The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room D Ideal Setting for Performing ERCP: Hardware: Room, Equipment 중앙대학교의과대학용산병원소화기내과 서론내시경역행담췌관조영술 (Endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy, ERCP) 이췌ㆍ담도질환에널리이용되면서도입초기에는주로 3차의료기관에서시행되어왔으나최근에는 2차의료기관뿐만아니라 1차의료기관인소화기전문클리닉에서도입원을하지않고외래시술로서시행되고있다. ERCP는췌ㆍ담도질환에있어매우중요한시술로서그적용분야도점점넓어지고있다. 그러나, 출혈, 장천공, 심혈관계질환의악화등의치명적인합병증을유발할수있는침습적인시술이고, 최근자기공명영상과내시경초음파로정확하고안전하게췌ㆍ담도질환을진단할수있어 ERCP를주로치료목적으로시행하는추세이다. ERCP가내재하고있는위험도를최소화하고, 가능한짧은시술시간내에계획했던진단및치료목적을효과적으로달성하기위해서는의료진의경험과 ERCP를위한시설및시술보조기구와환자감시장치의구비는필수적이다. 건강보험심사평가원자료에따르면 2004년에는 140개기관에서 12,000건의 ERCP 시술이시행되었고, 2008년에는 155개기관에서 20,000여건이시행되어최근시술건수가급격히증가함을알수있다. 또한, 시술건수의증가가주로 2차와 3차의료기관에집중되고, ERCP를시행하는 1차의료기관의수나그시술건수는오히려감소하고있다. 이러한현상은 ERCP를위한시설투자와시술의위험도에기인하는것으로추정된다. 영국소화기학회주관으로 2004년에 ERCP 시술과관련하여 81개기관을대상으로진행된대규모의전향적설문조사의결과를보면회복실이 ERCP unit 안에또는인접하여운영되는기관이 72%, 적절히구비된심폐소생술카트를내시경실과 ERCP unit내에구비한경우가각각 87% 와 16%, 내시경초음파또는자기공명영상이구비된경우가 84% 이었다. 환자감시기구로산소포화도측정기는모든기관에서이용하고있으나, 혈압과심전도모니터링을실시하는기관은각각 71% 와 56% 이었다. 1 공공의료의사회화를추구하는영국에서 ERCP를포함하는내시경관련의료서비스에대한가이드라인을 2001년개정하여내시경의질관리를지속적으로진행하였음에도아직미진한부분이 많았으므로최적의진료를위해서는끊임없는개선과보완이필요하겠다. 수집한문헌을토대로이상적인또는현실적으로최상의 ERCP 시술실환경에대해정리하였다. ERCP Unit ERCP를위한전용검사실을보유한다면여러면에서시술의효율을증가시킬수있다. 시술의일정관리가용이하고, 내시경시스템을포함하는시술장비의이동을줄여장비손상을줄일수있다. 이로서의료진은인력으로시술이외의문제에투자하는노력과시간을줄여제한된인력으로시술에보다집중할수있을것이다. 최근 ERCP 뿐만아니라투시조영의도움이필요한내시경을이용한소화기계금속관삽입술, 이중풍선소장내시경검사, 장관협착의풍선확장술등의소화기내과영역의시술이증가하고있으므로병원의규모에따라서는소화기내과전용의투시조영실을운영할수있겠다. 그러나, 현재대부분의기관에서 ERCP를위한전용검사실을보유하지못하고영상의학과의투시조영실을공유하여사용하고있는실정이다. 이러한경우가능한한내시경실과가깝고 ERCP에필 Table 1. Ideal Equipments in ERCP Unit Preparatory/recovery room 3 trolley beds 3 patient monitoring devices Piped oxygen and suction line Computer system for EMR/OCS ERCP room Fluoroscopy Endoscopy system Endosonography system Electrosurgical unit Patient monitoring device Resuscitation cart Piped oxygen and suction lines Computer system for EMR/OCS Reading room Computer system Reprocessing room Cleasing machine Vol. 38 (Suppl 1), 2009 (199-204) 199
요한내시경시스템등의장비와이동식환자침대가자유롭게이동할수있는크기의투시조영실을확보하는것이중요하겠고, 투시조영실내부또는인근에공간을확보하여 ERCP에필요한기구등을보관하여장비이동의동선을최소화해야하겠다. 최소한검사실내에수납공간을확보하여시술에이용되는악세서리를보관하여시술중필요한기구를즉시사용할수있도록준비하여시술의효율을증가시키도록해야한다. 2001년영국소화기학회에서지역인구 25만명을대상으로운영하는 District General Hospital에서 1년에약 200회의 ERCP 시술을시행한다고예상하였을때효율적인 ERCP 시술을위해제시한가이드라인을바탕으로이상적인 ERCP 전용시술실및그부속실의구조를아래와같이구성해보았다 (Table 1). 2 1. 환자접수 / 전처치 / 회복실 ERCP 시술은단순진단내시경에비해시술시간이비교적길고, 대부분입원하여시술을시행하므로시술전 / 후에전처치 / 회복실에머무르는시간이길지않아전처치 / 회복실에머무르는환자수와시술환자수의비가 1:1 또는 2:1 정도로예상된다. 그러므로, ERCP를위해내원한환자를접수하고전처치를시행한후시술전까지대기하고시술후입원병실로돌아가거나외래시술로시행하는경우퇴원하기전까지의환자관리를 1명의간호사가담당하여전처치 / 회복실에서시행할수있겠다. 전처치 / 회복실에는 ERCP 시술실하나당 3명의환자를위한침상공간과혈압및혈중산도농도를측정할수있는기기와산소공급과흡인기구를준비한다. 내시경실이 ERCP 시술실과바로인접해있다면내시경실내의전처치 / 회복실을이용할수있다면모니터링기구와전처치 / 회복실담당인력에대한추가투자를줄일수있겠다. 수있는장점도있다. 3. 판독 / 리뷰공간 ERCP는내시경의사외에시술을보조하는간호사, 영상의학과의사와투시조영술담당하는방사선사가한팀을이루어진행되므로시술전 / 후에환자증례에대한검토와이에따른시술계획을수립하고, 이를간호사및방사선사와공유함으로써효율적인검사진행을도모할수있다. 그러므로, 투시조영조정실과연결된공간에 PACS system, OCS (order communication system, 처방전달시스템 ), EMR (electronic medical record) 과연결된컴퓨터시스템이필요하겠다. 4. 내시경세척실 ERCP 검사실바로옆에내시경및시술악세서리세척실을설치함으로써동선을줄여잦은이동으로인한기구의파손을줄일수있고, 다음시술을준비하는 10여분동안에내시경세척이완료되어지체없이다음시술을효율적으로진행할수있을것이다. 이로서 2 3대의십이지장경을보유할수없는한계를극복할수있다. 또한, ERCP 악세서리중재활용하는것들을세척실에서일차로세척및소독을한후에멸균처리를의뢰함으로써다른내시경시술에사용되는기구와섞이거나분실되는경우를줄여기구관리면에서도용이하다. 앞서언급한점들을고려하여이상적인 ERCP unit을 Fig. 1 과같은도면을구성해보았다. 인력 ERCP는시술자인내시경전문의뿐만아니라시술보조자인수련의, 간호사, 방사선사가한팀을이루어진행되고이들모 2. ERCP 시술실 투시조영장비의크기 ( 통상 3 2 m), 내시경시스템, electrosurgical unit, ERCP 시술준비대등의장비를위한공간과환자침대가원활하게이동할수있을정도의공간을충분히확보하기위해서는시술실의가로 / 세로길이가 6 7 5 6 m 정도가되어야하겠다. 또한, 최근 ERCP 시술과더불어내시경초음파유도하중재술, 광역동학치료 (photodynamic therapy) 등의시술도함께시행해야하는경우가증가하고있어이런치료를위한장비에대한공간도고려해야하겠다. 앞서언급한대로충분한공간을확보하여시술과관련된장비를배치하면좋겠으나현실적으로제한된공간내에많은장비를설치해야하므로이에대한고려도필요하겠다. 검사실천장에회전축을설치하고여기에투시조영및내시경모니터와방사선가리개를장착하면공간활용면에서도유용할뿐만아니라시술에따라시술자가편리한위치에모니터를설정할 Figure 1. Ideal ERCP unit consists of preparatory and recovery room, ERCP room, reading and review area, and reprocessing room. 200 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
두의경험, 실력및유기적인협조가필요하므로인적구성이효율적인시술을위한매우중요한요소이다. 산업현장에서처럼내시경실내에서도소그룹의시술팀을구성하는것이시술의효율성을향상시킬수있다. 그러므로, 6 12개월정도 ERCP를전담하는스태프 ( 간호사 ) 를최소 1명을선임하여내시경전문의지도하에서 ERCP 팀을운영하여전처치부터시술후회복시까지시술환자진료의모든면을담당함으로써 ERCP unit의체계화와효율성을극대화할수있다. 또한, 내시경실의모든스태프 ( 간호사 ) 가 3 4개의소그룹시술팀에서순회근무를하도록하여내시경실내에서시행되는모든시술에대해체계적인교육과훈련을받아내시경실의상황에따라보조인력을탄력적으로운영할수있는체계를수립해야한다. 3 ERCP 시술실내의이상적인인적구성을구상해보면다음과같다. 시술자인내시경전문의 1인, 시술보조및시술환자상태를파악하는소화기수련의또는내과전공의 1인, 시술보조간호사 2인및간호조무사 1인이이상적인최소한의인원이며, 독립적인전처치및회복실을운영할경우간호사 1인이추가로필요하다. 입원환자의진료에무리가없는한에서 ERCP 시술에전공의와수련의를참여하도록하여교육의기회를가질수있도록하며부족한시술보조인력을보완할수있을것이다. 2 내시경 영국소화기학회의가이드라인에서는 1년에 200예의 ERCP를시행할경우 3대의십이지장경을보유하는것을권고하고있다 ( 위내시경 6대, 대장내시경 4대, S결장경 2대 ). 2 그런데, 현실적으로우리나라에서는 1년에 200예의 ERCP를시행하는기관에서도 2대이상의십이지장경을보유하지는못하는실정이다. 그러므로, 보유하고있는십이지장경의고장을최소화하기위해주위깊은관리가필요하겠다. 특히, 시술후내시경세척을위해내시경실의세척실까지이동해야하는경우운반중에파 손되지않도록견고한운반용카트를제작하여사용하는것이바람직하겠다. 최근 ERCP와병행하여내시경초음파를이용한진단및치료가점점늘어가고있는추세이므로 ERCP 시술실에내시경초음파시스템을함께설치한다면내시경, 투시조영과초음파영상을동시에이용하여보다빠르고정확하게진단을하고가장적절한치료방법을적용할수있겠다. 1. 십이지장경십이지장경은 Fujinon, Olympus와 Pentax 3사에서시판중인모델이있으며최신모델을 Table 2에정리하였다. 최근개발된치료용십이지장경은악세서리채널이 4.2 mm로넓어자가확장금속관, 담도경등의부속기구를원활하게사용할수있다. 또한, 담췌관에일차적으로유치시킨유도철사가시술중에쉽게빠지지않도록 elevator 선단의 V-groove사이에고정될수있도록고안된제품 (Olympus TJF-260V) 이보급되고있다. 점막의혈관의분포양상을관찰할수있는협대역영상 (narrow-band imaging, NBI) 으로십이지장유두부병변의조직학적특성을예측하려는시도가있었으며, 4 최근담도경에서도연구가진행되고있다. 2. 담췌관내시경현재경구역행 (per oral retrograde) 으로재활용및반일회용광섬유담췌관내시경이상용화되어있다. 길이 190 220 cm, 직경 2.8 또는 3.4-mm의담췌관내시경이치료용십이지장경의 4.2-mm 악세서리채널을통해삽입된다. 2.8-mm 내시경의 0.75-mm 악세서리채널로는 0.025-inch 유도철사를, 3.4-mm 내시경의 1.2-mm 악세서리채널로는 0.035-inch 유도철사, 생검겸자또는 1.9-3F의전기수력쇄석기섬유 (electrohydraulic lithotripsy fiber) 의사용이가능하다. 재활용담췌관내시경은선단이 up/down 두방향으로조정이가능하다. Table 2. Duodenoscopes and Cholangioscopes Company Model name Distal diameter Accessory channel, mm mm Comments Duodenoscope Olympus TJF-260V 11.3 4.2 V-groove to lock guidewire Pentax ED-3470TK 11.6 4.2 Fujinon ED-450XT5 11.8 4.2 Easy control head Cholangioscope Olympus CHF-BP30 3.1 1.2 Baby scope Pentax FCP-9P 3.1 1.2 Baby scope Boston scientific SpyGlass probe 0.77 Single operator SpyGlass catheter 3.4 1.2/0.6/0.6 Vol. 38 (Suppl 1), 2009 (199-204) 201
유리섬유를통해전달된영상을접안경을통해관찰할수있으며여기에비디오어댑터를연결할경우영상을비디오형식으로전환이가능하나, 통상 2명의시술자를필요로하는 mother-baby system 이다. 반일회용담췌관내시경은최근 Boston Scientific에서개발한 SpyGlass 로 4방향으로선단을조정할수있으며 3개의포트 (2개채널로구성된관수용, 재활용인광학탐촉자 [optical probe] 용, 1.2-mm 악세서리채널 ) 로구성된카테터를이용한다. 6000-pixel의광학탐촉자는재활용이가능하며카테터내의전용포트를통해이용된다. 담도경이쉽게파손되고, 방향조정력이제한적이고, 관수능력이떨어지는단점을보완하였다. 또한, 한명의시술자가 ERCP를시행하면서사용할수있다. 5 환자상태감시장치및심폐소생술기구 ERCP 후심폐합병증발생률은 2.4%, 시술관련사망률은 0.16% 정도로보고되고있으며, 환자가 65세이상인경우에약 8% 에서심근경색이발생하였다. 6,7 최근고령환자의증가와충분한진정효과를유도하기위해고용량의진정제투여하므로시술을시행하는동안과종료후에심폐합병증에대한적절한모니터링이필요하겠다. ERCP를시행하는동안환자상태감시장치로는산소포화도측정기 (pulse oxymetry), 단일유도심전도 (single-lead continuous ECG), 자동화혈압측정기가있으며, 하나의기기에 3가지기능이있는장비가사용되고있다. 최근프로포폴의투여가증가하면서다소생소한모니토링기기들이소개되고있는데, 호기말 CO 2 측정기 (end-tidal CO 2 monitoring), 경피 CO 2 측정기와연구목적으로변형된뇌파등이소개되고있다. 1. 캐프노그래피 (Capnography) 이용하여심폐합병증을조기에발견하고즉각적인처치가필요하다. 이를위해서산소공급라인, 구강흡인기구와안정제에대한길항제를반드시구비하고있어야하겠다. 가급적심폐소생술카트를 ERCP 시술실에보유하면바람직하겠으나, 그러지못한경우에는 ERCP 시술에따른심폐합병증의위험도가높은고령의환자, 심폐기능저하인경우에는반드시장비를비치하고시술을진행해야하겠다. ERCP 시술중발생하는심폐합병증은주로안정제사용으로인한호흡억제가비교적흔히발생하므로 naloxone (0.4 mg IV) 과 flumazenil (0.3 0.5 mg IV) 과같은길항제를바로투여하고, 기도확보를위한조치를취해야하겠다. 10 그러므로, ERCP 시술실에기도삽관튜브, 후두경및 ambubag이구비된응급구조셋은최소한구비해야하겠다. 전기수술전류발생기 (Electrosurgical generator) 전기수술전류발생기에서생성된전류를투열선 (diathermy wire) 에통과시켜치료내시경에많이사용되고있다. 전기수술전류발생기는단극형 (monopolar) 와양극형 (bipolar) 회로의두가지형태로전류를공급한다. 치료내시경에서주로사용되는단극형회로는전류발생기에서발생한전류가전극을통해조직에들어가고전류가분산되고환자의몸을통과하여환자의몸에부착된회귀전극 (return electrode; grounding pad) 을거쳐다시전류발생기로돌아와회로가완성된다. 괄약근절개술, 용종절제술과아르곤플라스마응고소작술 (argon plasma coagulation) 에이용된다. 기존의전류발생기는지속적으로일정한출력 (power) 를발생한다. Ohm의법칙 (Power= voltage [ 전압 ] current [ 전류 ], current=voltage/resistance [ 저항 ]) 에따라조직응고가일어나면서조직저항이증가하게되면 Capnography 는적외선분광기를이용하여 4,200 nm에서 CO 2 흡광을지속적으로추적하여환자의호흡운동을실시간그래프로평가할수있다. 기관삽관을하지않은 non-closed system에서도호흡운동을실시간으로확인할수있어시각적으로환자의환기상태를평가하는데도움이된다. 경피와호기말 CO 2 측정기가상용화되어있다. 호기말 CO 2 측정은특별히제작된비강배관 (nasal cannula prong) 으로 CO 2 를지속적으로채취하여측정한다. 8 상부치료내시경을시행받는환자들을대상으로호기말 CO 2 측정과기존의산소포화도측정기, 자동혈압기, 심전도를통한환자감시를비교하였는데. 무호흡과불규칙한호흡이호기말 CO 2 측정으로는 50% 이상의환자에서발생하였다. 한편, 산소포화도측정기또는시각적관찰로무호흡과불규칙한호흡을선별해내는데는한계가있었다. 9 ERCP를시행하는동안과회복기에적절한환자감시장치를 Figure 2. ERBE Endocut controls output to produce tissue transaction with a low-voltage, continuous current followed by burst of cutting current interspersed with interrupted coagulation current in a constant voltage configuration (Image courtesy of ERBE). 202 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
결국전압이증가하게되고조직의열손상이커진다. 이러한기전으로 zipper cut 이발생할수있다. 이러한단점을보완하여개발된 ERBE 전류발생기는일정한출력대신에전압을일정하게유지시키는방식이다. ERBE Endocut 모드는낮은전압에서조직절개를시작하고, 이후일정한전압을유지하면서응고파형이주로흐르고일정간격을유지하면서절개파형이작동하면서절개가일정한속도로진행된다 (Fig. 2). 11 이로서절개효과가점진적이여절개범위가예측가능하고전반적인열손상이적게나타난다. 12 괄약근절개술에있어순수절개파형은출혈의발생률이높고순수응고파형은주변조직열손상에의한췌장염의빈도가높아혼합파형이선호되어왔다. 앞서언급한 ERBE 장비와같은자동조절절개장치와기존의혼합파형을이용한괄약근절재술후합병증비교연구에서췌장염의발생빈도및중등도이상의출혈의빈도에는차이가없었지만, 괄약근의갑작스런절개및경증출혈의빈도는감소하였다. 13 국내에서시행된비교연구에서는출혈과췌장염발생에있어양군간에의미있는차이는없었으나혼합절개파군에서만중등도이상의출혈이많이발생하였다. 14 레이저쇄석술 (Laser lithotripsy) Holmium: yttrium aluminum garnet (YAG) laser와 FREquency Doubled Double-pulse neodymium: YAG (FREDDY ) laser가상용화되어있다. 기존의전기유압식쇄석술에비해담석을비교적세밀하게조준함으로서주변조직의손상을줄일수있는장점이있다 (Table 3). Holmium: YAG laser는 2,100 nm 파장에서 500 1,000 mj 의높은에너지를방출하며, 레이저전달섬유는 4 m 길이까지있으며, 직경은 200, 365, 550 또는 1,000μm 이다. 담석을직접관찰하며사용하는것이담도손상을예방하기위해추천되나투시조영하에서풍선카테터로위치를조정하여사용할수있다. FREDDY laser는 532와 1,064 nm에서 120 160 mj의에너지를방출한다. FREDDY 이름그대로에너지파동 (pulse) 의빈도 (frequecy) 를 10에서 20 Hz까지올릴수있고 (Frequencydoubled), 1회방출시 2개의파동 (Double pulse) 을생성할수있다 (Fig. 3). 레이저섬유는길이 3.5 m, 직경 420μm 이고, 10회까지재활용하여사용할수있다. 담관손상을유발할가능성은매우낮으나풍선카테터의유도철사주입구를통해사용하는것이안전하다. 이레이저의크기가작고가벼워 (45 kg) 쉽게이동할수있다는장점이있다. 15 방사선노출에대한방어 ERCP를시행하는의료진의경우저선량방사선에장시간동안지속적으로노출되므로방사선피폭에의한장해가발생할수있다. 국제규준에의하면허용되는연간유효선량이몸통의경우에는 50 msv (5 rem), 수정체의경우에는 150 msv, 피부및손과발의경우에는 500 msv이다. 누적작업노출량은 10 msv 연령이다. ERCP 의료진이주로노출되는방사선피폭은환자의몸에서생성되는산란선이며방사선이조사되는환자의몸쪽에서가장높은에너지가산란된다. 또다른노출원은 X- 선관장치에서누출되는것이다. 16,17 적절한보호장치를사용함으로써투시조영실내에서의료진이노출되는방사선량을현격하게줄일수있다. 가장기본적인개인장비로는납앞치마 (lead apron) 가있다. 혈관조영술을시행하는경우에서 0.5 mm 두께의 lead apron을착용하면방사선노출을 200배정도약화시킬수있다. 그런데, ERCP를시행하는동안시술자는방사선선관의정면을바라보지않고대부분측면에서시술하는경우가많으므로 lead apron이시술자의전면과후면을모두가릴수있는것이효과적이다. 눈의수정체와갑상선은방사선감수성이높아방사선노출로인한신체기능의손상이발생할가능성이크므로납안경과갑상선보호대를착용해야한다. 산란선을효과적으로차단할수있는것으로이동식가리개가있다. X-선관장치및환자와의료진 Table 3. Laser Lithotripsy Holmium: Neodymium: YAG laser YAG laser Wavelength, nm 2,100 532 or 1,064 Energy Pulse, mj 500 1,000 120 160 Delivery fiber length, m 4 m 3.5 diameter μm 200, 365, 420 550, 1,000 Advantages High energy Frequency-doubled double pulse, Portable (35 kg) Figure 3. FREquency Doubled, Double-pulse neodymium: YAG (FREDDY R ) laser. Vol. 38 (Suppl 1), 2009 (199-204) 203
사이에보호가리개를설치할경우의료진의산란선노출이약 10 분의 1 로감소한다. 18,19 결론 효과적이고안전한 ERCP 시술을위해서는의료진의경험뿐만아니라시술에필요한장비와기구를보유하고효율적으로활용하는것도중요하겠다. 그러나, 병원의규모, 시설, 인력과환자수에따라이상적인 ERCP 시술실을구비하는데에는다소어려움이있을수있겠지만, 주어진상황에서최선의시스템을구축할수있도록노력해야하겠다. 참고문헌 1. Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, et al. Are we meeting the standards set for endoscopy? Results of a large-scale prospective survey of endoscopic retrograde cholangio-pancreatograph practice. Gut 2007;56:821-829. 2. British Society of Gastroenterology. Provision of Endoscopy Related Services in District General Hospitals. Working party report 2001. http://www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/endo_ related_services.pdf. 3. Kowalski T, Edmundowicz S, Vacante N. Endoscopy unit form and function. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004; 14:657-666. 4. Uchiyama Y, Imazu H, Kakutani H, et al. New approach to diagnosing ampullary tumors by magnifying endoscopy combined with a narrow-band imaging system. J Gastroenterol 2006;41:483-490. 5. Shah RJ, Adler DG, Conway JD, et al. Cholangiopancreatoscopy. Gastrointest Endosc 2008;68:411-421. 6. Christensen M, Matzen P, Schulze S, Rosenberg J. Complications of ERCP: a prospective study. Gastrointest Endosc 2004; 60:721-731. 7. Fisher L, Fisher A, Thomson A. Cardiopulmonary complications of ERCP in older patients. Gastrointest Endosc 2006; 63:948-955. 8. ASGE Technology atatus evaluation report. Monitoring equipment for endoscopy. Gastrointest Endosc 2004;59:761-765. 9. Vargo JJ, Zuccaro G, Jr., Dumot JA, Conwell DL, Morrow JB, Shay SS. Automated graphic assessment of respiratory activity is superior to pulse oximetry and visual assessment for the detection of early respiratory depression during therapeutic upper endoscopy. Gastrointest Endosc 2002;55:826-831. 10. Lichtenstein DR, Jagannath S, Baron TH, et al. Sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2008;68: 815-826. 11. 류지곤. Electrosurgical unit 의이용. 대한소화기내시경학회지 2004;28:155-160. 12. Slivka A, Bosco JJ, Barkun AN, et al. Electrosurgical generators: MAY 2003. Gastrointest Endosc 2003;58:656-660. 13. Kohler A, Maier M, Benz C, Martin WR, Farin G, Riemann JF. A new HF current generator with automatically controlled system (Endocut mode) for endoscopic sphincterotomy-- preliminary experience. Endoscopy 1998;30:351-355. 14. 정우진, 이상수, 이태윤등. 내시경유두괄약근절개술에서자동조절절개장치 (Endocut) 와기존혼합절개파의합병증비교. 대한소화기내시경학회지 2007;34:256-262. 15. DiSario J, Chuttani R, Croffie J, et al. Biliary and pancreatic lithotripsy devices. Gastrointest Endosc 2007;65:750-756. 16.Campbell N, Sparrow K, Fortier M, Ponich T. Practical radiation safety and protection for the endoscopist during ERCP. Gastrointest Endosc 2002;55:552-557. 17. 이규택. Setting the ERCP room: for the efficacy and safety. 대한소화기내시경학회지 2006;32:254-257. 18. Chen MY, Van Swearingen FL, Mitchell R, Ott DJ. Radiation exposure during ERCP: effect of a protective shield. Gastrointest Endosc 1996;43:1-5. 19. Heyd RL, Kopecky KK, Sherman S, Lehman GA, Stockberger SM. Radiation exposure to patients and personnel during interventional ERCP at a teaching institution. Gastrointest Endosc 1996;44:287-292. 204 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy