2006 치과건강보험요양급여기준및해설 각종서식
치과건강보험요양급여기준및해설 263 [ 별지제6호서식 ] 외래 입원 ( 퇴원 중간 ) 진료비계산서 영수증환자등록번호환자성명진료기간야간 ( 공휴일 ) 진료... 부터... 까지 야간 공휴일진료과목질병군 (DRG) 번호병실환자구분영수증번호 ( 연월-일련번호 ) 필수항목선택항목 항 목 요양급여 (1+2) 비급여3 금액산정내역 진 찰 료 진료비총액 입 원 료 4(1+2+3) 식 대 환자부담총액 투약및조제료 5(1+3) 주 사 료 이미 마 취 료 납부한금액6 처치및수술료 카드수납금액현금영수증 검 사 료 7(5-6) 현금 합계영상진단및현금영수증 ( 소득공제 / 지출증빙 ) 방사선치료료신분확인번호 치료재료대 현금승인번호 전액본인부담재활및물리치료료정신요법료 CT진단료 MRI 진단료초음파진단료보철 교정료수혈료선택진료료 * 요양기관임의활용공간 계 본인부담금1 보험자부담금2 사업자등록번호 상 호 사업장소재지 성 명 년 월 일 이계산서 영수증은소득세법상의료비또는조세특례제한법상현금영수증 ( 현금영수증승인번호가 기재된경우 ) 공제신청에사용할수있습니다. 이계산서 영수증에대한세부내역을요구할수있습니다. 전액본인부담이란국민건강보험법시행규칙별표 5의규정에의한요양급여비용의 본인전액부담항목비용을말합니다. 주 : 항목중선택항목은요양기관의특성에따라추가또는생략이가능합니다. 알림 : 현금영수증문의 1544-2020 인터넷홈페이지 : http:// 현금영수증.kr 150mm 200mm ( 보존용지 (2종)70g/ m2 )
264 치과건강보험요양급여기준및해설 [ 별지제 12 호서식 ] 간이외래진료비계산서 영수증 환자성명진료일자야간 ( 공휴일 ) 진료 야간 공휴일 항목금액 본인부담금 1 비급여 2 보험자부담금 3 카드 총수납금액 (1+2) 현금영수증 현금 합계 사업자등록번호상호 사업장소재지성명 년월일 이계산서 영수증은소득세법상의료비공제신청에사용할수있습니다. 이계산서 영수증에대한세부내역을요구할수있습니다. 주 : 이계산서 영수증은요양기관중종합병원 병원 치과병원 한방병원및요양병원을제외한요양기관이외래진료를한경우에한하여수기용으로사용하는간이계산서입니다. 100 mm 130 mm ( 보존용지 (2 종 )70g/ m2 )
치과건강보험요양급여기준및해설 265 [ 별지제 12 호의 2 서식 ] 진료비 ( 약제비 ) 납입확인서 환자성명 주민등록번호 진료 조제일자 ( 진료기간 ) 구분 ( 입원, 외래 ) 진료비 ( 약제비 ) 내역총액보험자환자부담액부담액 소득공제대상액 카드 현금영수증 현금 계 소득공제대상액총계 사업자등록번호상호 사업장소재지성명 년월일 이납입확인서는소득세법상의료비공제신청에사용할수있습니다. 주 : 소득세법시행령제110조제2항에따라환자부담액중미용 성형수술을위한비용및건강증진을위한의약품구입비용은소득공제대상액에포함되지않습니다. 알림 : 현금영수증문의 1544-2020 인터넷홈페이지 : http:// 현금영수증.kr 210mm 297mm ( 보존용지 (2종)70g/ m2 )
266 치과건강보험요양급여기준및해설 [ 별지제 13 호서식 본인부담금수납대장 연월일 환자성명 수납금액 ( 원 ) 계요양급여비급여 주 : 1. 입원환자의경우에는퇴원일에총본인부담액을합산하여기재합니다. 2. 요양급여에는국민건강보험법시행규칙별표 5의규정에의한요양급여비용의본인전액부담항목비용을포함합니다. 210mm 297mm( 보존용지 (2 종 )70g/ m2 )
274 치과건강보험요양급여기준및해설 ( 별첨 4) 외래요양 ( 의료 ) 급여비용작성방법변경신청서 요양기관명칭 요양기관기호 대표자성명 주민등록번호 ( 법인등록번호 ) 대표자주소 우편번호 전화번호 요양기관주소 우편번호 전화번호요양급여비용방문일자별작성 ( ) 신청구분요양급여비용월통합작성 ( ) 적용연월 ( ) 년 ( ) 월접수분부터 건강보험요양급여비용청구방법, 심사청구서 명세서서식및작성요령등관련규정에의거요양 ( 의료 ) 급여비용명세서작성방법을변경 신청합니다. 신청인요양기관 년월일 대표자 ( 인 ) 건강보험심사평가원장귀하 제출처 : 심사평가원본원서식개선추진팀 (190 mm x 268 mm신문용지 50g/ m2 )
치과건강보험요양급여기준및해설 275 ( 별첨 5) 다중바코드기재예외기관신청서 요양기관명칭요양기관기호대표자성명주민등록번호 ( 법인등록번호 ) 대표자주소 우편번호 전화번호 요양기관주소 우편번호 전화번호 신청사유 요양급여비용명세서수기작성 ( ) 워드프로세서, FORTRAN 등의언어만지원 ( ) Window95 이하의운영체제 ( ) 정보시스템미구축신규개설기관 ( ) 기타 ( 사유 : ) 상기사유로인하여 다중바코드출력 란에다중바코드를기재할수없어다중바코드기재예외기관으로신청합니다. 다중바코드기재예외인정기간은신청서제출일로부터 6 개월간임. 신청인요양기관 년월일 대표자 ( 인 ) 건강보험심사평가원장귀하 제출처 : 해당요양기관종별, 소재지별심사평가원본 지원 (190mm x 268mm신문용지 50g/ m2 )
276 치과건강보험요양급여기준및해설 별지제 14 호서식 개정 2001.12. 31 신청인 행위명 요양급여행위결정신청서 처리기간 150일 기관기호기관 ( 단체 ) 명또는업허가번호소재지 ( 주소 ) ( 전화 : ) 성명주민등록번호 한글명영문명 ( 한문명 ) 행위분류에의한항목번호 의견서또는심의서 관련학회또는단체 : 년 월 일 목적 임상적응증및실시방법소요장비 소요재료및약제상대가치점수 ( 추정 ) 년간실시빈도 ( 추정 ) 비 고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 10 조제 2 항의규정에의하여위행위에대한요양급여대상여부의결정을신청합니다. 년월일 보건복지부장관귀하 신청인 : ( 서명또는인 ) 담당자성명 : 전화번호 : 구비서류 1. 관련학회또는관련의료단체의의견서나의료법에의한중앙의료심사조정위원회의심의관련자료 2. 상대가치점수의산출근거및내역에관한자료 3. 비용효과에관한자료 ( 동일또는유사행위와의장 단점, 상대가치점수비교등을포함합니다 ) 4. 국내외실시현황에관한자료 ( 최초실시년도, 실시기관명및실시건수등을포함합니다 ) 5. 소요장비 소요재료 약제의제조 ( 수입 ) 허가 ( 신고 ) 관련자료 6. 국내외의연구논문등기타참고자료 작성요령 1. 각항목의란이부족한경우에는별지를활용하시기바랍니다. 2. 소요장비 소요재료및약제란에는소요장비의명칭 구입가격 구입처및내구연한, 소요재료는명칭 구입가격 구입처및 1회사용량 반복사용가능횟수, 약제는명칭 구입가격 구입처및 1회사용량등을구체적으로기재하시기바랍니다. 3. 행위분류에의한항목번호란에는의과 치과및한방과관련협회또는관련학회에서제정된행위분류항목을기재합니다. 210mm 297mm( 일반용지 60g/ m2,( 재활용품 ))
치과건강보험요양급여기준및해설 277 ( 뒷면 ) 이신청서는아래와같이처리됩니다 신청인 처리기관 보건복지부 요양급여행위결정신청서작성 제출 접수 ( 보건복지부또는건강보험심사평가원행위전문평가위원회 ) 행위전문평가위원회검토완료및보건복지부장관보고 ( 접수후 120 일이내 ) 보건복지부장관결정 고시 ( 접수후 150 일이내 ) 건강보험심의조정위원회심의
278 치과건강보험요양급여기준및해설 [ 별지제 15 호서식 ] 개정 2001.12.31 신청인 약제결정신청서 처리기간 150일 기관 ( 단체 ) 명 기관기호또는업허가번호 소재지 ( 주소 ) ( 전화 : ) 성 명 주민등록번호 제 품 명 분류번호 제조 ( 수입 ) 품목허가 ( 신고 ) 번호 : 년 월 일 효능 효과 용법 용량주성분명및함량포장단위및규격 포장단위 : 최소단위 : 판매예정가 포장단위별 : 최소단위별 : 연간사용량 ( 추정 ) 비 고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 10 조제 2 항의규정에의하여위약제에대한요양급여대상여부의결정을신청합니다. 년월일 보건복지부장관귀하 신청인 : ( 서명또는인 ) 담당자성명 : 전화번호 : 구비서류 1. 제조 ( 수입 ) 품목허가증 ( 신고서 ) 사본 2. 판매예정가산출근거및내역에관한자료 3. 비용효과에대한자료 ( 동일또는유사행위와의장 단점, 판매가비교등을포함합니다 ) 4. 국내외사용현황에관한자료 ( 최초사용년도, 사용기관명, 사용건수등을포함합니다 ) 5. 국내외의연구논문등기타참고자료 구비서류 1. 각항목의란이부족한경우에는별지를활용하시기바랍니다. 2. 주성분명및함량란은허가증상의주성분명및함량을모두기재하되, 반드시영문명으로기재하시기바랍니다. 210mm 297mm( 일반용지 60g/ m2,( 재활용품 ))
치과건강보험요양급여기준및해설 279 ( 뒷면 ) 이신청서는아래와같이처리됩니다 신청인 처리기관 보건복지부 약제결정신청서작성 제출 접수 ( 보건복지부또는건강보험심사평가원약제전문평가위원회 ) 약제전문평가위원회검토완료및보건복지부장관보고 ( 접수후 120 일이내 ) 보건복지부장관결정 고시 ( 접수후 150 일이내 ) 건강보험심의조정위원회심의
280 치과건강보험요양급여기준및해설 별지제 16 호서식 개정 2001.12.31 신청인 치료재료결정신청서 기관 ( 단체 ) 명 처리기간 150 일 기관기호또는업허가번호 소재지 ( 주소 ) ( 전화 : ) 성명주민등록번호 제품명분류번호 제조 ( 수입 ) 품목허가 ( 신고 ) 번호 : 연 월 일 : 효능 효과및용법 주재질및함량 포장단위및규격포장단위 : 최소단위 : 판매예정가포장단위별 : 최소단위별 : 연간사용량 ( 추정 ) 비 고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 10 조제 2 항의규정에의하여위치료재료에대한요양급여대상여부의결정을신청합니다. 년월일 보건복지부장관귀하 신청인 : ( 서명또는인 ) 담당자성명 : 전화번호 : 구비서류 1. 제조 ( 수입 ) 품목허가증 ( 신고서 ) 사본 2. 판매예정가산출근거및내역에관한자료 3. 비용효과에관한자료 ( 동일또는유사목적의치료재료와의장 단점, 판매가비교등을포함합니다 ) 4. 국내외사용현황에관한자료 ( 최초사용년도, 사용기관명, 사용건수등을포함합니다 ) 5. 구성및부품내역에관한자료및제품설명서 6. 국내외의연구논문등기타참고자료 주 : 각항목의란이부족한경우에는별지를활용하시기바랍니다. 210mm 297mm( 일반용지 60g/ m2,( 재활용품 )
치과건강보험요양급여기준및해설 281 ( 뒷면 ) 이신청서는아래와같이처리됩니다 신청인 처리기관 보건복지부 치료재료결정신청서작성 제출 접수 ( 보건복지부또는건강보험심사평가원치료재료전문평가위원회 ) 치료재료전문평가위원회검토완료및보건복지부장관보고 ( 접수후 120 일이내 ) 보건복지부장관결정 고시 ( 접수후 150 일이내 ) 건강보험심의조정위원회심의
282 치과건강보험요양급여기준및해설 수신 : 건강보험심사평가원 ( ) 지원장 제목 : 의약품구입내역목록표제출과관련한확인서제출 보험의약품실거래가상환제도와관련하여우리요양기관의년월일부터같은해월일까지 1) 진료비청구내역중약품가격은년월일부터같은해월일까지 2) 의의약품실구입약가가중평균가격과같음을확인합니다. 제출일 2005... 확인자요양기관명 : 요양기관기호 : 개설자 ( 대표자 ) ( 인 ) 주민등록번호 : 주 1) 진료비청구기간을기재하는데, 매분기둘째달초일부터 3 월의기간을기재함. 2) 목록표제출신고대상기간인매분기기간을기재함.