대한소화기내시경학회지 2007;35:146-151 대장내시경검사로진단된대장게실증의발생빈도및임상양상 원광대학교의과대학소화기병연구소 최창수ㆍ조은영ㆍ권지혜ㆍ임평숙ㆍ노혜정ㆍ김기훈ㆍ이정근ㆍ서검석ㆍ김태현ㆍ최석채 The Prevalence and Clinical Features of Colonic Diverticulosis Diagnosed with Colonscopy Chang Soo Choi, M.D., Eun Young Cho, M.D., Ji Hye Kweon, M.D., Pyoung Suk Lim, M.D., Hye Jung No, M.D., Ki Hoon Kim, M.D., Jeong Geun Lee, M.D., Geom Seog Seo, M.D., Tae Hyeon Kim, M.D. and Suck Chei Choi, M.D. Department of Internal Medicine, Digestive Disease Research Institute, Wonkwang University College of Medicine, Iksan, Korea 목적 : 대장게실증은최근연령의노령화, 식이생활의서구화와대장조영술, 대장내시경검사등진단방법의발달로점차빈도가증가하는추세이다. 이에저자들은대장내시경검사를통하여대장게실증으로진단받은환자를대상으로대장게실의발생빈도, 환자의성별과연령분포, 게실의수와위치, 임상증상및합병증을분석하여한국인에서의대장게실증의임상양상을알아보고자본연구를진행하였다. 대상및방법 : 2002 년 1 월부터 2005 년 7 월까지원광대학병원운영군산의료원에내원하여대장내시경검사를시행받은환자중대장내시경검사를통하여게실증이확인되었던환자들을대상으로후향적으로의무기록을검토하였다. 결과 : 대상환자는 2,831 명이었고이중 286 명에서게실이발견되어전체발생빈도는 10.1% 였다. 대장게실증환자의연령범위는 26 세에서 82 세까지였고평균연령은 53±11 세였다. 남녀비는 2.3 : 1 이었다. 우측대장에게실이존재하는경우는 79.0% 였고좌측대장에는 13.9%, 양측에는 6.9% 였다. 대장게실수로 1 개의게실은 27.9%, 2 5 개의게실은 33.5%, 6 개이상의게실은 38.4% 에서관찰되었다. 대장내시경검사를시행받았을당시무증상의환자는 26.7%, 소화불량은 17.2% 에서호소하였고, 복부통증은 63.5% 에서호소하였다. 대장게실증환자의동반질환으로위또는십이지장궤양의유병률은 15.4%, 당뇨는 14.7%, 고혈압은 20.4%, 뇌졸중은 0.4%, 대장용종은 39.1% 였다. 초음파를시행한 136 예에서담석이동반된경우는 6.6%, 신장결석 8.0%, 지방간은 26.4% 였다. 대장게실의합병증으로는 6 예에서게실염이내시경시행도중진단되었고, 1 예에서게실출혈이발견되었다. 결론 : 대장게실증의발생빈도가과거에비해증가하였고, 우측에호발하였다. 색인단어 : 대장, 게실증 서 대장게실증은동양에서는비교적드문질환으로알려져있으나최근우리나라의경제적발전에따라식생활의변화와생활습관의서구화, 평균수명의연장 접수 :2006 년 8 월 16 일, 승인 :2007 년 8 월 23 일연락처 : 최석채, 전라북도익산시신용동 344-2 번지우편번호 : 570-711, 원광대학교의과대학내과학교실 Tel: 063-850-1075, Fax: 063-855-2025 E-mail: medcsc@wmc.wonkwang.ac.kr 본논문은 2005 년원광대학교연구비지원에의해이루어짐. 론 및대장질환의진단방법보편화등에따라국내의발생빈도가증가하고있다. 1 최근이중대장조영검사보다대장내시경검사가보편화됨에따라대장게실증의내시경진단의빈도가높아지는추세이다. 최근 10여년간대장게실증의빈도변화에대한연구가없었고, 과거에비해대장게실의빈도가증가하였을것으로생각되어이에저자들은한국인에서대장내시경검사로진단된대장게실증환자를대상으로대장게실의발생빈도, 위치및수, 임상증상, 합병증및특성을기존의보고결과와비교해보고자하였다. 146
최창수외 : 대장내시경검사로진단된대장게실증의발생빈도및임상양상 147 대상및방법 1. 대상 2002년 1월 1일부터 2005년 7월 31일까지원광대학병원운영군산의료원에내원하여대장내시경검사를시행받은 3,352명을대상으로후향적으로의무기록을조사하였다. 이중전에대장수술병력이있었던환자, 맹장부위까지진입에실패하였던환자, 전처치가불량하여시야확보가좋지않았던환자는제외하였으며용종절제술시행환자, 전에대장내시경검사로게실증이확인된중복환자와중복대장내시경검사를시행한환자는중복되지않게 1회시행받은것으로처리하였다. 제외환자와중복환자를제외한대상환자수는 2,831명이었다. 2. 방법대상환자들의전처치로서검사전 3일간유동식을먹게하고검사전날저녁부터 Colyte 용액으로장세척을한후오후에대장내시경검사를시행하였다. 검사전전처치약물로 Dormicum (midazolam) 3.5 mg 정맥주사와 pethidine 50 mg을근육주사를사용하였고대장내시경은 PENTAX EC-3830L, EC3830F을사용하였다. 3. 분석내용대장내시경검사를통하여대장게실이발견된경우를대장게실로정의하며, 대장게실의발생빈도, 환자의성별과연령분포, 게실의수와위치, 임상증상및합병증을분석하였다. 합병증은게실염과장출혈로구분하였으며각각의진단기준은다음과같이정의하였다. 1) 게실염 : 대장내시경검사를통해대장게실이발견 되고게실주위의발적및부종, 농이보이는경우혹은이와같은유사소견으로게실부의조직검사에서급성염증의소견을보이는경우로정의하였다. 2) 장출혈 : 흑색변또는혈변의증상을가진환자에서여러진단적검사에서이상이없고, 혈액응고검사가정상이면서대장내시경검사로게실부에서의혈관노출이나출혈이확인된경우를게실에의한장출혈로정의하였다. 결과 1. 대장게실증의전체및연간발생빈도 2002년 1월부터 2005년 7월까지대장내시경검사를시행받은환자중대상환자는 2,831명이었고이중 286명에서게실이발견되어전체발생빈도는 10.1% 였다. 연간발생빈도는 2002년에는 108명중 9명으로 8.3%, 2003년에는 835명중 76명으로 9.1%, 2004년에는 1058명중 103명으로 9.7%, 2005년에는 830명중 98명으로 11.8% 였다. 2. 대장게실증환자의연령및성별의분포대장게실증환자의연령범위는 26세에서 82세까지였고평균연령은 53±11세였다. 성별분포상남자가 193명, 여자가 83명으로남녀비는 2.3:1이었다. 연령별대장게실증의발생빈도는 20 29세가 4.2%, 30 39세가 5.1%, 40 49세가 10.7%, 50 59세가 12.9%, 60 69 세가 11.7%, 70 79세가 9.1%, 80 89세가 8.1% 였다 (Table 1). Table 2. Location of the Colon Diverticulum Location Number of diverticulum (%) Table 1. Age-Specific Prevalence of the Colon Diverticulum Age (yr) Number of diverticulum/ Number of study (%) 20 29 7/166 (4.2) 30 39 22/431 (5.1) 40 49 81/753 (10.7) 50 59 98/756 (12.9) 60 69 55/469 (11.7) 70 79 20/219 (9.1) 80 89 3/37 (8.1) Total 286/2,831 (10.1) Cecum 122 (42.6) Ascending colon 52 (18.1) Cecum+Ascending colon 48 (16.7) Transverse colon 2 (0.6) Cecum+Ascending colon+ Transverse colon 2 (0.6) Descending colon 2 (0.6) Rectosigmoid colon 36 (12.5) Rectosigmoid colon+ Descending colon 2 (0.6) Entire colon 20 (6.9) Total 286 (100)
148 대한소화기내시경학회지 2007;35:146-151 3. 대장게실의위치분포비장만곡을기준으로맹장, 상행결장, 횡행결장을우측대장으로하고, 하행결장, S결장, 직장을좌측대장으로분류하여대장게실의위치를조사하였다. 우측대장에게실이존재하는경우는 286예중 226예 (79.0%) 였고좌측대장은 40예 (13.9%), 양측에는 20예 (6.9%) 였다. 각각의위치에따른빈도는다음과같다 (Table 2). 4. 대장게실의수및연령의관계 286예중 80예는 1개의게실 (27.9%) 이관찰되었고, 96예에서는 2 5개의게실 (33.5%) 이관찰되었으며, 110 예에서 6개이상의게실 (38.4%) 이관찰되었다 (Table 3-1). 연령별대장의게실수를살펴보았을때 1개의게실을보였던예는대장내시경검사를시행한빈도수가적은 80 89세를제외한다면 30 39세에서 22예중 10 예 (45%) 로가장높았다가나이의증가에따라감소추세를보였다. 2 5개, 6개이상의게실을보였던예에서는연령과일정한상관관계를보이지않았다 (Table 3-2). 5. 대장내시경검사를시행받았을당시임상증상및검사의동기 286예중 49예 (17.2%) 에서소화불량을호소하였고 181예 (63.5%) 에서복부통증을호소하였다. 복통의위치로는하복부가 22예 (7.7%) 로가장높았다. 우상복부가 10예 (3.5%), 좌상복부가 6예 (2.1%), 우하복부가 20예 (7.0%), 좌하복부가 8예 (2.8%), 오목가슴부위가 17예 (6.0%), 배꼽주위가 5예 (1.8%), 미만성이 7예 (2.5%) 였다. 배변습관의변화는 42예 (14.7%), 변비는 18예 (6.3%), 설사는 46예 (16.1%) 에서호소하였다. 무증상의검진환자는 76예 (26.7%), 잠혈반응양성은 1예 (0.4%) 및흑색변또는혈변은보인예는 22예 (7.8%) 였다. 체중감소는 21 예 (7.4%), 친척간의종양으로인해검사받은예는 9예 (3.2%) 였다 (Table 4). 6. 대장게실환자의동반질환및초음파소견대장게실증환자에서위또는십이지장궤양의유병률은 44예 (15.4%), 당뇨는 42예 (14.7%), 고혈압은 58예 (20.4%), 뇌졸증은 1예 (0.4%), 충수돌기염의수술병력이있는경우는 10예 (3.5%) 였다. 대장용종은 112예 (39.1%) Table 3-1. Number of the Colon Diverticulum Number of diverticulum Number of cases (%) 1 80 (27.9) 2 5 96 (3.5) >5 110 (38.4) Total 286 (100) Table 4. Symptom of the Colon Diverticulum Symptom Number of cases (%) Dyspepsia 49 (17.2) Abdominal pain 181 (63.5) Bowel habit change 42 (14.7) Constipation 18 (6.3) Diarrhea 46 (16.1) Weight loss 21 (7.4) Bleeding 22 (7.8) Table 3-2. Age-Specific Number of the Colon Diverticulum Age Number of diverticulum 1 (%) 2 5 (%) 6 or more (%) 20 29 2 (28.6) 2 (28.6) 3 (42.8) 30 39 10 (45.5) 10 (45.5) 10 (45.5) 40 49 23 (28.4) 27 (33.3) 27 (33.3) 50 59 29 (29.6) 30 (30.6) 39 (39.8) 60 69 12 (21.8) 23 (41.8) 23 (41.8) 70 79 3 (15.0) 5 (25.0) 12 (60.0) 80 89 1 (33.3) 1 (33.3) 1 (33.3) Total 80 96 110 Table 5. Underlying Conditions of the Colon Diverticulum Disease Number of cases (%) Peptic ulcer 44 (15.4) Diabetes mellitus 42 (14.7) Hypertension 58 (20.4) Stroke 1 (0.4) Appendectomy history 10 (3.5) Colon polyp 112 (39.1) Fatty liver 45 (33.0) GB stone 9 (6.6) Renal stone 11 (8.0)
최창수외 : 대장내시경검사로진단된대장게실증의발생빈도및임상양상 149 에서동반되었다. 286예중초음파를시행한 136예에서지방간은 45예 (33.0%) 였고, 담석은 9예 (6.6%), 신장결석은 11예 (8.0%) 였다 (Table 5). 7. 대장게실의합병증 286예중 6예에서게실염이내시경검사시행도중진단되었다. 6예중 5명은우측대장에위치하였고평균갯수는몇 4.8개였고평균연령은몇 52.3세였으며모두내과적치료로호전되었다. 또한 1예에서내시경검사로게실출혈이발견되었고내시경지혈술과수혈등의내과적치료로호전되었다. 고 대장게실증은미국, 유럽등의서양인에서는흔한대장질환으로고령화될수록발생빈도가증가하여 40세이하에서는 10% 이내에서, 80세이상에서는 50 66% 의유병률을보이는것으로알려져있다. 2-4 아시아, 아프리카등에서는드문질환으로보고되었으나최근연령의노령화, 식이생활의서구화와대장조영술, 대장내시경검사등진단방법의발달로점차빈도가증가하는추세이다. 최근아시아에서보고된유병률은다양하여싱가폴의경우 5 20%, 홍콩의경우 6 25.1%, 일본의경우 7,8 15.7 23.6% 를보였다. 우리나라의경우 1988년부터 1991년까지의전체발생빈도는 4.1% 였고해마다점차증가양상을보여 1988년연간발생빈도인 2.7% 에비해 1991년연간발생빈도는 6.1% 의빈도를보였다. 1 본연구에서도최근 2002년부터 2005년까지의전체발생빈도는 10.1% 로전의연구결과와비교할때현저한증가가관찰되었다. 서구의대장게실증은식생활, 변비, 대장내압의증가, 배변자세, 장운동의이상, 과민성장증후군등의복합적인후천적요인이원인으로알려져있으며주로좌측에호발하는것으로보고되고있다. 4 이에반해아시아및아프리카에서는대장게실증은주로우측대장에호발하는것으로보고되고있다. 9,10 우측대장은반경이크고대장압력이낮아섬유질의섭취의부족으로발생한다는가설로는게실발생에대한설명이곤란하여선천적요인과의연관성이대두되고있다. 11 하지만최근우리나라에서점차음식습관이서구화됨에따라게실이증가하고있는추세를볼때국내에서의게실증가는후천적환경인자의영향을배제할수는없다. 12 연령에따른발생빈도를보면 70 세까지는나이의증 찰 가와발생빈도의증가가일치하였으나 70세이후에는발생률이감소를보인다는국내보고가있었다. 1 본연구에서도 60세까지는연령에따라발생률이증가하였으나 60세이후에는발생률이감소하였다. Stemmermann 과 Yatani 13 가하와이이민일본인들을대상으로한연구에서도이와유사한결과가나왔는데이들은하와이이민일본인에서게실발생빈도의증가는음식문화의서구화에따른것이며 80세이후게실발생빈도가떨어지는이유로서는일반적으로고령자에서는과거의동양적인식습관을고집하는경향이있고이로인하여새로운서구의음식섭취를적게하였기때문이라고하였다. 또한이번연구는대상을대장내시경검사를시행받은환자로국한시켜, 고령화로인해의료서비스의접근성이떨어져대장내시경검사등의기회가적고바륨조영술로대치되는빈도가많아발생률이오히려감소되는결과가나온것으로생각한다. 대장게실증의남녀비는서구에서는거의비슷하며 14 일본에서는남자에서 2 3배높았으며 5 국내보고에서도남자가많았다. 1 본연구에서도남녀비가 2.3:1로남자가많았다. 15 대장게실증의발생위치로는본연구에서우측대장이 79.0%, 좌측대장이 13.9%, 양측대장이 6.9% 로우측대장이좌측대장보다 5.6배정도발생빈도가높았는데이는국내의다른보고나일본의보고와도일치하였다. 1,9,10 대장게실증은장출혈, 누공, 천공이나장폐색증등과같은합병증이없는경우대부분증상이없고 20 30% 에서만비특이적증상을보인다. 16 본연구에서대장내시경검사를시행받았을당시무증상의검진환자는 26.7% 였고, 소화불량은 17.2%, 비특이적인복부통증은 63.5%, 배변습관의변화는 4.7%, 변비는 6.3%, 설사는 16.1% 에서호소하였고체중감소는 7.4% 에서나타났다. 본연구에서 286예중초음파를시행한 136예에서지방간은 45예로 33.0% 에서나타났는데이는다른국내연구에서건강검진수진자에서초음파로진단된지방간의유병률이 25.2% 보고된결과 17 에비해높게나타났다. 이는지방간이최근서구화된식습관, 비만과연관되어있는것을고려할때, 이번연구의대장게실증환자에서지방간의빈도가높게나타난점으로보아앞으로두질환의연관성에대한연구가필요할것으로생각한다. 대장게실증의합병증으로출혈이 30%, 게실염이 10 25% 에서나타나며, 농양, 누관등의합병증은 1차발병시 20%, 재발시 60% 로높게나타난다. 18 게실출혈은전체하부위장관출혈의 40% 를차지하며, 19 고령에서생명을위협하는장출혈의가장흔한원인이다. 20
150 대한소화기내시경학회지 2007;35:146-151 출혈은 70% 가저절로멈추며 30% 에서재출혈을일으킨다. 18 대장게실에내시경을이용하여성공적으로지혈한증례가보고되고있지만그수는적다. 대개 thermal contact probes와 epinephrine을이용한국소주사요법으로지혈하지만위장관게실의출혈에대한효과적인내시경치료법은없으며최근국내에서 clipping 을이용하여지혈한예가보고되었다. 21 본연구에서는 1예에서게실출혈이있었으며내시경을통해 hemoclipping을이용하여지혈에성공하였고재발은없었다. 본연구에서게실출혈빈도가낮은이유는위장관출혈의심시 3차병원의진료를선호하는경향으로인한것으로생각한다. 게실염은대장게실증에서 10 20% 에서발병한다고알려져있는데 22 전체대장게실염중우측게실염이차지하는비율은홍콩의 Lo와 Chu 등 23 의보고에의하면 17%, 서양의 Fischer와 Farkas 등 24 의보고에의하면 1.5% 로동서양의차이를보이고있다. 본연구에서는 286예중 6예에서게실염이내시경검사를시행도중진단되었다. 6예중 5명에서우측대장에위치하였고평균갯수는몇 4.8개였고평균연령은몇 52.3±14.1세였으며모두내과적치료로호전되었다. 본연구에서게실염의빈도가낮은이유는대장내시경검사시행도중우연히발견된게실염의소견이있던환자만을대상으로하였고, 임상증상과혈액검사및복부전산화단층촬영으로게실염을진단받고치료후대장게실의확인을위해대장내시경검사를시행한환자는제외하였기때문이다. 이번연구는대장내시경검사로진단된대장게실증환자를대상으로하였기때문에고령에서내시경검사보다는바륨조영술을받은경우와대장게실의크기가작거나게실의위치가내시경검사로확인하기힘든부위에있어발견되지못한경우를포함한다면그빈도는더욱높을것으로생각한다. 결론적으로대장게실증의발생빈도는과거국내연구결과에비해높았으며우측대장게실증의발생빈도가높았다. ABSTRACT Background/Aims: Recently, due to the adoption of a Western lifestyle, the incidence of colonic diverticulosis is increasing in the Korean population. The purpose of this study is to review the prevalence and clinical characteristics of colonic diverticulosis as diagnosed by a colonoscopic examination. Methods: We retrospectely analyzed the medical records of 3,352 patients that had undergone a colonoscopy from 1 January 2002 to 31 July 31 2005. We recorded the extent (1, 2 5, 6>) and the location of a diverticulum. We also reviewed the medical records of the patients that had symptoms and other clinical features. Results: A total of 2,831 patients were selected. The overall prevalence of colonic diverticulosis was 10.1%; the mean patient age was 53±11 years and the ratio of males to females was 2.3:1. A diverticulum occurred more frequently in the right side colon (79.0%) than the left side colon (13.9%). The most common symptom was abdominal pain (63.5%). Complications were diverticulitis (2.0%) and bleeding (0.3%). The prevalence of a colon polyp was 39.1% and the prevalence of a fatty liver was 26.4% in the diverticular patients. Conclusions: The prevalence of colonic diverticulosis is increasing in the Korean population and a diverticulum occurred more frequently in the right side colon. (Korean J Gastrointest Endosc 2007; 35:146 151) Key Words: Colon, Diverticulum 참고문헌 1. Kim JS, Cha SG, Kim YT, et al. The prevalence and clinical features of diverticular disease of the colon. Korean J Gastroenterol 1993;25:305-314. 2. Almy TP, Howell DA. Medical progress. Diverticular disease of the colon. N Engl J Med 1980;302:324-331. 3. Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. Clin Gastroenterol 1975;4:53-69. 4. Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. A review of 521 cases. Br Med J 1969;684:639-642. 5. Chia JG, Wilde CC, Ngoi SS, Goh PM, Ong CL. Trends of diverticular disease of the large bowel in a newly developed country. Dis Colon Rectum 1991;34:498-501. 6. Chan CC, Lo KKL, Chung CH, Lo SS, Hon TY. Colonic diverticulosis in Hong Kong: distribution pattern and clinical significance. Clin Radiol 1998;53:842-844. 7. Nakada I, Ubukata H, Goto Y, et al. Diverticular disease of the colon at a regional general hospital in Japan. Dis Colon Rectum 1995;38:755-759. 8. Miura S, Kodaira S, Shatari T, Nishioka M, Hosoda Y, Hisa TK. Recent trends in diverticulosis of the right colon in japan: retrospective review in a regional hospital. Dis Colon Rectum 2000;43:1383-1389. 9. Sugihara K, Muto T, Morioka Y, Asano A, Yamamoto T. Diverticular disease of the colon in Japan. A review of 615 cases. Dis Colon Rectum 1984;27:531-537.
최창수외 : 대장내시경검사로진단된대장게실증의발생빈도및임상양상 151 10. Segal I, Walker AR. Diverticular disease in urban Africans in South Africa. Digestion 1982;24:42-46. 11. Burkitt DP, Walker AR, Painter NS. Effect of dietary fiber on stools and the transit-times, and its role in the causation of disease. Lancet 1972;2:1408-1412. 12. Kim HU, Kim YH, Choe WH, et al. Clinical characteristics of colonic diverticulitis in Koreans. Korean J Gastroenterol 2003;42:363-368. 13. Stemmermann GN, Yatani R. Divertisulosis and polyp of the large intestine. A necropsy study of Hawaii Japanese. Cancer 1973;31:1260-1270. 14. Chappuis CW, Cohn I Jr. Acute colonic diverticulitis. Surg Clin North Am 1988;68:301-313. 15. Eide TJ, Stalsberg H. Diverticular disease of the large intestine in Northern Norway. Gut 1979;20:609-615. 16. Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG. Colonic diverticular disease. Curr Probl Surg 2000;37:457-514. 17. Park SH, Kim BI, Yoo TW, et al. Nonalcoholic fatty liver disease and abnormal liver function test in the health screen examinees.: The relationship with insulin resistance. Korean J Gastroenterol 2003;41:366-373. 18. David C, Sabiston Jr. Text book of surgery. 14th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1991. 19. Vernava AM Ⅲ, Moore BA, Longo WE, Johnson FE. Lower gastrointestinal bleeding. Dis Colon Rectum 1997;40:846-858. 20. Casarella WJ, Kanter IE, Seaman WB. Right-sided colonic diverticula as a cause of acute rectal hemorrhage. N Engl J Med 1972;286:450-453. 21. Ahn BJ, Kim DH, Kim TO, et al. A case of colonic diverticulum presented as recurrent bleeding. Korean J Gastrointest Endosc 2001;22:50-52. 22. Scerpella PR, Bodensteiner JA. Giant sigmoid diverticula. Report of two cases. Arch Surg 1989;124:1244-1246. 23. Lo CY, Chu KW. Acute diverticulitis of the right colon. Am J Surg 1996;171:244-246. 24. Fischer MG, Farkas AM. Diverticulitis of the cecum and ascending colon. Dis Colon Rectum 1984;27:454-458.