병원약사회지 (2015), 제 32 권제 4 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 32, No. 4, 299 ~ 307 (2015) 회원학술보고 약물상호작용모니터링프로그램의임상적유용성평가 손기호경성대학교약학대학 Clinical Usefulness Evaluation of Computerized Drug-Drug Interaction Program Kie Ho Sohn College of Pharmacy, Kyungsung University, 314-79, Daeyeon-dong, Nam-gu, Busan, 608-736, Korea Abstract : Polypharmacy (multiple drug use) is considered one of the major risk factors in drugdrug interactions and is a common problem among the elderly patients. It can lead to noncompliance or even discontinuation of the therapy. The purpose of this study was to assess the clinical usefulness, the prevalence, and severity of drug-drug interaction induced ADR (adverse drug reaction) in a long-term care hospital. A retrospective, observational review of electronic medical records and pharmacist interviews with patients were performed. The dataset was analyzed for ADR causality, ADR severity, patient demographic profiles and ADR related characteristics. 324 patients were included (156 males, 168 females), if they were prescribed medication with potential drug-drug interactions, between 1 January 2014 and 31 December 2014 (12 months total). Most patients (80%) were above 65 years old. The patients had a total of 1,680 drugs (average 5.2 drugs per patient), and 932 potential drug-drug interactions (average 2.89 per patient). The most common clinicaly useful ADRs 투고일자 2015.10.1; 심사완료일자 2015.11.6; 게재확정일자 2015.11.13 교신저자손기호 Tel:051-553-4887 E-mail:khosohn@ks.ac.kr - 299 -
JKSHP, VOL.32, NO.4 (2015) were 17 peptic ulcer and a myopathy. These ADRs were in patients over 65 years age. This indicates the need for rigid ADR monitoring to ensure safety for long-term care patients. [Key words] Drug-drug interaction, ADR(adverse drug reaction), Long-term care hospital 서론세계적으로부적절한약물사용으로인한약물이상반응발생은약물치료에있어매우큰위험요소로서사회적, 경제적손실을야기하므로, 예방대책이절실하다. 이러한환자안전에대한관심에따라국내에서도이에대한안전대책들이급속도로도입되고있다. 국내에서는전산입력프로그램 (OCS) 이일반화되어있고, 이러한입력프로그램이 HIRA(Health Insurance Review & Assessment Service, 건강보험심사평가원 ) 정보와연계되어있어연령금기, 병용금기뿐아니라임부와같은취약환자군에대한안전을지원해주는처방조제지원시스템으로개발되어상시적으로운용중에있다. 1),2) 현재고시로발표된병용금기나연령금기의경우에는의무적으로사용제한이지켜져야하는경우이지만, 아직도일부병원에서는이마저도제대로지켜지지않는경우도허다하다. 3)-5) 그러나일부대형병원의경우 에는법적인제제를받는것보다훨씬더보수적으로자체전산시스템을갖춰서임상정보를기반으로하는실시간부작용모니터링프로그램을통해서처방의사에게상호작용의위험성을경고하는경고창을띄우되처방의사의경험과판단에따라처방진행을중단하거나계속하는환자안전제도를운영중에있다. 6),7) 이러한환자안전제도를운영하는방법으로는다음과같은것이있다. 먼저전산화약물상호작용데이터베이스를활용하는절차는유사하나처방단계에서실시간으로점검하는경우가있다. 이러한경우에는환자접점에서실시간으로상호작용을스크리닝하는경우이기때문에전산시스템이지연된다던가경고창이다빈도로뜬다는등의불편때문에의료진이기피하는경우가있다. 이와는다르게약사가처방전에따라조제하는첫단계인처방검토단계에서스크리닝하는방법을채택하는경우도있다. 이런경우에는처방내용을문의하는절차가까다롭다는단점이있다. 이렇게처방스크 - 300 -
손기호 : 약물상호작용모니터링프로그램의임상적유용성평가 리닝제도를도입하는방법으로는상업용제품을구입하는경우도있지만경우에따라서는원내자체전산부서가임상약사의지원을받아임상정보데이터베이스를구축하여사용하는경우도있다. 8) 위와같은프로그램의요점은미리설정해둔상호작용조합이있을경우에는경보를보내주면서필요에따라서는상호작용의근거문헌을제공하여처방의사의판단을지원하고있다. 그러나이러한조합은어디까지나문헌정보를바탕으로한이론적인상호작용을의미하며항상임상적으로유효한상호작용이발현한다는의미는아니다. 8),9) 식기반정보를바탕으로자체제작하여구축된병용주의프로그램에서상호작용경고메시지가코딩된처방조합을전수조사하였다. 병용주의데이터베이스구축에필요한지식정보는처방가능한원내의약품집에수재된약품목록간의상호작용위험성이있다고제안하는 Micromedex 정보를참고하였다. 10) 이데이터베이스를기준으로구축된프로그램에서상호작용의위험성이있다고경고된처방조합을포함하는환자를대상으로부작용진단법에따라부작용을파악하고확정하였다. 또한, 본연구는규정된절차와방법에따라기관윤리심사위원회의면제대상으로인정받은상태에서이루어졌다. 따라서본연구자는일부요양병원급의료기관의경우, 경험적으로임상적인유효성이적은잠재적인약물상호작용에기인한부작용에대비하여과도한부작용경고음에시달리는것은불합리하다는일부의원성과함께자칫환자안전전산프로그램의유용성마저의심받는다는일각의지적에대응하는근거가필요하게되어본연구를계획하였다. 본연구에서는잠재적인상호작용의위험성을나타내는처방조합의환자들을대상으로실제로임상적으로유효한부작용이발생했는지의여부를점검하여소기의결과를얻었기에보고하고자하였다. 연구방법 1. 연구대상선정기준부산에소재하는일개요양병원에서 2014년 1월부터 12월말까지총 12 개월동안재원중에잠재적인부작용을발생시키는약물상호작용이있다고전산상으로경고된정보가포함된환자총 324명 ( 남자 156명, 여자 168명 ) 을그대상으로하였다. 2. 자료수집및방법본연구를위하여필요한자료수집은위연구대상환자의의무정보를후향적으로검토한것과환자와의 1:1 면담정보를통합하였다. 조사대상병용처방정보는지 1) 부작용진단법부작용의진단은환자와의 1:1 상담과전자의무기록을통하여조사하였다. 사용된부작용의용어는가급적한글 WHO-ART(World Health Organization- Adverse Reaction Terminology, 092 version) 를근거로하여표기하였으며부작용진단에대한최종적인판단은인과성평가를통하여확정하였다. 11),12) 2) 인과성평가발현한부작용의인과성평가는한국형알고리즘 (Ver2.0) 을사용하였으며평가점수가 6점이상 ( 가능성있음, probable) 인경우에만인과성이있는것으로간주하였다. 13) 부작용이확정된이후에는부작용중증도평가에따라중증도를판정하였다. 3) 부작용의중증도평가인과성평가결과에따라부작용으로확정된부작용의종류별중증도평가는 Common Terminology Criteria for Adverse Events(CTCAE) 를기준으로하였다. 14) 경증 (1단계) 의경우는임상증상이없던가경미하여, 임상적또는진단적관찰로만나타나서특별한중재가필요하지않은단계를나타낸다. 중등도 (2단계) 는최소한또는국소적이던가비침습적인중재가필요한경우를말한다. 또한중증도 (3단계) 는중증의경우 - 301 -
JKSHP, VOL.32, NO.4 (2015) 또는의학적으로유의하나즉각적이며생명의위험을위태롭게할정도는아닌경우를말하며 4단계는생명을위태롭게할경우로즉각적인응급조치가필요한경우를나타낸다. 5단계의경우에는약물유해작용에의해서사망에이른경우를나타낸다. 3. 자료분석방법 우, 각각 5.3종류, 5.1종류였으며이론적인잠재적인상호작용조합수는각각 439개, 496개로나타났다. 이중에서임상적으로의미가있는부작용이발현한조합의경우남성환자에서는 3개조합에서발생했으며, 여성환자에서는 15개조합에서나타난것으로파악되어남성환자 (0.7%) 에비해서여성환자 (3%) 에게서더다빈도 ( 약 4.3배 ) 로발생하였다. 대상자의일반적인특성과부작용관련정보는빈도와백분율, 평균 ± 표준편차로분석하였으며사용한프로그램은 SPSS Statistics 18.0 Network Version이었다. 연구결과 1. 대상환자의일반적특성과부작용관련정보 Table 1은대상환자의인구학적인특성과부작용정보를요약한것이다. Table 1에나타낸바와같이본연구대상자의특성은남성환자가 156명이었으며여성환자는 168명으로총 324명이었다. 평균나이는남성환자 68.1세, 여성환자 70.7세이었으며그중에서 65세이상노인환자수는남성환자120명, 여성환자 138명으로전체환자의약 80% 를차지하였다. 환자당평균투여약품의수량은남성환자와여성환자의경 2. 잠재적인약물상호작용조합수별환자수 Fig. 1은이론적으로잠재적인약물상호작용의위험성이있는조합을가지고있는환자수를표시한것이다. 잠재적인상호작용이 1쌍만있는환자수는총 140 명이었다. 2쌍의잠재적인부작용조합을복용하는환자수는 66명, 3쌍은 21명, 4-7쌍은각각 20명, 20 명, 21명, 22명이었다. 심지어 8가지의잠재적인부작용조합을가지는환자수도 5명이나되었고최고로많은 13가지의조합을복용중인경우도 1명이나있었다. 3. 동시복용중인병용약품수와환자수관계 Fig. 2는동시에복용하는약품종류수별환자수를나타낸그림이다. 대상환자총 324명이복용한약종류수는남성환자가 820종류, 여성환자가 860종류로누적한총약품종류수 ( 중복있음 ) 는 1,680종이었다. Table 1. General demographic characterists and adverse drug reaction related characteristics (n=324) 항목 남성 여성 환자수 ( 명 ) 156 168 평균나이 ( 년 ) 68.1±6.89 70.7±7.38 약품종류 ( 총수 ) 820 860 환자당평균복용약품종류수 ( 수 ) 5.3±5.52 5.1±5.38 상호작용총조합수 ( 수 ) 439 496 임상적유효한상호작용발생수 ( 수 ) 3 15 임상적유효한상호작용발생환자평균나이 ( 년 ) 76±10.20 78.1±11.43 65세이상환자수 ( 수 ) 120 138 65세이상임상적유효한상호작용발현율 (%) 0.7 3.0-302 -
손기호 : 약물상호작용모니터링프로그램의임상적유용성평가 Fig. 1 Prevalence of potential drug-drug interaction and patient number Fig. 2 Number of patient based on number of concurrently used drugs 이중에서 2종류의약품만복용한환자수는오직 84명뿐이었다. 3종류의약품수를복용한환자수는 30명, 4종류는 40명이었다. 통상적으로다제복용기준에해당하는 5종류이상의복용자들중에서 5종류가 30명, 6종류가 35명등으로총 170명이었으며그중에서 10 종류이상복용자는 76명이었으며다시그중에서 15종 류를동시에복용하는경우도 7명이나되었다. 4. 임상적으로유효한약물상호작용사례와중증도 Table 2는잠재적인부작용이발생하는상호작용조합가운데실제적으로임상적으로유효한부작용이발 - 303 -
JKSHP, VOL.32, NO.4 (2015) Table 2. Clinical usefulness adverse drug reaction caused by drug-drug interaction 번호약품 1 / 약품 2 사례수 잠재적부작용 발생부작용 중증도 1 Aceclofenac 100 mg tab / Ketololac inj 30 mg 5 소화성궤양, 위출혈및천공 소화성궤양 2 2 Celecoxib 200 mg cap / Ketorolac inj 30 mg 4 소화성궤양, 위출혈및천공 소화성궤양 2 3 Etodolac 200 mg cap / Aspirin micro 100 mg 3 소화성궤양, 위출혈및천공 소화성궤양 2 4 Itraconazole 100 mg cap / Atorvastatin 10 mg 1 근육병증 근육병증 2 5 Meloxicam 7.5 mg cap / Ketorolac inj 30 mg 3 소화성궤양, 위출혈및천공 소화성궤양 2 6 Etodolac 200 mg cap / Ketorolac inj 30 mg 2 소화성궤양, 위출혈및천공 소화성궤양 2 생한사례를모은것이다. 이론적으로약물상호작용의잠재적인위험성이있는조합수는남성의경우 439 조합이었고그중에서임상적으로유효한상호작용에기인한부작용은 3건으로약 0.7% 이었다. 여성환자의경우에는총조합수 496건가운데임상적으로유효한상호작용에기인한부작용이발생한경우는총 15 건이었으며발현율은약 3% 에해당되었다. Table 2에서나타난바와같이임상적으로유효한상호작용에의해발생한부작용은소화성궤양이총 17 건으로대부분을차지하였으며중증도는모두중등도수준 (2단계) 을보였다. 모두노인성질환에서흔하게나타나는신경통증에사용하는비스테로이드성소염진통제의병용으로인해서나타났다. 나머지 1건의경우에는 itraconazole과 atorvastatin의상호작용에기인하는근육병증의소견을나타내었고중등도 (2단계) 의중증도를나타냈다. 고찰의약품은적절하게사용되지않으면오히려환자의건강에부정적인영향을미치고그로인해불필요한추가적인의료비가지출될수있기때문에, 사용과정의철저한관리가절대적으로필요하다. 본연구는장기요양을목적으로운영되는요양병원에재원중인노인의다약제복용으로인한상호작용의잠재적위험성과실제임상적으로유효한부작용발생여부와그정도를파악하여부작용관리에필요한지견을얻을목적으로 수행되었다. 노화와만성질환으로약물사용의기회가높은요양병원에입원중인노인의경우에는다약제복용과부적절한약물사용의빈도가높아서이에따른부작용을조기에발견하여조기조치하는것이중요한것으로생각된다. 15),16) 이들요양병원의주된입원연령층인 65세이상의노인환자들은성인환자들에비해서복용하는약의수가많은편이다. 더구나장기요양을위해서입원한환자의경우에는더욱그런것으로나타났다. 이러한노인환자들은상대적으로약물동태학적인취약성뿐아니라약물동력학적인취약성이있는취약군환자이며약물사용관리가더더욱복잡하다. 다제약복용은통상적으로한꺼번에 5종류의이상의약을복용하는경우를말하며임상적인문제로필요성이있음에도불구하고복약불이행과부작용발현과관련한유해작용의위험성이높은것으로알려져있다. 15) 본연구에서도노인요양병원의특성을나타내는고령환자가많았으며 (79.6%), 이들고령환자의경우에는평균적으로 5가지이상의약품을복용하는것으로나타났고이러한경우에는부작용의잠재적위험성이훨씬높은것으로알려져있다. 17),18) 구체적인내용을살펴보면, 부작용의잠재적인위험성을나타내는조합의약물을복용한환자 324명가운데상호작용의위험성이있는것으로알려진조합이총 935건이었고 1명의환자당평균 2.89건으로나타났다. 특히 65세이상의고령자일수록, 남성환자보다는상대적으로고령인여성환자일수록복용중인약종류 ( 가짓수 ) 가많았고잠재적인부작용발생빈도도더높 - 304 -
손기호 : 약물상호작용모니터링프로그램의임상적유용성평가 았다. 더구나실제로임상적으로유효한부작용이발생된경우는남성환자의경우가약 0.7%, 여성환자의경우에는약 3% 의빈도로나타났다. 또한나타난부작용의중증도를평가한결과 itraconazole-atorvastatin을병용한 1건의근육병증사례에서근육통을동반한혈청크레아티닌키나아제 (CK) 이상치를보여서중등도의중증도 (2단계) 를보였다. 그리고대부분의사례 ( 총 17 건 ) 에서는위궤양의유해반응을나타냈으며중등도의중증도 (2단계) 로공복상태나식사와관련하여또는야간에나타나는복통과함께내시경또는방사선학적진단으로확정된것이었다. 이러한연구결과는국내에서진행된몇몇의연구결과에서나타난부작용의심사례 0.6%( 샘플환자 ) 나 5.8%( 내과계중환자 ) 의보고의범주내에있었다. 19),20) 본연구는다음과같은제한점을가지고수행되었다. 즉, 본연구가우리나라에서연간처방되는약물에대한종합적인자료가아니라, 일개요양병원에서사용되는내역을분석대상으로하였기때문에, 지역이나환자군의특성에영향을받는처방약이라는변이가있었다. 이러한점은연간약물사용실태를보여주는대표성을확보하는데는다소미흡한점이라하겠다. 그러나이런제한점에도불구하고, 본연구에서확인된약물상호작용의빈도와그에따른임상적인유효성은건강보험심사평가원 (Health Insurance Review & Assessment Service : HIRA) 에서지원하는조제지원서비스뿐만아니라각지역적특성과환자군의특성을감안한자체프로그램의개발필요성을나타내는좋은근거자료가될수있을것으로생각한다. 21) 결론장기요양병원에서입원중인환자를대상으로지식기반전산화약물상호작용프로그램에서잠재적인위험성이있는약물상호작용사례를대상으로한연구에서임상적으로유효한부작용발생을검토하여다음과같은결과를얻었다. 1. 장기요양병원의경우 65세이상고령환자가대부분 ( 약 80%) 을차지하며평균환자당복용약품의가짓수는 5.2 개내외로다약제복용경향을나타내었다. 2. 동시복용하는약물의조합에서잠재적인약물상호작용의위험성을갖는조합의수는환자당평균 2.89 건이었으며이중에서임상적으로유효한유해작용을나타난사례는총 18건으로약 1.9% 의빈도를나타냈다. 3. 임상적으로유효한유해반응의대부분은신경통증에사용하는비스테로이드성소염진통제의병용에의해나타나는소화성궤양이며중등도의중증도를나타냈다. 기타 1건의사례에서는 itraconazol과 atorvastatin과의병용으로나타나는근육병증이며중등도의중증도를나타냈다. 또한이러한유해작용이나타난환자의평균연령이남성환자의경우 76세, 여성환자의경우평균 78세로고령의환자에서주로나타났다. 이상과같은연구결과는단순히상호작용정보만으로부작용경고를하는시스템은병원정보시스템전체데이터에대해서도불신을초래할수도있다는점을상기시킨다고할수있다. 19) 따라서병용주의나병용주의로부터나타는부작용의위험에서환자를보호하고임상현장의고충을해결해주기위해서는상호작용위험성이높은다약제복용의빈도가높은노인환자에게는좀더정교한프로그램개발이필요한것으로판단된다. 이러한경향은단순히잠재적인병용조합의위험성을알려주는단계에서벗어나부작용에대한실마리정보를지식베이스와연결하여실시간으로점검하는약물부작용감시시스템이나더나아가지식탐사기법을이용한더욱정교한기법으로발전해야할것으로생각된다. 22) 따라서장기간동안에다약제복용을하는고령환자의경우에는부작용의조기발견과조기조치를위해서업무효율과환자의안전을감안한좀더정교하고도광범위한부작용모니터링프로그램개발시스템이도입되기를기대해본다. 22),23) 참고문헌 1) 조경원, 박진우, 채영문 : 처방조제지원시스템도입성과평가. 한국콘텐츠학회논문지, 11(4), 312-320 (2011) 2) 김상미, 손현순, 신현택 : 3차의료기관에서전산 - 305 -
JKSHP, VOL.32, NO.4 (2015) 화의약품사용평가프로그램설치전후의의약품처방비교. 한국임상약학회지, 21(1), 14-21 (2011) 3) http://www.hkn24.com/news/articleview. html?idxno=137487. Accessed 5 November 2015 4) http://www.healthfocus.co.kr/news/article View.html?idxno=40843. Accessed 5 November 2015 5) http://www.kmpnews.co.kr/news/article View.html?idxno=13781). Accessed 5 November 2015 6) 이영숙, 신현택 : 건강보험심사청구자료에근거한병용금기약물의후향적약물사용평가 : 처방전조제형태별분석. 한국임상약학회지, 21(3), 249-255 (2011) 7) 손현순, 이영숙, 최경업, 신현택 : 국내건강보험심사청구자료에근거한다빈도치료중복의약품약효분석. 한국임상약학회지, 20(3), 262-267 (2010) 8) 김태희, 신윤정, 윤은형, 고종희, 안지현, 손은선, 김성은, 석현주 : 원내 DUR 프로그램을통한신기능변화에따른약사의중재활동. 한국병원약사회지, 29(3), 264-270 (2012) 9) 박지영. 박건우 : 병용금기와의약품사용평가. 대한의사협회지, 55(5), 484-490 (2012) 10) Micromedex Drug-Drug interaction at: http://libproxy.ks.ac.kr/67fd6cd/_lib_proxy _Url/www.micromedexsolutions.com/micro medex2/librarian/nd_t/evidencexpert/nd_ PR/evidencexpert/CS/D0C335/ND_AppProd uct/evidencexpert/duplication- SHIELDSYNC/993428/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.FindDrugInt eractions?navitem=topinteractions&istoolp age=true.acessed 01 Feburary 2014 11) 식품의약품안전청약물감시사업단 : 약물감시용어표준화에관한연구-WHO-ART 092 한글개정판 (2008) 12) 식품의약품안전청약물감시사업단 : 약물감시용 어표준화에관한연구-알기쉬운의약품부작용용어집 (2011) 13) 홍경섭 : 약물이상반응의인과성평가를위한한국형알고리즘의개발. 한국임상약리학회, 10(2), 129-142 (2002) 14) Basch E., Iasonos A., McDonough T., Barz A., Culkin A., Kris M.G., Scher H.I. and Schrag D.: Patient versus clinician symptom reporting using the National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events: results of a questionnairebased study. Lancet Oncol, 7(11), 903-909 (2006) 15) 김정선, 강숙 : 노인요양시설노인의다약제복용 (Polypharmacy) 과부적절한약물사용실태. 보건의료산업학회지, 7(3), 237-249 (2013) 16) 조민경, 전수정, 이은숙, 이병구, 김광일, 김철호 : 고령환자의 polypharmacy 현황분석. 병원약사회지, 22(2), 104-111 (2005) 17) 유진영, 임복희 : 일부요양병원노인입원환자의상병양상및우울증발생양상. 보건과사회과학, 1(21), 121-140 (2007) 18) 정현, 서예원, 전수정, 이은숙, 이병구, 김광일 : 노인의료센터를운영하는병원의고령입원환자에대한부적절약물사용현황분석. 병원약사회지, 24(2), 115-123 (2007) 19) 이영호, 강운구, 박태웅 : BI기술을적용한약물부작용감시시스템의개발. 한국콘텐츠학회논문지, 9(2), 106-114 (2009) 20) 최재희, 최경숙, 이광섭, 이정연 : 내과계중환자실약료서비스도입과약물상호작용모니터링. 한국임상약학회지, 25(3), 138-144 (2015) 21) 김동숙, 박주희, 전하림, 박찬미, 강현아 : 의약품처방 조제지원서비스 (Drug Utilization Review) 사업이병용금기처방률에미치는영향. 보건행정학회지, 24(2), 120-127 (2014) 22) 이영호, 윤영미, 이병문, 황의정, 강운구 : 약물부작용감시시스템에서재현성평가를통한마이닝모델개발. 한국컴퓨터정보학회논문지, 14(3), 183-192 (2009) - 306 -
손기호 : 약물상호작용모니터링프로그램의임상적유용성평가 23) 김은영, 김선미, 정선영, 손기호, 김정미 : 실시간약물이상반응감시체계구축및평가. 병원약사회지, 23(3), 1-13 (2006) - 307 -