[2014 학년도의학과 5 학년 ] 임상실습지침서 응급의학과
관동의대교육목적및목표 교육목적 관동대학교의교육이념인기독교정신을바탕으로인간의건강과질병을다룰의료인으로서필요한기본적인지식과기술, 태도를함양하며, 전문의료인으로서의올바른윤리관과사명감을가지고인류사회의보건문제에공헌할수있는의료인을육성하는데목적이있다. 교육목표
관동의대교육목표구현을위한졸업성과및시기별학습성과
2014 학년도 관동대학교의과대학 응급의학실습지침서
1. 응급의학임상실습개요 응급의학이란급성또는만성질환이나손상으로발생한심신의이상에대해응급진료를담당하고, 환자 상태를조기에정상또는이에가까운상태로회복시키며, 계속되는치료나수술, 재활의치료효과를 높이며, 이에관련되는학술적연구를수행하는임상의학의한분야이다. 관동대학교의과대학 5 학년학생대상응급의학과실습은학기중 2 주간시행된다. 실습학생수에따라 주간 / 야간조를편성하여주간 ( 오전 8 시 ~ 오후 4 시 ) 과야간 ( 오후 4 시 ~ 오후 10 시 ) 에실습한다. 또한, 과내 학술활동참여외에도학생케이스와토픽발표, 저널발표등을시행한다. 응급의학임상실습기간동안학생들은응급센터내에서시행되는진료의특성과진료과정을이해하고숙련되도록해야한다. 또한, 응급센터로내원한환자및보호자대상으로실습을함으로서환자-의료인의관계형성과정이해, 환자와대화하는방법, 의료진으로서환자의입장을이해하는과정, 환자의주증상에따른추정진단과합리적인치료계획수립등에대해경험하고숙련되게된다. 또한학생들에게학술과제를배정하고토의및검토, 되먹임교육을시행하여자주적이며전문적인의료인으로서기본자질을함양하고자한다. 2. 성과실습목표 응급의학임상실습은학생들이병원전단계와병원단계에서응급환자의특징과진료과정을경험하고익혀본교의학교육의목표인인격적, 주체적, 사회적유능한 1차의료인의자질을함양하는것이그목표로한다. 실습학생들은응급환자와응급진료에대한이해를통해, 응급환자를구분할수있으며, 합리적인진단과치료계획을수립하는과정을습득한다. 또한, 급성질환이나악화된만성질환에대해신속한인지및정확한파악, 환자상태를안정시키는방법을익히고, 손상환자의적절한평가와치료에숙련됨으로서유능한의사로서갖추어야할응급처치능력을함양시키고자한다. 실습기간동안응급센터로내원한환자에대해초기진료부터개입하여직접진료에참여함으로서임상의사로서필요한의학적지식과의료인의태도등을익히는등, bed-side learning 개념에서나아가실제환자치료를경험하게한다. 3. 임상실습중학생역할 * 수련의또는전공의보조적역할을수행함. ( 학생담당상급전공의가관리 ) * 배정받은환자에대해서예진, 의무기록작성 : 응급의학과교수및전공의가 counter sign 시행함. * 기본임상술기연습및환자적용 (BLS, 기도이물제거, 중독환자의제독, ABG, EKG, L-tube insertion, Foley Catheter insertion, wound dressing, reduction 등 ) 담당교수전공의책임및지도하에진행한다. * CPR team 일원으로 CPR 시행함. * 배정된환자의진료시작부터병실로입원하거나퇴원할때까지관찰및진료보조 * 환자를도와주는보호자의입장에서정해진하루의시간을지내면서환자및보호자와많은시간대화하고도와주면서환자를이해하고도울수있는의사로서의자질을갖추는시작을해보고, 의료진이아닌환자의관점에서의료진의문제를파악하며, 개선방향을생각하면서자신이되고자하는의사로서의모습을생각하도록한다. 4. 성과바탕실습내용 (A : 필수환자군, B : 기본임상술기, C : 관찰술기 ) 응급의학임상실습은학생들이응급환자진료의특징을이해하고, 응급실로내원하는급, 만성환자들의일차진료를담당할수있는유능한일차의료인으로서자질을함양할수있도록하는것이목적이다. 이를위해학생들이임상실습중경험해야하는필수환자군과갖추어야하는기본임상술기, 그리고관찰해야하는술기는다음과같으며, 응급의학세부영역에따른실습내용을 Table 1. 에열거하였다.
A. 필수환자군 (1) 기도폐쇄및호흡부전환자들의임상적특징을익혀조기인지및일차치료를할수있어야한다 (2) 응급환자들을중증도에따라구분할수있어야하며, 치료의우선순위를결정하여대량환자발생시효과적으로의료자원을사용하는방법을익힌다. ( 중증도의비응급, 긴급, 응급분류등 ) (3) 의식이없는환자에게의식평가와우선적인검사와치료방법을익혀환자예후를향상시킬수있어야한다. (4) 회복자세의의미를설명하고자세를취할수있어야한다. (5) 환자의맥박과호흡의유무를판단할수있어조기에심정지환자를구분할수있는능력을배양한다. (6) 심정지및심정지에임박한환자를조기에인지할수있으며, 초기처치를수행할수있어야한다. (7) 순환부전환자의임상적특징을이해하며, 초기처치를숙지한다. (8) 쇽환자를경험하여, 임상적특징과원인에따른일차처치를할수있어야한다. (9) 다양한외상환자를경험하며, 일차처치를익힌다. (10) 다발성외상환자를경험하며, 처치우선순위를관찰하여숙지하고기본처치내용을익힌다. (11) 척추를포함한골절환자를경험하여이송, 체위유지, 부목고정법등을익힌다. (12) 경련성질환자를경험하여초기처치와감별진단에필요한검사를익힌다. (13) 심혈관질환이의심되는환자를경험하여특징적인병력과이학적소견, 심전도검사결과를해석할수있어야하며, 초기에필요한처치와선별검사를시행할수있어야한다. (14) 응급수술을요하는급성질환을열거할수있어야하며, 김별에필요한이학적소견과검사소견을알아야한다. (15) 다양한약물중독환자를경험하여특징적인중독증세와해독제를익히고, 일반적치치와제독방법을알아야한다. (16) 위장관출혈환자의병태생리와특징적인이학적소견을알아야한다. (17) 급성발열환자들을경험하여원인에따른이학적소견을숙지하고감별진단을할수있어야한다. (18) 급성복증환자들을경험하여원인에따른병력, 이학적소견의차이를익히고감별진단을할수있어야한다. (19) 급성뇌혈관질환자들을조기에선별할수있도록임상적특징과조기선별검사를숙지하며, 초기처치법을익힌다. (20) 급성통증을유발하는질환들을감별할수있어야한다. (21) 수액, 전해질이상, 산-염기균형이상환자의임상적특징을경험하고초기교정방법을알아야한다. B. 기본임상술기 (1) 환자의생체징후를측정할수있어야한다. (2) 12유도심전도를검사할수있어야한다. (3) 말초정맥관을삽입할수있으며, 수액의용량조절을할수있어야한다. (4) 기도폐쇄및호흡부전환자들에대해이물질제거, 기도유지, 기도삽관, 호흡보조를실시할수있어야한다. (5) 구강대구강호흡법과흉부압박방법을시행할수있어야한다. (6) Bag valve mask 환기법을시행할수있어야한다. (7) 경구, 경비기도유지기를삽입할수있어야한다. (8) 기도삽관마네킨을이용하여경구기도삽관을할수있어야한다. (9) 심폐소생술과제세동의적응증및방법을숙지하고수행할수있어야한다. (10) 심폐소생술에서사용되는약물을열거할수있어야한다. (11) 심실세동환자에게자동및수동제세동기를사용할수있어야한다. (12) 불안정한빈맥환자에게서전기율동전환 (electrical cardioversion) 을시행할수있어야한다.
(13) 순환부전환자에서혈역학적안정을위한수액및혈액의종류를선택하고투여할수있어야한다. (14) 쇽환자의진단에필요한기본검사및일반적처치내용을알아야한다. (15) 동맥혈가스분석을위한동맥천자를시행할수있어야한다. (16) 외상환자에게경추고정을시행할수있어야한다. (17) 척추를포함한골절환자의이송방법, 체위유지, 손상부위확인을위한이학적검사, X-ray 촬영법, 부목고정법등을알아야한다. (18) 비위관, 도뇨관삽입의적응증과금기증을이해하며, 시행할수있어야한다. (19) 상부위장관출혈환자에서의비위관삽입및세척을할수있어야한다. (20) 정맥주입수액의용량조절을할수있어야한다. (21) 단순열상의피부봉합술을시행할수있어야한다. (22) 골절및염좌환자에서의부위및골절에따른기본부목고정을시행할수있어야한다. (23) 무균적으로상처소독을시행할수있어야한다. (24) 무균적으소소독장갑을착용할수있어야한다. C. 관찰술기 (1) 외래와다른응급환자들에대한진료방법을관찰하며이해한다. (2) 현장에서병원으로연결되는응급의료체계에대해관찰한다. (3) 환자감시장비 ( 심전도, 산소포화도, 호기말이산화탄소압등 ) 의사용법을관찰하며, 결과를해석할수있어야한다. (4) 약물중독환자에게일반적처치및 Decontamination의적응과방법을알아야하며, 위세척을관찰해야한다. (5) Paracentesis, thoracentesis, spinal tapping 관찰을하며, 검사결과를해석할수있어야한다. (6) 중심정맥도관삽관술을관찰하며중심정맥압을측정하며, 임상증세에따른해석을할수있어야한다. (7) 식도정맥류출혈환자에서의 S-B tube 삽입관찰을해야한다. (8) 다발성외상환자의처치우선순위및기본적인처치내용을관찰하여익혀야한다 (9) 인공호흡기의종류에따른사용법을관찰하며, 질환에따른일회환기량, 분당호흡수등의초기세팅법을이해한다. (10) 증상있는서맥환자에게서경피적율동조절 (transcutaneous pacing) 장비의사용을관찰한다. (11) 흉관삽관 (closed thoracostomy) 의적응증을이해하며, 관찰한다. (12) 심정지환자에게서다양한가슴압박의장단점을이해하며, 관찰한다. (13) 외상환자에게서시행되는 FAST를관찰하며, 비정상적소견을익힌다. (14) 열상환자에게서시행되는다양한봉합방법을관찰하며, 장단점을익힌다. (15) 화상환자에게서시행되는일차처치를관찰한다. (16) Cricothyrotomy 또는 tracheostomy를관찰하며, 적응증을숙지한다. (17) 응급실외부로환자이송방법을관찰하며, 주의사항을숙지한다. (18) 의료진대의료진, 의료진대환자간의의사소통방법을관찰한다.
Table 1. 응급의학세부영역별실습내용 실습주제기본인명구조술전문심장구조술전문외상처치술전문소아구조술응급의료체계중독학환경응급의학재해의학 실습내용심폐소생술기도폐쇄시응급처치법 Airway management, ventilation and oxygenation ACLS algorithm Defibrillation Arrhythmias Emergency cardiac pacing IV technique Cardiovascular pharmacology Early treatment of myocardial infarction Special resuscitation situations Post resuscitation care Initial assessment and management Airway and ventilatory management Shock management Thoracic trauma Abdominal trauma Spinal cord and extremity trauma Trauma in pregnancy Burn Injury scoring Respiratory distress Advanced airway management Shock management Pediatric trauma Emergency with altered level of consciousness 응급의료체계의역사적배경응급의료체계의기본요소국내응급의료체계중독환자의초기처치및해독제투여열손상, 한냉손상익수, 감전, 교상, 감전손상, 압력손상재해시중증도분류법재해시응급처치
5. 실습조및실습계획표응급의학임상실습은분당제생병원응급진료센터에서조별로 2주간진행된다. 모든학생은오전 8시까지응급의료센터로모여회진및학술활동에참석하며, 이후조별실습시간에맞춰실습진행한다. 1) 실습시간 Table 2. 조별실습시간표주간오전 8:00~ 오후 5:00 야간오후 4:00~ 오후 10:00 (1 주단위로교대 ) 2) 학생 conference schedule (Scholar activities) Table 3. 실습계획표 요일시간장소내용 1 주차 월요일 9:00~10:00 응급센터회의실 Orientation 및소개응급센터의료기기사용법 저널배정 1주차화요일 1주차수요일 15:30~17:00 KMSC Lecture-1(ACLS:algorithm, drug) 15:30~17:00 Lecture-2(ATLS:trauma fitfall/fast) 1 주차 목요일 13:00~17:00 KMSC 자유실습 (OSCE/CPX 실습 - 창상드레싱 ) 1주차금요일 2주차월요일 2주차화요일 2주차수요일 15:30~17:00 저널발표 9:00~10:00 응급센터회의실 Case & Topic 환자배정 15:30~17:00 KMSC ACLS simulation 15:30~17:00 Lecture-3(critical care :mental change and/or shock) 2주차목요일 2주차금요일 13:00~17:00 KMSC 15:30~17:00 자유실습 (OSCE/CPX 실습-bedside ultrasound) Case & Topic 발표및 checklist 제출필기시험 & Feedback 3) 과내학술모임참석 6. 회진및 Conferences 1) 회진
오전회진은매일오전 8:00-9:00 시에진행되며, 모든학생들이참석한다. 응급센타에서는수시로환자가내원하므로수시로환자파악및회진에참여한다. 환자의증상및문제, 치료에대해질문및토의을한다. 2) Conference Schedule (1) 첫째주월요일에담당교수에게저널을배부받아금요일에발표를한다. (2) 둘째주화요일까지 Case & Topic 주제를배정받아, 둘째주금요일에발표한다. (3) 개인별 checklist 및리포트 ( 저널또는 case 요약 ), 그리고실습내용에대한학생 Feedback을둘째주금요일실습종료시점에학생담당전공의에게제출한다. 이때, 실습checklist와리포트는반드시기명, feedback 용지는무기명으로제출한다. (4) 2주간의실습기간동안학생들은 10례이상의환자에대한환자기록지 ( 부록 4. 환자증례기록지 ) 를작성하여실습 2주차금요일실습종료시점에학생담당전공의에게제출한다. (5) 실습학생각각에 Topic과 Case 그리고 Journal이 1개씩부여되며발표후내용에대해토의한다. (6) 발표 10분이내, 20분의토론을원칙으로하며, 학생들은 Topic과 Cases를포함한발표내용을 A 4 용지 1장이내에요약하여실습마지막날제출한다.(Table 4) (7) Topic의내용은핵심주제에맞으며응급의학영역에서중요한사항들위주로준비한다. (8) 학생은 Case, Topic 또는 journal 중한가지이상을반드시발표해야한다 Table 4. 보고서자료형식 - 예 ) Case 요약내용포함내용 (1) 성별, 나이, (2) 주소 (chef complaint) (3) 현병력 (present illness) (4) 개인력 (personal history) (5) 가족력 (family history) (6) review of system ; 간단하게 (7) 이학적검사 (vital sign포함 ) (8) 검사실소견및방사선학적소견 (9) problem list 작성 (10) 추정진단명 (11) therapeutic plan (12) 추정진단명과치료및검사계획을결정한사유 (13) 증례공부및 reference 7. 실습 Checklist 부록 1 8. 환자기록지작성 1) 부록 4의양식을기본으로하여실습기간중경험한환자에대한의무기록작성을실습한다. 2) 수기작성을원칙으로하며, 주요증세와이학적검사소견, 주요검사소견등을기록하며, 추정진단과향후치료계획등을기술한다. 3) 실습기간중 10례이상을작성하여실습종료시점에제출한다. 9. 실습유의사항 1) 응급실내원환자및보호자는예측하지못한우환으로감정적으로불안정한경우가많으므로언행에 조심한다.
2) 환자의병력이나진찰소견은비밀을지켜야하며가벼운이야기거리로말하지않는다. 3) 환자의가능한질병에대한설명이나예후에관해서설명할수있어야하나, 직접설명은지도교수나인턴및전공의와함께있는상황에서설명한다. 4) 응급의학과실습은직접환자및보호자를대상으로실습을하게되므로말과행동에조심을하도록하며, 자신이대답할수있는한도에서는답을해도되나치료계획등에대한내용은전공의에게설명을받도록한다. 5) 실습시간내응급실에내원한환자를교대로인수받아가며환자를파악하고, 환자진료에직접참여한다. 6) 실습과정중발생되는문제는실습담당교수및실습담당전공의와상의한다. 7) 실습중결석을할때는그사유에대해담당교수에게알려야하며, 사유서를제출한다. 10. 실습평가 * 평가요소 Attitude (30) 항목 평가기준 비율 (%) 출석 지각, 결석 20 조별평가 실습태도, 협동성 10 개인별태도 성실성, 적극성, 협동성, 이타성 10 Activities (50) 발표 ( 저널, Case) 준비충실성, 발표능력, 발표태도, 이해도, 문제점제시및해결능력 Checklist & 환자 기록지 20 20 Report (10) 과제 성실설, 독창성, 이해도 10 Test (10) 시험 10! 결석시, 실습담당교수에게사유서제출! 2일이상결석시실습담당교수면담및실습지속여부결정 11. 제출과제 1) 실습전형성평가 (BLS pretest결과지출력 ) 1주차월요일제출 2) 실습 Check List & 환자기록지 (10례이상 ) 3) 환자 Case 및토픽보고서 4) 저널발표보고서 5) 실습후기및건의사항 ( 조별 )!
부록 2. 보고서양식 실습조 : 번호 / 이름 : Title : Summary :
부록 3. 응급의학실습후설문지 본설문은관동의대학생교육발전을위해서만사용될것이며, 여러분들의솔직한의견을 바랍니다. 학년 : 4 학년 / 5 학년 / 6 학년 설문지작성일시 : 20 년월일 다음평가항목에대해임상실습기간에시행된것을기준으로답변해주세요. 평가문항 매우그렇다그렇다보통아니다전혀아니다 1. 실습내용및환경응급의학실습전, 실습에대한전반적인내용을충분히인지하였는가? 실습전실습방법, 주의사항, 실습시간등에대해고지받았는가? 응급의학실습기간은적절하였는가? 일평균실습시간은적절히배정되었는가? 응급의학실습장소는적절하다고생각하는가? 실습기간중병원 ( 또는응급실내에서 ) 적절한학생공간을배정받았는가? ( 이는응급의학실습학생들을위한전용공간을의미합니다 ) 임상실습기간중실습내용 ( 응급실실습, 발표, 수기시행및 실습등에대한배정 ) 은적절하였다고생각되는가?! 각종실습 activity 는사전에약속된시간에시행되었는가? 실습기간에전반적으로교수진들에게적절한지도와되먹임을받았는가? 2. 실습 ( 세부내용 ) 1) 응급실임상실습응급실교수진과직원들 ( 또는병원에서는 ) 실습을위한적절한편의를제공하였는가? 적절한증례을경험하였는가? 적절히진료에참여할수있었는가? 적절히임상수기를시행할수있었는가?
2) 저널, 토픽, 증례등학술 activity 배정은적절히이루어졌는가? 발표장소는적절하였는가? 평가문항 발표장소에는적절한교육시설이갖추어져있었는가? 매우그렇다그렇다보통아니다전혀아니다 발표시간은적절하였는가? 교수는적절히준비하여개입하였는가? 3) 실습중 OSCE 항목실습이시행된경우다음문항에답하시오. OSCE 실습장소는적절하였는가? OSCE 실습시간은적절하였는가? OSCE 실습내용은적절하였는가? 교수는적절히준비하여실습을진행하였는가?,..
부록 4. 환자기록지 제출자학번 : 실습조 : 성명 : 1. 성별나이 2. 주소 (chef complaint) 3. 현병력 (present illness) 4. 개인력 (personal history) 5. 가족력 (family history) 6. Review of system ; 간단하게 20 20
7. 이학적검사 (vital sign 포함 ) 8. 검사실소견및방사선학적소견 9. problem list 10. 추정진단명 11. therapeutic plan 20 20