대한임상병리학회지 : 제 20 권제 5 호 2000 Korean J Clin Pathol 2000; 20: 504-9 진단면역학 PRA 검사에있어효소면역검사법과항글로불린-세포독성검사법간의결과차이에대한원인분석 황상현 장성수 오흥범 임영희 원진연 울산의대서울중앙병원임상병리과 Analysis of Discrepant Results between Enzyme Immunoassay and Anti-Human Globulin - Complement-Dependent Cytotoxicity Method for Panel Reactive Antibody Test Sang Hyun Hwang, M.D., Seongsoo Jang, M.D., Heung Bum Oh, M.D., Young Hee Im, M.T., and Chin Yon Won, M.T. Department of Clinical Pathology, University of Ulsan College of Medicine and Asan Medical Center, Seoul, Korea Background : Panel reactive antibody (PRA) test is important in that it could minimize the errorneous report of HLA crossmatch in emergent situation and be used as a information on nationwide organ sharing. However, only a few laboratories manage to do this test by home-made tray. This study was intended to resolve the cause of discrepancy between EIA and AHG-CDC which would be encountered when supplement AHG-CDC was tested for EIA positive samples. Methods : Reactivity of Lambda Antigen Tray class I and class II mixed (LAT-M, One Lambda, CA, USA) was evaluated to 23 specimens which had been positive in AHG phase of HLA crossmatch. All the samples for PRA were tested by EIA screening kit primarily and then AHG-CDC was applied only in EIA positive samples. Samples showing discrepant results between two tests were further evaluated by EIA identification panel, platelet absorption test, dithiothreitol (DTT) treatment, and HLA crossmatch (AHG-CDC and flowcytometry) with lymphocytes having antigen specificity reactive to antibodies identified by EIA kit. Results : Of 23 samples, 21 (91.3%) showed strong reactivity to EIA and remaining 2 were confirmed to have IgM type alloantibodies. Of 92 samples for PRA, 22 (23.9%) were positive in anti- HLA class I. 10 of 22 samples with positive EIA showed negative results by AHG-CDC. While three of them were identified of their antibody specificity, of which 2 samples confirmed to have CYNAP (cytotoxicity negative, adsorption positive) antibodies and one sample to be nonspecific reaction to class I antigens, remaining 7 samples were negative to all the wells of EIA identification (id.) kit. Signal/cut-off (S/C) of all three samples reactive to EIA id. kit were more than 1.75. Conclusions : HLA antibody screening by EIA from transplant candidate is considered to be appropriate in that EIA could detect IgG anti-hla of all tested sera and CYNAP antibodies as well. It needs further study with larger number of samples whether S/C of EIA would be informative in cases showing EIA positive/ AHG-CDC negative. (Korean J Clin Pathol 2000; 20: 504-9) Key words : PRA, HLA antibody, EIA, AHG-CDC, Discrepancy 접수 : 2000 년 5 월 30 일접수번호 : KJCP1405 수정본접수 : 2000 년 9 월 18 일교신저자 : 오흥범우 138-736 서울시송파구풍납동 388-1 울산의대서울중앙병원임상병리과전화 : 02-2224-4505, Fax: 02-478-0884 서론 Panel reactive antibody (PRA) 검사는이식대기환자에서이미생성된 HLA 항체를검출하고동정함으로써교차시험의결 504
PRA 검사에있어 EIA 와 AHG-CDC 결과차이의원인 505 과를예측할수있게한다. 응급상황에서뇌사자교차시험을시행해야하는경우에서는검사오류를줄일수있는정보를제공한다. 또한뇌사장기배분기준의하나로활용되기도한다. 따라서뇌사장기이식이합법화되어국가적인차원에서관리되고있는현상황에서는다수의병원에서보다객관적인방법으로 PRA 검사를실시하고그결과를공유함이바람직하다. PRA 검사가장기배분기준의하나로사용되려면최소한 % 보고가이루어져야한다. 아울러교차시험의결과를예측하거나혹은체액성거부반응의가능성을예측하려면항체동정까지이루어져야한다. 이러한목적을달성하려면한국인의 HLA 항원빈도와유사하게림프구패널을구성하고세포생존도가잘유지된상태에서 PRA 검사를시행해야한다 [1, 2]. 아직까지국내에서는이러한패널을상업적키트로구입할수없어소수병원에서만자가제조림프구패널로 PRA 검사를시행하고있는실정이다. 최근국내에효소면역검사법 (enzyme immunoassay, 이하 EIA) 에의한 PRA 검사용키트가선별검사용과항체동정용이각각별도의제품으로소개되었다. PRA 검사의원래목적을달성하려면두종류의키트를모두사용하여야하지만, 항체동정용키트는고가이어서일상적으로사용하기가어려운점이있다. 따라서저자들은 EIA 선별검사를시행하여양성인경우자체제작패널로세포독성법 (anti-human globulin-complement dependent cytotoxicity, 이하 AHG-CDC) 원리에의한추가검사를시행하는업무흐름을일상업무에도입하고자하였다. 본연구는 EIA와 AHG-CDC 방법간의결과차이에대한원인을분석하여, EIA 선별후 AHG-CDC법을혼용하는업무의흐름에서발생할수있는문제점을파악하고해결하고자하였다. 2. 효소면역측정법에의한 PRA 선별및동정검사 EIA에의한 PRA 선별검사는 Lambda Antigen Tray class I and class II Mixed (One Lambda, Inc. CA, USA; 이하 LAT-M) 키트를이용하였다. 이는 IgG 형의 HLA class I 및 class II 항체를각각따로검출하는키트였다. 제조회사가제시한검사방법에따라검사를시행하였는데검사방법은다음과같다. 검체를 1:2 희석하여 10 L씩 well에분주한후 20-25 에서 1시간항온하였다. Wash buffer로두번세척한다음희석된 enzyme-conjugate 10 L를각 well에분주하고, 40분간 20-25 에서항온하였다. Wash buffer로세척후 substrate 10 L를각 well에분주하여 37 에서 10-15분간반응시키고반응정지액 5 L를각 well에분주한후 540 nm에서판독하였다. Cut-off 보다높은 O.D. 를보이는경우를양성으로판정하였다. EIA에의한 PRA 항체동정검사는 Lambda Antigen Tray class I and class II (One Lambda, Inc. CA, USA) 키트를이용하였는데검사방법은위와같았고, 항체의특이성을결정짓기위해각반응 well의 O.D. 를양성대조의평균 O.D. 대한 % 로환산하여반응정도를 AHG-CDC PRA에서처럼점수화하였다 (1: 0-10%, 2: 11-20%, 4: 21-50%, 6: 51-80%, 8: 81-100% 이상 ). 반응 well이 6점이상인경우를양성으로판정하고그결과를분석하였다. 동정용키트에서모든 well이 4점이하로음성인경우는동정검사상음성으로판독하였고선별검사의양성결과를추가검사없이비특이적반응으로간주하였다. 3. AHG-CDC 법에의한 PRA 검사 재료및방법 1. 검체 PRA 검사에있어 EIA와 AHG-CDC 결과차이의원인을분석하기위하여두종류의대상군을선정하였다. 첫째는 1999년 1 월부터 2000년 3월까지서울중앙병원에서시행된 HLA 교차시험상 AHG-CDC에서양성을보여 -70 에서냉동보관하고있던 23명의검체를대상으로 EIA 선별검사키트의반응도를분석하였다. 둘째는 2000년 1월에서 3월까지 PRA 검사가의뢰되었던 92개검체를모두 EIA로선별검사를실시하고 HLA class I 항체가양성인경우에자체제작패널로 AHG-CDC법에의한 PRA 검사를추가하였다. 두검사간차이를보이는경우는 dithiothreitol (DTT) 처리후 AHG-CDC PRA 재검, 혈청추가희석후 EIA 재검, EIA법에의한항체동정검사, 항체특이성이밝혀진경우는해당항원양성의림프구를이용한 AHG-CDC 및유세포분석법을통한교차시험을시행하였다. HLA-A, B, C 항원이알려져있는 36명의림프구를 72 well 의 microplate에각각 2회씩분주한동결림프구패널 (frozen lymphocyte panel) 을이용하여 AHG-CDC법으로 PRA 검사를시행하였다. 림프구패널을냉동고에서꺼내 1분간녹인후바로 Jet pipette를사용하여 37 로가온된 10% FBS-IMDM을 10 L씩분주한다음, 900 g에서원침하고 1회세척하였다. 즉시 mineral oil을 5 L씩각 well에분주하고, 음성대조혈청 (AB형혈청 ) 을 1 L씩 36 well에분주하고환자혈청을나머지동일한 36 well 에분주한다음실온에서 60분간반응시켰다. 10% FBS- IMDM 10 L씩사용하여 3회세척한다음 anti-human globulin (10% FBS-IMDM 1:100) 을 1 L씩넣고 1분후 rabbit complement (class I) 5 L 넣은후실온에서 120분간반응시켰다. Acridine orange/ethidium bromide 5 L로염색후판독하였다. 동일한림프구가들어있는음성대조 well에비해환자의혈청이들어간 well에서 20% 이상의세포가죽은경우양성으로판정하였다. 전체림프구패널중에서양성반응을보인패널의백분율을구하여 % PRA를계산하였다.
506 황상현 장성수 오흥범외 2 인 4. 혈소판흡착검사건강한성인남자 117명의전혈을 4 에서 10분간 400 g로원심분리후혈소판풍부혈장을분리하여모았다. 4 에서 15분간 800 g로원심분리후상층액을버리고 ph 7.2의 ACD-saline (ACD formula A 600 ml+0.85% NaCl solution 100 ml) 에재부유시킨후두번세척하여 sodium azide를 0.02% 되도록넣고 4 에서냉장보관하였다 [3]. HLA 항체흡착에사용된혈소판혼합액 (pooled platelets) 은 2.8 10 9 /ml의농도이었다. 검사방법은환자검체 400 L와혈소판용액 100 L를잘섞은다음 1 시간동안상온에서반응시키고 15,000 rpm에서 5분간원침한후상층액 400 L를취하는과정을세번반복하였다. 5. DTT 처리및혈청희석후AHG-CDC 혹은 EIA 재검 HLA 교차시험양성검체중 EIA 선별검사가음성인경우는 DTT 처리후 AHG-CDC법으로 PRA를재검하고, 추가혈청희석후 EIA를재검하였다. 0.05 M DTT와환자혈청을 1:9로혼합하여 37 에서 30분동안반응시켜 DTT 처리를하였다. Table 1. Results and interpretation of further tests with samples showing positive crossmatch (AHG phase), but negative EIA (n=2) Further test Result Interpretation PRA by AHG-CDC after DTT treatment PRA by AHG-CDC after platelet absorption EIA after serum dilution (1:4, 1:8) negative negative negative IgM type anti-hla class I alloantibody *Abbreviations: EIA, Enzyme immunoassay; PRA, Panel reactive antibody; AHG-CDC, Anti-human globulin-complement dependent cytotoxicity. 을보여 IgM 형의 HLA class I 항체로분석되었다. 또한항체과잉에의한위음성여부를판정하기위해혈청검체를 1:4, 1:8 로추가희석한후 EIA를재검한경우에서도여전히음성을보였다 (Table 1). 2. EIA 선별검사상 HLA class I 양성 /AHG-CDC 검사상음성결과차이의원인분석 6. 세포독성및유세포분석에의한 HLA 교차시험항체동정용 EIA 키트에서특이성이동정된경우해당항원이양성인림프구로 AHG-CDC법과유세포분석법으로교차시험을시행하였다. AHG-CDC법은 PRA 검사방법과동일한과정으로시행하였다. 유세포분석법에의한교차시험은 T-cell과 B-cell 부유액 0.1 ml (5.0 10 6 cells) 를튜브에넣고, 1,500 rpm에서 10 분간원심분리하여상층액을제거하였다. 1:2로희석된환자혈청 40 L씩튜브에넣고, 4 에서 20분간반응시킨후 IMDM 으로 3번세척하였다. 상층액을버린후 FITC-conjugated antihuman IgG를 100 L넣고, 4 에서 20분간반응시킨후 IMDM으로 3번세척하였다. 1% formalin-pbs 500 L를넣은후유세포분석기 (FACScan, Becton Dickinson Co., CA, USA) 로측정하였다. 음성대조에비해피검혈청에서양성세포빈도가 20% 이상높을경우해당항체가있는것으로판정하였다. 결과 1. 교차시험양성검체의 EIA 선별검사양성율및두검사간결과차이의원인분석 AHG-CDC 교차시험양성 23개검체중 21개 (91.3%) 가 EIA 양성이었는데 21개검체의 S/C 값은중앙값이 3.822 ( 범위 2.401-5.707) 이었다. EIA에서음성을보인 2개검체는혈소판흡착및 DTT 처리후 AHG-CDC법에의한 PRA 검사에서음성 PRA 검사가의뢰된 92 검체중 27개 (29.3%) 가 EIA 선별검사상양성이었다. 이들중 5개 (5/27, 18.5%) 는 class II 항체만양성을보이는경우였다. HLA class I 항체양성을보인 22개검체 (22/27, 81.5%) 중 AHG-CDC 법에서는 12개 (54.5%) 만양성을보였다. 양성을보인 12개검체의 EIA 선별검사 S/C 값은중앙값이 3.709 ( 범위 1.005-5.707) 이었다. AHG-CDC 법에서음성을보인 10개검체는 EIA 키트를이용하여항체동정검사를시행하였는데 10개중 3개검체만특이항체가동정되었고, 7개는동정용키트의 28 well 모두에서음성반응을보여 EIA 선별키트의비특이반응으로해석하였다. 특이항체가동정된 3개검체중 2개는해당항원양성인림프구와교차시험을시행하였는데 AHG-CDC에서음성, 유세포분석에서양성을보여 CYNAP Table 2. Analysis and interpretation of EIA(+)/AHG-CDC(-) PRA samples (n=10) EIA Screening (S/C*) Identification Crossmatch AHG-CDC Flowcytometry *Signal/Cut-off; non-specific, CYNAP anti-dr8 (+); not tested. Interpretation 3.069 A30 Negative Positive CYNAP Ab 2.587 A33 Negative Negative NS 1.778 B7 Negative Positive CYNAP Ab 3.179 Negative NT NT NS 1.740 Negative NT NT NS 1.255 Negative NT NT NS 1.267 Negative NT NT NS 1.201 Negative NT NT NS 1.179 Negative NT NT NS 1.103 Negative NT NT NS
PRA 검사에있어 EIA 와 AHG-CDC 결과차이의원인 507 (cytotoxicity negative, adsorption positive) 항체로해석하였다 (Table 2). 나머지 1개는 AHG-CDC 음성, 유세포분석음성, 혈소판흡착후 S/C 값의변화가없어 ( 흡착전 2.587 흡착후 2.024), EIA 선별및항체동정키트의비특이반응으로해석하였다. EIA 항체동정용키트에서특이항체가동정된 3개검체는 S/C 값이모두 1.75 이상이었고, 음성반응을보였던 7개검체중 6개검체는모두 S/C 값이 1.75 이하였다 (Table 2). 고찰 AHG-CDC법에의한 PRA 검사는결과판독이주관적이며따라서검사기관간결과의차이가심한문제점과 [4], HLA와 non-hla 항체를구분하기어려운점, 동결- 해동과정으로인한림프구생존을유지하기가어려운점등의문제가있다 [5]. 반면 EIA법에의한 PRA는림프구대신순수분리된 HLA 항원을이용하기때문에림프구패널의생존을유지하기위한세심한노력이들지않을뿐만아니라결과판독이객관적이어서검사실간재현성이높은것으로평가된바있다 [4]. Buelow 등은 CDC법에의한 PRA 검사결과에대한검사기관간상관성은 0.28-0.42 정도인반면 EIA의경우는 0.90-0.98이라는보고를하기도하였다 [4]. 따라서뇌사장기이식이합법화되고국가적인차원에서장기배분이이루어지는국내의현상황에서는검사기관간상관성이높은 EIA를이용함이바람직할것으로사료된다. 그러나 EIA 항체동정용키트는고가이어서일상검사용으로사용하는것은비용이많이드는단점이있다. 따라서 PRA 검사양성률이낮은경우에는 ( 서울중앙병원의 99년도 PRA 검사양성률은 15.6% (47/302) 이었음, 미보고자료 ) EIA로선별검사후양성인경우에만자체제작패널을이용하여 AHG-CDC로추가검사를시행하는차선책을고려할수있을것이다. PRA 검사의첫째의의는 HLA 교차시험을예측하는것이라할수있다. 따라서저자들은 HLA 교차시험양성의혈청에대하여 EIA 키트의반응여부를조사하였는데 23개의교차시험양성검체중 2개의 IgM형항체를제외한 21개검체모두에서 S/C 값이 2.4 이상으로강한양성반응을보였다. 본연구에사용된 LAT-M 키트가 IgG 항체검출용인점을고려하면 LAT-M 키트의예민도는 100% 라고할수있을것이다. Kao 등은 122개의동종면역과거력이있는혈청을이용하여 EIA와 CDC법을이용한 PRA 성적을비교분석한후 non-hla 항원에반응하는항혈청 4개를제외한 118개검체에서일치율이 96.6% (114/118) 이었다는보고한적이있다 [6]. 그러나 Kao 등의연구는 EIA 일차선별검사상음성있으나항체과잉에의한음성반응은진양성으로, IgM 항체에의한경우는진음성으로분류하였으며, CDC법에의한 PRA가 6% 이하인 4개의검체가 EIA 에서음성을보인경우는추가검사없이진음성으로분류하였으므로해석에주의가필요하다고여겨진다. 오히려 Kao 등의연구 에서 PRA가 6% 이하인경우만을제외하면, CDC법상양성이지만 EIA 일차선별음성인경우는 5.9% (7/118) 이며, 4예는 non- HLA 항체, 2예는 IgM 항체, 1예는항체과잉상태로해석할수있다. 일반적으로 IgM형동종항체 (alloantibody) 는이식후거부반응의발생빈도가낮거나혹은발생이불확실하다고평가되고있다 [7-9]. IgM 동종항체에의한초급성거부반응이보고되기도한반면 [10, 11] Marrari 등은 PRA 양성환자중 IgM 항체양성인경우가 37% 정도로그빈도가높고, 또한이들이높은 %PRA 값을보여상당수신장이식에서제외되는것에비해이식후장기생존율에는큰영향을미치지않기때문에 IgM 항체를구별해주는것이필요하다는지적도있었다 [5]. 따라서 EIA 선별검사음성 / 교차시험양성의결과차이를정규검사업무중검색이가능하면바로 DTT 처리를시행하여 IgM형의동종항체인지를확인하고그결과를보고해주는것이바람직할것이다. EIA 선별검사양성 /AHG-CDC 음성인 10개검체에대하여 EIA 키트로항체특이성을동정한결과 7개검체는항체동정용키트의 28 wells 모두에서음성을보여 EIA 선별검사키트의비특이반응임을알수있었다. Schonemann 등은 188개의이식전후검체들을대상으로한연구에서 CDC법으로는음성이지만 EIA 법에서양성이었던경우가 44예나있었다고보고하면서, CDC를기준으로 EIA의특이도가 79% 라고하였다 [12]. 또 Schonemann 등은두검사간불일치의한원인으로 EIA법에서 non-hla 항원에대한비특이반응을제시하였다. 본연구에서비특이반응을보인 7개검체중 6개는선별검사상 S/C 값이 1.741 이하이었던반면항체특이성을보인 3개검체는 S/C 값이 1.779 이상이었다. 따라서본연구결과만을토대로볼때 EIA 선별검사양성 /AHG-CDC 음성인경우, EIA 선별검사의 S/C 값을참고하여 1.75 이하인경우는음성으로보고하여도무방할것으로사료되지만, 이는더많은수의검체와연구보고로검증보완이필요하다. 한편, EIA 선별검사양성 /AHG-CDC 양성의 12개검체 S/C 값은 1.005-5.707로넓게분포하고있으므로 EIA 선별검사양성검체는모두 AHG-CDC 검사를추가하여야할것이다. EIA 키트에서항체특이성이동정된 3개검체중 2개검체는 CYNAP 항체에의한경우였다. AHG-CDC법은 CDC법보다 CYNAP 현상을많이줄였으나, low-avidity 항체에서는보체를활성화하는데필요한 C1q 결합이약하기때문에 AHG-CDC에서도간혹나타날수있다고알려져있다 [13]. CYNAP 항체는급성거부반응을일으키는데기여한다는보고가있다 [14]. Karuppan 등은세포독성교차시험에서음성으로이식을시행하고급성거부반응을보였던 14명중 11명에서는이식전검체에서 CYNAP 항체가검출되었다고보고하였다 [14]. 이식장기에항체매개성손상을주는기전에는보체의존성또는비- 보체의존성기전이모두작용할것으로여겨지고있다. CYNAP 항체들이이식장기에손상을주는기전으로는 antibody-dependent cell
508 황상현 장성수 오흥범외 2 인 mediated cytotoxicity가제시되고있으며, 이것이초급성거부반응에관여할수있을것으로도여겨지고있다 [15]. Kao 등의연구에서는 EIA 양성 / 세포독성음성을보이는경우가 3예있었으며모두 CYNAP 항체들이었다 [6] EIA 동정용키트에서 HLA-A33으로동정되었지만, AHG- CDC 음성, 유세포분석음성, 혈소판흡착후 S/C 값의변화가없어 EIA 항체선별및동정용키트모두에서 class I 항원에대한비특이반응으로해석한 1개검체는 class II 선별검사에서양성, 그리고동정용키트에서 DR8에대한항체가함께동정되었던검체이었다 ( 결과미제시 ). EIA 항체동정용키트의반응도에서두개의항체특이성모두는 R-value가 0.8보다낮았지만 [16], Fisher 통계량은 A33만이 p value 0.05 이하로의미가있었다. 그러나해당항원이양성인림프구를이용하여세포독성법과유세포분석교차시험을시행한결과 A33 양성인림프구에서는모두음성을보인반면 DR8이양성인림프구에서는유세포분석교차시험에서만강한양성반응이관찰되었다 ( 결과미제시 ). 따라서 EIA 항체동정용키트에서 A33이동정된것은 DR8 CYNAP 항체의교차반응에의한것으로추정되었다. EIA 검사에있어 HLA class II 항체에의한 HLA class I 항체동정 well들의교차반응여부는추가연구가필요하다. 요약배경 : PRA 검사는응급상황에서교차시험을시행하는경우검사오류를최소화하거나뇌사장기배분기준의정보로활용될수있지만현재국내에서는소수병원에서만자체제작패널을이용하여시행하고있다. 본연구에서는 EIA 선별검사후자체제작패널로 AHG-CDC법에의한추가검사를시행할경우발생할수있는두검사간결과차이의원인을분석하고자하였다. 방법 : HLA 교차시험 (AHG phase 양성 ) 상양성을보였던 23개검체를대상으로상용 EIA 선별키트 (class I and class II) 에서의반응도를측정하였다. 또한 PRA가의뢰되었던검체들을 LAT-M으로모두검사하고양성인경우 AHG-CDC로추가검사를시행하였다. 결과차이를보이는경우 EIA를이용한동정검사, 혈소판흡착또는 DTT 처리후 AHG-CDC법에의한 PRA 재검, 항체가동정된경우해당항원양성인림프구로 AHG-CDC 및유세포분석법을이용한교차시험재검등을통하여원인을분석하였다. 결과 : 23개교차시험양성검체중 21개 (91.3%) 가 EIA 양성이었으며, 음성을보인 2개는 IgM 항체로분석되었다. PRA 검사가의뢰된 92개검체중 22개 (23.9%) 가 HLA class I 항체양성이었다. 22개검체중 10개는 AHG-CDC 음성이었는데 3개는 EIA 항체동정용키트에서특이성이동정된반면나머지 7개는동정용키트모든 well에양성반응을보이지않았다. 항체특이성이동정된 3개검체는모두 S/C 값이 1.75 이상이었던반면비 특이반응으로판정한 7개검체중 6개는 S/C가 1.75 이하이었다. 항체특이성동정된 3개검체중 2개는 CYNAP (cytotoxicity negative, adsorption positive) 항체, 1개는 DR8 CYNAP 항체의교차반응에의한비특이반응으로생각되었다. 결론 : EIA 선별검사는 IgM 항체를검출할수없는반면 IgG 항체는 100% 검출할수있어선별검사로서적절하다고판단된다. EIA는 AHG-CDC로검출할수없는 CYNAP 항체를검출할수있는장점이있다. EIA 양성 /AHG-CDC 음성의경우결과보고에있어선별검사의 S/C가유용할지여부는더많은수의검체를통한추가연구가필요하다. 참고문헌 1. 박명희, 황동희, 김선미, 안규리. 만성신부전증환자의PRA에관한연구. 대한이식학회지1996; 10: 43-8. 2. 김대원, 양윤선, 김선희, 오하영. 만성신부전증환자의 HLA 동종항체분석. 대한임상병리학회지1997; 17: 163-72. 3. Phelan DL. Isolation of platelets for absorption. In: Phelan DL, Mickelson EM, et al. eds. ASHI Laboratory manual. 3rd ed. I.D.6.1.-7.3. 4. Buelow R, Mercier I, Glanville L, Regan J, Ellingson L, Janda G, et al. Detection of panel-reactive anti-hla class I antibodies by enzymelinked immunosorbent assay or lymphocytotoxicity. Results of a blinded, controlled multicenter study. Hum Immunol 1995; 44: 1-11. 5. Marrari M and Duquesnoy RJ. Progress report on the ASHI/CAP proficiency survey program in histocompatibility testing. I. HLA-A,B,C typing, antibody screening, and lymphocytotoxicity crossmatching. Hum Immunol 1994; 39: 87-95. 6. Kao KJ, Scornik JC, Small SJ. Enzyme-linked immunoassay for anti- HLA antibodies--an alternative to panel studies by lymphocytotoxicity. Transplantation 1993; 55: 192-6. 7. Tellis VA, Matas AJ, Senitzer D, Louis P, Glicklich D, Soberman R, Veith FJ. Successful transplantation after conversion of a positive crossmatch to negative by dissociation of IgM antibody. Transplantation 1989; 47: 127-9. 8. Kerman RH, Kimball PM, Van Buren CT, Lewis RM, DeVera V, Baghdahsarian V, et al. AHG and DTE/AHG procedure identification of crossmatch-appropriate donor-recipient pairings that result in improved graft survival. Transplantation 1991; 51: 316-20. 9. Ettenger RB, Jordan SC, Fine RN. Cadaver renal transplant outcome in recipients with autolymphocytotoxic antibodies. Transplantation 1983; 35: 429-31. 10. Dalmasso AP, Vercellotti GM, Fischel RJ, Bolman RM, Bach FH, Platt JL. Mechanism of complement activation in the hyperacute rejection of porcine organs transplanted into primate recipients. Am J Pathol 1992; 140: 1157-66.
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