대한진단검사의학회지 : 제 22 권제 5 호 2002 Korean J Lab Med 2002; 22: 367-71 진단분자유전학 다발성골수종환자에서간기세포 Fluorescence in situ Hybridization을이용한 IgH과 Cyclin D1 재배열검색 허정원 안정렬 * 이재훈 ** 임석아 *** 성주명 *** 정화순 이화여자대학교의과대학진단검사의학과교실, 가천의대중앙길병원진단검사의학과교실,* 가천의대중앙길병원내과학교실,** 이화여자대학교의과대학혈액종양내과학교실 *** Detection of IgH and Cyclin D1 gene Rearrangement with Interphase FISH in Multiple Myeloma Jung Won Huh, M.D., Jeong Youl Ahn, M.D.,* Jae Hoon Lee, M.D.,** Seok Ah Im, M.D.,*** Chu Myong Seong, M.D.,*** and Wha Soon Chung, M.D. Department of Laboratory Medicine, College of Medicine, Ewha Womans University; Department of Laboratory Medicine,* Gachon Medical School, Gil Medical Center; Department of Internal Medicine,** Gachon Medical School, Gil Medical Center; Department of Hemato-Oncology,*** College of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea Background : The t(11;14)(q13;q32) is known to be one of the most frequent chromosomal abnormalities found in multiple myeloma (MM). However, studies on t(11;14) in MM have been problematic due to the fact that MM cells proliferate poorly in vitro. The purpose of our study is to evaluate incidence, clinical, and hematologic findings of MM with IgH and cyclin D1 gene rearrangement and to investigate the usefulness of interphase FISH (fluorescence in situ hybridization). Methods : The study group included 36 patients (23 newly diagnosed MM, 8 relapsed MM, 5 persistent MM after treatment) admitted to Mokdong and Gil Hospital from November 1998 to July 2002. Interphase FISH was performed with IGH/CCND1 dual color, dual fusion translocation probe (Vysis Inc, Downers Grove, IL USA), using bone marrow mononuclear cells. Results : Incidence of IgH and cyclin D1 gene rearrangement by interphase FISH was 19%. One patient with normal karyotype and another patient without any metaphase cells showed IgH and cyclin D1 gene rearrangement with interphase FISH. The lambda light chain subtype was more frequently found in patients with rearrangement (4/5, 80%) than those without rearrangement (6/23, 26%) (P<0.05). No significant differences were found in other clinical and hematologic findings in the two groups. Conclusions : We suggest that MM with IgH and cyclin D1 gene rearrangement is associated with the expression of lambda light chain. Interphase FISH may be helpful in samples with normal karyotype or no metaphase cells for detection of gene rearrangement of MM. (Korean J Lab Med 2002; 22: 367-71) Key words : Multiple myeloma, IgH, Cyclin D1, Interphase FISH, t(11;14) 접수 : 2002년 9월 12일접수번호 : KJCP1609 수정본접수 : 2002년 10월 22일교신저자 : 허정원우 158-050 서울시양천구목동 911-1 이대목동병원진단검사의학과전화 : 02-650-5320, Fax: 02-654-7948 E-mail : JungWonH@hitel.net * 이연구는이대목동병원교내임상연구비지원에의해이루어졌음. 서론다발성골수종환자에서염색체이상의빈도는 20-60% 로보고되어있으며 [1, 2], IgH 유전자가위치하는 14q32 부위와연관된염색체이상이가장흔하다 [3]. 14q32 염색체부위는 11q13, 367
368 허정원 안정렬 이재훈외 3 인 4p16, 16q23, 6p25, 8q24, 18q21 등다양한다른염색체부위와전좌를형성할수있는데, 14q32 염색체이상을가지고있는다발성골수종환자중 30-40% 는 t(11;14)(q13;q32) 와연관성이있는것으로알려져있다 [1-4]. t(11;14)(q13;q32) 염색체이상은 11q13에위치하는 CCND1 유전자가 IgH에전좌됨에따라 cyclin D1이과발현 (overexpression) 되고세포주기조절능력을상실하여암을유발시키는것으로생각된다 [5, 6]. Cyclin D1 이상은 t(11;14) 염색체이상외에도 11번염색체획득 (gain) 과같은염색체이상에의해서도 cyclin D1 유전자가증폭되어 cyclin D1 이상이초래될수있다 [7, 8]. 다발성골수종환자는악성형질세포의분열지수가낮아염색체검사시충분한수의중기세포를얻기어렵고, 얻어진중기세포도클론성세포가아니라정상세포인경우가많아 t(11;14) 염색체이상과임상적연관성에관한연구가충분히이루어지지못했다. 간기세포 (interphase) FISH (fluorescence in situ hybridization) 는세포의분열능력과무관하게세포에서직접 DNA 소식자 (probe) 를이용하여염색체이상을확인할수있다. 따라서분열지수가낮은다발성골수종환자의연구에유용하게이용될수있을것으로기대된다. 본연구는다발성골수종환자에서 IgH과 CCND1 소식자를이용한간기세포 FISH를시행하여재배열의빈도와혈액검사및임상소견의특징을알아보고염색체결과와비교하여간기세포 FISH의유용성을조사하고자하였다. 재료및방법 을이용하였다. 2) 간기세포 FISH 제조한슬라이드에 IGH/CCND1 dual color, dual fusion translocation probe (Vysis Inc., Downers Grove, IL, USA) 를이용하여 FISH를시행후, 핵형분석기 (Cytovision, Applied Imaging International Ltd, UK) 로 200-500개의간기세포를분석하였다. IgH 소식자 (probe) 는 IgH constant region의 450 kb에해당되는부위에보합할수있는소식자와 IgH variable region의 telomeric 방향으로 450 kb에해당되는부위에보합할수있는소식자로구성되었다. CCND1 소식자는 cyclin D1를포함하여 MTC (major translocation cluster) 와 FGF4에걸쳐보합할수있는 350 kb 소식자로구성되었다. IgH와 cyclin D1의재배열은 2개의노란색융합형광신호 (yellow fusion signal) 가관찰될때, 그리고 cyclin D1의증폭은 CCND1 소식자신호가 3개이상관찰될때로정의하였다. 정상상한치 (cutoff) 는다발성골수종외에다른혈액질환으로골수검사가의뢰되었던 7명환자의골수천자액으로부터 2,000개세포의융합형광신호를관찰하였으며, 6.7% 이상 ( 평균 +3SD) 을기준으로판정하였다. 3) 염색체검사골수천자액을 20% bovine calf serum과 L-glutamine이첨가된 RPMI 1640 배지에넣고 48-72시간동안세포배양후 G분염법을시행하였다. 1. 대상 결 과 1998년 11월부터 2002년 7월까지이대목동병원과가천의대길병원을내원하여다발성골수종으로진단된 23명, 재발되었던 8명, 치료후질병이지속되었던 5명환자를포함하여총 36명환자를대상으로하였다. 환자들은 13개월 (1-48개월 ) 동안추적관찰이가능하였다. 1. Interphase FISH 를이용한 IgH 과 cyclin D1 재배열의빈도 총 36 명중 7 명 (19.4%) 에서재배열이관찰되었다. 2. Interphae FISH 와세포유전학검사결과비교 (Table 1) 2. 연구방법 1) 검체준비골수천자액을 PBS (phosphate buffered saline) 로희석후 Ficoll-Hypaque (density 1.077 g/ml) 으로골수의단핵구세포를분리하였다. PBS로세척한세포를 Carnoy's fixative로 5분간처리후슬라이드에떨어뜨렸다. FISH 를바로시행하지못할경우슬라이드를시행전까지 -20 에보관하였다. DMSO에냉동보관되었던골수의단핵구세포는 37 에서해동후동일한방법으로슬라이드를제조하였으며, 골수의단핵구세포를확보하지못한환자는염색체검사를위해보관되었던고정액 (fixative) 재배열이관찰되었던 7명환자중 4명, 재배열이관찰되지않았던환자 29명중 15명이세포유전학검사를시행하였다. 재배열이관찰되었던환자에서노란색융합형광신호가관찰되었던양성세포는중앙값이 28% (10-78%) 였다. 염색체검사에서중기세포를얻지못하였던 1명 (Case No 4) 과정상핵형으로관찰되었던 1명 (Case No 3) 은간기세포 FISH로 t(11;14) 로생각되는 IgH와 CCND1 융합형광신호가관찰되었다. 또한 3명환자 (Case No 2, 3, 7) 는 CCND1 소식자신호가 3개관찰되었다. FISH 에서재배열이관찰되지않았던환자중 (Case No 8-22) 염색체검사로 t(11;14) 가관찰되었던환자는없었다.
다발성골수종환자에서 IgH 과 Cyclin D1 유전자재배열 369 Table 1. Comparison of cytogenetics and interphase FISH for detection of IgH and cyclin D1 rearrangement in multiple myeloma patients Case No. FISH (%) fusion signal *three cyclin D1 hybridization signals were also detected in addition to IgH and cyclin D1 fusion signals. 3. IgH과 cyclin D1 유전자재배열이관찰되었던환자와관찰되지않았던환자의혈액검사및임상소견비교 (Table 2) 재배열이관찰되었던환자군과관찰되지않았던환자군은나이, 성별에차이가없었으며현재진단또는재발상태여부에대해서도차이가없었다 (P>0.05). 단클론성단백 (M protein) 의경쇄 (light chain) 종류는재배열이관찰되었던환자군에서 lambda 형의빈도가높았다 (P<0.05). 골수에침범한형질세포수는재배열이관찰되었던환자군에서높았다 (P=0.052). 그외혈액검사소견은두군간에차이가없었다 (P>0.05). 고 염색체 11q13에위치하는 cyclin D1 이상으로인해정상적으로세포주기를조절하지못하면악성세포로전환된다 [6]. Cyclin D1 이상은 t(11;14) 염색체이상에의해 cyclin D1이과발현 (overexpression) 되거나 cyclin D1 유전자증폭에의해서도초래될수있다 [5, 8-11]. 다발성골수종에서 cyclin D1 이상은검출했던방법에따라빈도가다양하게보고되어있다. 면역조직화학법으로검출시 20-30% [9, 12, 13], Northern blot을이용한연구에서는 35%[14], 중합효소연쇄반응법으로는 35-50% 빈도로보고하였다 [8, 15]. 염색체검사에서 t(11;14) 이관찰되는빈도는전체다발성골수종환자중 5-10% 로보고하였다 [1, 2, 13, 16, 17]. 본연구에서는 22명에서염색체검사를시행하였는데, cyclin D 이상과연관이있는 t(11;14) 또는 trisomy 11은 9% (2/22) 에서관찰되 찰 Cytogenetics 1 73 complex karyotype with t(11;14) 2 13/24* complex karyotype with trisomy 11 3 11/24* normal karyotype 4 46 no metaphase 5 78 not tested 6 28 not tested 7 22/40* not tested 8 1.8 complex karyotype lacking any 14q32 abnormality 9 1.6 complex karyotype with other 14q32 abnormality 10-22 1-5 normal karyotype Table 2. Comparison of hematologic and clinical findings between patients with and without IgH and cyclin D1 gene rearrangement Parameter IgH & cyclin D1 gene rearrangement with (n=7) without (n=29) Age (year) 57.6±6.2 58.0±11.1 Sex (M:F) 4:3 14:15 Disease status (No.) diagnosis 4 19 relapse 3 5 persistent 0 5 M protein amount (g/l) 16±21 22±37 light chain type* kappa (No.) 1/5 (20%) 17/23 (74%) lambda (No.) 4/5 (80%) 6/23 (26%) nonsecretory (No.) 1/6 (17%) 2/25 (8%) BM plasma cells (%) 66.6±35.7 43.3±23.9 Hemoglobin (g/dl) 8.8±2.4 9.4±2.4 Calcium (mg/dl) 9.9±1.9 9.6±1.7 Creatinine (mg/dl) 2.4±2.9 1.9±2.1 Albumin (g/dl) 3.7±0.7 3.6±0.7 LDH (IU/L) 986.5±948.6 560.2±478.9 Uric acid (mg/dl) 7.2±2.0 5.6±2.4 2 microglobulin (mg/l) 6.1±6.0 8.5±15.4 CRP (mg/dl) 0.7±0.5 2.0±2.7 *P<0.05; P=0.052. 어다른보고의빈도와유사하였다. 염색체검사가다른검사방법보다상대적으로빈도가낮은이유는악성형질세포의분열지수가낮아관찰되었던중기세포가정상세포인경우가많았기때문으로생각된다. 또한염색체검사와면역조직화학법을이용한 cyclin D1 이상검출에대한연구에서, t(11;14) 염색체이상이있었던환자는모두, trisomy 11 염색체이상이있었던환자는 15% 에서만 cyclin D1 이상이관찰되었고, 11번염색체이상이없었던환자중에서도 5% 는 cyclin D1 이상이있었다고하였다 [9]. 이와같이염색체검사는 t(11;14) 또는 trisomy 11 염색체이상은검출할수있으나그외다른기전으로 cyclin D1 이상이초래된것은검출하지못하여다른검사방법보다빈도가낮았던것으로생각된다. 간기세포 FISH를시행한본연구에서 IgH와 cyclin D1 재배열은 19% 환자에서관찰되었으며, 이는 FISH 를이용한다른연구에서 11-23% 빈도로보고한것과비슷한결과이다 [9, 18-20]. 이와같이세포의분열능력과무관하게 cyclin D1 이상을검출할수있는간기세포 FISH 가중기세포를관찰하는염색체검사에서관찰될수있는빈도보다약간높았다. 본연구대상중염색체검사로정상핵형이었던환자 1명과중기세포를관찰할수없었던 1명환자에서도간기세포 FISH로 IgH 와 cyclin D1 재배열이관찰되었다 (Table 1). 다른연구에서도염색체검사로정상핵형이었던환자중 65% 에서 FISH 로 14q32 이상을검출하였고, 특히정상핵형이었던 5명중 4명에서 FISH
370 허정원 안정렬 이재훈외 3 인 로 t(11;14) 이상이확인되어 FISH의유용성을강조하였다 [18]. 또한본연구에서 CCND1의신호가 3개관찰되어 cyclin D1 유전자증폭으로생각되었던 3명환자가있었는데 (8.3%), 그중 1명은 trisomy 11이관찰되었지만다른 1명은정상핵형이었다. 본연구결과와다른연구결과를종합할때 FISH 는정상핵형이나중기세포을얻지못한환자에서 cyclin D1 이상과연관있는염색체이상을검출하는데유용하다고생각한다. Cyclin D1 이상이다발성골수종의발생과진행에있어어떤역할을할것인지에대해연구가되어왔다. 문헌을살펴보면 t(11;14) 이상은진단당시보다재발상태에서더흔하게관찰되었고 (23% vs 77%)[16], 한환자에서진단시에는관찰되지않았지만재발시 t(11;14) 가관찰되었다고보고하였다 [21, 22]. 다른보고에서도다발성골수종보다형질세포백혈병에서재배열이더흔하게관찰되었고 [19], 병기가진행된환자에서재배열의빈도가더높아 t(11;14) 이상은다발성골수종의진행과연관성이있다고주장하였다 [21]. 그러나 cyclin D1 과발현의빈도가진단시나재발시에차이가없었던보고도있다 [3, 9]. 본연구에서는재발시와진단시재배열이관찰되었던빈도에유의한차이는없었다 (38% vs 17%, P>0.05)(Table 2). 또한 MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance) 와다발성골수종환자에서 t(11;14) 가관찰되었던빈도에차이가없어 [19], cyclin D1 이상은질병초기발생에관여하고질병의진행과반드시연관이있는것은아니라고주장한연구도있다. 이와같이다발성골수종의발생과진행에있어 cyclin D1 이상의의미는서로상반된주장들이있어앞으로계속연구가되어야할것이다. 또한예후에있어서도 cyclin D1 이상이있는환자의경우생존율이낮아불량한예후인자로생각했던보고 [7, 16, 22] 와생존율에차이가없었던보고 [14, 15, 20] 가있었다. 본연구에서는환자마다치료방법이달랐고추적관찰기간이짧아생존율을비교할수없었지만, 경쇄종류의분포를제외하고는예후와관련있다고알려져있는여러혈액검사소견이두군간에차이가없었다 (P>0.05)(Table 2). 이와같이연구자마다 cyclin D1 이상과불량한예후인자와의연관성에대해다른결론을내린것은 cyclin D1 이상을검출했던연구방법이달랐던원인도생각해볼수있다. Northern blot[8, 14], 중합효소연쇄반응 [15], 면역조직화합법 [13] 으로 cyclin D1 이상을연구했던문헌에서는예후와상관없었던것으로보고하였다. FISH로연구했던문헌중에서는예후와관계없다고한보고 [20] 도있지만예후와밀접한연관이있었다고보고한연구자도있다 [7]. Hoechtlen-Vollnar 등 [7] 은특히다발성골수종환자중 38% 에서 cyclin D1 증폭을 FISH로확인하였으며, 2-microglobulin과함께예후를예측할수있는유용한지표라고주장하였다. 반면, 염색체검사로 t(11;14) 가검출되었던환자를대상으로한연구 [16, 21, 22] 에서는모두불량한예후인자로써작용한것으로보고하였다. 염색체검사에서비정상적인중기세포를관찰할수있다는것은, 일반적으로분열능이낮은형질세포와는달 리클론의증식력이높다는의미이므로불량한예후인자와더밀접한관계가있을수있다. 어쨌든 cyclin D1 이상과예후인자로써의의미를밝히기위해서는더많은환자를대상으로동일한검사방법으로 cyclin D1 이상을검출하여생존율을비교하는연구가진행되어야할것이다. 일반적으로다발성골수종환자에서는 kappa형의빈도가더높은데, 본연구에서도 IgH과 cyclin D1 유전자재배열이있었던환자는 lambda형의빈도가더높았다 (P<0.05)(Table 2). 한연구에서도재배열이있었던환자는 labmda형이더흔한것으로보고하였지만 [21], 재배열유무와경쇄종류의분포와는무관한것으로보고한상반된연구도있었다 [3, 16, 19, 20]. 결론적으로 IgH와 cyclin D1 유전자재배열은주로 lambda형다발성골수종과연관성이있었으며, 간기세포 FISH는염색체검사에서중기세포를관찰하지못했거나정상핵형으로관찰되었던환자에서 cyclin D1 이상과연관있는염색체이상유무를확인하는데도움이되었다. 요약배경 : t(11;14) 은다발성골수종환자에서흔히관찰되는염색체이상중하나이다. 악성형질세포는분열지수가낮아염색체검사를시행하는데어려움이있어 t(11;14) 의임상적의의에대한연구가충분히이루어지지못했다. 본연구는다발성골수종환자에서 IgH과 CCND1 소식자를이용한간기세포 FISH를시행하여재배열빈도와혈액검사및임상소견의특징을알아보고, 염색체결과와비교하여간기세포 FISH의유용성을조사하고자하였다. 방법 : 다발성골수종으로진단되었던 23명, 재발되었던 8명, 치료중질병이지속되었던 5명환자를포함하여총 36명환자를대상으로하였다. 간기세포 FISH는골수천자액검체로 IGH/ CCND1 dual color, dual fusion translocation probe (Vysis) 를이용하여시행하였다. 결과 : 다발성골수종환자에서간기세포 FISH를이용한 IgH 과 cyclin D1 유전자재배열의빈도는 19% 였다. 염색체검사에서중기세포를얻지못하였던 1명과정상핵형으로관찰되었던 1 명은간기세포 FISH 로재배열이관찰되었다. 재배열이관찰되었던환자군은재배열이관찰되지않았던환자군보다 lambda 형의빈도가더높았다 (80% vs 26%)(P<0.05). 그외임상소견과혈액검사결과는두군간에유의한차이가없었다 (P>0.05). 결론 : IgH와 cyclin D1 유전자재배열은주로 lambda형다발성골수종과연관이있었으며, 간기세포 FISH 는염색체검사에서중기세포를관찰하지못했거나정상핵형으로관찰되었던환자에서 cyclin D1 이상과연관있는염색체이상유무를확인하는데도움이되었다.
다발성골수종환자에서 IgH 과 Cyclin D1 유전자재배열 371 참고문헌 1. Lai JL, Zandecki M, Mary JY, Bernardi F, Izydorczyk V, Flactif M, et al. Improved cytogenetics in multiple myeloma: a study of 151 patients including 117 patients at diagnosis. Blood 1995; 85: 2490-7. 2. Sawyer JR, Waldron JA, Jagannath S, Barlogie B. Cytogenetic findings in 200 patients with multiple myeloma. Cancer Genet Cytogenet 1995; 82: 41-9. 3. Avet-Loiseau H, Li JY, Facon C, Brigaudeau C, Morineau N, Maloisel F, et al. High incidence of translocations t(11;14)(q13;q32) and t(4;14) (p16;q32) in patients with plasma cell malignancies. Cancer Res 1998; 58 (24): 5640-5. 4. Bergsagel PL, Nardini E, Brents L, Chesi M, Kuehl WM. IgH translocations in multiple myeloma : a nearly universal event that rarely involves c-myc. Curr Top Microbiol Immunol 1997; 224: 283-7. 5. Chesi M, Bergsagel PL, Brents LA, Smith CM, Gerhard DS, Kuehl WM, et al. Dysregulation of cyclin D1 by translocation into an IgH gamma switch region in two multiple myeloma cell lines. Blood 1996; 88(2): 674-81. 6. Yata K, Sadahira Y, Otsuki T, Sakaguchi H, Isozaki Y, Uno M, et al. Cell cycle analysis and expression of cell cycle regulator genes in myeloma cells overexpressing cyclin D1. Br J Haematol 2001; 114(3): 591-9. 7. Hoechtlen-Vollmar W, Menzel G, Bartl R, Lamerz R, Wick M, Seidel D. Amplification of cyclin D1 gene in multiple myeloma: clinical and prognostic relevance. Br J Haematol 2000; 109: 30-8. 8. Troussard X, Avet-Loiseau H, Macro M, Mellerin MP, Malet M, Roussel M, et al. Cyclin D1 expression in patients with multiple myeloma. Hematol J 2000; 1: 181-5. 9. Pruneri G, Fabris S, Baldinin L, Carboni N, Zagano S, Colombi MA, et al. Immunohistochemical analysis of cyclin D1 shows deregulated expression in multiple myeloma with the t(11;14). Am J Pathol 2000; 156(5): 1505-13. 10. Kobayashi H, Saito H, Kitano K, Kiyosawa K, Gaun S, Aoki K, et al. Overexpression of the PRAD1 oncogene in a patient with multiple myeloma and t(11;14)(q13;q32). Acta Haematol 1995; 94(4): 199-203. 11. Shimazaki C, Goto H, Araki S, Tatsumi T, Takahashi R, Hirai H, et al. Overexpression of PRAD1/cyclin D1 in plasma cell leukemia with t(11;14) (q13;q32). Int J Hematol 1997; 66(1): 111-5. 12. Athanasiou E, Kaloutsi V, Kotoula V, Hytiroglou P, Kostopoulos I, Zervas C, et al. Cyclin D1 overexpression in multiple myeloma. A morphologic, immunohistochemical, and in situ hybridization study of 71 paraffin-embedded bone marrow biopsy specimens. Am J Clin Pathol 2001; 116: 535-42. 13. Wilson CS, Butch AW, Lai R, Medeiros LJ, Sawyer JR, Barlogie B, et al. Cyclin D1 and E2F-1 immunoreactivity in bone marrow biopsy specimens of multiple myeloma: relationship to proliferative activity, cytogenetic abnormalities and DNA ploidy. Br J Haematol 2001; 112(3): 776-82. 14. Sonoki T, Hata H, Kuribayashi N, Yoshida M, Harada N, Nagasaki A, et al. Expression of PRAD1/cyclin D1 in plasma cell malignancy: incidence and prognostic aspects. Br J Haematol 1999; 104: 614-7. 15. Rasmussen T, Knudsen LM, Johnsen HE. Frequency and prognostic relevance of cyclin D1 dysregulation in multiple myeloma. Eur J Haematol 2001; 67(5-6): 296-301. 16. Fonseca R, Witzig TE, Gertz MA, Kyle RA, Hoyer JD, Jalal SM, et al. Multiple myeloma and the translocation t(11;14)(q13;q32): a report on 13 cases. Br J Haematol 1998; 101: 296-301. 17. Taniwaki M, Nishida K, Takashima T, Nakagawa H, Fujii H, Tamaki T, et al. Nonrandom chromosomal rearrangements of 14q32.3 and 19p13.3 and preferential deletion of 1p in 21 patients with multiple myeloma and plasma cell leukemia. Blood 1994; 84: 2283-90. 18. Nishida K, Tamura A, Nakazawa N, Ueda Y, Abe T, Matsuda F, et al. The Ig heavy chain gene is frequently involved in chromosomal translocations in multiple myeloma and plasma cell leukemia as detected by in situ hybridization. Blood 1997; 90(2): 526-34. 19. Avet-Loiseau H, Facon T, Grosbois B, Magrangeas F, Rapp MJ, Harousseau JL, et al. Oncogenesis of multiple myeloma: 14q32 and 13q chromosomal abnormalities are not randomly distributed, but correlate with natural history, immunological features, and clinical presentation. Blood 2002; 99: 2185-91. 20. Fonseca R, Blood EA, Oken MM, Kyle RA, Dewald GW, Bailey RJ, et al. Myeloma and the t(11;14)(q13;q32); evidence for a biologically defined unique subset of patients. Blood 2002; 99: 3735-41. 21. Lai JL, Michaux L, Dastugue N, Vasseur F, Daudignon A, Facon T, et al. Cytogenetics in multiple myeloma: a multicenter study of 24 patients with t(11;14)(q13;q32) or its variant. Cancer Genet Cytogenet 1998: 104; 133-8. 22. Fonseca R, Hoyer JD, Aguayo P, Jalal SM, Ahmann GJ, Rajkumar SV, et al. Clinical significance of the translocation (11;14)(q13;q32) in multiple myeloma. Leuk lymphoma 1999; 35: 599-605.