순 서 01 건강보험제도 02 건강보험심사평가원 03 건강보험심사평가원의주요업무 2
건강보험제도 3
여러나라의건강보험제도 우리나라, 독일, 프랑스, 일본등 강제사회보험방식 (NHI : National Health Insurance] 보험료로조달 ( 우리나라와일본은보험료 + 국고 ) 영국 국가보건서비스 (NHS : National Health Service] 전국민에대하여의료제공 조세를재원으로함 미국 2014 년부터전국민건강보험가입의무화실시 ( 오바마케어 ) 민간보험사의보험상품구매 ( 정부는보험료차등보조 ) 공적의료보장 : Medicare( 노인의료보험 ), Medicaid( 저소득층의료보장 ) 각국의정치, 경제체제나사회적, 역사적배경등차이에따라제도의골격이나내용에차이 4
건강보험제도 정 의 국민건강권보호를위하여필요한보건의료서비스를국가나사회가제도적으로제공하는것 ( 건강보험, 의료급여, 산재등 ) 필요성 사회계층간의의료수혜의불평등해소, 예측할수없는질병의발생등에대한개인의부담능력의한계극복등 구분의료보험방식 (NHI) 국가보건서비스방식 (NHS) 의료보장제도의유형 기본이념 의료비에대한국민의 1 차적자기책임견지 국민의료비에대한국가책임견지 재원조달보험료, 일부국고지원정부일반조세 진료보수행위별수가제, 총액계약제등인두제, 봉급제등 관리기구보험자정부기관 ( 중앙, 지방 ) 해당국가독일, 프랑스, 일본, 한국영국, 스웨덴, 이탈리아 5
건강보험제도 근거법령 헌법제 34 조 국민건강보험법 ( 시행령, 시행규칙등 ) 건강보험제도의목적 [ 국민건강보험법제 1 조 ] 국민의질병 부상에대한예방 진단 치료 재활과출산 사망및건강증진에대하여보험급여를실시함으로써국민보건향상과사회보장증진에이바지함 건강보험의범위 의료보험 질병 부상 출산 사망등 건강보험 예방 질병 부상 출산 사망및건강증진 6
건강보험제도연혁 1963 1977 1979 1988 1989 1999 2000.7 의료보험법제정 500인이상사업장직장의료보험실시공무원및사립학교교직원의료보험실시농어촌지역의료보험실시도시지역의료보험실시, 전국민의료보험도입국민건강보험법제정심사평가독립기구설립 ( 건강보험심사평가원 ) 단일보험자체제로통합 ( 국민건강보험공단 ) 7
건강보험제도연혁 1977~1989 1990~2000 2001~2004 2005~ 확대기 재정통합기 재정위기극복기 건강보험보장성강화및내실화 건강보험적용대상확대기 건강보험조직및재정통합기 건강보험재정위기극복기 보장성강화및내실화기 ' 77 년 500 인이상사업장부터시작 ' 89 년도시지역확대및전국민의료보험시행 ' 99 년공교 - 지역통합 ' 03 년지역 - 직장보험재정통합 ' 01 년의약분업이후재정위기를재정건전화특별법등의안정대책으로극복 ' 03~' 04 년당기수지흑자 선진국수준의건강보험으로도약하여국민의료비부담경감및국민신뢰회복 8
건강보험주체 보건복지부보험관장 급여정책및급여기준업무심사평가업무 보험관리업무요양급여업무 ( 진료 ) 건강보험공단가입자관리 심사결과통보 심사평가결과통보 심사청구 요양기관의료공급자 건강검진서비스 진료비확인신청 의료정보제공 본인부담금지급 보험료납부 가입자국민 진료제공 진료비비용지급 9
심사평가원과공단업무 구분 건강보험심사평가원 국민건강보험공단 근거 국민건강보험법 제 62 조내지제 68 조 국민건강보험법 제 13 조내지제 40 조 주요 기능 요양급여비용심사 요양급여적정성평가 진료심사평가위원회의설치 심사및평가기준의개발 다른법률의규정에의하여지급되는급여비용의심사평가에관하여위탁받은업무 보건복지부장관이정하는업무 가입자및피부양자의자격관리 보험료및기타징수금의부과징수 가입자등의건강유지증진을위한예방사업 요양급여비용의계약 의료시설의운영 보험급여비용의지급 보건복지부장관이정하는업무 10
보험급여 보험료의대가로 가입자등에게 제공되는급여 건강검진 요양급여 장애인보장구 요양비 임신출산진료비 본인부담상환 11
요양급여의범위 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ) Negative List 방식 요양급여가되지않는, 즉비급여대상으로규정되지않은항목은모두요양급여대상으로적용하는것 급여대상 비급여대상 비급여대상을제외한일체의사항업무또는일상생활에지장이없는질환, 기타보건복지부령에서정하는사항을요양급여대상에서제외한것으로요양급여기준에관한규칙에비급여대상기준과해당세부대상을열거 의약품선별등재시스템도입 (Positive List 방식, 06.12 월 ) 치료적가치, 경제적가치가우수한의약품등재 ( 경제성평가, 가격협상절차 ) 약제급여평가위원회운영규정과경제성평가기준및절차등에대한세부사항제정 12
요양급여의범위 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ) 치료재료 행위 약제 비급여대상기준 업무또는일상생활에지장이없는경우신체의필수기능개선목적이아닌경우질병군에대한입원진료의경우장관이고시한행위, 재료, 약제등질병, 부상등의진료를직접목적으로하지않는경우건강보험제도의여건상요양급여로인정하기어려운경우보험급여시책상인정어렵거나건강보험급여원리에부합하지않는경우비급여대상으로승인받은허가범위를벗어난약제등 13
건강보험심사평가원 14
건강보험심사평가원비전선언문 미션 건강보험과보건의료의발전을통한국민건강증진 비전 건강하고안전한의료문화를열어가는국민의료평가기관 핵심가치 경영철학 국민최우선 소통과협력 가치융합경영 스마트경영 공정과균형 열린전문성 밝은경영 열린경영 15
심사평가원의설립 설립 2000.7.1 심사평가원설립 심사기구독립 의료의질과비용의적정성에대한포괄적보장을위해평가제도도입 법적성격 국민건강보험법에의해설립된특수공법인 목적 요양급여비용심사및요양급여의적정성평가업무수행국민보건향상및사회보장증진에기여 공정한심사및평가로국민에게양질의요양급여서비스제공 17
심사평가원직제및정원 1 연구소 26 실 7 지원 109 부 정원 2,327 명 ( 15 년 7 월기준 ) 본원 1 연구소 26 실 92 부 1,762 지원 7 지원 17 부 명 565 명 전체인력의 75.6% 가여성인력이고 64.7% 가의 약사, 간호사등보건의료전문가임 18
건강보험심사평가원의 주요업무 19
건강보험심사평가원의주요업무 Ⅰ. 요양급여비용심사 20
요양급여비용의심사 Ⅰ. 요양급여비용심사 심사의의의 진료비용의적정여부를심사 요양기관이청구한진료비용이법령등에서정한기준에맞는지를공정하고객관적으로심사 과다 과소진료, 불필요한자원이용등부당비용지출방지 국민이낸보험료가제대로쓰여지는지를관리 21
심사의필요성 Ⅰ. 요양급여비용심사 행위별수가제 ( Fee-For-Service ) 행위별수가제는양질의서비스가가능한반면수입증대를위한행위량증가가수반될수있으므로적정진료여부에대한심사필요 진료량의증가가수반될가능성이높기때문에균형적시각에서심사필요 의료행위 비용효과적인문제 재원부담의한계 22
요양급여비용심사기준 Ⅰ. 요양급여비용심사 정의 요양기관에서청구한요양급여비용심사시내용적인적합성및비용적인적합성여부를확인함에있어그판단기준이되는실체적인내용을의미 건강보험법상심사기준 국민건강보험법, 시행령, 시행규칙 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 건강보험요양급여비용의내역, 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 중증환자에게처방 투여하는약제중보건복지부장관이정하여고시하는약제에대해중증질환심의위원회의심의를거쳐심사평가원장이공고한요양급여기준및방법에관한세부사항등 기타심사기준 보건복지부행정해석 심사평가원장이진료심사평가위원회의심의를거쳐정한요양급여비용의심사기준 ( 심사지침 ) 23
진료심사평가위원회 Ⅰ. 요양급여비용심사 진료심사평가위원회 50 인이내상근심사위원 1,000 인이내비상근심사위원 중앙심사조정위원회 의료평가조정위원회 중앙심사위원회 의료평가위원회 지역심사평가위원회 지역심사평가조정위원회 본원 : 44 개분과위원회 심사및심사기준등심의 본원 : 24 개분과위원회 평가계획, 가감지급, 평가 결과공개등심의 각지원별 18 개분과 지역심사, 의견조정등심의 24
요양급여비용심사처리절차 Ⅰ. 요양급여비용심사 심평원 ( 명세서접수 ) 청구 단순청구오류수정서비스 환자성별, 자격등 단가, 코드착오등점검 심사기준 상병별 의약품허가사항 심사결과통보 정산결과통보 전산점검전산심사일반심사공단심사사후관리 각종지표를통한관리 전문심사 심사인력에의한선별집중심사심사결과통보, 종합정보제공 요양기관 정산결과통보 진료내역ㆍ명세서연계심사재점검 청구착오재점검 피드백 요양기관 전문심사단계 심평원홈페이지 심사직원심사 (1 차심사 ) 요양급여기준 심사기준범위내심사 심사위원심사 (2 차심사 ) 전문의학적판단에의한진료적정성심사 심사위원회심사 (3 차심사 ) 심사기준설정 요양기관 - 심사정보 - 의료자원현황 - 진료비청구 - 평가결과등 국민 - 상근위원 50 명 - Peer review : 300 여명 - 168 개세부분과위원회 - 1,050 명심사위원 - 질병, 수술진료정보 - 병원, 약품정보등 25
심사결과에대한이의신청 Ⅰ. 요양급여비용심사 심사결과불복 이의신청 심판청구 재심사 조정청구 통보서를받은날로부터 90 일이내신청 재심사조정청구 : 접수후 30 일이내처리 (30 일이내연장가능 ) 이의신청 : 접수후 60 일이내처리 (30 일이내연장가능 ) 26
요양급여비용심사현황 Ⅰ. 요양급여비용심사 심사현황 1980 심사건수 : 1,644 천건총진료비 : 1,839 억원 2014 심사건수 1,453,780 천건 총진료비 623,956 억원 요양기관현황 1980 총 7,728 개소 종합병원 : 74 병원 : 155 의원 : 5,289 치과 : 1,771 2015. 4 월 총 87,326 개소 상급종합 : 43 종합병원 : 292 병원 : 1,498 요양병원 : 1,339 의원 : 29,127 치과 : 16,561 조산원 : 35 보건기관 : 3,480 한방 : 13,765 약국 : 21,186 27
심사업무패러다임의전환 Ⅰ. 요양급여비용심사 사후건별심사 자율개선유도 사전예방및자율적진료개선 지표연동자율개선제확대 요양기관내사전점검 심사조정 적발 정확한청구유도 투명성 예측가능성제고 기준변경사전예고 청구착오사전점검 수직적관계 수평적관계 양방향의사소통강화 요양기관과의파트너십 요양기관간담회 28
건강보험심사평가원의주요업무 Ⅱ. 요양급여적정성평가 29
평가의필요성및목적 Ⅱ. 요양급여적정성평가 정의 필요성 건강보험으로제공하는의료서비스전반에대하여의약학적측면및비용효과적측면에서적정하게하였는지평가하는것 서비스과다제공 (Over-Use) 가능성 서비스과소제공 (Under-Use) 가능성 서비스오용 (Mis-Use) 가능성 의료서비스의질적수준차이 목적 의료의질적수준향상및비용부담의적정화도모 국민 요양기관 정부 / 보험자 평가정보제공 평가결과제공및 가감지급사업등 평가결과정책반영 의료선택권강화 자율적질향상 유도및지원 Value for Money 달성 30
평가의법적근거 국민건강보험법령 Ⅱ. 요양급여적정성평가 법제 47 조요양급여비용의청구와지급등 법제 63 조심사평가원업무등 법제 66 조진료심사평가위원회 법제 87 조이의신청 평가결과의공단통보 / 그결과에따라가산또는감액지급 요양급여의적정성에대한평가다른법률규정에의해의료의적정성평가에관해위탁받은업무 심사평가원업무를효율적으로수행하기위해진료심사평가위원회를둠 적정성평가처분에이의가있는자는심평원에이의신청할수있음 법제 96 조자료의제공 시행령제 28 조대통령령으로정하는업무 시행규칙제 18 조요양급여비용의가감지급기준 시행규칙제 29 조요양급여등의적정성평가 요양기관등에건강보험사업을위하여필요한자료를요청할수있음 요양급여의적정성평가결과의공개 평가대상요양기관의전년도심사결정공단부담액의 100 분의 10 의범위내에서가감지급 의약학적, 비용효과적측면에서평가 31
32 평가수행절차 Ⅱ. 요양급여적정성평가 01 02 평가대상선정및예비평가신규평가지표개발 연간평가계획수립평가계획공개 의료평가조정위원회심의, 복지부승인 03 평가세부계획공개평가지표, 평가기준, 평가방법등 평가 2 개월전공개 04 평가수행자료조사및분석, 신뢰도점검등 필요시자료청구 ( 웹조사표등 ) 05 평가결과분석및적용 의료평가조정위원회심의 06 평가결과통보및공개 가감지급적용시복지부승인및국민건강보험공단통보 07 이의신청 * 평가자료 : 전산청구자료 ( 전국민진료내역자료 ) 웹시스템이용조사자료 ( 의무기록자료 ), 행정자치부사망자료등
연도별평가현황 (2011~2015 년 ) Ⅱ. 요양급여적정성평가 2011(19 항목 ) 2012(21 항목 ) 2013(30 항목 ) 2014(35 항목 ) 2015(36 항목 ) 약제급여 (6) 급성기뇌졸증 수술의예방적항생제 진료량 제왕절개분만 급성심근경색증 관상동맥우회술 요양병원 의료급여정신과 혈액투석 고혈압 당뇨병 ( 신규 ) 대장암 ( 신규 ) 진료결과 ( 신규 ) 약제급여 (6) 급성기뇌졸증 수술의예방적항생제 진료량 제왕절개분만 급성심근경색증 관상동맥우회술 요양병원 의료급여정신과 혈액투석 고혈압 당뇨병 대장암 진료결과 (3 대암 ) 유방암 ( 신규 ) 유소아중이염 ( 신규 ) 약제급여 (5) 지속 (15 항목 ) 외래처방약품비 ( 이관 ) 신규 [10 항목 ] 폐암 천식 경피적관상동맥중재술 7 개질병군포괄수가 (7 항목 ) 약제급여 1 항목 ( 고가약처방비중 ), 진료결과평가종료 약제급여 (5) 지속 (24 항목 ) 신규 [6 항목 ] 위암 간암진료결과 만성폐쇄성폐질환 폐렴 중환자실 세파 3 세대등성분계열별항생제처방률 제왕절개분만평가종료 약제급여 (6) 지속 (28 항목 ) 신규 [2 항목 ]_ 일반질평가 중증도보정사망비 계획되지않은재입원율 외래처방약품비종료 33
적정성평가효과 Ⅱ. 요양급여적정성평가 감기항생제 처방률감소 주사제처방률감소 처방건당 약품목수감소 73.3% 44.5% 38.6% 19.0% 4.32 개 3.76 개 02 년 14 년 02 년 14 년 02 년 14 년 피부절개 1 시간이내예방적항생제 투여율 급성심근경색증 으로 인한사망률감소 23.6% 73.4% 8.6% 7.0% 06 년 13 년 심근경색사망률감소 09 년 13 년 34
평가결과활용 Ⅱ. 요양급여적정성평가 국민 건강보험공단 35
가감지급사업확대등 Ⅱ. 요양급여적정성평가 필요성 목적 의료서비스의질을효과적으로향상시킬수있는적용방안강구필요 가감지급에대한대외적요구증가 의료공급자의진료행태의체계적인개선유도 의료서비스의질향상촉진 궁극적으로국민이효율적이고안전한서비스를누릴수있도록함 시기항목대상기관 2007 ~ 2010 ( 시범사업 ) 급성심근경색증, 제왕절개분만상급종합병원입원 가감지급 사업확대 2011 ~ 급성기뇌졸중추가 종합병원이상입원 2012 ~ 수술의예방적항생제사용추가 병원급이상입원 2013 ~ 약제평가 ( 항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수, 외래처방약품비 ) 4항목추가 의원외래 급성심근경색증, 제왕절개분만은 2013년진료분부터가감지급사업종료 가감대상 : 상위등급및등급향상기관에가산, 감액기준선이하기관에감액 가감률 : 평가항목별의료평가조정위원회심의등을통해결정 2015년가감지급현황 ( 수술의예방적항생제사용, 약제평가 ) 36
가감지급사업 Ⅱ. 요양급여적정성평가 만성질환관리인센티브 ( 2012.7 월 ~ ) 대상항목 : 당뇨병, 고혈압 ( 의원외래 ) 내용 : 평가결과에따라인센티브지급 ' 만성질환관리에대한요양급여비용의가산지급기준 고시 평가결과수가연계 ( 2011 년 ~ ) 대상항목 : 요양병원입원급여 내용 : 평가결과 ( 구조와진료부문모두 ) 전체하위 20% 기관 입원료가산과필요인력확보에따른별도보상적용제외고시 37
요양기관질향상지원사업 Ⅱ. 요양급여적정성평가 결과통보및하위기관상담 질향상컨설팅사업 QI 뉴스레터 요양기관질향상지원 QI 우수사례선정및발표회 QI 커뮤니티 QI 교육 38 38
2015 년적정성평가방향 Ⅱ. 요양급여적정성평가 소통과협력을통한의료의질향상유도 지속가능한 평가체계구축 평가영역균형적확대 (36 항목 ) ( 암영역포괄, 한방 치과등 ) 질환별통합평가확대 [ 허혈성심질환평가, 암질환평가 ] 의료기관단위평가 ( 일반질, 환자중심성평가 ) E- 평가자료제출시스템개발 확대 [ 항목, 기관수확대 ) 자율적의료의질향상유도병원별평가종합정보제공요양기관질향상지원활성화 ( 교육, 컨설팅, 현장상담등을지역단위로통합지원 ) 이해관계자의평가참여확대 ( 소비자, 의료계와함께평가기준개발등 ) 평가결과활용다각화진료비가감지급지속추진 ( 급성기뇌졸중등 7항목 ) 수가등심사 평가연계강화 ( 요양병원수가연계, 전문병원지정기준활용 ) 평가결과정부정책활용 [ 의료질평가지원금지급등 ] 39 39
건강보험심사평가원의주요업무 Ⅲ. 요양급여비용등관리 40
요양급여비용개요 Ⅲ. 요양급여비용등관리 등재 관리 치료재료 약제 등재 관리 약제급여목록및급여상한금액표 치료재료급여 비급여목록및급여상한금액표 행위 등재 관리 행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 41
상대가치수가제도 Ⅲ. 요양급여비용등관리 상대가치개념 상대가치점수 소요된자원소모량을기준으로요양급여의료행위의가치를상대적으로비교한점수 * RBRVS : Resource-Based Relative Value Scale 요양급여의가치는의사의시간과노력, 인력 시설 장비등 자원의양과요양급여의위험도를고려하여산출 ( 건강보험법시행령 21 조 ) 건강보험수가 = 상대가치점수 환산지수 * 환산지수 : 점수당단가 ( 계약대상 ), 의원급 74.4 원, 병원급 70.0 원 ( 15 년기준 ) 예 ) 요실금수술 ( 개복 ) : 4,403.07 점 Ⅹ 70.0 원 = 308,210 원 42
상대가치수가제도 Ⅲ. 요양급여비용등관리 상대가치점수기본구조 업무량상대가치 의사 ( 약사 ) 의전문적노력에대한보상 시간및강도 ( 의료기술 / 육체적노력, 정신적노력 / 판단력, 스트레스 ) 를고려하여책정 진료비용상대가치 주시술자인의사 ( 약사 ) 를제외한임상인력에대한보상및치료재료, 장비, 기타관리비 각행위별인건비, 장비비, 재료비등을직접파악하여책정 위험도상대가치 의료사고비용에대한보상 진료과별의료사고보험료등을이용하여추정 43
급여기준의법적근거 Ⅲ. 요양급여비용등관리 근거법령 국민건강보험법제41조제1항내지제3항국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 41 조제 1 항 가입자및피부양자의질병 부상 출산등에대하여다음각호의요양급여를실시 - 진찰 검사, 약제 치료재료의지급, 처치 수술및그밖의치료, 예방 재활, 입원, 간호, 이송 제 41 조제 2 항및제 3 항 제1항에의한요양급여의방법 절차 범위 상한등의기준은보건복지부령으로정함 보건복지부장관은제2항에따라요양급여의기준을정함에있어업무나일상생활에지장이없는질환그밖에보건복지부령이정하는사항은요양급여대상에서제외할수있음 44
급여기준의정의및종류 Ⅲ. 요양급여비용등관리 법제45조및제46조, 시행령제21조및제22조에의한요양급여비용의내역 건강보험요양급여비용의내역 ( 보건복지부장관고시 ) 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 ( 보건복지부장관고시 ) 약제및치료재료의비용에대한결정기준 ( 보건복지부장관고시 ) 약제급여목록및급여상한금액표 ( 보건복지부장관고시 ) 치료재료급여 비급여목록및급여상한금액표 ( 보건복지부장관고시 ) 기타급여기준 심사평가원장이진료심사평가위원회심의를거쳐정하여공개한심사지침 보건복지부행정해석및각종행정지시 법제 63 조제 1 항제 5 호의규정에의거다른법률규정에의하여지급되는급여비용심사에관하여위탁받은경우에는그법령및기준 45
의료행위등재결정절차 Ⅲ. 요양급여비용등관리 의료법 건강보험법 < 심사평가원 > < 보건복지부 > 신의료기술평가위원회 (360 일소요 ) 신의료 행위결정 신청 실무 검토 행위전문평가위원회평가 보건복지부보고 건강보험정책심의위원회 보건복지부고시 (150 일소요 ) 1 단계 : 안전성. 유효성확인 3 단계 : 급여적정성평가 ( 보험급여원리 / 건강보험재정상태 ) 2 단계 : 경제성평가 ( 대체가능성 / 비용효과성 ) 4 단계 : 종합평가 ( 급여 / 비급여, 상대가치점수 ) 46
급여기준세부사항고시절차 Ⅲ. 요양급여비용등관리 행위, 치료재료, 약제 외부건의심사평가원보건복지부고시 복지부검토요청, 의약단체등 검토 의견수렴 ( 의약단체, 공단, 심평원 ) 기초자료조사 전문가의견수렴 소요재정추계 학회의견수렴 문헌고찰 청구및실시현황조사 진료심사평가위원회 전문가자문회의 진료비규모예측 D/W 청구자료활용 발생빈도추정등 47
세부사항고시 ( 급여기준 ) 절차 Ⅲ. 요양급여비용등관리 항암제 외부건의심사평가원공고 신약등재, 의약단체등 검토 의견수렴 [ 제약협회, 의약단체, 공단, 복지부등 ] 심사평가원장공고 기초자료조사 전문가의견수렴 소요재정추계 학회의견수렴 문헌고찰 청구및실시현황등 암질환심의위원회 전문가자문회의 약제비규모예측 D/W 청구자료활용 등 48
급여기준의합리적개선 Ⅲ. 요양급여비용등관리 국민의진료불편을주는급여기준발굴및개선 국민, 요양기관등이견이빈번한급여기준 민원, 이의신청다발생급여기준등 급여기준상시모니터링 급여기준사후관리강화 수가 급여기준신설 ( 변경 ) 전 후진료비청구현황등진료실태를모니터링하여제도개선등에활용및업무내실화제고 69
급여기준사이버참여채널 Ⅲ. 요양급여비용등관리 71
건강보험심사평가원의주요업무 Ⅳ. 현지조사 51
요양기관현지조사 Ⅳ. 현지조사 개념 요양 ( 의료급여 ) 기관이지급받은요양급여비용등에대해세부진료내역을근거로사실관계및법령, 각종고시등급여기준과의적합여부를현지출장하여확인하고, 그결과에따라부당이득환수및행정처분등을수반하는보건복지부장관의행정조사 기능및목적 기능목적목적 거짓 부당청구사전예방, 심사에대한보완 확장건전한청구풍토조성, 지속가능한건강보장체계유지 불필요한재정누수방지 건강보험가입자및건전한의료공급자보호 52
현지조사의법적근거 Ⅳ. 현지조사 현지조사 법제 97 조 복지부장관은요양기관에대해보험급여관련서류 제출을명하거나, 질문 검사하게할수있음 행정처분 법제 98 조 법제 99 조 속임수나그밖의부당한방법으로보험자, 가입자및피부양자에게요양급여비용을부담하게한경우 1 년의범위에서업무정지처분 ( 또는과징금부과 ) 형사고발 법제 115 조 법제 116 조 업무정지기간중요양급여를한경우 1년이하징역또는 1천만원이하벌금서류미제출, 거짓보고, 거짓서류제출및조사거부, 방해, 기피할경우 1천만원이하벌금 53
현지조사업무절차 Ⅳ. 현지조사 부당청구인지 현지조사 사후관리 보건복지부 심평원 공단 검ㆍ경찰등대외기관 민원제보등 대상기관선정조사실시정산심사의견청취행정처분 타법위반통보고발및공표이행실태점검이력관리행정쟁송 54
현지조사의종류및처분내용 Ⅳ. 현지조사 현지조사의종류 정 기 기 : 부당청구가확인된요양기관에대해실시하는통상적현지조사 획 : 문제분야에대한실태확인을통한제도개선목적으로실시 긴급 : 거짓 부당청구개연성이높은기관중증거인멸우려, 사회적문제야기기관대상으로실시 이행실태 : 행정처분불이행의심기관에대해실시 처분내용 요양기관의거짓 부당청구시부당금액환수 부당청구금액및부당비율에따라업무정지또는과징금처분 55
현지조사실시 Ⅳ. 현지조사 조사인력 보건복지부 : 현지조사총괄 건강보험심사평가원 : 현지조사제반업무지원 국민건강보험공단 : 공단의뢰기관수진자조회등지원 각종자료및사실관계확인 조사내용 - 요양기관의인력 시설 장비등의현황, 진료기록부, 조제기록부, 본인부담금수납대장등 - 국민건강보험관련법령에의한요양급여비용청구내역 관련법령의사실관계 기타사항 사실관계확인서징구, 행정처분절차및이의신청방법설명 현지조사제도의개선사항이나건의사항청취 56
거짓청구기관명단공표 ( 법제 100 조 ) Ⅳ. 현지조사 행정처분을받은요양기관중관련서류를위조 변조하여요양급여비용을거짓으로청구한요양기관의위반행위, 처분내용, 명칭, 주소, 대표자의성명등을공표 건강보험공표심의위원회구성 위원장 1 인포함 9 명의위원으로구성 ( 임기 2 년 ) 공표대상 공표방법 거짓청구금액 1,500 만원이상 거짓청구비율 100 분의 20 이상인경우 보건복지부, 심평원, 공단, 해당지자체및관할보건소의홈페이지에공표 거짓청구가중대한위반에해당하는경우신문또는방송에추가공표 공표방법 건강보험공표심의위원회에서공표대상선정 대상자에게의견진술기회부여 소명자료검토후최종대상확정 인터넷ㆍ언론등에공표 57
건강보험심사평가원의주요업무 Ⅴ. 포괄수가제도 58
진료비지불제도비교 Ⅴ. 포괄수가제도 수가 의료서비스 ( 의사행위, 약제, 치료재료 ) 에대하여 보수로주는대가 * 행위별수가제 포괄수가제 환자에게제공된의료서비스의종류와양에따라진료비를계산하는제도적극적의료서비스제공가능새로운의료기술도입이용이함과잉진료가능성보험재정의낭비 의미 장점 단점 의료서비스의종류와양에관계없이미리정해진진료비를적용하는제도 국민보장성강화및건강보험재정예측가능의료자원의효율적사용 과소진료가능성우려의료의다양성반영이미흡하다는지적 주. 1977 년건강보험도입이후우리나라진료비지불제도의근간 59
포괄수가제의필요성 Ⅴ. 포괄수가제도 포괄수가제왜필요한가? 입원일수의지속증가 ( 한국 16.5일 vs OECD 평균 8.7일 ) 병상수많아짐 ( 인구천명당한국 11개 vs OECD 평균 5개 ) 고가장비사용증가 ( 특수영상료비중 OECD 최상위권 ) 건강보험보장률지속하락추세 ( 09년 64% 13년 63.1%) 2015 OECD Health data (2013 년기준 ) OECD( 경제협력개발기구 ), 우리나라에 포괄수가제확대권고 (2010, 2012) 미국, 일본, 독일, 호주등선진국에서 포괄수가제시행중 60
포괄수가제시행목적 Ⅴ. 포괄수가제도 시행목적 건강보험의지속가능성및보장성강화 - 국민의료비의급격한증가를억제하여건강보험의재정을건전하게하고, 지속가능성향상 - 보험적용범위를넓혀환자부담을줄여줌 의료기관의자율진료및경영효율화 - 꼭필요한진료만하도록함으로써낭비적요인제거 - 진료비심사로인한마찰감소 61
7 개질병군포괄수가제 Ⅴ. 포괄수가제도 개념 환자가입원해서퇴원할때까지발생하는진료에대하여질병마다미리정해진금액을내는제도 입원비가하나로묶여있다 고이해하면쉬움 7 개질병군 4 개진료과의 7 개질병군 ( 유사한질병끼리의묶음 ) 을대상으로함 안과 : 백내장수술 ( 수정체수술 ) 이비인후과 : 편도수술및아데노이드수술외과 : 항문수술 ( 치질등 ), 탈장수술 ( 서혜및대퇴부 ), 맹장수술 ( 충수절제술 ) 산부인과 : 제왕절개분만, 자궁및자궁부속기 ( 난소, 난관등 ) 수술 62
7 개질병군포괄수가제 Ⅴ. 포괄수가제도 장점 비급여의포괄화로환자본인부담감소, 보장성 ( 혜택 ) 확대본인부담진료비의사전예측가능과잉진료로부터국민건강보호 (CT 등방사선피폭, 항생제남용등 ) 꼭필요한진료만하게되어의료기관의경영효율화 단점 의료서비스의과소제공및질저하우려 새로운의료기술의적용지연 63
신포괄수가제 Ⅴ. 포괄수가제도 개념 행위별수가제와포괄수가제의장점을살려 - 진료에필요한대부분의서비스는포괄수가로묶고, - 진료비차이를가져오는고가서비스와의사시술행위등은행위별수가로별도보상하는제도 적용병원 국민건강보험공단일산병원, 지방의료원 34 개소, 적십자병원 5 개소 - 국립중앙의료원신규참여예정 ( 15.8 월 ) 64
건강보험심사평가원의주요업무 Ⅵ. 환자분류체계 65
환자분류체계개요 Ⅵ. 환자분류체계 환자분류체계정의 Patient Classification System(PCS) 상병, 시술, 기능상태등을이용해서환자를임상적의미와의료자원소모측면에서유사한그룹으로분류하는체계 Casemix Classification 이라고도함 법적근거 국민건강보험법시행령제 28 조제 1 항제 4 호 - 국민건강보험법및동시행령에서정하는심사평가원의업무를수행하기위한환자분류체계의개발및관리 66
환자분류체계활용 Ⅵ. 환자분류체계 진료비지불단위 포괄수가제 (Case payment) 지불단위 7 개질병군포괄수가 신포괄수가시범사업 병원간비교잣대 환자구성 (Casemix) 의보정도구 병원간환자구성의차이보정 ( 진료비용, 재원일수, 사망률등산출 ) 의료기관지정평가기준 의료기관의특성반영 상급종합병원지정평가기준 ( 전문, 일반, 단순진료질병군 ) 67
건강보험심사평가원의주요업무 Ⅶ. 요양급여대상여부의 확인등 68
요양급여대상여부의확인 Ⅶ. 요양급여대상여부의확인등 제도의개념 건강보험 ( 의료급여 ) 적용자가본인일부부담금외에요양기관에지불한비급여비용에대한급여대상여부심사 국민건강보험법제48조제3항 ( 비급여 ) 에따라급여대상에서제외되는지여부를심사 관련근거 국민건강보험법제 48 조 ( 요양급여대상여부의확인등 ) 의료급여법제 11 조의 3 ( 급여대상여부의확인등 ) 69
진료비확인신청제확대 Ⅶ. 요양급여대상여부의확인등 제도개선 09 년 3 월부터건보공단의진료비확인업무를심평원으로일원화 환불금지급원스톱처리시스템구축 - 진료비확인결과통보후환불금수령여부관리를통해지급기간단축 - 11 년 7 월부터전체요양기관으로확대실시 국민권익보호및편익향상, 소통경영강화 진료비확인요청대상여부를확인할수있는 진료비확인자가점검 서비스운영 진료비확인이용국민에대한취하종용등불이익사례신고시스템운영 웹메일송부시스템운영, 모바일 건강정보 앱을통한접수실시등 요양기관자율시정활성화유도 - 진료비민원현황통보제 ( 매분기별 ), 현지방문 1:1 멘토링, 간담회등 진료비확인연도별실적 구분 2012 2013 2014 처리건수 24,976 건 23,720 건 27,306 건 70
건강보험심사평가원의주요업무 Ⅷ. 의약품유통정보관리 71
설립배경 Ⅷ. 의약품유통정보관리 의약품의유통정보의관리및활용을위한의약품관리종합정보센터설립 국가의약품 통계인프라 의약품관리 종합정보센터 의약품유통 투명화 의약품유통정보관리및약가관리인프라가있는건강보험심사평가원에설치 설립근거 약사법제 47 조의 2 ( 의약품관리종합정보센터의지정 운영등 ) 72
업무흐름도 Ⅷ. 의약품유통정보관리 정보제공자 정보센터 D/W 구축 정보활용 생산내역 수입내역 생산 수입내역 정부 ( 국회, 복지부, 식약처, 통계청 ) 의약품정책및통계관리 (OECD 등 ) 제조사 공급내역 수입사 공급내역 감사및조사기관 보건의료연구단체 법적이행 의약품산업관련연구 제약사 청구내역병원, 치과, 약국보건소, 의원 도매업체 요양기관 심평원 사용내역 건강보험관련기관 관련의 약단체및요양기관 제약사 심사, 평가업무에활용급여정책지원 의약품사용실태 의약품개발및시장규모파악등활용 도매업체 의약품유통정보활용 제폼정보 식약처 제품정보 소비자단체, 언론 의약품안전성등종합정보 73
의약품정보센터주요업무 Ⅷ. 의약품유통정보관리 의약품정보표준화 의약품유통정보수집ㆍ관리 의약품정보분석ㆍ제공 의약품유통조사 74
건강보험심사평가원의주요업무 Ⅸ. 의약품처방 조제지원서비스 (DUR) 75
DUR 추진개요 Ⅸ. 의약품처방 조제지원서비스 (DUR) 부적절한약물노출예방 처방 조제시안전성관련정보실시간제공 DUR 이란 ( 의약품처방 조제지원서비스 ) 부적절한약물사전점검시스템 (DUR) 구축 76
DUR 추진개요 - 목표 Ⅸ. 의약품처방 조제지원서비스 (DUR) 의약품의안전하고적정한사용으로국민건강보호 처방 조제지원시스템 전국요양기관과심평원간실시간접속으로처방 조제시사전확인 - DUR 기준데이터베이스 - 환자투약정보데이터베이스 의약품사용정보 병용 연령 임부금기의약품 안전성관련사용 ( 급여 ) 중지의약품 동일성분중복의약품 효능군중복의약품 용량 투여기간주의의약품 저함량배수처방대상의약품 77
DUR 운영현황 Ⅸ. 의약품처방 조제지원서비스 (DUR) 시행시기 10.12.1. 부터적용 - 전체요양기관의 99.4% 참여 (70,865 기관, 15.4.30. 기준 ) 대상기관 전국요양기관 ( 한방진료분야제외 ) 대상환자 건강보험, 의료급여, 보훈, 자동차보험, 산업재해보험환자등 점검범위 의료기관ㆍ보건기관 : 외래원외처방, 외래원내조제 ( 퇴원약포함 ) 약국 : 처방및직접조제 대상의약품 모든처방ㆍ조제의약품 ( 비급여포함 ) 환자별복용일이종료되기전의약품 점검내용 처방전내점검 - 병용ㆍ연령ㆍ임부금기의약품, 안전성관련사용 ( 급여 ) 중지의약품, 용량ㆍ투여기간주의의약품, 저함량배수처방ㆍ조제의약품 처방전간점검 - 병용금기의약품, 동일성분중복의약품, 효능군중복의약품 78
DUR 점검흐름도 Ⅸ. 의약품처방 조제지원서비스 (DUR) 처방전발행 의료기관 처방변경여부등확인 약국 내과, 외과, 정형외과 A 의료기관 B 의료기관 < 처방내역 > 심사평가원 DUR 기준 DB 환자별투약정보 DB 인터넷 처방ㆍ조제정보전송 점검결과전송 처방ㆍ조제완료전송 79
기대효과 Ⅸ. 의약품처방 조제지원서비스 (DUR) 안전하고적정한의약품사용으로국민건강보호 의약품중복투약방지및부작용사전예방으로불필요한약제비절감 실시간의약품안전정보제공으로의ㆍ약사는편리하게처방ㆍ조제 80
앞으로도전임직원은국민건강을위해최선을다하여, 국민으로부터사랑받고신뢰받는심사평가전문기관이되고자 최선을다하겠습니다. 81