대한생식의학회지 : 제 34 권제 2 호 2007 저반응군의체외수정시술을위한과배란유도에있어 GnRH Antagonist 요법과 GnRH Agonist Flare Up 요법의효용성에관한연구 관동대학교의과대학제일병원산부인과 안영선 연명진 조연진 김민지 강인수 궁미경 김진영양광문 박찬우 김혜옥 차선화 송인옥 GnRH Antagonist Versus Agonist Flare-up Protocol in Ovarian Stimulation of Poor Responder Patients Young Sun Ahn, Myung Jin Yeun, Yun Jin Cho, Min Ji Kim, Inn Soo Kang, Mi Kyoung Koong, Jin Yeong Kim, Kwang Moon Yang, Chan Woo Park, Hye Ok Kim, Sun Hwa Cha, In Ok Song Department of Obstetrics & Gynecology, Cheil General Hospital and Women's Healthcare Center, Kwandong University, College of Medicine, Seoul, Korea Objective: The aim of this study was to compare GnRH antagonist and agonist flare-up treatment in the management of poor responder patients. Methods: One hundred forty-four patients from Jan. 1, 2002 to Aug. 31, 2005 undergoing IVF/ICSI treatment who responded poorly to the previous cycle (No. of oocyte retrieved 5) and had high early follicular phase follicle stimulating hormone (FSH>12 miu/ml were selected. Seventy-five patients received agonist flare-up protocol and 71 patients received antagonist protocol. We analyzed the number of oocytes retrieved, number of good embryos (GI, GI-1), total dose of hmg administered, implantation rate, cycle cancellation rate, pregnancy rate, live birth rate. Results: The cancellation rate was high in antagonist protocol (53.5% vs. 30.1%). The number of oocyte retrieved, the number of good embyos were high in agonist flare-up group. There was no statistical difference between GnRH agonist flare up protocol and GnRH antagonist protocol in implantation rate (14.5%, 10.1%), clinical pregnancy rate per transfer (29.4%, 21.2%) and live birth rate per transfer (21.6%, 18.2%). Although the result was not statistically significant, GnRH agonist flare up group showed a nearly doubled pregnancy rate and live birth rate per initial cycle than GnRH antagonist group. Conclusions: The agonist flare-up protocol appears to be slightly more effective than the GnRH antagonist protocol in implantation rate, pregnancy rate, live birth rate but shows statistically no significance. Agonist flare-up protocol improved the ovarian response in poor responders. However, based of the result of the study, we can expect improved ovarian response in poor responders by GnRH agonist flare up protocol. [Korean. J. Reprod. Med. 2007; 34(2): 125-131.] Key Words: GnRH antagonist, GnRH agonist flare up, Poor responder patients 불임환자에서체외수정시술시성공적인임신 주관책임자 : 송인옥, 우 ) 100-380 서울특별시중구묵정동 1-19, 제일병원산부인과 Tel: (02) 2000-7549, e-mail: ysahn2003@naver.com 결과를위해서다수의난자획득을목표로하며이를위해과배란유도시적절한난소반응을필요로한다. 과배란유도시난소반응은고반응군 (high responder), 정상반응군 (normal responder), 저반응 - 125 -
저반응군의 GnRH Antagonist 요법과 GnRH Agonist Flare Up 요법의비교연구 대한생식의학회지 군 (low responder) 으로구분할수있으며난소반응이저하된저반응군환자의경우난소예비력 (ovarian reserve) 의감소와관련이있는것으로추정되며 1 체외수정시술환자의과배란유도시 9~ 24% 에서저반응을나타내는것으로보고된바있으나 2 결혼연령이늦어지고고령임신이증가하는사회적추세에맞춰저반응군환자는증가추세에있다하겠다. 과배란유도시저반응군환자의경우투여하는성선자극호르몬제의용량이증가하고과배란유도기간이연장되며시술주기의취소율이증가하는등많은어려움이있는실정이다. 이를극복하기위해고용량의성선자극호르몬투여법, 3 GnRH agonist 중지요법, 4 growth hormone의보조적사용, 5 aspirin의보조적사용 6 등다양한방법들이제시되고있으며, GnRH agonist (GnRH-a) 를사용한과배란유도시 flare up 요법을사용하여착상율과임신율의향상을보고하였으며, 7,8 최근에는 GnRH antagonist가개발되어과배란유도에이용되면서저반응군환자들에서도사용되고있다. GnRH antagonist를사용한과배란유도시 GnRH agonist를이용한장기요법과달리초기난포기에난포의성장억제없이난포자극이이루어질수있기때문에저반응군환자에서좀더많은수의난포와난자채취를기대할수있다. GnRH antagonist 의이러한장점을이용하여 Sozos 등 9 은저반응군을대상으로 GnRH agonist flare up 요법과비교한연구를하였다. 그결과 GnRH agonist flare up 요법군보다 GnRH antagonist 요법군에서난소반응은두군간에큰차이는없으나임신율이나착상율이높은경향을보였다고하였다. Akman 등 10 의연구에서는두방법간에착상율, 임신율등에서는유사한결과를보였으나, 채취된난자의개수는 GnRH agonist flare-up 요법군에서다소더많았던것으로나타나서 Sozos 등 9 의연구와다른결과를얻었다. 박등 11 이 37세이상의저반응이예상되는대상군에서 long GnRH agonist 요법과 GnRH agonist flare up 요법, GnRH antagonist 요법의세군간의비교 연구에서, 난소반응은 long GnRH agonist 요법에서가장높았고 GnRH antagonist 요법군에서가장낮은양상을보였고, 임신율과출산율이 long GnRH agonist 요법에서좋은결과를보였으며, 나머지두군간에는차이가없음을보고하는등저자마다다른결과를보여아직난소기능이저하된환자에있어 GnRH agonist 사용과비교하여 GnRH antagonist 의사용이도움이될지연구가필요한실정이다. 따라서저자들은초기뇌하수체의억제가없어난소반응이저하된그룹에서좋은효과를보일것으로생각되고, 저자들에연구에따라다른결과를보이는, GnRH agonist flare up 요법과 GnRH antagonist 요법의비교를통해최적의난소과자극방법을찾고자하였다. 또한저반응군을예측하고정의하는방법이저자마다달라, 저반응군의대상선정을기저 FSH 농도가낮은그룹으로하거나, 최고 E 2 농도가낮은경우, 고령의나이, 혹은이전주기성선자극호르몬사용용량등으로하였을경우, 이는적용범위가넓어반응이나쁘지않은대상이상당수포함될수있는가능성이높다고생각된다. 따라서본저자들은기저 FSH 농도가 12 miu/ml 이상이고, 이전의체외수정시술주기에서 5개이하의난자가채취된대상을선정하여난소반응의저하가뚜렷한군을대상으로연구를진행하였다. 연구대상및방법 1. 연구대상 2002년 1월부터 2005년 8월까지본원에서체외수정시술을받은환자가운데체외시술주기에서난자채취가 5개이하이고기저난포자극호르몬수치가 12 IU/ml 이상인 144명의환자를대상으로하였다. 이가운데 73명의환자는 GnRH-a flare up 요법을사용하였고 71명은 GnRH antagonist 다회투여요법을사용하였다. - 126 -
제 34 권제 2 호, 2007 안영선 연명진 조연진 김민지 강인수외 7 인 2. 연구방법 1) 과배란유도두그룹 ( 군 ) 모두생리주기 2~3일에방문하여질식초음파상난소낭종을포함한골반내이상이유무를확인후환자의나이와이전주기의반응을고려해성선자극호르몬의용량을결정하였다. GnRH-a flare up 요법은월경주기 2~3일부터 Buserelin acetate (Superfact, Hoechst, Germany) 를하루 0.5 mg씩피하주사하였으며, GnRH antagonist 다회투여요법은우성난포의직경이 14 mm 이상이거나혈중 E 2 농도가 150 pg/ml 이상인날부터 Cetrorelix acetate (Cetrotide, Serono, Switzerland) 를하루 0.25 mg씩 hcg 투여일까지피하주사하였다. 성선자극호르몬의용량은각각의난포의성장및혈중 E 2 농도에따라조절하였으며, 초음파검사상우성난포의직경이 18 mm 이상인경우 hcg (Pregnyl, Organon, Netherlands) 10,000 IU를근주하였다. hcg 투여후, 36시간후에질식초음파유도하에난자채취를시행하였다. 난자채취후 2~5일후에복부초음파유도하에배아이식을시행하였으며, 배아이식후황체기보완을위해 progesterone in oil (Progest, 삼일제약 ) 을임신검사시까지하루 50 mg씩근주하였고, 임신결과양성으로판정된경우에는임신 7~8주까지근주하였다. 2) 임신결과의판정임신의확인은난자채취후 12일째혈중 hcg 농도가 3 mlu/ml 이상이고, 배아이식후 2~3주에질식초음파상에서임신낭이확인된경우에임상적임신 (clinical pregnancy) 으로정의하였다. 3) 통계분석각각의결과는평균 ± 표준편차로표기하였고, SPSS version 12를이용하여통계학적평균값의비교는 Student's t-test, 분율의비교는 χ 2 test를시행하였고, p value < 0.05를통계학적으로유의하다고판정하였다. Table 1. Demographic characteristerics of poor responders 결 2003년 1월부터 2005년 8월까지체외수정시술의과배란유도시저반응을보인환자들가운데다음번체외수정시술시 GnRH-a flare up 요법을사용한 73명과 GnRH antagonist 다회투여법을사용한 71 명의주기를비교하였다. GnRH-a flare up군과 GnRH antagonist군의이전주기에서채취된평균난자수는 2.8개와 2.1개였고, FSH 수치는 16.6 miu/ml과 17.8 miu/ml로두군간유의한차이가없었으며, 환자의평균나이 (37.4세대 38.1세 ) 와주기취소율 (42.5% 대 42.3%) 도두군간유의한차이가없었다. 이번과배란유도시두군에서각각 28주기와 38 주기가취소되어 30.1% 와 53.5% 의주기의취소율을보였으며, GnRH antagonist 주기에서유의하게높게나타났다. 채취된난자수는 4.2개와 2.2개로 GnRH-a flare up 주기에서유의하게많은난자가채취되었으며, hcg 투여당시혈중 E 2 농도는 1044.5 pg/ml와 509.0 pg/ml로 GnRH-a flare up 주기에서유의하게높았다. 이식한배아는평균 2.4개와 2.1개로두군간차이가없었으나이식한배아가운데양질의배아는 GnRH-a flare up 주기에서유의하게많았다 (Table 2). GnRH-a flare up군과 GnRH antagonist군의임신결과에서시작주기당임신율은 20.6% 와 9.9%, 출 과 Poor responder (n=144) Patients' age (year) 37.8±4.4 Basal FSH (IU/l) 17.2±4.3 No. of retrieved oocytes 2.48±1.18 Embryo transfer cancellation rate / Attempt cycle (%) 42.4 (61/144) Values are expressed as mean ± SD or percentage (number) - 127 -
저반응군의 GnRH Antagonist 요법과 GnRH Agonist Flare Up 요법의비교연구 대한생식의학회지 Table 2. COH-IVF Outcomes between GnRH-a flare up and GnRH antagonist cycles Agonist flare-up (n=73) Antagonist (n=71) Patients' age (year) 37.4±4.7 38.1±4.1 NS p-value Basal FSH (IU/l) 16.6±3.9 17.8±5.5 NS Total Dose of Gonadotropin (IU) 3700.4±133.4 2657.8±162.5 * COH duration (days) 10.5±1.8 9.2±2.5 * No. of retreived oocytes 4.2±2.6 2.2±1.9 * E 2 on hcg administration (pg/ml) 1044.5±744.5 509.0±354.1 * No. of transferred embryo 2.4±1.1 2.1±1.2 NS No. of Good embryo per transfer 0.6±0.7 0.3±0.6 NS Cycle cancellation rate (%) 30.1 (22/73) 53.5 (38/71) * Cycle No. of ET cancellation 11 31 * Values are expressed as mean ± SD or percentage (number) NS; not significant, *; p<0.05 Table 3. Pregnancy Outcomes between GnRH-a flare up and GnRH antagonist cycles Agonist flare-up (n=73) Antagonist (n=71) CPR / initiated cycles (%) 20.6 (15/ 73) 9.9 (7/71) NS p-value CPR / embryo transfer (%) 29.4 (15/ 51) 21.2 (7/33) NS Implantation rate (%) 14.5 (18/124) 10.1 (7/69) NS LBR / initiated cycles (%) 15.1 (11/ 73) 8.5 (6/71) NS LBR / embryo transfer (%) 21.6 (11/ 51) 18.2 (6/33) NS CPR: clinical pregnancy rate, LBR; live birth rate 생률은 15.1% 과 8.5% 로 GnRH-a flare up 주기에서높았으나통계적유의성은없었다. 취소된주기를제외하고보았을때, 배아이식주기당임신율은 29.4% 와 21.2%, 출생률은 21.6% 와 18.2% 이었으며, 착상율은 14.5% 대 10.1% 로 GnRH-a flare up 주기에서높은경향을보였으나유의한차이는없었다 (Table 3). 고찰최근늦은임신시도나자궁내막증등의난소기 능저하환자의체외수정이증가함에따라저반응군의문제는점차증가되고있다. 난소저반응군은일반적으로기저 FSH가증가되어있고, 이전난소과자극주기에서난소반응의저하가있었던경우, 난소과자극시높은용량의성선자극호르몬의사용이필요한경우, 적절한자극에도불구하고혈중최고 E 2 수치가낮은경우등으로정의되고있다. 하지만아직까지저반응군의정의에대해뚜렷한일치점이없으며, 저반응군을치료하기위한여러방법들도사용되고있으나명확한방법은없는실정이다. - 128 -
제 34 권제 2 호, 2007 안영선 연명진 조연진 김민지 강인수외 7 인 난소기능이저하된환자에있어체외수정시술에서가장널리쓰이는방법은성선자극호르몬의사용량을늘리는것으로, Crosignani 등 12 의연구에서난소과자극시고농도의성선자극호르몬 (300 IU/ d) 으로난소기능저하가있는환자에서난포의성장이증가했다고하였다. Long GnRH agonist 요법에서뇌하수체 (pituitary) 의억제로인한난소기능저하환자의난소반응억제를막기위해 GnRH agonist를이전황체기까지쓰고중단하는방법을사용하기도하였는데, Garcia-Velasco 등 13 은이방법으로난소기능저하환자의체외수정시술에서지속적인 long GnRH agonist 요법과임신율등에차이가없었다고하였다. 그외에난소과자극방법으로 GnRH agonist flare up 요법과비교적최근에 GnRH antagonist 요법이도입되어저반응군에서의사용이시도되어왔다. GnRH antagonist 요법과 GnRH agonist flare up 요법을비교한연구에서, Akman 등 10 은두그룹간에착상율과임신율에통계학적차이가없으나난자채취개수가 GnRH agonist flare up 요법군에서많았음을보고한바있고, 반대로 Sozos 등 9 은 GnRH antagonist 요법에서채취된난자개수는큰차이가없으나임신율과착상율이높았다고보고하였다. 따라서본연구에서저자들은 GnRH agonist flare 요법과 GnRH antagonist 요법간에효용성을비교하고자하였고, 박등 11 의지적과같이나이만으로저반응예상군을정하였을경우, 정상반응군이많이포함될가능성이있어, 저반응군의대상을기저 FSH 농도가 12 이상이고, 이전의체외수정시술주기에서난자채취가 5개이하인환자군으로선정하여정상반응군을제외하였다. 본연구에서는 GnRH agonist flare-up 요법과 GnRH antagonist 요법간에주기취소율이 30.1% 와 53.5% 로나타났다. 두가지요법모두초기난포기에난포의성장에억제가없이난포자극이이루어지는특성이있어, 난소기능이저하된환자의난소반응을최대화시킬수있어난소반응저하로인한주기취소율이감소한것으로생각되나, 저반 응군의특성상비교적높은주기취소율을나타냈으며, GnRH antagonist 요법에서주기취소율이높게나타났다. 이는 Mohamed 등 14 이발표한바와같은결과로 GnRH agonist flare up 요법 77주기, GnRH antagonist 57주기를비교한연구에서주기취소율은 5.2% 와 17.5% 라고하였고, 본원에서의수치가상당히높은것은 Mohamed 등은난소저반응군을이전주기 long GnRH agonist 주기에서적절한자극후에 17 mm 이상의난포가 3개이하인경우로광범위하게잡았기때문에, 이번연구에비해난소반응이좋은그룹을대상으로하였고, 적은난자숫자로인한수정실패나수정란의발생실패가제외되었기때문으로생각된다. 난자채취개수는 GnRH agonist flare-up 요법과 GnRH antagonist 요법에서 4.18개와 2.16개로나타났으며, 특히 GnRH agonist flare-up 요법에서더많은양상을보였는데이는 GnRH agonist의성선자극호르몬에의 flare-up 효과로인해초기난포수집효과가컸기때문이다. 이는또한주기의취소율과도연관될수있는데, GnRH antagonist 그룹에서적은개수의난자가채취되어, 주기취소율을올리는역할을하였을것으로생각된다. 본연구에서 GnRH agonist flare-up 요법과 GnRH antagonist 요법에서이식주기당임신율 (29.4%, 21.2%), 이식주기당출산율 (21.6%, 18.1%) 로비교적비슷한경향을보이고있으나, 주기취소율이 GnRH antagonist 요법에서높은관계로, 시작주기당임신율 (20.6%, 9.9%), 시작주기당출산율 (15.1%, 8.5%) 은통계학적으로의의는없으나 GnRH agonist flare up group 에서높은경향을보였다. 이는 GnRH antagonist를사용할경우특히저반응군에서효과적이라는보고와조금다른결과로, 9,15 Malmusi 등이저반응군에서 GnRH agonist flare-up 요법이 GnRH antagonist 요법에비해임신율이나수정율에통계학적차이는없으나, 높은임신율의경향을보인다 16 는결과와일치하는것이다. 저자들의연구는저반응군의대상선정에서 serum FSH가 12 이상으로난소기능저하가의심되 - 129 -
저반응군의 GnRH Antagonist 요법과 GnRH Agonist Flare Up 요법의비교연구 대한생식의학회지 는환자중, 이전주기에서난자채취가 5개미만인환자를대상으로하여정상군이선정되는것을막았으나, 후향적인연구로이전주기의난소과자극방법이일치하지않아이전주기의균일성이떨어질가능성이있다. 그럼에도불구하고다른연구에비해비교적많은수의환자를대상으로하였고, 환자의나이나이전주기의취소율이통계학적으로차이를보이지않아, 이전주기의난소과자극방법의차이에따른결과의차이는크지않을것으로사료된다. 따라서전향적연구로, 이전주기의난소과자극방법에서일치하며, 정상반응군이포함되지않는저반응군을잘선별하여, GnRH agonist flare up 요법과 GnRH antagonist 요법간에비교연구가필요할것으로생각된다. 저자들의연구결과로미루어볼때 GnRH antagonist 요법이저반응군의초기난소기의억제없이시작할수있어장점이있으나, GnRH agonist flare-up 요법에서와같은 flare-up 효과까지는기대할수없기에난자채취수에서큰차이를나타냈다. 또한 GnRH agonist flare-up 요법에서좀더많은난자채취수로인해주기취소율이낮아져, 통계학적인의의는없으나, 시작주기당임신율과시작주기당출산율에서높은경향을보인것으로생각된다. 따라서저반응군의체외수정시술주기에서 GnRH agonist flare-up 요법의선택이주기의취소율을낮추고좀더많은수의난자를얻을가능성이높을것으로생각된다. 참고문헌 1. Pellicer A, Ardiles G, Neuspiller F, Remohi J, Simon C, Bonilla-Musoles F. Evaluation of the ovarian reserve in young low responders with normal basal FSH levels using 3-D ultrasound. Fertil Sterile 1998; 70: 671-5. 2. Keay SD, Liversedge NH, Mathur RS, Jenkins JM. Assisted conception following poor ovarian response to gonadotrophin stimulation. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 521-7. 3. Land JA, Yarmolinskaya MI, Dumoulin JCM, Evers JLH. High-dose human menopausal gonadotrophin stimulation in poor responders does not improve in vitro fertilisation outcome. Fertil Steril 1996; 65: 961-5. 4. Garcia-Velasco JA, Isaza V, Requena A, Martinez-Salazar FJ, Land-azabal A, Remohi J, et al. high doses of gonadotropins combined with stop versus non-stop protocol of GnRH analogue administration in low responder IVF patients: a prospective, randomized, controlled trial. Human Reprod 2000; 15: 2292-6. 5. Howles CM, Loumaye E, Germond M, Yates R, Brinsden P, Healy D, et al. Does growth hormone-releasing factor assist follicular development in poor responder patients undergoing ovarian stimulation for in-vitro fertilization? Hum Reprod 1999; 14: 1939-43. 6. Lok IH, Yip SK, Cheung LP, Leung PHY, Haines CJ. Adjuvant low-dose aspirin therapy in poor responders undergoing in vitro fertilization: a prospective, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Fertil Steril 2004; 81: 556-61. 7. Surrey ES, Bower J, Hill DM. Clinical and endocrine effects of a microdose GnRH agonist flare regimen administered to poor responders who are undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 1998; 69: 419-24. 8. Schoolcraft W, Schlenker T, Gee M, Stevens J, Wagley L. Improved controlled ovarian hyperstimulation in poor responders in vitro fertilization patients with a microdose follicle stimulating hormone flare, growth hormone protocole. Fertil Steril 1997; 67: 93-7. 9. Sozos JF, Neri L, Shelley SE, Aby L, Arye H, Alex S. GnRH antagonist versus GnRH agonist in ovarian stimulation of poor responders undergoing IVF. J assist Reprod Genet 2003; 20: 455-60. 10. Akman M, Erden H, Tosun S, Bayazit N, Akosy E, Bahceci M. Addition of GnRH antagonist in cycles of poor responders undergoing IVF. Hum Reprod 2000; 15: 2145-7. 11. 박찬우, 차선화, 김해숙, 김혜옥, 양광문, 김진영등. 37 세이상의환자에서체외수정시술시 GnRH agonist주기와 GnRH antagonist 주기의비교연구. 대한불임학회지 2005; 32: 261-8. 12. Crosignani PG, Ragni G, Lombroso GC, Scarduelli C, de Lauretis L, Caccamo A, et al. IVF: induction of ovulation in poor responders. J Steroid Biochem 1989; 32: 171-3. 13. Garcia-Velasco JA, Isaza V, Requena A, Martinez-Salazar FJ, Landazabal A, Remohi J, et al. High doses of gonadotrophins combined with stop versus non-stop protocol of GnRH - 130 -
제 34 권제 2 호, 2007 안영선 연명진 조연진 김민지 강인수외 7 인 analogue administration in low responder IVF patients: a prospective, randomized, controlled trial. Hum Reprod 2000; 15: 2292-6. 14. Kamel A. Mohamed, W.A.R. Davies, Julian Allsopp, Hany, Lashen. Agonist "flare-up" versus antagonist in the management of poor responders undergoing in vitro fertilization treatment. Fertil Steril 2005; 83: 331-5. 15. Stanley GP, Judith LB, Milton WM, John KT, Heather G, Renee M. Effect of GnRH antagonist on cancellation rates in IVF cycles. Fertil Steril 2003; 80: S182. 16. Malmusi S, La Marca A, Giulini S, Xella S, Tagliasacchi D, Marsella T, et al. Comparison of a gonadotropin-releasing hormone antagonist and GnRH agonist flare-up regimen in poor responders undergoing ovarian stimulation. Fertil Steril 2005; 84: 402-6. = 국문초록 = 목적 : 난소반응이저하된환자에서 GnRH agonist flare up protocol과 GnRH antagonist protocol의효용성을비교하고자하였다. 연구방법 : 2003년 1월부터 2005년 8월까지체외수정시술을받은환자들가운데이전의체외수정시술주기에서 5개이하의난자가채취되고기저 FSH 농도가 12 miu/ml 이상인총 144명가운데 73명은 GnRH agonist flare up 요법을사용하였고 71명은 GnRH antagonist 요법을사용하였다. 양군간에주기의취소율, 채취된난자수, 양질의수정란의수, 착상율, 임신율, 출산율을비교하였다. 결과 : 각군간에나이는평균 37.4세와 38.1세로 antagonist group에서높았으나통계학적유의성은없었다. 그외에기저 FSH 농도와이전주기의취소율도통계학적유의성은없었다. GnRH agonist flare up 주기와 GnRH antagonist 주기에서취소율은각각 30.1%, 53.5% 로 GnRH antagonist protocol에서유의있게높게나타났다. 채취된난자수도각각 4.18개와 2.16개로차이를보였으며난소과자극기간은각각 10.5일과 9.2일로 antagonist protocol에서약간낮은모습을보였다. 최고혈중 E 2 의농도와 good embryo 개수도 GnRH agonist flare up 요법에서유의있게높게나타났다. 각군에서의착상율, 이식주기당임신율, 이식주기당출생율은 GnRH agonist flare up 요법에서약간높은경향을보이기는하였으나통계학적인유의성은없었다. 결론 : 두군간의비교에서 GnRH agonist flare up 요법이시작주기당임신율, 출산율에서높은경향을보였으나통계학적의의는없었다. 하지만난소기능이저하된환자에서난자의채취개수는 GnRH agonist flare up 요법이 GnRH antagonist를사용한주기보다의의있게높게나타났다. 이러한연구결과로볼때저반응군에있어서 GnRH agonist flare up 요법이저반응군에있어향상된난소반응을기대할가능성이높을것으로생각된다. 중심단어 : GnRH agonist flare up, GnRH antagonist, 저반응군 - 131 -