체중, 키, 체질량지수, 비의도적체중감소, 질병위중도를측정하는데좀더시간과기술이필요로된다 (NPUAP & EPUAP, 2009). 33. 욕창위험이있는대상자또는욕창을가진대상자는최소 30-35kcal/kg/day 의열량, 1.25-1.5g/kg/day 의단백질, 1ml/kcal/day 의수분을공급한다 (AAW, 2010; NPUAP & EPUAP, 2009; WON, 2010). 저체중또는체중이감소하는경우바람직한질소균형을유지하기위해적절한단백질공급은필요하며 (AAW, 2010; NPUAP & EPUAP, 2009), 단백식이가가능한지를판단하기위해신장기능을사정하고 (NPUAP & EPUAP, 2009), 만성신부전대상자의경우고단백섭취가제한한다. 저체중또는체중이감소하는경우에는질소균형을위해적절한단백질을제공해야한다. 탈수, 발열, 발한, 설사, 또는배액 (drainage wound) 상처가많이있는경우추가수액을적절하게제공한다 (AAW, 2010; NPUAP & EPUAP, 2009). 수분공급을위해적당한양의수분섭취를제공 44

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 하고섭취하도록격려하며, 스스로수분섭취를할수없는대상자에대해서는수분섭취량을기록한다 (AAW, 2010). 일반적으로건강한사람들은총수분량의 20% 이상을음식으로부터섭취하게되며, 이외에추가적인수분이필요할수도있다 (NPUAP & EPUAP, 2009). 음식섭취가부족하거나비타민이나미네랄결핍이예상될때에는비타민과미네랄을공급한다 (AAW, 2010; NPUAP & EPUAP, 2009; RNAO, 2007). 비타민이나미네랄이부족하다면아연, 아미노산, 비타민 등을적절하게제공한다 (AAW, 2010). 대부분의영양소는건강한식단으로충족되지만, 욕창이있는경우에는권고된영양을충족시키기위한영양소비가이루어지지않게된다. 욕창치유와관련이있다고추측되는미량원소로는비타민, 아연, 구리가있다. 비타민 는콜라겐을형성시킬수있는항산화제이지만, 무작위대조시험결과비타민 의공급과상처치유에는큰연관성이없는것으로나타났다. 비타민 섭취는과일을비롯한감귤류와채소들을일일섭취량에맞게섭취하면된다. 그러나식이결핍으로진단되는경우에는비타민 의필요용량을결정하여제공할것을반드시고려한다. 아연과구리또한상처치유에효과적이라고추측되었지만, 아직상처치유에아연공급이효과적인지를입증하는연구는없다. 아연결핍시에는임상적인증상이나타나게되고, 따라서반드시일일기초요구량인 40mg 이상을섭취해야한다. 몇몇의료진들은이런공급이 2-3주동안지속적으로제공되어야한다고추천하고있지만이러한내용을입증할만한추가적인연구가필요하다. 높은양의아연 ( 하루 40mg이상 ) 섭취는오히려빈혈의부작용을초래할수있다. 조개류와같은고단백식이가아연섭취에효과적이다 (NPUAP & EPUAP, 2009) 34. 영양지원 (nutritional support) 은논란이되고있는치료적개입중의하나이지만, 영양결핍은높은사망률, 재원일수의증가, 회복지연, 삶의질저하, 병원비용상승등과관련이있다. 따라서욕창이발생하기쉬운상태이거나영양실조나위험이있는경우다학제영양관리팀에의한전문적인영양평가가필요하다 (NPUAP & EPUAP, 2009). 상처가치유되기위해서는보통영양요구가증가하게된다. 동화작용을증진시키고적절한칼로리를제공하여섭취하도록하여영양결핍을조정한다. 영양결핍은상처치유과정에큰영향을끼친다. 35. Stratton 등 (2005) 은 5개의무작위대조연구에대한메타분석에서경구용영양보충제 ( 주로고단백, 205-500kcal, 2-26주기간 ) 가일반적인관리 ( 기본적인식단 ) 에비해상당한욕창발생감소와관련이있다고하였다 (OR=0.75, 95% 신뢰구간 =0.62-0.89, n=1224). 위관영양관련연구가메타분석에포함되었을때도결과는비슷하였다 (OR=0.74, 95% 신뢰구간 =0.62-0.88, n=1325)(npuap & EPUAP, 2009). 45

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 -4. 체위변경체위변경계획 36. 신체취약한부분에압력이가해지는기간과크기를줄이기위해대상자의상태에맞게개별화된체위변경계획을수립한다. 체위변경빈도 37. 지지표면의유무에상관없이주기적으로체위변경을실시한다. 이때, 체위변경횟수는대상자의상태와지지표면의특성을고려하며, 관습적으로결정하지않는다. 근거수준 Ⅰ 권고등급 A 38. 뼈돌출부위는압력재분산을위해해당부위별로좀더자주체위변경한다. 체위변경방법 39. 체위변경으로특정부위의압력이경감되거나재분산되도록한다. 40. 이전체위로인해붉어진부위또는욕창이있는부위로다시눕히거나앉히지않는다. 41. 욕창부위가침대표면에직접닿아압력을받지않도록한다. 42. 대상자를끌지말고, 필요하면보조기구 ( 예 : 침대난간, 시트등 ) 를이용한다. 43. 비창백성홍반 (Non-blanchable erythema) 이있는뼈돌출부위가눌리지않도록한다. 44. 발꿈치가침대표면에서떨어지도록베개나쿠션을적용하는경우종아리아래넓게 적용하여발목에압력이집중되지않도록한다. 45. 무릎은약간구부려오금정맥의혈류흐름이방해받지않도록한다. 46. 피부가접히거나심하게당겨지지않도록한다. 47. 의료기기 ( 예 : 산소마스크, 튜브등 ) 가피부를누르지않도록한다. 48. 뼈돌출부위 ( 예 : 무릎, 발목등 ) 끼리직접맞닿지않도록베개나쿠션등의지지표면을 사용한다. 49. 온열장비 ( 예 : 열패드, 침대온열기등 ) 가욕창호발부위나욕창에직접닿지않도록한다. 50. 침상머리부분을올려야할경우금기가아니라면머리와발을 30도올린자세나엎드린자세를하여전단력을줄이며, 옆으로눕힐때는대전자가직접닿지않도록 30도이하의측위를한다. 51. 좌위를하는경우천골과미골에압력과전단력이가해지므로침상머리상승을피하고, 앉아있는시간을제한한다. 52. 둔부나대전자에욕창이있는대상자는압력관리가가능한경우에제한적으로좌위를허용한다. 53. 대상자의상태가허용하는한가능한빨리대상자의활동량을증가시킨다. 54. 체위를변경할때마다새로운병변은없는지확인한다. 55. 체위변경방법, 빈도, 자세, 그리고체위변경후결과에대한평가에대해기록한다. 46

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 배경 36. 압력은늘신체부위어디인가에주어지고있으므로, 주기적으로체위를변경해주도록한다. 체위변경은신체의취약한부분에가해진압력의크기와시간을감소시키기위해실시하며, 몇개의연구를통해체위변경이욕창발생률감소에효과적임이확인되었다. Defloor, Grypdonck, & De Bacquer (2005) 는너싱홈에서 838명을대상으로실시한무작위대조연구에서점탄성매트리스를사용하고 4시간마다체위변경을한실험군은대조군 ( 물매트리스, 양가죽매트리스, 젤쿠션은사용하되체위변경하지않음 ) 에비해 1단계욕창발생률은차이가없었으나 2단계이상욕창발생률이의미있게감소 (OR=0.12; 95% I=0.03-0.48) 하였음을보고하였다. Vanderwee, Grypdonck, De Bacquer, & Defloor (2007) 는너싱홈에서점탄성폼매트리스를사용하는 235명을대상으로실시한무작위대조연구에서실험군은 2시간마다측위후 4시간마다앙와위를취해주었고, 대조군에게는 4시간마다측위후앙와위로체위변경을하였다. 이연구에서는실험군과대조군간에 2단계이상욕창발생률이차이가없었다 (p=0.40). 37. 압력은언제나특정한피부의영역에줄수있으며, 압력에대한개인의반응에따라체위변경빈도가달라질수있다. 따라서, 체위변경횟수를결정함에있어먼저대상자의욕창위험을사정해야하며, 대상자의활동수준이나조직의탄성또한고려해야한다. 활동이감소된대상자나조직이탄성이낮은대상자는욕창의위험이증가한다. 아울러, 대상자개개인의전반적인치료목적을고려해야하는데, 예를들어호흡기또는심장질환과같은의학적상태를지닌환자에게특정자세는숨쉬기힘들거나혈액역동적불안정한상태를유발할수있다. 한편, 어떠한지지표면도충분한압력의감소를가져오지는않기때문에지지표면의사용유무에상관없이압력재분산을위해규칙적인체위변경이필요하다. 그러나, 체위변경횟수는지지표면의압력재분산능력에따라달라질수있으며, 체위변경횟수를결정함에있어대상자가사용하고있는지지표면 (support surface) 의특성을고려해야한다. Defloor 등 (2005) 의무작위대조연구에서점탄성매트리스를사용하고 4시간마다체위변경을한실험군은압력재분산기능이없는매트리스를이용하고 2-3시간마다체위변경을하는경우에비해 1단계욕창발생률은차이가없었으나 2단계이상욕창발생률이의미있게감소하였다. 최근실시된김현정과정인숙 (2012) 의연구에서폼매트리스를사용하는중환자를대상으로욕창위험도와체위변경시간에따른욕창발생률을고려하여적정체위변경시간을조사한결과폼매트리스를이용하는경우욕창발생저 중위험군과고 최고위험군사이에는체위변경시간이달라질수있으며, 적정체위변경시간은저 중위험도에서 3시간, 고 최고위험도에서 2시간으로조사되었다. 즉, 폼매트리스를사용하며 Braden scale로측정한욕창위험도가고위험군과최고위험군인환자는적어도 2시간간격의체위변경이필요하며, 저위험군과중위험군인환자에게는체위변경시간의연장이고려될수있다. 47

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 표 7. 체위변경에따른욕창발생률 교차비 95% 신뢰구간 유의확률 (p) 비창백성홍반 (1단계 ) 표준간호 1 2시간마다체위변경 1.38 0.78-2.42 0.27 3시간마다체위변경 1.00 0.57-1.76 0.99 4시간마다체위변경 + 점탄성매트리스 1.01 0.59-1.73 0.97 6시간마다체위변경 + 점탄성매트리스 1.12 0.63-1.97 0.70 욕창 (2-4 단계 ) 표준간호 1 2시간마다체위변경 0.68 0.32-1.44 0.31 3시간마다체위변경 1.21 0.64-2.31 0.56 4시간마다체위변경 + 점탄성매트리스 0.12 0.03-0.48 0.003 6시간마다체위변경 + 점탄성매트리스 0.68 0.33-1.42 0.31 출처 : Defloor, Grypdonck, & De Bacquer. 2005. 41. 압력은손상부위혈류순환을방해하게되어기존의궤양을악화시키거나호전을방해한다. 따라서, 욕창부위가침대표면에닿아압력을받는시간을줄이고압력재분산기능이있는특별히디자인된지지표면을사용한다. 체위에따른주요압력부위는표 8과같다. 표 8. 체위에따른주요압력부위 체위앙와위복와위좌위측위모든체위 주요압력부위뒤통수, 천골, 견갑골과발뒤꿈치흉부, 전방위장골능, 섬유연골결합 (symphysis), 치골, 무릎뼈, 앞정강이좌골, 미골, 팔꿈치, 대전자대전자, 외측발, 발목, 무릎, 귀엄지건막류, 척추측만, 척추전만, 골반기울기 출처 : RNAO. 2011. 42. 체위변경을하거나이동시대상자를끌지말고, 마찰과전단력으로인한조직손상을최소화하기위한장비, 체위변경이나이송방법을사용하여야한다. 이러한장비로는리프트 (mechanical lifts), 이동시트 (transfer sheets), 2-4인이함께들기, 체위변경을도와줄수있는기능성침대가있다. 48

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 한편, 이러한장비들이압력을추가적으로발생시킬수있으므로주의한다 (Mclnnes, Bell-Syer, Dumville, Legood, & ullum, 2008). 43. 비창백성홍반 (non-blanchable erythema) 은욕창의초기징후로만일기존의비창백홍반이있는뼈돌출부위로체위를취한경우피부의혈류를감소시켜더욱심각한욕창의원인이된다 (NPUAP & EPUAP, 2009). 44. 발꿈치에가해지는압력을조정하기위해발꿈치를완전히올리되아킬레스건에압력이몰리지않고종아리를따라다리전반에체중이실리도록하며, 무릎은약간굴곡시킨다 (NPUAP & EPUAP, 2009). 이상적으로는발꿈치에압력이전혀가해지지않는것으로발꿈치가공중에떠있는상태를 floating heels 이라고지칭한다. 지지표면은접촉신체부위와잘닿아있어야압력이골고루분산되고압력을줄일수있으나보통발꿈치면에는완전하게닿는것이불가능하다. 따라서발꿈치에주어지는압력을 0mmHg 상태로하기위해서는종아리부위를지지하여발이뜨도록하여발뒤꿈치에는전혀압력이주어지지않은채다리전체로압력이분산되도록해야한다 ( 그림 5)(NPUAP & EPUAP, 2009). 지지표면 ( 쿠션, 베개, 매트리스, 오버레이등 ) 을이용하여압력을받는접촉면적을넓게한다. 접촉면이증가하면가해지는압력이넓게분산되므로한부위에가해지는압력의강도는줄어들어뼈돌출부위의압력도줄일수있다 ( 박경희, 2010). 그림 5. 발꿈치부양 (floating) 을위한종아리지지 출처 : 박경희. 2010. 45. 무릎을과신전하면슬개정맥 (popliteal vein) 을눌러심부정맥혈전을야기한다는간접적인근거 가있으므로 (Huber & Huber, 2009) 주의하도록한다 (NPUAP & EPUAP, 2009). 49

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 46. 일연구에서 83명의건강한지원자들을대상으로 1시간동안못움직이게하고 10개의다른자세를취하게한후경계면압력 (interface pressure) 을측정하였다. 이연구에서 30도기울인자세 ( 그림 6) 와복와위에서경계면압력이가장낮았으며, 30도좌위는 90도좌위보다경계면압력이더낮았으며, 90도좌위가가장높은경계면압력을보였다 (Defloor, 2000 in NPUAP & EPUAP, 2009). 그림 6. 30 도기울인자세 출처 : 박경희. 2010. 30도정도침상머리를올리는것은압력과전단력을감소시킨다 (Hopkins, Dealey, Bale, Defloor, Worboys, 2006; Heule, Goossens, Mugge, Dietz, & Heule, 2007; Russell 등, 2003; Berthe, Bustillo, Melot, & de Jontaine, 2007; Gray & Smith, 2000 in NPUAP & EPUAP, 2009). 만약의학적이유로침상머리를올려야할경우 ( 호흡개선, 폐렴예방등 ) 에는반좌위 (semi-fowler) 를취하되 (Russell 등, 2003) 미끄러져전단력이발생하지않도록한다. 47. 대상자를부주의하게체위변경하는경우직접적으로튜브나배액관등의료기기위에신체가놓여질수있는데이것은특정부위에국소적인압력을주어욕창발생의원인이된다. 따라서체위변경하기전에직접적으로의료기기에대상자가놓여있지않은지살펴보는것이중요하다. 48. 무릎등다리사이와뼈돌출부위에쿠션을대어신체선열을유지하면서뼈돌출부위가서로 닿지않도록한다 ( 박경희, 2010). 49. 열은대사를증가시키고발한을초래하며압력에대한조직의내성을저해한다. 신체의열이유지되면피부손상을악화시키고회복을저해한다 (Bossingham, arnell, & ampbell, 2005 in NPUAP & EPUAP, 2009). 50

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 51. 정형외과병동에입원한환자를대상으로휠체어에앉아있는시간을 2시간마다로제한한경우 ( 실험군 ) 와대상자가원하는만큼앉아있도록하는경우 ( 대조군 ), 실험군에서는 0%(0/100), 대조군에서는 8.7%(9/103) 욕창이발생하였으며, 통계적으로유의한차이 (p=0.003) 가있었다 (Schubert & Fagrell, 1991 in NPUAP & EPUAP, 2009). 52. 대전자 (trochanter) 부위가직접적으로닿는체위를피한다. 옆으로누울때는 30도옆으로기울인측위를취한다. 90도측위보다는쿠션과베개를이용하여 30도이하의측위를취함으로써골반부위의접촉면을넓혀부위의조직의두께도더두꺼워서입력이흡수되고분산되기쉽다 ( 그림 7)(Defloor, 2000 in NPUAP & EPUAP, 2009). 그림 7. 30 도측위 출처 : 박경희. 2010. 53. 대상자의상태가허용하는한빨리점진적인움직임증진프로그램을시작한다. 지속적인운동프로그램은대상자의기동성과활동성을회복하고심장혈관지구력을유지시키는데도움이된다 (AAW, 2010). 스스로걷기어려운경우기계의도움을받아계획적으로보행하거나서는것은좌위가어려운좌골과천골에욕창이있는환자에게대안이될수있다 (NPUAP & EPUAP, 2009). 51

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 -5. 압력재분산 ( 지지표면활용 ) 56. 지지표면 (support surface) 은압력재분산, 전단력감소, 미세피부환경 (microclimate) 조절등을목적으로사용한다. 근거 수준 권고 등급 57. 지지표면을결정하기위해서대상자특성과제품의특성에대해파악한다. 58. 지지표면사용전과사용중에지지표면이대상자의요구에부합되고, 제대로작동하는지 지속적으로확인한다. 59. 지지표면사용으로발생할수있는문제점을확인하고예방한다. 60. 지지표면에맞는실금패드와체위유지용품을선택하고, 침대위에불필요한린넨과패드를올려두지않는다. 61. 의료기관에서사용하는일반매트리스대신압력재분산지지표면, 특히높은사양의폼매트리스사용을권장한다. Ⅰ A 62. 지지표면의공기셀직경은 10cm 이상인것을사용한다. 63. 체위변경이어려우며욕창발생위험이높은대상자는능동적지지표면 (active support surface) * 을사용한다. * 기계와연결되어교대로공기주입이가능한매트리스또는오버레이 Ⅱ B 64. 욕창이있는경우기존에사용하던지지표면에비해압력재분산, 전단력감소, 미세피부환경조절능력이더우수한제품으로교체한다. 65. 인조양가죽패드, 링이나도넛모양의지지표면은닿는부위의혈액순환을방해하므로사용하지않는다. 배경 56. 지지표면 (support surfaces) 은접촉면을최대로하여넓은부위로체중을분산시켜조직의계면압력을감소시키는역할을하며, 이외에도각부위의하중감소와미세피부환경 (microclimate) 을적절하게유지하는기능을한다. 어떤지지표면이욕창예방과관리에도움이되는지에대한명확한근거는없으나다양한매트리스의효과에대한연구가이루어지고있다 (NPUAP & EPUAP, 2009). 미세피부환경은신체와지지표면의접착부위에서의온도와습기를말하는데, 국소부위의온도와습기상승은그부위의욕창발생위험을증가시킨다 (Sae-Sia, Wipke-Tevis, & Williams, 2005 in NPUAP & EPUAP, 2009). 동물연구에서온도와심층욕창또는표층욕창사이에양반응관계가있음이확인되었다 (Kokate 등, 1995 in NPUAP & EPUAP, 2009). 노인은과도하게발생한열을혈류를통해배출하는능력이부족하며 (Nagashima, Yadam Suzuki, & Sakai, 2003 in NPUAP & EPUAP, 2009), 척수손상환자는체온조절능력이떨어지므로적절한미세피부환경을유지하는것이욕창예 52

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) 방에중요하다. 실금, 배액또는발한으로인한높은습기는세포간응집력을감소시키고 (Wildnauer, Bothwell, & Douglass, 1971 in NPUAP & EPUAP, 2009), 피부마찰계수를증가시켜피부손상위험이증가한다 (Reger, Ranganathan, & Sahgal, 2007 in NPUAP & EPUAP, 2009). 따라서적절한미세피부환경의관리는조직손상을예방하고회복을촉진하는데중요하다 (NPUAP & EPUAP, 2009). 57. 지지표면을결정하기위해사정해야하는대상자특성은대상자의목표, 가치관, 생활양상, 대상자에미치는영향 ( 예 : 안위증진, 침상내운동성, 이송용이성, 옷입기와같은대상자의동작용이성등 ), 그리고, 간호제공자에게미치는영향 ( 예 : 기구사용능숙도, 간호부담정도등 ) 등이다 (Konishi 등, 2008 in NPUAP & EPUAP, 2009). 한편, 지지표면을결정하기위해사정해야하는제품특성으로는압력재분산기능, 추가적인낙상방지장치의필요, 특별한린넨필요여부, 사용의용이성, 비용효과성, 환경적요소 ( 예 : 지지표면위치 ), 상처의특성 ( 예 : 상처부위, 상처개수, 추가발생위험도등 ), 그리고, 전단력 / 마찰력정도이다 (NPUAP & EPUAP, 2009; RNAO, 2007). 표 9. 지지표면사용시고려사항 지지표면종류 고려사항 표준 ( 일반병원침대 ) 폼오버레이폼매트리스부유형 ( 공기, 젤, 액체오버레이 / 매트리스 ) 교대공기낮은공기소실회전형 - 자주교체필요 ( 누가, 언제할지결정해야함 ) - 습기에노출되는경우사용못함 - 더워질수있음 - 고위험부위에폼이나젤로만든제품을적용함 - 능동적지지표면에비해덜비쌈 - 이동, 침대내움직임에영향을주지않음 - 능동적지지표면에비해덜비쌈 - 유지관리가쉬움 - 공기오버레이 / 매트리스의경우때로관리가필요함 - 펌프나매트리스움직임으로인한소음이문제가됨 - 이동, 침대내움직임을저해할수있음 - 펌프나매트리스움직임으로인한소음이문제가됨 - 대상자가과도하게습기가있는경우에도움이됨 - 침대의움직임으로수면방해가가능함 - 소음, 이동이나침대내움직임제한등이문제가됨 - 조금씩천천히회전하면좀더편안함 출처 : RNAO. 2007. 53

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 표 10. 지지표면선택기준 욕창위험점수또는욕창상태 체위변경 가능성 저위험또는 압력을제거하면발적이 쉽게없어짐 중등도위험또는욕창 ( 발꿈치제외 ) 이있으나다른부위로 고위험또는욕창 ( 발꿈치 제외 ) 이있고다른부위에 발적있음 매우고위험또는다수의욕창 ( 발꿈치제외 ), 또는다른부위로 체위변경가능 체위변경안됨 불가능수동적 ( 비전동식 ) 수동적 ( 비전동식 ) 1. 능동적 능동적 ( 예 : 공기 / 젤 / 폼오버레이 ) ( 예 : 공기 / 젤 / 폼오버레이 ) ( 예 : 교대압력매트리스, ( 예 : 교대압력매트리스, 회전형 ) 회전형 ) 2. 반동성 ( 전동식 ) ( 예 : 공기소실이적은 매트리스 ) 다소가능수동적 ( 비전동식 ) 수동적 ( 비전동식 ) 수동적 ( 비전동식 ) 능동적 ( 예 : 공기 / 젤 / 폼오버레이 / ( 예 : 공기주입구가있는 ( 예 : 공기주입구가있는 ( 예 : 교대압력매트리스, 고밀도폼매트리스 ) 폼오버레이 ) 폼오버레이 ) 회전형 ) 스스로또는 수동적 ( 비전동식 ) 수동적 ( 비전동식 ) 수동적 ( 비전동식 ) 능동적 ( 대상자가조절 ) 약간의지지로 ( 예 : 고밀도폼매트리스 ) ( 예 : 공기주입구가있는 ( 예 : 공기 / 젤 / 폼오버레이 ) 가능 폼오버레이 ) 출처 : RNAO. 2011. 최근실시된국내연구 ( 조강희, 윤승호와이호, 2010) 에서건강인을대상으로병원내일반매트리스, 교대압력공기주입매트리스 (alternating pressure pump and pad) 와교대압력공기매트리스 (alternating pressure air mattress) 의체위변화에따른신체표면압력및혈류량을평가하였다. 매트리스에따른둔부의최대및평균압력은앙와위, 몸통을 30 높인자세, 다리를 30 높인자세, 측위 90 자세모두에서교대압력공기매트리스가병원내일반매트리스나교대압력공기주입매트리스에비해유의하게낮았다 (p<0.05). 측위 90 자세에서둔부의최대및평균압력은병원내일반매트리스, 교대압력공기주입매트리스및교대압력공기매트리스모두에서앙와위에비해유의하게높았으며 (p<0.05), 다리를 30 높인자세에서둔부의최대압력은병원내일반매트리스및교대압력공기매트리스에서바로누운자세에비해유의하게낮았다 (p<0.05). 둔부와큰돌기부위의피부혈류량은체중을가한후병원내일반매트리스, 교대압력공기주입매트리스, 교대압력공기매트리스모두에서체중을가하기전에비해피부혈류량은유의하게낮았으며 (p<0.05), 체중을가한후큰돌기부위의피부혈류량은병원내일반매트리스, 교대압력공기주입매트리스, 교대압력공기매트리스모두에서둔부에비해유의하게낮았다 (p<0.05). 둔부의피부혈류량은병원내일반매트리스, 교대압력공기주입매트리스, 교대압력공기매트리스각각 9.29, 10.01, 13.95 이었으며매트리스에따라유의한차이는없었으며, 큰돌기부위의피부혈류량은병원내일반매트리스, 교대압력공기주입매트리스, 교대압력공기매트리스각각 2.74, 4.26, 6.95이었으며교대압력공기매트리스에서유의하게높았다 (p<0.05). 54

욕창간호 (Prevention and Management of Pressure Ulcer) A. 병원내일반매트리스 B. 교대압력공기주입오버레이. 교대압력공기매트리스 출처 : 조강희, 윤승호와이호. 2010. 표 11. 지지표면유형에따른욕창발생 욕창발생또는중증도정적매트리스 vs 병원내일반매트리스공기소실이적은매트리스 vs 병원내일반매트리스교대압력공기매트리스 vs. 병원내일반매트리스 근거강도중하하 근거 5개연구 : 정적매트리스는병원내일반매트리스에비해욕창위험을줄였으나, 입원기간에는유의한차이가없었음. 호주산양가죽오버레이는병원내일반매트리스에비해욕창위험감소효과가있었음. 1개연구 : 공기소실이적은매트리스가병원내일반매트리스에비해욕창발생률이낮았음. 3개연구 : 교대압력공기매트리스가병원내일반매트리스에비해욕창발생률이낮음. 교대압력공기매트리스 vs. 정적매트리스중 6 개연구 : 차이가없었음 출처 : AHQR. 2013. 58. 선택된지지표면이대상자에게어떤효과를줄지대상자가사용해보기전까지는판단하기어렵고어떠한지지표면이라도대상자의요구에불충분할수있다. 지지표면은크게정적인 (static) 것과동적인 (dynamic) 것으로구분할수있다 ( 그림 8). 정적인지지표면은움직임이없는기구로압력분산매개체는공기, 물, 젤등으로이루어져있으며, 매트리스나쿠션등이이에속한다. 동적지지표면은압력분산매개체를전력에의해팽창또는압축시키며작동하는것으로매개체는주로공기이며, 이것이기구내에서팽창과압축을반복하며압력을완화시킨다. 주로스스로움직이지못하나, 악액질또는비만이심한환자에게적합하다 (RNAO, 2007). 55

근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 능동적 (active): 압력감소 분류 수동적 (reactive): 압력재분산 교대압력공기매트리스공기소실이적은매트리스 ( 공기, 젤 ) 교대압력공기오버레이공기소실이적은오버레이공기소실이적은폼오버레이 오버레이 지지 표면 유형 교대압력매트리스 공기소실이적은매트리스 일반병원 폼매트리스 매트리스 고밀도폼매트리스 전동성전동식전동식 / 비전동식비전동식 환자용리프트 이동시트 그림 8. 지지표면의유형 출처 : www.arjohunteigh.com, www.hill-rom.com 56