제 1 장 불면증이란무엇인가?

불면증이란? 모든사람은살면서잠을자는데어려움을겪을때가있다. 시험을보기전날, 애인과헤어졌을때, 이사를가거나인생에서갑작스러운변화가있을때와같은상황에놓였을때잠을설치게된다. 그러면우리는언제불면증이임상적으로치료가필요하다고판단할수있는가? 현재국내임상현장에서가장많이사용되고있는지침은미국정신과학회 (American Psychiatric Association) 에서출간한정신질환진단및통계편람 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) 이며, 이진단지침서를바탕으로불면증진단을내린다. 2013년에 DSM 5판이출간되었으며, 이전 4판에서진단했던 일차성불면증 과 이차성불면증 이라는진단명을없애고 불면장애 라고모든진단명을통일하였다. 불면장애는아래와같은증상이한개라도나타날때진단한다. 수면개시의어려움 : 잠자리에누웠는데도잠들기어려움 수면유지의어려움 : 잠들고난후수면중에자주깨서다시잠을취하기어려움 조기증상 : 아침에너무일찍깨서다시잠들기어려움 이증상중한개이상의증상을 1주일에 3일이상경험하고, 이런증상이 3달이상지속이되고, 이런증상들이낮시간동안기능하는데심각한지장을준다면, 불면장애를의심해볼수있다 ( 뒤의진단기준참조 ). 여기서 수면박탈 과 불면증증상 을구분할필요가있다. 많은경우, 사람들은시간이없어서잠을못자는수면박탈과, 충분한기회가있는데도불구하고잠을못자는불면증을혼돈하는경우가있다. 예를들어, 어떤내담자가경제적인사정때문에낮에는일을하고, 새벽에는대리운전과같은아르바이트를하면서집에는 2:00~3:00am에들어가서다음날출근할시간까지 3~4시간밖에잠을자지못한다고생각해보자. 만약수면개시나수면유지의어려움은없지만, 잠을적게잔다는이유로낮시간동안두통도심하고, 집중력도저하되고, 기분도우울하다면이러한환자는불면증진단을받지않는다. 왜냐하면충분한수면의기회가없었기때문 제 1 장불면증이란무엇인가? 3

이다. 반면에, 같은내담자가퇴근후잠자리에누웠는데도잠이잘오지않고, 일을 하지않아도되는주말에도온갖생각들때문에잠자리에누워도잠이오지않고, 낮 시간동안일하는데지장이있다면, 이내담자는불면증진단을받게된다. DSM-5 에서제시하는불면증진단기준 A. 환자는수면의시간과질에대해두드러지게불만이있으며, 아래증상중한개이상의불평을호소한다. 1. 잠자리에누웠는데도잠들기어려움, 아동의경우보호자없이잠들기어려운증상으로나타날수있다. 2. 수면유지의어려움, 수면중에자주깨서다시잠을취하기어려움 ( 아동의경우보호자없이다시잠들기어려운증상으로나타날수있다 ) 3. 아침에너무일찍깨서다시잠들기어려움 B. 수면장애는심각한심리적불편감을초래했거나낮시간동안아래의증상중적어도한가지를호소하며이증상 ( 들 ) 으로인해사회적 직업적기능에두드러진지장이있을때이다. 피로혹은저조한에너지 낮시간동안졸림 인지적장애 ( 예 : 각성, 집중, 기억 ) 부정적기분 ( 예 : 과민성혹은우울한기분 ) 행동장애 ( 예 : 과다활동, 충동성, 과격한행동 ) 직장혹은학교활동에지장 대인관계혹은사회활동에지장 간병인혹은가족에부정적인효과 ( 예 : 피로, 졸림 ) C. 수면장애는일주일에적어도 3일이상일어난다. D. 수면장애는 3달이상지속된다. E. 수면장애는나이에적당한환경과잠을잘수있는기회가충분한데도불구하고지속된다. F. 불면증증상이다른수면장애로설명이되지않으며, 다른수면장애 ( 기면증, 폐쇄성수면무호흡증, 일주기장애, 사건수면 ) 가나타날때에만증상이생기지않아야한다. G. 불면증증상은타약물의생리적효과로설명되지않는다. H. 공존하는정신및신체질환은불면증주호소를충분히설명하지못한다. 4 사례를통해배우는불면증을위한인지행동치료

공존질환명시 정신질환 신체질환 다른수면장애하위분류 1. 삽화성 (episodic) : 증상이적어도 1달이상, 3달미만으로지속 2. 만성 (persistent) : 증상이 3달이상지속 3. 반복성 (recurrent) : 1년안에불면증삽화가두번이상나타남 아급성불면증 ( 증상이 3달이하로지속되지만빈도, 강도, 스트레스와기능저하에대한모든기준에해당 ) 은기타명시된불면장애로진단. International Classification of Sleep Disorders-3rd Edition(ICSD-3) 에서제시하는만성불면장애 (Chronic Insomnia Disorder) 진단기준 진단기준 A~F 가모두충족되어야한다 A. 환자나환자의부모나보호자는다음과같은증상을한개이상보고한다. 1. 수면개시의어려움 2. 수면유지의어려움 3. 원했던시간보다더일찍일어남 4. 적절한시간에잠자리에드는것을저항함 5. 부모나보호자의개입없이잠자기어려움 B. 환자나환자의부모나보호자는야간에자는것의어려움과관련하여다음과같은증상을한개이상보고한다. 1. 피곤함 / 불편감 2. 주의력, 집중력, 기억력기능손상 3. 사회, 가족, 직장, 혹은학교에서기능손상 4. 우울감 / 예민함 5. 주간졸림증 6. 행동문제 ( 예를들어, 과잉행동, 충동성, 공격성 ) 7. 감소된동기, 에너지, 자주성 8. 실수나사고가잦음 9. 수면에대한불만이나걱정 제 1 장불면증이란무엇인가? 5

C. 보고된수면 / 각성에대한호소들이수면을취할수있는기회의부족 ( 예를들어, 잠잘시간이부족함 ) 혹은부적합한환경 ( 예를들어, 안전하고, 어둡고, 조용하고, 편안한환경 ) 으로전적으로설명되지않는다. D. 수면문제는주간기능문제와적어도주 3회이상관련이있다. E. 수면문제와주간기능문제는최소한 3개월이상지속되었다. F. 수면 / 각성에대한문제는다른수면장애로설명되지않는다. 불면증의발생요인 불면증을설명하는이론중가장대표적인것은 3-P 모델이다. 이모델은 P 로시작하는세가지요인으로구성된다. 이중첫번째요인인소인적요인 (predisposing factor) 은불면증에걸리기이전에모든사람이가지고있는취약한요인이다. 예를들어, 예민한성격을타고났거나, 불면증가족력을가지고있는것과같은선천적요인을의미한다. 그렇지만 < 그림 1.1> 에서 1) 불면증걸리기이전 그래프에서볼수있는것과같이소인적요인만으로는불면증이생기지않는다. 모든사람은소인적요인을갖고있지만, 어떤사람은소인적요인을더많이가지고태어나서작은스트 지속요인 유발요인 유발요인 소인적요인 소인적요인 소인적요인 1) 불면증걸리기이전 2) 단기불면증 3) 만성불면증 시간 그림 1.1 불면증의 3-P 모델 (Spielman et al., 1987) 6 사례를통해배우는불면증을위한인지행동치료

레스사건에도쉽게불면증에걸리는가하면, 어떤사람은적게가지고태어나웬만한일에도잠을잘잔다. 두번째요인은유발요인 (precipitating factor) 이다. 유발요인이란, 사람들이흔히경험하는생활스트레스사건부터인생의큰변화와같은사건을모두포함한다. 불면증클리닉에서일하다보면많은불면증환자들이명확한유발요인으로스트레스사건을지목할수있다. 예를들어, 업무스트레스, 가까운가족의죽음, 힘들었던대인관계, 출산, 이혼, 자연재해와같이다양한사건이있을수있다. 이런경우, 불면증증상을 1달이상, 3달미만으로경험하고있다면, 단기적으로불면증삽화를경험하고있다고이야기할수있다. < 그림 1.1> 에서볼수있듯이, 많은경우사람들은단기적으로불면증삽화를경험하지만, 시간이지남에따라불면증을유발한스트레스사건이해결되면서불면증증상또한사라지는것을볼수있다. 단기적으로불면증증상을경험하는사람들중일부분은단기적으로경험하는불면증증상을해결하기위해잘못된수면습관이나수면에대한역기능적인생각을가지게된다. 이는불면증이라는문제를해결하려고하는시도이지만, 오히려불면증증상을지속하고악화시키는역기능적인효과를가지고온다. 세번째요인인지속요인 (perpetuating factor) 에서부적응적인수면습관은크게행동과생각으로나눌수있다. 부적응적인수면행동은잠이오지않아도 언젠간잠이올거야. 라는생각으로오랜시간동안침대에누워있는것, 수면제에의존하거나낮시간동안카페인이들어간음료를과다섭취하는등과같은행동이있다. 역기능적인생각은잠을이루지못해다음날의기능에대해걱정을하거나, 밤에잠을못잘것에대해지나치게두려워하는것과같은생각이있다. 불면증의치료옵션 현재불면증의치료는크게약물치료와비약물적치료로나눌수있다. 불면증의약물치료는국내에서가장흔한치료이며, 1900년도이후전세계적으로가장권장되는치료이다. 불면증의약물치료는수면과각성에영향을미치는신경전달물질에변화를주어수면을유도하는기제로작동한다. 각성을유도하는신경전달물질 제 1 장불면증이란무엇인가? 7

에는노르에피네프린, 세로토닌, 아세틸콜린, 히스타민, 그리고하이포크레틴 / 오렉신이있으며, 수면을유도하는신경전달물질에는마에노신, 가바 (GABA), 갈라닌과멜라토닌이있다. 불면증을치료하기위한약물은흔하게각성을낮추는길항제를사용하거나수면을유도하는벤조디아제핀수용기효능제 (Benzodiazepine receptor agonist) 를사용한다. 약물치료와는반대로 CBTI는불면증을인지적 행동적치료방법으로접근하는비약물적치료이다. 비약물적치료는최근임상현장에서많은환자들에게선호되고있으며, 약물치료와의병행도가능하다. CBTI 소개 불면증을위한인지행동치료 (Cognitive-Behavior Therapy for Insomnia, 이하 CBTI) 는비약물적인치료로서미국보건복지부 (National Institute of Health) 에서인정하는가장효과적인치료방법이며일차적인치료법으로권하고있다. CBTI는불면증을유발하고지속시키는요인들을제거함으로써불면증을치료하는것을목표로한다. CBTI는단기치료로, 평균적으로 4~8회기로구성되며, 수면교육, 수면위생, 자극조절, 수면제한, 이완요법, 인지요법, 광치료와같은항목으로나뉘어있다 ( 각항목에대한요약은표 1.1 참조 ). 많은치료자들은단순히이런항목들을기계적으로수행하는것이불면증의호전을갖고올것이라고생각한다. 그렇지만이런항목을공식처럼실행하는것은시간과경제적인면에서효과적이지않을수있다. 내담자가어떤주호소문제를제시하는가에따라위항목들을유연하게, 혹은특정항목을더강조하며실행할때더좋은불면증치료가될수있다. 첫회기에서치료자는불면증을진단하기위해환자의현재수면패턴, 불면증의지속시기, 공존하는질환과복합요인, 일주기리듬, 그리고불면증을유발한스트레스요인등과같은정보에대한종합적인평가를하게된다. 또한치료자는내담자를위한수면교육및수면일지에대한소개를하게된다. 수면일지를사용하는것은불면증치료중경과를알아보기위해사용하는표준도구로서, 수면잠복기 (Sleep Onset Latency, SOL), 입면후각성시간 (Wake After Sleep Onset, WASO), 잠든후 8 사례를통해배우는불면증을위한인지행동치료

표 1.1 CBTI 치료항목 치료항목수면교육 (Sleep Education) 수면위생 (Sleep Hygiene) 자극조절 (Stimulus Control) 수면제한 (Sleep Restriction) 이완요법 (Relaxation Techniques) 인지요법 (Cognitive Therapy) 설명 수면의기본적인구조 ( 수면 1~3 단계, REM 수면 ) 에대한설명과수면이이루어지는두개의과정 ( 수면욕구와생체리듬의원리 ) 에대해설명한다. 더욱효과적인수면을위해따라야할규칙을몇가지소개한다. 예를들어, 잠자리에들기전과도한알코올 흡연 운동금지, 잠자기 6 시간전카페인섭취피하기, 낮잠제한등. 침대와수면에대한연상을재학습하기위해규칙을제시한다. 예를들어, 졸릴때에만잠자리에들기, 잠이오지않으면침대에서나오기, 침대에서는잠자는것과성관계이외에는다른활동피하기등. 수면효율성 ( 실제잠자는시간 / 침대에있는시간 ) 을높이기위해침대에있는시간을제한한다. 수면효율성이 85% 이상이될수있도록침대에서보내는시간을조절한다. 신체적긴장을낮추기위한근육이완요법, 호흡요법, 혹은심상요법을배운다. 수면에대해갖고있는부정적이거나잘못된생각을수정한다. 예를들어, 꼭 8 시간을자야지만이상적인숙면을취한다고생각하는환자에게수면일지를작성하게하여총수면시간과낮동안의에너지는무관하다는증거를수집하여부정적인인지를수정하고대안사고를유도한다. 광치료 (Light Therapy) 모든환자에게적용이되지않고, 특히저녁형성향이강한내담자, 혹은우울증공병증상이있는환자에게적용하면효과적이다. 기상후 15 분이내로 45 분동안광치료기기를사용하거나야외에서햇볕을쬔다. 일어난횟수 (Number of Awakenings, NWAK), 침대에누워있는시간 (Time in Bed, TIB), 총수면시간 (Total Sleep Time, TST), 그리고수면효율성 (Sleep Efficiency, SE) 과같은수면지표를계산하는데이상적이다. 그이외에도, 낮잠횟수와시간, 복용하는수면제의종류와양, 수면의질, 주간졸림증과같은지표도수면일지에기록하도록한다. 첫번째회기이후, 위에서언급한다섯가지치료요법을시행하는데, 특별하게정해진치료순서는없다. 그러나현재다섯가지치료요법중에자극조절과수면제한은근거기반효율성이가장뛰어난일차치료로알려져있으며, 그이외에수면위생, 이완요법, 그리고인지요법은이차치료로주로사용되고있다. 제 1 장불면증이란무엇인가? 9

불면증진단을위해꼭알아야하는수면용어 수면잠복기 (Sleep Onset Latency, SOL) 입면후각성시간 (Wake After Sleep Onset, WASO) 총수면시간 (Total Sleep Time, TST) 침대에누워있는시간 (Time in Bed, TIB) 잠든후일어난횟수 (Number of Awakenings, NWAK) 불을끈시간 (Lights Off, LO) 침대에들어간시간 (Bed Time, BT) 기상시간 (Wake Time, WT) 수면교육치료에앞서, 수면에대한간단한교육을하는것은중요하다. 이는 CBTI가과학적근거에뒷받침하여이루어진다는설명에해당되기도하며, 환자도수면에대한이해가있어야치료에더잘임할수있다. 공존하는질환에따라교육내용이달라질수있지만, 기본적으로정상수면의구조와수면의 2요인모델에대한설명을포함하는것이좋다. 정상수면의구조정상적인수면은비REM 수면과 REM 수면으로이루어진다. 비 REM 수면은 3단계로이루어져있으며, 뇌파의변화에따라단계가구분된다. ( 원래비REM 수면은 4단계로구성되어있었으나, 2007년도에미국수면학회에서 3단계와 4단계의구분을없애며비REM 수면은 3단계로바뀌었다.) 비REM 수면의 1단계는가수면상태이며, 숫자가높아질수록더깊은수면에들어가며, 3단계수면은 서파수면 으로깊은잠을자고있다는것을의미한다. 많은경우, 1단계수면상태에있는사람들은 ( 코를골며 ) 자고있는데도불구하고, 깨우면본인은잠을자고있지않았다고보고한다. 그반면, 3단계수면에있는사람들은간혹수면중에깨서휴대전화로통화를했는데도불구하고다음날일어나서물어보면그통화에대한기억이전혀없다고대답한다. 서파수면인 3단계는가장깊은잠을자는단계이며, 잠들고나서초기에가장많으며, 밤이깊어질수록줄어든다 ( 표 1.2 참조 ). 10 사례를통해배우는불면증을위한인지행동치료

표 1.2 정상수면의단계 수면단계하룻밤의비율특징 비 REM 수면 N1 5% N2 40~55% 수면방추, K- 복합 가수면상태. 이수면단계에서깨우면깨어있었다고보고함 N3 10~20% 서파수면, 델타뇌파가나오는수면단계 REM 수면 20~45% 빠른안구운동 (Rapid Eye Movements), 수면마비단계 (atonia) 거의모든꿈은 REM 수면에서이루어짐 수면의 2요인모델 1982년수면학자 Borbély는수면의 2요인모델 (two-process model of sleep) 을제시하였다. 이모델은우리의수면이어떻게이루어지는지설명한다. 치료장면에서는보통 < 그림 1.2> 를함께제시하며설명한다. 다음의내용을포함하여, 환자의연령과교육수준에따라바꾸어설명을한다. 수면욕구 각성 각성 각성신호 / 생체리듬 수면 9:00am 활동시간 9:00pm 수면 9:00am 그림 1.2 수면의 2 요인모델 (Borbély, 1982) 제 1 장불면증이란무엇인가? 11

수면은크게두개의과정으로이루어집니다. 첫번째과정은그래프상단에표시되어있는수면욕구이며, 두번째는아랫부분에있는생체리듬입니다. 이두과정의합산으로우리가언제잠을자게될지가결정됩니다. (9:00am 9:00am 으로되어있는 x축을가리키며 ) 이그래프는 24시간으로이루어진그래프입니다. 첫번째과정인수면욕구를살펴보면, 아래로향하는화살표가길면길수록수면욕구가증가합니다. 아침에처음일어났을때에는수면욕구가낮지만, 하루동안활동을하게되면서수면욕구가점점증가합니다. 밤시간이되면수면욕구가최고조에달하게되고, 한번자기시작하면수면욕구가감소합니다. 두번째과정은생체리듬입니다. 생체리듬에서의위로향하는화살표는길면길수록더많은각성을의미합니다. 아침에처음일어나면각성상태가낮지만, 시간이점점지남에따라각성이증가하고, 대략 9:00pm 전후로우리의각성신호는최고점에달하게됩니다. 그렇지만이때수면욕구또한가장높기때문에대립되는두과정이존재합니다. 우리가졸리기시작하는시점은, 수면욕구는높고, 각성신호가약해지기시작하는시점이고, 대부분의사람들은그것이 9:00~11:00pm 사이입니다. 한번자기시작하면수면욕구는감소하지만, 우리가깨지않고계속수면을유지할수있는이유는이와같이각성신호가약해지기때문입니다. 수면위생수면위생은단독요법으로효과적이라는증거가적고, 주로다른치료요법과함께사용된다. 수면위생은환경적요인이나행동을바꿈으로써불면증치료를최적화하고재발을방지할수있다. 가장흔하게사용되는수면위생요법은취침시간전에과식이나과음이나흡연피하기, 카페인들어간음료는적어도취침 6시간전에마시기, 낮잠제한, 침실환경을쾌적하게바꾸기와같은것이있다. 자극조절자극조절요법의목적은침대에서각성상태로있는시간을줄이고, 침대와수면에대한연관성을재학습시키는치료요법이다. 자극조절의치료지침은다음과같다. (1) 졸릴때에만잠자리에든다. (2) 침대는잠을자거나성관계를위해서만사용한다. (3) 15~20분이상잠을잘수없다면침대에서나와졸릴때까지침대에는가 12 사례를통해배우는불면증을위한인지행동치료

지않는다. (4) 매일같은시간에기상해서일정한수면과각성리듬을구축한다. (5) 1~3 항목을필요한만큼반복한다. 이런지침은침대와침실을수면을유발할수있는강한자극으로재학습시키기위해만들어진것이다. 자극조절요법은단독요법으로효과적이라는연구결과가있으며, 임상현장에서도많이사용되고있다. 수면제한수면제한은인위적으로경도의수면박탈을유발하여, 수면의질을향상시키는요법이다. 수면제한은침대에서각성상태로보내는시간을줄이며, 총수면시간과비슷하게수면을제한하는요법이며, 취침시간과기상시간은 1~2주일동안작성한수면일지내용을근거로정해진다. 수면제한은수면효율성 ( 총수면시간 / 침대에누워있는시간 100) 이 85% 이하인내담자에게적합하다. 수면제한은내담자가침대에누워있는시간을제한하고, 내담자의수면항상성욕구를사용하여수면통합 (sleep consolidation) 을증가시킨다. 수면제한을실시할때, 내담자의총수면시간과는관계없이침대에서보내는시간을 5~5.5 시간이하로제한하지않는다. 수면효율성 =( 총수면시간 / 침대에누워있는시간 ) 100 CBTI 치료기간동안내담자의수면효율성을지속적으로관찰하며, 수면일지와내담자의보고에따라수면효율성이 85% 이상이면침대에있는시간을상향조정하고 ( 원칙적으로 1주일에 15~30분증가 ), 85% 이하이면하향조정한다 ( 자세한수면제한방법은부록 1 참조 ). 이완요법이완요법은과다각성을줄이는데효과적이며, 특히입면불면증이심한내담자에게도움이될수있다. 가장흔하게쓰이는이완요법은점진적이완요법 (progressive muscle relaxation) 과호흡요법 (diaphragmatic breathing) 이다. 점진적이완요법은몸전체의근육근을차례로힘을주었다가이완하는요법이다. 이외에도바디스캔과같이몸의한부분을순서대로집중을하거나, 심상요법 (autogenic training) 과같이평화로운풍경을상상하며이완을증가시키는것이있다. 현재어떤이완요 제 1 장불면증이란무엇인가? 13

법이불면증증상에더효과적인지에대한연구는없다. 최근에는마음챙김명상 (mindfulness meditation) 이나바이오피드백을이완요법에사용하는경우도있다 ( 이 완요법에사용할수있는매뉴얼은부록 3, 4 참조 ). 인지요법인지요법은한개인이가지고있는역기능적인생각을변화시키기위해고안된하나의정신치료적기법으로, 여러정신과적질환의치료에적용되고있다. 불면증의치료에적용되는인지요법은불면증을지속시키는왜곡된역기능적생각을보다합리적이고현실적인생각으로대체하는치료요법이다. 불면증에서역기능적생각의역할불면증은고용, 결별, 내과적질환, 사별과같은생활의변화등에의해유발된다. 대부분의경우에는스트레스요인이사라진다음이나그요인에적응된이후에수면은정상화된다. 그러나어떤사람들에게는불면증이만성화될수도있다. 특히불면증에대해비합리적인믿음이나지나친걱정이있는경우에더욱더그러하다. 이러한경우, 불면증증상을위험이나통제력상실로해석하게되고, 잠을잘자지못하는것에대해지나치게걱정하고, 잠을못잤을경우다음날생활에영향을받는부분에대해서도지나치게걱정을한다. 즉수면에대한그릇된믿음과잘못된생각이있다면이를교정하는것이숙면에도움이된다. 잠을못자는것에대해걱정하거나, 수면에대한비현실적인기대는스트레스를증가시켜불면증을악화시키는악순환이일어날수있다. 수면에대한잘못된생각을수정함으로써수면과관련된불안이나과다각성을감소시킬수있다. 내담자는수면에대한여러가지역기능적사고를할수있다. 예를들어, 내담자는불면증증상이다음날낮시간동안의기능에미칠영향을지나치게걱정하거나, 8시간이상꼭자야한다는생각을가지고있을수있다. 이런역기능적사고를현실적이고적응적인사고로대체하는것이인지요법의목표이다. 불면증관련인지요법불면증과관련한인지요법은정서적반응을감소시키고수면 을증진시키기위해역기능적믿음과태도를변화시키는데초점을맞춘다. 이치료 14 사례를통해배우는불면증을위한인지행동치료

의주된목적은 (1) 수면욕구와낮동안의기능에대한비현실적인기대, (2) 불면증의원인에대한착오와잘못된기인, (3) 그러한결과에대한그릇된지각, (4) 수면을증진시키는방법에대한잘못된믿음을알게하는것이다. 수면장애의존재를부정하거나잠을못자는것이우리의삶에미치는영향을과소평가하는것이아니라, 불면증과그결과를보다현실적이고합리적인관점에서볼수있도록유도하는것이다. 또한스스로를불면증으로인한피해자라고여기는경우가많기때문에낮동안의장애에대한대응기술을강화시키는것이다. 첫단계는내담자에게자동적사고기록지나질문지를통해수면과관련된자동적사고를기록하도록한다. 이를통해수면과관련된잘못된자동적사고가밝혀지면내담자가자동적사고를대체할수있는적응적사고로바꿀수있도록유도한다. 치료자는내담자가하는자동적사고가진리라고간주하기보다는, 그상황에서할수있는여러가지해석방법중하나라는점을알린다. 마지막단계는, 내담자가다른해석방법을통해가장적응적이고현실적인대체생각에도달할수있게도와준다. 불면증환자가흔하게하는역기능적생각 하루에꼭 8시간은자야낮동안기능을할수있다? 사람이하룻밤동안자는잠은평균 7~8시간이지만매번 8시간잠을잘잘수있는것은아니다. 또한사람마다잠자는시간이차이가있기때문에본인에게알맞은시간을알아보는것이중요하다. 그잣대는낮시간동안피곤함및졸림을느끼는지가되어야하고, 잠을적게자도낮시간동안지장이없으면괜찮은것이다. 잘못된수면습관과잠에대한집착또는불안으로부터자유로워지면서본인이잘수있는양의잠을자연스럽게자는것이중요하다. 또한수면은기분을따라가는경우도많다. 하룻밤에몇번씩깨서다시빨리잠들지만, 나에게악영향을미치는것같다? 밤중에몇번씩깨는것은정상적인수면의일부분이다. 기억은하지못하지만우리가정상적으로밤마다깨는횟수는평균 12번이다. 제 1 장불면증이란무엇인가? 15

불면증은타고난것이므로통제가불가능하다? 앞서배웠듯이, 모든사람은소인적인요인을어느정도타고나긴하지만, 소인적인요인만으로는불면증에걸리지않는다. 불면증을유발하고지속시키는요인은흔하게행동적 인지적요인으로스스로통제할수있다. 잠을잘못자면다음날일을제대로할수없다? 밤에취하는수면과다음날낮기능과는일대일의관계가아니다. 밤에잠을잘잤어도다음날본인을피곤하게할수있는요인들이많다. 예를들면, 현재복용하는다른약물의부작용, 카페인리바운드, 우울증, 식습관, 통증, 과도한운동, 비만, 염증등이있을수있다. 그렇기때문에잠을잘잤다고꼭다음날낮시간동안일을제대로할수있는것은아니다. 어젯밤에잠을잘못잤으니오늘은낮잠 ( 또는늦잠 ) 을자야제대로생활할수있다? 수면의질이수면의양보다더중요하다. 더불어침대에서더오랜시간을지내면수면욕구와생체리듬을방해하기때문에우울증에걸릴확률이증가할수있다. 나이가들면불면증에걸리는것이당연한것이다? 나이가들수록더자주깨는것은사실이지만모든노인이불면증이있는것은아니다. 나이가들수록불면증을예방할수있는방법은여러가지가있다. 광치료일주기리듬장애 (Circadian Rhythm Disorders) 가있는사람들은불면증치료항목에더하여광치료가부수적으로필요할수있다. 심한저녁형혹은아침형인사람들은이런일주기리듬장애를한번쯤의심해볼수있다. 이런사람들은아침혹은저녁에밝은빛에노출되면일주기리듬에영향을주어, 각성및취침시간을어느정도조정할수있다. 또한우울증이심한내담자같은경우에는우울증증상호전에도도움이될수있다. 광치료에대한추가적인내용은제6장에서다룬다. 16 사례를통해배우는불면증을위한인지행동치료

CBTI 는몇회기로구성되어있는가? CBTI는기본적으로단기치료이다. 연구에의하면최소한 4회기는진행되어야어느정도치료효과를볼수있다고한다. 그렇지만동반되는정신질환혹은신체질환이많거나, 불면증증상이심각할수록더많은회기가필요할수있다. CBTI는개인형식과집단형식모두가능하며, 어떤것이더우세하다는연구는없고각자의장단점이있다. 개인치료는한내담자에게더많이집중할수있고, 그사람의수면문제에더깊이개입할수있는기회를준다. 그반면, 집단치료에서는각내담자의사례가각자다르고시간은한정되어있기때문에개인치료만큼의깊이는부족할수있지만, 비슷한상황에놓인여러불면증내담자와함께잠에대한고민을나누다보면서로의지가될수있는좋은지지기반이마련될수있다. 따라서각내담자의문제, 상황, 성격에따라회기를어떤형식으로진행할지맞추는것이중요하다. CBTI 의효과성 CBTI의효과성은 1990년대여러연구를통해증명되었다. 현재 NIH Consensus Statement와 British Association of Psychopharmacology 에서는 CBTI를불면증을위한가장효과적이며일차적인치료법으로권하고있고, 2016년 5월에는미국내과의사협회 (American College of Physicians) 에서도공식적으로불면증에대해약물치료이전에 CBTI를일차적인치료법으로권했다. 그만큼미국에서는약물치료보다는불면증의비약물적인치료가보편화되고있다. 한연구에서 CBTI와약물치료를비교한논문들을메타분석한결과, CBTI는단기적으로수면을향상시키는효과를갖고있으며, 약물치료와동일한효과가있다는결론을내렸다. 치료항목중에수면제한, 이완요법, 자극조절은불면증을치료하는데있어서단독으로효과적이다. 또한 CBTI는불면증에대한왜곡된생각을바꿔줌으로써치료효과를유지시켜, 약물치료보다장기적인효과가있다. 그외에도불면증환자들이약물치료에비해 CBTI 를더선호한다는점에서치료에대한접근성이더좋다. CBTI는수면제를끊기원하거나수면제의의존성에대한우려가있는환자들에게 제 1 장불면증이란무엇인가? 17

도좋은대안이될수있다. 많은환자들이불면증클리닉에찾아오는가장큰이유도수면제복용을중단하고싶어서이다. 한연구에서는수면제를복용하고있는만성불면증환자들에게 CBTI를적용후, 수면제를제한하라는지시를특별히주지않았는데도불구하고수면제복용이 23.5% 나감소하였으며, 환자들의잠이드는시간, 잠들고나서깨어있는시간, 수면효율성, 불면증심각도지표와수면에대한부정적인태도가모두감소되었다. 즉 CBTI는수면제장기복용자에대한대체치료법이될수도있다는결론을조심스럽게내릴수있다. 많은내담자들이흔하게하는질문은, 약이더효과적이냐, 심리치료가더효과적이냐? 라는것이다. CBTI와약물치료를비교하면, 단기간 (1주일이내 ) 에는약물치료의치료효과가 CBTI보다크다. CBTI와약물치료의효과가 4~8주이내에는동일하지만, 약물치료는약물중단과함께치료효과를유지하기힘들다는단점이있다. 연구결과에따르면, 치료초기에는복합적치료 ( 약물치료 + CBTI) 가단독치료 (CBTI, 약물치료 ) 보다우세하다. CBTI는모든연령대에적용할수있는효과적인치료라고증명되었다. 23개의연구를메타분석하여 55세전후의연령대를비교한결과, 모든연령대에서수면잠복기및입면후각성시간을감소시켰고, 수면의질도향상시켰다. 불면증과공존하는정신및신체질환 불면증이신체질환혹은정신질환과공존하는유병률은약 28% 정도이다. 종단연구에의하면불면증은정신질환을유발하는위험요인이며, 공존하는정신질환을치료한다고해도불면증이잔여증상으로남을확률이높다. 만성통증환자는불면증증상과이때문에낮시간동안의기능장애가있을확률이세배나높다고보고되며, 당뇨병, 심장병, 그리고만성허리통증환자의불면증유병률은 16~33% 로알려져있으며, 만성통증환자의불면증유병률은 88% 라고보고되었다. 이와같이만성신체질환을앓고있는환자들은불면증혹은수면장애를갖고있는비율이일반인구에비해훨씬높다. 수면박탈이면역체계, 통증지각능력, 신진대사기능, 인지기능과기분에부정 18 사례를통해배우는불면증을위한인지행동치료

적인영향을준다는연구결과를근거로, CBTI가정신질환혹은신체질환과공존하는불면증이있는환자들에게특별히유용한이유는다음과같다. 첫째, CBTI는불면증을치료함으로써공존하고있는신체질환혹은정신질환의증상을완화할수있으며, 공존질환의재발을방지할수있다. 둘째, 환자나의사들이수면제의장기복용에대해갖고있는우려를덜어줄수있다. 셋째, 공존불면증을갖고있는환자, 약물남용자, 다른약을많이복용하는만성질환환자나노인들이 CBTI를통해수면제복용을줄일수있다면, 약물상호작용이나부작용에대한가능성을낮출수있다. 불면증과공존하는만성신체질환혹은정신질환은 CBTI 치료를준수하는데영향을미칠수있기때문에공병에대한정보를갖고있는것이중요하다. 예를들어, 만성통증이있는환자는통증이나피로감때문에침대에서오랜시간을보낼수있고, 우울한환자는침대를도피처로사용하여, 두환자군모두낮잠시간이길어질수있다. 또한공존하는질환을치료하기위한약물치료는불면증치료를방해할수있다. 예를들어, 에이즈를치료하기위한약물치료에서는각성제를사용하는경우가많으며, 그이외에도만성통증환자의진통제는환자를졸리게만들어, 수면제한에서제안하는기상시간을지키기어려워질수있다. 또한공존하는질환때문에진정제를복용중이라면밤중에침대에서나오다가사고가날우려가있기때문에 CBTI 항목중자극조절요법을생략하거나환자에맞게수정할필요가있다. CBTI는모든불면증환자에게알맞은치료가아니고, 모든환자에게획일적인치료를제공하면오히려해를끼칠수있다. 그렇기때문에개개인의사정이나공존질환에따라치료를변경할필요가있다는점을시사한다. 맞춤형 CBTI를제공했을때만이불면증과공존하는신체질환혹은정신질환이있는내담자들에게효과적인치료가될수있다. CBTI는불면증과공존하는정신질환에도효과가있다. 정신과진단기준인 DSM- 5의진단기준만봤을때에도수면장애는많은정신질환의증상으로나타난다. 예를들어, 주요우울장애의진단기준중에는 거의매일나타나는불면이나과다수면 (insomnia and hypersomnia everyday), 거의매일의피로나활력상실 (fatigue or loss of energy everyday) 이있으며, 불면증증상은자살시도환자들에게나타나는 10가 제 1 장불면증이란무엇인가? 19

지초기경고증상중하나라고미국약물남용 정신건강서비스국 (SAMSHA) 에서보고하고있다. 또한양극성장애의진단기준에는 수면에대한욕구감소 (decreased need for sleep), 범불안장애의진단기준에는 수면장애 (sleep disturbance), 쉽게피로해짐 (being easily fatigued), 그리고외상후스트레스장애의진단기준에는 외상에대한반복적이고괴로운꿈 (recurrent distressing dreams of the event) 그리고 잠들기어려움또는수면을유지하기어려움 (difficulty falling or staying asleep) 이있다. 이와같이많은정신질환의진단기준에수면과관련된항목이포함됐다는점을고려한다면, 불면증치료를통해정신질환의증상이동시에완화될수있다고볼수있다. 불면증과공존하는정신질환중가장많이연구가된질환은우울증이다 ( 자세한내용은제3장참조 ). 한연구에의하면 CBTI에참여한환자중우울증의진단여부와상관없이 80% 가불면증증상이완화되었으며, 우울증이있는환자들은특별한우울증치료없이도우울증증상이완화되었다고보고되었다. CBTI에참가한우울증환자들의 57% 는불면증치료후에더이상우울하지않다고대답하였으며, 그중 13% 는우울증증상이 40% 완화되었다고보고하였다. 이연구는우울증과불면증의관계가복합적이라는것을보여주며, 우울증환자에게우울증치료를한다고해서꼭불면증이치료가되지않는다는점도시사한다. 더나아가, 다른연구들은불면증이우울증, 그리고자살생각을유발할수있는위험요인이라고보고하고있다. 이와같이불면증은많은공존질환을동반할수있기때문에치료가복잡해진다. 공존질환이전혀없는환자와있는환자의치료장면은똑같은치료더라도많이달라보일수있다. 20 사례를통해배우는불면증을위한인지행동치료