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대한치과마취과학회지 :2009; 9: 91~97 원저 굴곡성내시경을이용한경비기관내삽관시후두경으로관찰한후두시야 (Laryngeal View) 등급과구강내출혈이삽관의난이도에미치는영향 서울대학교치의학대학원치과마취과학교실 김한욱 서광석 신터전 김현정 Abstract The Effect of Laryngeal View Grade and Intraoral Bleeding on Intubation Difficulty during Fiberoptic Nasotracheal Intubation Han Wook Kim, D.D.S., Kwang-Suk Seo, M.D., Teo-Jeon Shin, M.D. and Hyun-Jeong Kim, M.D. Department of Dental Anesthesiology, Seoul National University, School of Dentistry, Seoul, Korea Background: Nasotracheal intubation for general anesthesia is preferred for oral and maxillofacial procedures because it provides improved access to the operative site. Fiberopic nasotracheal intubation is a useful technique when airway management seems difficult. But, intaoral bleeding is considered as the important factor that makes fiberopic nasotracheal intubation difficult. The purpose of our study was to elucidate the effect of laryngeal view and bleeding on intubation difficulty during fiberopic intubation. Methods: We studied 461 patients undergoing nasotracheal intubation with permission. Laryngeal view grades were examined with laryngoscope and were recorded. Then, intubation time and the amounts of bleeding were measured during fibroptic nasotracheal intubation under general anesthesia. Results: There was no significant difference between laryngeal view grade and intubation difficulty (P > 0.05). But severity of bleeding increased intubation difficulty (P < 0.05). Conclusions: In this study, the significant amounts of bleeding had an effect on intubation difficulty. (JKDSA 2009; 9: 91~97) Key Words: Nasotracheal intubation; Fiberopic tracheal intubation; Intaoral bleeding Laryngeal view grade; Intubation difficulty 서 론 책임저자 : 서광석, 서울시종로구연건동 28 번지서울대학교치과병원치과마취과우편번호 : 110-749 Tel: +82-2-2072-0622, Fax: +82-2-766-9427 E-mail: stone90@snu.ac.kr 구강악안면외과수술및치과치료를위한전신마취시, 수술시야확보에유리한경비기관내삽관이흔히시도된다. 경비기관내삽관시일반적으로후두경과 Magill 겸자를이용하는경우가보편적이지만, 후두의해부학적이상이나개구장애등기도확보가어려운경우후두경을이용한경비기관내삽 91

92 대한치과마취과학회지 : 제 9 권제 2 호 2009 Table 1. Demographic Character of Patients (Mean (Range)) Male Female Total Sex (persons) Age (years) Height (cm) Weight (kg) 242 30.6 (8-72) 168.9 (98-194) 66.1 (18-119) 216 31.9 (8-74) 157.5 (82-177) 55.1 (16-108) 461 31.2 (8-74) 163.5 (82-194) 60.9 (16-119) 관에어려움을겪게된다. 반복적인후두경삽관조작으로인하여치아의파절, 상기도의출혈, 열상, 후두의전이, 경련등의합병증이야기될수있으며간혹가스교환의장애로인한치명적결과를초래하기도한다. 이와같이후두경을이용한기관내삽관의어려움이예상되는경우, 굴곡성내시경을이용한기관내삽관이훨씬효과적인기도유지방법으로알려져있다 (Berthelsen, 1986). 경비기관내삽관시비강의좁고복잡한해부학적구조와구강악안면외과환자들의비강내병변으로인하여비강내로튜브의삽관이어려울수있다. 특히기관내튜브 (endotracheal tube) 가비강을통과하면서발생하는출혈로인하여굴곡성내시경을이용하는경우에서도기도확보에어려움을겪는일이발생한다 (Bavitz and Collicott, 1995; 김현정등, 1998). 그래서안전한기도확보를위해굴곡성내시경을이용한경비기관내삽관시에어려움을증가시키는요인을파악하고난이도정도를예측하여이에대비하는것이보다안전하고효율적이다. 하지만, 굴곡성내시경을이용한경비기관내삽관에어려움을줄수있다고알려진요인들의연구결과를찾기가쉽지않다. 본연구에서는굴곡성내시경을이용한경비기관내삽관시어려움을증가시킬수있을것으로예상되는가장흔한요소인구강내해부학적이상과구강내출혈정도를상대적으로정량화하고경비기관내삽관의난이도에미치는영향을알아보고자하였다. 대상및방법 1. 연구대상본연구를위해서울대학교치과병원윤리위원회 에승인을얻었다. 2005년 7월 1일부터 2006년 3월 30일까지 9개월간서울대학교치과병원에서수술을받은환자중미국마취과의사협회전신상태평가기준 (ASA) 에의거하여전신상태가 Class I 또는 Class II에해당하고경비기관내삽관을시행해야만하는환자를대상으로하였다. 환자와보호자에게전신마취및경비기관내삽관의합병증에대하여설명을하고서면으로동의를받았다. 8세이하의소아, 폐질환, 심장질환이있는환자는제외하였으며, 심각한악안면기형, 구강내종물등으로마스크를이용하여용수환기가어려울것으로예상되어각성하기관내삽관을시행한환자, 구개장애가있어후두경으로후두시야의관찰이어려운환자, 비강폐쇄가있거나비강내종물, 기형으로경비기관내삽관이어려울것으로예상되는환자, 응급수술이시행된환자는제외하였다. 연구기간내에상기제외기준이외의모든환자를연구대상에포함시켰으나굴곡성내시경의장비수의제한으로시행하지못한환자가있어모두 461명의환자가연구대상이되었다 (Table 1). 2. 연구방법굴곡성내시경을이용한경비기관내삽관은다년간의경구기관내삽관및경비기관내삽관에대한경험이있으며, 5회이상의굴곡성기관지경을이용한경비기관내삽관경험이있는마취통증의학과전공의및전문의에의해시행되었다. 환자가수술실로들어온후비강의해부학적상태를관찰하고, 좌우측비공중기관내삽관에적당한비공을선택하였다. 기관내관은 PVC재질의커프가있는관을이용하였으며, 여성에서는내경 6.5 mm, 남성에서는내경 7.0 mm의 RAE 기관내관을사용하였다. 8세이상 15세까지의소아에서는 ( 나이 / 4 + 3) mm 공식에의해적당한내경의커프가있

김한욱외 3 인 : 굴곡성내시경의삽관난이도에영향을주는인자 93 Grade I Grade II Grade III Grade IV Fig. 1. Laryngeal view grade of Cormack and Lehane. Grade I = most of the glottis is visible, Grade II = the posterior commissure is visible, Grade III = no part of the glottis can be seen except the epiglottis, Grade IV = not even the epiglottis can be seen. 는 RAE 기관내관을선택하였다. 마취전처치로항콜린제를투여하지않았으며, 삽관전비강에혈관수축제의분무도편의 (bias) 를일으킬가능성이있어시행하지않고, 약 40 o C의뜨거운물에기관내관을담구어말랑말랑하게한뒤수술용젤리를묻혀비강으로삽입하였다. 굴곡성내시경은직경 4.2 mm (LF2, Olympus Co., Japan) 를이용하였으며관의내경이 5.5 mm 이하인경우는직경 2.8 mm (LF-DP, Olympus Co.) 를이용하였다. 시술전후소독액으로씻어환자간의감염을최소화하였으며, 삽관전굴곡성내시경에수술용윤활제를바르고렌즈부위는알콜솜으로깨끗이닦아시야를깨끗하게한뒤사용하였다. 마취제투여전 100% 산소로환기를하였으며, 정맥마취제 (thiopental 또는 propofol) 를정주하고흡입마취제 (enflurane, sevoflurane, desflurane, isoflurane) 또는 propofol을지속정주하여의식을완전히소실시키고, vecuronium을 0.15 mg/kg 투여하여완전히근육이완을유도한후경비기관내삽관을시행하였다. 완전히근육이완이된후삽관시술자가후두경을이용하여후두시야를관찰하였다. 후두시야는 Cormack과 Lehane의후두시야등급 (Fig. 1) 으로평가하고 (Cormack and Lehane, 1984), 다시 100% 산소와전신마취제로인공환기를시행한후굴곡성내시경을이용한경비기관내삽관을시행하였다. 굴곡성내시경을이용한경비기관내삽관의난이도는삽관시소요되는시간으로평가하였다. 먼저비강으로기관내튜브를삽입하여관끝이비후두내에위치하게하였다. 그다음굴곡성내시경을기관내관에삽입한후내시경의렌즈를손으로조작하여성문을찾아두성문사이를통하여내시경의끝을기관내에삽입한후기관-기관지분기부 가보일때까지밀어넣었다. 그후기관내튜브룰내시경을따라밀어넣어기관내에삽입하였다. 이때보조자는환자의턱을한손으로들고한손은머리를뒤로젖혀삽관을도왔다. 또다른보조자는내시경의끝이기관내관에삽입되는순간부터초시계를이용하여시간측정을시작하고기관-기관지분기부가화면에보일때까지의시간을기록하였다. 기관내삽관시간은 2분 30초로제한하였으며, 2 분 30초가경과하면비강으로부터기관내관을제거하고마스크로 100% 산소로 1분간용수환기하고, 출혈및분비물이많이있을시흡인을시행하였다. 2분 30초이내라도산소포화도가 95% 이하로떨어지기시작하면 100% 산소로용수환기를시행하였다. 5분이상이경과하는경우후두경을통한기관내삽관을시행하였다. 굴곡성내시경으로경비기관내삽관시행시구강내출혈양을내시경시야에보이는정도에따라 1. 전혀없음 ( 시야확보에전혀지장을초래하지않는경우 2. 소량 ( 시야확보에지장을초래하지않을정도의출혈이나분비물이존재하는경우 ) 3. 다량 ( 시야확보에지장을초래할정도의출혈이나분비물이존재하는경우 ) 으로나누어서측정하였다 (Fig. 2). 출혈및분비물이많은경우보조자가흡인을시행하였다. 기관내삽관의난이도는굴곡성내시경으로기관내삽관에걸린시간을등급으로나우어정하였다. 측정된시간이 1분이내인경우 : 난이도 1, 1분에서첫번째 2분 30초이내 : 난이도 2, 2분 30초에서 5 분 : 난이도 3, 그리고 5분이상된경우난이도 4로정하였다. 난이도에영향을주는인자에대한분석으로후두

94 대한치과마취과학회지 : 제 9 권제 2 호 2009 A B C Fig. 2. Grade of intra-oral bleeding. A: no bleeding (grade 1) B: mild bleeding; the degree of bleeding which does not influence on fiberoptic nasal intubation (grade 2) C: massive bleeding; the degree of bleeding which influences on fiberoptic nasal intubation (grade 3) Table 2. The Relative Distribution of Difficulty Grade and Laryngeal View Grade laryngeal view grade difficulty grade* (persons (percentage)) 1 2 3 4 total I II III IV total 247 (69.5%) 44 (70.9%) 24 (60%) 2 (50%) 317 (68.7%) 68 (19.2%) 12 (19.3%) 6 (15%) 1 (25%) 87 (18.8) 22 (6.2%) 1 (1.6%) 7 (17.5%) 1 (25%) 31 (6.7%) 18 (5.1%) 5 (8.0%) 3 (7.5%) 0 (0%) 26 (5.6%) 355 (100%) 62 (100%) 40 (100%) 4 (100%) 461 (100%) *difficulty grade was classified by intubation time. grade 1: < 1 min, grade 2: 1 min-2 min 30 sec, grade 3: 2 min 30 sec-5 min, grade 4: > 5 min. 시야등급과삽관의난이도의비교, 구강내출혈정도와삽관의난이도의비교를시행하였다. 통계적분석방법은 chi-square test를이용하였고, 유의수준이 0.05 이하인경우를유의하다고평가하였다. 결과 1. 후두시야등급과난이도의상관관계분석후두시야의분포는전체 461명중등급 I이 355 명 (77%), 등급 II가 62명 (13.4%), 등급 III이 40명 (8.7%), 그리고등급 IV가 4명 (0.9%) 이었다. 후두시야와경비기관내삽관의난이도의분포는 Table 2에표시하였고, chi-square test 상차이가없었다 (P > 0.05). 2. 구강내출혈정도와난이도의상관관계분석구강내출혈은기관내관을비강내로넣을때 비점막및비인두점막의손상으로발생하였으며, 출혈발생빈도는전혀없음 : 282명 (61.2%), 소량출혈 : 88명 (19.1%), 다량출혈 : 91명 (19.7%) 이었다. 출혈정도와삽관의난이도의분포는 Table 3에표시하였고, chi-square test 상유의한차이를보였다 (P < 0.05). 고찰전신마취시기도관리는수술환자의가스교환을적절하게유지하는데있어서기본적이면서도중요한과정이다. 미국마취과의사협회 (ASA) 는마취실패원인의약1/3에서호흡관리문제와연관되어있으며, 이중부적절한환기가 38%, 식도내삽관이 18%, 어려운기관내삽관이 17% 를차지한다고보고한바있다 (Caplan et al, 1990). 또한마취와연관된사망의 42% 가기관내삽관의난이도와연관되어있

김한욱외 3 인 : 굴곡성내시경의삽관난이도에영향을주는인자 95 Table 3. The Relative Distribution of the Degree of Difficulty and Intra-oral Bleeding Grade bleeding grade difficulty grade* (persons (percentage)) 1 2 3 4 total no bleeding mild bleeding massive bleeding total 226 (80.1%) 60 (68.2%) 31 (34.1%) 317 (68.7%) 44 (15.6%) 21 (23.9%) 22 (24.2%) 87 (18.8) 8 (2.8%) 5 (5.7%) 18 (19.8%) 31 (6.7%) 4 (1.4%) 2 (2.3%) 20 (22.0%) 26 (5.6%) 282 (100%) 88 (100%) 91 (100%) 461 (100%) * difficulty grade was classified by intubation time. grade 1: < 1 min, grade 2: 1 min-2 min 30 sec, grade 3: 2 min 30 sec-5min, grade 4: > 5 min. 다는보고도있다 (King and Adams, 1990). 기관내삽관은후두경을이용한삽관이보편적으로시행되지만환자의두경부의움직임이제한된경우나개구장애가있는경우, 또후두의해부학적이상으로후두시야의확보가곤란한경우등에는굴곡성내시경을이용한기관내삽관이시행된다 (Dierdorf, 1995). Cormack과 Lehane은기관내삽관의난이도를평가하기위해후두경으로본후두시야를 4등급으로분류하였다 (Fig. 1). 등급 I, II는후두입구가완전히노출되어있기때문에어렵지않게삽관이가능하지만, 등급 III의경우는후두시야가어느정도의제한을보이기때문에삽관에성공하기위해서는후두경을적절하게조작해야한다. 등급 IV의경우에는후두가전혀보이지않기때문에후두경에무리한힘을가하게되어여러합병증을야기시키며, 간혹기관내삽관은실패하기도한다 (Cormack and Lehane, 1984). 이러한등급의분포는아시아인에서등급 I이 73.9%, 등급 II가 24.3%, 등급 III이 1.6%, 그리고등급 IV가 0.2% 로알려져있다 (Koh, et al. 2002). 본연구에서는등급 I이 77%, 등급 II가 13.4%, 등급 III이 8.6%, 그리고등급 IV 0.8% 으로등급 III의비율이높았는데, 이는연구대상이구강악안면질환수술환자이기때문으로생각된다. 하지만난이도를이러한해부학적인것만가지고결정하는데에는문제가있는데등급이높더라도빠르게시행될수있는경우가있기때문에최근에는난이도의결정에이러한해부학적인인자뿐만아니라삽관시소요된시간, 삽관시도횟수, 삽관시행시술자의수, 삽관시도방법을바꾼경우및횟수등도포함하여난이도를결정하려고한다 (Adnet et al, 1997). 본연구에서는굴곡성내시경으로경비기관내삽관을시행할때소요된시간에따라난이도를 4등급으로나누어측정하였다. 461명중등급 1이 317명 (68.7%), 등급 2가 87명 (18.8), 등급 3이 31명 (6.7%), 그리고등급 4가 26명 (5.6%) 으로후두시야등급의분포와유사한형태를보였다. 굴곡성내시경은기도확보가어려운환자에있어서매우성공률이높은방법으로알려져있다. 후두경으로관찰한후두시야가불량한경우에도기관- 기관지분지부까지삽입된굴곡성내시경은기관내튜브가기관내에적절히위치하는데있어서길잡이가되어주며, 내시경을후퇴시키면서그위치의적절함을확인할수있다는점에서큰의미를갖는다. 통상적방법으로는기관삽관이불가능했던환자들의 90% 이상이굴곡성내시경을사용한경우에는쉽게삽관에성공했다는실험결과가있다 (Ovassapian, 1985). 그런데, 굴곡성내시경을이용한기관내삽관을어렵게하는몇가지요인들이알려져있는데, 과도한구강내출혈및분비물은내시경의시야를흐려지게하여삽관을어렵게하며, 이외에구강및비강내의해부학적이상이굴곡성내시경의삽입을어렵게할것으로예상된다 (Ovassapian et al, 1983). 본연구에서후두시야등급과굴곡성내시경을이용한경비기관내삽관의난이도사이에는특별한유의성이없었다. 즉. 후두경의후두시야에서높은난이도를예측하는등급 III, IV의경우에도내시경을이용한삽관에서난이도가높지않는결과를보여주었다. 이러한결과로굴곡성내시경은경비기관내삽관의어려움이예상되는경우에유용한방법

96 대한치과마취과학회지 : 제 9 권제 2 호 2009 임을증명할수있었으며, 기도의해부학적이상이굴곡성내시경을이용한기관내삽관에어려움을주는요소는아닌것을알수있다. 필수적으로경비기관내삽관을시행해야하는구강악안면외과수술이나치과치료시는기관내관이구강보다좁고복잡한비강을통과하여삽관이이루어지며다수의환자에서비중격의편위, 비강내용종, 하비갑개의증대등과같은비강내비정상적인해부학적구조가관찰되기때문에삽관시비출혈, 비갑개파혈, 비중격파열등의비강내외상이발생하기쉽다 (Holdgaard et al, 1994; Coe and Human, 2001). 그중가장흔한합병증은비출혈로서경비기관내삽관시비출혈은직경이큰기관내관을사용할때, 과도한힘을가하여관을밀어넣을때, 삽관이쉽게이루어지지않아여러번반복해서시도할때흔히나타나게된다 (O'Connell, Stevenson et al, 1996). 경비기관내삽관시의비출혈빈도에관한다양한연구와조사가행해져왔는데이에따르면경비기관내삽관을시행한전체환자가운데시야를가려삽관을어렵게할정도의심각한비출혈을보이는환자의비율은약 1.3-1.4% 라고한다. 심한비출혈은기관삽관시시야를방해하여삽관을어렵게할뿐만아니라기도내로혈액이넘어가서기도폐쇄의원인이되기도한다 (Tintinalli and Claffey 1981). 본연구결과에서다량의출혈의빈도는 461 명중 91명으로 19% 정도였으며그중경비기관내삽관시소요시간이 5분이상인난이도 4 환자는 20명으로 4.3% 의높은비율을보였다. 앞의문헌조사와다른이유는후두경을이용한삽관시보다굴곡성기관지경을이용한경우시야확보가훨씬더어렵기때문으로사료된다. 또한난이도 4인환자의비율이출혈이없거나소량인경우보다다량의출혈이있는경우에서 17배나높았는데, 이사실로보아성공적인굴곡성내시경을이용한기관내삽관을위해서는비출혈을줄이는것이필수적이며무엇보다기관삽관에앞서환자를주의깊게검사, 평가하는것이중요하다. 이러한비출혈을줄이기위해문진및병력조사를통해전신적인출혈성질환이있는지여부를알아보아야하고이학적검사를통해삽관에적합한비공을선택해야한다 (Mahmood and Lowe, 2003). 또한비출혈을줄이기위한여러방법이연구되었는데, PVC 재질의관이예전의고무관보다비출혈을줄이는데더유용하다는보고가있으며 (Read and Du Boulay, 1982), 더운물에담궈서기관내관을유연하게처리하는것이비출혈감소에도움을준다는연구결과도있다. 그밖에외과용윤활제를묻혀서비강에삽입하는방법, 비점막에혈관수축제를뿌리는방법, 직경이작은관의사용등이비출혈감소에유용하다고알려져있다 (O'Hanlon and Harper, 1994). 삽관시기도자극으로인한분비물역시삽관의난이도에영향을미치는요인으로알려져있다. 삽관에앞서반드시아트로핀같은타액분비를억제하는제제를적용하고적절한흡인을시행하거나내시경의끝으로부터강하게산소를분사하여분비물을제거한다. 각성하삽관시에는환자에게분비물을삼키게하거나깊게호흡하도록유도함으로써분비물을제거할수있다 (Benumof, 1991). 이러한노력에도불구하고삽관에실패했을시는일단내시경을제거하여내시경끝을닦고시술시야를완전하게흡인한후다시삽관을시도해야한다. 결론적으로, 굴곡성내시경을이용한경비기관내삽관은후두시야의해부학적이상으로후두경에의한방법으로는기도확보가어려운환자의경우에서도매우유용한방법임을확인할수있었다. 그러나시야를가릴정도의심한출혈은삽관의난이도에매우높은영향을끼치는것을알수있다. 따라서굴곡성내시경을이용한경비기관내삽관시비출혈이되지않게주의하는것이중요하다는결론을얻을수있다. 참고문헌 김현정, 김유영, 염광원, 이종호 : Syngnathia 환자의기도관리. 대한구강악안면외과학회지 1998; 24: 323-5. Adnet F, SW Borron, SX Racine, JL Clemessy, JL Fournier, Plaisance P, et al: The intubation difficulty scale (IDS): proposal and evaluation of a new score characterizing the complexity of endotracheal intubation. Anesthesiology 1997; 87(6): 1290-7. Bavitz JB, Collicott PE: Bilateral mandibular subcondylar fractures contributing to airway obstruction. Int J Oral Maxillofac Surg 1995; 24(4): 273-5.

김한욱외 3 인 : 굴곡성내시경의삽관난이도에영향을주는인자 97 Benumof JL: Management of the difficult adult airway. With special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991; 75(6): 1087-110. Berthelsen PG: Endotracheal intubation employing a flexible fiberoptic bronchoscope. Ugeskr Laeger 1986; 148(39): 2471-3. Caplan RA, KL Posner, RJ Ward, Cheney FW: Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1990; 72(5): 828-33. Coe TR, Human M: The peri-operative complications of nasal intubation: a comparison of nostril side. Anaesthesia 2001; 56(5): 447-50. Cormack RS, Lehane J: Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39(11): 1105-11. Dierdorf SF: Use of the flexible fiberoptic laryngoscope. Mt Sinai J Med 1995; 62(1): 21-6. Holdgaard HO, Pedersen J, Schurizek BA, Melsen NC, Juhl B: Complications and late sequelae after nasotracheal intubation. Ugeskr Laeger 1994; 156(49): 7353-7. King TA, Adams AP: Failed tracheal intubation. Br J Anaesth 1990; 65(3): 400-14. Koh LK, CE Kong, Ip-Yam PC: The modified Cormack- Lehane score for the grading of direct laryngoscopy: evaluation in the Asian population. Anaesth Intensive Care 2002; 30(1): 48-51. Mahmood S, Lowe T: Management of epistaxis in the oral and maxillofacial surgery setting: An update on current practice. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 95(1): 23-9. O'Connell JE, Stevenson DS, Stokes MA: Pathological changes associated with short-term nasal intubation. Anaesthesia 1996; 51(4): 347-50. O'Hanlon J, Harper KW: Epistaxis and nasotracheal intubation--prevention with vasoconstrictor spray. Ir J Med Sci 1994; 163(2): 58-60. Ovassapian A: Failure to withdraw flexible fiberoptic laryngoscope after nasotracheal intubation. Anesthesiology 1985; 63(1): 124-5. Ovassapian A, Yelich SJ, Dykes MH, Brunner EE: Fiberoptic nasotracheal intubation--incidence and causes of failure. Anesth Analg 1983; 62(7): 692-5. Read DH, Du Boulay M: A nasotracheal tube for faciomaxillary surgery. Anaesthesia 1982; 37(9): 940-3. Tintinalli JE, Claffey J: Complications of nasotracheal intubation. Ann Emerg Med 1981; 10(3): 142-4.