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충민 강
5 years ago
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1 종설 J Kor Sleep Soc / Volume 5 / December, 2008 한선정 1 주은연 2 1 원광대학교산본병원신경과, 2 성균관대학교의과대학삼성서울병원신경과 Circadian Rhythm Sleep Disorders Sun Jung Han 1, Eun Yeon Joo 2 1 Department of Neurology, Sanbon Medical Center, Wonkwang University School of Medicine 2 Department of Neurology, Sleep Center, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul Circadian rhythm sleep disorders are characterized by an alteration of the phase relationship between the intrinsic circadian system and the extrinsic light- dark cycle that results in complaints of insomnia and excessive sleepiness. Under entrainment to the 24-hour day-night cycle, the sleep-wake pattern may assume various phase relationships to the circadian pacemaker by abnormally long or short intervals between the dim light melatonin onset (DLMO) or the core body temperature (peak time) and wake-up time. Delayed and advanced sleep phase disorders may be associated with shifted circadian rhythms (body clock). Those with weak circadian rhythms need a very bright stimulus of light to reset their body clock every day. Treatments include sleep hygiene education, timed exposure to bright light as well as avoidance of bright light at the wrong time of the day and pharmacologic approaches, such as melatonin. This article introduces the clinical approach to the diagnosis and management of the various circadian rhythm sleep disorders, including delayed and advanced sleep phase disorders, shift worker, and jet lag. Key Words : Circadian rhythm, Bright light therapy, Shift work, Jet lag 서 론 쾌적한수면을취하기위해, 이상적인수면시간은일주기리듬의수면시간과일치하여야한다. 생체시계의수면시간과외부세계의 24시간활동사이의불일치가생긴다면가발생하게된다. 는사회적으로바람직하다고여겨지는수면시간에잠을잘수가없거나, 시차증후군이나교대근무수면장애와같이자신의생체시계에비해상대적으로외부의 * Address of correspondence Eun Yeon Joo, MD, PhD Department of Neurology, Sleep Center, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Tel: Fax: ejoo@skku.edu 세계의시간이변화하여발생할수있다. 이러한환자들은만성적인불면증과과도한주간졸음을호소하거나사회활동의저하를보일수있다. 시교차상핵 (suprachiasmatic nucleus) 에위치하는생체시계 (biological clock) 는일주기리듬 (circadian rhythm) 의페이스메이커 (pacemaker) 로모든계절에대한시계 (clock for all seasons) 역할을하며, 특히새벽녘 (dawn) 과어스름해질때 (dusk) 의빛에대한반응성의창구가된다. 1 인간에게는빛에대한고유의계절성반응성 (intrinsic seasonal response) 이있지만, 현대사회처럼자유자재로빛과온도를조절가능한환경에서는이반응성도영향을받아변화하게되었다. 이러한비자연스런 (unnatural) 행동이특정인에게는계절에따라감정을변화시키고기분을저하시키는유발요인이된다. 2 현대인들은많은업무량으로수면시간이불규칙적이다. 74 수면

2 또한빈번한해외여행, 교대근무등으로일주기리듬의교란이발생하는예가점점많아지고있다. 시차증후군 (jet lag syndrome) 은미국이나유럽여행시흔하게겪는증상이고, 수면위상지연증후군 (delayed sleep phase syndrome, DSPS) 은청소년과젊은성인에서 7-8% 에이르는흔한이다. 3 병원의간호사등과같은 3교대근무자들은밤근무때에는밤에근무하고낮에일하여야하는데이때겪는증상을교대근무수면장애라고한다. 이와같은에광치료가효과적으로사용될수있다. 본종설에서는전진되거나지연된일주기리듬장애환자, 교대근무수면장애또는시차증후군환자의진단과치료에대해설명하고자한다. 일주기리듬 (Circadian rhythm) 생체시계 (biological clock) 가하루 24.3~25.3 시간주기로움직이는데반해우리는 24시간리듬으로생활하고있는것은생체시계에는 24시간인외부세계에잘동화할수있는기능이있기때문이다. 격리실험실에서 24시간중 6~8시간은불을끄고실제와최대한유사하게밤낮을체험하도록하면시간을알수있는방법이없음에도불구하고어두워지면자고, 불을켜면머지않아눈을뜨는식의하루, 즉 24시간주기로지내게된다. 생체시계가방의불빛에동조한것이다. 즉, 생체시계를외부의시간에동조시키는데는빛이중요한역할을담당하고있다. 수면각성리듬과체온, 호르몬등의 24시간주기의일주기리듬은생체시계가담당하고있다. 본래생체시계는약 24시간이상의자율성을가진주기를나타내지만보통은벽시계가시간, 낮과밤, 온도, 사회적요인등의영향을받아 24시간 (1일) 이라는환경사이클에동조한다. 여기에서흥미로운것은리듬이환경에의해만들어지는것이아니라생체시계의리듬이벽시계에어떻게든맞추고있다는점이다. 이처럼우리는생활속에서본래의생체리듬에의거한생체시계와생활환경에서정한벽시계두 개를가지고있는것이다. 평상시우리들의활동은 24시간보다늦어지는생체시계를벽시계에맞추며생활하고있는지도모른다. 생체시계가벽시계에맞추는재조정 (reset) 에힘을실어주는것은환경인자인빛이나일, 가족, 식사등의사회적동조인자이다. 재조정기능중에서가장강력하며비교적그기전이알려져있는것이빛의작용이다. 빛은생체시계에작용하여실제로 24시간이상으로되어있는신체리듬을 24시간사회에동조시킨다. 우선망막에들어간빛은하나의정보로서시교차상핵의생체시계에전달된다. 시교차상핵에도달한빛은시계유전자인 Per의빛수용영역에작용하여리듬의변위를일으킨다. 이는시계의침에해당하는것으로생체리듬의위상변위를일으킨다고볼수있다. 4 그러나언제나같은효과만나타나는것은아니다. 빛을쬐는타이밍이중요하다. 늦어지기쉬운생체리듬을앞당겨일반사회에동조시키려면아침에눈을뜬직후에충분한양의햇볕을쪼여야하고, 생체리듬을지연시키려면저녁에햇볕을쪼여야한다. 광치료 (Bright light therapy) 일주기리듬을재조정할수있는가장효과적인인공광의세기는연구마다차이는있지만대개는약 10,000 룩스정도이다. 5 광원에서멀어질수록받는빛의세기가감소하므로 light box의광원으로부터약 inches(45-50 cm) 거리를추천할수있다. 핀란드의연구자들은광치료에사용하는 broad spectrum, non-uv 와 full-spectrum non-uv light 의효과를서로비교하여보고하였다. 6 광치료효과에있어서는 full-spectrum 과 broad-spectrum white light 간에별다른차이가없지만, 환자들이 fullspectrum light 색을더선호하기때문에시중에서구입할수있는 light box 들은대부분 full spectrum light 를사용하고있다. 인공광치료에의한부작용은 10,000 룩스, 30분간조사시약 6-16% 정도의 SAD 환자에서관찰되었으며, 증상은구역 (nausea), 두통, 안구자극 (eye irritation) 등이었고대개는빠른시간내에저절로회복되었다. 7 강한빛자극에의한각막또는망막손상을예방하기위해서는광원스크 Vol.5, No.2 / December,

3 한선정 주은연 린이자외선차단필터처리가되어있어야하며치료동안광원을직접쳐다보지않도록주의해야한다. 8 최근빛의세기뿐만아니라특정한빛의주파수 (bandwidth) 가일주기리듬의변환이나호르몬분비와연관이있다는보고가있었다 일명 blue light 라고불리는 nm의빛이멜라토닌의분비를억제하고일주기리듬을효과적으로전진또는지연시키며, 룩스이하의빛의세기로도충분한광치료효과를낸다고보고했지만, 좀더추가적인연구가필요하다. 수면위상지연증후군 (Delayed sleep phase syndrome, DSPS) DSPS 는흔한질환으로 세학생을대상으로한설문조사를보면이중 16% 는밤에잠들기어렵고아침에일어나기힘들다고했으며, 그중 7.3% 는 DSPS 의진단기준을만족했다. 3 비교적취약한일주기리듬을가지고있는 DSPS 환자들은매일아침마다신체내의생체시계를재조정하기위하여아주강력한빛자극을필요로하는데, 만일충분한빛자극을받지못한다면그들의생체시계는느려지게되어늦게자고늦게일어나는수면습관을가지게되는것이다. DSPS 는이상적인수면 / 각성시간대에비해취침시간과기상시간이 3-6시간지연된것으로, 2-6 am 이전에잠들기가어렵고 10 am - 1 pm 이전에일어나기가어렵다. 12,13 DSPS 을겪는대부분의사람들은매일아침마다일어나기어렵고, 주간졸림증으로인해학교나사회생활을잘하기어려운반면, 새벽 1-2시까지도잠들지못하는불면증을호소한다. 환자들은이른아침이나오전에과도하게졸립고늦은저녁에가장정신이맑고활동적이다. 또한, 이들은수면위상만지연된것이아니라 core body temperature 와멜라토닌리듬도지연되어있다. 이들은학교나직장일로자신의실제기상시간보다일찍일어나야하기때문에만성적인수면박탈을경험하게되며, 주말이나휴가중에는늦은시간까지수면을취하는경향이있다. 13 DSPS 는전체인구에서는약 % 정도로낮지만 14,15 사춘기와젊은성인에서는 7-16% 로높게나타나며 13 수면 클리닉을방문하는만성불면증환자의 5-10% 를차지한다. 12 DSPS 의발생기전은잘알려지진않았지만유전적, 생리적인측면과행동적요소가여러방면으로작용하는것으로보인다. 환자들은약 40% 정도에서가족력을보이며, 한가계도에서상염색체우성유전경향이보고된바가있다. 16 DSPS 의발병기전은몇개의가설로설명되고있는데그중하나는이들의생체시계가 24시간보다긴리듬을보인다는것이다. 이러한긴일주기리듬을외부세계의 24시간리듬에맞추려다보니지연된수면 / 각성시간대를나타내게된다. 13 다른가설은생체시계의빛에대한반응의변화로설명할수있는데, DSPS 환자들은 light phase response curve (PRC) 에서위상을전진시키는부분이비정상적으로작거나지연시키는부분이비정상적으로크다는것이다. 17 이렇게일단지연된수면위상을가진환자들은아침에늦게일어나빛에노출되지못하므로일주기리듬을전진시킬수가없고, 오후늦게깨어서빛에노출되므로수면위상은더지연되는악순환을겪게된다. 18 DSPS 의치료로는 chronotherapy, 광치료, 멜라토닌복용등이있다. 그중 chronotherapy 는 2일마다약 3시간씩수면 / 각성시간을점진적으로지연시켜서생체시계가원하는시간에이르도록재조정하는것이다. 12 이는성공한예가보고되기는했지만치료기간이길고, 환자들이학업과직장일등으로이스케줄을유지하기가어려워실질적으로임상에서이용하기에는어려움이많다. 현재가장흔히사용되는치료법중하나는밝은광치료이다. 하루중다른시간에밝은빛을쪼이면인간의생체시계를재조정할수있다. 아침에밝은빛을쪼이면위상을전진시킬수있고, 저녁에쪼이면지연시킬수있다. 일주기리듬장애의치료는생체시계가단지특정시간대의밝은빛에만반응한다는가정에기초한다. Peak time 이란체온 (core body temperature) 이최저점에도달하는시점을뜻하는데, 정상일주기리듬을가지는사람들의 peak time 은대개아침에일어나기 1-2 시간전인렘수면 (rapid eye movement sleep, REM sleep) 때이다 (Figure 1A). 76 수면

체온이최저점으로떨어지는시점은송과체 (pineal gland) 가빛에대한반응성이가장좋은시점과일치한다. 이 peak time 직전에빛을쪼이면일주기리듬이지연되고생체시계의바늘이뒤쪽으로밀려지게되어늦게일어나게된다. 반면 peak time 이후에빛을쪼이게되면일주기리듬이당겨져서더일찍일어나게된다.

또한이 peak time 전에밝은빛을쪼이는것을피해야하는데그이유는이빛으로인해생체시계가지연되기때문이다. 그림 1B는기상시간이오전 11시인 DSPS 환자의체온측정표이다. 이환자의체온이최저점으로떨어지는시간은오전 9시경이므로기상직후에 30분간 10,000 룩스의광치료를시행하면 peak time 이후가되므로생체시계가앞당겨지게된다. 또한저녁시간에는밝은빛을피한다.

이론적으로는광치료를통해생체시계를하루에 2시간정도지연시키거나앞당길수있다고하지만, 실제환자들에게광치료를시행할때는 30분-1시간간격으로하여일주일정도지속할것을추천한다. 일주일의광치료후환자가새로운수면-기상시간표에적응을하게되면그이후 1-2 주간은광치료시간을 30분에서 15-20 분으로줄일수있다.

4 체온이최저점으로떨어지는시점은송과체 (pineal gland) 가빛에대한반응성이가장좋은시점과일치한다. 이 peak time 직전에빛을쪼이면일주기리듬이지연되고생체시계의바늘이뒤쪽으로밀려지게되어늦게일어나게된다. 반면 peak time 이후에빛을쪼이게되면일주기리듬이당겨져서더일찍일어나게된다. 일주기리듬장애가있는사람들에게충분한빛자극이주어지지않는다면생체시계는자신의주기에따라지연되게된다. 따라서 DSPS 환자들의광치료는주관적인 peak time 직후에시행하여생체시계를좀더이른시간대로재조정하는것이다. 생체시계는 peak time으로부터 2-4시간동안의빛자극에만반응하기때문에광치료를 peak time에근접하여시행할때가장효과가크다. 또한이 peak time 전에밝은빛을쪼이는것을피해야하는데그이유는이빛으로인해생체시계가지연되기때문이다. 그림 1B는기상시간이오전 11시인 DSPS 환자의체온측정표이다. 이환자의체온이최저점으로떨어지는시간은오전 9시경이므로기상직후에 30분간 10,000 룩스의광치료를시행하면 peak time 이후가되므로생체시계가앞당겨지게된다. 또한저녁시간에는밝은빛을피한다. 이상적인광치료스케줄은체온리듬을측정하여체온의최저점이되는 peak time 을찾아내어광치료시간을정하는것이나체온리듬의일주기측정이언제나용이한것은아니다. 대개의사람들은 peak time 1-2시간후에깨어나므로, 체온측정없이 peak time을예상하여스케줄을정할수도있다. 이론적으로는광치료를통해생체시계를하루에 2시간정도지연시키거나앞당길수있다고하지만, 실제환자들에게광치료를시행할때는 30분-1시간간격으로하여일주일정도지속할것을추천한다. 일주일의광치료후환자가새로운수면-기상시간표에적응을하게되면그이후 1-2 주간은광치료시간을 30분에서 분으로줄일수있다. 광치료기간동안에는저녁시간대에어두운선글라스를착용하여생체시계가지연되는것을방지하고, 멜라토닌의체내농도는정상일주기리듬인경우잠들기 1-2시간전에증가하기시작하여한밤중인 2-3 am경에가장분비량이많다가깨어나기 1-2 시간전부터급속히분비량이감소하는양상을보인다. 19 따라서취침전광제한시간을가져서수면유도호르몬인멜라토닌의분비를촉 진시킨다. 멜라토닌복용도생체시계를재조정할수있는데, 저녁에복용하면일주기리듬을전진시키고, 아침에복용하면지연시킨다. 한연구에서수면시간보다 6-7 시간전에멜라 A B C Figure 1. Core body temperature curves. (A) depicts the circadian rhythm of body temperature in a person who has a normal sleepwake schedule. When the usual waking time is 7 am, the body temperature minimum (peak time) occurs 1-2 hours before waking. The body temperature drop has shifted to 9 am or later when the person who has delayed sleep phase syndrome (waking time 11 am) (B), while the peak time is advanced to 2 am or earlier in the person who has the advanced circadian rhythm (waking time 4 am) (C). Vol.5, No.2 / December,

5 한선정 주은연 토닌을복용하였을때수면위상의전진효과가가장컸다고보고하였다. 20 멜라토닌은의치료에효과가있을것으로예측되나용량이나사용기간, 복용시간에대해서는아직연구가부족하며무작위대조시험을통한연구가더필요하다. 21 DSPS 환자의치료에는이러한 chronotherapy, 밝은광치료, 이른저녁멜라토닌복용등을복합적으로사용하여치료효과를증대시킬수있고, 환자개개인에맞는치료로접근하여야성공적인치료효과를얻을수있다. 삼성서울병원의수면장애클리닉에서시행하고있는수면위상지연증후군환자들을위한광치료스케줄을소개한다 (Table 1). 수면위상전진증후군 (Advanced sleep phase syndrome, ASPS) 취약한일주기리듬을갖는 20% 정도의사람들은수면위상전진증후군을겪게되며, 이들은충분한빛자극을받지못하는경우생체시계가빨라지게된다. 22 대부분잠은쉽게들지만, 밤에몇시간못자고일찍일어나게된다. 일단밤중에깨어나면다시잠들지못한다는어려움을호소한다. ASPS 은비교적노인층에흔하다. 22,23 DSPS나 ASPS 모두야간에불면증을호소하는것은유사하나명백히다른점은 ASPS 환자들은잠은쉽게드나, 몇시간지속되지않는다는것이다. ASPS 의발병기전은명확히밝혀지진않았으나, 생체시계가외부의 24시간보다짧은리듬을가지고있어서점진적으로수면 / 각성시간이전진되는결과를보인다는가 설이있다. 24 또한이렇게전진된수면위상을지닌환자는아침에일찍일어나빛에노출되므로위상은더욱전진되고저녁에는일찍잠이들어빛에노출되는일이없으니위상이지연되는기회가박탈되는결과를가져오게된다. 몇몇의 ASPS 환자의가족력이보고되었으며이들은상염색체우성유전의결과를보였다. 25 ASPS 의치료로는이른저녁밝은광치료가가장널리사용되고있다. DSPS 환자들은체온이최저점이되는 peak time 1-2 시간이후에광치료를해야하지만, ASPS 환자의경우는 peak time 전인오후 6-7시에밝은빛을쪼여야한다 (Figure 1C). ASPS 환자들에게추천하는광치료스케줄은첫 1-2 주간은 6-7 pm에 30분간의광치료후 30분 -1 시간씩광치료시간을지연시켜서원하는기상시간대에도달하도록하는것이다. 하지만광치료를밤 9시이후에하는것은바람직하지않은데, 그이유는밝은빛이수면유도호르몬인멜라토닌의생성을억제하며, 다시호르몬이분비되려면 2시간정도가필요하기때문이다. 예를들어밤 10시에밝은빛을쪼이면밤 12시이후잠들기어려울수있다. 수면시간을하루에 3시간정도씩전진시켜서원하는수면시간에이르게하는 chronotherapy 를시행할수있으나 DSPS 와마찬가지로임상적으로시행하기에는어려움이있다. 또한, 멜라토닌을이른아침에복용하면이론적으로는일주기리듬을지연시킬수있을것으로보이나이를입증하는데이터가아직부족하다. 또, 기상시간에멜라토닌을복용하면낮시간동안졸음을유발할가능성이있어사용에제한점이된다. Table 1. Light therapy schedule for a patient with delayed sleep phase syndrome (sleep time; 4:00 am - 11:00 am) Date Wake-up time Light Therapy Melatonin 1mg Light restriction Bedtime Day 1 11:00pm 03:00-04:00am 4:00am Day 2 11:00am 11:00-11:30am 10:30pm 02:30-03:00am 3:30am Day 3 10:30am 10:30-11:00am 10:00pm 02:00-03:00am 3:00am Day 4 10:00am 10:00-10:30am 9:30pm 01:30-02:30am 2:30am Day 5 9:30am 09:30-10:00am 9:00pm 01:00-02:00am 2:00am Day 6 9:00am 09:00-09:30am 8:30pm 00:30-01:30am 1:30am Day 7 8:30am 08:30-09:00am 8:00pm 00:00-01:00am 1:00am Day 8 8:00am 08:00-09:00am 7:30pm 23:30-00:30pm 0:30pm Day 9 7:30am 07:30-08:00am 7:00pm 23:00-00:00pm 0:00pm 78 수면

6 교대근무 (Shift work) 교대근무자들은비교대근무자들에비해심혈관계질환, 당과지질대사의장애, 위장관계질환, 생식계질환및유방암의발생이더많다고보고되었다 또한근무시간과생체시계가서로조화를이루지못하여근무중집중도가저하되며자주졸음에빠지게되어생산성향상에도악영향을끼치게된다. 이경우광치료를적절하게이용하면보다효과적으로교대근무에적응할수있다. 우선변환된근무시간에맞춰기상시간과취침시간을먼저정한후광치료시간을결정하게된다. 밤근무를끝내고아침에귀가하는경우어두운선글라스를착용하여가능한밝은빛을쪼이지않도록주의를해야하며침실에는두꺼운커튼을쳐서자는동안빛이새어들어오지않도록한다. 또한밤근무를끝낸후가능한일찍잠자리에들어충분한취침시간을갖는것이중요하다. 교대근무자의경우비교적빠른시간내에생체시계의재조정이필요하므로밝은빛을쪼임과동시에수면유도호르몬인멜라토닌을복용하는것이도움이될수있다. 30 적은양의멜라토닌 (1-3 mg) 을광치료를받은지약 12시간후에복용하도록한다. 이방법은 4시간정도생체시계의바늘을전진시키거나지연시키는역할을한다. 31 낮근무에서밤근무로전환할경우에는생체시계를아침에서저녁시간대로변화시켜야하므로근무시작하기전부터하루에 1-2 시간씩서서히취침시간을지연시킨다. 만일일주일간격으로낮에서밤으로다시낮시간대로근무시간이변경된다면취침시간을하루에 2시간씩늦추는게좋다. 32 취침시간을지연시키는동안에는잠자기직전에밝은빛을쪼이고깨어난후에는밝은빛을피해야한다. 밤근무시간동안은가능한작업장을대낮처럼밝게조성하는것이좋다. 그림 2는낮근무에서야간근무로전환할때광치료스케줄을예로든것이다. 33 Day 1의수면시간은자정부터 7 am까지이며, peak time은 5 am이다 (5으로표시됨 ). Day 2-6의 5일간은 11 pm - 7 am까지야간근무를하고다음날 2일은쉬며, 그다음 5일은다시야간근무를한다. 어두운색의직사각형은수면을취해야할 sleep/ dark(sd) 기간을표시한것이다. 야간근무가끝난후의 SD 기간은 8 am - 3 pm이지만, 가능한일이끝나자마자 잠자리에드는것이좋다. L은광치료에적절한시간을표시한것이다. 야간근무의첫 2일동안필요한광치료는 intermittent bright light(~5000 lux, 20분 on, 40분 off, 4-5 light pulses/night) 방법이적합하다. 33 야간근무동안광치료와 SD 기간이지연됨에따라 peak time도동시에지연된다. 근무를쉬는 2일 (day 7-8) 동안에는 SD 기간이 3 am - 11 am 또는 12시정오까지가적합하며쉬는날에는가능한늦게잠자리에드는게좋다. 야간근무 6일째는낮의취침시간을좀줄이는게좋은데, 그이유는광치료시간을늘려서생체시계를전진시키기위함이다. SD 기간은양질의수면을취할수있는시간을뜻한다. 야간근무하는동안잠자리에들기 30분전에복용하는 melatonin 은일주기리듬의전진에도움을줄수있다. Figure 2. A light therapy and sleep schedule designed for circadian adaptation to night work. Day 1 shows a typical sleep time (12 midnight -7 am) and temperature minimum ( : peak time) at 5 am for a person before starting night work. A night work schedule is shown on days 2-6 (5 night shifts, 11 pm - 7 am) followed by 2 days off and then 5 more night shifts. The shaded large rectangles surround the sleep/dark periods, when the person should be in bed. Following the night shift the sleep/dark periods is as 8 am to 3 pm. The L indicates appropriate times for light exposure. The peak time delays in response to the night shift light and the delayed sleep/dark periods. On the days off the sleep/dark periods is as 3 am - 11 am or 12 noon. The day sleep following the last night shift (day 6) is shortened to enable light exposure that should help advance the circadian clock. The shaded areas show the time when good sleep might be expected. L: light therapy, arrow head ( ): peak time Vol.5, No.2 / December,

한선정 주은연 시차 (Jet Lag) 여행하는시간대 (time zones) 의수가늘어날수록시차적응에필요한시간도늘어나게된다. 출발며칠전부터적절한스케줄을짜서생체시계를전진시키면시차적응에도움이된다. 시차증상은비행방향에따라다르지만특히동쪽비행 ( 한국에서미국으로 ) 의경우에더분명하게나타난다.

7 한선정 주은연 시차 (Jet Lag) 여행하는시간대 (time zones) 의수가늘어날수록시차적응에필요한시간도늘어나게된다. 출발며칠전부터적절한스케줄을짜서생체시계를전진시키면시차적응에도움이된다. 시차증상은비행방향에따라다르지만특히동쪽비행 ( 한국에서미국으로 ) 의경우에더분명하게나타난다. 동서의비행에서차이를보이는이유는이론적으로하루가짧아지는동쪽비행의경우, 리듬을전진시켜현지에동조할것을요구하기때문이다. 즉, 24시간보다길어지기쉬운생체리듬주기를짧게함으로서현지에동조해야만하기때문에신체에혼란이발생하는것이다. 더욱이시차에의해생체시계가시간의단서를잃게되는상황에서는생체리듬이위상후퇴를일으키기때문에그힘을거슬러위상을전진시켜야하는어려움이가중된다. 시차적응을잘하기위해서는새로운시간대인목적지에도착하기전에생체시계를재조정하는것이필요하다. 그림 3은동쪽으로여행을떠나기전 ( 서울에서미국의서부지역인샌프란시스코로여행을갔을때 ) 일주기리듬을전진시켜시차증후군을줄이기위한계획표이다. 34 상부의가로축은한국의 time zone 과미국의 4 time zone(pacific, Figure 3. Sleep and light schedule to be used to advance circadian rhythms before eastward flight and thus reduce jet lag (From Seoul to San Francisco). The time axes show the 1 Korean time zone and 4 United States times zones. Day -5 shows a typical sleep schedule for a traveler living in Korea, and the arrow and the triangle show the typical time of the dim light melatonin onset (DLMO) and peak time for that schedule. The L shows the time for intermittent bright-light exposure (2-3 hours each morning). Wake time is advanced 1 hour per day. Fewer days of the advancing schedule are needed if the traveler starts for more eastern time zone, or has an earlier sleep schedule, or wants to adopt a later sleep schedule in San Francisco. mountain, central, eastern) 을표시했다. 비행 5일전 (-5) 의검은막대는서울에거주하는여행객의전형적인수면시간을표시한것이다 (23 pm - 7 am). 화살촉은 dim light melatonin onset(dlmo) 이며, 역삼각형은 peak time 이다. L은 intermittent bright light exposure( 매일아침 2-3 시간 ) 를위한시간이다. 매일 1시간씩취침시간을전진시키면서아침에광치료를시행하면첫 3일동안하루에 30 분씩 peak time이앞당겨진다. 4일째부터는아침광치료시간이 peak time과가까워지므로 peak time을 1시간씩앞당길수있다. 만일여행전시차적응을위한시간이충분치않다면 morning blue light 와함께오후에 melatonin 을투여하면 peak time을더큰폭으로앞당길수있다. 0.5 mg melatonin 을 DLMO 3시간전또는취침시간 5시간전에복용하면최대한도의위상전진을유도할수있다. 19 이스케줄을이용하면샌프란시스코에도착했을때여행자는이미새로운시차에적응하고있을것이며, 비록부분적으로만시행했어도도착지에서의시차적응이훨씬수월할것이다. 결론는수면시간대가비정상적인시간에위치하고있어결과적으로불면증과과도한주간졸림증을일으키는것이특징이다. 이렇게어긋난일주기리듬을바람직한시간대로재조정하는것이치료의목표이다. 치료방법으로는 chronotherapy, 밝은광치료와약물치료등을시행할수있으나, 생체시계을재조정할수있는가장강력한생활인자는밝은빛이다. 스케줄화한취침-기상시간표와광치료를이용하여수면장애를겪고있는일주기리듬장애환자들과교대근무자그리고시차적응이필요한사람들에게큰도움을줄수있다. References 1. Sumova A, Tranickova Z, Peters R, Schwartz WJ, Illnerova H. The rat suprachiasmatic nucleus is a clock for all seasons. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92: 수면

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A 617 Special Issue Diabetic Retinopathy Won Ki Lee, M.D. Department of Ophthalmology The Catholic University of Korea College of Medicine Kangnam St. Mary s Hospital E mail : wklee@catholic.ac.kr Abstract R