http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2013.56.3.167 pissn: 1975-8456 eissn: 2093-5951 http://jkma.org Focused Issue of This Month 건강불평등 정최경희 1 김유미 2* 1 이화여자대학교의학전문대학원예방의학교실, 2 동아대학교의학전문대학원예방의학교실 Socioeconomic inequalities in health status in Korea Kyunghee Jung-Choi, MD 1 Yu-Mi Kim, MD 2* 1 Department of Preventive Medicine, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, 2 Department of Preventive Medicine, Dona-A University College of Medicine, Pusan, Korea *Corresponding author: Yu-Mi Kim, E-mail: kimyumi@dau.ac.kr Received January 15, 2013 Accepted January 29, 2013 Both social interest in and studies of socioeconomic inequalities in health have increased in recent years. This article presents the current state of socioeconomic inequalities in health status in Korea, based on recent research.socioeconomic inequalities in health status have been consistently observed in Korea as well as abroad. In both men and women, from birth-sometimes evenfrom before birth-to death, inverse relationships between socioeconomic position and most indicators of healthexist. For some health indicators, such as suicide, absolute and relative inequalities have become significantly worse than in the past. Knowledge of health inequalities in small geographic areas can be useful for allocating health resources. Representative indicators of socioeconomic inequalities in health shouldundergo ongoing monitoringby the government. In addition, there is a need for research to explore the mechanisms and to evaluate the effectiveness of specific policies and intervention programs as well as to identify socioeconomic inequalities in a variety of health outcomes.learning the status of and trends in socioeconomic inequalities in health isan essential step toward increasing awareness of these inequalities in society and promoting an integrated and systematic policy for tackling them. Keywords: Health status disparitie; Socioeconomic factors; Socioeconomic inequalities in health 서 론 건강불평등 (health inequality) 이란개인간또는집단간건강성취에서나타나는차이, 변이, 격차를가리키 는일반적인용어이다 [1]. 어린나이에소아암에걸려사투를 벌이고있는어린이와 80 세가넘어서도만성질환하나없이 삶을즐기는사람을대비해보면, 누구라도건강은불평등하 다는데에동의할것이다. 그러나건강불평등을한사회의 문제로인식하고적극적인정책적개입을해야한다고판단할때에는, 개인간건강수준의차이가아닌사회경제적으로구분된집단간의차이를핵심적으로다루게된다. 윤리적판단을내포한개념인건강형평성 (equity in health) 을사회적, 경제적, 인구학적, 지리적으로정의된인구집단간에잠재적으로개선가능한, 체계적인차이가없는상태로정의하듯이 [2], 흔히건강불평등을분석하거나논의할때에도사회적, 경제적, 인구학적, 지리적으로정의된인구집단간의건 c Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 대한의사협회지 167
Jung-Choi K Kim YM Life expectancy at birth 82 80 78 76 74 72 70 68 66 64 62 Ⅰ(highest) Women Ⅱ Ⅲ Ⅳ (lowest) Figure 1. Life expectancy at birth according to income quartile among Korean public servants health insurance beneficiaries (From Khang YH, et al. Int J Epidemiol 2010;39: 1656-1666) [7]. 강격차, 즉사회경제적건강불평등을다루게된다. 국내에서는 2004 년이후사회경제적건강불평등과관련 된출판논문의양이급격히증가하였을뿐만아니라 [3], 2009 년에는신영전등이 2009 통계로본한국건강불평등 [4] 이라는책자를발간하였고, 한국건강형평성학회에서는 2011 년이후 한국의건강불평등 [5] 이라는건강불평등통계 집을발간하고있다. 또한서울시에서는 2012 년 서울시건 강격차해소를위한보건정책방안연구 [6] 를통해지방자 치단체수준에서건강불평등현황과추세를파악하여정책 방안을도출하는데활용한바있다. 이글에서는최근국내 에서진행된연구들을종합하여건강수준에서의사회경제 적불평등현황을개괄적으로제시하고자하였다. 남성의사회경제적건강불평등 1994 년공무원및사립학교교직원의료보험자료의소 득수준에따라 9 년간사망을추적관찰하여기대수명 ( 출생 시기대여명 ) 의불평등을분석한 Khang 등 [7] 의연구에따 르면, 가장높은소득사분위에해당하는남자는기대수명이 75.42 세이지만, 가장낮은소득사분위에해당하는남자는기 대수명이 69.20 세로 6.22 년의격차가존재했다 (Figure 1). 격차는비단가장낮은소득사분위와가장높은소득사분위집단사이에서만발견되는것이아니라, 그사이에있는중간집단들에서도최고소득집단과계단모양을형성하며격차를보인다. 이러한격차는출생시부터노년기에이르기까지사회경제적위치에따른건강불평등이차곡차곡누적되어나타난결과이다. 1. 어린이와청소년한생명이어떤사회경제적위치를가진부모에게서태어났느냐에따라사망위험이달라진다. 대졸이상학력의아버지를가진 1-4세남자어린이는사망률이십만명당 34.4명인반면, 아버지가중졸미만인어린이는 88.8명에달한다. 5-9세남자어린이에서도아버지가중졸미만의학력인경우사망률이십만명당 50.2명으로, 대졸이상학력의아버지를둔남자어린이의사망률십만명당 17.8명에비해약 2.8배높았다 [8]. 1-9세어린이들의이러한사망불평등에절대적으로가장큰기여를하는사망원인은사고로인한사망이었다 [8]. 1-4세남자어린이에서아버지학력에따른사고사망불평등을없앤다면전체사망불평등의 49.6%, 5-9세남자어린이에서는전체사망불평등의 69.7% 를감소시킬수있었다. 이는어린이에서의사망불평등감소를위해사고로인한사망, 특히교통사망사고의절대적감소와더불어불평등을감소시키기위한노력이우선적으로필요함을시사한다. 어린시절의사회경제적위치는성인이된이후의건강에도영향을미친다. 한국노동패널조사자료를이용해 50세이상남성의사망과어린시절사회경제적위치와의관계를탐색한연구에의하면, 어린시절의사회경제적위치가낮을수록 50세이후사망위험이증가하는것으로보고되었다 [9]. 또한어린시절환경의대리지표인성인기키가 5 cm 증가할수록사망위험이 0.97배로감소되었다 [10]. 특히출혈성뇌졸중으로인한사망과성인기키와는강한역상관관계가관찰되어출혈성뇌졸중발병기전에어린시절환경이주요하게작용할가능성이높음이제시되었다. 또한소년기에굶주렸던경험이남성노인의당뇨병유병위험도증가시킨 168
Socioeconomic health inequalities status in Korea 특 집 Absolute difference in life expectancy at 40 Life expectancy 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 12 10 8 6 4 2 0 1993 1995 2000 2005 2010 Wo Life expectancy at 45 다는연구결과도보고된바있다 [11]. 공무원및사립학교교직원의료보험자료를이용해분석 한연구에의하면, 소득수준을삼분위로나누었을때소득수 준이가장높은가구의남자청소년 (10-19 세 ) 에비해소득수 준이가장낮은가구의남자청소년이사망할위험은 1.65 배 높았다 [12]. 사망원인중교통사고로인한상대적사망불평 등이가장높았다. Wo Health life expectancy at 45 Middle or less Figure 3. Life expectancy and healthy life expectancy at age 45 and 65 years old by the level of educational attainments among Koreans (From Woo H. Korean J Sociol 2009;43: 165-187) [18]. Wo Life expectancy at 65 High or higher 1993 1995 2000 2005 2010 Wo Health life expectancy at 65 Women College-elementary College-middle College-high Figure 2. Trends of life expectancy disparities at age 40 years old by the level of educational attainments among Koreans (From Son M, et al. Int J Equity Health 2012;11:71, according to the Creative Commons license) [13]. 2. 성인 2010 년사망자료를이용하여분석한 결과, 초졸이하의학력을가진남성과 대졸이상의학력을가진남성의 40 세 기대여명격차는무려 11.28 년에달했 다 [13] (Figure 2). 중학교학력을가진 남성과대졸이상의학력을가진남성 의 40 세기대여명격차도 6.56 년이었 다. 2011 년사망자료를이용해교육수 준에따른 30 세기대여명의격차를분 석한덴마크의연구결과, 9 년이하의 교육수준을가진남성과대졸이상의 학력을가진남성의기대여명격차가 6.4 세였다 [14]. 학제와분석방법의차 이로직접적인비교에조심스러운측 면이있으나, 한국사회의사망불평등크기가결코낮은수 준이아님을시사한다고하겠다. 남성에서 40 세기대여명의 절대적격차는 1993 년이후증가하는양상을보였다. 성인남성의사망불평등에기여하는사망원인을분석해 보았을때, 25-44 세와 45-64 세남성에서절대적으로가장 큰기여를하는사망원인은간질환이었다 [15]. 사망불평등에 대한기여정도가 1990-1994 년에비해최근으로올수록감 소하고있긴하나, 여전히성인남성의사망불평등에 16% 이상을기여하고있는질환이다. 상대불평등지수 (relative index of inequality) 도 25-44 세의경우 86.4, 45-64 세의 경우 9.5 로매우높은것으로분석되었다. 또한가장급격한증가세를보이며사망불평등에기여하 고있는사망원인은자살이었다 [15]. 35-44 세초졸이하남 성은대졸이상남성과의자살사망의격차가 1993-1997 년 십만명당 71 명, 1998-2002 년 121 명, 2003-2006 년 170 명 으로뚜렷이증가하였다. 2003-2006 년 35-44 세초졸이하 남성은대졸이상남성에비해자살로사망할위험이무려 11.3 배높았다 [16]. 비도시지역 ( 군단위 ) 에사는남성의연 령표준화자살사망률은십만명당 43.3 명, 도시지역 ( 시, 구 단위 ) 에사는남성은 33.8 명이었다 [17]. 사망을넘어서건강한삶을고려하는건강기대여명에서 대한의사협회지 169
Jung-Choi K Kim YM 122 120 118 여성의사회경제적건강불평등 Sex ratios at birth 116 114 112 110 108 106 104 102 100 의격차는기대여명에비해더벌어지는양상을보인다. 45 세남성에서고졸미만인사람의기대여명은 30.123 년, 고졸이상인사람은 36.297 년으로두집단의격차는 6.174 년이었으나, 건강기대여명격차는 7.974 년이었다 [18] (Figure 3). 3. 노인 1981-1984 노년기에도사회경제적건강불평등은지속된다. 고졸이 상의학력을가진남성의 65 세기대여명은 18.925 년이었으 나, 고졸미만인남성은 14.470 년으로, 4.455 년차이가났 다 [18]. 평균수명이증가하면서건강하게오래사는, 삶의 질의중요성이노년기에들어더욱중요해지고있다. 신체 적 사회적으로건강하게사는성공적인노화에서도사회 경제적불평등이발견된다. Park 등 [19] 에의하면, 월개인 소득을미화 600 달러, 200 달러를기준으로상, 중, 하로나누 었을때, 소득이가장높은남성노인들은가장낮은노인들 에비해좋은신체기능을가질가능성이 5.3 배높았고, 좋은 사회적기능을가질가능성이 3.1 배높았다. 결국, 월개인 소득이미화 600 달러이상인남성노인들은 200 달러미만 인노인들에비해성공적인노화를영위할가능성이 3.7 배 높은것으로나타났다. Tertiary Secondary Primary 1991-1994 2001-2004 Figure 4. Trends of sex ratios by the level of maternal educational attainments in Korea (From Chun H, et al. J Prev Med Public Health 2009;42:143-150, with permission from Korean Society for Preventive Medicine) [22]. 1990 년 116 에이르던출생성비가 2011 년현재 105.7 로회복되었으나, 셋째아이에서의출생성비는 110.1 로 여전히높은실정이다 [20,21]. 우리사 회불평등의주요한한축인젠더 (gender) 불평등이한생명의출생기회 까지박탈하고있는셈이다. 그런데, 이 런출생기회의박탈에도부모의사회 경제적위치가영향을미친다. 1980 년 대초반까지는부모의사회경제적위 치가높은경우여아의출생기회박탈 위험이더높았으나, 성감별의료기술 이확산된 1980 년대후반이후부터는아버지나어머니의사 회경제적위치가낮은경우여아의출생기회박탈이더많 아지는양상을보이고있다 [22] (Figure 4). 1. 어린이와청소년 대졸이상의학력을가진아버지에게서태어난 1-4 세여 자어린이는사망률이십만명당 27.3 명인반면, 아버지의학 력이중졸미만인어린이는 66.1 명으로, 약 2.4 배의차이가 난다. 5-9 세여자어린이도아버지가중졸미만의학력을가 진경우사망률이십만명당 33.7 명으로, 대졸이상학력을 가진아버지를둔여자어린이의사망률십만명당 11.4 명 에비해약 3 배높았다 [8]. 여자어린이에서도사망불평등에 가장큰기여를하는사망원인은사고로인한사망으로, 특 히 5-9 세여자어린이에서사고로인한사망이전체사망불 평등에 90.5%, 교통사고로인한사망불평등이 56.3% 까지 설명하였다. 남성과마찬가지로여성에서도어린시절환경의대리지 표인성인기키가증가할수록사망위험이감소하였다 [10]. 성인기키와사망위험과의관계는성인기사회경제적위치 를보정한상태에서도통계적으로유의하였다. 이러한관계 는총사망뿐만아니라호흡기계질환, 뇌졸중, 당뇨, 사망외 170
Socioeconomic health inequalities status in Korea 특 집 인에서도관찰되었다. 공무원및사립학교교직원의료보험가입자를대상으로소득수준을삼분위로나누었을때소득수준이가장높은가구의여자청소년에비해소득수준이가장낮은가구의여자청소년이사망할위험은 1.35배높았다 [12]. 사망원인중교통사고로인한상대적사망불평등이가장높아, 소득수준이가장낮은가구의여자청소년은가장높은가구의청소년에비해교통사고로사망할위험이 1.49배높았다.. 2. 성인 2010년 40세여성의교육수준에따른기대여명격차를보면, 초졸이하의학력을가진여성과대졸이상의학력을가진여성의기대여명은 6.54년가량차이가났다 [13] (Figure 2). 여성에서기대여명의격차는남성에비해작은양상을보이나, 건강기대여명에서는여성에서도격차가크게벌어져남성과비슷한불평등수준을보인다. 45세여성에서고졸미만인여성과고졸이상인여성의기대여명격차가약 3년인반면, 건강기대여명의격차는약 7.8년으로벌어졌다 [18] (Figure 3). 이는여성이남성에비해불건강한상태로오래살뿐만아니라, 특히사회경제적위치가낮은여성의불건강상태가더욱오래지속됨을시사한다고하겠다. 여성에서사망불평등에기여하는사망원인중가장급격한증가추세를보이는원인중하나가남성과마찬가지로자살이었고, 특히 25-44세여성에서는자살이사망불평등에가장큰기여를하였다 [15]. 여성자살에서는상대적불평등도큰폭으로증가하였다. 35-44세여성의경우 1993-1997년대졸이상인여성에비해초졸이하인여성의자살사망위험이 3.26배였던것에반해, 1998-2002년에는 4.70배, 2003-2006년에는 7.10배로증가하였다 [16]. 45-64세여성의사망불평등에가장큰기여를하는사망원인은뇌혈관질환이었다 [15]. 그러나모든사망원인에서사회경제적위치가낮은사람에게불리한불평등이존재하는것은아니다. 오히려사회경제적위치가높은사람에게불리한불평등을보이는사망원인들도있다. 예를들어여성에서유방암, 난소암, 비호지킨림프종등은사회경제적위치가높은사람에서사망위험 이더높은대표적인질환이다 [23]. 이러한질환들은사회경제적위치가낮은사람이더많이사망하는대다수의질환과발병경로가다르리라는것을예상할수있으며, 이는질환의발생기전을탐색하는데중요한단서를제공해준다. 직업계층에따른건강불평등을다룰때에는육체직과비육체직으로나누어분석하는것이일반적이지만, 고용형태에따른건강수준의격차를다루기도한다. 고용형태는조사마다설문방식에차이가있으나, 정규직과비정규직또는상용직, 임시직, 일용직으로나누어분석하는예가많다. 2006년사회조사자료를분석한연구에따르면 [24], 임시직은상용직에비해자가평가건강수준이안좋을위험이 1.51배, 일용직은상용직에비해 2.00배높았고, 이러한불평등경향은 1995년이래증가추세에있었다. 표준직업분류와고용형태, 양자를고려하여직업을이용한사회계층분류를재구성하기도한다 [25]. 3. 노인평균수명이남성보다더긴여성에서는불건강하게보내는기간이더길어서, 65세남성의불건강기대여명은약 7.7년이나, 여성의불건강기대여명은 13.1년이었다 [18]. 남성에서는고졸미만인노인과고졸이상인노인간불건강기대여명의격차가약 0.4년발생하였다. 그러나여성에서는고졸이상인노인의불건강기대여명이 11.1년인반면, 고졸미만인노인은 13.1년으로약 2년의격차가나타났다. 65세여성에서고졸미만인집단과고졸이상인집단의기대여명격차는약 2.5년으로, 65세고졸미만의학력을가진여성은고졸이상의학력을가진여성에비해 2년정도더불건강하게살다가 2.5년더빨리사망하는셈이된다. 따라서건강기대여명의격차는약 4.5년이었다 [18] (Figure 3). EQ-5D로측정한건강관련삶의질을성별로비교해보았을때, 여성노인이남성노인보다삶의질이더낮게측정되었다. 또한소득수준에따른건강관련삶의질의불평등도여성노인이남성노인보다더커서, 빈곤한여성노인에대한적극적인정책이필요할것으로생각된다 [26]. 월개인소득을기준으로상, 중, 하집단으로나누었을때, 소득이가장높은여성노인들은가장낮은노인들에비해좋은신체 대한의사협회지 171
Jung-Choi K Kim YM 기능을가질가능성이 2.3배높았고, 7년이상교육을받은여성노인들은무학인여성에비해좋은신체기능을가질가능성이 10.6배높은것으로분석되었다. 좋은사회적기능을가질가능성에대해서는소득이높을수록증가하는경향을보였으나, 통계적으로유의하지는않았다 [19]. 여성노인은남성노인에비해노인학대를당할위험이 1.9배가량높았는데, 교육수준이낮을수록, 소득이낮을수록노인학대의위험도더증가하는것으로보고되었다 [27]. 대부분의경제협력개발기구국가들에서노인자살률은감소추세를보이고있지만, 우리나라노인의자살률만은가파른상승세를보여왔다 [28]. 노인의자살사망은사회경제적위치에따라증가폭이달라, 자살사망의불평등수준또한크게악화되었다. 여성노인에서교육수준에따른자살사망불평등의절대적차이가 1993-1997년에비해 2003-2006년에 17.7배가량증가했을뿐만아니라, 남성노인에비해자살사망의상대적불평등이더큰양상을보였다. 2003-2006년 65세이상남성에서는초졸이하남성이대졸이상남성에비해자살로사망할위험이 2.83배더높은반면, 여성에서는 4.30배의자살사망격차가발생하였다 [16]. 지역에따른건강불평등 표준사망비를활용하여광역시도별건강수준을비교해보면, 서울이 84.0으로표준사망비가가장낮고경상남도가 111.5로가장높아 1.33배정도의격차가난다 [29]. 읍면동단위의소지역으로나누면지역에따른사망수준의불평등이더욱확실하게드러난다. 표준사망비가가장낮은소지역의표준사망비가 30.6인데비해, 가장높은소지역은표준사망비는 211.7로무려 6.92배가량차이가났다. 표준사망비가가장낮은서울시내부에서도지역에따른사망률차이는명확히드러났다. 서울시 424개동의표준사망비를비교분석한결과표준사망비가가장낮은동과높은동의격차는 2.5배에달했다 [6]. 지역에따른건강불평등분석결과는지역별필요에따른자원배분이나보건사업을시행하는데매우유용하게활용될수있다. 그러나소지역별성별사망자수자료를확보하는것이용이하지않아성별분석이시 행되지못한점은향후극복해야할과제로여겨진다. 결 론 사회경제적건강불평등현상은외국과마찬가지로한국 사회에서도일관되게관찰되고있다. 남성과여성모두에 서, 출생시부터 ( 때로는출생이전부터 ) 사망에이르기까지, 대부분의건강지표에서사회경제적위치가낮은집단에불 리한불평등이존재하였다. 대표적으로자살과같은일부 건강지표는최근으로오면서절대적, 상대적불평등수준이 현저히악화되었다. 소지역간건강불평등은지역의현황 파악을근간으로하는자원배분및보건사업이필요함을시 사하고있다. 사회경제적건강불평등의현황과추세를제대로파악하 는것은한사회의건강불평등에대한인식을높이고, 통합 적이고체계적인건강불평등감소정책을추진하기위한, 가 장기본적이고필수적인단계이다 [30]. 사회경제적건강불 평등을감시할수있는대표지표에대해서는정부차원에서 지속적인모니터링이이루어져야할것이다. 더불어보다 다양한건강결과에대해사회경제적건강불평등의현황및 추세뿐만아니라, 기전을탐구하는연구, 구체적인정책및 중재사업의효과를평가하는연구등이활성화될필요가있 다. 건강불평등에대한현황파악은매우중요하지만, 실질 적인건강불평등감소를위한시작에불과함도잊지말아야 한다. 핵심용어 : 건강수준격차 ; 사회경제적요인 ; 사회경제적건강불평등 REFERENCES 1. Kawachi I, Subramanian SV, Almeida-Filho N. A glossary for health inequalities. J Epidemiol Community Health 2002;56: 647-652. 2. Macinko JA, Starfield B. Annotated bibliography on equity in health, 1980-2001. Int J Equity Health 2002;1:1. 3. Khang YH. Historical advances in health inequality research. J Prev Med Public Health 2007;40:422-430. 4. Shin YJ, Kang MG, Kim K, Kim MH, Kim MK, Kim YM, Kim IA, Yoo WS, Yoon TH, Lee S, Yim J, Jeong BG, Jung-Choi K, Cho HJ, Ju YS. 2009 Korea health inequality statistics. Se- 172
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Jung-Choi K Kim YM Peer Reviewers Commentary 본논문은기존연구결과들을종합하여한국에서인구집단별사회경제적지위와지역에따른건강수준의차이를종합적으로살펴본논문이다. 최근건강불평등에대한국내외관심과중요성이커지고있는시점에서시기적절한논문이다. 분석결과에서남녀모두, 대부분의연령층에서중요건강지표들의불평등을확인하였으며, 지역에따른표준사망비의상당한격차가존재함을보여주었다. 결론적으로보다정교한불평등지표의개발, 모니터링및효과적인정책적개입의필요성을제기하고있다. 향후보다체계적이고포괄적인지표의개발, 국제적비교연구, 건강불평등완화정책의아젠다화등과같은추가적작업들과연계될때건강수준의격차를실효적으로줄여나갈수있을것이다. [ 정리 : 편집위원회 ] 174