머리말 보건의료및경제사회적인발전과더불어의료의중심이치료의학시대에서예방의학시대를거쳐건강증진의학시대로나아가고있습니다. 1986년오타와헌장에서는국민의건강을위해서질병예방서비스, 건강보호활동및건강증진의실천이중요하며, 국가는이를적극적으로건강정책에반영할것을주창하였습니다. 국내에서도 1970년대후반부터만성퇴행성질환이만연하기시작하여 1990년대에이르러서는전체사망의 60% 가암, 심혈관질환, 당뇨병등만성퇴행성질환으로선진산업사회의질병양상으로전환되었습니다. 이와같은변화에발맞추어대한가정의학회에서는 1995년에 한국인의평생건강관리 를발간하여체계적인건강진단지침을제시하였으며, 1996년 한국인의평생건강증진 을발간하여임상의사들이효과적인건강증진진료및예방서비스를할수있는토대를마련하였습니다. 한편보건복지부에서는 1995년국민건강증진법을제정하여건강증진기금조성및건강증진사업을시행하고있으며, 2002년에는국민건강증진종합계획2010을수립하여장기간에걸친건강증진사업을추진하고있습니다. 2002년부터위암, 유방암, 자궁경부암에대한국가암조기검진사업을시작하였으며, 2003년에간암이추가되었고, 2004년에대장암이추가되어 5대암조기검진사업으로확대되었습니다. 또한, 2007년부터 40세와 66세에해당하는국민을대상으로생애전환기건강진단사업을시행하고있습니다. 생애전환기건강진단은기존의획일적인선별검사위주의건강검진에서 1) 체계적인건강위험평가를통하여심근경색, 뇌졸중, 당뇨병, 고혈압의발생위험에대한평가결과를제시하고, 2) 성별, 연령별특성을고려한과학적선별검사프로그램을제공하고, 3) 노인기능평가를통하여일상생활능력및낙상예방기능평가를도입하고, 4) 우울증과인지기능장애선별검사를시행하고, 5) 흡연, 신체활동, 음주, 영양, 비만등의위험요인에대해생활습관개선을위한처방을제공하는포괄적인예방서비스로개념전환을하였습니다. 생애전환기건강진단의 1차검진은기존의검진기관을중심으로시행하고있지만검진결과상담및생활습관개선처방은 1차의료기관의모든의사가참여할수있게검진기관을확대하고있습니다. 실제일선에서이와같은상담과처방을위해서는국내실정에 ⅰ
맞는상담지침이나교육자료등이필요한데이제까지제공된자료에는각영역별상담내용이충분히제공되지못함으로써효율적이고수검자맞춤형상담을수행하기는어려운실정입니다. 따라서, 본매뉴얼에서는일선에서진료를담당하는모든의사들이생애전환기건강진단의검진결과를상담하고생활습관개선처방을하는데어려움이없도록항목별로체계적인지침을제시하고자하였으며, 분야별상담사례와다양한교육자료를제공하여환자상담을효율적으로할수있도록배려하였습니다. 매뉴얼은크게 2분야로나누어서, 1장의건강평가및상담에는건강위험평가, 노인기능평가, 우울증, 인지기능장애가, 2장의생활습관개선처방에는비만, 흡연, 음주, 운동, 영양이포함되었습니다. 주제별로다소간차이가있으나상담목표, 피상담자분류방법, 문진항목의의미와그에따른상담내용, 구체적인상담방법, 상담사례, 약물치료순으로집필하였습니다. 이번에개발한매뉴얼은포켓북형식으로제작하여일선에서간편히휴대하며진료할때활용할수있게하였습니다. 끝으로, 본매뉴얼개발에참여해주신여러위원들과보건복지가족부와질병관리본부의담당자여러분께감사의말씀을드립니다. 이번에발간하는매뉴얼이일회성에그치지않고일선에서직접사용하신선생님들의피드백을통하여지속적인개선으로더욱발전하길기대합니다. 본매뉴얼을통하여의사와수검자간에관계가돈독해지고, 궁극적으로국민들의건강증진과삶의질향상에조금이나마기여하기를바랍니다. 또한본매뉴얼이생애전환기건강진단에참여하는검진의사를포함한모든임상의사에게훌륭한참고서가되기를기대하는바입니다. 2008 년 5 월 김영식 생애전환기건강진단심화교육과정연구회장 ⅱ
생애전환기건강진단상담매뉴얼개발연구진 책임연구자 김영식 울산의대서울아산병원가정의학과 연구자 ( 집필영역 ) 강재헌 ( 비만 ) 인제의대서울백병원가정의학과 박병강 ( 음주 ) 선린병원가정의학과 서홍관 ( 금연 ) 국립암센터금연클리닉 양윤준 ( 운동 ) 인제의대일산백병원가정의학과 오승원 ( 건강위험평가 ) 건국의대가정의학과 윤경은 ( 교육자료 ) 서울아산병원가정의학과 이심열 ( 영양 ) 동국대학교가정교육과 이준영 ( 우울증 / 인지장애 ) 서울의대보라매병원신경정신과 조비룡 ( 노인 ) 서울의대가정의학과 자문위원 강영곤 대한생체나이의학연구소 김병성 경희의대가정의학과 김병수 울산의대서울아산병원정신과 김종성 충남의대가정의학과 김철환 인제의대서울백병원가정의학과 박혜순 울산의대서울아산병원가정의학과 서동우 김포한별병원신경정신과 선우성 울산의대서울아산병원가정의학과 양동훈 한사랑가정의학과 윤종률 한림의대한강성심병원가정의학과 이동우 인제의대상계백병원신경정신과 이명희 명내과의원 이석기 봉천연세가정의학과의원 이재홍 울산의대서울아산병원신경과 임경숙 수원대학교식품영양학과 조종희 서울특별시강동구보건소 주기찬 서원대학교체육학과 ⅲ
생애전환기건강진단상담과정과매뉴얼사용방법 생애전환기검진은 1차건강진단과 2차건강진단으로나뉘어진행된다. 1차건강진단은혈액검사를포함한각종검사와전반적설문작성으로이루어진다. 2차건강진단은사후상담 ( 주로검사결과상담 ), 생활습관검사및정신건강검사를포함한다. 1, 2차건강진단은서로다른의료기관에서이루어질수있다. 수검자가생애전환기 1차건강진단을받고, 2차건강진단을받으러올때가져오는서류는다음과같다. < 생애전환기 2차건강진단서류 > 1. 생애전환기 1차건강진단결과통보서 ( 검사결과기록되어있음 ) 2. 건강위험평가결과및정신건강검사결과통보서 - 심뇌혈관질환위험도평가 ( 그래프포함 ) - 관련건강위험요인평가 ( 건강신호등표포함 ) - 종합판정및권고사항 - 최근기분상태검사결과 3. 생애전환기암검진결과통보서 - 위, 대장, 간, 유방, 자궁경부 4. 생활습관평가도구, 정신건강검사 2차설문지 ( 해당자 ) 그중생활습관평가도구는개인별로문제되는생활습관에관한설문지이다. 따라서 1 차건강검진설문에서선별된경우에만집에서작성해서가져오게된다. 작성하지않고가져온경우에는진료전에간호사가설문작성을독려하고도와주어야한다. 작성된생활습관평가도구와관련된생활습관에대해상담을해주면된다. 본매뉴얼은각분야상담에필요한구체적내용이기술되어있다. 생활습관평가도구나정신건강평가도구를바탕으로상담해주는것을 생활습관검사 ( 평가및처방 ) 라고한다. 상담을하면서또는하고나서해당분야처방전을발행해준다. 최종적으로 생애전환기 2차건강진단결과기록지 중 생활습관검사 ( 평가및처방 ) 결과 해당분야에평가내용과처방내용을체크한다. < 생애전환기 2차상담과정 > 1. 생활습관평가도구설문결과평가 2. 해당분야처방전발행 ( 예 : 운동, 영양, 흡연, 음주, 비만등 ) 3. 생애전환기 2차건강진단결과기록지작성 ⅳ
머리말 ⅰ 생애전환기건강진단상담매뉴얼개발연구진 ⅲ 생애전환기건강진단상담과정과매뉴얼사용방법 ⅳ 제 1 장건강평가및상담 건강위험평가 5 Ⅰ. 건강위험평가의상담 5 1. 건강위험평가항목의의미 5 2. 건강위험평가를이용한상담방법 8 3. 특별한경우의상담방법 9 Ⅱ. 건강위험평가의개념 11 1. 건강위험평가의역사 11 2. 심 뇌혈관질환발생위험도계산법 12 Ⅲ. 참고문헌 16 노인기능평가 19 Ⅰ. 노인기능평가및상담 19 1. 피상담자분류방법 20 2. 노인기능평가항목의의미와상담내용 21 3. 노인상담방법 27 4. 추적상담및의뢰 33 5. 행동수정이어려운환자상담방법 36 Ⅱ. 포괄적행동수정기법 38 1. 일반적상담 38 2. 대상자별맞춤형상담기법 39 ⅴ
Ⅲ. 노인건강진단의필요성및항목선정 41 1. 노인건강진단필요성 41 2. 고령화사회보건의료대응방안 42 3. 성공노화달성전략 43 4. 포괄적건강평가및선별형포괄적건강평가 44 5. 생애전환기건강진단의노인건강진단항목 48 Ⅳ. 참고문헌 49 우울증 53 Ⅰ. 우울증평가및상담 53 1. 피상담자분류방법 53 2. 우울증평가문진항목의의미와상담내용 54 3. 우울증상담치료 56 Ⅱ. 우울증약물치료 59 1. 상담사례 60 Ⅲ. 참고문헌 62 경도인지장애및치매 65 Ⅰ. 인지기능평가및상담 65 1. 피상담자분류방법 65 2. 인지기능평가문진항목의의미와상담내용 66 Ⅱ. 경도인지장애및치매의치료 71 1. 경도인지장애의치료 71 2. 치매의치료 71 3. 상담사례 73 Ⅲ. 참고문헌 74 ⅵ
제 2 장생활습관개선처방 비만 79 Ⅰ. 비만평가및상담 79 1. 피상담자분류방법 79 2. 비만평가문진항목의의미와상담내용 80 3. 비만상담방법 82 4. 추적상담이필요한경우 85 5. 행동수정이어려운환자상담방법 86 Ⅱ. 포괄적행동수정기법 88 1. 고도비만인 20대남성증례 88 2. 외식과군것질이잦은 30대주부비만증례 90 Ⅲ. 비만상담및치료 92 1. 개요 92 2. 진단 93 3. 치료 94 4. 합병증 97 Ⅳ. 참고문헌 101 금연 105 Ⅰ. 흡연평가및상담 105 1. 피상담자분류방법 105 2. 흡연평가문진항목과상담내용 106 3. 흡연자에대한평가 107 4. 금연상담방법 109 5. 행동수정이어려운환자상담방법 112 6. 금연의치료 115 ⅶ
Ⅱ. 포괄적행동수정기법 123 1. 금연진료에활용할자료 123 2. 증례 127 Ⅲ. 참고문헌 129 음주 133 Ⅰ. 음주평가및상담 133 1. 피상담자분류방법 133 2. 음주평가문진항목의의미와상담내용 138 3. 음주상담방법 143 4. 추적상담이필요한경우 147 5. 행동수정이어려운환자상담방법 147 Ⅱ. 포괄적행동수정기법 150 1. 일반적상담 150 2. 대상자별맞춤형상담기법 151 Ⅲ. 알코올상담및치료 155 1. 알코올의존을뒷받침하는소견 155 2. 상담을위한알코올리즘에대한기본이해 156 3. 알코올리즘의의학적진단기준 157 4. 행동변화단계에따른상담전략 158 5. 약물치료 162 Ⅳ. 참고문헌 164 운동 167 Ⅰ. 운동평가및상담 167 1. 피상담자분류방법 167 2. 운동평가문진항목의의미와상담내용 168 ⅷ
3. 운동상담방법 172 4. 추적상담이필요한경우 175 5. 행동수정이어려운환자상담방법 175 Ⅱ. 포괄적행동수정기법 178 1. 일반적상담 178 2. 대상자별맞춤형상담기법 179 Ⅲ. 운동상담및처방 180 1. 운동상담필요성 180 2. 운동상담에활용할자료 183 3. 신체활동별열량소모량 191 Ⅳ. 참고문헌 193 영양 197 Ⅰ. 영양평가및상담 197 1. 피상담자분류방법 197 2. 영양평가문진항목의의미와상담내용 199 3. 영양상담방법 204 Ⅱ. 영양상담및처방 216 1. 영양과건강 216 2. 한국인을위한식사지침 217 3. 혈압을낮추기위한식사요법 220 4. 신구식생활진단표비교 221 Ⅲ. 참고문헌 222 ⅸ
건강위험평가
건강위험평가 Ⅰ. 건강위험평가및상담 건강위험평가항목의의미를전달한다. 심 뇌혈관질환에대한위험정도와개별위험요인들을구체적으로평가하고, 이를근거로효율적인생활습관상담을통해생활습관개선동기를부여한다. 1. 건강위험평가항목의의미 1차건강진단에서는흡연과음주, 운동, 가족력, 현병력등의내용으로구성된문진표를작성하고각연령별로정해진검사를받고나면 1차건강진단결과통보서를제시받게된다. 여기에포함되는핵심요소들은다음과같고, 프로그램에의해자동출력되도록설계되었다. 1) 심 뇌혈관질환위험도평가 그림 1. 심뇌혈관질환위험도평가 ( 예시 ) 5
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) - 뇌졸중, 심근경색, 고혈압, 당뇨병에대한발생위험도를제시한다. - 고혈압과당뇨병이이미있는사람에서는발생을논하는것이의미가없으므로그림에서는최대치로나타나며, 심근경색이나뇌졸중병력이이미있는사람에서는재발위험도를나타낸다. - 질병의발생과관계된건강위험요인이많으면위험도수치는상승한다. 건강위험요인으로는 1차건강진단에서얻을수있는지표인체질량지수, 흡연, 음주, 운동, 가족력, 과거력, 혈압, 혈당, 콜레스테롤등이포함된다. - 이때전혀위험요인이없는사람이기준이되며, 이에대한상대위험도가제시되게된다. 위험도값은기존의연구결과들을토대로 Robbins 모델을응용하여계산된다. ( 뒷부분의심 뇌혈관질환발생위험도계산법참조 ) - 이결과는작성한문진표와검사결과를토대로계산되므로, 문진을충실히작성하지않았거나잘못작성했을때는결과에차이가날수있다. - 또한이결과는집단을대상으로한연구를토대로하였으므로실제각개인의위험도와다를수있으며, 의사와의상담이필수적인부분이다. 2) 건강위험요인평가 ( 건강신호등 ) 그림 2. 건강위험요인평가 ( 예시 ) 6
건강위험평가 - 이부분은심 뇌혈관질환발생과관련있는요인중교정가능한위험요인에대해현재상태와그목표를제시한다. - 여기에는비만, 흡연, 음주, 운동, 혈압, 당뇨병 ( 공복혈당 ), 고지혈증 (LDL 콜레스테롤 ) 이해당된다. - 비만은체중과허리둘레측정을통해평가하고, 흡연과음주, 운동은문진표를통해자료를얻어서평가하며, 고혈압과당뇨병, 고지혈증은현병력과검사결과를종합해평가한다. - 각건강위험요인별로현재상태와목표를간단하게표시하고, 이것을보다시각적으로표현하기위해현재상태를 안전, 경계, 위험 으로나타내어수검자들의이해를돕도록하였다. ( 건강신호등모델 ) - 각요인별로현재상태를어떻게표현하는지, 그리고그상태가각각 안전, 경계, 위험 중어디에해당하는지는교육자료를통해제시된다. 3) 2 차건강진단권고 그림 3. 생활습관개선상담권고 ( 예시 ) - 생애전환기건강진단의궁극적인목표가국민들의생활습관개선에있는만큼, 2차건강진단의진행이이사업의핵심요소라고할수있다. - 2차건강진단에서생활습관검사 ( 평가및처방 ) 는총 5가지영역에서진행되며, 그영역은다음과같다 : 흡연, 음주, 운동 ( 신체활동 ), 영양, 비만 - 각영역에대한상담을권고받는대상은다음과같다. 흡연 : 현재흡연자 음주 : 적정음주가아닌사람 운동 : 신체활동부족 7
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 영양 : 저체중, 비만또는복부비만, 빈혈, 위험음주, 운동부족, 고지혈증, 고혈압, 66세이상이면서일상기능저하 비만 : 비만또는복부비만 - 또한이러한생활습관검사를통해호전될수있는수검자의건강상의문제가나열된다. - 생활습관검사를권고받은수검자는해당건강진단기관또는자신이자주왕래하는병의원의의사를만나건강진단결과의해석과생활습관검사를의뢰할수있다. 2차건강진단에대한기본수가외에생활습관검사건별로추가수가가인정된다. 2. 건강위험평가를이용한상담방법 1) 심 뇌혈관질환위험도평가건강위험평가도구에서질병의발생위험도나질병으로인한사망위험도를제시하는것은환자에대한효과적인교육과생활습관개선을위한목적이우선이다. 환자들은뇌졸중과심근경색등의질환에대한관심이많지만이들질환의원인이무엇인지, 질환의원인이되는흡연, 음주등개별건강위험요인들이질환의발생에있어얼마만큼의영향을끼치는지에대해서는구체적으로알지못하는경우가대부분이다. 그러므로건강위험평가도구를통해개인의질환에대한위험정도를수치화하여제시하는것은건강위험요인교정에대한구체적인동기를제공할수있다. 중요한것은교정가능한위험요인이며, 이러한위험요인을교정했을때질환의발생위험이줄어들수있다는것을상담을통해이해시키는것이필요할것이다. 하지만건강위험평가는질병진단을위한도구가아니며, 위험요인에대한가능한많은정보를수집하기는하지만완벽한병력청취방법이아니고의사의진찰과상담을대신하지못한다. 또한건강위험평가는특정한위험요인을가진사람들의집단에서평균적으로나타날수있는질병의가능성에대한설명이지특정개인의질병발생을정확하게예측하는것은아니다. 상담의사로서는이러한한계를충분히이해하고건강위험평가의본래의목적인환자교육과생활습관교정에대한동기부여의수단으로활용할때보다효과적인상담도구가될수있을것이다. 8
건강위험평가 2) 건강위험요인평가 ( 건강신호등 ) 질병에대한위험도수치가높아진이유를궁금해하는수검자들에게, 문제가되는위험요인들을구체적으로제시한다. 각위험요인별로본인의상태와교정해야하는목표를명확하게제시하고, 이러한교정을통해질병발생의위험이줄어들수있음을설명한다. 4개질병별로포함되는요인에차이가있지만, 건강신호등모델에포함된 7개의위험요인은결국모두심 뇌혈관질환위험도계산에포함되는요인들이다. 가족력이나과거력과같이교정할수없는위험요인도존재하지만, 교정가능한 7개의위험요인을모두목표수준이내로바꾸는경우제시되는질병의위험도는매우낮아지게된다. 실제로는위험요인을교정했다고해서곧바로질병의위험도가바뀌는것은아니겠지만, 목표를이루었을때얻게되는건강상의이득을구체적으로제시하는것은동기부여를위한효과적인수단이될것이다. 3. 특별한경우의상담방법 1) 질병의위험도값이지나치게높다고불안해하는환자 - 질병의원인에는여러가지요인들이있습니다. 여러위험요인들을동시에가지고있는경우에는개별위험요인들의효과가모여질병발생의위험이매우높아질수있습니다. - 높은위험도는그만큼많은위험요인들이있으며생활습관에문제가많음을뜻합니다. 문제가되는생활습관을바꾸는것이시급합니다. 건강신호등에서제시된목표를참조하세요. 정상체중을유지하고금연, 절주, 규칙적인운동을하는것만으로도질병에대한위험을대부분해결할수있습니다. - 당뇨병의경우다른위험요인들에비해공복혈당장애와비만이미치는영향이특히큽니다. 이것은연구를통해이미잘알려진사실이며, 이러한주된위험요인을관리하는것이매우중요합니다. 또한이러한주위험요인을교정함으로써당뇨병발생의위험을효과적으로예방할수있습니다. 9
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 2) 제시된건강위험요인이모두목표치이내인데도위험도값이 1보다높은경우 - 가족력이있거나뇌졸중과심혈관질환의과거력이있는경우, 또는과거에흡연했다가금연한경우위험요인으로반영되어위험도값이올라갈수있습니다. 하지만교정불가능한요인이있다고낙심할필요는없습니다. 가족력과과거력의경우질병에따라차이가있지만대개위험도는 2-3 배가량이며비만, 흡연, 음주등의교정가능한기타요인에비해낮은수준입니다. 또한건강한식습관을유지하는등, 위험도계산에포함되지않은다른부분에서건강한생활습관을유지하는경우질병에대한위험도를더줄일수있습니다. - 당뇨병의경우최근공복혈당장애의기준이엄격해져서공복혈당이 100mg/dl 이상만되어도당뇨병발생의위험도는올라갈수있습니다. 이는건강신호등의목표나생애전환기건강진단판정기준과는다소차이가있는부분입니다. - 체질량지수의경우질병에따라과체중단계 (23kg/m 2 이상 ) 에서도위험도가올라갈수있습니다. - 콜레스테롤의경우건강신호등의목표기준은 LDL 콜레스테롤이지만위험도계산에는총콜레스테롤수치가포함되는경우가있어다소차이가날수있습니다. - 고혈압, 당뇨병, 고지혈증이있어약을먹는경우검사수치는정상이지만위험요인이있음을반영해위험도값은다소올라갈수있습니다. ( 심 뇌혈관질환발생위험도계산법참조 ) 10
건강위험평가 Ⅱ. 건강위험평가의개념 1. 건강위험평가의역사 생활습관의개선이만성질병의발생을예방하고진행을늦추며사망률을낮춘다는다양한연구결과에따라각개인의건강위험을정확히파악하고이를수치화, 정량화하려는시도가건강위험평가 (Health Risk Appraisal; HRA) 라는도구의개발로나타났다. 건강위험평가는예측의학의한분야로탄생되어그개념이성립된지 30년정도의역사를갖고있다. 건강위험평가는원래 특정한위험요인들을갖고있는사람이일정한기간이내에특정한질환으로사망할위험의정도를비교하는기법 을가리키는용어라고할수있다. 1970년에 Lewis C. Robbins와 Jack Hall이 How to practice Prospective Medicine' 란제목의책을저술하였는데이책은건강위험평가의구체적인방법론을체계적으로다룬최초의저술로평가된다. 1) Robbins가제시한건강위험평가의개념은보다효과적인건강교육의목적으로개발한방법이다. 의사가환자에게보다현실적인질병예방정보를제공하여효과적인환자교육을할수있도록개발된도구인것이다. 2) 건강위험평가는개인의건강습관과위험요인을파악하고, 개인의사망위험및여러가지원인에의한건강결과를계산하여주며, 개인의위험요인을변화시키기위한상담과교육자료를제공한다. 건강위험평가에포함되는건강위험요인은크게유전적인요인, 건강관련습관, 환경적인요인등으로구분되는데유전적요인의경우인종, 가족력, 과거력, 건강관련습관으로는흡연, 음주, 식습관, 운동, 안전벨트착용이나음주운전, 환경적요인으로는거주지, 주거형태, 사업장환경등이있으며기타검사실수치나신체계측, 정신사회적인내용이포함된다. 건강위험평가는환자개개인의생활습관을변화시키는데도움을주고자개발되었지만, 개인이직면한위험요인을구체적으로계산하여제공하므로다양한영역으로의활용이가능하다. 실제로건강위험평가의개념이소개된이후 30여년간건강위험평가는그적용범위가넓어져현재에는병 의원등의의료기관이나직장 학교등에서사용되는건강증진프로그램의중요한요소로자리잡고있다. 또한기존건강증진프로그램을평가하는데있어기초혹은결과측정으로, 혹은연구목적으로사용되기도한다. 11
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 외국에서는일찍이수백여종류의건강위험평가프로그램이개발되고사용되어왔으나국내에서는비교적그개념이늦게소개되어 2002년대한가정의학회에서건강나이와질병으로인한사망확률을제시하여주는 한국형건강위험평가도구 를개발하였고, 3-7) 이를바탕으로 2005년에는국민건강보험공단과서울대학교의과대학가정의학교실에서공동으로건강위험평가도구를개발하여사용하고있다. 8) 이방법은각질병에대한위험요인들의상대위험도를 Robbins의방법으로합산하여한사람의질병으로인한사망위험도를산출하는방법이며이러한방식에대한타당도는기존의연구를통해검증된바있다. 9) 생애전환기건강진단의건강위험평가에서는건강나이는제시하지않았으며, 질병으로인한사망위험도가아닌질병의발생위험도를제시하였다. 이역시현재국민건강보험공단에서사용하고있는모델을차용하여계산하였으나기준집단이달라계산방식에는다소차이가있다. 2. 심 뇌혈관질환발생위험도계산법 1) 위험요인선정위험요인을선정하는기준은여러가지가있을수있지만, 이번건강위험평가도구에서는생애전환기건강진단을바탕으로시행하는건강위험평가임을감안하여생애전환기 1차건강진단에서얻어지는자료들중위험요인을선정하였다. 체질량지수, 흡연, 음주, 운동, 가족력, 과거력, 혈압, 혈당, 콜레스테롤등의위험요인과심 뇌혈관질환의관련성은많은과거연구들을통해잘밝혀져있다. 또한이러한위험요인들은기존의건강위험평가에서도공통적으로채택하고있는위험요인들이다. 2) 요인별질병위험도와복합위험도산출사망원인질환에대해위험요인들이미치는영향은현재사용중인국민건강보험공단용건강위험평가에포함된내용을바탕으로 1998년이후의국내외연구결과들을추가로검토해수정하였다. 국내의대규모코호트연구를기본으로하였으나, 이를찾지못한경우는외국의우수한코호트연구나, 국내의환자-대조군연구를바탕으로질병발생에대해개별위험요인이기여하는위험도를산출하였다. 12
건강위험평가 복합위험도산출법은 Robbins 모델을응용하여계산하였다. 위험도가 1을초과하는경우 1을뺀수치를기록하여초과된각각의개별위험도를더하는방식이다. 일반적으로건강위험평가도구는위험도가 1이되는기준집단 (reference group) 으로해당계층의평균적인위험도를가지는인구집단을택한다. 하지만이번프로그램에서는생애전환기건강진단이목표로하는위험요인이전혀없는가장건강한집단을기준으로하였다. 문진에서고혈압, 당뇨병, 고지혈증에대해투약을하고있다고답한경우에는투약으로인해혈압, 혈당, 콜레스테롤수치가낮아져있음을고려하여검사결과수치가속한위험도등급보다한단계위의위험도를선택하도록했다. 표 1. 뇌혈관질환에대한질병위험도산출의예 질환명위험요인분류위험도위험도계산복합위험도 + 뇌혈관질환콜레스테롤 <200 1 콜레스테롤 200-239 1 1.0 콜레스테롤 240 1.3 체질량지수 <20.0 1 체질량지수 20-21.9 1 체질량지수 22-23.9 1 체질량지수 24-25.9 1.16 1.0 0.16 체질량지수 26-27.9 1.26 체질량지수 28 1.36 혈압 <130/85 1 혈압 130-139/85-89 1.5 혈압 140-159/90-99 2.6 1.0 1.6 혈압 160-179/100-109 4.3 혈압 180/ 110 9.9 흡연비흡연 1 흡연과거흡연 1.1 흡연현재흡연 1.6 1.0 0.6 혈당 <126 1 1.0 혈당 126 1.9 과거력무 1 1.0 과거력유 2.5 체질량지수 24.5, 혈압 145/90, 공복혈당 112, 콜레스테롤 215, 현재흡연, 중풍과거력없는수진자의경우 => 복합위험도 : 1.0 + (0.16 + 1.6 + 0.6) = 3.36 13
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 3) 위험도수치의의미위험요인이전혀없는건강한사람을기준집단으로계산한결과는위험도를높게제시함으로서생활습관교정에더강한동기를부여할수있고, 자신의위험요인에대한수진자의이해도를높일수있다는장점이있다. 일반적으로진료실에서의설명모델또한 당신은흡연을많이하고있으므로평균적으로흡연을하고있는사람에비해서고혈압이생길확률이두배더높습니다. 보다 당신은흡연을하고있으므로비흡연자에비해서고혈압이생길확률이네배더높습니다. 와같은방식이주를이루고있다. 하지만, 위험도가실제보다과장되어나타날수있으며이로인해수진자의반발감을살수있는단점이발생할수있으므로수진자의반응에따라적절한해석이필요하다. 또한위험도수치자체는집단을대상으로한연구를바탕으로한것이며, 실제개인의위험도와는차이가있을수있으므로의사와의상담이필수적으로권장된다. 10) 표 2. 당뇨에대한질병위험도산출의예 질환명위험요인분류위험도위험도계산복합위험도 + 당뇨병체질량지수 21.3-22.6 1 9.46 체질량지수 22.7-23.8 2.59 체질량지수 23.9-25.2 2.96 체질량지수 25.3 5.72 1.0 4.72 흡연비흡연 1 1.0 흡연과거흡연 1.84 흡연현재흡연 1.93 혈당 <80 1 혈당 80-99 1 혈당 100-109 4.2 1.0 3.2 혈당 110 8.66 당뇨병가족력없음 1 1.0 당뇨병가족력있음 2.01 운동 lifescript 7-1.00 운동 lifescript 4-6 1.21 운동 lifescript 0-3 1.54 1.0 0.54 체질량지수 26, 공복혈당 102, 비흡연, 운동부족, 당뇨병가족력없는수진자의경우 => 복합위험도 : 1.0 + (4.72 + 3.2 + 0.54) = 9.46 14
건강위험평가 당뇨의경우비만과공복혈당장애가질병발생에미치는영향이매우크다. 또한최근연구결과를바탕으로했기때문에개정된공복혈당장애기준 (100 이상 ) 을반영하고있으며, 이는위험요인평가에서목표로하는 110 미만보다더엄격한기준이된다. 이러한결과는실제연구를바탕으로밝혀진위험도이나, 다른질병에비해상대적으로위험도값이지나치게높게산출되는경향이있을수있다. 이는반대로위험요인을교정할경우많은효과를기대할수있다는의미로받아들여지는것이바람직할것이다. 상담을통해위험요인의의미를효과적으로전달하는것은위험요인의평가와환자교육을통한질병의예방이라는건강위험평가도구의본래목적에도부합할것이다. 4) 위험도산출의근거와타당성심 뇌혈관발생위험도평가도구는이번에새롭게만들어진것이아니라기존보험공단홈페이지에서사용되고있던것을차용한것으로, 위험요인의교정을통한건강증진이라는목적에적합하게수정된방식이다. 잘수행된기존의연구결과들을바탕으로하지만, 개인의질병발생이나사망확률을수치로제시한다는것은매우어려운일이다. 일부에서는건강위험평가의본래목적이보다현실적인근거를제공하여바람직하지않은건강행동의교정에보다효과적인동기를부여함으로써위험요인을제거하는것이기때문에위험도계산의정확도에너무큰의미를둘필요가없다는주장을하기도하지만, 건강위험평가과정에서이루어지는위험도계산과그결과얻어지는권고사항은과학적인근거를따를수록효과적일수있다. 그러한의미에서현재의심 뇌혈관발생위험도평가도구에대한검증과개선은반드시필요한부분일것이다. 위에서밝힌것처럼기존국민건강보험공단용건강위험평가도구의경우타당도가검증되어있으나위험도산출방식이수정된현도구에대한타당도는아직검증되지않았으며, 이러한제한점을보완하고자현방식의타당도에대한연구가진행될예정이다. 또한만들어진도구에대한국내실정에맞는지속적인보완이필요하다판단된다. 15
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) Ⅲ. 참고문헌 1. Robbins LC, Hall JH. How to practice prospective medicine. Indianapolis, In: Methodist Hospital of Indiana; 1970. 2. Robbins LC, Blankenbaker R. Prospective medicine and the health hazard appraisal. In: Taylor RB, editors. Health promotion: Principles and clinical applications. Norwalk, Conn: Appleton-Century-Crofts: 1982. p67-121. 3. 백유진. 건강위험평가의정의. 가정의학회지 2002;23(11):S260-S7. 4. 김성원. 한국형건강위험평가도구의개발과정. 가정의학회지 2002;23(11):S268-S75. 5. 현누리, 남주선, 박용규. 건강위험평가도구개발을위한계량의학적통계기법. 가정의학회지 2002;23(11):S276-S85. 6. 김철환. 건강위험평가의실제. 가정의학회지 2002;23(11):S286-S90. 7. 이재호. 한국형건강위험평가도구의개발과정의문제점과개선책. 가정의학회지 2002;23(11):S291-S5. 8. 국민건강보험공단, 서울대학교의과대학. 웹환경에기초한건강위험평가 (HRA) 개발연구보고서. 2005. 9. 김주영. 남성에서공단용건강위험평가의사망률에대한예측일치도평가 [ 석사학위논문 ]. 서울 : 서울대학교보건대학원. 2004. 10. 신호철. 건강위험평가. 가정의학회개원의연수강좌자료집. 서울 : 대한가정의학회 ;2005. 16
노인기능평가
노인기능평가 Ⅰ. 노인기능평가및상담 병력및신체적능력평가를통해낙상의위험도를알고낙상예방을위해교육한다. - 낙상예방을위한운동, 위험환경개선등에대하여교육한다. 일상생활수행능력을평가하고, 독립적생활이어려운노인에게적절한사회적지지방법을찾는다. 전립선비대증, 요실금의증상을평가하고가능한치료방법을교육한다. - 전립선비대증이의심되는경우, 이에대해추가적인검사및가능한치료방법을교육한다. - 요실금증상이있는경우유형을분류하고, 필요시케겔운동, 방광훈련을교육한다. 독감예방접종을시행하는지평가하고, 예방접종시행필요성및다른건강증진행동에대해서교육한다. 시력, 청력을평가하고시력및청력저하에대해필요한조치를할수있도록교육한다. 골다공증환자를가려내고, 골절위험예방을위한치료와교육을시행한다. 19
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 1. 피상담자분류방법 20
노인기능평가 2. 노인기능평가항목의의미와상담내용 항목구분 문진 (1) 낙상에관한질문입니다. 지난 6 개월간넘어진적이있습니까? 문진의미 낙상의과거력이있는경우에는낙상이재발하기쉽고, 낙상으로인한손상이발생할가능성이높다. 이질문은낙상의과거력으로낙상의위험도를파악하기위한것이다. 판정 예 아니오 상담내용 정상 : 아니오 이상 : 예 - 조치사항 아니오 일경우 : 낙상의의미를이해했는지확인하고, 낙상의과거력이없었던것인지재차확인한다. 환자의병력및보행및균형감각검사를통해낙상의위험이있는지확인해야한다. 주거및작업환경의낙상위험요소에대해서도파악하여필요한경우환자교육자료를이용한낙상예방교육을한다. 예 일경우 : 낙상의과거력이없다고대답한경우의문진및상담이외에도낙상에대해서더자세한병력청취를한다. 항목구분 문진 (2) 일상생활수행능력에관한질문입니다. 해당하는곳에표시해주십시오. 9-1) 목욕하실때남의도움없이혼자서하십니까? 9-2) 옷을챙겨입을때남의도움없이혼자서하십니까? 9-3) 음식을차려주면남의도움없이혼자서식사하십니까? 9-4) 대소변을보기위해화장실출입할때남의도움없이혼자서하십니까? 9-5) 식사준비를다른사람의도움없이혼자서하십니까? 9-6) 상점, 이웃, 병원, 관공서등걸어서갔다올수있는곳의외출을다른사람의도움없이혼자서하십니까? 문진의미 노인이독립적생활을할수있는지를평가하기위한항목이다. ADL 과 IADL 의항목중외래에서간편하게사용할수있는다음의 ADL 4 개항목 (9-1 4) 과 IADL 2 개항목 (9-5 6) 으로일상생활수행능력을평가한다. 판정 예 아니오 정상 : 모든항목에대하여 예 이상 : 하나의항목이라도 아니오 가있는경우 상담내용 - 조치사항 정상 : 독립적으로일상생활을영위하기에큰문제가없다고판단하고, 1 년마다추적관찰하도록권고한다. 이상 : 아니오 의답이있는경우에는 ADL 및 IADL 의다양한문항들에대하여상세한병력청취를하고, 환자의필요를정확히파악하려는노력이요구된다. 환자의일상생활을도울수있는사람이있는지확인한다. 21
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 항목구분 문진 (3) 예방접종에관한질문입니다. 인플루엔자 ( 독감 ) 예방접종을매년하십니까? 문진의미 노인의건강증진행위중가장간단하고기본적인것은독감예방접종이므로이에대한질문은기초적인예방행위실천에대한확인작업이다. 판정 예 아니오 상담내용 정상 : 예 이상 : 아니오 - 조치사항 정상 : 향후에도지속적으로매년예방접종을받도록격려하고, 예방접종이외의건강증진행위와정기적으로점검이필요한선별검사의내용에대해서교육한다. 아니오 일경우 : 65세이상의노인의경우인플루엔자예방접종의적응증이됨을알려주고, 매년예방접종을받을수있도록교육하고추적관찰한다. 더불어일반적인선별검사및특정암선별검사에대하여교육하도록한다. 항목구분 문진 (4) 배뇨장애에관한질문입니다. 소변을보는데장애가있거나소변을지릴경우가있습니까? 문진의미 배뇨장애는노인에게흔하며, 삶의질에영향을미치는흔한질환으로연령이증가함에따라그유병률은점점높아진다. 남성의경우에는전립선비대증이여성의경우에는요실금이더욱흔하고이항목은이에대한선별질문이다. 판정 예 아니오 상담내용 정상 : 아니오 이상 : 예 - 조치사항 정상 : 배뇨장애가정상적인노화의과정의일부가아님을주지시키고, 증상이있는경우에의사를찾아치료를받을수있도록교육한다. 매년추적관찰을권고한다. 이상 : 배뇨장애의원인이될만한요도협착, 방광기능의이상을일으킬수있는신경질환, 당뇨등의다른질환과약물복용력, 혈뇨나이전의요로계이상병력등에대하여문진을통해먼저살펴본후, 남성은전립선비대증, 여성은요실금에중심을두고배뇨장애에대한상세병력을청취한다. 남성의전립선비대증은 AUA symptom index 를이용하여평가하고중등도이상인경우약물치료를고려한다. 여성의요실금은긴장성, 절박성, 일류성, 기능성요실금을감별하고, 긴장성의경우에는케겔운동, 절박성인경우에는방광훈련을교육한다. 22
노인기능평가 노인기능평가 항목구분 1. 하지근력평가가장널리이용되는기능평가법인 Timed Up & Go Test 를시행한다. 이것은대상노인을팔걸이가없는의자에앉힌후 ' 시작 ' 하는구령과함께빠른동작으로 3m 앞까지걸어가서되돌아와다시의자에앉기까지의시간을측정한다. 검사 (1) 2. 평형성검사노인에게흔히발생하는어지럼증의확인과고유수용감각 (proprioceptive sense) 의기능을확인하기위한검사인데, 쉽게적용할수있는평가법인한발로서서균형잡기검사를실시한다. 눈을감고검사하는것이보다적절한감각기능을확인하는방법이므로눈을감은상태에서한발로균형잡는시간을측정하는것이바람직하다. 만약이검사에잘적응하지못하거나검사가불가능한경우에는눈을뜬상태에서도측정할수도있다. 검사의미 노인기능평가란낙상위험과일상생활수행능력에영향을미치는노인의기본적인신체적기능을평가하는것이다. 이는하지근력의평가와평형성검사로구성되어있다. 이러한검사에서정상이하의소견을보인다면, 낙상의과거력과함께낙상의재발및심각한손상의가능성이있음을의미하고, 일상생활수행에있어서이동에어려움이있을것임을짐작할수있다. 판정 1. 하지근력평가 - 20 초이상인경우에비정상으로판정한다. 2. 평형성검사 - 눈을감은경우에 5 초미만, 눈을뜨고한경우 9 초미만이면비정상으로판정한다. 정상 : 하지근력평가 20 초이내, 평형성검사 5 초이상 이상 : 하지근력평가 20 초이상, 평형성검사 5 초미만 상담내용 - 조치사항 : 낙상의과거력의결과와종합하여판단하도록한다. 낙상의과거력에대한단계별상담법을참고하라. 기능평가에서이상이없고, 낙상의과거력이없거나 1 회이하인경우에는 1 년후추적관찰을하도록권고한다. 특히낙상의과거력이없다고답한경우에는낙상여부에대해좀더자세한병력청취를요한다. 기능평가에서이상이있거나, 낙상의과거력이 2 회이상인경우에는낙상에대한상세병력청취와추가적인이학적및신경학적검사를하고, 특정한동작이나상황에대한낙상염려가있는지파악한다. 환자의주거환경및직업환경의위험요소에대해문진하고이에대한적절한조언을해주어야한다. 23
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 시력측정 항목구분 검사 (1) 가장직접적인검사로서시력표 ( 한천석시력표또는 Snellen 시각검사표 ) 를이용한다. 가장잘볼수있는상태, 즉돋보기를착용하는분이라면돋보기를착용한교정상태에서시력측정을한다. 한천석시력표를사용하는경우에는 5m 거리에서한쪽눈씩번갈아가며표를읽게하여, 정확하게읽어낸가장아랫줄을시력으로한다. 만일가장위인 0.1 의줄을읽지못했다면앞으로걸어나와서읽는데, 만일 2m 앞에서 0.1 을읽었다면, 0.1 2m/5m=0.04 가시력이된다. 특히, 노인의경우에는시력표조명의밝기, 명암대비, 눈부심등에의하여젊은사람에비해서시력저하가심해지므로적절한조명과명암대비를유지한상태에서검사하는것이중요하다. 검사의미 노인은정상적인노화의과정뿐아니라다양한질환에의한시력감퇴가나타나기쉽고이에따른각종기능의저하를유발할위험이있으므로, 교정이가능하다면적극적으로진단과치료에임해야하는부분이다. 판정 교정한상태에서도시력표를이용한시력이 0.5 보다낮은경우에는비정상으로판정한다. 상담내용 정상 : 교정시력 0.5 이상 이상 : 교정시력 0.5 미만 - 조치사항 정장 : 교정시력이 0.5 이상인경우에도노인의정상적인노화현상으로인한시력의손실과이에대한대처방법을교육하는것이필요하다. 이상 : 교정한상태에서도시력표를이용한시력이 0.5 보다낮은경우, 정확한시력측정과기저안질환여부를진단하기위한안과진료의필요성을알려야한다. 24
노인기능평가 청력측정 항목구분 검사 (1) 1. 순음청력검사방음시설이된장소에서순음청력검사기기를이용하여, 한쪽귀씩 500, 1000, 2000, 4000Hz 네개의주파수에대하여순차적으로검사한다. 낮은 db 로부터높은 db 로소리를올리면서, 환자가소리가들린다고신호하는최초의 db 을그주파수에서의청력역치로결정한다. 검사의미 노인에서는청력저하가흔하고, 사회적고립, 의식혼돈, 우울, 인지기능저하등과의관련이있기때문에청각기능은선별이필요한중요한기능이다. 판정 1. 순음청력검사한쪽귀라도기도청력검사결과 500, 1000, 2000, 4000Hz 네개의주파수에대한청력역치평균값이 40dB 이상일때비정상으로한다. 상담내용 정상 : 순음청력검사에서역치평균값 40dB 미만 이상 : 순음청력검사에서역치평균값 40dB 이상 - 조치사항 정장 : 정기적인청력검사를받도록권한다. 비정상으로판정되지않았을지라도순음청력검사에서 30dB 이상의역치평균값이보일경우에는주의를요한다. 이상 : 순음청력검사비정상으로판정되었을때는조기에이비인후과에의뢰하여보청기를착용에적응하도록권고한다. 25
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 골밀도검사 항목구분 검사 (1) 양방사선골밀도검사 (DEXA), 양방사선말단골밀도측정 (PDEXA) 또는정량적전산화단층골밀도검사방법을사용하여측정한다. 양방사선골밀도검사는척추에서측정하는것을기준으로삼는다. 만일이러한검사들을시행할수있는기기를보유하지못한경우에는초음파골밀도측정을시행할수도있다. 검사의미 골다공증은골조직미세구조의장애로골절의위험이높아지는질환이고, 노인에서의척추및대퇴골골절은예후가좋지않다. 이검사는골다공증노인을선별하여골절예방을위한조치를취하기위한것이다. 판정 고관절혹은요추부골밀도평균이성인최대골량평균치의 -2.5 표준편차미만인경우에골다공증으로진단하고, -1.0 표준편차미만, -2.5 표준편차이상인경우에는골감소증으로진단한다. 상담내용 정상 : -1.0 표준편차이상 이상 : -1.0 표준편차미만 - 조치사항 정장 : 골밀도가정상인경우에는골밀도감소를일으킬만한위험인자가없는지확인하고이를교정해주도록한다. 이상 : 골감소증이있는경우에는일반적인골소실의위험인자에대한상담과더불어, 일일권장량을충족시키는칼슘및비타민 D 의섭취를고려해야한다. 골다공증이있는경우에는이차성골다공증의가능성을염두에두고, 약물복용력과과거병력및해당질환에대한문진을하도록한다. 다른원인이없는골다공증이라면골감소증에대한조치와더불어골다공증치료제의사용을추천한다. 26
노인기능평가 3. 노인상담방법 1) 낙상 1) (1) 노인에서는낙상의빈도및동반손상의가능성과정도가커서기능적장애및생명에위협이되는합병증마저드물지않게발생한다. 65세이상노인인구중 35 40% 정도가연간적어도한차례이상의낙상을경험하고, 이러한발생률은연령이증가할수록높아진다. 낙상은주로낮시간실내에서, 침상생활을하는노인보다는보행및이동이어느정도가능한노인에서더많이발생한다. 그러나손상이심한낙상은보행이불가능한환자가의자, 침상, 변기에서일어나거나앉을때, 또는이동동작중에발생한다. 낙상의과거력이있는노인은낙상이재발할위험이높고, 낙상으로인한손상이보다심할가능성이높다는연구결과가있다. 적어도 1회이상의낙상을경험한노인은낙상의기전을알아보고, 교정할수있는위험인자를파악하여교정하며, 낙상으로인한손상, 장애가있는지파악하여해결해주어야한다. (2) 낙상에대한병력청취를위한방법으로 SPLATT를사용하는데, 각각다음의약자이다. Symptom: 낙상당시에동반된증상. 어지러움, 실신, 흉통, 호흡곤란등 Previous fall: 이전의낙상과거력 Location: 낙상장소 Activity: 낙상당시의활동. (eg. 욕실에서나오는중, 계단을오르내리는중 ) Timing 혹은 length of time: 낙상시기혹은넘어져있던시간 Trauma: 낙상으로인한외상 (3) 낙상의과거력이없었다고대답하는경우에는, 실제로낙상이없었던것인지확인이필요하다. 노인환자는낙상의의미를정확히모르기때문에낙상이없다고대답하거나, 낙상이있었으나손상이나통증이경미한경우에는기억하지못하거나낙상이있었다고답하지않는경우가많기때문이다. 또한환자의약물복용력과음주력을확인해야하고, 동반된급, 만성질환이있는지의여부도확인해야하며, 낙상의병력이없을지라도보행및균형감각검사에서이상이나타난경우에는향후의낙상위험이있음을주지시키고, 추가적인병력청취및시력과청력검사를비롯한신경학적이학적검사를시행한다. 27
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) (4) 주거환경및작업환경에서낙상의위험요소가있는지를문진을통해파악하고위험요소에대한적절한조언이있어야한다. 환경적요소에대한일반적인조언들은다음과같은것들이있다. - 야간에도앞을분간할수있는정도의조명이있을것 - 바닥의미끄러지거나걸리는것들을제거할것 (eg. 고정되지않은카펫, 흘린물, 높은문턱등 ) - 자주쓰는물건은가까이에두고, 허리높이정도에둘것 - 욕실, 변기, 가구에손잡이를설치할것 - 휠체어에서일어나고앉을때는바퀴를고정시킬것 (5) 복용약물중마약성진통제, 항우울제나벤조다이아제핀과같이각성상태를저하시키는약물이나, 항고혈압제나항부정맥제, 이뇨제등의대뇌혈류장애의가능성이있는약물, 아미노글리코사이드나고용량의루프이뇨제와같은전정기관장애를일으킬수있는약물이있는경우에는이러한약물이낙상의원인이될수있음을주지시키고, 약물이반드시필요한지생각하고경우에따라다른약으로변경하도록한다. 또한과도한음주역시낙상의중요한원인이될수있음을알리고적절한음주습관을교육하도록해야한다. (4) 근력약화혹은균형감각의저하는낙상의중요한원인이되므로이에대한신체검사결과는낙상에대한평가에반드시고려해야할요소이다. 노인보행및균형능력평가의결과에서비정상으로나타난경우에는노인이손쉽게할수있는근력강화운동을교육하여향후낙상의위험을예방하도록한다. 2) 일상생활수행능력 (1) 노인의독립적인생활을할수있도록, 기능 을보존하는것이노인환자진료의중요한목적의하나이다. 이러한기능의보존정도에대한기본적인평가의도구가 ADL 및 IADL이다. ADL 및 IADL은다양한신체, 정신적, 사회적변수들의영향을받으며, 노인환자의치료방침, 장기요양필요성평가, 사망률과관련을갖고, 노인의삶의질에큰영향을미친다. 2,3,4) 일상생활활동 (ADL; Activities of Daily Living) 은목욕하기, 식사하기, 옷입기, 배변하기, 몸움직이기, 걷기등과같이스스로자신의몸을돌보는데, 필요한가장기본적인기능을의미한다. 장애가심한노인이나환자에대하여평가하는도구이다. 도구적인일상생활활동 (IADL; Instrumental Activities of Daily Living) 은독립적인생활 28
노인기능평가 을하는데필요한보다높은차원의기능을말하며, 요리하기나장보기, 가벼운집안일등이포함된다. 5,6) (2) 9-1 9-4에해당하는 ADL 문항에 아니오 라는답이있는경우에는기본적인일상생활에있어서반드시좀더밀착된돌봄이필요한경우에해당된다. 9-5 9-6의 IADL 문항에 아니오 라는답이있는경우에는, 독립적생활을영위하기가어렵기때문에해당부분에대한서비스가제공되어야한다. 일차진료의는이러한돌봄혹은서비스를위하여가족및지역사회의활용가능자원에대하여상담및평가하고, 환자및가족들과상의하여이를조정하는역할을해야한다. 이를위해그지역사회의재가노인서비스나노인요양서비스, 공공기관의사회복지사와연락을취하고협력하는방법들을미리알아두고필요시이에대한정보를제공하도록한다. (3) 노인의일상생활기능을떨어뜨리는만성질환이있다면이에대해중재하고, 일반적으로노쇠에의해점차기능이떨어지고있는노인에게는규칙적인운동을통해상태의변화를꾀하도록한다. 또한불충분한영양섭취는노인의허약을진행시켜점차일상생활능력을저하시키는원인이되므로적절한영양섭취가이루어지고있는지파악하고식이에문제가있는경우적절한식이를교육하도록한다. 3) 예방조치확인 ( 인플루엔자예방접종 ) (1) 인플루엔자에의한사망자의 95% 가 60세이상이므로노인에서인플루엔자의예방접종은매우중요하며, 다른어떠한예방조치나치료 ( 예를들면 Pap smear, 고지혈증의치료 ) 보다도비용-효과적이다. 노인에서인플루엔자백신의효과는 40 70% 로조금낮은편이지만, 인플루엔자가노인에흔한감염병이므로매우효율적이다. Nichol 등이 64세이상을대상으로 3년간전향적대조군연구를시행한결과를보면인플루엔자예방접종을받은노인은그렇지않은노인보다폐렴이나인플루엔자로입원할확률이 48 57% 감소하며, 울혈성심질환으로입원할확률은 37% 감소하였다. 또한사망률이접종군에서비접종군보다 39 54% 정도감소하였다. 따라서 65세이상노인은매년가을에인플루엔자백신을맞아야한다. 특히요양시설에수용중인노인은반드시맞도록해야한다. (2) 66세생애전환기건강진단에포함되어있는검사들이대체로그연령대에매년 29
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 시행할필수적인선별검사라고할수있고, 여기에위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암등의특정암선별검사에대하여안내해주는것이좋다. 위험요인이없는경우, 각각의암에대한일반적검사의시행간격은다음과같다. - 위암 : 매 2년마다위내시경혹은위장조영촬영술 - 대장암 : 매년대변잠혈검사, 매 5년마다바륨조영술, 혹은매 5-10년마다대장내시경 - 간암 : 간경변증, HBsAg양성, anti-hcv양성인경우, 6-12개월마다알파피토프로테인및간초음파 - 유방암 : 매 2년마다유방 X선촬영 - 자궁경부암 : 매 2년마다자궁경부세포검사 (3) 독감예방접종외에도폐렴예방접종, 금연, 절주, 규칙적운동, 적절한영양섭취등의일반적인건강증진행위의실천여부를확인하고건강한생활습관에대해서설명할수있는기회로삼도록한다. 4) 배뇨장애 (1) 남성의경우에는 60세노인의 50% 에서조직병리학적인전립선비대증을보이고, 85세가되면 90% 에이르게된다. 또한이중절반정도가임상적인하부요로증상을보이게되는데, 빈뇨, 절박뇨, 야뇨, 잔뇨감등이대표적인증상들이다. 또한일반적으로지역사회노인에있어서여성의경우약 30%, 남성의경우 15% 정도에서요실금이있는것으로보고되고있으며, 1주에수차례의요실금또는요실금으로인하여패드를사용하는경우도 10% 에달한다. 요실금은기침, 웃음, 운동등에따른복압증가로소변이누출되는복압성요실금, 요의를참지못하는절박성요실금, 과팽창된방광에서의기계적압력으로인한일류성요실금, 여타질환이나환경적요인에의한기능성요실금으로나눌수있다. (2) 전립선비대증의증상의문진은미국비뇨기과학회 (American Urological Association, AUA) 의증상지표를이용하는것이간편하다. AUA 증상지표는잔뇨감, 빈뇨, 긴박뇨, 야간뇨, 요류가약해지는것, 요류가끊기는것, 배뇨중복부에힘을주는것의 7가지증상이나타나는빈도를 전혀나타나지않음, 5번에 1번이하, 절반이하, 절반정도, 절반이상, 거의항상 으로표시하여 0-5점을주고, 이를합산하여총 35점으로계산한다. 총점이 7점이하인경우경도, 8-18 점인경우중등도, 19점이상인경우중증의전립선증상이있다고판정한다. 30
노인기능평가 (3) 요실금의경우에는방광질루, 이소성요관, 방광외번증등의해부학적이상에의한요실금 ( 진성요실금 ) 의가능성을먼저배제한뒤, 소변누출에대한자세한병력청취를통하여 4가지의요실금중어느것으로분류될수있는지확인해야한다. 또한불수의적소변누출외에빈뇨, 절박뇨, 야간뇨의증상이동반되어있는지도확인한다. 5) 노인보행및균형능력평가 (1) 외국의경우 16초이상이면비정상으로판정하지만, 아직우리나라의명확한참고치가설정되지않은상황이어서 20초이상이소요되면비정상으로판정하기를권장한다. 이검사는단지시간만을측정하는것은아니며일어서는동작, 걸어갈때의신체흔들림이나발끌림, 돌아설때의비틀거림등을함께관찰하며, 이러한문제점을함께고려하여낙상위험을예측하여야한다. (2) 우리나라노인들을대상으로조사해본결과그차이가많아서일관된기준치를잡기가어려운편이지만, 현재확인된바로는대부분의건강노인에서평균치는 5-15초범위에있다. 따라서 5초이내면비정상으로판정하는것이바람직하다. 만일눈을뜨고검사를했다면 20초이상이면정상이고, 10-19초이면주의, 9초이내인경우비정상으로판정하여어지럼증이나, 하지근력의장애를의심하고노인건강증진중재를시행하도록한다. (3) 낙상의과거력에대한항목의결과를고려하여종합적으로낙상의위험도를판단한다. 주거환경및작업환경에대하여문진하고, 이에대하여조치를취할수있도록환자교육자료를통하여교육한다. 6) 시력검사 7) (1) 노인에게는시력에있어서노화변화에따른근거리시력저하이외에도낮은대비도에서시력손실, 눈부심에대한민감도증가, 암순응의어려움, 색구분능력의감소, 집중시야의손상, 독서의어려움등의기능적저하가나타난다. 또한노인성망막변성, 백내장, 녹내장등의위험이높고, 시력감퇴자체에따라각종기능의저하를유발할위험이있으므로, 교정이가능하다면적극적으로진단과치료에임해야한다. (2) 수정체조절기능상실로인한근거리초점형성의어려움에대해적절한이중 31
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 초점렌즈, 돋보기혹은콘택트렌즈에볼록렌즈를처방한다. (3) 매우밝거나어두운상황에서의시력의기능이떨어짐으로인해작은물체를놓치거나물건에걸려넘어지는일이생길수있으므로주의를환기시킨다. (4) 눈부심에민감하므로, 선글라스, 모자, 우산등을이용하고실내에서는엷은색깔의안경을사용하도록한다. (5) 암순응이어려워지므로밝은곳에서어두운곳으로들어갔을때넘어지거나추락할위험이있다. 어둡거나너무밝은곳은피하도록한다. (6) 집중시야의손상으로운전중사고의위험이있고, 균형의유지나이동에어려움을겪을수있다. 집중시야에대한훈련으로호전될수있다. 7) 청력검사 8) (1) 노인성난청은감각신경성난청의한유형으로서연령의증가로발생하는내이의퇴행성변화에의한청력감소를의미하는데, Lowell 과 Paparella는노인성난청에는소음성난청이나선천성진행성난청이많이포함되어있음을지적한바있다. 따라서노인성난청은청력검사상양측귀에서대칭적인형태를보이며, 외상, 이독성약물, 귀의질환, 소음에의노출, 귀수술등의과거력이없고, 전음성난청의요소가 10dB 이하이면서, 검사결과가신뢰성이있고, 65세이상의가족력이없는노인의경우에한하여진단될수있다. 미국의통계에따르면 41dB를기준으로하였을때, 65세이상인구의 8.3% 정도가노인성난청을갖고있다고한다.(NCHS, 1987) (2) 노인성난청으로인한청력이상은서서히진행되어서환자본인이인식하지못하는경우가많고, 노화에의한어쩔수없는현상으로체념하는경우도많아일차진료의가재활에대해적극적으로권고할필요가있다. (3) 노인에서청력손실은주로양측성이며, 고주파영역의소리를못듣는경우가많다. 8) 골다공증검사 9) (1) 골다공증은가장흔한대사성골질환으로서골조직미세구조의장애로골절의위험이높아지는질환이다. 골량은일생에걸쳐서변화하는데, 전체골량의약 90% 가성장기에획득되며, 이는성장판이닫힐때까지지속된다. 이러한증가는약 15년간지속되며, 골량은 30대초반에최대골량이될때까지증가한다. 32
노인기능평가 퇴행성골소실은 35~40세경시작되고, 여성의경우는폐경후골소실의속도가급격하게빨라진다. 노인성골다공증은대개 70세이후의남녀에서발생하고, 남성의경우에는여성에비해 5 10년후에골절발생률이증가하기시작한다. 따라서여성의경우 65세이상, 남성의경우 70세이상인경우에는반드시골밀도검사를시행해야한다. 골량과골절의위험도는역상관관계가있어골밀도가 1표준편차감소하면골절의위험도는 2 3배증가하고, 노인성골다공증에의한골절은대퇴부와척추에많이발생한다. (2) 흡연및과도한음주는골밀도감소의원인이되므로, 금연및절주를권해야한다. 적정음주가골밀도에어떤영향을미치는가에대해서는아직의견의일치가이루어져있지않다. 육체적활동의감소역시골소실을증가시킨다. 적절한운동에의한체중부하와근육활동이골형성을자극하므로규칙적인운동을권장한다. (3) 골다공증이있는경우에는이차성골다공증의가능성을염두에두고, 약물복용력과과거병력및해당질환에대한문진을하도록한다. 스테로이드혹은항경련제사용, 다발성골수종, 악성종양의골전이, 위수술, 갑상선기능항진증, 남성성선기능저하증, 부동등이흔한원인이다. (4) 칼슘및비타민 D의보충요법을시행할수도있다. NIH의 65세이상노인일일칼슘섭취권장량은 1,500mg이다 (5) 최근널리쓰이는골다공증치료제로는비스포스포네이트계열의알렌드로네이트와리제드로네이트, Selective Estrogen Receptor Modulator의일종인랄록시펜이있다. 4. 추적상담및의뢰 1) 낙상 (1) 낙상의병력이없고, 보행및균형감각검사에서이상이없는경우에는 1년마다한번씩추적관찰하도록권고한다. 낙상의과거력이있더라도, 1회성이고보행및균형검사에서이상이없는경우에는추가적인검사나중재없이 1년마다추적관찰하도록한다. 33
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) (2) 낙상의병력이있으면서, 낙상이 1회성이아니거나보행및균형검사에서비정상으로판정된경우에는추가적인이학적및신경학적검사를하고, 특정한동작이나상황에대한낙상염려가있는지파악한다. 이학적검사로는앙와위에서의혈압과기립성저혈압에대한평가, 부정맥, 관절통, 관절운동범위제한, 발의변형이나통증여부등에대해서확인하는것이필요하고, 신경학적검사로대뇌및소뇌기능, 운동기능, 감각기능, 반사기능등을점검하도록한다. 환경요소에대한교정, 균형감각및근력향상을위한운동치료, 투여약물의감소및교정, 시력교정등의복합적인요소들을포괄적으로중재하는것이효과적이고, 필요한경우손상및동반된질환에대하여해당과전문의에게의뢰해야한다. 2) 일상생활수행능력평가 (1) 일정한시간간격으로일상생활수행능력의변화를평가하는것은환자의전반적상태평가와질환의경과예측에도움이될수있다. 6) (2) 추적상담을통하여환자의필요를채우기위한가족내혹은사회적중재가실효를거두고있는지평가하고, 재조정해야한다. (3) 가족내자원이충분치않은경우에는환자돌보기에적절한지역사회자원을활용할수있도록의뢰하고, 환자의기저질환과합병증, 재활에대해서는각해당과전문의에게의뢰하여환자가다분야의전문가들에게도움을얻을수있도록도울필요가있다. 3) 예방조치확인 ( 인플루엔자예방접종 ) (1) 매년 9 월에서 11 월경에인플루엔자예방접종을받도록한다. 4) 배뇨장애 (1) 전립선비대증직장수지검사, 전립선초음파, Prostate Specific Antigen(PSA) 검사등을통하여, 전립선의크기를측정하고, 전립선암의가능성을배제한다. AUA 증상지표가 7점이하인경우에는적극적인치료를하지않고관찰하며, 8점이상인경우에는환자에게약물치료도증상완화에도움을받을수있음을알려준다. 34
노인기능평가 주로알파길항제, 5알파-환원효소차단제등이약물치료에쓰인다. 약물치료로호전되지않은환자의경우에는비뇨기과의뢰를고려한다. (2) 요실금 10) 요실금의흔한형태인복압성요실금은체중감소, 자세교정, 위축성질염및기침과같은유발인자에대한치료, 페서리삽입등으로증상호전을기대할수있다. 또. 방광용적의역치가 200cc 이상인경우에는그용적의이하에서배뇨할수있도록배뇨간격을조절하는것이도움이되고동기유발이분명한환자의경우에는골반근육운동 ( 케겔운동 ) 이치료의방법으로쓰일수있다. Imipramine, 알파작용제, 금기가없는경우에는에스트로겐사용이증상을호전시킬수있다. 절박요실금환자에게는행동요법이도움이될수있다. 행동요법으로는방광훈련및신속배뇨가주로사용된다. 협조가가능한환자에게사용하는방광훈련이란일정시간간격으로배뇨하고, 그간격사이의요절박을참는훈련을하는것이다. 소변누출이없으면점차그시간간격을늘려간다. 인식력이손상된환자에게는신속배뇨가도움이되는데, 이는 2시간간격으로환자에게요의가있는지물어보고, 반응이확실하면환자를화장실까지데리고가서소변을보도록하는것이다. 필요하다면항콜린제, 평활근이완제, 칼슘통로차단제와같은방광이완제를사용할수있다. 이상의보존적치료및약물치료에의해호전되지않을경우에는비뇨기과의뢰를고려해야한다. 5) 노인보행및균형능력평가 (1) 기능평가에서정상소견을보인경우에는 1년마다추적관찰을할것을권고한다. (2) 기능평가에서이상소견을보인경우에는추가적인이학적및신경학적검사를하고, 필요한경우검사실검사를한다. 환자의기능저하가다른질병에의한것이아닌것으로판단될때는운동요법이도움이될수있다. 운동은관상동맥질환, 심근질환, 판막질환, 급성심부전, 3도방실전도장애, 조절되지않은고혈압이나대사성질환이있는경우외에는비교적안전하게추천할수있다. (3) 노인의운동처방노인의운동처방은 3가지요소로구성되는데, 유산소운동, 근력운동, 균형및유연성운동이다. 유산소운동은중등도강도의운동을매일 30분이상해주도록한다. 근력운동은일주일에 2-3회정도시행하고주요근육들이골고루사용될수있도록 8-10가지의운동을 1세트씩하도록한다. 각세트는 10-15회정도로이루어지 35
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 는것이적당하다. 노인이쉽게할수있는근력운동으로는벽짚고팔굽혀펴기, 의자에서앉았다일어서기, 가벼운덤벨을이용한상완이두근굽히기등이있다. 균형및유연성을위해서근력운동뒤에는주요근육들을스트레칭해주도록하고, 2주일에 2회정도는균형감각훈련이나체중이동훈련과같은것을해주도록한다. (4) 추가적이학적및신경학적검사및검사실검사에서이상소견이발견된경우, 의심되는질환에대한해당전문과로의뢰한다. 6) 시력측정 교정시력 0.5 미만인경우에는정확한시력측정및기저안질환에대한진단을위해안과에의뢰하도록한다. 7) 청력측정 (1) 비정상으로판정된경우나순음청력검사 30dB 이상이면서필요하다고여겨지는경우에는이비인후과로의뢰한다. (2) 노인성난청은환자본인이불편감을가지고의사를찾는경우가비교적적으므로, 의사가먼저환자에게정기적인청력검사를통해청력손실의진행여부를추적관찰하도록권고한다. 8) 골밀도검사 (1) 골다공증여부와관계없이골밀도검사는매년추적검사를시행하는것을권장한다. (2) 이차성골다공증이의심되고, 원인질환이불명확하거나전문과의진료가필요한경우에는해당과에의뢰하도록한다. 5. 행동수정이어려운환자상담방법 1) 증상및검사이상을정상노화로인식하고적극적인대처를하지않으려는경우 1 각각의증상들이정상적인노화의과정이아님을설명한다. 2 이러한증상들과검사이상으로인한소견이자신뿐아니라, 가족들의삶의질 36
노인기능평가 에도영향을미칠수있고일부의증상및검사이상은합병증이발생하였을경우에심대한재정적문제를야기할수도있다. 3 최소의비용과약간의노력만으로도편안하고건강하게늙을수있는방법들이있고, 재정적으로도이렇게하는것이훨씬저렴한방법임을알려준다. 2) 지시를잘이해하지못하거나, 지시의실천의지는있지만실천에어려움을느끼는경우 1 지시나처방은단순명료해야한다. 복잡한지시일수록순응도가떨어지며이는노인에게서더욱두드러지게나타난다. 2 약물을처방한다면가급적약물의개수를줄이기위해노력해야하고, 여러가지약물일지라도가급적한번에복용할수있도록조절하는것이좋다. 3 지시를잘이해하였으나자주잊어버리는경우에는지시를상기시킬수있는장치들을마련하는것이도움이될수있다. 예컨대운동처방에대해서도식화해서간단히메모를해주거나, 여성노인환자에게일주일에한번씩복용하는골다공증약을처방하는경우에는달력에약물복용요일을표시해두도록하고, 달력과약물을냉장고에붙여놓도록함으로써매일아침식사준비하기전에약물을복용해야하는날인지확인토록할수도있다. 4 인지능력저하로복잡하지않은지시도기억하기어려운경우에는진료시에보호자와함께설명과지시를듣도록한다. 3) 일상생활수행능력에문제점이드러났으나일상생활을도와줄사람이마땅치않은경우 1 가족이있으나환자를돌보는것을어떻게조정해야할지잘모르고있는경우에는가족전체가공평하게환자에대한부담을질수있도록가족과함께상의하도록한다. 재정적, 시간적, 육체적부담이골고루돌아갈수있도록조언하는것이필요하다. 순번제, 도우미에대한균등한재정적부담등이그예가될수있겠다. 2 노인환자를돌봐줄가족이없는경우에상담의사는지역사회의활용가능한자원들과노인환자를연결시켜줄수있어야한다. 이를위하여노인환자를상담하는의사는그지역사회의재가노인서비스나노인요양서비스, 공공기관의사회복지사와연락을취하고협력하는방법들을미리알아둘필요가있다. 37
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) Ⅱ. 포괄적행동수정기법 1. 일반적상담 1) 사례 66세남성인이모씨는생애전환기건강검진을위해내원하였다. 이모씨는특기할만한과거력이나현재치료중인질환은없었다. 10년전에금연하였으나, 일주일에 3회정도소주한병이상의음주를하였다. 환자는 6개월내에낙상의과거력이없었고, 노인기능평가에서하지근력평가는 14 초였고, 평형성검사는 12초를기록하여정상소견을보였다. 매년 9-11월경에독감예방접종을하고있다고하였고, 일상생활수행능력에대한문진에서이상소견은보이지않았다. 배뇨장애에대한설문에서 예 라고대답하여상세병력을청취한결과잔뇨감과빈뇨, 절박뇨등의증상이종종나타났으며, 소변을볼때는배에힘을줘야하는경우가있다고하였다. 밤중에는매일 2-3번정도일어난다고하였다. AUA 증상지표로는 14점을얻어중등도의증상을보이는것으로나타났다. 교정시력은양안이각각 0.8이었고, 순음청력검사에서역치평균값이각각 18/20 db이었다. 2) 상담내용환자는대부분의문진및검사에서이상소견을나타내지않았으나, 전립선비대증을의심케하는증상을갖고있다. 전립선비대증을진단하고전립선암의가능성을배제하기위하여직장수지검사, 직장초음파검사를시행하고, PSA를확인하도록한다. 과도한음주가전립선비대증의증상을악화시키는원인이될수있음을알리고절주에대한동기부여를해야한다. 취침전에는수분섭취를줄이도록조언하고, 전립선비대증 에대한환자교육자료를제공한다. 특히 8점이상의중등도의증상을나타내고있으므로, 약물치료로증상이완화될수있음을알려줘야한다. 환자가약물치료에동의한다면알파길항제, 5-알파환원효소차단제등의약물을처방하고약물에대한반응을추적관찰한다. 38
노인기능평가 2. 대상자별맞춤형상담기법 1) 사례 66세여성인김모씨는생애전환기건강검진을받기위해내원하였다. 김모씨는특기할만한과거력이나현재치료중인질환은없었다. 음주는거의하지않았으나, 하루반갑정도의흡연을하였다. 낙상의과거력에대한문진에서 4개월전에화장실에서변기에서일어나던중넘어진경험이있다고하였다. 과거의낙상경험이기억나는것은없다고하였고, 4개월전넘어질때어지럽거나정신을잃지는않았으며, 흉통이나호흡곤란등이동반되지는않았고, 넘어진후에어렵지않게수초만에다시일어설수있었다고하였다. 넘어진후에특별히부상당한곳은없었다. 하지근력검사에서 22초가걸렸으나, 평형성검사에서는 9초를기록하였다. 독감예방접종은매년 9-11월경에받고있었고, 일상생활수행능력에대한문진에서이상소견은보이지않았다. 배뇨장애에대한설문에 예 라고대답하여상세한병력을청취한결과, 특별히뇨의가느껴지지않을때도크게웃거나기침을할때소변이종종새어나오는느낌이있다고하였다. 뇨의가느껴져도화장실에갈때까지참는데는문제가없다고하였다. 낮시간동안에는소변을 5-6번정도본다고대답했고, 자다가소변을보려고일어나는것은보통 0-1번정도라고하였다. 교정시력은양안이각각 0.7이었고, 귓속말검사에서 6개중 5개를바르게대답하였다. 골밀도검사에서는 1번에서 4번요추까지의평균값이 -1.64 표준편차였다. 2) 상담내용낙상의과거력이있고하지근력이다소약한것으로나타났으므로, 향후낙상의재발위험이있음을주지시켜야한다. 환자가화장실에서넘어졌으므로, 환자의화장실환경에대해서자세히문진할필요가있다. 특히욕실이나변기에붙잡고몸을지지할만한것이없다면손잡이를설치하도록조언해야한다. 신경계, 순환기계에대한일반적인신체검사를시행해야하겠으나, 현훈이나실신, 흉통, 호흡곤란등의증상이없었으므로그부분에대한정밀한검사가반드시필요하지는않다. 이외의다른환경적으로낙상에위험요인이될만한사항이있는지스스로확인할수있도록 낙상 과 낙상예방을위해집에서점검해야할것들 에대한환자교육자료를제공하도록한다. 39
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 낙상예방을위한신체기능의향상을위하여, 매일가볍게숨이찰정도의속도로 30분이상걷기운동을하도록권하고, 하지근력증강을위한의자에서앉았다일어나기를비롯한부위별가벼운대근육운동을각부위당 15회정도씩일주일에 2-3회하도록조언한다. 골밀도검사상환자는골감소증으로서골다공증에대한치료를할단계는아니지만, 낙상의과거력과하지근력저하로인한낙상의재발위험이있으므로골다공증발병에대한적극적인예방의필요가있음을알려줘야한다. 낙상의예방을위하여교육했던규칙적운동을다시한번강조하고칼슘및비타민 D 보충요법에대하여상의하도록한다. 환자가흡연자이므로흡연이골다공증발병에도관련이있음을알려주어금연에대한동기부여를해야한다. 환자는긴장성요실금이있는것으로생각된다. 요실금이나이가듦에따라당연히생기는증상이아님을주지시키고치료및훈련을통하여증상이나아질수있음을알려줘야한다. 증상의호전을위해케겔운동을교육하고, 요실금 과 요실금을위한훈련 에대한환자교육자료를제공한다. 40
노인기능평가 Ⅲ. 노인건강진단의필요성및항목선정 1. 노인건강진단필요성 우리나라는 2000년도에 65세이상의노인인구가전체인구의 7% 를넘어섬으로써고령화사회에진입한이래 2018년경에 14% 를넘어서는고령사회에이를것으로전망되고있다. 이러한고령화의급격함은다른나라에서유래를찾아볼수없을정도이다. 출산율역시 1972년이후지속적인감소추세에있다. 2005년도합계출산율은 1.08 명으로세계최하위수준이다 < 그림 1>. 이는향후생산연령층인구 * 가지속적으로감소하게됨을의미한다. 이에따라노년부양비도빠른상승을보이고있어서, 1970년도에는생산연령층인구17.5명이한명의노인을나누어부양할수있었으나, 2000년에는 10명이한명의노인을부양해야하게되었고, 2030년이면 3명도안되는사람들이한명의노인을부양하여야할것으로전망된다. < 표 1> * 만 15 세에서 64 세의인구 41
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 표 1. 한국노인인구구성비, 노년부양비, 노령화지수의변화 11) 구분 1970 1980 1990 2000 2002 2005 2010 2020 2030 총인구 ( 천명 ) 32,241 38,124 42,869 47,008 47,640 48,294 49,594 50,650 50,296 65 세이상인구 ( 천명 )( 구성비, %) 991 (3.1) 1,456 (3.8) 2,195 (5.1) 3,395 (7.2) 3,772 (7.9) 4,383 (9.1) 5,302 (10.7) 7,667 (15.1) 11,604 (23.1) 노년부양비 (%) 5.7 (1/17.5) 6.1 (1/16.4) 7.4 (1/13.5 ) 10.1 (1/9.9) 10.6 (1/9.4) 12.6 (1/7.9) 14.8 (1/6.7) 21.3 (1/4.7) 35.7 (1/2.8) 노령화지수 (%) 7.2 11.2 20.0 34.3 38.5 43.3 62.0 109 186.6 주 : 노년부양비 =(65 세이상인구 /15-64 세인구 ) 100 노령화지수 =(65 세이상인구 /0-14 세인구 ) 100 자료 : 통계청. 2004 한국의사회지표 이러한저출산고령화로인한사회경제적충격의완화를위해서보건정책적으로노인의부양및요양부담을줄이고생산적활동을계속할수있도록건강한노화를보장하는보건정책이강조되어야한다. 2. 고령화사회보건의료대응방안 고령화시대의보건의료의중요목표는건강수명의연장이다. 건강수명이란남의도움을받지않고활발한활동을할수있는최대연령을말한다. 세계보건기구의발표에따르면우리나라의 2005년현재평균수명은 77세를넘어섰지만, 평균건강수명은 67.8세에불과하다. 이는평균적으로생애의마지막 10년동안은다른사람의도움을받아야살아갈수있다는것을의미한다. 건강수명을연장하여야 성공적으로늙었다 ' 즉, 성공노화를이루었다고할수있다. 성공노화는개인이어느한순간주의를한다고이루어질수있는것이아니다. 개인뿐아니라, 사회, 국가가함께노력하여, 생애주기별로건강위험요인을조기발견하고그에대한적절한대응책을강구하여야가능한일이다. 42
노인기능평가 3. 성공노화달성전략 12,13) 각생애주기의건강관리의목표인신체적, 정신적질환의 1차, 2차, 3차예방과더불어, 노인에서는추가로활발한사회활동이강조된다. 이것은노인에서인지기능저하나우울증이발생하기쉽고, 사회적소외의위험이높기때문이다. 이러한측면을고려하여여러연구자들이다양한성공노화관련요인을제안하였는데, 이중가장흔히인용되는것은 Rowe와 Kahn 등의 3요소이다. 이는 1) 만성질환의예방과관리, 2) 인지및신체기능의유지, 3) 활발한사회활동의세가지이다 < 그림 2>. 그림 2. 성공노화의 3 요소 (Rowe & Kahn) 이모든측면들을골고루평가해내는방법을포괄적노인건강평가라고하며, 이것은노인에대한건강평가방법의독특하고필수적인사항이라고할수있다. 많은연구들에서포괄적노인건강평가가신체적, 정신적질병위주의건강평가에비해좋은결과를보여주었는데, 병원응급실이용횟수, 병원및요양원입원률이모두감소하며, 보다나은일상생활기능을유지하고, 합병증발생률과사망률도감소했다. 단, 아주심한기능장애가있는노인의경우에는효과적인대책이없기때문에포괄적평가가더나은결과를나타내지못했다고한다. 43
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 4. 포괄적건강평가및선별형포괄적건강평가 14) 포괄적노인건강평가에필수적으로포함되어야하는항목으로권장되는것은구강검사, 보행검사, 의료이용순응도확인, 인지기능검사, 우울검사, 약물복용상태확인, 신체기능검사, 사회적지지상태검사등이다. 이처럼포괄적평가는비교적판단해야할부분이다양하고복잡하므로표준화된평가도구를적용하여평가하는것이효율적이라는결론을대부분의연구에서제시하고있다. 이를위하여선별형포괄적건강평가도구들이개발되었는데, 그예로 < 표 2> 에서는대한노인병학회에서 2006년에제정한재가및외래용포괄적노인기능평가도구를, < 표 3> 에서는외국에서흔히사용되는노인환자의기능평가를위한선별검사항목들을제시하였다. 지역사회노인들의일상생활수행능력과건강에관련된주요 10대문제점을고려하여, 선별형평가도구항목들중에서도필수항목을다음과같이선택할수있다. 1 낙상과거력, 하지근력, 균형능력 : 낙상의위험예측 2 일상생활수행능력의문제를확인하기위한 ADL, IADL: 일상생활수행능력확인 3 건강증진행위여부확인 : 각종예방조치 ( 정기검진, 예방접종등 ) 여부확인 4 시력및청력측정 5 구강검진 6 우울증및인지기능선별검사 7 배뇨장애확인 66세생애전환기건강진단은문진및 1, 2차건강진단을통하여이러한항목들을점검할수있도록구성되었다. 44
노인기능평가 표 2. 재가및외래용포괄적노인기능평가도구 15,16) 성명생년월일년월일성별 ( 남 여 ) 1. 기존질병 ( 진단명 ) 고혈압년 당뇨년 골관절염년 골다공증년 중풍년 관상동맥질환년 심부전년 부정맥년 COPD 년 암년 치매년 파킨슨병년 백내장년 갑상선 년 기타년 2. 교육 유교육기간년 무 읽기가능 쓰기가능 3. 음주 한다잔 / 일혹은병 / 일회 / 주년 안한다 4. 흡연 한다개비 / 일혹은갑 / 일년 안한다 5. 평소일을위하여혹은운동을위하여땀을흘리는경우가 전혀없다 별로없다 때때로있다 자주있다 아주많다. 6. 복용약물 고혈압제 이뇨제 당뇨약 안정제 항우울제 치매약 진통제 항히스타민제 혈관확장제 혈관수축제 골다공증약 마약류 한약 기타 간이인지기능검사 1. 환자에게자동차, 개나리, 원숭이를듣고반복하도록가르친다. (3점) 혹은 자전거, 진달래, 코끼리 1분후에앞서말한 3 단어를물어볼것이라고얘기한다. 2. 숫자기억검사 (6점) 235, 7319, 47925 불러준숫자를제대로기억하고있는지검사한다.(3점) 948 8325, 14769 불러준숫자를거꾸로말하도록한다. (3점) * 숫자불러주는것 : 725 - 칠백이십오가아니라, 칠이오로불어줄것. 3. 앞서 1번에말한 3 가지단어를반복하도록환자에게요구한다. (3점) 4. 오늘은 년 월 일 요일 시입니까? (5점) 계절은봄, 여름, 가을, 겨울중언제입니까? (1점) 점 / 총 18 점 (12 점미만이면정밀진단권유 ) 45
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 눈을감으세요 기능분야 평가방법 결과 시력 위의글을읽고그대로해보십시오 시력장애 유 무 청력 양쪽귀에번갈아서머리카락비비는소리를들려준다. 청력장애 유 무 좌 우 상지 하지 근위 : 머리뒤를양손으로만져보세요 ( 시범보이면서따라하도록유도한다.) 원위 : 볼펜을집어보세요. 일어나서 3m 걸은후다시돌아와앉기평가. 가능한빨리걸으라고한다. 불가능 가능 불가능 가능 초보행장애 유 무 균형한다리로서보십시오. 5초이상 불가능 가능뇨실금소변을지린적이있습니까? 예 아니오 체중, 신장, BMI 체중 (kg)/ 키 (m)2 계산영양실조신장 cm 체중 kg BMI 최근 6개월간 3 kg 이상의체중감소가있습니까? 예 아니오 불면증 밤에잠을잘주무십니까? 예 아니오 우울 ADL 우울해지고기가죽는일이많습니까? 예 아니오 자신이헛되이살고있다고느끼십니까? 예 아니오 절망적이라는느낌이자주드십니까? 예 아니오 지금의내자신이아무쓸모없는사람이라고느끼십니까? 예 아니오 지금자신의처지가아무런희망도없다고느끼십니까? 예 아니오 목욕하실때남의도움없이혼자서하십니까? 예 아니오 옷을챙겨입을때남의도움없이혼자서하십니까? 예 아니오 음식을차려주면남의도움없이혼자서식사하십니까? 예 아니오 대소변을보기위해화장실출입할때남의도움없이혼자서하십니까? 예 아니오 식사준비를다른사람의도움없이혼자서하십니까? 예 아니오 IADL 상점, 이웃, 병원, 관공서등걸어서갔다올수있는곳의외출을다 예 아니오른사람의도움없이혼자서하십니까? 낙상지난 1년간 2번이상넘어진일이있습니까? 예 아니오 집안팎의계단이용이불편하십니까? 예 아니오주거환경집안의낙상위험요인확인-목욕통, 깔개, 조명 유 무 건강상태본인의현재건강상태는어떻습니까? 좋다 나쁘다. 아플때나응급상황에도와줄사람이있습니까? 배우자 자녀 사회지지 예 아니오 친지 기타 Tel 46
노인기능평가 표 3. 외래노인환자의기능평가를위한선별검사 17) 측정기능평가방법이상소견 시각기능청각기능구강건강상지기능하지기능 TV나신문을보거나전화를걸때나그외의일상생활에서잘보이지않아불편하신가요? 시력표를이용한교정시력측정 ( 양안각각 ) 마주보지않는상태에서양쪽귀각각에대해간단한질문을속삭임 ( 성함이어떻게되시죠? 또는숫자 4개중 2개이하 ) 혹은손가락비비기검사 씹고삼키는데불편함이있나요? ( 치아상태, 구강상처, 입맛등 ) 근위상지 : 머리뒤로양손을깍지끼어보세요. 원위상지 : 연필을집어보세요. 의자에서일어나서 3m걷고돌아서서다시와서앉으세요. ( 가급적빨리 ) 하고관찰함 그렇다 0.5 이하대답을안함인지못함그렇다따라하지못함일어서거나걷지못함혹은 20초이상걸림 하지균형 한다리로서보십시오. (5 초이상 ) 못함 배설기능 영양상태 인지기능 소변을지린적이있으세요? 변비나설사가자주있나요? 신장및체중 (BMI) 최근 3개월간 5% 이상체중감소여부 세가지물건이름 ( 자전거, 개나리, 원숭이 ) 을듣고따라하시고 1분후에다시말하세요. 그렇다 18.5 미만있다 1분후 1개만기억 우울상태 슬프거나우울한기분이자주생깁니까? 그렇다 ADL/IADL 혼자잠자리에서일어날수있나요? 혼자목욕할수있나요? 스스로식사준비를할수있나요? 혼자장을볼수있나요? 못한다 복약상태질문 : 현재지속적으로드시는약이있나요? 그렇다 주거환경 집안팎의계단이용에불편함이있나요? 목욕탕, 깔개, 조명등의문제로낙상경험있나요? 그렇다 사회적지지병들거나위급할때도와줄사람이누구인가요? 없다 47
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 5. 생애전환기건강진단의노인건강진단항목 위에서언급한포괄적건강진단의필수항목들은 66세생애전환기건강진단에서 < 표 4> 와같이구성되어있다. 지역사회에서가장흔한노인의건강문제로대두되고있는낙상위험과골절의가능성을예측하고평가하기위하여낙상의과거력조사와하지근력측정, 균형및유연성검사가문진과 1차건강진단검사항목으로포함되었고, 낙상에따른골절위험을평가하기위하여여성의경우골밀도검사가추가되었다. 노인기능평가의가장기본이되는일상생활수행능력의조사는 ADL과 IADL에대한평가를문진에서시행하도록하였으며, 예방적조치의실천여부에대해서는가장보편적으로실시되고있는독감예방접종실시여부에대하여문진으로확인하고, 노인에게가장흔한신체기능저하의하나인시각문제와청력문제를확인하기위하여시력측정및청력측정이 1차건강진단항목으로추가되었고, 대표적인노인성정서장애인우울증과인지기능장애는각각문진과 2차건강진단항목으로포함하였다. 또한구강검진은 1차건강진단항목으로, 요실금및전립선질환의확인을위한배뇨장애는문진에서확인할수있도록조치되었다. 표 4. 66 세생애전환기건강진단내의포괄적건강진단의필수항목들 항 목 문진 1차 2차 비 고 낙상위험평가일상생활수행능력평가 낙상과거력, ADL, IADL( 문진 ) 하지근력, 균형및유연성검사 (1차) 골밀도검사 ( 여성-1차 ) 예방조치확인 독감예방접종확인 시력측정 청력측정 구강검사 * 우울증 * 및인지기능선별검사 배뇨장애 전립선 ( 남성 ) 요실금 ( 여성 ) * 40세생애전환기건강검진에도포함되어있는내용 48
노인기능평가 Ⅳ. 참고문헌 1. 전민호. 낙상. 노인병학 (2nd ed) 제23장. 의학출판사, 2005. 2. 김수영, 원장원, 노용균, 윤종률. 한국어판카츠일상활동지표 (Katz ADL index) 의개발. 노인병 2004;8(2):62-68 3. 김수영, 원장원, 노용균 : 한국어판바텔일상생활지표 (Bathel ADL Index) 의개발. 가정의학회지 2004;25(7):534-41. 4. 노용균. 노인환자의평가. 노인병학 (2nd ed) 제9장. 의학출판사, 2005. 5. 원장원, 노용균, 김수영, 이은주, 윤종률, 조경환. 한국형일상생활활동측정도구 (K-ADL) 와한국형도구적일상생활활동측정도구 (K-IADL) 의개발. 노인병 2002;6(2):107-120 6. 원장원. 한국형일상샐활활동측정도구 (K-ADL) 와한국형도구적일상샐활활동측정도구 (K-IADL) 의적용. 가정의학회지 2002 Apr;23(04):188~197. 7. 김효명. 안질환. 노인병학 (2nd ed) 제76장. 의학출판사, 2005. 8. 전병훈. 청각및평형장애. 노인병학 (2nd ed) 제77장. 의학출판사, 2005. 9. 민용기. 대사성골질환. 노인병학 (2nd ed) 제57장. 의학출판사, 2005. 10. 김준철. 요실금. 노인병학 (2nd ed) 제22장. 의학출판사, 2005. 11. 통계청홈페이지 (http://kosis.nso.go.kr) 각년도고령자통계, 한국의사회지표. 2006. 12. Lachs MS, Feinstein AR, Cooney LM Jr, et al. A simple procedure for general screening for functional disability in elderly patients. Ann Intern Med. 1990 May 1;112(9):699-706. 13. 윤종률. 노인환자의단계별관리. 노인병학 2nd ed. 14장. 의학출판사, 2005. 14. 전경자, 김은영, 김희걸, 박은옥, 소애영, 이꽃메. RAI-HC를이용한재가노인사례관리방법과실제. 서울 : 군자출판사. 2004. 15. 김선민, 배상수, 김동현, 김창엽, 전경자, 윤종률. 한국에서의재가노인환자를위한기능상태평가도구기초정보군의타당도평가연구. 노인병 2000;4(1):68-75 16. 정선영, 권인순, 윤종률, 조비룡, 노용균, 이은주외. 한국형외래용포괄적노인평가도구의신뢰도및타당도. 노인병 2006;10(2):67-76 17. Achterberg, W. P. Campen, C. V. Margriet, A. Kerkstra, A, Ribbe, M. W. Effects of the resident assessment instrument on the care process and health outcomes in nursing homes. A review of the literature. Scand J Rehab Med, 1999;31:131-137. 49
우울증
우울증 Ⅰ. 우울증평가및상담 우울증유무를파악한다. 우울증의심각성을이해한다. 우울증의감별진단을이해한다. 우울증의관리방법을이해하고적용한다. 정신과로의뢰해야할경우를이해한다. 1. 피상담자분류방법 1) 일차건강진단에따른우울증평가 표 1. 1 차건강진단정신건강위험요인평가채점및판정 단축형 CES-D ( 만40세 ) 단축형 GDS ( 만66세 ) 채점결과 3과 4항목이하나도없음 3또는 4항목이하나이상모두 아니오 예 가하나이상일경우 판정및추후검진여부 1) 특이소견없음 2) 2차건강진단필요 1) 특이소견없음 2) 2차건강진단필요 2) 이차건강진단에따른우울증평가 표 2. 2 차건강진단정신건강검사채점및판정 정신건강검사 채점결과 판정 1) 0~20점 2) 21~23점 3) 24~60점 우울증 CES-D(40 세 ) 노인성우울증 GDS 단축판 (66 세 ) 1) 0~9 점 2) 10~11 점 3) 12~15 점 1) 특이소견없음 2) 우울증상 ( 위험증상평가 ) 3) 주요우울증의심 ( 정신과의뢰 ) 53
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 1 차건강진단우울증선별 CES-D<21 SGDS<10 21 CES-D<24 10 SGDS<12 24 CES-D 12 SGDS 자살위험도, 약물중독, 조증삽화, 정신병적증상평가 해당없음 (-) 하나라도해당함 (+) 우울증에대한교육 추적상담및약물치료 정신과의뢰 그림 1. 우울증평가 2. 우울증평가문진항목의의미와상담내용 1) 우울증상평가 (1) 우울증상평가 ( 만 40세, CES-D 한국판 ) - 지난일주일동안경험했던우울증상의빈도에따라우울증상을네단계의수준으로측정하여증상의심한정도는각문항의 0~3점까지이며, 총점은 60점만점으로평가한다. 대상군이직접자신의우울증상을평가하여기입하며, 글을읽지못할경우상담자가대신읽어주어평가하게된다. 1,2,3) - 총 60점만점중 0점 ~ 20점사이는우울증상이없는것으로판단하며우울증전반에대한교육을실시한다. -21점부터 23점까지는경한우울증상으로평가하여경한우울증상으로평가하여 54
우울증 자살위험, 약물중독, 조증삽화, 정신병적증상등의위험증상을평가한다. 위험증상이없을시약물및상담치료를시행한다. 위험증상이있을시정신과에의뢰한다. -24점이상 ~ 60점사이는주요우울증을의심할수있으며, 정신과에의뢰하여치료및평가를받을수있도록해야한다. (2) 노인우울증상평가 (GDS-단축형) - 검사의시행은자기보고형척도이므로글을읽고쓸수있는대상군은스스로설문지를읽고해당사항에표시를하도록하며, 글을읽거나쓸수없거나, 눈이잘보이지않는노인대상군은상담자가문항을읽어주고, 해당사항에대신표시하도록한다. 총점은 15점만점으로평가한다. 4,5,6) -0~9점까지는우울증이없는것으로판단할수있으며우울증에대한전반적인교육을실시한다. - 10~11점사이는경한우울증상으로평가하여자살위험, 약물중독, 조증삽화, 정신병적증상등의위험증상을평가한다. 위험증상이없을시약물및상담치료를시행한다. 위험증상이있을시정신과에의뢰한다. -12점 ~ 15점은우울증상이심각하여주요우울증의가능성이있어, 정신과에의뢰하여, 정신과적평가와치료를실시한다. 2) 위험증상평가 ( 자살위험, 약물중독, 조증삽화, 정신병적증상 ) 7) 자살위험, 약물중독, 조증삽화, 정신병적증상이있는경우자살이나자해등환자사고의위험이커지며치료과정이어려워지기때문에정신과에의뢰하는것이필요하다. 1. 환자가현재자살할생각이나계획이있습니까?, 2. 전에자살을시도한적이있 표 3. 위험증상검사채점및판정 위험증상평가채점결과판정 1. 현재자살할생각이나계획이있습니까? 2. 전에자살을시도한적이있습니까? 3. 현재나전에정신과치료를받은적이있습니까? 4. 현재알코올이나약물중독이있습니까? 5. 전에 4 일이상너무기분이좋거나흥분이되어서, 문제가된적이있습니까? 6. 전에 4 일이상너무짜증이나서, 문제가된적이있습니까? 7. 다른사람이자신을감시하고있다고생각한적이있습니까? 8. 남들은듣지못하는목소리를들은적이있습니까? 하나라도해당하는경우 정신과의뢰 55
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 습니까?, 3. 현재나전에정신과치료를받은적이있습니까? 중하나라도예라고대답한경우 자살할위험이높아진다. 현재자살에대한구체적인계획이있는경우는아주위험하며, 전에자살을시도한경우자살위험은 20-50배정도, 전에정신과치료를받은경우자살위험은 10배정도올라가기때문에빨리정신과에의뢰하는것이필요하다. 4. 현재알코올이나약물중독이있습니까? 에예라고대답한경우 알코올이나약물중독이동반된우울증인경우자살의위험이높아질뿐아니라, 자. 타해위험이높아지며치료난치성우울증이될가능성이높다. 따라서정신과에의뢰할필요가있다. 5. 전에 4일이상너무기분이좋거나흥분이되어서, 문제가된적이있습니까? 6. 전에 4일이상너무짜증이나서, 문제가된적이있습니까? 중하나라도예라고대답한경우 조증의가능성이있다. 조울증 ( 양극성장애 ) 인경우치료방법이바뀌기때문에정신과에의뢰할필요가있다. 7. 다른사람이자신을감시하고있다고생각한적이있습니까? 8. 남들은듣지못하는목소리를들은적이있습니까? 중하나라도예라고대답한경우 정신병의가능성이있다. 정신병이동반된경우치료방법이바뀌기때문에정신과에의뢰할필요가있다. 3. 우울증상담치료 1) 우울증상담치료 (1) 생활습관수정 (SPEAK) 8) 우울증의상담치료에서초기에는환자의생활습관을교정해주는것이필요하다. 이를위해규칙적이고계획된생활 (S: Schedule), 즐거운활동 (P: Pleasurable activities), 운동 (E: Exercise), 적극성 (A: Assertiveness), 자신에대한긍정적인생각 (K: Kind thoughts about oneself) 을환자가시도하게해야한다. 이 5가지방법을 SPEAK라고도하는데, 행동, 대인관계, 인지적접근을포함하는상담치료방법이다. 이러한상담치료시우울증환자에대한교육과지지적인접근을함께해야한다. 56
우울증 첫번째로우울증의의욕저하증상호전을위해매주를기준으로자신이할일을계획 (Schedule) 을세우는것이다. 매일, 각각시간단위로계획을세우는데, 특히회사에나가는시간등이미할일이정해져있는시간을제외한나머지시간에중점을두고세운다. 식사, 식사준비등일상적으로해야하는것부터, 재미있는취미나운동까지포함하여세운다. 처음에는이러한일들이하고싶지않지않아도, 이전계획세운일을모두끝내지못해도다음계획된일을하도록한다. 이러한방법을통해하루동안계획된일들을하도록스스로움직임으로써우울증에서벗어나는데도움이될것이다. 두번째는즐거운활동 (Pleasure activities) 들을하도록한다. 이는우울증의무쾌감증 (anhedonia) 의호전을위한것이다. 우울증환자들에게이전에재미있고, 즐거웠었던활동들을생각해보게하고, 이를일상생활계획에포함시키도록한다. 우울할때는즐거움을느끼지못하나, 이전스스로에게즐거웠던활동들을함으로써즐거움을느끼는 시동 을걸수있게한다. 세번째는일주일에세번이상운동 (Exercise) 을하는것이다. 운동은단기적으로기분을향상시키는효과가있다고알려져있으며, 길게는우울증을예방한다고알려져있다. 특히유산소운동은뇌에산소공급을증가시키고, 혈액순환을좋게하며, 우울증으로인한호르몬변화를다시회복시킨다. 조깅, 자전거타기, 에어로빅, 걷기운동등모든운동이도움이되며, 매일운동하는것을스케줄에포함시키도록한다. 네번째는스스로적극성 (Assertiveness) 을가지는것이다. 우울증환자에서자신감저하와자신의결정이나의견을스스로믿지못하는성향이있기때문에힘들수있다. 하지만, 적긍성은우울증을벗어나는데핵심적인행동치료이다. 적극성을가지는것은자신의기분이나의견, 의도를직접적으로다른사람들에게표현하는것이다. 다른사람들이자신을나쁘게볼까봐걱정되어적극성을가지는것이힘들수도있다. 그러나이러한생각들도우울증증상의하나이므로, 스스로는자신감이없더라고, 자신감있는행동을하는것은필요하다. 자신의감정을다른사람에게표현하지않고혼자서간직하는것이다른사람들에게표현하는것보다더힘든일이기때문이다. 다섯번째는자신에대한긍정적사고 (Kind thoughts about oneself) 이다. 우울증환자들은특별한증거나논리없이자신에대한부정적인생각을하는경우가많기때문에, 우울증환자들에게가장힘든것일수도있다. 하지만우울증환자들이스스로를벌주고, 부정적인자신들의사고특성을깨닫게되고, 특정생각들이반복적으로떠오르고이것이우울한기분의핵심이라는것을알게되면, 좀더긍정적인사고로자신에대한부정적인생각들을바꾸어나가는법을배우게될것이다. 구체적으로한카드에자신에우울증환자들에게가장부정적이고, 지속되고, 반복되는한가지생각을적게하고, 뒷면에는 57
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 대체할수있는 3가지긍정적인생각을적게한다. 이카드를가지고다니면서자주긍정적인생각들을확인하고, 도움을받을수있다. 이러한방법들은우울증환자의부정적인사고형태를긍정적으로변화시키는데도움을준다. (2) 인지행동치료 9) 인지행동치료는환자의부정적이며왜곡된사고를교정하는치료방법이다. SPEAK에익숙해졌을경우, 또환자가부정적이며비뚤어진생각을많이한다고생각될경우시도해볼수있다. 인지치료는 1960년대에아론벡에의해개발되어현재가장널리사용되고있는정신치료방법이다. 전통적인정신분석적정신치료보다상대적으로적은시간이소요되며, 증상감소를직접적인목표로하기때문에최근에각광받고있는방법이다. 인지치료는우울증환자들에게서발견되는왜곡되고부정적인인지양식을발견할필요가있다. 우울증환자들은 내가하는일은아무것도되는게없어 하는식으로, 부정적이거나역기능적인사고에집착하게되는경우가많다. 이런부정적이고역기능적인인지는우울한기분을우발하고, 우울한기분은다시여러대인관계나사회활동등을줄여환자에게정말되는일이없게만들어버리며환자가가지고있는부정적인인지를정말로 사실 이되게만들어버린다. 인지치료는이런잘못된사고의과정과믿음을치료자와환자가함께정말그런지검증하고, 더유연하고대안적인인지방식을채택하게함으로써우울증의증상을줄이고자시도하게된다. 이를치료에활용하기위해서는심리치료다이어리가유용하다. 자기가우울한상황이었을때를기록하고그때의기분, 인지등을적어오게한후, 상담을통해부정적이고역기능적인인지를교정하는것이치료에큰도움이될수있다. 행동치료는사람의행동이역으로인지에영향을줄수있다는가정에서시작한다. 내몸이지쳐있거나힘들경우건강한사고및감정을가지기는힘들다. 긍정적이며건강한사고를가질수있도록이완치료나명상치료, 요가, 그리고정규적인운동을통해몸을건강한상태로유지해주는것이중요하다. 또한환자의긍정적인사고방식과행동을늘이는것에대해칭찬을함으로써환자에게긍정적인강화를제공하여환자가스스로긍정적인사고방식과행동을늘릴수있도록도와주어야한다. 표 4. 심리치료다이어리의예 일시상황기분부정적인인지사고의교정내전화를피하다친구가바쁜일이있었거나전화를집친구가전화를우울 2008-3-13 니나를싫어하는에놓고나왔을지몰라. 친구에게무안받음 80점것임에틀림없어슨일이있었는지물어보아야겠다. 58
우울증 Ⅱ. 우울증약물치료 9,10) 우울증약물은아래표에서보듯다양한기전의약물들이있다. 약물마다의우울증에대한효과는아주큰차이가나지는않기때문에약물의선택은주로부작용의종류에따라결정한다. 사람에따라특정한부작용에취약하거나강한사람이있는가하면, 동반하는신체적질환때문에일부약물의부작용이위험해질수있는경우가있기때문이다. 항우울제를처음사용할경우부작용이적은선택적세로토닌재흡수억제제 (SSRI) 를처음에사용하는것이추천된다. 부작용으로는발기부전, 메스꺼움, 안절부절하는증상들이나타날수있다. 하지만약을복용한다고해서몇일내에효과가나타나기시작하는것은아니다. 그에비해경미한부작용들은약을사용한직후부터나타나는경향이있다. 그렇기때문에효과는없는데불편하기만하다고약을조기에중단해버리는일이흔하게있을수있으나이는치료에도움이되지않는다. 또한환자마다개별약물에대한효과가다를수있다. 그러기때문에한가지약물을 4~5주이상충분히사용해보아도효과가없다고생각되는경우다른약물로바꾸거나새로운약물을추가해사용하는것이낫다. 그런데, 우울증환자의특성때문에한가지약물에효과가없다면자신에게는어떤치료도소용이없다는식으로성급하게생각해버리는경우가있기때문에환자에게효과가나타나는데 1~2주정도시간이걸릴수있음을알려주고, 예상할수있는부작용에대한상세한설명을해주는것, 그리고처음약물이효과가없더라도다른대안이얼마든지있는것을알려주는것이충분한기간약을사용하는데큰도움이될수있다. 우울증은재발의위험성을언제나가지고있기때문에증상이다좋아진후에라도약을너무일찍중단하면증상이다시나타날수있다. 그래서증상호전후에도보통 6개월이상일정기간약물을유지하다가천천히끊어야증상이다시나타나는것을최대한억제할수있으며 3번이상재발한경우약물을평생사용하는것이추천된다. 재발하는경우에도우울증약물은충분한치료효과를발휘할수있지만재발을경험할수록증상호전후유지치료가더욱힘들어지게되기때문에이점을충분히설명해주는것이환자가약물치료방침을지키는데중요한요인이될수있다. 59
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 표 5. 우울증약물의종류 종류 부작용및기전 초기용량 (mg) 유지용량 (mg) Tricyclic and Tetracyclics (TCA) NE & 5HT reuptake inhibitor Imipramine sedation, dry mouth, constipation, orthostatic hypotension 75 150~300 Desipramine sedation 75 150~300 Amitryptyline sedation, dry mouth, constipation, orthostatic hypotension 75 150~300 Nortriptyline sedation 50 50~150 Doxepin sedation 75 150~300 Amoxapin sedation, seizure 150 150~400 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) 5HT reuptake inhibitor Fluoxetine nausea, insomnia, sexual dysfunction 10~20 20~80 Paroxetine nausea, sexual dysfunction 10-20 20~50 Sertraline nausea, sexual dysfunction 25-50 50~200 Escitalopram nausea 10 10~20 Fluvoxamine nausea, sedation 50 50~300 Monoamine Oxidase Inhibitor (MAOI) Inhibition of Monoamine oxidase Mocleobemide orthostatic hypotension 300~450 300~600 Norepinephrine Dopamine Reuptake Inhibitor (NDRI) NE & Dopamine reuptake inhibitor Bupropion headache, insomnia 150 150~450 Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor (SNRI) NE & 5HT reuptake inhibitor Venlafaxine sexual dysfunction, hypertension 75 75~225 noradrenergic and specific serotonergic antidepressant Pre-/post synaptic active agents (NaSSA) Mirtazapine weight gain, dizziness, sedation 15 15~45 * 5HT : Serotonin, NE : Norepineprine, MAO : Monoamine oxidase 1. 상담사례 1) 병력 40 세김 * 철씨는 CES-D 점수가 21 점으로경도우울증으로의뢰되었다. 2 주전에 60
우울증 간염으로판정받은후기분이우울해졌으며, 잠에잘들지못하고 3-4시간정도잠을잤다. 회사에나가지않고집에만있었다. 식욕은유지되고있었고자책감은없었다. 가족력상아버지가 45세의나에게간경화로인해식도정맥류로인해피를토하고죽은것을생생하게기억하고있었다. 2) 진단의사는환자에게자살사고에대해서직접적으로물어보았으며현재자살사고가없다고대답하여자살가능성은낮은것으로판단하였다. 환자에게병력을물어보았으며환자는병력상그전에정신과치료를받은적이없으며자살시도나약물중독력, 조증삽화, 망상이나환각이없었다. 면담상환자는 나도간염때문에결국아버지처럼젊은나이에피를토하며죽을거야. 와 내가잘돌보지않아서아버지가일찍돌아가셨어. 라는부정적인사고가관찰되었다. 환자의취미는볼링이었는데최근안하고있었다. 3) 치료환자가약물치료를원하지않았기때문에상담치료를시작하였다. 우선환자에게생활을규칙적으로하도록시간표를짜주었고그리고환자가좋아하는운동인볼링을가족들과함께매주주말에할수있도록계획을짜주었다. 환자가자기의기분을적극적으로표현할수있도록자신감을주었다. 환자의생활이규칙적이되고나서환자가매주마다환자에게본인의기분이우울해질경우어떤상황이었는지에대한일기를적어오게하였다. 환자의우울증상은주로간경화로인한죽음에대한공포와관련이있었다. 그래서 3-5주째환자가간염과간경화의증상에대해서구분하고, 간염을잘관리할경우간경화로안갈수있음에대해자세하게설명하였으며, 이후환자는자기의우울한정동을잘조절할수있게되었다. 표 6. 김 * 철의심리치료일기 일시상황기분부정적인인지사고의교정 2008-3-13 소화가안됨 우울 90 점 나도이러다가피토하고죽을거야. 나는단지과식을해서소화가안된거지, 이증상이간경화와는아무상관이없어 61
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) Ⅲ. 참고문헌 1. 조맹제, 김계희. 주요우울증환자예비평가에서 CES-D의진단적타당도연구. 신경정신의학. 1993;32:381-399. 2. Cho MJ & Kim KH. Use of the Center for Epidemiologic Studies Depression (CES-D) Scale in Korea. The Journal of Nervous & Mental Disease. 1998;186(5):304-310. 3. Radolff LS. The CES-D Scale: A report depression scale for research in general population. Apple Psychol Measurement 1977;1:385-401. 4. 조맹제, 배재남, 서국희, 함봉진, 김장규, 이동우등. DSM-III-R 주요우울증에대한한국어판 Geriatric Depression Scale(GDS) 의진단적타당성연구. 신경정신의학회지. 1999;38(1):48-63. 5. American Psychiatric Associtation. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association. 1994. 6. Bae JM & MJ Cho. Development of the Korean version of the Geriatric Depression Scale and its short form among elderly psychiatric patients, Journal of Psychosomatic Research, 2004;57:297-305. 7. Lee MS, Lim SW, Cha JH, Chung SK, Kim KS, Kasper S, et al. The development of the Korean Medication Algorithm for Major Depressive Disorder. Psychiat Invest 2005;2(2):60-69. 8. Feldman MD & Christensen JF. Behavioral Medicine in Primary Care, 3rd ed. McGraw-Hill Medical. 2008. 9. Hales RE. Textbook of Psychiatry, The American Psychiatric Publishing, 4th ed. 2002. 10. Sadock BJ and Sadock VA. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. 62
경도인지장애및치매
경도인지장애및치매 Ⅰ. 인지기능평가및상담 경도인지장애 / 치매유무를파악한다. 치매의심각성을이해한다. 인지기능저하시감별진단을이해한다. 경도인지장애 / 치매의관리방법을이해하고적용한다. 정신과 / 신경과로의뢰해야할경우를이해한다. 1. 피상담자분류방법 1) 1 차건강진단에따른인지기능평가 표 1. 1 차건강진단정신건강위험요인평가채점및판정 단축형 KDSQ-C ( 만 66 세 ) 채점결과 0-3점 4-10점 점수산정기준 1 아니다 : 0 점 2 가끔 ( 조금 ) 그렇다 : 1 점 3 자주 ( 많이 ) 그렇다 : 2 점 판정및추후검진여부 1) 특이소견없음 2) 2차검진에서추가적인선별검사필요 2) 2 차건강진단에따른인지기능평가 표 2. 2 차건강진단정신건강검사채점및판정 정신건강검사채점결과판정 1) 0~5점 1) 특이소견없음인지기능장애 KDSQ-C (66세) 2) 6~30점 2) 인지기능평가필요 65
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 일차건강진단인지기능선별 KDSQ<6 6 KDSQ MMSE 및 MoCA-K 시행 인지기능정상 MMSE<24 또는 MoCA-K<23 인지기능교육 경도인지장애및치매평가후치료 그림 1. 인지기능평가 2. 인지기능평가문진항목의의미와상담내용 1) 인지기능증상평가 2006년인구통계자료에의하면우리나라노인들의특징은다른나라에비해교육을받지못하거나 6년이하의교육을받은사람이 65세노인인구의약 70% 를차지하여교육수준이낮다. 이럴경우보호자설문선별법을유용하게사용할수있다. 2002 년양동원등이알츠하이머치매와혈관성치매를조기에발견할수있는목적으로 KDSQ를개발하였다. 1) KDSQ-C는기억력관련된문항 5개, 언어능력을포함한기타인지기능과관련된문항 5개, 복잡한일을수행하는복합적인인지기능에관련된질문 5개로이루어져있으며, 증상의정도를 3점척도로하여 그렇지않다 =0점, 간혹 ( 약간 ) 그렇다 =1점, 자주 ( 많이 ) 그렇다 =2점으로나누어기록하게하였고질문에해당하지않는경우는해당사항없음으로표시하게하였다. 총 15개항목을본인이나대상노인의기능에대하여잘아는사람이평가하여기록하는설문지이며, 글을읽지못하거나쓰지못하는경우에는상담자가읽어주면서기록하면된다. 66
경도인지장애및치매 이전체 15항목 30점중, 6점미만일경우인지기능은정상으로판단하여치료는필요하지않으며, 총 6점이상일경우면담및자세한신경인지기능평가를거친후인지기능저하가있을때치매및경도인지장애평가가필요하다. 2) 경도인지장애및치매평가 2,3) 인지기능저하로선별된경우인지기능저하가있는지를객관적으로평가하기위해인지기능평가를실시한다. 인지기능평가를위해 MMSE, MoCA-K, CERAD, SNSB 등을실시할수있으며간단하게시행하는경우, 환자가문맹이아닌경우는 MMSE와 MoCA-K 만을시행해서평가할수있다. MMSE 24이고 MoCA-K 23 인경우정상으로판정하며, MMSE 24 이고 MoCA-K<23인경우경도인지장애의심으로판정하며, MMSE<24 이고 MoCA-K<23인경우는치매의심으로판정한다. 문맹노인인경우 3단어를불러주고 1분후회상하게하여 1단어이하로회상하였을경우경도인지장애 / 치매의심으로판정한다. 이러한판정결과는잠정적인것이므로검사대상자에게 치매 또는 정상 등의단정적인업급은피하도록한다. 경도인지장애나치매가의심될경우, 인지기능종합평가, 일상생활능력평가, 우울증평가, 혈액검사, 뇌자기공명영상검사등을실시하여야한다. 표 3. 경도인지장애 / 치매선별채점및판정 정신건강검사채점결과판정 MMSE, MoCA-K ( 문맹노인이아닌경우 ) 3 단어회상 ( 문맹노인인경우 ) 1) MMSE 0~23 점, MoCA-K 0~22 점 2) MMSE 24~30 점, MoCA-K 0~22 점 3) MMSE 24~30 점, MoCA-K 23~30 점 1) 0~1 단어회상 2) 2~3 단어회상 1) 치매의심 2) 경도인지장애의심 3) 정상 1) 경도인지장애 / 치매의심 2) 정상 표 4. 경도인지장애및치매의심시필요한검사 인지기능종합평가 (CERAD, SNSB) 일상생활능력평가 (IADL) 우울증평가 (SGDS) 혈액검사 (CBC, TFT, glucose, electrolyte, lipid panel, VDRL, vitamin B 12, folate) 뇌자기공명영상검사 (MRI) 67
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 표 5. 한국판간이정신상태검사 (MMSE-KC) 시간지남력 (5점) 올해는몇년도입니까? 지금은무슨계절입니까? 오늘은며칠입니까? 오늘은무슨요일입니까? 지금은몇월입니까? ( 피검자가음력을사영하면음력으로묻는다 ) 장소지남력 (5점) 우리가있는이곳은무슨도 / 특별시 / 광역시입니까? 여기는무슨시 / 군 / 구입니까? 여기는무슨읍 / 면 / 동입니까? 우리는지금이건물의몇층에있습니까? 이장소의이름은무엇입니까? 기억등록 3점지금부터제가세가지물건의이름을말씀드리겠습니다. 끝까지다들으신다음에세가지물건의이름을모두말씀해보십시오. 그리고몇분후에는그세가지물건의이름들을다시물어볼것이니들으신물건의이름들을잘기억하고계십시오. 나무, 자동차, 모자이제님께서방금들으신 3가지물건의이름을모두말씀해보세요. 주의력 5점지금부터제가님께다섯글자로된단어하나를말씀해드릴것이니따라해보십시오. 삼천리강산 잘하셨습니다. 이번에는이단어를맨뒤글자부터거꾸로말해보십시오. 기억회상 3점조금전에제가기억하라고말씀드렸던세가지물건의이름이무엇인지말씀하여주십시오. 언어능력 3점 ( 열쇠를보여주며 ) 이것을무엇이라고합니까? ( 도장을보여주며 ) 이것을무엇이라고합니까? 제가하는말을끝까지듣고따라해보십시오. 한번만말씀드릴것이니잘듣고따라하십시오. 간장공장공장장 68
경도인지장애및치매 실행능력 3점지금부터제가말씀드리는대로해보십시오. 한번만말씀드릴것이니잘들으시고그대로해보십시오. 제가종이를한장드릴것입니다. 그러면그종이를오른손으로받아, 반으로접은다음, 무릎위에올려놓으십시오. 오른손으로받는다반으로접는다무릎위에놓는다 시공간능력 1 점 ( 겹쳐진오각형을가리키며 ) 여기에오각형이겹쳐져있는그림이있습니다. 이그림을아래빈곳에그대로그려보십시오. 판단능력 2 점 옷은왜빨아서입나요? 다른사람의주민등록증을주웠을때어떻게하면쉽게주인에게돌려줄수있습니까? 69
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 표 6. 한국판 Montreal Cognitive Assessment (MoCA-K) 70
경도인지장애및치매 Ⅱ. 경도인지장애및치매의치료 1. 경도인지장애의치료 치매로진행되는초기단계로생각되는경도인지장애에대해서는아직확립된치료방법은없다. 경도인지장애상태에서기존치매약물을이용한개입이치매로의진행을늦출수있는가에대해아직이론의여지가많은상태이다. 현재까지수행된여러연구들의결론은치매에사용되는약물이경도인지장애의진행을막는데에효과가있는경우가있지만, 전반적으로제한된수준의효과를보이며그나마일시적인수준에불과하다는것이다. 그렇기때문에오늘날의의학수준에서는약물치료가치매로의진행을막을수있는지아직의심스러운상태이다. 여기에약물에수반되는피할수없는크고작은부작용을고려하면아직은경도인지장애의진행을늦추기위한약물적개입은권장하기는어렵다. 비타민 E, 항혈소판제제, 은행잎등의치매예방효과도아직입증되지는않은상태이다. 약물치료를하지는않지만인지기능의저하를평가하기위해 6개월 - 매년마다신경인지평가를시행하여야한다. 일주일에 3번이상 30분정도운동을하도록격려하여야하며, 뜨개질, 외국어공부, 자원봉사자활동, 춤등지속적으로취미활동을하게한다. 당뇨, 고혈압, 고지혈증이있을경우잘조절하여야하며우울증이있을경우치매로진행할위험이더커지기때문에우울증치료를같이하여야한다. 4) 또한기억력감퇴를호소하는많은사람들이자신의예후에관심을갖는경우가많다. 이런사람들에게문제가없다고안심만시켜주는것은적절치않은임상적결정이다. 아직상대적으로인지기능이보존되어있을때정확한정보를가지고스스로의앞으로의치료계획을결정하고위엄있는여생을계획할수있는기회를제공하는것은인지기능감퇴에대한생물학적치료접근못지않게중요한것이다. 2. 치매의치료 일반적으로알츠하이머병은뇌에병적변화가나타나, 기억력을위시한인지기능에감퇴가점차진행되는것이다. 이런변화는비가역적인뇌세포의손상을동반하는 71
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 것이기때문에치매상태를병전으로되돌리는직접적인치료는아직가능하지않다. 따라서아직까지치매치료는기억력, 집중력등인지기능의개선과치매에서나타나는우울증, 정신증, 초조등심리행동학적증상에대한치료로이루어진다. 5) 콜린에스테라제억제제계열의약물과 NMDA 수용체길항제계열의약들은인지기능개선제에속한다. 콜린에스테라제억제제는콜린성신경전달물질을활성화하여인지기능을개선시키며, NMDA 수용체길항제는과다하게생성된굴루타메이트가신경독성물질로작용하는것을차단하여신경세포를보호하는효과가있다. 6) 초기, 중기치매의경우콜린에스터라제억제제를사용하며, 중기및말기치매의경우 NMDA 수용체길항제를사용한다. 알츠하이머병이나피질하혈관성치매에다사용가능하다. 이런약물들이치매를완치할수있는약물은아니며단지계속진행되는인지감퇴의속도를수개월에서몇년정도늦추는정도의효과를기대할수있다. 보호자그리고환자자신을더괴롭히는증상은치매에수반되어나타나는다른정신과적증상들일수있다. 이런증상에는초조와공격성, 망상과환청, 불면, 불안과우울, 충동성과탈억제, 섬망, 인격변화등다양한양상이있다. 이런증상들을치매에의한행동문제라고부르는데, 인지기능감퇴자체보다도더가족과환자의삶에심각한영향을끼치는경우를흔하게볼수있다. 이경우행동치료나항우울제, 항정신병약물, 기분안정제등을통해무감동, 우울감, 환각, 망상, 불안, 공격적인행동, 기분고양등의행동증상을치료할수있다. 이런목적으로사용되는정신과약물들은노인에서의부작용때문에상대적으로적은용량을사용해야한다. 그외에항산화약물로알려진토코페롤 ( 비타민E) 을예방목적으로사용하기도하며, 대체요법인 gingko biloba 등이사용되기도하지만아마효과는위의약물들에대한보완적인수준일것으로생각한다. 5) 치매환자의진료에서또하나중요한부분은보호자부담에관련된것이다. 치매환자를안전하게돌보는데에는육체적으로정서적으로많은에너지를소모할뿐아 표 7. 치매약물의종류 5,6) 종류 부작용 초기용량 (mg) 유지용량 (mg) Cholinesterase Inhibitor Donepezil nausea, diarrhea, sedation 5mg 5-10mg Galantamine nausea, diarrhea 8mg 16-24mg Rivastigmine nausea, diarrhea 1.5mg bid 3-6mg bid NMDA Antagonist Memantine confusion, hallucination 5mg qd 10mg bid 72
경도인지장애및치매 니라. 이를보충하기위한개인시간도거의가질수없게되어많은보호자들이지치고우울하다는호소를하게된다. 이런보호자들을대상으로한교육과인지행동치료, 집단치료, 그리고필요할경우소량의약물사용이보호자의어려움을감소시킬수있으며, 결과적으로환자의증상호전에도중요한역할을하게된다. 6) 3. 상담사례 1) 병력고졸 65세박 * 례씨가 KDSQ 점수가 10점으로경도인지장애및치매평가를위해의뢰되었다. 1년전부터기억력이서서히저하되었다고하나일상적인생활능력은유지되고있었다. 우울증상은동반되어있지않았다. 고혈압은없었으나 3년전부터당뇨가있었다. 2) 진단간이정신상태검사 (MMSE-K, 표 5) 를시행하였을때 26점으로정상이었으며 (MMSE-K<24 면저하 ) 한국판 Montreal Cognitive Assessment (MoCA-K, 표 6) 점수는 19점으로저하 (MoCA-K<23 이면저하 ) 되어있었다. 경도인지장애를의심하였으며, 일상생활능력은 IADL 검사상정상이었으며 CBC, TFT, glucose, electrolyte, lipid panel, VDRL, vitamin B 12, folate를시행하였는데피검사에는이상이없었다. 뇌 MRI 를시행하였는데내측측두엽의경도위축외에는다른소견은관찰되지않았다. 3) 치료환자에게경도인지장애의가능성이있다고설명해주고, 확실한결과를알기원하면보다정밀한검사를받아야한다고설명하였다. 인지기능저하를예방하기위해서는매일규칙적으로운동하고취미활동을꾸준히하며원래있던당뇨를잘조절할것을교육하였다. 그리고환자의재정적인측면에대해서미리정리하여놓을것을당부하였다. 6개월마다환자면담및 MMSE-K 및 MoCA-K를시행하였다. 환자는지속적으로인지기능저하를보였으며 1년후에일상생활능력이저하되어약속을자주잊어버리기시작하였으며 MMSE-K의점수가 23점, MoCA-K의점수가 15점으로저하되어치매로의심하였다. 치매치료를위해 donepezil 5mg 을사용하기시작하였다. 73
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) Ⅲ. 참고문헌 1. 양동원외. Korean Demential Screening Questionnaire Scale(KDSQ) 개발과타당도및신뢰도평가. 대한신경과학회지. 2002;20(2):135-141. 2. 주진형, 김기웅, 이동영, 윤종철, 이태주, 추일한, 고혜정, 서은현, 우종인. 두가지한글판간이정신상태평가 (Mini-Mental State Examination) 의비교 : MMSE-KC와 K-MMSE. 신경정신의학. 2005;44(1):1-7 3. Lee JY, Lee DW, Cho SJ, Na DL, Jeon HJ, Kim SK, Lee YR, Youn JH, Kwon MS, Lee JH, Cho MJ. Brief screening for mild cognitive impairment in elderly outpatient clinic: validation of the Korean version of the Montreal Cognitive Assessment. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2008. 4. Kahn RL, Zarit SH, Hilbert LM, Niederehe G. Memory complaint and impairment in the aged : The effect of depression and altered brain Function. Arch Gen Psychiatry 1975;32:1569-73. 5. Hales RE. Textbook of Psychiatry, 4th ed. The American Psychiatric Publishing. 2002. 6. Sadock BJ and Sadock VA. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry, 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. 74
비만
비만 Ⅰ. 비만평가및상담 비만의원인을파악한다. 비만으로인한심혈관질환위험요인을평가한다. 환자의비만도와복부비만도를평가하는방법을익힌다. 비만치료에대한동기를부여한다. 식습관평가를통해환자의식습관의문제점을인식하고식습관개선계획을세운다. 비만치료를위한운동의필요성을인식한다. 환자에게맞는운동의종류, 강도및지속시간을정한다. 일상생활중신체활동량을높이는방법에대해이해한다. 1. 피상담자분류방법 분류 BMI(kg/m 2 ) 동반질환의위험도허리둘레 < 90cm( 남성 ) 90cm( 남성 ) < 85cm( 여성 ) 85cm( 여성 ) 비만 25 ~ 29.9 경도 중등도 심한비만 30 중등도 고도 79
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 2. 비만평가문진항목의의미와상담내용 항목구분 문진 (1) 1. 현재체중이 10 대후반이나 20 대초반이었을때와비교하여 10kg 이상늘었습니까? 문진의미 10 대후반이나 20 대초반이었을때와비교하여 10kg 이상체중이늘었다면, 성인기이후사회생활과연령증가가체중증가에미치는영향이크다는의미이다. 따라서사회생활에서체중증가요인을보다적극적으로찾아교정해야하고, 평소규칙적인운동을통해연령증가에따른체중증가를최소화할필요가있다. 판정 예 아니오 상담내용 - 조치사항 예 일경우사회생활에서체중증가요인을보다적극적으로찾아교정한다. 평소규칙적인운동을통해연령증가에따른체중증가를최소화한다. 항목구분 문진 (2) 1. 당신은현재까지체중감량을몇차례나시도해보았습니까? 문진의미 체중감량횟수가많을수록부적절한다이어트방법을사용하였거나요요현상을자주경험하였을가능성이높으며, 체중조절시도에대한체중감량의정도가적을가능성이있다. 판정 전혀해본적이없다 3회이상 1~2회 항상노력하고있다 상담내용 - 조치사항 3 회이상 이나 1~2 회 일경우요요현상이나타날가능성이높은부적절한다이어트방법들에대해설명하고, 요요현상을방지하기위한바른다이어트의중요성과그구체적인방법에대해교육한다. 80
비만 항목구분 문진 (3) 1. 당신은체중감량을통해정상체중을지속적으로유지하는데관심이있습니까? 문진의미 체중감량에성공하기위해서는체중감량에대한동기부여가가장중요하다. 판정 별로관심이없다 어느정도관심이있다 매우관심이있다 상담내용 - 조치사항 별로관심이없다 일경우정상체중의유지가건강과삶의질향상에미치는이익과비만이유발하는질병에대해교육하여체중감량에대한동기를부여한다. 81
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 3. 비만상담방법 1) 식사요법을위한영양교육비만환자를진료하다보면, 체중감소못지않게감소체중의유지가중요하다는사실을절감하게된다. 따라서치료초기부터정기적인영양교육을실시하여환자가목표로한체중감량을성취하였을때쯤이면일정수준의영양지식을습득하도록해야지속적인관리를유도할수있다. 식사요법의성공여부는환자의동기가얼마나강한가에좌우된다. 진찰시에고지혈증, 고혈압, 지방간, 당뇨병등비만과관련된질환이발견되었다면, 비만치료에성공할경우이질환들중상당부분이조절될수있다는사실을강조함으로써식사요법의동기부여를할수있다. 식사처방을위해서는목표체중의설정이선행되어야한다. 비만환자들은일반적으로이상체중을이루어야한다고생각한다. 하지만임상경험에비추어보면체중을 5-10% 만감소시켜도비만관련질환이크게호전된다. 따라서무리하게이상체중을목표로고집하여환자를좌절시키는것은불필요하다. 우선환자에게원하는체중을물어보고의사가그적절성을판단하여환자와의절충을통해목표체중을설정한다. 그리고환자의현재체중과원하는체중이 10% 이상차이가날때에는 1단계로현재체중의 10% 이내로목표로잡고, 다음 2단계에서다시목표체중을잡는것이좋다. 식사일지기록은치료전영양평가에는물론이고치료과정에서도매우중요하다. 매일섭취하는식품의종류와양을기록하다보면, 음식섭취와체중과의관계를이해시키는데좋은자료가되며, 아울러식사습관을변화시키는데중요한역할을한다. 식사일지를기록함으로써환자자신이어떤상황에서무엇을먹었는지를정확히파악할수있으며, 식사패턴을명확히알수있으므로식사행태를변화시키는데큰도움이된다. 식사일지는항상가지고다니면서음식을먹는즉시적도록하고, 섭취한음식의양을정확히기록하도록하며, 소량의음식이라도섭취한모든식품을기록하도록한다. 짧은시간 ( 예를들어 1주일정도 ) 이라도식사일기를기록하게되면식이조절에있어서큰도움이될수있다. 여건이된다면식품모형을이용하여식품의열량개념을교육하면효과적이다. 당뇨병식사요법에서이용하는식품교환표를바탕으로균형잡힌식사를하도록유도하고여러가지식품을골고루섭취하도록교육해야한다. 82
비만 외식을할경우라든지일시적으로식사요법에실패했을때에대비한식사교육도중요하다. 생일이나회갑연, 결혼식, 가족모임등의특별한일로부득이외식을해야할경우가있는데, 이때에는배고프지않은상태로가서열량과영양소배분을염두에두고천천히먹도록교육한다. 비만환자들은체중조절기간에대부분과식을하거나금기식품을먹는등의사소한실수들을하게되는데, 이로인하여실망하고포기하여다시체중이증가되는현상을겪게된다. 이때에과식을한것이문제가아니고이것을어떻게극복하느냐가중요하므로환자에게과식을하였을때그실수를만회할수있는방법에중점을두고교육해야한다. 2) 운동요법비만환자들은일반적으로운동하기를싫어하여운동을하지않는경우가대부분이다. 또한비만환자들은운동능력이떨어져있고중년이후에는심혈관위험인자및퇴행성관절염등운동의제한요소를갖고있는경우가많다. 따라서개인적인특성에맞추어운동처방을개별화해야한다. 대부분의비만환자들은운동에많은장벽을느끼고있다. 그러므로흥미를유발하면서개개인의조건에맞는운동지도를해주도록한다. 운동을나름대로해온경우에는종류, 시간, 빈도, 강도등을살펴보아크게문제가없으면중단하지않고지속할수있도록격려해주어도좋다. 운동내용을수정해줄필요가있는경우체중조절에적합하도록지도해준다. (1) 운동종류체중조절을위해서는유산소운동이권장되며저충격운동이좋다. 걷기, 산책, 자전거타기, 고정식자전거, 수영등저충격운동을하도록하며달리기, 점프, 줄넘기와같은고충격운동은삼가도록한다. 수영은비만치료에좋은운동이나비만환자들대부분은수영복을입고수영장에가는것을싫어한다. 그렇기때문에처음부터실천하기어려운운동을강요하기보다는운동을쉽게할수있도록걷기나산책으로시작하도록하는것이좋다. 웨이트트레이닝과같은근력운동도체중조절을위해허용이되고있다. 그이유는근력운동을하여근육량이늘어남으로써기초대사량을증가시킬수있기때문이다. 체중조절을위해서는일정한운동프로그램에참여하는것이바람직하다. 하지만시간의제약때문에혼자서해야하는경우라면집에고정식자전거나러닝머신을마련해서하는것이좋다. 또비용이문제가되어운동기구를마련하기어렵다면걷기나산책으로동네한바퀴를돈다든지하는구체적인방법을가르쳐주도록한다. 83
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) (2) 운동시간운동을처음시작하는경우라면맨손체조와같은준비운동, 정리운동을포함하여약 20분에서시작하여 2주간격으로 10분씩늘려약 1시간정도로유지할수있도록한다. 체중조절을위해서하루에약 500 kcal의에너지를모자라게한다면 1주일에 3,500 kcal가소모되는셈이다. 이렇게하면 1주일에약 0.5 kg의체중을감량할수있다. 식사제한으로약 250 kcal를줄이고운동으로약 250 kcal를소모하기위해서는체중이 75 kg의경우약 30-60분의운동을하면된다. (3) 운동빈도운동을처음시작하는경우 1주일에 3회에서시작하여 2주간격으로점차로늘려 5 회이상하도록한다. 3회미만일경우는체중감소의효과가적으므로운동의양이많지않더라도가급적이면매일운동을하는것이좋다. 비만환자가체중을줄이기위해서는매일일정한양의에너지를소비해야하므로운동을습관화하여매일하는것도바람직하다. (4) 운동강도운동을처음하는경우낮은강도에서시작하여 2주간격으로점차늘려중등도의강도로유지할수있도록한다. 최대심박수 (220-연령) 의 50% 에서시작하는데이러한강도의자각인지도로는속옷에땀이밸정도나옆사람과이야기를나눌정도이다. 이후운동강도를점차늘려약 8주후에는최대심박수의 75% 에도달하도록한다. 비만환자들대부분이고강도운동을하고땀을많이흘려야운동의효과가있고체중이많이빠지는것으로잘못알고있는경우가많다. 그러나비만환자의경우비만자체로도운동능력이떨어진경우가많고다른신체적인건강문제를고려하더라도운동을심하게할필요도없거니와해서도안된다. 그렇기때문에낮은강도에서시작해서중등도의강도로서서히높이는것을강조하도록한다. 처음에심한운동으로쉽게지치면운동에대하여거부감과두려움만늘어날수있기때문이다. 3) 행동요법비만에대한행동요법은일상습관이나행동을변화시켜체중감소목표를달성할수있다는전제에근본을둔다. 따라서관심의대상은식사행태, 생활태도, 사회적배경, 운동, 영양과기타식사와관련된모든요인들이다. 행동요법의기본요소로는자극조절, 강화 (reinforcement), 자기관찰, 행동계약, 사회적지지, 인지변화등이있 84
비만 다. 자극조절은과식, 과음이나신체활동감소와같은비만조장행동을자극하는선행행동을변화시켜비만을치료하는방법을말한다. 강화는체중조절에바람직한행동변화를이루었을때금전적인보상을하거나좋아하는물건을상으로주는방법을통해촉진될수있다. 자기관찰은식사습관과운동습관을자신이직접기록하면서관찰하는것으로서식사일기와운동일기를통하여이루어진다. 행동계약은의사와비만환자사이에식사습관이나운동습관의변화목표와환자가목표를달성했을때의보상에대한계약서를작성함으로써이루어진다. 한편가족과친구들이지지를해주고의식적이거나무의식적인상처를주지않는사회적지지가비만치료성공에매우중요하다. 인지변화는비만치료의성공률을높이기위해환자가가진불합리한인식을변화시키는것을목표로하고있다. 4. 추적상담이필요한경우 1) 비만문진 (1) 질문에 예 라고답한경우 2) 비만문진 (2) 질문에 4회이상 이라고답한경우 3) 비만문진 (3) 질문에 별로관심이없다 라고답한경우 4) 1차검진결과대사증후군에해당되는경우 대사증후군의진단기준다음의항목중 3가지이상이있을때 - 복부비만 ( 허리둘레가남성은 90cm 이상, 여성은 85cm 이상 ) - 고중성지방혈증 ( 중성지방이 150mg/dl 이상이거나치료제복용 ) - 낮은 HDL-콜레스테롤혈증 (HDL-콜레스테롤 <40mg/dl ( 남 ), <50mg/dl ( 여 ) 혹은치료제복용 ) - 높은혈압 ( 혈압이 130/85mmHg 이상이거나고혈압치료제복용 ) - 고혈당 ( 공복혈당이 100mg/dl 이상이거나당뇨병치료제복용 ) 85
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 5. 행동수정이어려운환자상담방법 1) 식사, 운동요법을잘하고있는데도반응이없는경우 / 적게먹고있는데도살이찌는경우이런환자의경우우선식사내용과운동내용에대한정보가어느정도정확한지확인해보아야한다. 가장흔한오류는섭취열량이보고된것보다많은경우이다. 특히우리한식의경우밥량만정확히알수있을뿐반찬섭취량은정확히알기어렵다. 따라서이런환자는반찬섭취량이많지않는지정밀하게문진을하여필요시반찬량을제한할필요가있다. 아울러보고시빠진간식이없었는지문진을통해확인하여야한다. 이부분에문제가없다고판단될경우두가지조치가필요하다. 우선운동량이나신체활동량을현재보다늘려최소한하루 250칼로리이상추가소비하도록하고, 섭취열량역시현재보다하루 500칼로리정도줄여먹도록처방한다. 이방법으로한달에 3킬로의추가감량이가능하다. 2) 약물사용시수일내에약반응이소실되어식욕억제가안되는경우약물의종류에따라다르기는하지만흔히사용되는식욕억제제의경우 1-2주간지속투여해야식욕억제효과가본격적으로나타나는경우가많다. 따라서약복용수일내에식욕억제가안되는것은약효가없다고보기어려우므로최소한달간은식욕추이를보면복용을하여야할것으로판단된다. 시부트라민의경우한달간의복용으로도충분히식욕억제효과를거둘수없다면증량을하고이에도반응이없을경우타약제로의전환과좀더적극적인행동치료가요구된다. 3) 낮밤이바뀌어생활하는경우우리주위에는직업적인이유로낮밤이바뀌어생활하는사람들이많다. 이런분들은대개식습관이불규칙하고열량은많으면서영양소는고루들어있지않은식사를하는경우가많다. 기본적인원칙은남들과는다른자기만의시간표에따라정상식사를하는것이다. 예를들어저녁 9시부터새벽 6시까지일을하는근로자의경우오전 8시부터오후 3시까지자고나서오후 4시경에아침을먹는것이좋다. 이사람의경우저녁 8시경에점심식사를하고출근을하고새벽 2시경에저녁을먹어야한다. 밤늦게먹으면살이찐다 는속설은이사람에게는해당되는말이아니다. 운동역시근무들어가기 86
비만 이전의오후시간을활용하는것이권장된다. 이런교대근무자의체중조절성공여부는자기나름대로의규칙적인시간표를유지할수있는가에달려있다. 4) 술을상용하는경우알다시피알코올의열량은매우높다. 예를들어흔히마시는소주한병의열량은 600칼로리나된다. 게다가안주들은대부분열량이높고지방함유량이많다는문제점을가지고있다. 따라서체중조절시에는음주를최대한자제하는것이가장좋은방법이다. 하지만업무상의이유로잦은술자리를피할수없는사람의경우에는음주는최소한으로하더라도안주는최대한열량이적은과일, 야채위주로섭취하는것이바람직하다. 알코올자체는열량이높지만상당부분소모되어체지방축적이덜되는반면, 안주는거의전부체지방으로축적되기때문이다. 87
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) Ⅱ. 포괄적행동수정기법 1. 고도비만인 20 대남성증례 1) 비만력올해 29세인정모씨는어릴때부터비만이시작되었다. 고등학교에들어서면서이미체중이 80kg을넘어섰으며, 대학교에입학한후에 90kg에달했다. 졸업후직장생활을하면서매년 3-4kg씩체중이늘어나병원을찾게되었다. 직장에서받은정기검진에서는고도의지방간, 고지혈증판정을받았다. 의사에게체중조절을권고받은후헬스클럽에등록을한적도여러번있지만, 조금만뛰어도지치고숨이차서며칠만에운동을중단하게되었다. 몸이잘붓는경향이있어하루중에도 2-3kg 씩체중변동이있었고, 밤에코를심하게골게되면서깊은잠을못자낮에졸음이심하였다. 2) 식습관분석아침은빵두개와커피우유를먹었고, 점심은구내식당에서식사를하였으며, 저녁은곰탕, 갈비탕등을주로사먹는다고하였다. 주 2-3회술자리가있어삼겹살과소주, 또는맥주와닭튀김을먹는다고했다. 식사로하는하루섭취열량은 2500-3000kcal 정도였으나, 술자리에서섭취하는안주의열량이높았고, 밤에감자칩을간식으로먹는일이잦다고하였다. 3) 운동및신체활동량분석 평소운동을거의하지않는다. 최근체중조절을목적으로조깅을시작해보았으나숨이차고종아리에통증이나타나중단하였다. 4) 이학적및검사소견 키 175cm, 체중 112kg으로 BMI( 체질량지수 = 체중 (kg)/ 신장 2 (m 2 )) 는고도비만에해당하는 36.6, 허리둘레는 114cm로복부비만이심하였고체지방률은 39% 이었다. 88
비만 진찰결과혈압은 132/100mmHg로경도의고혈압이있었고, 혈액검사상지방간과고지혈증이있는것으로나타났다. 5) 초기평가이남성의경우식욕이매우강하여식사량조절이어려운상태였고, 고도비만으로인한체력저하와근육관절의부담으로인해운동을꾸준히하기도어려운상태였다. 또한감량해야하는체중이많다보니다이어트를하다가도중간에지쳐서중단하게되는일이잦았다. 6) 비만맞춤처방 식 사 - 하루 1,300kcal 의저열량식사 - 3 개월후 1,500kcal 로전환 - 식욕억제제처방 - 간식은과일약간을제외하고금지 - 감자칩등과자안먹기 / 절주 운 동 - 하루 7000 보평지걷기 - 2 주마다 2000 보씩걷기회수늘려나가기 - 3 개월후빠른걷기로운동강도높임 7) 경과 3개월후체중은 94kg, 허리둘레는 98cm로호전되었다. 코골이가사라지면서낮에졸리지않게되었으며, 이제는속보를해도숨이덜차고땀도덜나게되었다. 또한혈액검사상지방간과고지혈증이모두호전되었으며, 혈압도정상화되었다. 아직은체중이표준체중보다는많이나가지만과거에는강했던식욕이조절가능해지면서큰어려움없이추가감량을지속할수있게되었다. 이때부터는대체식 1끼와정상식 2끼로섭취열량을 400kcal 정도늘리는대신, 걷기를빠른걷기로전환하여운동강도를높였다. 이후월 3kg 정도의속도로감량을지속하여 5개월후표준체중에가까운 80kg에도달하였다. 89
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 2. 외식과군것질이잦은 30 대주부증례 1) 비만력 38세김모주부는결혼전에는날씬한몸매였으나첫아이출산후부터 1년에 2-3kg씩서서히체중이늘기시작하였다. 평소에는밥반공기에소식을하려고노력하지만, 며칠마다한번씩폭식을하는식습관을가지고있었고, 파운드케이크, 튀김, 크래커등고열량간식을자주먹고있었다. 2) 식습관분석밤에주로폭식을하는데, 이때먹는군것질의열량이식사로인한열량보다많은것으로나타났다. 또한계모임등식사모임때마다폭식을하는경향이있었다. 영양소분석결과콜레스테롤섭취와섭취열량이과다한것으로나타났다. 3) 운동및신체활동량분석운동은주 1-2회수영을하고집에있는헬스기구로간단한운동을하고있었지만, 평소집에서머무는시간이많고, 밤에늦게자고낮잠을자는습관을가지고있었다. 따라서신체활동량은전체적으로매우낮은수준이었다. 4) 이학적및검사소견키 158cm에체중 68.7kg로 BMI( 체질량지수 = 체중 (kg)/ 신장 2 (m 2 )) 27.5로비만에해당되었고허리둘레가 87cm로복부비만이었다. 체지방측정결과체지방률이 38%( 여성의경우 30% 이상이면비만 ) 로저근육형비만에해당되었다. 진찰결과혈압이 156/96mmHg 로높았고혈중콜레스테롤이 247 mg/dl로고지혈증소견을보였다. 비만으로인해동맥경화를유발하는원인질환이 2 가지나나타나있는상태였다. 5) 초기평가간식과외식으로인한간헐적인과잉열량섭취와신체활동량저하가비만의주된원인으로판단되었다. 그리고고콜레스테롤음식의과다섭취로인해고지혈증이동반되어있는상태였다. 따라서식사를규칙적으로하면서영양면에서균형식을하고신체활동량과운동량을늘리는방향으로처방이요구되었다. 90
비만 6) 비만맞춤처방 - 하루 1300 kcal의저열량식사 - 식욕억제제처방 - 세끼식사를제시간에하기 - 과자, 빵, 음료수등의군것질은최대한피하도록 - 청량음료대신녹차를마시고커피는블랙으로마시기 - 콜레스테롤이많은음식줄여먹기 - 식사모임최소화 식 운 - 하루만보이상걷기 ( 만보기활용 ) - 낮잠안자기 - 하루 20 분씩맨손체조와스트레칭시작 - 매일수영한시간씩하기 사 동 7) 경과 3개월후체중은 58kg, 허리둘레는 79cm로호전되었다. 또한혈액검사상고지혈증이호전되었으며, 혈압도정상화되었다. 91
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) Ⅲ. 비만상담및치료 1. 개요 1) 정의 비만은체내지방이적정수준이상으로존재하는것을말한다. 2006년보건복지부비만심포지엄에서는한국인의비만기준을체질량지수 25kg/m 2 이상으로정의하였다. 2) 원인현대에들어와비만이급증한주된원인은섭취열량의증가와소비열량의감소이다. 농업기술의발전으로식량생산이증가하고패스트푸드, 가공식품등고열량음식의소비가증가한반면, 산업화와기계화로육체노동의비중이줄고사무직의비율이증가하였으며, 교통수단의발달로소비열량이줄어들면서비만이전세계적인문제로대두되고있다. 3) 역학 1) 2005년국민건강영양조사결과를보면, 비만유병률 (20세이상 ) 은전체 31.8%, 남자 35.2%, 여자 28.3% 였으며, 연령별로비교시, 남자는 40대와 50대에서높았고여자는 50대와 60대에서높았다. 이러한비만유병률은 1998년, 2001년과비교시점차증가하는추세이며이는남자에서보다뚜렷하다. 2005년소아청소년의비만율은전체 10.2%, 남자 11.7%, 여자 8.4% 로남자의비만율이높았다. 연령별로입학전소아 (0-6세) 의비만율은남, 여모두 5% 정도였으나초등학교이후비만율이급격히증가하여남학생의경우 22-24%, 여학생의경우 13-14% 였다. 1998년과비교시모든연령군에서비만율이증가하였고, 특히남자의경우중학생과고등학생의비만율이각각 1.9배, 2.3배높았다. 92
비만 2. 진단 1) 비만도평가비만도평가에는체질량지수 (Body Mass Index) 법, 피부주름두께 (Skinfold thickness) 측정법, 허리둘레측정법, 전기저항체지방측정법 (Bioelectric Impedance Analysis) 등여러가지방법이사용되고있지만, 임상과연구모두에서가장보편적으로사용되고있는방법은체질량지수법이다. (1) 체질량지수체질량지수는키와체중을이용하여비만의정도를평가하는방법중하나로서 kg 단위로측정한체중을 m 단위로측정한키의제곱으로나누어준값이다. 체질량지수 = 체중 (kg) ( 신장 (m)) 2 체질량지수는질병의이환율및사망률의상대위험도를반영한다. 즉, 체질량지수가높을수록심혈관질환, 암발생위험이높고조기사망가능성이높아진다. WHO에서는과체중을체질량지수 25~29.9kg/m 2, 비만을체질량지수 30kg/m 2 로정의한다. 2) 하지만한국인은서구인에비해낮은비만유병률에비해비만동반위험요인과심혈관질환사망률에대한감수성이더높기때문에 3) 2006년보건복지부비만심포지엄에서는한국인의비만기준을체질량지수 25kg/m 2 이상으로정의하였다. 키가작거나근육이많은사람은비만하지않더라도체질량지수가높게나온다는점이이방법의단점이다. 2) (2) 피부주름두께측정법신체여러부위의피부주름두께를측정하여비만도를추정하는방법이다. 하지만비만의정도가높을수록측정치가부정확해지고측정자의숙련도가높아야하므로점차사용빈도가줄어들고있다. 2) (3) 허리둘레허리둘레는직립자세에서늑골의최하위와골반장골능상단사이의중간부위를측정해야하며, 4) 측정시에는줄자의압력이일정하게가해져야정확한측정이가능 93
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 하다. 지방이주로상체에축적된비만을복부비만이라고하며, 이경우고혈압, 당뇨병, 고지혈증등합병질환이생길확률이높아서문제가된다. 이와반면에지방이주로하체에축적된비만은여성형비만이라고하며, 여성에서흔하고합병질환에걸릴확률이비교적낮다. 허리둘레는복부비만의정도를잘반영하는데, 한국남성에서는 90cm, 한국여성에서는 85cm 이상일때각종만성질환의위험이높은것으로알려져있다. 5,6) (4) 전기저항체지방측정전기저항체지방측정법은앞서의신체계측에의한방법보다도체내지방량, 제지방량 (fat-free mass), 수분량을더정확하게측정하는간단하고안전한방법으로서일차의료환경에서이용하기좋은방법중하나이다. 상지와하지에표면전극을붙여전기저항을측정하게되는데, 일반적으로지방조직은전류가잘흐르지않고지방을제외한기타조직은전류가잘흐르기때문에, 전기저항과체지방량사이에는높은양의상관관계가나타나게되는것이다. 하지만부종이나전해질불균형상태에서는결과가부정확하고, 기온변화와전극부착위치에따라측정값이달라질수있다는점이단점이다. 2) 대부분의전기저항체지방측정기에는성, 연령, 인종에따른계산공식이입력되어있으며, 국내제품도최근국산화가이루어져한국인의신체계측자료를바탕으로한공식이이용되고있다. 2) 의학검사비만환자의진찰시에는앞서설명한신체계측이외에도내분비질환이나유전적질환으로인한비만의신체증상이나소견을찾으려는노력이필요하다. 또한비만으로인해이차적으로발생하는수면무호흡증, 퇴행성관절염, 당뇨병등의존재여부를확인해야한다. 검사실검사로서일반화학검사, 일반혈액검사, 갑상선기능검사, 혈청지질검사, 소변검사, 심전도검사를실시하는것이권장된다. 문진과진찰결과관상동맥질환이나부정맥등이의심되거나관상동맥질환의위험인자가 2개이상있는경우운동처방전에운동부하검사를할필요가있다. 3. 치료 7-9) 식사요법, 운동요법및행동요법에대해서는앞부분의 3. 비만상담방법 참조 94
비만 1) 약물치료 (1) 비만약물치료의기본원칙 - 현재공인된약물치료는식사, 운동, 행동치료와병행할때최대효과를거둘수있다. - 체중조절약물은비만을완치시키지못하므로복용중단시체중이다시증가될수있다. - 약물치료는각개인의장기적인비만관리전략의일부분으로간주되어야한다. 약물의부작용과비만지속시의합병증위험을비교하여투약여부를결정하여야한다. - 약물치료는각환자에게안전하고효과적임이입증된경우에만지속되어야한다. - 약물치료의기준은체질량지수가 25kg/m 2 이상이고비약물요법이효과적이지못한경우와체질량지수가 23kg/m 2 이상이고비약물요법이효과가없으면서고혈압, 제 2형당뇨병, 고지혈증등의위험요인이있는경우이다 ( 대한비만학회비만치료지침, 2002). - 소아에게는약물치료가추천되지않는다. (2) 체중조절약물의분류체중조절약물은중추신경계에작용하여식행동, 식욕과기타기전에영향을주는약물과위장관과같은말초조직에작용하여흡수를방해하거나포만감을높이는약물의 2 부류로대별된다 < 표 1>. 표 1. 체중조절약물의분류 주작용기전 약품명 중추신경계작용노르아드레날린성 Phentermine 노르아드레날린성 Phendimetrazine 노르아드레날린성 Diethylpropion 노르아드레날린성 Mazindol 세로토닌과노르아드레날린복합형 Sibutramine 말초작용 리파제억제제 Orlistat(Tetrahydrolipostatin) (3) 중추신경계작용약물 가. 노르아드레날린계약물중추신경계에작용하는노르아드레날린성약물들은아드레날린수용체혹은도파민수 95
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 용체를통하여식욕억제와체중감소를일으킨다. 제일먼저사용된약물은 amphetamine 인데의존성과약물남용의가능성때문에현재는사용되지않고있다. 이계열의약물들중현재처방가능한 Phentermine, Phendimetrazine, Diethylpropion, Mazindol 등은모두향정신성약물로분류되어 28일이내의처방을원칙으로하되효과가있고환자가동의할경우최대 12주까지만처방이허용되어있다. Phentermine amphetamine계약물로서 norepinephrine 분비를자극함으로써식욕억제효과가나타나는것으로추측된다. 용법은 1일 1회 37.5mg 복용한다. 식용억제효과가강력하나중추신경자극효과로인해불면, 현기증, 두통등의부작용이나타날수있지만의존성은거의없다. Phendimetrazine norepinephrine 분비를자극함으로써식욕억제효과가나타나는것으로추측된다. 용법은 35mg씩하루 2~3회복용한다. 즉각적인식욕억제효과가장점이나부작용이흔하고내성이발생할수있다. Diethylpropion Diethylpropion은노르아드레날린성식욕억제제로서유사제제와비교시식욕억제효과는적은편이나부작용이다소경미하다. 용법은 25mg씩 1일 3회복용한다. Mazindol 화학구조가 amphetamine과다른 imidazoline계약물로서 norpepinephrine 재흡수를차단함으로써작용한다. 용법은 1mg씩하루 3회또는 1~2mg을 1회복용한다. 이중맹검, 위약대조로실시한장기임상시험은아직없으며, 1년간의공개임상시험에서 9% 의체중감량이보고된바있다. 10) 나. 세로토닌-노르아드레날린복합형 Sibutramine 11) Sibutramine은세로토닌과노르아드레날린의재흡수를억제함으로써세로토닌계와노르아드레날린계약물의이중효과를보인다. 임상시험결과양-반응관계로체중조절 96
비만 효과를나타내었으며, 허리-엉덩이둘레비와혈중지질및혈당치의호전을보였다. 용법은 1일 1회 10mg으로시작하여 4주간복용한다음, 체중감소가적으면 15mg으로늘리고, 부작용이심한경우 5mg으로줄인다. 부작용으로는오심, 구갈, 두통, 변비, 현기증, 불면증이있다. 혈압과맥박을다소올릴수있어주의를요하며, 투약중인환자는정기적인혈압측정을받아야한다. 하지만장기연구에서는체중감소와함께혈압이떨어지는것으로나타났다. 관상동맥심질환, 울혈성심부전, 부정맥, 뇌졸중의과거력이있는사람이나조절되지않는고혈압, 심한신장또는간기능이상이있는사람에게는투약하지않는것이좋다. 비만치료제로 FDA의공인을받았다. (4) 말초작용약물 Orlistat 11) Orlistat은식이지방의소화, 흡수를방해하는췌장리파제억제제로서위와소장점막에작용한다. 소화되지않은지방은총섭취지방의 30% 까지변화되지않은상태로대변으로배출된다. 용법은 120mg씩하루 3회복용한다. 부작용은일시적인위장장애로제한되며, 계속고지방식사를할경우기름진설사를할수있다. 단기임상시험에서는어떤영양학적문제도일으키지않았지만, 지용성비타민의흡수가감소될가능성이있어필요시비타민제복용을해야하며, 이점에대해장기임상시험이필요하다. 비만치료제로 FDA의공인을받았다. 4. 합병증 12,13) 비만과질병에대한대부분의연구결과를보면, 체질량지수와사망률간에 J 모양의연관성을보인다. 비만한사람에서사망률이증가하는질병으로는제 2형당뇨병, 심혈관계질환, 담낭질환, 일부암들이있다. 또한치명적이지는않지만요통, 관절염, 불임등의위험이증가하고정신사회적기능을저해하고있다. 1) 고혈압 비만과혈압간의양의상관관계는잘입증되어있으며, 비만한사람들중에서고혈압의위험이크게증가한다. 또한이들이체중을줄일경우혈압이감소한다. 97
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 2) 고지혈증비만한사람들중에는고지혈증이흔하다. 이들은혈중중성지방과 LDL-apoB가높으며, HDL-콜레스테롤이낮다는특징을가지고있다. 이러한대사상은복부비만이있을때흔히나타난다. 복부에지방이많으면 small dense LDL particle이증가하게된다. 3) 제 2형당뇨병제 2형당뇨병과연관된위험요인으로는성, 연령, 민족등의교정불가능한것들과비만, 식사, 신체활동량저하등의교정가능한것들이있다. 이러한여러가지위험요인들이제 2형당뇨병의발생에영향을미치므로위험요인이많은사람은비만하지않아도당뇨병이생기는반면, 어떤경우에는비만만으로제 2형당뇨병을유발하기에충분하다. 4) 대사증후군 제 2형당뇨병이나내당능저하와고지혈증, 고혈압, 복부비만과같은다른심혈관계위험요인이동반발생한다는사실은잘알려져있다. 5) 뇌졸중일본에서는체질량지수가 30이상인인구집단에서뇌혈관질환이나사망률이증가하고있으며, 제 2형당뇨병, 고혈압, 그리고고지혈증과같은동반질환이있는경우에는체질량지수가 25-29.9 범위에있더라도뇌졸중유병률이증가하는것으로보고되고있다. 6) 여성생식기계이상비만은다낭성난소증후군, 불임, 월경이상등과같은부인과질환과연관되어있다. 또한비만은출산시의건강상의문제와태아이상과도연관되어있다. 이러한위험증가는성인기에비만해진경우뿐만아니라소아기나청소년기에비만해진경우와도독립적으로연관되어있다. 복부비만은안드로겐의영향을증가시키므로월경이상과불임의중요한원인이 98
비만 된다. 다낭성난소증후군환자의경우체중을줄이면월경이상과호르몬이상이호전된다. 7) 호흡기능비만은호흡기능에부정적인영향을미치고호흡기계증상의위험을높이는것으로알려져있다. 비만한남녀에서수면무호흡증은흔한문제이다. 특히복부비만과목크기가폐색성수면무호흡증과연관되어있다. 이것은누운자세에서상기도가좁아지기때문이며, 심한경우에는급사를초래할수도있다. 비만과연관된다른호흡기계이상으로는폐성고혈압, 수술후위험증가등이있다. 8) 근골격계이상요통위험의증가가비만, 특히비만한여성에서관찰된다. 요통은신체활동량저하를초래하여비만도를증가시킬수있다. 역으로비만이척추에기계적인부담을늘려요통의위험을증가시킬수도있다. 이에따라걸음걸이가변하여척추의충격흡수효율을떨어뜨리면서척추에부담을증가시킬수있다. 일반적으로근골격계이상은비만하거나노년인구에서더흔하다. 비만이골관절염과통풍의발생과연관되어있다는증거가있다. 비만과연관된통풍의위험증가는비만에동반되는고요산혈증과관련이있으며, 복부비만이중요한역할을한다. 9) 암북미암학회에서 75만명을대상으로실시한전향적연구에따르면, 비만한사람의암의상대위험도는남성 1.33, 여성 1.55였다. 이연구에서비만과연관된초과암사망률은남성의경우대장결장암, 여성의경우담낭, 담도, 유방, 자궁경부, 자궁내막, 자궁체부, 난소의암에서주로나타났다. 10) 위장관질환 비만한사람에서가장흔한위장관질환은담낭질환이다. 체중증가시담즙에분비되는콜레스테롤의증가가담석의발생과연관되어있는것으로보인다. 체중감소 99
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 또한담석질환을악화시킬수있다. 비만한사람에서간질환, 특히지방간이흔한데, 동반된간기능이상은체중감량시호전된다. 11) 심리사회적문제서구국가에서비만한사람은종종차별과불이익을받게되며, 이러한현상은특히여성과어린이에서흔하다. 산업화사회에서비만은바람직하지않은외모로인식된다는점과수많은성격장애를가진사람으로낙인찍힌다는점에서차별받기쉬운신체적상태이다. 6살밖에는안되는아이들도비만한아이의모습을게으르고더럽고멍청한거짓말쟁이로묘사한다. 비만한사람들은차별과싸워나가야한다. 대규모조사결과를분석해보면, 비만한아이들은그렇지않은친구들에비해최종학력이더낮고, 명문학교에덜가며, 원하는직장을잘못얻는경향이있다. 더욱이영국과미국의비만한젊은여성은비만하지않은젊은여성이나다른건강상의문제를가진여성들에비해소득이의미있게적은경향이있다. 100
비만 Ⅳ. 참고문헌 1. 보건복지부, 질병관리본부. 비만심포지엄. 2006. 6. 24. 2. Pi-Sunyer FX. Obesity: criteria and classification. Proc Nutr Soc 2000;59(4):505-9. 3. Park HS, Cho SI, Song YM, Sung JH. Multiple metabolic risk factors and total and cardiovascular mortality in men with low prevalence of obesity. Atherosclerosis 2006;187(1):123-30. 4. 대한비만학회편역. 비만의진단과치료. 제 1판. 서울, 한의학. 2003;4-5. 5. Lee SY, Park HS, Kim DJ, Han JH, Kim SM, Cho GJ, Kim DY, Kwon HS, Kim SR, Lee CB, Oh SJ, Park CY, Yoo HJ. Appropriate waist circumference cutoff points for central obesity in Korean adults. Diabetes Res Clin Pract 2007;75(1):72-80. 6. Park HS, Yun YS, Park JY, Kim YS, Choi JM. Obesity, abdominal obesity, and clustering of cardiovascular risk factors in South Korea. Asia Pacific J Clin Nutr 2003;12:411-8. 7. 강재헌. 일차의료에서비만의진단과관리. 가정의학회지 1997;18(9):882-97. 8. 강재헌. 비만의운동요법대한의사협회지 2004;47(4):303-8. 9. American College of Sports Medicine. ACSM's resource manual for guidelines for exercise testing and prescription. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 1998;570-77. 10. Bray GA. A Concise Review on the Therapeutics of Obesity. Nutrition 2000;16:953-960. 11. Clapham JC, Arch JRS, Tadayyon M. Anti-obesity drugs: a critical review of current therapies and future opportunities. Pharmacology & Therapeutics 2001;89:81-121. 12. World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic - Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva: NIH. 1998;43-72. 13. 대한가정의학회. 최신가정의학. 서울, 한국의학. 2008. 101
금연
금연 Ⅰ. 흡연평가및상담 모든흡연자를금연하도록행동요법과약물요법을통해돕는다. 금연의도가없는흡연자에게금연의동기를부여한다. 1. 피상담자분류방법 Ask 현재환자가흡연자인가? 예 아니오 Assess 금연할의도가있는가? 과거에흡연한적이있는가? 예아니오예 아니오 Advise 적절한흡연의존치료제공 금연에대한동기부여촉진 재발예방 중재불필요 : 계속적인금연격려 Assist Arrage Assist Arrage 105
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 2. 흡연평가문진항목과상담내용 항목구분 문진 (1) 담배를피우십니까? 판정 1 전혀피운적이없다 2 이전에피웠으나끊었다 3 현재도피우고있다 상담내용 1 흡연무경험자 : 상담내용없음 2 과거흡연자 : 금연한지 1 년이내의과거흡연자에게매방문마다흡연재발여부를평가하고, 금연을지속할수있도록격려하고지지한다. 3 현재흡연자 : 흡연자에대한평가를시행하고행동변화단계에따라상담한다. 106
금연 3. 흡연자에대한평가 1) 흡연자에대한설문 본인에게해당하는항목을찾아 표를하십시오. < 금연단계질문 > 3-1. 앞으로담배를끊을계획이있으십니까? 1 1 개월안에금연할계획이있다. 2 6 개월안에금연할계획이있다. 3 6 개월이내는아니지만언젠가는금연할생각이있다. 4 현재로서는전혀금연할생각이없다. < 금연의지 > 3-2. 만약오늘당장금연을하신다면금연성공을얼마나확신하십니까? 0 1 2 3 4 5 6 7 ( 전혀아님 ) ( 매우확신 ) < 니코틴의존도 : 3-3에서 3-8까지 > 3-3. 아침에일어나서얼마만에첫번째담배를피우십니까? 5분이내 (3점) 6-30분사이 (2점) 31-60분사이 (1점) 60분이후 (0점) 3-4. 당신은금연구역, 예를들면교회, 극장, 도서관등에서흡연을참기가어렵습니까? 예 (1점) 아니오 (0점) 3-5. 어떤경우의담배가가장포기하기싫으시겠습니까? 아침첫담배 (1점) 다른나머지 (0점) 3-6. 하루에담배를몇개비나피우십니까? 10개비이하 (0점) 11-20개비 (1점) 21-30개비 (2점) 31개비이상 (3점) 3-7. 아침에일어나서첫몇시간동안에, 하루중다른시간보다더자주담배를피우십니까? 예 (1 점 ) 아니오 (0 점 ) 3-8. 하루중대부분을누워지낼만큼몹시아프다면담배를피우시겠습니까? 예 (1 점 ) 아니오 (0 점 ) 합계 3-3 에서 3-8 까지합계 107
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 2) 흡연자설문해석 3-1. 금연단계설문 1에답한경우 : 금연준비단계 3-2로간다. 금연확신정도와니코틴의존도에따라상담이달라진다. - 환자의금연의도를확인한후구체적인금연처방을한다. 2에답한경우 : 금연계획단계 3-2로간다. 금연확신정도와니코틴의존도에따라상담내용이달라진다. - 현건강상태에서금연의시급함에대하여상담한다. - 금연관련책자를제공하며, 다음금연진료날짜를잡도록한다. 3& 4에답한경우 : 금연계획이전단계 5-1 금연동기상담으로간다 - 현건강상태에서흡연이가져다줄부정적인영향을지적한다. - 금연관련책자를제공하며, 다음금연진료날짜를잡도록한다. - 다음방문시에도금연의도가어느정도인지재차질문한다. 3-2. 금연성공확신평가 0-3: 금연성공확신이약한상태 - 금연방해요인들 ( 금단증상, 스트레스, 동료나주위의압력, 체중증가, 실패에대한두려움 ) 을파악하여개인별상담에반영한다. - 어려울경우금연클리닉, 금연콜센터와같은금연지원서비스에의뢰한다. 4-7: 금연성공확신이어느정도있는상태 - 금연계획을격려하고지지하며개인상담을시행한다. 3-3에서 3-8: 니코틴의존도평가 - 여섯문항의점수를합산하여총점을계산한다. - 금연준비단계에서는각의존도에따라맞춤금연처방을실시하며그이전단계에서는각의존도에따라맞춤상담으로금연의도를유발한다. 0-3: 낮은니코틴의존도단계 4-6: 중등도니코틴의존도단계 7-10: 높은니코틴의존도단계 108
금연 4. 금연상담방법 흡연에대한정신적의존여부를파악한다. 3-1) 금연계획이전단계 : 금연동기상담 3-1-1) 공통 - 현재의건강상태와의관련속에서흡연의부정적인측면과금연의긍정적인결과를설명하여금연동기를유발시킨다. - 개인별질병이외에성별, 연령대별로흔하고관심있는질환들과의연관성을강조하여설명한다. 노년기남녀 : 중풍 장년기남성 : 발기부전, 심장병, 암 장년기여성 : 복부비만, 노화 청년기여성 : 임신, 자녀에의영향 청년기남성 : 자녀영향, 부인통해서설명 청소년기여성 : 피부노화, 치아변색 청소년기남성 : 미래의건강 ( 암, 성인병, 노화, 발기력감퇴 ) 3-1-2) 니코틴의존도에따른상담 - 공통적인상담에니코틴의존도에따라다음과같이금연을유도해본다. 0-3: 낮은의존도단계 - 지금금연을시도하면성공할가능성이높다고설명한다. - 시일이지나중독이더심해지면금연이점점더어려워짐을알린다. 4-6: 중등도의존도단계 - 담배가마약임을설명하고중독이심해지기전에금연할것을권한다. - 행동요법, 니코틴대체요법과 ( 이나 ) 약물요법과같은효과적인금연방법이있음을알린다. - 많은금연성공사례들로자신감을심어준다. 7-10: 높은의존도단계 - 담배가마약임을설명하고마약중독을고치듯이금연할것을권한다. 109
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) - 니코틴대체요법과 ( 이나 ) 약물요법과같은효과적인금연방법으로도움을받을수있음을알리고비슷한성공사례들을소개하여금연이불가능하지않음을알려준다. 3-2) 금연준비단계 - 금연성공확신과니코틴의존도에따라 5단계로구분된다. 하지만실제내용에서 3-2-3, 3-2-4, 3-2-5 단계는행동요법이나약물요법이강도에서약간의차이는있으나상담방법은별차이가없다. 3-2-1) 금연성공확신이어느정도있고낮은니코틴의존도단계 - 금연행동요법을단독으로사용해본다. - 단, 자신감이있고의존도가낮아도아래의경우에는약물요법의병행을고려한다. 과거금연의초반실패가많았던경우 체중증가를지나치게걱정하는경우 주변환경이흡연환경인경우 기타환자나보호자가원하는경우 - 금연행동요법 (1) 환자관련정보수집 - 이를토대로금연일을잡고맞춤행동지침을작성한다. 흡연습관 ( 하루일과, 주말흡연, 베란다흡연등 ) 과거금연의시도여부와실패원인파악가족, 직업 ( 가계도, 가족의흡연, 직장내흡연 ) 취미및친구관계음주, 커피여부향후계획및행사 (2) 금연일결정기념일이나뜻깊은날로잡고, 특별한날이없으면새달이나새주를시작하는날로정한다. 흡연습관따라주말, 주중고려 월말, 연말은피한다. 스트레스, 회식관련하여결정한다. (3) 개별화된행동지침방법 * 금연준비 알린다. ( 약속할사람, 지지그룹, 반대파-협조를구할사람 ) 110
금연 붙인다. ( 집, 회사, 문, 창문에금연관련문구를붙인다.) 산다. ( 필요물품, 생수, 껌, 비타민C, 세면도구등 ) 버린다. ( 담배, 담배관련물품 ) 피한다. ( 회식, 모임등의연기 ) * 금연의실제 - 3분참기! 찬물마시기 껌씹기 무가당사탕먹기 양치질 말하기, 전화하기 * 이전실패원인 ( 스트레스, 술좌석등 ) 이다시찾아올경우에대비한상담을미리실시한다. 3-2-2) 금연성공확신이약하고낮은니코틴의존도단계 - 위와같은일반적인금연맞춤행동요법을실시하는이외에 - 금연방해요인들 ( 금단증상, 스트레스, 동료나주위의압력, 체중증가, 실패에대한두려움 ) 과과거실패경험에대해집중적으로개인별상담을실시한다. (4. 특별한경우의상담내용참조 ) 3-2-3) 금연성공확신이어느정도있는중등도니코틴의존도단계 - 위와같은일반적인금연맞춤행동요법을실시하는이외에 - 약물요법을상담한다. 3-2-4) 금연성공확신이어느정도있는높은니코틴의존도단계 - 위와같은일반적인금연맞춤행동요법을실시하는이외에 - 약물요법을강력히권유한다. 3-2-5) 금연성공확신이약하고중등도혹은높은니코틴의존도단계 - 위와같은일반적인금연맞춤행동요법을실시하는이외에 - 약물요법을강력히권유하고상담한후 - 금연방해요인들 ( 금단증상, 스트레스, 동료나주위의압력, 체중증가, 실패에 111
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 대한두려움 ) 과과거실패경험에대해집중적으로개인별상담을추가로실시한다. (4. 특별한경우의상담내용참조 ) 5. 행동수정이어려운환자상담방법 1) 금연동기가없는흡연자 - 금연에대한의지가없는환자들은 1 담배의해로움에대한정보가부족하거나 2 금연진료에필요한경제적자원이부족하거나 3 금연에대한공포나불안감을가지고있든지 4 이전의금연실패로인한무력감이원인일수있다. - 금연동기를부여하는면담은의사가흡연자의처지를공감해주고, 환자의자율성을증진시키고, 논쟁을피하며자기효능감을지지하는것이다. - 금연동기부여면담에필요한요인을다음의 5가지 (5R's) 로표현할수있다. (1) 금연의필요성 - 흡연자의상태에따른개별화된금연의필요성을말해준다. 질병상태, 위험, 가족이나사회적인상황, 건강염려, 나이, 성별다른특징들 ( 과거금연경험 ) 을동기유발에활용한다. (2) 위험 - 흡연의위험을알려준다. 순한담배 ( 저타르, 마일드 ) 도위험들을없애지못한다는것을강조해야한다. - 수십년이미흡연을했기때문에금연을시도하는것에대해부정적인경우가있다. 이런경우금연은오래사는것만이아니라건강하게사는것이더중요한목표라고일깨워줄필요가있음 - 앞으로남은인생을암에걸리거나중풍에걸리거나만성폐쇄성폐질환으로병원에누워서지내는인생을원하는지를물어본다. 112
금연 (3) 보상 금연의보상 ( 건강, 질병예방, 경제적이득, 자신감, 가족건강, 피부노화방지 ) 을알려준다. (4) 장애물확인 금연의장애물 ( 금단증상 / 실패불안 / 체중증가 / 주위의도움부족 / 우울증 / 흡연의즐거움 ) 들을확인하고, 극복방법을생각한다. (5) 반복동기부여가없는환자들이병원을방문할때마다반복한다. 이전에금연에실패한흡연자들에게는대부분의금연성공자들은반복된금연시도로성공했다는것을알려준다. 2) 약물요법에부정적인경우 - 니코틴의존도가높을경우혼자의지만으로금연할경우 1년금연성공율이 5% 미만으로금연을혼자하기너무나어렵다는점을강조한다. 혼자하기어려워서약을쓰는것이지혼자성공할수있다면약물을투여할필요없다는점을강조한다. - 가장비싼약값인 varenicline의경우하루두알이면약 3,700원인데하루담배한갑이면 2,500원씩수십년간건강을해치면서담배를피게되는데, 실제로금연보조제는권장기간인 12주를먹더라도건강을지키면서단기간만복용하고평생금연하기때문에비용은전혀문제가되지않는다는점을확신시켜줘야한다. 3) 스트레스가실패의주된원인이라고말하는경우 - 같은정도의스트레스를받는사람들이모두흡연자인지를물어보면대답은아니라고할것이다. 그런데그런스트레스를담배로풀지못하는그비흡연자들이스트레스로비참하게사는지를다시물어본다. 그대답도아니라고할것이다. 이처럼비흡연자들도모두담배말고도스트레스를해소하는방법들이있다는점을강조하면서흡연자스스로그런방법을찾아내야하고찾아낼수있음을강조한다. 113
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) - 일반적으로는심호흡을 5 분간하거나, 시원한물을숨을길게쉬면서마시거나, 껌이든사탕이든뭔가입에씹는것을활용하도록한다. 4) 임산부 - 임신중흡연은태아와산모모두에게악영향을준다. 흡연은태아의사산, 자연유산, 저체중아, 조산, 태반조기박리, 급성유아사망증후군의위험을증가시킨다는점을강조한다. - 흡연은임산부와태아에게심각한위험이기때문에흡연임산부에게는정신사회적고려가포함된금연진료가필요하다. - 임신초기에금연하는것이태아와산모에게가장좋지만, 임신중어느때에금연해도도움이된다. 임신전체기간중에, 특히산전진찰첫방문시효과적인금연진료를제공해야한다. - 임산부가비약물요법으로금연하지못할때약물치료로서니코틴대체제를고려해야하고, 약물치료가계속적인흡연보다는이득이된다. - 임신초기에금연이가장효과적이지만, 어느때라도금연하는것은도움이된다. 흡연임산부들은임신전기간에걸쳐금연평가와진료를받아야한다. 임신기간동안 6개월이상금연한여성의경우산욕기에재흡연하는빈도가높다. 산욕기재흡연은산모의흡연이태아나유소아의건강악화 ( 급성유아사망증후군, 호흡기질환, 천식, 중이염등 ) 를유발할수있다는교육을하면줄일수있다. 5) 우울증이나정신분열증등정신과질환이있는경우 (1) 우울증에서의금연 - 우울증의병력이있는흡연자는금연성공율이낮아서특별한진료가필요하다. - 비흡연자보다흡연자들은우울증의빈도가높으며이러한상관관계는청소년기부터시작된다 - 우울증이있는흡연자는자기효능감이낮고, 직업이불안정하고, 사회적지지가낮고, 신체건강이나쁘기때문에금연이더어렵다. - 과거에우울증을앓았던흡연자가금연하면우울증재발의위험이높아진다. - 따라서우울증병력이있는흡연자의경우금연을시도할경우우울증이악화되어자살시도, 자살기도를할위험이있으므로주의를요한다. 특히정신과의사와협의가필요하다. 114
금연 - 금연보조제를사용할경우, 항우울증효과도있는 bupropion을선택하는것이좋다. varenicline도사용할수있으며이때는우울증치료하는정신과의사와협의하는것이필요하며자살충동이나자살시도에대한모니터링이필요하다. (2) 정신분열증에서의금연 - 정신분열증환자의심한흡연율은 35% 로정상인의 9% 보다유의하게높다. - 금연시도는정신질환의악화를일으킬수있으며금연을어렵게한다. - 정신분열증병력이있는흡연자에서금연을시도할경우악화될위험이있으므로주의를요한다. - 금연약물을사용할수있으나사전에담당정신과의사와상의할필요가있다. 6) 청소년금연 - 청소년은금연에대한동기가미약하다. - 청소년은금연으로이행하는것이쉽지않다. - 청소년은또래관계가중요하기때문에가장친한친구 5명중흡연자가있는지를물어보아서많을수록금연은어렵다. 3명이상이라면금연이매우힘들다. - 청소년도니코틴중독이생긴다는것이확인되었고, 니코틴대체제의부작용이높지않다는점에서약물요법을고려해야한다. 이런경우부모, 담임선생님과협의하에니코틴대체제의사용을적극고려해야한다. 성인과마찬가지로금연이어려운경우니코틴대체제를통한금단증상약화가금연성공을돕는다. - 같이어울리는또래를집단으로접근하는방법을생각해볼수있으나실행에옮기기는대단히어렵다. - 청소년흡연의경우금연과정이너무어렵기때문에흡연예방이더욱강조되어야한다. 6. 금연의치료 1) 금연상담법 (5 A's) 묻기 (Ask): 기회가있을때마다흡연에대해질문한다. 1. 담배를피우십니까? 115
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 2. 얼마나피우십니까? 3. 아침에일어나면얼마만에첫담배를피웁니까? 4. 금연을생각해본적이있습니까? 5. 전에금연해보신적이있습니까? 있다면 어떻게되었습니까? 권유하기 (Advise): 금연하도록권유한다. 1. 분명히, 강하게, 개별화된금연을권유한다. 2. 각개인에맞는금연을권유한다. 평가하기 (Assess): 금연의지를평가한다. 1. 금연의지가있다면, 간단한중재나고강도진료 2. 금연의지가없다면개별화동기유발상담. 도와주기 (Assist): 금연을도와준다. 1. 2주이내로금연일을정한다. 2. 금연보조자료 ( 금연일기장 ) 를제공한다. 3. 금연보조제를처방한다. 4. 금연서약서를작성하고서명한다. 5. 금연의지가없으면동기유발자료를제공하고다음방문할때다시물어본다. 계획하기 (Arrange): 외래추적을계획한다. 1. 금연일 1-2주이내추적방문을계획한다. 2. 첫방문 1주일이내금연일을확인하는전화나편지를보낸다. 3. 첫추적방문시금연을확인하고흡연중이면다시금연하도록격려한다. 4. 1-2개월에두번째추적방문을계획한다. 금연실패시흡연재시작상황과금연의어려움에대해상담한다. 2) 금연약물치료 (1) 기본원칙 - 금연성공률을높이기위해서는니코틴대체제와경구제인부프로피온, 바레니클린을사용한다. - 니코틴대체제는패치와껌 ( 혹은로젠즈 ) 을병합하여사용하면금연성공율을높일수있다. 니코틴패치는매일 1장씩붙이고, 니코틴껌은흡연생각이간절할때꺼내어씹는다. 116
금연 - 과거에니코틴대체제를사용하여금연에실패한사람은부프로피온이나바레니클린을권한다. - 니코틴대체제와부프로피온은약 8주투약하고, 바레니클린은 12주투약하는것으로되어있지만, 약을끊은뒤불안해한다면 1년까지사용할수도있다. (2) 니코틴대체제 1 니코틴패치 - 니코틴패치는니코틴농도를높여줘서금단증상을줄여금연성공률을높인다. - 금연하는날부터매일 1장씩붙인다. - 신체의어디에나붙여도효과는같다. ( 땀이너무많이나거나털이있는곳은피한다 ) - 니코틴패치는최대용량, 중간용량, 최소용량의 3단계가있는데하루반갑이상은최대용량 3주, 중간용량 3주, 최소용량 2주사용한다. 하루반갑이하피는경우중간용량 4주, 최소용량 4주사용한다. 단, 속이메스꺼운경우한단계낮춘다. - 가장흔한부작용은접촉성피부염이며이외에도구역, 구토, 불면증, 두통등의증상이생길수있다. - 금기증 : 최근 2주내십근경색증, 불안정협심증, 치명적인부정맥, 임산부나수유부 -18세미만의청소년이나임산부, 수유부의경우금기이지만, 이들이니코틴의존도가높아니코틴대체제를사용하지않고서는금연을유지하기어려운경우에는흡연자와상의한후처방할수있다. 2 니코틴껌 - 하루한갑피던사람은대개하루 6-10개정도씹는다.( 하루 30개는넘지않도록 ) -1-2시간에하나씩씹는방법을권장한다. 만약니코틴패치와병합한다면패치를붙이고담배생각이간절할때마다씹으면된다. - 씹다가잠시쉬고잇몸사이에두고있다가다시씹는동작을반복한다. 니코틴은구강점막에서흡수되기때문에니코틴이섞인침을삼키지않도록한다. - 부작용 : 구역, 악관절통 - 금기증 : 니코틴패취와동일함. 3 니코틴로젠즈 - 하루한갑피던사람은대개하루 6-10개정도빨아먹는다 -1-2시간에하나씩빨아먹으면된다. 만약니코틴패치와병합한다면패치를붙이 117
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 고담배생각이간절할때마다빨아먹으면된다. - 빨아먹다가잠시쉬고잇몸사이에두고있다가다시빨아먹는동작을반복한다. 니코틴은구강점막에서흡수되기때문에니코틴이섞인침고인물을삼키지않도록한다. - 부작용 : 구역 - 금기증 : 니코틴패취와동일함. (3) 부프로피온 ( 웰부트린 ) - 부프로피온을복용하면금단증상을줄이기때문에금연을하더라도덜괴롭다. - 니코틴은뇌에서도파민, 노어에피네프린같은신경전달물질을분비함으로써흡연자에게안락감을주는데, 부프로피온은니코틴과는무관한약물이지만다른경로로도파민과노어에피네프린의농도를높여주어금연을해도금단증상이줄어들어금연에도움이된다. - 부프로피온을복용하면담배맛의변화가있는경우가많은데풀맛처럼느껴지는등담배맛이변해서흡연동기가줄어드는경우가많다. - 처음 6일은하루 1정씩, 7일째부터아침 1정, 저녁 1정복용한다. 7일째되는날부터금연을시도한다. 금연일이전전까지는담배를끊거나줄여나가도록한다. - 부작용 : 구강건조증, 불면증 - 금기증 : 경련과거력, 심한뇌손상후의식상실과거력, 신경성식욕부진, 폭식증, 임산부나수유부 (4) 바레니클린 ( 챔픽스 ) - 바레니클린을복용하면금단증상을줄이기때문에금연을하더라도덜괴롭다. - 바레니클린은금연을위해개발된약물로서뇌의니코틴수용체에결합하여니코틴금단증상은줄이고, 분비되는도파민의양은많지않아니코틴의해독은줄여주게된다. - 국내를포함한임상시험에서금연의효과가입증되어있으며니코틴대체제나부프로피온보다 2배정도의성공률을보인다. - 만성퇴행성질환증동반질환이있는경우에도사용가능하다. - 부작용 : 오심, 변비, 두통, 불면, 꿈 ( 꿈이상 ) - 복용방법 : 처음 1-3일 - 0.5mg 씩 1일 1회 4-7일 - 0.5mg 씩 1일 2회 8일부터투약종료까지 ( 보통 12주과정 ) - 1mg 씩 1일 2회 118
금연 표 1. 금연치료약물의종류 종류부작용처방방법금기증 니코틴대체제 니코틴패치 니코틴껌 구역, 구토, 두통, 불면증, 피부자극증상 구역, 악관절통 금연하는날부터매일한장씩붙임. ( 땀이너무많이나거나털이있는곳은피하도록 ) 니코틴패치는높은용량, 중간용량, 낮은용량의 3 단계가있는데하루반갑이상은높은용량 3 주, 중간용량 3 주, 낮은용량 2 주사용하루반갑이하피는경우중간용량 4 주낮은용량 4 주사용. 단, 속이메스꺼운경우한단계낮춤 하루한갑피던사람은대개하루 6-10 개정도사용 ( 하루 30 개는넘지않도록 ) 씹다가잠시쉬고잇몸사이에물고있다가다시씹는동작을반복하여하나를약 30 분동안사용 최근 2 주내심근경색증, 불안정협심증, 치명적인부정맥, 임산부나수유부 니코틴로젠즈또는니코틴트로키 구역 사용법은니코틴껌과유사하며구강점막에서흡수 Norepinephrine Dopamine Reuptake Inhibitor (NDRI) Bupropion 구강건조증, 불면증, 경련 담배를끊기원하는날로부터일주일전에복용시작, 초기 150 mg 1 일 1 회아침에 6 일간복용, 이후 7-12 주간 150 mg 1 일 2 회경구복용 니코틴패치와의병용요법 : 니코틴패치와병용투여할때용법용량을변경할필요는없음. 니코틴패치를병용투여하는환자에서는응급고혈압을위한모니터링이권장 경련과거력, 심한뇌손상후의식상실과거력, 신경성식욕부진, 폭식증, 임신부나수유부 Selective nicotinic receptor partial agonist Varenicline 오심, 변비, 고창및구토, 두통, 불면, 비정상적꿈 담배를끊기원하는날로부터일주일전에복용시작 1-3 일 : 0.5 mg 씩 1 일 1 회 4-7 일 : 0.5 mg 씩 1 일 2 회, 이후 12 주까지 1mg 씩 1 일 2 회 임산부나수유부 119
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 3) 행동요법 (1) 금연결심금연하는첫단계는금연을결심하는일이다. 금연성공률에있어서가장중요한것은이결심이얼마나굳은가하는것이다. 사람마다금연의동기는다르지만, 흔한금연동기는다음과같다. 흡연자들에게이동기를써보도록하고, 금연을시도하면서호주머니에넣고다니면서금연결심이약해질때마다꺼내어보도록교육한다. - 건강하게오래살기위해 ( 흡연에의해병에걸리지않기위해 ) - 자기자신의조기사망으로가족에게경제적또는정서적인어려움을주지않기위해 - 부모, 아내, 자녀들의성화에못이겨 - 자녀들에게나쁜본을보이지않기위하여또는좋은본을보이기위하여 - 사회에서따돌림당하거나, 멸시받지않기위해 - 자신의존엄성을높이고, 다른사람으로부터존경을받기위하여 - 입과몸에서나오는악취에서벗어나기위하여흡연자중에서는과거의실패경험이있거나금연에대한의지가약해서시도를꺼리는경우가있다. 그런경우에 2주동안만이라도담배를끊어보겠다! 고시도해보도록권하는것도방법이될수있다. (2) 금연일결정담배를끊으려고결심했다면금연시작일을정하도록해야한다. 보통월초나주초등확실히구분되는날을정하는데, 가족의생일이나결혼기념일등특별한날이면더욱좋을것이다. 하지만금연생각이든지 2주이내의날짜로정하도록하고, 너무스트레스가큰시기는피하도록권한다. 금연시작일을정했다면이제주위사람들, 즉가족과친구와직장동료들에게널리알리도록해야한다. 특히자녀들과약속을하는것이영향력이있다. 부프로피온이나바레니클린을사용하기로했다면 1주전부터복용해야한다. (3) 금연시작전날 직장과집에있는담배를생각나게하는라이타, 재떨이, 성냥을모두버리도록한다. 금연을생각하게된이유를하나씩곰곰히생각하도록권한다. 120
금연 (4) 금연시작일배우자와자녀들, 직장동료들에게오늘부터완전히담배를끊는다는것을다시확인시켜야한다. 아침일찍일어나자마자니코틴패치를붙이는것이좋다. 스스로자축하는마음을가지도록권한다. (5) 담배피고싶은상황대처방법다음과같은대처방법들을알려준다. - 심호흡법 : 담배를너무나도피고싶어곧포기하고싶을것이다. 특히처음 2주동안증상이심하다. 이때는심호흡을하면좋다. 천천히숨을들이쉬면서하나둘셋을세고, 다시천천히내쉬는동작을반복한다. 5분정도심호흡을하면흡연에대한욕구가가라앉는것을느낄것이다. 또물을천천히오래마시는것도한가지방법이다. 껌을씹는것이도움이된다. 담배를피고싶은생각은 3분만지나면사라진다. 5분을견디면된다. - 식후에흡연하는습관이있다면이제부터는식후에곧바로일어나서산책을하거나양치질을해야한다. 술을마신다거나바둑을둔다거나하는특별한상황에서흡연을많이한다면, 당분간이런자리를피해야한다. - 운동을하거나취미생활을한다. - 술은가능한삼가고, 과식을피하고, 맵거나짠자극성음식을피하고, 산뜻하고가볍게식사를한다. 커피도좋지않으니녹차를마신다. - 잠은충분히자야하고가벼운냉수마찰이나운동이좋다. 목욕을하는것은스트레스를줄이는데도좋다. - 치과에서스케일링을받는등치과치료를한다면입이개운해지면서더좋은기분을갖게될것이다. - 담배를끊으면체중이 2-5kg 정도증가할수있다. 이를막으려면운동을하고, 입이심심할때마다, 무설탕껌이나칼로리가적은당근이나오이를씹으면좋다. - 회식자리에가게되면술이나담배를하지않는사람들과주로시간을많이보낸다. 과식을하지않고, 기름기있는음식을피한다. 식사를하고나면화장실을가면서몸을움직인다. 과식을하지않고, 기름기있는음식을피한다. - 담배생각이날때마다자신과가족의건강과행복을떠올리면서이겨내야한다. 금연에성공하면건강하고오래살수있고, 가족들이좋아하고, 다른사람들로부터담배피운다고구박도받지않을것이다. 처음 2주를이겨내면다음한달도이겨낼수있고, 영원히금연에성공할수있다. 121
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 4) 의뢰 (1) 보건소금연클리닉 - 2005년부터전국 248개보건소에서는금연클리닉을설치하고, 금연상담사에의해서무료로상담이이루어지고있으며필요한경우무료로약물까지도공급해주고있다. (2) 국립암센터금연콜센터 2005년부터국립암센터에금연콜센터가만들어져전국어디서나 1544-9030( 금연성공 ) 으로전화를걸어등록하면한달동안에 7회의상담전화를걸어주고 14회의문자서비스를제공한다. 이후다시 1년까지 5회의전화를더걸어주어금연을돕는다. 122
금연 Ⅱ. 포괄적행동수정기법 1. 금연진료에활용할자료 1) 담배의성분 (1) 니코틴흡연은정신적으로나육체적으로의존을생기게하는데, 이는담배속에들어있는니코틴성분에의해생긴다. 니코틴금단증상은첫 2-3일이가장심하며, 이후한달까지서서히줄어드는데, 주된증상으로는짜증, 불안, 초조, 정신집중장애, 우울한기분, 불면등이있다. (2) 타르타르는담배연기를들이마셨다가흰종이에내뿜을때나타나는미립자가농축된흑갈색의물질인데식으면액체가된다. 일반적으로담배진이라고부르는독한물질이바로이것이다. 담배의독특한맛은바로이타르에서나온다. 타르속에는지금까지밝혀진 69종의발암물질을비롯하여여러가지독성물질이포함되어있다. (3) 일산화탄소기체성분속에들어있는물질중에는일산화탄소가있다. 담배를피우는것은마치적은양의연탄가스를지속적으로맡고있는것과같다. 결과적으로담배를피우는사람은혈액의산소운반능력이떨어져저산소증을갖게되고, 이로인해동맥경화와노화현상이촉진된다. 담배를많이피우거나담배연기가가득한방에오래있으면머리가아프고정신이멍해지는것은바로일산화탄소때문이다. 또한기체성분에는각종독성물질이들어있다. 2) 흡연이일으키는피해 (1) 흡연이사망에미치는효과흡연이건강에미치는해로움을과학적으로입증하기시작한최초의학자는옥스퍼드대학의 Richard Doll교수이다. 그는 1951년이래영국의사 3만4천439명의삶을 123
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 추적해왔으며 50년간계속된이연구를통해젊어서담배를피우기시작한의사들의 3분의 2가흡연후유증으로조기사망한사실을확인했다. 흡연자가 35-69세사이에조기사망할확률은비흡연자가 24% 인데비해 42% 나되었다. 1900-1930년사이에태어난지속적흡연자들은평생비흡연자에비해 10년빨리사망했다. 1) 한국인의직접흡연관련사망자수를추계한결과 1985년남자 21,216명여자 3,122 명으로추정되었고, 1990년 25,637명, 1994년 26,626명, 1998년 27,355명이었다. 전체적으로 1986년에비해 1998년에흡연관련사망자수가 10% 증가하였다. 남녀별증가량은남자 9% 에비해여자에서 20% 로높았다. 간접흡연으로인한사망자수는 1986년에 1,769명이었고, 이러한수는매년증가하여 1998년에는 2,130명으로추정되었다. 2) (2) 흡연이암에미치는효과 3,4) 폐암으로사망할확률은흡연자에서비흡연자와비교할때남자에서 22배나높고, 여자에서 12배나높다. 또한과거의흡연량이폐암발병에영향을미치고있었다. 미국재향군인을대상으로한연구에의하면 1-9년, 10-20년, 21-39년, 40년이상의흡연자는비흡연자에비해각각폐암사망비가 1.4, 3.4, 8.3, 10.0이었다. 이밖에흡연은후두암, 구강암, 식도암, 췌장암, 자궁암, 방광암, 백혈병의위험을증가시킨다. (3) 흡연이혈관질환에미치는효과 1 관상동맥질환흡연자는비흡연자에비해관상동맥질환으로인해사망할확률이 70% 이상높은것으로밝혀졌다. 남성에있어서 65세이상의관상동맥질환으로인한사망의 21%, 65 세이하의관상동맥질환으로인한사망의 45% 는흡연이원인으로밝혀졌다. 여성에서는각각 12% 와 41% 로밝혀졌다. 2 대동맥류대동맥류의원인은동맥경화이고, 흡연은동맥경화의원인이다. 금연을하면흡연자에비해대동맥류로사망할위험이 50% 줄어들지만비흡연자에비해서아직도 2-3 배높다. 3 말초동맥폐쇄성질환대부분의말초동맥폐쇄성질환은동맥경화에서비롯된다. 증상을일으키는말초동맥폐쇄성질환은대개하지에서일어난다. 이질환의가장중요한요인은흡연으로알려졌다. 폐쇄성동맥경화증의진단을받은사람중에서담배를계속피운군에서는 11.4% 가 5년이내에 124
금연 절단이필요했다. 그러나금연을한군에서는한명도이기간동안에절단이없었다. 5) 4 뇌혈관질환흡연자가비흡연자에비해뇌혈관질환이생길확률은 55세이전에서는 2.9배이며, 55-74세에서는 1.8배. 75세이상은 1.1배였으며전체적으로는 1.5배였다. 질환별로살펴보면뇌경색은 1.9배, 뇌출혈는 0.7배, 지주막하출혈은 2.9배였다. ACS CPS-II에서는 65세이하남자의뇌혈관질환의 51% 는흡연에기인한다고보고했고같은나이의여자는 55% 였다. 65세이상은남성은 24%, 같은나이의여성에서는 6% 가흡연에기인하여발생하였다. 프레밍험연구에서는남성흡연자에서는비흡연자에비해뇌혈관질환이생길확률이 1.4배높았으며, 여성은 1.6배높았다. (4) 흡연이폐에미치는효과 ACS CPS-I에의하면비흡연자에비해서흡연자는인플루엔자와폐염에걸리는비율이 45-64세의남자는 1.9배, 65-79세의남자는 1.7배, 45-64세의여자는 1.3배높았다. 18,000명의남성을대상으로한연구에서흡연자는비흡연자에비해서는폐기능 (FEV1) 이현저히낮은것을확인할수있었다. 6) 영국의사들을대상으로한연구에서흡연자는비흡연자에비해만성폐쇄성폐질환으로사망할확률이 16.7배, 과거흡연자에서는 14.7배였다. 미국재향군인들을대상으로한연구에서는흡연자는만성폐쇄성폐질환으로인한사망률을계산한결과비흡연자에비해 12.0배의위험을가지고있었고, 과거흡연자는 5.2배였다. 16년이상장기간금연하더라도흡연자는비흡연자에비해만성폐쇄성호흡기질환으로인한사망률이 2.6-4.5배높다. 즉, 만성폐쇄성폐질환으로인한사망은금연을하더라도비흡연자수준으로돌아가기는어렵다. (5) 흡연이임신과출산에미치는영향 1 수정능력흡연이수정능력에영향을미친다는것은잘알려져있다. 한연구에서피임약을끊은뒤 5년후까지도불임인비율이하루에한갑이상흡연하는여성은비흡연자에비해 2배높았다. 7) 흡연자는불임의비율이비흡연자에비해 1.6배인반면금연자는 1.3배였다. 8) 또한흡연자는비흡연자에비해자궁외임신이 2.2배높았다. 2 분만과산모의건강산모의흡연은임신과관련된위험들, 즉, 태반박리, 전치태반, 임신중자궁출혈, 조기양수파열, 조산등의위험을야기한다. 125
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 3 태아의건강산모의흡연은태아의성장을지연시키고, 탄생시의체중이평균 200g이적게되고, 저체중아가태어날확률이 2배높아진다. 태아사망과영아사망이 25-50% 증가한다. 임신첫 3분기에만흡연을한산모는저체중아를낳을확률이 30% 증가하고, 두번째 3분기까지만흡연을한산모는 70% 증가한다. 9) 태아사망율과영아사망율을비교한결과흡연자는 25-56% 사망률이증가하는것을알수있다. 10) 산모가되기전에담배를끊으면비흡연자와같은체중의아이를낳는다. 담배를초기 3-4개월임신시기에금연을하면같은효과를본다. (6) 흡연이소화성궤양에미치는효과흡연으로인한소화성궤양의비흡연자에대한상대위험비는흡연자는 1.9, 과거흡연자는 1.3이다. 여기서과거흡연자는과거에 100개비이상의흡연을한사람을의미했다. 11) Stemmermann 등의연구에서는위궤양은흡연자의 6.7% 였고, 비흡연자에서는 3.2%, 과거흡연자는 3.8% 였다. (7) 간접흡연의피해 1986년간접흡연의심각성을인식한미국보건성에서는간접흡연의피해에대해전세계에서발표된연구논문을종합하여공식보고서를의회와대통령에게제출함으로서간접흡연의피해를공식화하게되었다. 이보고서가내린중요한 3가지결론을보면첫째, 간접흡연은비흡연자들에게도폐암을비롯한여러가지질병의원인이된다는것과둘째, 흡연자들가정의아이들에게상기도감염이나증상의빈도가증가하는동시에이들의폐기능증가속도가더디다는점, 그리고셋째는단지비흡연자를흡연자들로부터분리시키는일만으로는비흡연자들이간접흡연의위험에서아주해방되는것이아니라는등매우강력한내용으로되어있다. 12) 미국을비롯한선진여러나라들이대체로 1972년이후적어도사람이많이모이는공공장소에서의흡연을법으로규제하기시작한동기도바로이런이유때문이며, 우리나라에서도차츰간접흡연의해독에대해서널리인식하고있다. 집에서많은남성흡연자들이거실에서담배를피지못하고베란다로쫓겨나고있는것도간접흡연의폐해가가정내에서설득력있게받아들여지고있다는상징적인현상이라할것이다.< 표 2> 126
금연 표 2. 비흡연여성들에서의폐암사망비교위험도 연구자 Correa Irichopoulos Inoue Pershagen Akiba Wu Garfinkel Hirayama Koo 남편흡연상태 비흡연 경도흡연 (14개비이내 ) 심한흡연 (20개비이상 ) 1.0 1.2 3.5 1.0 2.4 3.4 1.0 1.2 3.4 1.0 1.0 3.2 1.0 1.4 2.1 1.0 1.2 2.0 1.0 1.1 2.0 1.0 1.4 1.9 1.0 1.9 1.2 (8) 청소년흡연의피해청소년비행이먼저인지흡연이먼저인지를구별하기는어려우나청소년비행이흡연과깊은관련이있다는것은많은연구에서지적되고있다. 청소년약물남용실태보고서 ( 체육부, 1989년 ) 에의하면청소년들이남용하는약물상호간상관관계의분석결과흡연은음주 (.487) 와가장높은상관관계를보여주었고그다음이본드 (.250), 최면제 (.197), 대마초 (.173), 각성제 (.132), 안정제 (.120), 마약 (.077), 필로폰 (.060) 순으로나타났다. 13) 청소년흡연에대한대책을마련함에있어청소년들의삶을개선시키는노력이앞서야하며단순히우범청소년들을금연으로이끌면된다는식의단순한접근은실패하기쉽다. 청소년들은불확실한미래앞에서출구없는과도한스트레스를한몸에안고있어서담배, 컴퓨터게임, 만화, 인터넷채팅등을탈출구로생각하고있다. 따라서이들의삶을개선하는폭넓은대책이동반되어야궁극적인성공을거둘수있을것이다. 2. 증례 1. 김O진씨는 61세중년남성으로고혈압으로진료를받고있었다. 흡연여부를묻자그는 18세부터흡연을시작해서평균하루한갑씩을피고있었으며, 음주를하는날은흡연량이한갑반에서두갑까지늘어나는경우도있다고했다. 음주는일주일에두번정도하는데평균주량은소주로한병정도였다. (Ask about smoking) 금연을권하자끊어야지요하면서도선뜻내키지않는표정이었다. (Advice) 지난 43년간의흡연기간동안금연을시도한회수는두번이었으며 5년전에대상포진에걸 127
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 린뒤몸이않좋다고판단해서금연했지만한달금연하고사업상스트레스를받은뒤다시흡연하게되었으면그뒤는심각하게 2일이상금연한적이없었다고했다. 금연을생각해보았느냐고묻자아내와아이들의성화도있으며, 몸이첫째피곤한것이문제라고하면서그렇지않아도금연에대해서생각은하고있지만선뜻용기가나지않았다고하면서다시생각해보겠다고말했다. (Assessment) 금연의동기가아직부족한숙려전단계로판단해서담배가미치는영향에대해서설명해주고, 고혈압이있을경우동맥경화에미치는해악이더심하므로심각하게금연을고려하도록설명해주었다. 금연을돕는약물도있으니금연을다시고려하도록권했다. 다음방문할때금연에대해서다시상담하기로하고다음약속을잡았다. 다음방문시에다시금연에대해서이야기하자그렇다면금연을시도해보겠다고대답했다. 니코틴의존도설문조사를실시한결과 7점으로니코틴의존도는높은것으로나타났다. 따라서약물요법없이의지만으로금연을시도하는것은무리라고판단되었다. 따라서일단 varenicline의약물학적기전, 효과, 부작용, 사용방법을설명해주고처방해주었다. 그리고하루중담배가가장생각나는시간이언제인지물어보았더니집에서는그렇게자주흡연하지않는데직장에만가면결재하고, 회의하고, 업무처리하는과정에서습관적으로흡연하게되고, 특히화가나는일이나신경쓰이는일이있을때흡연을집중적으로한다고했다. 행동요법으로대체행동에대해서설명해주고, 스트레스를받을때심호흡을 5분간한다든지, 시원한물을천천히심호흡을하면서마신다든지, 니코틴대체제로서껌이나로젠즈를씹는다든지하는대체행동을시도하도록권했다. 그리고일반요법으로식후에는양치질하고산책을한다든지, 술자리에가면비흡연자와함께시간을보내도록권하고식사할때는기름진음식을적게먹고과식을피하도록권했다. 세번째방문시에지난 2주일중절대금연기간인 1주동안몇개비를피긴했지만약을먹어서인지흡연욕구가현저히줄었다고대답했으며, 이제금연을할수있을것같다고말했다. 다시흡연욕구가있을때해야할일에대해서설명해주고약을처방했다. 그뒤 3-4주에한번씩방문하면서약물요법을실시한결과담배에대한생각이나긴하지만못참을정도가아니라고하면서좋은약을소개해줘서금연에성공하게되어감사하다고말했다. 그는이제고혈압조절을받으면서금연에성공해서만족스럽게지내고있으며첫째자기가이제는어디가도떳떳하고냄새안나고, 불편하지않으니좋다고하고, 가족들도모두좋아하니좋고, 몸도더가벼워진것같다고하면서기뻐했다. 128
금연 Ⅲ. 참고문헌 1. Doll R, Peto R, Boreham J, sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ 328, 2004. 2. 지선하. 흡연에의한질병부담. 한국금연운동협의회편. 흡연과건강. 2000. 57-63. 3. U.S. Department of Health, Education, and Welfare. The health benefits of smoking cessation. A report of the surgeon general. p78 U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, centers for Disease control, Center for chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. 1990. 4. Brinton LA et. al. Cigarette smoking and invasive cervical cancer. Journal of the American Medical Assoiciation 255(23):3265-3269, 1986. 5. Juergens JL et. al. Arteriosclerosis obliterans: Review of 520 cases with special reference to pathogenic and prognostic factors. Curculation 21(2):188-195, February 1960. 6. Higgenbottal T et. al. Lung function and symptoms of cigarette smokers related to tar yield and number of cigarettes smoked. Lancet 1(8165):409-412, Feb. 23, 1980. 7. Howe G. et al. Effects of age, cigarette smoking, and other factors on fertility: Findings in a large prospective study. British Medical Journal 290:1697-1700, 1985. 8. Daling JR et. al. Tubal infertility in relation to prior induced abortion. Fertility and Sterility 43(3):389-394, 1985. 9. Cooper L. An epidemiologic assessment of low birth weight and smoking behavior in a black urban population. Doctoral Dissertation. University of Maryland, 1989. 10. Kleinman JC et. al The effects of maternal smoking on fetal and infant mortality. American Journal of Epidemiology 127(2):274-281, 1988. 11. Anda RF et al. Smoking and the risk of peptic ulcer disease among women in the United States. Archives of Internal Medicine 150:1437-1441, July 1990. 12. 신동천. 간접흡연이건강에미치는영향. 한국금연운동협의회편. 흡연과건강. 2000. 73-76. 13. 체육부. 청소년약물남용실태와예방. 1989. 129
음주
음주 Ⅰ. 음주평가및상담 모든음주자에게자신의음주상태를다시환기시켜돌아보도록한다. 위험음주자에게향후문제가발생할수있음을충고한다. 문제음주자에게음주와그로인한문제의연관성을이해시키고절주나금주를권고한다. 알코올의존자는전문가에게의뢰또는치료한다. 단, 동반된질환이있을경우치료하면서금주나절주의동기를강화해나간다. 피상담자의음수습관에대한평가및음주와관련된과거질환, 가족병력을확인한다. 1. 피상담자분류방법 음주수준평가 채점결과 판정 <8 ( 여성과노인은 4점 ) 적정음주수준 AUDIT-K 1) 8-11 위험음주수준 12-14 신체적문제음주수준 15-25 알코올남용수준 >25 알코올의존수준 133
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 1 술을마십니까? 2) 아니오 예 선별완결됨 일년후재검 지난일년동안하루에 5 잔이상을마신적이있습니까?( 여성은 4 잔 ) 과음일수가하루이상 AUDIT 8( 여성 4 점 ) 평균일주일에몇번마십니까? 보통마실때몇잔을마십니까? 2 단계로 134
음주 2 지난 12 개월동안음주로인해다음의일이반복적으로생겼습니까? 신체적유해 ( 음주운전, 기계조작, 수영 ) 관계문제 ( 친구또는가족 ) 역할실패 ( 가정, 직장, 학교에서할일을못함 ) 법적문제 ( 체포또는기타 ) 하나라도해당되면알코올남용에해당됨 지난 12 개월동안음주로인해다음의일이반복적으로생겼습니까? 제한음주량을지킬수없었다 ( 반복적으로조절력상실 ) 줄이거나끊지못했다 ( 반복해서금주실패 ) 내성이나타남 ( 평소취기를느끼기위해서는더많이마셔야함 ) 금단증세 ( 주량을줄이거나끊게되면손떨림, 땀흘림, 오심, 또는불면이생김 ) 문제가있음에도불구하고계속마심 ( 반복적으로정신적, 신체적문제가발생함 ) 마시는데시간을많이씀 ( 또는술깨는데 ) 다른일을등한시함 ( 전에는중요했거나즐거웠을행동들 ) 3 개이상이면알코올의존에해당됨 알코올의존이나남용에해당합니까? 아니오 예 여전히알코올 - 관련문제가생길위험이있습니다. 위험음주상태입니다. 알코올사용장애입니다. 아니오 예 절주를충고한다 하루에 4 잔까지 일주일에 14 잔까지 ( 여성과 65 세이상 : 3 잔 / 일, 7 잔 / 주 ) 절주보다더적게마실것을권고 알코올과상호작용하는질환을가지고있을때 음주로악화되는질환을가지고있을때 임신부에게는금주를권함 가족중에알코올의존환자가있는경우 3,4 단계로 135
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 3 단기개입 결론과권고사항을명확하게밝힌다. " 현재주량은의학적으로안전한기준을초과하였습니다." 환자가염려하고있는부분과의학적소견을관련지어설명한다. " 술을끊거나줄일것을강력하게권고합니다." 음주습관의변화에대한준비정도를알아본다. " 음주습관을변화시킬의향이있습니까?" 이번에음주습관을변화시키겠다고약속할수있습니까? 아니오 예 당장약속하지못한다하더라도실망할필요는없다. 양가감정이있기때문인데간단한충고만으로도환자가생각을바꾸는계기를만들어줄수있다. 환자의건강이염려됨을표명한다. 음주의좋은점과줄여마시려고하는이유를비교하게하여스스로돌아보게한다. 변화에가장큰장애는무엇인가? 환자가준비되면언제든도울준비가되어있음을분명히얘기한다. 술을평생끊든지절주하든지둘중에하나의목표를세우도록도와준다. 토의하여계획을세움 구체적조치 ( 술집에안가기, 집에서마시면술잔을계산함, 비알코올음료를교대로마심 ) 음주사실을체크함 ( 음주일지, 달력 ) 고위험상황을관리하는방법을교육 도와줄사람 ( 중요한타인이나비음주친구 ) 을확보함. 교육자료를준다. 136
음주 4 추적지속적지지 음주목표를충족시키고있으며잘유지하고있습니까? 아니오 예 변화가어렵다는것을인식한다. 조금이라도좋은변화가있으면지지하고목표를방해하는장애를다룬다. 다시목표와계획을수정한다. 중요한다른사람을포함시키는것을고려한다. 권고사항을계속잘지킬수있도록강화하고지지한다. 음주목표를재협상한다 ( 예, 신체상태가변했다든지금주하던환자가다시음주를재개하고싶어할때 ) 권고안을지키지못해도다시진료를받을것을격려한다. 최소한매년재선별검사를한다. 137
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 2. 음주평가문진항목의의미와상담내용 3,4) 항목구분 문진 (1) 1. 술을마시는횟수는어느정도입니까? 문진의미 주량에관계없이음주횟수를묻는항목이다. 하루에마시는음주량이비록적절하더라도일주일내내마신다면건강문제가될수있다. 판정 0: 전혀안마신다 1: 한달에 1회이하 2: 한달에 2-4회 3: 일주일에 2-3회 4: 일주일에 4회이상 상담내용 전혀안마시는경우원인을파악한다. 알코올의존의과거력이있거나신체질환이있으면계속단주또는금주할수있도록격려한다. 일주일에 4 회이상마시는경우일주일내내마시는지확인한다. 일회음주량이적절해도매일쉬지않고마신다면쉬는날을두도록한다. 음주횟수는주량과관련지어상담해야한다. 항목구분 문진 (2) 2. 술을마시는날은보통몇잔을마십니까? 문진의미 개인주량을묻는질문으로서평소평균적으로마시는주량을말한다. 판정 0: 1 ~ 2잔 1: 3 ~ 4잔 2: 5 ~ 6잔 3: 7 ~ 9잔 4: 10잔이상 상담내용 저위험음주 : 남자는 2 잔이하, 여자나 65 세이상노인은 1 잔이하 1 점이라도획득하면위험음주에해당된다. 저위험음주는절주에해당되나일주일내내마신다면과음이됨. 동반된질환이있거나알코올과약물학적으로상호작용하는약물을복용중이라면전혀마시지않도록해야한다. 138
음주 항목구분 문진 (3) 3. 한번의술좌석에서 5-6 잔이상을마시는횟수는어느정도입니까? 문진의미 짧은시간에많은양을마시는폭음빈도에대한질문으로서 2 시간에걸쳐남자는 5 잔이상, 여자와 65 세이상노인은 3 잔이상을마실때혈중농도 0.1% 에도달하는음주량이다. 1 점이라도획득하면위험음주에해당된다. 판정 0: 전혀없다 1: 한달에 1회이하 2: 한달에 1회정도 3: 일주일에 1회정도 4: 거의매일 상담내용 음주로인한후유증은섭취하는알코올의총량에비례한다. 그러나일주일이나한달내에마시는양이적더라도짧은기간동안한번에마시는양이많다면인지기능에영향을주게된다. 음주운전이나기계조작등을할때사고나손상의위험이높다. 절주의충고가필요하다. 한번마시면폭음을하지만안마실때는입에도안대는음주자들이많다. 항목구분 문진 (4) 4. 지난 1 년간일단술을마시기시작하여자제가안된적이있습니까? 문진의미 알코올의존의핵심증상으로서음주에대한조절력상실을의미한다. 환자의말을빌리면일단발동이걸리면끝까지간다거나브레이크가안잡힌다고표현한다. 1 점이라도획득하면알코올의존이있거나보이지않게진행하고있음을암시한다. 판정 0: 전혀없다 1: 한달에 1회이하 2: 한달에 1회정도 3: 일주일에 1회정도 4: 거의매일 상담내용 자신이자제가되는지안되는지인식하는경우가많지않다. 이런경우, 1 차로끝나지않고 2, 3 차를가는경우가많으냐고다시물어본다. 취기가오르기시작하면행복감을느끼고혈중농도가떨어지기시작하면기분이불쾌해지기때문에자신도모르게음주가계속된다. 알코올중독의진행단계상환자가결정적단계에속해있음을나타내는핵심증상이다. 139
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 항목구분 문진 (5) 5. 지난 1 년간음주때문에일상생활에지장을받은적이있습니까? 문진의미 과음으로인해자신이당연히해야할사회적역할을하지못했는지즉음주로인한사회적후유증을알아보는항목이다. 주부라면가사, 직장인이라면회사업무등이다. 1 점이라도획득하면알코올의존이있거나보이지않게진행하고있음을암시한다. 판정 0: 전혀없다 1: 한달에 1회이하 2: 한달에 1회정도 3: 일주일에 1회정도 4: 거의매일 상담내용 성실하게답변하는경우가드물다. 고의로불성실하게답변하는것이아니라수치심이나낮은자존감등으로인해방어적으로대답하기때문이다. 알코올의존자들은좋은기분이외에술을마셔야자신이정상인것같은기분을느끼는경우가많다. 그만큼가족이나동료는고통을받게마련이다. " 술드실일이많으시군요. 술드시면가슴에쌓인게좀풀립니까? 그런데가정에서반응은어떤것같습니까?" 처럼간접적질문으로접근할수있다. 항목구분 문진 (6) 6. 지난 1 년간과음후다음날아침정신을차리기위해해장술을마신적이있습니까? 문진의미 1 점이라도획득하면알코올의존이있거나보이지않게진행하고있음을암시한다. 해장술이라는용어는원래속을푼다는의미이지만알코올금단증상의하나가오심이기때문에위장약대신해장술을마심으로속이빨리풀리고업무수행도원활해진다면심각한신체적의존의증상이다. 한국에서는건설노동자, 농부, 어부들이해장술이라는인식은없고노동주의개념으로별생각없이마시는경우가많다. 판정 0: 전혀없다 1: 한달에 1회이하 2: 한달에 1회정도 3: 일주일에 1회정도 4: 거의매일 상담내용 직업상황에맞는추가질문이필요할수있다. 농부라면오전시간부터새참에막걸리를먹는지, 어부들이나야간작업자들은조업직후에피로회복용으로술을마시고잠자리에드는지물어본다. 조업중에술을먹는경우가많기때문이다. 140
음주 항목구분 문진 (7) 7. 지난 1 년간음주후술마신것에대해후회한적이있습니까? 문진의미 음주결과로인해어떤손해나손상을입게된다면당연히후회가이어진다. 금주나절주의필요성을마음깊은곳에서는느끼고있을지라도실수를통해행동을변화시키지못한다. 항상과음후에야반복적으로죄책감을느끼는것은강한음주충동을조절하지못함을의미한다. 판정 0: 전혀없다 1: 한달에 1회이하 2: 한달에 1회정도 3: 일주일에 1회정도 4: 거의매일 상담내용 사회적으로안정된사람이라면책임있는음주를강조한다. 의미있는사람과의관계를지적하는것도좋은방법이되는데, 우리나라에서는부인보다는자식이중요한역할을한다. 마시고나서후회하는것보다는마시기전에염려하는게낫지않는가라고설명한다. 항목구분 문진 (8) 8. 지난 1 년간술이깬후취중의일을기억할수없었던적이있습니까? 문진의미 필름끊어짐을알아보는항목이다. 기억상실은전향적으로일어나며어느시점후에일어난일을기억하지못한다. 판정 0: 전혀없다 1: 한달에 1회이하 2: 한달에 1회정도 3: 일주일에 1회정도 4: 거의매일 상담내용 향후음주로인한영구적뇌손상발생위험에대해설명한다. 반복되는횟수만큼뇌손상이진행할뿐아니라신체모든장기에후유증이생길수있음을언급한다. " 애주가로서술과관련된재미있는에피소드는없었습니까?" 라고애둘러얘기를시작할수있다. 141
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 항목구분 문진 (9) 9. 당신의음주로인해본인이나가족또는타인이다친적이있습니까? 문진의미 과거에음주상태에서자해및타해와같은위험행동이있었는지를확인한다. 판정 0: 전혀없다 2: 과거에는있었지만지난 1 년동안에는없었다 4: 지난 1 년동안에그런적이있었다 상담내용 현재위험이없더라도재발의위험이있으므로환자스스로항상주의하도록한다. 농부라면경운기사고, 음독, 어부라면실족등을생각해볼수있다. 가족구성원에게물어본다. " 집안에술로화를당한적은없었습니까?" 응급실을자주이용하거나교통사고를자주당하지않았는지확인한다. 항목구분 문진 (10) 10. 가족이나의사가당신의음주에대해걱정을하거나또는술을끊거나줄이라는권고를한적이있습니까? 문진의미 술로인하여이미과거에문제가발생한사실을알아본다. 판정 0: 전혀없다 2: 과거에는있었지만지난 1 년동안에는없었다 4: 지난 1 년동안에그런적이있었다 상담내용 주위의만류를무시하면관계상실의위험이있음을경고한다. 가정의형태가유지될지는몰라도가족들은해체를생각하고있을지도모른다는사실을전달한다. 현재위험이없다고하더라도환자스스로주의하도록한다. 142
음주 3. 음주상담방법 1) 일반적상담태도 5) 경미하더라도검사결과가좋지않을때는누구나불안해할수있지만, 환자가느끼는경한정도의불안은음주습관변화나치료적행동을유발하는긍정적인측면도있다. 그러나상투적인잔소리수준의충고는피해야한다. 금주결심이나동기를이끌어낼때는의사의말한마디가치료예후를결정할정도로매우중요하기때문이다. 행동의변화를이끌어낼수있는좋은기회를술먹지말라는단순훈계나금주협박으로무산시키지말아야한다. 이러한말은의사들에게귀에못이박히게들었기때문이다. 또한적당히건강음주를하라는말은사회적음주자에게나해당되는충고다. 술때문에반복입원의병력이있는알코올의존자는 한잔도먹어서안되며심지어냄새를맡아서도안된다 는분명한메시지를전달해야한다. 알코올의존자에게술은알코올성음료가아니라마약과같기때문이다. 핵심문제를접근할때는시간적으로생각할기회를주고변명할구실을만들어주는여유가필요할때도많다. 예 ) 직장인들이왜술을많이마신다고생각하십니까? : 음주자를공격하지않고자신의문제를객관적으로볼수있는기회를준다. 술병을얻어돌아가신다면가족들이어떻게생각할것같습니까? : 한국적가족의유대감을강조한다. 2) 위험수준에따른구조화된상담내용 (1) 7점이하 ( 여성과노인은 3점 ) - 음주습관이건강한상태로서예방적차원에서건강음주에대해간단히교육을하는것이좋다. - 그러나이미심근경색이있었던환자에서는 1-2잔의음주도관상동맥질환으로인한사망을높이는위험인자로지적되고있기때문에주의한다. 간기능이저하되어있거나알코올과약물학적으로상호작용하는약물을복용하고있는경우에는세부적인정보를제공하는것이좋다. 시메티딘, 라니티딘, 니자티딘같은위산분비억제제와아스피린은알코올분해효소의활동을억제시켜혈중알코올농도를증가시킨다. 특히항고혈압제를복용하는환자들은대부분아스피린을복용하는경우가많으므로통상적인경우보다엄격한절주교육을시행해야한다. 143
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 또한아세트아미노펜, 바비튜레이트, 벤조다이아제핀, 피노티아진, 오피에이트, 와파린은사이토크롬 P-450을이용하여대사되므로급격하게혈중알코올농도를상승시킬수있으므로주의를요한다. 따라서위험이낮은음주습관이라하더라도정황에따라판단해야한다. - 현재술을전혀마시지않더라도과거의존의병력이있으면항상재발의위험이높은상태이므로단주상태를잘유지할수있도록격려한다. - 알코올의존 / 남용과관련된가족력에대한평가, 폭음, 반복적인음주에노출될위험이높은사회적상황에처해있지는않은지, 절주상태를유지하기위한개인의의지나가족의지지체계등에대해서도평가한다. (2) 8-11점 1 위험음주 - 아직문제는없지만건강하지못한음주습관으로서문제음주로발전할위험이높은음주습관이다. 단순충고가필요하다. - 보다자세한해석은어느항목에서점수를주로얻었느냐에의해좌우된다. - 위험음주가성립되려면 4-10번항목은해당사항이없어야하며주로 1-3번문항에서점수를획득하게된다. 2 유해음주 - 유해음주는이미문제를겪었으나현재위험이없는상태로총점으로는위험음주와같을수있지만 9-10번에서점수를획득한다. 3 위험음주이지만적극적개입이필요한경우 - 음주와관련된신체적문제가있는지점검한다. 자신의음주상태에대해서방어적으로대답했을가능성을염두에두고해석해야하다. 가족으로부터과거나현재에알코올인한문제가발생했는지, 만약그렇다면그정도가어느정도였는지등에대한추가정보를얻는것이도움이될수있다. 알코올중독의가족력과같은알코올의존의위험인자를가지고있는지확인할필요가있다. (3) 12-14점 - 음주와관련된신체적문제가있는지점검한다. 자신의음주상태에대해서방어적으로대답했을가능성을염두에두고해석해야하다. 가족으로부터과거나현재에알코올인한문제가발생했는지, 만약그렇다면그정도가어느정 144
음주 도였는지등에대한추가정보를얻는것이도움이될수있다. 알코올중독의가족력과같은알코올의존의위험인자를가지고있는지확인할필요가있다. (4) 15-25점 - 높은수준의음주문제를나타내며알코올남용으로볼수있다. 음주량을줄이도록하는단순충고와단기상담및지속적인모니터가필요하다. - 단기개입에포함될내용에는환자의동기를향상시키기위해설문지결과를다시반복설명하거나, 의학적인단순충고, 절주를할것인지단주를할것인지목표를정함, 환자의결심을촉구, 건강교육, 사회적기술교육및실질적인제안들이있다. - 음주로인한신체적건강문제가없을지라도정신적이나사회적문제가없는지찾아본다. 이미문제가발생한상태라면음주와의연관성을제시한다. 초기문제음주로인해흔히발생하는내과적질환으로는지방간이나지방간염, 알코올성간염, 췌장염, 식도염, 위염등이있다. 절주는의사로부터늘들어오던의학적충고이기때문에단순한잔소리로들리지않도록문제음주가건강문제의원인임을간단하고명확하게지적한다. 그러나알코올성질환은장기적진료를요하는만성질환이기때문에관계형성이매우중요하다. 따라서첫단계부터예리한분석을하기보다는환자가마음문을열수있도록편안한느낌을주는것이더중요하다. 관계가형성된후진료가계속되면자신의건강문제에자연스럽게관심을갖고의사를신뢰하고의지하도록유도하는것이좋다. 생물학적인이상소견들이있으면 1-4주동안금주나절주를유도하고추적검사계획을제시한후향후경과를봐가며접촉횟수를조정한다. (5) 26점이상 - 알코올의존의진단을위해전문가의의견과의뢰가필요하다. - 환자가원치않거나사정이여의치않으면지역치료자원과협력하여일차진료의사가관리할수있다. - 선별검사이기때문에환자의의학적상태, 가족력, 답변성실도를고려하여임상적으로판단해야한다. - 알코올의존을의심할수있는신체적소견으로는수전증, 안면혈관확장, 결막염이나설염같은점막과구강의변화가있다. - 환자가원치않거나사정이여의치않으면단기개입을할수있다. 음주로인한후유증이심각한 알코올의존 을의심할수있다. 전문가에게의뢰하는것이제일 145
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 바람직하지만지역단주동맹 (AA;Alcoholics Anonymous) 을소개할수도있다. 하지만대부분의환자가문제를부정하는경향이많기때문에의뢰를쉽게받아들이지않는경우가흔히발생한다. 알코올의존은시간이지날수록신체적, 사회적, 정신적문제가발생하고악화되므로포괄적이고지속적인진료가가능한일차의료인이이들을관리하는데더유리할수도있다. 신체적인문제를치료하면서채널이형성되면꾸준히치료동기를높여나갈수있기때문이다. 현실적으로단주가힘들때에는사회적으로안정된환자를대상으로음주갈망을억제할수있는약물 (Naltrexone, Revia) 을사용하면음주량을줄일수있다. 이러한개념은금연의지는있지만반복실패하는사람들에게약물치료를통해금연성공률을높이는것과같다. 만성습관적음주자들은사이토크롬 P-450 2E1이유도되어있어여러가지외부물질들이독성이매우강한물질로전환될수있으므로동반된질환을치료할때통상사용하는약물이더라도세심한주의를요한다. 대사증가로인해치료약물의혈중농도가감소할뿐아니라약물대사의부산물이증가하여신체독성을일으킬수있기때문이다. 대표적으로음주후아세트아미노펜을복용하면심각한간독성이일어날수있다. 그외에 MAO억제제, 클로람페니콜, 푸라졸리딘, 그라이시오풀빈, 메트로니다졸, 퀴나크린, 일부세파계열항생제등은다이설피람과비슷한반응을나타낼수있으며, 마취제 (enflurane, methoxyflurane), 아이소나이아짓, 페닐부타존도유사한반응을나타낼수있다. 3) 음주수준과관계없이금주충고가필요한경우 - 가족력이있을때 - 동반정신질환이의심될때 - 차량이나기계를운전할때 - 임신중이거나임신을고려하고있을때 - 관상동맥질환처럼의학적으로위험한상태에있을때 - 진정제, 진통제, 일부항고혈압제를복용한후 - 한잔의음주로도얼굴이붉어지고가슴이답답해지는경우 146
음주 4. 추적상담이필요한경우 1) 음주관련신체질환이있거나알코올남용, 알코올의존 2) 위험이낮은음주상태이지만검사실소견이비정상인경우 (1) 고혈압, 고지혈증, 간기능이상, 빈혈증, 요산증가등이있으나설문지검사상음주관련성이드러나지않았을경우음주가건강에미치는영향에대해간단히충고한후 7일-한달후에재측정하도록한다. (2) 다시같은음주설문을실시하거나보충설명등을곁들인반구조화된질문을통해음주상태에대한재평가를한다. 3) 위험이낮은음주상태이지만불안증이나우울증이동반될때 (1) 의학적으로쉽게설명되지않는만성피로나통증, 불면증, 성기능장애등심신장애가다양하고많지만특별한이유를찾을수없을때는불안증이나우울증을먼저의심한다. 나아가더근본적인원인으로숨겨진음주문제를찾아야한다. 설문지에답할때는낮게보고하는경우가흔하기때문인데불안이나우울증의선별검사도병행하는것이좋다. (2) 원칙적으로음주문제는숨겨진의제이다. 그러나불편함이있을때는의사를찾을수밖에없는데불편함을해결해주면서어느정도관계가형성되면자신의약점을표현할수있도록도와줘야된다. 증상의경과관찰을중심으로진료를주기적으로진행하되점차음주의핵심문제로접근하는것이좋다. 5. 행동수정이어려운환자상담방법 6) 스스로술문제를인정하는사람은없다. 대부분만성질환때문에불편함을견디지못하거나가족들의만류에못이겨진료를받게되는경우가대부분이다. 환자가먼저자신이치료받아야할질환이있음을인정하도록하는것이가장중요하지만현실적으로환자를설득하는직접적인방법은환자의저항을유발하여오히려치료체계로부터멀어지게할수도있다. 147
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 1) 음주로인해자신의역할을하지못하는경우 1 가족들에게신뢰를이미상실했을가능성이있습니다. 직업적기능은유지하고있을지라도가장으로서역할을하지못하고있다면집안내에서도왕따를당하게됩니다. 가정불화의원인을자신의음주에서찾지않고다른가족구성원들에게돌리는경우가많습니다. 3개월정도술을끊어야정상적인사고가회복되기시작합니다. 처음부터음주문제를다루지말고환자가안고있는대인관계의갈등이나음주와관련된신체문제등에먼저초점을맞추어면담을하는것이좋습니다. 2 의사의직접적충고는부인이해오던잔소리의연장이될수있습니다. 환자의행동에중요한영향을미치는사람을활용하는방법이좋습니다. 대개자녀들이환자에게의미있는대상일때가많은데환자가자기합리화를계속하더라도공감을한후다음과같이마음문을열어볼수있습니다. " 혼자열심히일하시느라힘드셨겠습니다. 다자녀와가정을위한고생인데가족들이알아주던가요? 자녀들의앞날을생각한다면부모로서기본도리는해야되지않겠습니까? 계속술마시면죄짓는겁니다." 라는식으로도덕적이고감성적언어를사용하여문제를풀어나갈수도있습니다. 그러나이러한표현을할때는각별한주의를요한다. 낮은자존감으로죄책감이유발될수있기때문이다. 2) 삶의의지가없어보이는경우 1 어떤질문에도반응하지않고치료노력에순응하지않는사람들이많습니다. 신체적질환이있어서병원은찾아왔지만이해가안갈정도로문제의식이없고치료에비협조적일때는동반된정신장애가있을가능성이높습니다. 그중에서도우울증이동반되어있거나, 주된문제일가능성이있으므로주의를요합니다. 우울증때문에음주문제가이차적으로발생한것인지, 알코올문제로인해서우울증상이동반되어있는지에대해서잘살펴보아야합니다. 그렇지만술문제에앞서생활스트레스부터접근하는방법이좋습니다. 특히여자환자들은남성에비해집에서혼자술을마시고음주사실을숨기는경향이있습니다. 가족의형태는유지하고있더라도심리적으로고립되어있는경우가많기때문에심리적어려움을의사에게털어놓기만해도큰해방감을맛보게할수있습니다. 이런경우는보상없는결혼생활, 상실, 경제적문제등스트레스 148
음주 사건을다루고지지하는것도환자와채널을형성하는좋은방법입니다. 2 술의힘을빌리지않으면자기-주장을못하는사람들이많습니다. 음주에대한지적이나비판을받지않을까하는두려움도있고성격이소심하여대인관계에예민하기때문입니다. 무엇을두려워하고있는지, 혹은부끄럽게생각하고있는지마음속의얘기를털어놓도록촉진합니다. 여성의경우배우자와의갈등이제일흔합니다. 자신의가치감을강화할수있도록칭찬을아끼지말고과거신앙생활을한적이있다면다시정기적으로종교행사에참석을권유하는것도좋은방법입니다. 편안하고수용적이며어떤이야기를하여도비난받지않고안전하다는느낌을받을수있는면담분위기를조성하는것이중요합니다. 149
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) Ⅱ. 포괄적행동수정기법 1. 일반적상담 1) 빈번하게폭음하는 37 세주부 1 음주력 : 한번술을입에대면일주일에 4-5 일씩주야로마심 2 내원동기 : 술이깨면몸살이나서너무힘들다고자발적내원. 3 이학적및검사소견 : 특이소견없음. 4 초기평가 : 문제인식 (+), 음주에대한조절이힘들다는사실도시인함. 2) 상담내용술꾼이자기발로병원을찾아와서치료받겠다고의사의도움을구하는일은매우드물다고말하고실제적인이유를물어보았습니다. 술취했을때혹시실수한거있으면어떻게하나걱정하고있었습니다. 자녀들이많이마음에걸렸던것같습니다. 변화될동기가충분한환자로서의사소통의장애는없었습니다. 혹시누가소개했느냐고물어보았더니오래전에누가찾아가보라고했는데차일피일미루다이제야왔다고했습니다. 그동안본인스스로여러가지사실을깨달은것같습니다. 일단자신의힘으로음주를조절할수없다는사실과술을끊어야근본적인문제가해결될수있다는생각을가지고있습니다. 그리고다른사람의도움이있어야한다는것도느끼고있었습니다. 또한신앙인으로서술에무력한자신을부끄러워하고있습니다. 이런분은자신의음주문제를인식하고있고음주로인한주관적인불편감을느끼고있기때문에치료동기가분명합니다. 해독치료를한후항갈망제를사용하면단주생활을잘할수있을것으로판단됩니다. 과거에도술을끊은후불면증과음주에대한갈망만있었지다른자율신경항진증상은뚜렷하지않았습니다. alprazolam 0.25mg tid, magnesium 200mg tid, thiamine 10mg tid, zolpidem 12.5mg hs로투여한후 7일후에다시방문하기로하였습니다. 순조롭게금단기간을잘넘기고밝은얼굴로내원하였습니다. 불편한점이없었느냐고물어보니아침에정신을못차릴정도로몽롱하고얼굴이많이부었다고했습니다. 150
음주 왜, 술에의지하게되었느냐고물어보았더니남편얘기를꺼냈습니다. 남편이어업을하는데일이없을때에도늦게귀가하기일쑤라고합니다. 초저녁에들어온다고해놓고자정가까이들어오는일이다반사라늘화가난다고했으며, 화가날때마다술로푼다고했습니다. 처음에는화가나다가제풀에지쳐외로움을못견뎌서한잔씩하게되었다고했습니다. 자신이감정을직접말로표현을하지않느냐고했더니자신이삼키는게낫다고했습니다. tianeptin 12.5mg, alprazolam 0.25mg, tid/ naltrexone 25mg qd/ zolpidem 6.25mg hs를일주일처방하고다음방문일을잡았습니다. 음주충동은없다고하였으며기분도한결낫다고하였습니다. 문제는남편이들어와서술을한잔하자고자꾸권하는데거절하기가힘들다고했습니다. 남들이주는술은잘먹으면서남편이주는술은거절한다고남편이불평한다고했습니다. 다음방문할때남편을동반토록권유했으나절대올사람이아니라고했습니다. 남편처럼단순히술을많이먹거나좋아하는음주습관과알코올의존은의학적으로확연하게다르다는사실을교육했습니다. 음주에대한조절력을상실한알코올의존은치료받아야될뇌질환이라는사실을남편에게도전달토록했습니다. 무엇보다남편도치료받아야할필요함을느끼고다음기회에꼭동반하도록권유하였습니다. 여성환자들은남성에비해환경에대한스트레스반응으로음주하는경우가많습니다. 이경우남편의과음이스트레스인자로작용할수있기때문에남편의술문제도함께해결해야합니다. 2. 대상자별맞춤형상담기법 1) 야식습관을가진 53 세남자 1 음주력 : 근무가끝난후외롭거나잠이안와서집에서한잔씩. 2 내원동기 : 고혈압과공복혈당장애, 잦은근육통. 3 이학적및검사소견 : 얼굴이푸석하고공복혈당 : 95-120, AST:40-60IU/L 4 초기평가 : 문제의식은없지만가족에대한책임감이있음. 상담내용 현재부인은없고아들이있지만타지에있으며현재혼자살고있습니다. 국도변휴게소에서주방일을하고있는데주야간교대근무때문에생활이불규칙합니다. 151
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 혈당조절이잘안되고자꾸살이찌는것같다고호소하였습니다. 근무가끝나집에있으면외롭기도하고잠이금방안와서집에서딱한잔씩마셔왔다고했습니다. 피검사를해보면공복혈당이불안정하고, AST가 40-60IU/L를왔다갔다했습니다. " 혈당은당뇨병환자의건강지표인데큰일나겠다!" 고우려를표명한뒤원인이뭐냐고물어보았습니다. 요새피곤해서운동을못해서그런것같다고하였습니다. 얼굴혈관의미세한확장소견과잦은결막충혈, 목주위의닭살모양의붉은반점을보고반복되는과음상태를의심하고, 술을너무많이마시니까저녁에숙면을못취해서혈당조절이안되는것아니냐고반문하였습니다. 술은절대많이마시지않는다고강변하며주제를다른데로돌리려고하였습니다. 혹시안주는뭘먹느냐고물어보았더니오징어를주로먹는다고하였습니다. 얼마나먹느냐고했더니있는대로다먹는다고하였습니다. 보통한마리, 어떨때는 2마리이상도먹는다고하였습니다. 먹고나면기분이어떤지물어보았더니행복한표정이묻어나왔습니다. 스트레스를조절하는방법은먹는것도있지만운동이건강을위해좋지않겠느냐고권유하였습니다. 술을한잔입에대면자신도모르게취기가오르고술이술을먹다보면자연스럽게음식에대한절제도안된다고설명했습니다. 우울한기분이음주의촉발원인으로파악하고항우울제를처방한후 2주후에방문토록하였습니다. 얼굴표정이안정되어있었고이제술을끊었다고말하며전에는하루에소주한병에서두병씩거의매일마셨다고고백하였습니다. 그래서앞으로는혈당조절이이유없이잘안되거나허리둘레가늘어나면몰래음주하고있는것으로판단할것이라고설명하였습니다. 앞으로혈당조절이안되면본인의동의하에항갈망제를사용할예정입니다. 2) 사회적으로안정된병식이없는 50 세알코올남용자 1 음주력 : 주간근무때는거의매일술을마심. 2 내원동기 : 부인의권유 3 이학적및검사소견 : 특별한이상없음 4 초기평가 : 문제인식, 조절인식, 상황인식전혀없음. 상담내용 47세여자환자가소화불량과불면증, 자꾸체중이감소하여뱃가죽이등뼈에붙는것같다고내원하였다. 정서는안정적이었으나항상어지럽고, 가벼운두통이있었으 152
음주 며얼굴에열이자주오르고가슴이쉽게두근거린다고하였다. 가장무섭고신경쓰이는일이뭐냐고물었더니남편과의잠자리라고하였다. 술만먹으면생떼를쓴다고하였다. 술냄새도너무싫고코를골고자는모습을보면사람같이보이지않는다고하였다. 남편이공장에서주야간교대근무를하고있으며주간근무때는거의매일술을마신다고하였다. 남편의술문제로본인이스트레스받고있다는것을남편은전혀모른다고하였다. 남편을어떻게생각하느냐고했더니불쌍한사람이라고하였다. 젊었을때는가정폭력도일삼았는데현재손찌검은없다고한다. 사춘기자녀들에게애정은갖고있지만느닷없이화를내고명령조로얘기해서집에서이미왕따라고했다. 어렵게남편이병원을방문하였다. 사회적으로안정되어보였으나만성과음을하고있는상태였다. " 술을과하게하는것같은데피검사나한번해보자 " 고했더니자신은술을줄이거나끊을생각이전혀없다고예민하게반응하면서거부하였다. 일하는데지장없고술만먹으면잠만자는데무슨문제가있느냐고강변했다. 자신을환자취급하지말라는협박성경고도잊지않았는데, 부인을사랑하느냐고했더니그렇다고했다. 부인이남편의술문제로고통받고있는데어떻게생각하느냐고했더니잠시아무말이없다가부인얼굴을뚫어지게쳐다보았다. 이해를못하겠다는표정을지으며이렇게중얼거렸다. " 정신력이약하니까노이로제에걸리는거아니야...? 마음을굳게먹어야지 " 자신을비난하고공격하는것으로느끼는것같아앞으로술얘기는꺼내지않기로했다. 앞으로자신의술얘기를하고싶으면같이한잔하면서하는게어떻겠냐고당황스러운제의를했다. 혹시담배를피우느냐고물으니하루에한갑정도를피운다고했다. 부인을아끼는마음이있다면담배부터끊을의향이없느냐고했더니안그래도그럴생각이있다고하였다. 충동조절이쉽지않다는것을학습할수있는기회를주기위해일단의지를시험해보도록하였다. 담배는언제든끊을수있다고호언장담하였지만성공하지못했다. 술자리의금연은어렵기때문이다. 그러나예약시간만은어기는법이없었다. 담배와술을함께하면식도암의위험이 10배나높아질수있음을설명하며의학적충고를하였으나별반응을보이지않았다. 일단관계가형성된것만으로도큰성공이라고부인에게따로설명하였다. 가족력을물어보니부친도항상폭음을일삼았으며모친이많은고통을받았던사실을알수있었다. 고통스런유년기에대한공감을표시한후앞으로자녀들에게바라는게무엇인지물어보았다. 공부를열심히해서자신처럼고생하지않았으면좋겠다고하였다. 현재음주습관을유지하면자녀들에게도움이될것인지물어보았다. 그후환자와불필요한논쟁을피하면서자신의문제를돌아보도록하기위해가족관계에대한대화를진행했다. 면담에임하는태도가한결진지해졌기때문이다. 직업적기능소실이없고신체적불편함 153
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 이없기때문에금주는본인의결심으로시작된다는사실을전달하였다. 그리고언제든도와줄준비되어있음을설명했다. 환자에게진단을강요하지않고환자의선택을존중하여서로뜻을모아치료할수있을것이라고판단되었기때문이다. 병식이전혀없는환자라도동기강화치료를하면불필요한마찰을줄이고환자에게치료적동기를유발할수있다. 154
음주 Ⅲ. 알코올상담및치료 1. 알코올의존을뒷받침하는소견 1) 신체검사 7) (1) 결막충혈환자의상안검과하안검을뒤로젖힌상태에서눈을위로향하게한후아래를보게하면황달의정도와모세혈관충혈의범위를관찰할수있다. (2) 피부혈관얼굴과목의세동맥을관찰하면붉은얼룩이보이며목에는닭살처럼보이기도한다. (3) 손떨림팔을앞으로뻗고팔꿈치를반쯤구부린상태에서손을안쪽으로회전시킨상태에서관찰해야한다. 신경학적질환이있거나긴장하거나니코틴의존이있어도손떨림이있을수있다. (4) 혀떨림혀를입술밖으로약간내밀되너무힘을줘쭉나오지않도록하고관찰한다. (5) 간비대간의부피와굳기를관찰한다. 늑골아래로얼마나간의변연이돌출하였는지눌렀을때굳거나딱딱하지않은지살펴본다. 2) 혈액검사 (1) 최근과음을시사하는소견 GGT(gamma-glutamyl trnasferase), CDT(carbohydrate deficient transferrin), 적혈구의 MCV(mean corpuscular volume), AST(asparatate aminotransferase) 는비교적한달이내음주사실을뒷받침하나바비튜레이트를복용하면 GGT가상승할수있다. 155
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) (2) 기타소견 AST/ALT가정상이더라도비율이 1이상인경우는알코올오용에의한간손상을의심할수있다. 과음으로인해요산, HDL콜레스테롤, 중성지방도증가한다. 2. 상담을위한알코올리즘에대한기본이해 1) 알코올리즘의진행단계 3) (1) 의존전단계 (pre-alcoholic) 음주를통해정신적긴장이완화되는경험을반복하면자신도모르게음주횟수가늘어난다. 음주가자연스럽게스트레스를해소하는수단이된다. 알코올리즘은알코올의존을뜻하기도하나위험음주, 문제음주, 알코올남용, 알코올의존등음주로인한제반문제들을통칭할때쓰이기도함. 결국알코올리즘은천천히낮은단계의알코올의존에서시작하지만방치하면결국만성적으로진행하여자기파괴적인중증의의존으로치닫는질환이다. 일단술을마시고좋은경험을하게되면다시술을찾게되는데이를긍정적강화라고하며의존의핵심기전이다. (2) 초기의존단계 (prodromal) 알코올에대한내성이생기면서음주횟수와음주량이늘어난다. 필름이끊기기시작하며혼자있을때도음주할때가있고남의시선을의식하기시작하면서몰래술을마시기도한다. 함께술을마실때남과보조를맞추지못하고혼자처음에몇잔을꿀꺽꿀꺽마시는행동을보인다. (3) 결정적단계 (crucial) 음주조절능력을상실하고, 알코올중독에대한변명을늘어놓는다. 환자들의말을빌리자면 발동이걸리면브레이크가안잡힌다 고표현하기도한다. 일정기간술을끊기도하고, 이것을중독이아니라는증거로내세우기도한다. 하지만, 이런태도가오히려알코올의존으로인한방어적태도의반영일수있다. 과장된태도나공격적행동혹은자책하는모습을보이기도한다. 사회적활동을회피하고대인관계를피한다. 음주에만관심을갖고, 식사와같은영양섭취는대수롭지않게여긴다. 부부관계에문제가발생하기도하는데, 성적인욕구가감소하고, 부인에대한불합리한의심을나타내기도한다. 156
음주 (4) 만성의존단계 (chronic) 만성음주로간기능이저하되면내성이감소되어더이상한번에술을많이마시지못하고소량씩거의매일음주하게된다. 우리가보통알고있는중독은이단계에해당된다. 거리의부랑아들이나시설에수용되어있는환자들이대부분이지만일상적인생활을유지하는사람들도있다. 원만한인격을가지고평범한직업을가지고있는사람들이라도낮술을자주먹는다면의심해봐야한다. 음주를중단하면금단증상이발생한다. 3. 알코올리즘의의학적진단기준 1) 알코올의존의진단기준 (1) 알코올의존증후군 (Alcohol Dependence Syndrome, ICD-10;WHO, 1993) 다음중 3가지이상항목이최소한한달간존재하든지, 한달미만의기간동안지속되더라도 12개월기간동안반복적으로존재한다. 1 음주하고싶은강렬한욕구또는강박적인기분 2 음주시작, 종료, 음주수준에대한조절력손상 : 나타나는형태는의도했던것보다더많은양을마시거나더오랜기간마실때가많음 / 알코올사용을줄이거나조절해보려는욕구가끊임없이생기거나그러한노력이성공하지못함. 3 알코올사용을줄이거나중단하면생리적으로금단상태가발생함. 음주를재개하면금단증상이줄어들거나피할수있음. 4 내성의증거가있음. 바라는효과를얻거나취하기위해서는음주량을늘려야함. 음주량이동일하면효과가매우감소함. 5 알코올에사로잡혀있어서다른즐거운일이나흥미있는일을포기하게됨. 술을구하거나마시거나술에서깨느라많은시간이소요됨. 6 유해한결과를나타내는분명한증거가있는데계속음주를함. 환자는유해의성질이나범위에대해실제로알고있거나알고있을것으로보이지만계속음주함. (2) DSM-IV(APA, 1993) 12개월동안다음 7가지항목중 3가지이상에해당될때를말한다. 1 내성이있다 : 원하는효과를얻기위해현저히더많은양의음주가요구되거나 157
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 같은양의음주로현저히그효과가감소하는경우 2 금단증상이있다 : 자율신경계항진 ( 발한, 빈맥등 ), 수전증, 불면, 오심또는구토, 환각또는착각, 정신운동초조, 불안, 대발작 3 의도했던것보다훨씬많은양이나오랫동안음주한다. 4 음주횟수나양을줄여보거나조절해보려고하거나노력을하지만실패함. 5 술을구하기위해, 음주하기위해또는술에서깨어나기위해많은시간을소비한다. 6 중요한사회적, 직업적, 또는여가활동들이음주때문에포기되거나줄어든다. 7 음주때문에악화되거나지속되는신체적 ( 예, 십이지장궤양 ) 또는정신적문제가 ( 예 : 알코올성우울증 ) 있음을알면서도계속음주한다. 2) 알코올남용의진단기준 (DSM-IV) 12개월동안다음 4가지항목중 1가지이상에해당될때를말한다 1 반복적인음주로인해직장, 학교, 가정의중요한역할을수행하지못한다 ( 결근, 근무의태만, 퇴학, 가사소홀등 ). 2 신체적으로위험한상황에서반복적으로음주한다 ( 운전, 기계작동등 ). 3 음주와관련된법적인문제가반복적으로발생한다 ( 체포, 교통사고등 ). 4 음주로인해사회적또는대인관계에문제가발생함에도불구하고계속음주한다 ( 가족구성원이나친구와의언쟁, 부부싸움, 취중폭력등 ). 4. 행동변화단계에따른상담전략 8,9) 1) 숙려전단계술을줄이거나끊을의향이나생각이전혀없다. 충고를하더라도건성으로듣고토론을거부하기일쑤며술얘기를꺼내면화부터내기도한다. 술을마실수밖에없는핑계를나열하기시작하면의사는인내할마음의준비를해야된다. 환자와논쟁하지않도록주의하고처음부터음주문제에대해직면시키지않도록하는것이좋다. 술이좋아서마시거나찾아다니면서마시는것은아니라고강변하는경우가많기때문이다. 직접설득하려고들면가르치는것으로받아들여오히려역효과를낸다. 자 158
음주 신의음주문제를부정하고마음만먹으면언제든끊을수있거나줄일수있다는잘못된신념이나생각을가지고있기때문이다. 6개월전에는변화되지않을가능성이많다. 환자의문제에진심으로관심을갖고도와주고자하는마음이전달될수있어야하며교육자료를전해주는정도가적절하다. 알코올의존이의심되고치료에대한동기가전혀없는사람이라면전문가에게의뢰하는것도환자를돕는방법이다. 알코올의존자의 70% 이상이흡연자인경우가많으므로술문제는건드리지말고금연에대해먼저관심을유도하거나특히여성이라면우울증같은동반질환의치료에중점을두어질환을치료해나가면서, 의사환자관계형성에초점을두는것이좋다. 알코올의존을질환이아닌도덕적문제로보는의사의편견이치료의제일큰장애가된다. 반사회적인격장애와같은심한성격적문제를가지고있는경우가아니라면, 알코올의존환자는치료와도움을필요로하는환자로인식하는태도가무엇보다중요하다. 우리나라알코올의존의평생유병률이 8.1% 로높은수준을감안할때의사의사회적역할이무엇보다중요하다. 우리나라에서술안먹고어떻게사업을해요? 내가알코올중독이면직장동료들도다치료받아야되겠네! 술안마시고대인관계한다는게우리나라실정에쉬운일이아니지요. 그래도건강만큼소중한게어디있습니까? 자료를드릴테니까한번읽어보시고참고하세요. 2) 숙려단계 술을줄이긴줄여야되는데... 라고한다면변화의필요성에대해잘알고있다는의미이다. 변화하고싶다는의향을공개적으로표현하는것이며학문적으로는 6개월이내행동이변할것으로예측할수있다. 행동변화로치러야할대가때문에우물쭈물하고있는단계다. 변화에따른장점과단점으로인한양가감정때문에힘들어하고있으므로각각에대해표현하도록하고두려워하는점을짚어준다. 환자의입장에서는술이주관적인불안이나스트레스를해소하는수단으로사용되었기때문에, 더이상술로위안을받을수없다는생각이불안을야기할수있다. 삶의변화는모두스트레스가될수있음을전달하고진실로술문제를해결하고싶은마음을가지고있다면모든어려움을딛고술을끊을수있음을말해준다. 끊긴끊어야하는데... 술을안먹으니까얼굴도좋아지고좋긴다좋던데... 쉽게마음을다잡지못하는건음주로좋은점도있었기때문일텐데요... 술을마 159
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 시면어떤점이좋았습니까? 술을마시지않는다면어떤곤란한점이있을까요? 벌써얼마나세월이흘렀습니까? 차일피일미룰일이아닙니다. 가족들이다원하는일이아닙니까? 몰라서그렇지자녀들마음고생이말도못합니다. 처음에는조금힘들겠지만마음을굳게먹고하루하루술을멀리하다보면자신감도생기고재미도있습니다. 3) 준비단계변화하기위해결심한상태로서한달이내에행동단계로변할수있다고본다. 그러나안정적인단계가아니라행동으로옮겨가는과정에있으므로환자의의지를더강화시켜야한다. 도움이필요함을받아들이도록하고진료예약을잡아구체적인계획을실천에옮기도록한다. 알코올성간염이라는데치료될수있습니까? 몸도안좋고이제술안먹으면잠이안와요. 안되겠다싶어끊어보려고몇번시도했는데술을입에대면멈출수가없어요. 일단치료를시작하십시오. 금주결심, 잘하셨습니다. 의지만으로는안됩니다. 그건뇌가변했기때문인데요, 약물을쓰면의지가더굳어지실겁니다. 적응하려면불편한점이생기겠지만치료해가면서같이노력하면금방편해질겁니다. 4) 행동단계이미확실하게행동변화가이루어졌으나아직 6개월이경과되지않았을때이므로변화된행동이새로운습관으로자리를잡았다고볼수없다. 특히 2-3달이지나야중독적사고가줄어드는데음주가자신의삶에미친영향을깨닫게될때오히려더부정적감정에휩싸일수있다. 해독치료가끝난직후라면첫한달동안은매주진료계획을잡고이후약물순응도, 음주상태, 상담의진행에따라접촉횟수를조정한다. 약물은항갈망제로서날트렉손이나아캄프로세이트, 우울증의예방을위한항우울제등을쓸수있다. 술을아직입에안댔습니다. 가끔생각날때가있기는한데... 너무힘들어요. 꼭바보가된것같습니다. 이렇게까지하면서술을끊어야합니까? 참어려운고비를잘넘기셨군요. 술없이보낸하루하루는메달감입니다. 자신과의싸움에서이기신겁니다. 이보다더큰자녀사랑이어디있겠습니까?" 160
음주 5) 유지단계알코올의존으로부터회복되기위해가장중요한단계로서재발방지가관건이다. 누구나쉽게술을끊을수있지만재발을막지못하면새로운습관이정착하지못한다. 술을줄이거나끊음으로서생기는자기효능감이금주로생기는부정적감정을누르기시작하는단계로서, 금주에필요한새로운힘이증가한다. 재발요인이다양한만큼개인에맞는재발방지전략을세워야한다. 술을끊었다고해서모든문제가해결되는것이아니라오히려감춰져있던문제들이서서히드러나기시작한다. 삶의문제들이스트레스로쌓이게되면잠재된음주충동이증대된다. 충동이란본인도느끼지못한다. 대신 입이탄다 또는 목이마르다 고표현하는데항콜린증상으로서음주위험을나타내는경고증상이다. 피곤, 대변습관의변화, 요로계증상, 우울증상, 비특이적인심신증상의출현은 마른주정 으로의사의정확한해석과주의를요한다. 느닷없이돌출행동을하기도한다. 몇번술자리가있었는데그런대로잘견뎠습니다. 하마터면먹을뻔했습니다. 이제다른일들도서서히풀릴겁니다. 하루하루세상이다르게보일겁니다. 훌륭하십니다. 달리힘든점은없었습니까? 6) 재발한번의행동변화를기점으로술에서벗어나는사람은매우드물다. 심지어입원환자의 80% 가퇴원후 6개월이내에재발할정도로재발이빈번하다. 따라서재발한다고해서실망할일이아니라새로운습관을다지기위한학습기회로이용해야한다. 평생정신사회적재활치료프로그램의연속선상에서이해하고발전할수있는토대를다져야한다. 또한전단계로퇴행하더라도숙려전단계로돌아가거나더악화되는것이아니라각단계가역동적으로상호작용하여변화된행동을유지하는데도움을줄수도있다. 특히알코올의존의경우치료목표는원칙적으로술을한방울도마시지않는단주가되어야하지만현실적으로쉽지않다. 경우에따라서는절주를시험해볼수도있다. 결국변화의주체는환자이며의사가절주와단주사이에서어떤치료목표를설정하든치료결과에는의미있는차이가없으며약 10% 의환자가장기적으로조절음주에성공하기때문이다. 재발을반복하고약물치료를통해서도절주가안되는사람들은 AA에참여하여 12단계를권해보는것도좋다. 인지행동치료나동기-향상치료와대등 161
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 한효과를보일수있기때문이다. 대부분음주갈망을이기지못해재발하므로날트렉손같은항갈망제의지속적복용을권유한다. 과거다이설피람과같은약은복용하면서음주를하여부작용을경험한경우, 약에대한거부감이있을수있는데, 날트렉손과같은항갈망제의경우이러한부작용이거의없다. 어떠한경우라도환자가금주및치료의지를유지할수있도록지지하고도와주어야한다. 또실패했습니다. 어떻게하면좋죠? 얼마나치료하면완전히변할수있겠습니까? 다시방문한것만으로도희망입니다. 실수는흔히일어납니다. 다시힘내시면됩니다. 실수를딛고일어날때마다술끊는강한체질로변해가는겁니다. 한번의결심으로습관이바뀌는경우도있지만매우드문일입니다. 그리고실패가반드시나쁜것도아닙니다. 많이느끼셨으리라생각합니다. 준비를다시철저히하면앞으로잘대처할수있을겁니다. 5. 약물치료 1) 항갈망제 8) 음주를통해정신적긴장이완화되는경험을하게되면자신도모르게음주횟수가늘어난다. 음주는이러한항불안효과이외에도술을마시면뭔가힘이나고머리회전이잘되는것같은활성화, 수면촉진효과등이있다. 따라서알코올의존자는술을마셔야정상적인기능을할수있다. 술을끊게되면이런효과를얻을수없게되어자연스럽게술을다시찾게된다. 항갈망제에는아캄프로세이트와날트렉손이있다. 날트렉손은오피오이드수용체의길항효과를통해서음주에대한쾌감을차단하여갈망을없애는것으로알려져있다. 이에반해아캄프로세이트는정확한작용기전이밝혀져있지는않지만, 억제성신경세포의기능을강화하고, 흥분성아미노산인글루타메이트에길항하는작용을통해서작용기전을나타낼것으로추정하고있다. 이러한약제는알코올의긍정적강화효과를감소시켜술에대한갈망, 평균음주일수및재발률을감소시키며, 일단음주를시작한환자들이폭음하여연속음주의재발을막는다. 통상적으로날트렉손의경우마지막음주 5일후부터쓸수있는데특별한부작용은없고약 10% 가오심, 7% 가두통, 4% 가어지러움, 3% 가불면, 3% 가구토, 2% 가불안, 2% 가졸림을보고하였다. 그러나용량의존적으로간독성이있으므로간기능장애가있는환자에게처방할때는주의를요한다. 통상 1일용량은 50mg이지만부작용이있거나 162
음주 작용 금기 주의 심각한부작용 흔한부작용 Naltrexone Acamprosate 글루타메이트와 GABA신경전달물질아편양수용체를차단하여음주갈망을감소시체계에영향을주지만알코올과관련키고음주로인한보상효과를감소시킨다. 된정확한작용은밝혀져있지않다. 현재마약을사용중이거나마약급성금단중일신장기능손상이심각할때 (CrCl 때 ; 장차마약성진통제를사용할필요가있을 30mL/min) 때 ; 급성간염이나간부전 기타간질환 ; 신장손상 ; 과거자살시도병력이나우울증. 마약성진통제가필요하다면많중간정도의신장기능손상일때는은용량이필요할수있으며호흡저하가깊어 (CrCl: 30-50mL/min) 용량을조절한지거나장기화될수있다. 임신위험범주 C. 다. 우울증이나자살사고나행동이응급상황을대비해서의료인이알아볼수있있으면주의한다. 임신위험범주 C. 도록지갑에약물을복용하고있다는사실을알수있는카드를지참토록함. 마약류에의존되어있으면심한금단이촉진된다 ; 간독성 ( 추천용량내에서는간독성이없는것으로드물게자살사고와행동이있다. 생각됨 ) 오심, 구토, 식욕저하, 두통, 어지럼, 피로, 졸림, 불안 약물임상적으로아편양약물의작용을억제함상호작용 성인사용량 설사, 졸림 관련된상호작용은알려져있지않음 하루 50mg 일회구강복용, 체격이작거나전신 666mg을 1일 3회구강복용 ; 신장손상태가좋지않은사람은 25mg으로시작할수상이중등도일때는 333mg을 1일 3 있다. 회복용시킨다. 부작용에민감하여약물순응도가낮을것으로예상되면 1일 25mg으로시작하여 3-7일후 50mg으로증량할수있으며약 4주마다간기능검사를시행하는것이좋다. 2) 기타약물처방플로옥세틴은우울증이동반된알코올의존환자에서우울증상을호전시키는동시에음주를감소시킨다. 특히여성환자에게효과적이며동반된섭식장애에도유효하다. sertraline은음주문제의발병시기가늦고의존정도가가벼우며정신병리가빈번하지않은 type A 알코올리즘환자에게유의한효과있으며, 재발이잦고우울증상과불안증상이있는환자에게는 tianeptine을사용할수있다. 차별적인효과에대해서는알려져있지않았으나동반된우울증상을개선해주고, 우울증상에의한알코올문제를개선시켜주는효과가있다. 10) 163
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) Ⅳ. 참고문헌 1. 김종성, 오미경, 박병강등. 한국에서 AUDIT를통한알코올리즘의선별기준. 가정의학회지 1999;20:1152-9. 2. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Helping patients who drink too much: a clinician's guide. NIAAA, 2005. 3. 김종성, 박병강, 김갑중. 알코올성질환의진단과치료. 서울 : 한국의학 ;2001. 4. 박병강, 김종성, 이동배. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV 진단기준에대한알코올리즘선별검사도구들의민감도와특이도비교. 가정의학회지 2000;21:1427-34. 5. 박병강. 음주. 처방가이드. 2판. 서울 : 도서출판한우리 ;2008. p 441-444. 6. 박병강. 임상행동의학. 대한가정의학회편. 최신가정의학. 초판. 서울 : 한국의학 ;2007. p 71-85. 7. Thomas FB, John CH, John BS, Maristela GM. The Alcohol Use Disorders Identification Test Guidelines for Use In Primary Care. 2nd Edition. World Health Organization. Department of Mental Health and Substance Dependence. 2001. 8. DiClemente CC, Hughes SO. Stages of change profiles in alcoholism treatment. J Subst Abuse 1990;2:217-35. 9. Prochaska JO, DiClemente CC. Norcorss JC. In search of how people change: application to addictive behaviors. Am Pscychol 1992;47:1102-14. 10. Brink CB, Harvey BH, Brand L. Tianeptine: a novel atypical antidepressant that may provide new insights into the biomolecular basis of depression. Recent Patents CNS Drug Discov. 2006;1(1):29-41. 164
운동
운동 Ⅰ. 운동평가및상담 운동과신체활동목표를이해한다. 더건강하려는경우신체활동목표를숙지한다. 보다나은체력을원하는경우신체활동목표를숙지한다. 운동하기전에진료를받아야하는운동위험군에대해대처할수있어야한다. 만성질환자에대한운동상담요령을이해한다. 1. 피상담자분류방법건강위험평가결과및정신건강검사결과통보서중 관련건강위험요인평가 건강신호등표에운동이 경계 나 위험 으로표시되어있고, 종합판정및권고사항 중 운동 에체크되어있는경우, 운동생활습관평가도구 가작성되어있는지확인한다. 이는간호인력이확인해주면진료하기가수월해진다. 의사는 운동생활습관평가도구 설문결과를토대로신체활동수준을평가한다. 1) 운동생활습관평가도구설문 1-3: 일주일간신체활동수준평가설문 1: 고강도신체활동빈도를묻는질문설문 2: 걷기빈도를묻는질문설문 3: 중간강도신체활동빈도를묻는질문 < 판정 > 건강증진즉건강이더좋아질수있는상태 : 문 1+2+3 7 건강을유지할수있는상태 : 문 1 3 또는문 2+3 5 신체활동량이부족한상태 : 위두가지경우보다작은경우 2) 설문 4-10: 운동관련위험요인평가 (PAR-Q) 1) - 한문항이상이라도 예 라고대답한경우에는, 그문항에대한정밀한평가가이루어진후에운동을시작하도록한다. 167
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) - 모두 아니요 라고대답한경우에는곧바로운동을시작하거나환자가원할경우에는운동량을늘릴수있도록한다. 2. 운동평가문진항목의의미와상담내용 항목구분 문진 (1) 1. 당신은 20 분이상땀이나거나심장이뛰는격렬한강도의운동을 1 주일에보통몇회나하고계십니까? ( 예 : 무거운짐운반, 땅파기, 조깅, 에어로빅, 자전거빨리타기 ) 문진의미 격렬한강도운동은최대산소섭취량즉심폐지구력의 60-80% 에해당하는강도의운동으로서, 한번에 20 분이상일주일에 3-5 회권유된다. 판정 0 1 2 3 4 5 6 7+ 상담내용 적절한운동 : 3~5회 / 주. 이상 : 2회이하는너무작은운동량, 6-7회는과다하여다칠수있음. - 조치사항 3~5회 / 주 : 지속하도록격려 0~2회 / 주 : 더많이하도록격려 6~7회 / 주 : 무리가되지않는지파악. 별문제없으면지속가능. 항목구분 문진 (2) 1. 당신은 30 분이상걷기를 1 주일에보통몇회나하고계십니까? ( 예 : 운동이나여가로이장소에서저장소까지걷기 ) 문진의미 걷기는중간강도이하운동으로서매일 30 분이상시행하기를권유하고있다. 어떤이유로든걷는시간을모두합한다. 하지만국제신체활동설문 (International Physical Activity Questionnaire, IPAQ) 와같이 10 분이상지속되는걷기만합하는것이일반적이다. 판정 0 1 2 3 4 5 6 7+ 상담내용 적절한걷기빈도 : 5~7 회 / 주 부적절한걷기빈도 : 0~4 회 / 주 - 조치사항 5~7 회 / 주 : 지속하도록격려 0~4 회 / 주 : 더많이걷도록독려 168
운동 항목구분 문진 (3) 1. 당신은 30 분이상심장박동이증가하고평상시보다숨이찬중간강도의운동을 1 주일에보통몇회나하고계십니까? ( 예 : 가벼운짐운반, 자전거타기, 복식테니스치기 ) 문진의미 중간강도운동은최대산소섭취량즉심폐지구력의 40-60% 에해당하는강도의운동으로서, 한번에 30 분이상일주일에 5-7 회권유된다. 판정 0 1 2 3 4 5 6 7+ 상담내용 적절한중간강도운동빈도 : 5~7회 / 주 부적절한중간강도운동빈도 : 0~4회 / 주 - 조치사항 5~7회 / 주 : 지속하도록격려 0~4회 / 주 : 더많이걷도록독려 항목구분 문진 (4-10) 4. 심장에문제가있어서운동을할경우의사의권고에의해서만하라고들은적이있습니까? 5. 운동을할때가슴에통증을느낀적이있습니까? 6. 지난달에운동을하지않고있는동안에도가슴에통증을느낀적이있습니까? 7. 어지럼증이나의식소실로인해균형을잃은적이있습니까? 8. 운동을바꾼후에뼈나관절에문제가생긴적이있습니까? 9. 현재혈압이나심장문제로의사로부터처방을받고있습니까? 10. 운동을하면안되는다른이유가있습니까? 문진의미 캐나다에서개발된 PAR-Q(Physical activity readiness questionnaire) 로서운동에의해유발될수있는문제가있는지를알아보는선별설문이다. 따라서긍정응답을했다고반드시문제있는것은아니다. 판정하나라도 예 이면의사가진찰하여이상여부를확인해야한다. 상담내용 하나라도긍정응답이있다면그문항에맞추어신체질환이있지않은지진료를통해확인해야한다. 169
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 운동을돕기위한 5A's Ask Assess 방문한모든환자에게운동여부를확인한다. 규칙적으로운동하십니까? 라고질문한다. 건강검진결과통보서의건강위험요인평가항목을확인한다. 현재의신체활동수준과운동관련위험요인을평가한다. 생애전환기검진운동평가설문도구를이용한다. 강을유지또는증진시키기에충분한정도의운동을하고있는가? Yes 운동의효과를재차강조하고현재운동량을유지하도록권고한다. 만일현재보다운동량을더늘리고자한다면운동관련위험요인에대하여평가를받도록한다. No 운동관련위험요인이있는가? No 곧바로운동을시작하거나신체활동량을늘리도록조언한다. Yes 예 라고대답한위험요인에대한정밀한평가를마친후운동을시작하도록하거나운동량을늘리도록한다. Advise 환자에게개별화된맞춤식조언을제공한다. 현재의신체활동수준을설명한다. 운동이건강에이로운효과에대해설명한다. 운동을방해하는요인에대하여이야기한다. 환자와협의하여현실적인운동목표를정하도록한다. Assist 운동처방을한다. 개별화된처방을한다. 의뢰를고려한다. 다음방문일을정한다. Arrange 의뢰하거나다음방문일을정한다. 운동전문가에게의뢰한다. 여러위험요인을가진환자는차상위병원에의뢰를고려한다. 2~4 달뒤다시방문하도록한다. 170
운동 방문일 : 환자이름 : 성별 : 남 / 여 1. 귀하의운동수준은 건강증진즉건강이더좋아질수있는상태입니다.( 문 1+2+3 합계 7) 건강을유지할수는있지만건강을증진시키기에는충분하지않은수준입니다. ( 문 1 3 또는문 2+3 5) 신체활동량이부족한상태입니다. ( 위두가지경우보다작은경우 ) 2. 귀하의건강과삶의질을증진시키기위해다음과같은운동을권장합니다. 1) 유산소운동중간강도운동 : 평소보다숨이조금더차는정도격렬한운동 : 평소보다숨이많이가쁜정도걷기, 자전거천천히타기, 복식테니스, 배구, 조깅, 달리기, 자전거빨리타기, 에어로빅, 배드민턴, 탁구, 수영, 요가, 미용체조등산, 축구, 농구, 줄넘기, 단식테니스, 스쿼시 30분이상 20분이상일주일에 5회이상일주일에 3-5회 2) 근력운동 : 주 2~3 회 3) 유연성운동 : 스트레칭거의매일 4) 가급적많이움직입시다. 5) 활동하지않는여가시간을하루 2시간이내로줄입시다. 3. 운동을통해호전을기대할수있는귀하의질병상태 비만 / 과체중 스트레스 고혈압 당뇨병 심장질환 뇌졸중 이상지질혈증 골다공증 관절통 / 요통 낙상 우울증 기타 : 병원명 : 의사명 : 보다전문적인도움을드리기위해서귀하를이곳으로의뢰합니다. 다음방문일 : 주치의이름 / 서명 : 171
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 3. 운동상담방법 1) 운동부하검사필요성평가심장병여부는운동을시작하기전에감별해야할중요사항이다. 심장병여부를감별하기위해서는병력청취, 진찰, 임상검사등을세심하게시행해야하며, 필요하면운동부하심전도검사, 심장초음파검사, 홀터모니터링, 혈관촬영, 정밀 CT 검사등필요한심장검사를시행해야한다. 그중가장간단하면서운동유발성심장변화를볼수있는방법은운동부하심전도검사이다. 운동부하검사여부는그림과같은방법으로결정한다. 그림에서 불필요 는하지말라는뜻이아니라반드시필요하지는않다는뜻이며, 심혈관위험도평가흡연, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 허혈성심질환이나뇌졸중가족력 건강 2 개이상위험도관상동맥질환 증상 남자 <40 세여자 <50 세 남자 40 세여자 50 세 있음 없음 중간정도운동예정 격렬한운동예정 중간정도운동예정 격렬한운동예정 불필요불필요검사검사불필요검사검사 불필요 : 하지말라는뜻이아니라반드시필요하지는않다는뜻임. 검사 : 의료진의판단에의해운동부하검사를하면좋다는뜻임. 그림 1. 운동전운동부하검사여부를결정하는방법 172
운동 검사고려 는의료진의판단에의해검사를하면좋다는뜻이다. 즉임상판단이개개인의운동부하검사여부를결정하는기본틀이다. 따라서심장병이의심되거나심장위험인자를두개이상가지고있는경우에는운동부하검사를미리받는것이안전하다. 그렇지않더라도나이가드신분이운동을시작하기전에운동부하검사를받으면안심할수있다. 숨어있는심장병이있을수있기때문이다. 2) 신체활동가이드라인적용 비교적건강한성인을위한우리나라신체활동가이드라인을적용하여상담한다. (1) 가급적많이움직입시다. 2) - 되도록걸어다니거나자전거를이용하십시오. - 계단을많이이용합니다. 고층인경우, 목적지보다일찍엘리베이터에서내려서나머지층을걸어가는방법도있습니다. - 에스컬레이터를이용하기보다는걸으십시오. - 아이들과놀아주는것도좋습니다. - 애완동물과산책하거나놀아주십시오. - 집안일, 화초가꾸기나마당일을하십시오. - 교통수단은자가용보다버스, 지하철, 기차를많이이용합시다. - 가급적먼곳에주차하고목적지까지걸으십시오. (2) 더건강하려면중간강도신체활동을, 하루에 30분이상씩, 주 5일이상시행합시다.( 필수 ) 보다나은체력을원한다면격렬한신체활동을, 한번에 20분이상씩, 주 3일이상시행합시다.( 선택 ) 중간강도신체활동은평소보다숨이조금더차거나심장박동수가약간증가하는정도의활동, 즉약간힘들다고느끼는정도의활동을말합니다. 빨리걷기, 손으로하는바닥물걸레질, 경쟁하지않는사교성배드민턴, 복식테니스, 천천히하는수영이나자전거타기등이여기에해당합니다. 이때는상대방과말을할수는있지만노래를부르지는못할정도로호흡이가빠집니다. 173
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 중간강도신체활동을꼭한꺼번에할필요는없습니다. 10~15분씩나누어서할수도있습니다. 연구에의하면, 중간강도활동을나누어하여도한꺼번에하는만큼혈압이나콜레스테롤수치를낮추는등의효과가있습니다. 따라서 30분의활동을한꺼번에해도되고, 그것이어려우면 10여분씩여러번으로나누어서활동해도됩니다. 격렬한신체활동이란평소보다숨이훨씬더차는활동을말합니다. 따라서이때에는문장하나를이어서말하기가어려울정도가됩니다. 예를들어 적절한운동을생활화합시다 라는문장을한꺼번에말하지못합니다. 격렬한신체활동으로는축구, 태권도, 스쿼시, 농구, 에어로빅, 조깅, 빠른속도로자전거타기, 삽으로도랑파기, 계단으로무거운가구옮기기등이있습니다. 연구에의하면규칙적으로격렬한신체활동을하는사람은규칙적으로중간강도신체활동을하는사람에비해더건강하고체력이더좋은것으로알려져있습니다. 최고의효과를보려면격렬한신체활동을적어도하루에 20분이상씩일주일에 3~5회시행해야합니다. 그런데격렬한신체활동을하다보면, 평소증상이없어서모르고있었던심장병이발작을일으키거나다칠가능성이높아집니다. 평소활동량이적거나, 심장병이나고혈압, 당뇨, 고지혈증등이있는경우, 심장병환자인가족이있거나, 중년이후의남녀 ( 남자 40세이상, 여자 50세이상 ) 인경우에는격렬한신체활동을하기전에진료를받는것이안전합니다. 임산부도격렬한신체활동은피하는것이좋습니다. (3) 스트레칭등유연성운동은거의매일합시다. 근육이유연하면관절움직임이좋아집니다. 근육을유연하게만드는맨손체조나스트레칭은매일하는것이좋습니다. 맨손체조는근육을늘려주는효과뿐만아니라근육강화효과도있습니다. 좁은공간에서특별한도구없이할수있는맨손체조와스트레칭을자주하십시오. 특히이것은운동전후준비운동과정리운동으로권장됩니다. (4) 근력운동은주 2~3회시행합시다. 근력운동은근력과근지구력을길러주어서일상생활을편리하게해주며부상위험을줄여줍니다. 근육이약해서조금만무리해도근육이아프거나관절염이있는분들에게특히근력운동이중요합니다. 따라서이것은여성이나노인에게꼭필요한운동입니다. 174
운동 근력운동은매일하는것보다신체부위별로일주일에 2~3회시행하는것이좋습니다. 근력운동으로생긴미세한근육손상이회복되고근육이커지는데시간이필요하기때문입니다. 또, 너무자주하면부상위험이증가할수도있습니다. 오늘팔운동을하고, 내일다리운동을한다면부위별로는이틀에한번운동하는것이됩니다. 이를반복하면일주일에 3회근력운동이되어적절합니다. (5) 활동하지않는여가시간을하루 2시간이내로줄입시다. TV나비디오시청게임컴퓨터작업등과같은, 움직이지않고보내는여가시간을가급적많이줄이시기바랍니다. 적으면적을수록좋은데활동하지않는여가시간이하루 2시간이상인분은 2시간이내로줄이도록하십시오. 앉아서지내는시간이많을수록건강에는해롭습니다. 직업이나학업을위해어쩔수없이앉아있는시간을제외하고는가급적움직이도록노력해야합니다. 현대인들이여가시간에앉아서하는것은주로 TV 시청, 비디오게임, 컴퓨터작업등입니다. 따라서이들을줄이는것이필요하며, 하루 2시간이내가적절합니다. 물론시간이적을수록좋습니다. 4. 추적상담이필요한경우 1) 설문 1-3 일주일간신체활동수준평가 에서신체활동량이부족한상태인경우신체활동을잘하지못한다고응답한경우에는그이유를확인한다. 이유별로개별상담을시행한다. 사례별상담요령을활용한다. 2) 설문 4-10 운동관련위험요인평가 (PAR-Q 에서하나라도 예 라고응답한경우 3) 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 허혈성심질환, 뇌졸중, 퇴행성관절염, 요통, 비만등각종운동관련생활습관병 추적상담은 2~4주간격이적절하며 3개월이후에는 2~3개월간격이권장된다. 5. 행동수정이어려운환자상담방법 2005 년도국민건강영양조사심층분석보고서에의하면운동하지않는이유는바 175
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 빠서 43 %, 운동을선호하지않아서 21.5 %, 몸이불편해서 15 %, 필요성을느끼지못해서가 12.4 %, 경제적부담때문에 3.6 %, 공간시설이부족해서 2.5 %, 기타 2 % 이었다. 각각의경우에상담예시는다음과같다. 1) 바빠서 1 건강이매우중요함을강조한다. 특히, 중년이후건강은가꾸기나름이다. 따라서, 우선운동할시간을배정해야한다. 남는시간에운동하려는생각은버려라. 2 시간이정말없는경우에는일상생활에가급적움직이기와대중교통이용하기를실천하라. 점심시간에멀리떨어진식당이용하기나산보하기를고려하라. (1) 저녁운동을해야하는데, 저녁에는시간이없다. 운동시간대보다더중요한것은운동여부이다. 어느시간대이든우선운동을실천하는것이중요하다. 저녁시간운동이체중조절에좋다는것은일리가어느정도있지만아직확실한결론을내릴만한연구결과가아니다. 2) 운동을좋아하지않는다. 신체활동늘리기를강조한다. 굳이운동을하지않더라도일상생활에서많이움직이고, 걷기만해도효과가있다. (1) 운동하기귀찮다. 생애전환기검진을통해만성질환이발견되었을때에는특히운동의필요성을적극강조하고운동으로생활습관병을줄일수있다는점을강조한다. 일상생활에서많이움직이기를실천하라. 3) 몸이불편하다. 신체활동이나운동하기에문제가있는질환여부를감별한다. 그결과를설명하고상담한다. 중간강도운동을하라고권유한다. 중간중간쉬면서평지걷기가가장적합하다. 웬만한만성질환이나우울증등정신질환에서도유효한방법이다. 176
운동 4) 필요성을못느낀다. 건강증진필요성을무리하지않게설명한다. 필요하면다른이유로재진을하면서수차례반복한다. 5) 경제적부담때문에 비용이들지않는걷기, 등산, 체조등현실에맞는운동종목을선택하도록독려한다. 6) 공간이나시설이부족하다. 동기유발이적은환자이므로신체활동의필요성을인내심을가지고설득한다. 일상생활에서많이움직이기를실천하도록한다. 177
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) Ⅱ. 포괄적행동수정기법 1. 일반적상담 1) 사례 : 퇴행성관절염과비만환자에서운동 65 세여자환자의검진결과고혈압과고지혈증이있었다. 체질량지수는 27.2 kg/m 2 였고양쪽무릎퇴행성관절염으로인해계단오르내리기가힘들다고하였다. 2) 상담내용퇴행성관절염과비만이같이있으므로평지걷기나고정식자전거, 수중운동을권유한다. 또한무릎근력운동을권한다. 평지걸을때에도무릎에하중이걸리지만, 무릎굴곡각도가크지않아서무릎에큰무리가가지는않는다. 계단이나언덕오르내리기는삼간다. 하지만실제로평지를걸었을때통증이있다면통증발생이전까지걷기를수회반복하는방법이가능하다. 심한경우에는평지걷기도금한다. 고정식자전거는체중부하가걸리지않아서부담이작다. 하지만무릎을구부린상태로자전거페달을오래밟으면앞무릎통증이생길수있다. 따라서안장높이를충분히높여서페달이내려갈때에는무릎이완전히펴지도록해야한다. 수중운동은부력으로인해체중부하가없는운동이다. 수중체조나걷기, 수영등이가능하다. 다만평영인경우무릎이많이구부러지기때문에앞무릎통증이생길수있다. 이런경우에는자유영이나배영을권한다. 무릎근력운동은기마자세정도로천천히구부렸다펴기를반복하는것이안전하고효과적이다. 다만무릎이앞으로모여지도록가급적내전시킨상태로운동하는것이내측광근을발달시켜슬개대퇴증후군을예방해준다. 178
운동 2. 대상자별맞춤형상담기법 2005년국민건강영양조사심층분석보고에의하면흡연음주등바람직하지못한건강행위를하는집단은다른바람직한건강행태실천비율이낮았다. 3) 따라서건강증진전분야에대해포괄적접근이필요하다. 그러기위해서는진료초기에환자개인의건강증진필요성과목표를설명하고, 제대로시행하고있는건강행태와수정해야할건강행태를설명해주어야한다. 추후진료에서는수정대상건강행태를바람직하게고쳤는지확인하고어려운점에대해상담한다. 즉, 진료할때마다건강증진을기본준수사항인약물복용순응도, 음주, 흡연, 신체활동, 영양섭취, 체중변화, 스트레스조절등을묻고응답을기록한다. 환자별로필요한항목만선택하여묻는다. 기록은약어를필기하거나고무도장을미리찍은후빈칸에기록한다. 약어는 약, 술, 담, 운, 영, 체, 스 등을개인이편하게개발하여사용한다. 신체활동은특히영양섭취와밀접한관련이있다. 따라서항상같이문진하는것이바람직하다. 예를들어당뇨환자인경우, 신체활동정도와칼로리섭취정도를같이질문하고상당해주어야한다. 1) 사례 당뇨병을앓고있는 40 세남자환자가운동상담을위해방문하였다. 담배는하루 1 갑을피우고, 술은주 3 회평균소주 2 병을마시며운동은하지않는다고하였다. 1 년전에담배를끊었더니체중에 5 킬로그램늘어서, 다시담배를피우게되었다고하였다. 2) 상담내용금연후체중이증가할수있다. 하지만체중증가보다는담배가더강한동맥경화요인이다. 따라서금연후체중이좀는다하여도금연하는것이당연하다. 술은칼로리섭취를늘리게만들고, 활동력을저하시키기때문에적절히마셔야한다. 179
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) Ⅲ. 운동상담및처방 1. 운동상담필요성 운동을오랫동안지속하는정도를순응도라하는데, 순응도는동기, 주관적향상정도, 운동손상및합병증의예방, 얼마나편하고즐겁게운동을할수있는지등에따라결정된다. 일반적으로심장재활프로그램에서처음 4-6개월내운동을그만두는탈락율은약 20-50% 에달한다. 물론이는금연, 식사변화, 약물습관개선등생활습관개선탈락율과비슷한정도이다. 의료진은운동처방을내리는초기에운동의목적을설명해주고단기간의목표를설정해주며연관된의학문제를설명해서환자에게동기를부여해야한다. 주로건강에좋다는점이운동을시작하게되는가장큰동기가된다. 의료진은운동의효과에대한지식과믿음을주고, 운동을하지않을때생기는개인적인위험을설명해주는것이좋다. 재방문하였을때에는운동을하는지물어보고, 체중과식이조절, 혈압및스트레스조절등관련된문제들이해결되고있는지확인하고, 최대산소섭취량이나체지방등눈으로볼수있는지표의변화를보여주어자극하고, 너무심하게운동하고있지는않은지확인해주어야한다. 운동이즐겁고시행하기용이하며사회적지지가있어야오래지속될수있다. 한편특정운동이운동지속여부와관련된것은아니지만운동강도가높으면지속율이떨어진다. 같은맥락으로산보가다른심한운동보다오래지속된다는보고도있다. 운동을시작하고지속하게하기위한행동의학적방법은다음과같다. 1) 운동을시작할때의행동요법 (1) 준비얼마나짧은기간에어느정도의운동효과를기대하는지토론을통해알아보고, 너무기대가크거나작으면교정해준다. 합리적인목표를세우고그달성을위한운동량에대해의견을교환한후일정기간 ( 예 : 3-6개월 ) 동안운동프로그램에따르겠다는구체적인약속을한다. 가능하면서약을하는것이좋다. 180
운동 (2) 틀잡기낮은강도, 빈도, 시간으로부터시작하여점차운동량을늘임으로써자긍심과계속하려는동기를유발한다. (3) 목표설정점차운동이진행됨에따라 1-2주내에달성할수있는작은목표를설정한다. 환자개인의신체능력및자신감정도에따라목표는달라질수있다. 목표는구체적인운동날짜, 시간, 장소및달성할운동능력등으로표현한다. 만약하루동안운동을하지못했으면다음에보충하는등유동적으로목표를설정하는것이좋다. 정해진기간이되면목표가달성되었는지토의하고운동능력을측정하여도달하였는지확인한후결과에따라피드백을한다. (4) 강화운동프로그램을제대로수행하면일종의포상형식으로격려해준다. 격려는가장좋은행동변화촉진방법이다. 어떤방식이좋을지는개인에따라다르다. 운동중이나직후에잘한다고칭찬해주는방법, 점수제, 달성운동량에대한차트게시, 인증서, 패취및뺏지등을배부하는방법, 일정금액예치후달성량에따라되찾는방법등도좋다. 정기적으로운동능력을측정하고결과를해석하여설명하는피드백도쓸수있다. (5) 자극조절집, 직장, 운동장소등에정기적인운동을상기시키는자극제를설정한다. 일정표에운동시간을기록하거나운동시간에자명종시계를맞추거나운동시간을적어게시하거나밤에운동복을미리마련하여걸어놓거나, 운동장소에서친구를만나거나, 운동하고싶지않아도운동장소에간다거나운동하는친구와매일얘기를나누는방법도있다. 운동프로그램진행자가전에결석했던환자에게미리전화하는방법도효과적이다. (6) 계약운동행동과격려내용을계약한다. 운동프로그램진행자나의사, 배우자또는친구와환자사이에계약을한다. 일정기간에정해진운동량을시행하면칭찬, 구체적인작은선물, 음악회에가는등특전을주겠다는계약이다. 계약을함으로써운동이그만큼중요하다는점을인식시켜준다. 계약은서로의논하여갱신하게된다. 181
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) (7) 인식변화운동에대한인식이나가치관을자연스럽게좋게갖도록유도한다. 예를들면비경쟁적인운동을함으로써주위경관에관심을둘여유를제공하며, 목표운동량보다는목표운동시간을스스로정해서시행하도록한다. 2) 운동을지속시키는행동요법 (1) 일반화연습스포츠센터에서하는내용을집이나직장에서도할수있도록훈련을해야한다. 환자가운동장소, 시간, 같이한사람, 종류, 강도, 즐거움정도, 문제점등을적도록하여토론하고교정을해준다. (2) 사회적인지지운동초기및유지기에모두중요하다. 배우자, 가족, 친구, 직장동료, 운동친구등이도와주면계속운동하게된다. 적절한운동파트너의유무는간혹운동성공여부를결정할정도로중요하다. 사회적지지를하는사람들과간단한계약을맺는것도좋다. (3) 자기관리운동초기에는외부도움이중요하지만운동을유지하는데에는자기관리가더중요하다. 자긍심의향상, 운동자체에대한즐거움, 건강효과에대한기대등자기스스로격려해주고자신의운동량과행태를기록한다. (4) 퇴보에대한대비누구나잠시동안운동하기싫어진다. 그런상황에부딪히면어떻게극복할것인가를미리구상해두어야영원히운동을그만두는불행한사태가생기지않는다. 사회적인지지, 자기관리및다른행동요법을미리익혀서퇴보하는시기를극복해야한다. 주로어떤질병에걸리거나, 여행을할때, 방문객이있을때, 과로하거나기후가나쁠때, 스트레스가쌓일때운동을일시적으로그만두게되는퇴보현상이잘생기므로주의해야한다. 한편비만, 노동자, 노인, 흡연자, 우울증이있는사람은운동에대한순응도가떨어지기쉽다. 따라서이들에게는특히관심을기울이고자주대화를나눠서불만사항이나불편사항이있는지미리발견하고해결해주어야한다. 결석을자주하는사람 182
운동 에대해서는개인적으로결석이유를묻고해결방법을모색한다. 이들은운동을지속적으로계속하는사람과함께운동하도록격려하는것이좋다. 마지막수단으로는일정기간결석하면프로그램에서제외시킨다는계약을작성하여자극한다. 이들에게는감정적인문제특히우울증이있는지수시로점검하고필요하면조심스럽게정신과적상담을권해야한다. 2. 운동상담에활용할자료 1) 운동과신체활동의이점규칙적운동과신체활동의건강이득에대해서는생리, 대사, 심리등다방면에걸쳐입증되었다 4) ( 표1). 운동은사망률을감소시키고, 관상동맥질환, 고혈압, 비만, 뇌졸중, 제2형당뇨병, 골다공증, 대장암, 유방암, 전립선암및폐암발생을저하시킨다. 5) 그런데이런만성질환위험감소효과는활동적생활태도에의해서도생기며, 중간또는높은심폐피트니스에의해발생하는데, 이두가지에의한효과는서로독립적으로의미가있다. 6) 신체활동이낮거나피트니스가적었던사람이신체활동을늘리거나피트니스가상승한후에건강효과가생겼다는전향적연구들은운동효과에대한기존수많은역학연구결과의인과관계를입증하였다. 7,8) 건강한사람이운동을하면신체작업능력, 심폐기능, 대사과정이향상되는데, 반대로 4-6주정도운동을하지않으면다시감소한다. 9) 즉유산소대사의상징인크렙스회로효소들, 모세혈관, 근육의산화능력과단면적크기, 최대산소섭취량등이운동에의해좋아지는데, 운동을중단하면효과가서서히소멸된다. 신체활동부족은미국에서매년 40만명의사망을일으키는, 흡연에이어 2번째중요한예방가능한생활습관이다. 10) 심근경색증환자도적절한운동을하면삶의질이좋아질뿐만아니라사망률및심장발작이 20-25% 정도감소한다. 11) 183
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 표 1. 규칙적신체활동및운동의이점 * 심폐기능향상 - 최대산소섭취량증가 : 중심및말초적응에의함 - 일정한최대하강도운동에서분당환기량감소 - 일정한최대하강도운동에서심박수와혈압감소 - 골격근모세혈관밀도증가 - 젖산역치증가 - 질병증상 / 징후역치증가 ( 협심증, 허혈 ST- 분절하강, 간헐적파행등 ) * 관상동맥질환위험요인감소 - 안정상태수축기 / 이완기혈압감소 - 고밀도지단백콜레스테롤증가, 중성지방감소 - 체지방감소, 복강내지방감소 - 인슐린요구량감소, 당내성증가 * 유병율사망율감소 - 일차예방 (1) 신체활동량및피트니스수준이높으면관상동맥질환사망률이낮다. (2) 신체활동량및피트니스수준이높으면복합성심혈관계질환, 관상동맥질환, 대장암, 제 2 형당뇨병발병률이낮다. - 이차예방 (1) 메타분석에의하면심근경색증이후에심장재활치료를통해여러위험요인을낮춘경우심혈관계및전체사망률이감소하였다. (2) 심근경색후환자를포함하여심장재활운동을한무작위대조군임상시험은치명적이지않은재허혈발생을낮추지않았다. * 기타 - 불안, 우울감소 - 건강활력증가 - 작업, 여가, 스포츠활동능력증가 장기간침상에머문사람에대한연구 12) 와무중력상태에운동하지않고오래머물게한사람에대한연구결과 13), 운동을하지않으면신체작업능력이감소하고심장순환기능이저하되며, 칼슘과질소의배설이증가되었고, 골격근양이줄어든다. 신체활동이적은군은활발한군에비해순환기질환이두배로많고, 14) 고혈압발생위험이 35-52% 증가한다. 15,16) 고혈압환자가규칙적인운동을하면평균혈압이 10mmHg 정도감소한다. 17) 분당에너지사용이 7칼로리를넘는신체활동군에서는치명적인심근경색증의발병률이적었고, 2칼로리이하를쓰는저활동군에서고혈압과흡연을가지고있으면치명적인심근경색증발병률이가장높았다. 18) 184
운동 2) 운동의위험성운동은심혈관계나근골격계에부작용을일으킬수있다. 최대강도또는증상발현할때까지운동해서검사하는운동부하검사에의한부작용은여러연구를종합한결과사망이 0.01% 이하, 심근경색증이 0.04% 이하, 입원을요하는합병증발병률이 0.2% 이하이다. 격렬한운동에의한합병증도보고되고있는데, 7,620명이 1년동안조깅을할때 1명이사망, 즉 396,000 인시 (man-hours) 조깅중 1례가사망한다. 나이와성별에따라위험도는달라지는데, 격렬한운동에의해 1년동안에사망할확률이젊은남자, 여자선수인경우에 10만명당 0.75, 0.l3례이고중년남성의경우 6례이었다. 19) 운동에의한각종근골격계부상이가능하며, 대부분과사용증후군이고주로하지에다발한다. (1) 심장위험인자란? 운동에따르는심장발작위험을배제하기위해서는심장위험인자, 즉동맥경화위험인자를파악해야한다. 심장위험인자란동맥경화가잘생기게만들어서결국심장이나뇌로가는혈관이막히게만들수있는위험인자를일컫는다. 동맥경화는위험인자여러개가복합적으로작용하여발생하는것으로이해되고있다. 심장위험인자는고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연, 비만및운동부족등조절이가능한인자와고령의나이, 남성, 가족력 ( 가족중동맥경화발생의병력이있는경우 ) 등조절이불가능한인자로이루어져있다. (2) 근골격계위험인자운동에의해근육이나뼈, 관절등이다칠수있는요인을근골격계위험인자라고할수있다. 즉관절염이나사지장애가있는경우, 비만, 운동에의해악화되는근골격계증상의경력, 근골격계손상경력등을파악해야한다. 근골격계손상경력은예전에골절이있었는지, 관절에상처를입은적이있는지, 고정한적이있는지를물어본다. 다친경력이있는사람은재발의위험군으로분류되어야하겠지만재활치료를충분히받은사람에게는그재발률이낮으므로재활여부도파악해야한다. Robey 등에의하면기왕력이없는군에서손상율이 43% 임에비해, 있는군에는 71% 로높았다. 185
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) (3) 운동금기운동을하지말아야할경우를운동금기라고한다. 운동금기는절대적으로운동을금지해야할절대운동금기와상황이개선되면운동을할수있는상대적금기로나뉜다 ( 표 2). 절대금기는심장이나혈관질환과급성감염증이다. 상대적금기는심장병, 조절되지않은고혈압, 당뇨병, 갑상선질환등과만성또는재발성감염증, 운동에의해악화되는신경근육, 근골격계또는류마티스질환, 합병증있는임신등이다. 표 2. 운동금기 < 절대금기 > 최근급성심근경색증불안정성협심증심실빈맥등위험한부정맥대동맥류박리급성심부전심한대동맥판협착증심근염또는심막염혈전성정맥염또는심내혈전최근전신또는폐색전급성감염증 < 상대적금기 > 치료하지않은또는조절되지않은고혈압중등도대동맥판협착증심한대동맥하협착심실상성부정맥심실동맥류빈번하거나복잡성심실전위심근병증조절안된대사질환 ( 당뇨, 갑상선질환등 ) 또는전해질이상만성또는재발성감염증 ( 말라리아, 간염등 ) 운동에의해심해지는신경근육, 근골격계또는류마티스질환합병증있는임신 3) 운동처방의원리 운동은안전하고효과있게실시해야한다. 따라서운동처방을할때에는다음 4 가지를염두에두어야한다. 20) 186
운동 (1) 안전성 : 운동으로건강이악화되거나손상이생겨서는안된다. (2) 유효성 : 질병의개선과건강증진의효과가있어야한다. (3) 과부하 : 평소생활에서경험하는부하보다큰부하가있어야효과가있다. (4) 점증부하 : 체력수준에따라적은부하로부터점차큰부하로늘여야한다. 운동처방에는운동의종류, 강도, 지속시간, 빈도, 운동증가속도등 5가지가포함되어있어야한다. 4) 운동처방미국스포츠의학회에서는심폐기능향상을위한운동방법을다음과같이권유하고있다. 대근육근즉큰근육을 20분에서 60분정도움직이는유산소운동으로, 일주일에 3-5회빈도로, 최대여유심박수 (HRR, heart rate reserve) 또는최대여유산소소비량 (VO 2R, maximal consumption resrve) 의 40~85% 강도로운동하되, 처음에는더낮은수준에서운동하며점차수주에걸쳐운동강도를늘여간다. 그런데중등도의신체활동 ( 최대여유산소소비량의 40-60%) 을수회에걸쳐총 30분이상씩매일또는거의매일해도건강을유지하는데는효과가있다. 즉중등도신체활동도건강에좋으며, 조금씩여러번나누어운동하는것도효과가있다는뜻이다. 따라서활동량이적은사람에게는일상생활에서속보를하는등평소보다약간많은활동을계속하는것으로도운동효과를어느정도기대할수있다. (1) 운동의종류운동의종류는현재운동능력, 개인적인흥미및경제사정에따라서선택하면된다. 운동은충격정도에따라고충격운동과저충격운동으로나뉠수있다. 충격이란발이바닥에닿는순간신체에걸리는부하량을말한다. 운동초보자, 노인, 과체중자, 골다공증, 관절염환자및만성병환자에게는달리기, 점핑, 경쟁하는스포츠등고충격운동이손상을일으킬수있으므로수영, 도보, 자전거, 노젓기등저충격운동을해야한다. (2) 운동의강도운동의강도는심폐기능을향상시킬정도의자극을주면서과도한부담이되지않도록정해야한다. 흔히최대여유산소소비량또는최대여유심박수를기준으로운동강도를결정한다. 권유되는운동강도는대략 40~50~85% 이다. 젊고건강하면 50~85% 187
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 로, 나이들거나운동한적이없으면 40~50% 로운동한다. 최대여유산소소비량은최대산소섭취량 (VO 2max) 에서안정산소섭취량을뺀값이고, 최대여유심박수는최대심박수에서안정심박수를뺀값이다. 따라서목표운동강도계산식은다음과같다. - 목표산소소비량 = 운동강도 (%) ( 최대산소소비량 - 안정산소소비량 ) + 안정산소소비량 - 목표심박수 = 운동강도 (%) ( 최대심박수 - 안정심박수 ) + 안정심박수 최대산소소비량과최대심박수는직접측정해야정확히알수있다. 하지만직접측정하려면가스분석기등장비가있어야한다. 일선의료현장에서는추정식을이용한최대심박수를적용하는것이현실적이다. 사람들의최대심박수는대부분 220 - 나이 에해당된다. 따라서추정최대심박수는 220 - 나이 가된다. 하지만이는 12~15bpm의오차가있음을주의해야한다. 예를들어안정상태심박수가분당 70회인운동경력이없는 60세남자의목표심박수를구해보자. 우선추정최대심박수는 220-60 즉 160이된다. 권유운동강도는 40~50% 가적절하다. 따라서목표심박수 (THR, target heart rate) 는다음과같다. 최저목표심박수 : 40% (160-70) + 70 = 106 최대목표심박수 : 50% (160-70) + 70 = 115 분당심박수가 106-115 로유지될정도로운동하기를권한다. 운동도중심박수는본운동 5분후걷거나잠시쉬면서경동맥이나요골동맥으로 10초간맥박수를측정한후 6을곱하는방법으로측정한다. 단베타차단제, 임신등운동에따른심박수변화에영향을주는상황에서는심박수를운동강도의지표로사용할수없다. 얼마나힘든지를주관적으로 20점단위로표시한것을 RPE(Ratings of perceived exertion) 라고한다. 즉 편안하다 를 0점, 더이상못하겠다 를최고점으로하여 보통이다, 조금힘들다, 힘들다 등의표현을중간점수로표시하는방법이다. RPE는심리학자인 Borg가개발한척도로서 20점단위인경우에는각점수에 10을곱하면 20대연령층기준의대략적인심박수를나타난다. 일반적으로고강도는힘들다 (15점) 에해당하고, 중등도는약간힘들다 (13점) 에해당된다. 188
운동 (3) 운동시간 1회운동은목표운동강도에서 20-60분정도할수있다. 물론운동강도가낮으면좀더길게시행하고, 높으면짧게해야한다. 그런데운동초보자는처음에는편안한정도에서운동을그쳐야하고점차강도와시간을늘이는것이좋다. (4) 운동빈도 1주일에 3-5회가적절하다. 매일하면손상의위험이증가하며피로가누적되고, 1-2 회이하이면신체운동능력향상이나체중감소효과가적다. (5) 운동증가속도건강상태가나쁘거나, 체력이약하거나, 초보자이면서서히운동을증가시킨다. 초기 2-6주동안은적응기로서일주일에 3회정도시행하되약한강도로해야하며스트레칭과가벼운도수체조를많이하는것이좋다. 적응기간이지나면대부분에서목표운동강도에도달할수있다. 증진기는 1-6개월정도에해당되는데일주일에 3-4회운동하며, 매 2-4주마다운동강도와지속시간을증가시킨다. 약 6개월후인유지기에는 1주일에약 1,000칼로리이상을소모하도록운동한다. 이때에는자신이흥미를느끼는종목을선택하고계속운동을유지해야하는데자신의원래스케줄에큰변동이없어야지속하기쉽다. 즉점심시간을이용하여운동을하거나, 용무를보면서속보를하는등업무에지장이없어야한다. 또한운동을같이하는파트너가있으면좋고, 가족의도움이있다면더욱좋다. 5) 손상의방지초보자인경우에는과사용증후군이잘생기는데주로건초염, 정강이부목, 근막염, 점액낭염등이발생하며간혹피로골절도생긴다. 과사용증후군을예방하기위해서는아치받침이충분한신발을사용하고적절히영양과수분을섭취하며, 준비운동을적절히시행하고, 운동시간과강도를서서히증가시키며, 운동할때자세를바르게가지고운동종류를적절히변화시켜야한다. 교차훈련이란두세가지운동을번갈아하는것을말하는데지루함을피하고과사용증후군을예방하는효과가있다. 일단손상이나염좌를받으면그관절이나근육을충분히쉬도록해야한다. 예를들어조깅, 걷기, 에어로빅으로관절에문제가생기면수영, 자전거로운동종목을바 189
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 꿀수있다. 운동과다증은운동이너무과도하여생기는근육통, 만성피로, 과사용증후군을말한다. 운동능력이떨어지고쉬피로할때에는운동과다증을의심하고일시적으로운동량을줄이거나쉬어야한다. 6) 일반적인운동순서운동은 3단계로나누어시행한다. 1단계는준비운동으로서 5-10분정도걸리는데근육을스트레칭해주고유연성을증가시키며맥박수와혈액순환을증가시킴으로써운동중손상을방지하고적절한심폐기능을발휘하도록도와준다. 걷기등본운동을낮은수준에서천천히강도를증가시키거나도수체조, 스트레칭과같은운동을시행한다. 허리굽혔다펴기, 다리팔어깨근육운동이충분히되어야한다. 준비운동을제대로하면운동초기에생기는심장병발생이줄어든다. 2단계는본운동으로서 20-60분동안시행하며목표운동강도안에서실시한다. 3 단계는정리운동으로서 5-10분이상에걸쳐천천히운동강도를감소시켜서맥박을감소시킨다. 스트레칭과유연성운동을하면좋다. 처음에운동을할때에는목표운동강도로약 2-4분간운동하고약 1-2분간낮은강도 (60%) 에서운동을하는방법으로반복하는것이좋다. 운동이제대로시행되면점차목표운동강도의운동을잘견디게되고, 낮은강도의운동에서라도주관적으로느끼는힘든정도가줄어들며, 안정상태심박수가분당 10-15회감소한다. 운동효과는약 3-5개월간꾸준히운동했을때최대가된다. 7) 근육강화운동심폐기능운동에포함하거나따로시행할수도있다. 일주일에 2-3회정도가적절하다. 근육, 인대, 건, 관절이쉬어야하고, 강화될시간적여유가필요하기때문이다. 근육강화운동방법은여러가지가있는데, 가장간단하게권할수있는방법은다음과같다. 우선 8회겨우움직일수있는무게를고른다. 이는근육마다다를것이다. 8회씩움직이기를 2세트실시한다. 신체각부위근육운동을같은방법으로골고루시행한다. 운동을수주동안계속하면같은무게를 12-15회정도움직일수있게된다. 이때에는다시겨우 8회움직일수있는무게로증량시킨다. 같은방법으로반복한다. 근육운동은리듬에맞추어, 중간또는낮은속도로시행한다. 190
운동 8) 운동할때주의사항야외에서운동을할때에는온도, 습도, 대기오염정도에유의해야한다. 일반적으로섭씨 27-29도이상, 상대습도 70% 이상에서 30분이상운동하는것은신체에해로우며특히심장병환자에게는운동금기조건이다. 더운시기에는이른아침이나저녁에운동하는것이좋겠다. 꽃가루에민감한천식환자가야외에서운동할때에는미리기관지확장제를투여하는등예방조치가필요하다. 추운날씨에서는운동에의해서천식이쉽게유발되며, 심근경색증도빈발하므로가능하면실내에서운동하도록한다. 당뇨병환자의혈당이 280mg/dl 이상이면운동을하지않는것이좋다. 인슐린으로치료받고있는당뇨병환자는운동에의한저혈당을방지하기위하여인슐린용량을줄여야하며, 일단저혈당증상이발생하면즉시탄수화물을섭취할수있어야한다. 또한운동하는날에는팔, 다리등주로운동하는근육보다는복부에주사를놓아야인슐린흡수가과다하게촉진되지않는다. 칼륨을배설하는이뇨제를복용하는환자는혈중칼륨농도를정기적으로확인해야한다. 또진경제, 항히스타민제등항콜린성약품을사용하는경우에는발한기능이억제되어쉽게체온이상승할수있다는점을유의해야한다. 3. 신체활동별열량소모량 신체활동별열량소모량은많은연구결과를통해측정되었다. 그중가장방대하고정확하게정리한표는 University of South Carolina의 compendium of physical activities 이다. 이는무료로공개되어있다.(http://prevention.sph.sc.edu/tools/docs/documents_compendium.pdf) 열량소모량은 MET로표현하는데, 성인이쉬고있을때소모하는산소량즉 3.5 ml/kg/min을 1 MET로해서그몇배를소모하는지나타내는것이다. 일반적으로 1 MET 활동은 1 kcal/kg/hour를소모한다. 즉체중 1 kg 당 1시간에 1 칼로리를소모한다. 예를들어 60 kg인사람이 1시간동안산보를하면 3.5 kcal/kg/hour 60 kg 1 hour 즉 210 kcal를소모한다. 운동강도구분은 3-6 MET를소모하는운동이면중간강도, 그이상을소모하는운동이면강한또는격렬한강도운동이라한다. 191
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 표 3. 신체활동별열량소모량 활동종류 MET 활동에대한설명 60kg인사람이 1시간활동할때소모량 (kcal) 걷기 3.5 산보 210 걷기 3.3 3mph(4.8km/h) 속도로걷기 198 걷기 2.0 2mph(3.2km/h) 속도로, 매우천천히걷기 120 속보 5.0 4mph(6.4km/h) 속도 300 조깅 7.0 일반적 420 자전거 10.0 빨리격렬하게타기 600 자전거 8.5 산악자전거 510 자전거 4.0 여가, 출퇴근, 천천히 (16km/h이하) 240 자전거 8.0 일반적 480 에어로빅 6.5 일반적 390 테니스 7.0 일반적 420 테니스 5.0 복식 300 테니스 8.0 단식 480 배드민턴 4.5 사교성복식또는단식, 일반적 270 배드민턴 7.0 경쟁적 420 골프 3.0 연습장 180 골프 4.5 필드, 일반적 270 집안일 3.8 앉아서물걸레질 228 물건운반 4~6.0 가구, 박스옮기기 240~360 물건운반 8.0 무거운물건옯기기 480 땅파기 8.5 삽질 510 192
운동 Ⅳ. 참고문헌 1. Thomas S, Reading J, Shephard, R, Revision of the Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q). Can. J. Spo. Sci., 1992 ; 17(4) : 338-345. 2. 양윤준, 진영수, 최대혁, 조성일, 성봉주, 고병구, 박진호. 성인의운동 / 신체활동의한국형표준측정도구개발과한국형성인운동 / 신체활동표준권장량설정에관한연구. 2007. 보건복지부용역보고서. 미발간자료. 3. 강은정. 한국인의건강행위유형분류. 질병관리본부. 국민건강영양조사제3기심층분석. 304-325. 4. American College of Sports Medicine. ACSM's guidelines for exercise testing and prescription, 6th ed. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2000 5. Harris SS, Caspersen CJ, DeFriese GH, Estes EH. Physical activity counselling for healthy adults as a primary preventive intervention in the clinical setting. JAMA, 1989 ; 261(24) : 3590-3598. 6. Blair SN. Physical activity, physical fitness and health. Res Q Exerc Sport 1993;64:365-376. 7. Paffenbarger RE, Kampert JB, Lee IM, et al. Changes in physical activity and other lifeway patterns influencing longevity. Med Sci Sports Exerc 1994 ; 26 : 857-865. 8. Blair SN, Kohl HW, Barlow CE, et al. Changes in physical fitness and all-cause mortality : a prospective study of healthy and unhealthy men. JAMA 1995;273:1093-1098. 9. Saltin B, Rowell LB. Functional adaptations to physical activity and inactivity. Fed Proc, 1980 ; 39 : 1506-1513. 10. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Actual Causes of Death in the United States, 2000. Journal of the American Medical Association 2004; 291(10): 1238-1245. 11. Squires RW, Gau GT, Miller TD, Allison TG, Lavie CJ. Cardiovascular rehabilitation; status 1990. Mayo Clin Proc, 1990 ; 65 : 731-755. 12. Saltin B, Blomqvist G, Mitchell JH, Johnson RL, Wildenthal K, Chapman CB. Response to exercise after bed rest and after training. Circulation, 1968 ; 38(supp). 13. Pace N. Weightlessness: A matter of gravity. NEJM, 1977 ; 297 : 32-37. 14. Powell KE, Thompson PD, Caspersen CJ, Kendrick JS. Physical activity and incidence of coronary heart disease. Annu Rev Public Health, 1987; 8 : 253-287. 193
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 15. Paffenbarger RS Jr, Wing AL, Hyde RT, Jung DL. Physical activity and incidence of hypertension in college alumni. Am J Epidemiology, 1983 ; 117 : 245-257. 16. Blair SN, Goodyear NN, Gibbons LW, Cooper KH. Physical fitness and incidence of hypertension in healthy normotensive men and women. JAMA, 1984 ; 252 : 487-490. 17. Tipton CM. Exercise training and hypertension, an update. Exerc sports Sci Rev, 1991 ; 19 : 447. 18. Hanson PG. Exercise In Health promotion: principles and clinical applications. RB Taylor. Norwalk Connecticut ; Appleton century crofts, 1986 : 215-232. 19. Thompson PD. The cardiovascular complications of vigorous physical activity. Arch Intern Med 1996 ; 156 : 2297-2302. 20. 양윤준. 운동처방개괄과당뇨병운동처방가이드라인. 가정의학회지 25(11s) : 458-468. 2004.11 194
영양
영양 Ⅰ. 영양평가및상담 에너지와단백질은권장량에알맞게섭취한다. 여러가지색깔의채소와과일을매일먹는다. 소금은 1일 10g 이하로섭취한다. 포화지방과콜레스테롤이적은식품을선택한다. 설탕함량이적은음료와식품을선택한다. 곡류, 채소류, 과일류, 어육류, 유제품등다양한식품을섭취한다. 바른식사습관을유지한다. 1. 피상담자분류방법 본식생활진단표에는충분한섭취를권장하는항목 ( 우유및유제품, 육류, 생선, 달걀, 콩류, 채소, 과일등 ) 과과잉섭취를줄이도록권장하는항목 ( 튀김 볶음요리, 아이스크림등단순당류, 지방이많은육류, 짠음식 ), 균형잡힌식생활에대한항목 ( 규칙적인식사, 다양한식품의섭취여부 ) 등이포함되어있다. 1) 식생활진단표는전체 10문항으로구성되었으며, 일반인들이쉽게응답할수있고, 응답후바로점수를알수있으며, 점수가낮은경우어떤부분에문제가있는지, 어떤부분에유의하면식생활상태를개선할수있는지를알수있다. 식생활진단표의문항별각항목은 매우그렇다, 그렇다, 매우그렇지않다 의 3가지수준으로분류되었으며, 각항목에서바람직한수준에대해 5점, 그렇다 의경우 3점, 바람직하지않은수준에대해 1점을부여하였다. 각문항별점수 5 점 : 바람직한상태 3 점 /1 점 : 개선이필요한상태 197
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 따라서각문항별로 3점 /1점인경우에는개선이필요하므로해당사항에대한맞춤형상담이요구된다. 또한 10문항의각각의점수를합산하여총점에따라전반적인식생활습관에대한평가를내릴수있다. 합산한점수 > 35 점 : 전반적으로식생활이양호한상태 26-35 점 : 한국인의평균적인식생활습관영위 < 26 점 : 식생활습관이불량한상태 198
영양 2. 영양평가문진항목의의미와상담내용 항목구분 문진 (1) 1. 우유나두유, 유제품을매일 1 병이상마신다. 문진의미 규칙적인칼슘섭취 판정 항상그런편이다.( 5 점 ) 보통이다.( 3 점 ) 아닌편이다.( 1 점 ) 상담내용 보통이다 / 아닌편이다 인경우 - 조치사항 체내에서칼슘의기능과중요성, 충분한섭취시건강한뼈유지와골다공증예방에도움이됨을설명 매일 1 컵이상의저지방우유나칼슘강화두유, 요구르트를권함 항목구분 문진 (2) 1. 육류, 생선, 달걀, 콩, 두부등으로된음식을매일 3~4 회이상먹는다. 문진의미 적절한단백질섭취 판정 항상그런편이다.( 5 점 ) 보통이다.( 3 점 ) 아닌편이다.( 1 점 ) 상담내용 보통이다 / 아닌편이다 인경우 - 조치사항 충분한단백질섭취시신체조직이발달하고면역기능등이향상됨을설명 매일 3 회이상끼니마다조금씩콩, 두부, 생선, 육류섭취를권함 199
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 항목구분 문진 (3) 1. 김치이외의채소를식사할때마다먹는다. 문진의미 채소류로부터비타민 무기질섭취 판정 항상그런편이다.( 5 점 ) 보통이다.( 3 점 ) 아닌편이다.( 1 점 ) 상담내용 보통이다 / 아닌편이다 인경우 - 조치사항 채소류섭취시의이점을설명 매끼 1 접시이상의나물, 쌈, 샐러드를권함 항목구분 문진 (4) 1. 과일 (1 개 ) 이나과일주스 (1 잔 ) 를매일먹는다. 문진의미 과일류로부터비타민 무기질섭취 판정 항상그런편이다.( 5 점 ) 보통이다.( 3 점 ) 아닌편이다.( 1 점 ) 상담내용 보통이다 / 아닌편이다 인경우 - 조치사항 과일류섭취시의이점을설명 매일적어도과일 1 개나과일주스 1 잔섭취를권함 200
영양 항목구분 문진 (5) 1. 튀김이나볶음요리를 2 일에 1 회이상먹는다. 문진의미 고열량섭취 판정 항상그런편이다.( 5 점 ) 보통이다.( 3 점 ) 아닌편이다.( 1 점 ) 상담내용 항상그런편이다 / 보통이다 인경우 - 조치사항 고열량섭취의문제점과트랜스지방산이건강에미치는영향을설명 튀김이나볶음요리보다는구이, 찜, 무침요리를권함 항목구분 문진 (6) 1. 지방이많은육류 ( 삼겹살, 갈비, 장어등 ) 을 3 일에 1 회이상먹는다. 문진의미 콜레스테롤섭취 판정 항상그런편이다.( 5 점 ) 보통이다.( 3 점 ) 아닌편이다.( 1 점 ) 상담내용 항상그런편이다 / 보통이다 인경우 - 조치사항 콜레스테롤과잉섭취시심혈관질환의위험성을강조하고콜레스테롤섭취를감소시킬수있는방법을제시 육류는살코기위주로섭취하고닭과오리의경우껍질은제거하고, 장어나생선알, 내장섭취를제한할것을강조 201
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 항목구분 문진 (7) 1. 아이스크림, 케이크, 과자, 음료수 ( 커피, 콜라, 식혜등 ) 중 1 가지를매일먹는다. 문진의미 단순당류섭취 ( 고열량섭취 ) 판정 항상그런편이다.( 5 점 ) 보통이다.( 3 점 ) 아닌편이다.( 1 점 ) 상담내용 항상그런편이다 / 보통이다 인경우 - 조치사항 단순당간식으로인한고열량섭취와비만, 고지혈증문제점을설명 단순당으로이루어진간식섭취를가급적피하도록권함 항목구분 문진 (8) 1. 젓갈, 장아찌, 자반등을매일먹는다. 문진의미 염분섭취 판정 항상그런편이다.( 5 점 ) 보통이다.( 3 점 ) 아닌편이다.( 1 점 ) 상담내용 항상그런편이다 / 보통이다 인경우 - 조치사항 나트륨섭취와고혈압의상관성을설명하고나트륨섭취를감소시킬수있는식습관을설명 국, 찌개는건더기위주로먹고, 젓갈, 장아찌, 조림등의짠반찬섭취를줄일것을권함 202
영양 항목구분 문진 (9) 1. 식사는매일세끼를규칙적으로한다. 문진의미 규칙적인식사 판정 항상그런편이다.( 5 점 ) 보통이다.( 3 점 ) 아닌편이다.( 1 점 ) 상담내용 보통이다 / 아닌편이다 인경우 - 조치사항 규칙적식사의중요성을강조 아침을거르지말고 3 끼규칙적인식사습관을권함 항목구분 문진 (10) 1. 모든식품을골고루섭취하는편이다.( 편식하지않는다.) 문진의미 다양한식품섭취 판정 항상그런편이다.( 5 점 ) 보통이다.( 3 점 ) 아닌편이다.( 1 점 ) 상담내용 보통이다 / 아닌편이다 인경우 - 조치사항 균형식 = 건강식임을강조 매일곡류, 고기및생선류, 채소류, 과일류, 우유및유제품등의식품류를빠짐없이먹도록권함 203
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 3. 영양상담방법 문진항목별영양상담분야를나타내면다음과같다. 1) 우유및유제품섭취-칼슘 ( 문항 1) 칼슘은체중의 1.5-2.2% 를차지하고있으며인체내에가장많은무기질이다. 체내칼슘의 99% 는뼈를구성하며, 나머지는혈액, 체액, 그리고연조직에존재한다. 칼슘은체내에서근육수축, 신경흥분, 혈액응고등과같은중요한생리기능을담당한다. 따라서골격조직을새로형성하는성장기에는칼슘을충분히섭취해야한다. 장기간칼슘섭취가부족하게되면뼈에구멍이생기고약해지며쉽게부러지는골다공증에걸리기쉽다. 2005년국민건강 영양조사결과 2) 칼슘섭취량은권장섭취량의 76.3% 로매우낮았으며특히 13-19세청소년및노인층의칼슘섭취비율이가장낮은것으로나타났다. 이처럼칼슘은여러영양조사결과우리나라사람들에게가장부족이우려되는영양소로나타나고있어서섭취개선을위한노력이매우절실한영양소이다. 1 골밀도뼈에는골격조직을새로형성하는조골세포와뼈에서칼슘을용출시키는파골세포가있어서성장기에칼슘이충분히공급되면뼈를단단히형성하지만칼슘섭취가부족하여혈액의칼슘이낮아지게되면뼈로부터칼슘이빠져나와혈액의칼슘량을충당하게된다. 사람의일생중에서골밀도가최대로높아지는시기는보통 20대후반에서 30대초반이다. 그이후나이가들면골격에칼슘이새로축적되기보다는용출되어나오는경향이높아지므로뼈가약해지게된다. 연령이높아지면골밀도는감소하는데골밀도가감소하는속도나최대골밀도는개인차가매우큰것으로알려져있으며평상시칼슘섭취량, 운동, 비타민 D 영양상태, 호르몬수준에따라서도많은차이를나타낸다고한다. 영양적인측면에서는어렸을때부터충분한칼슘을섭취하여젊었을때최대한골밀도를높이는것이골격건강관리에있어서주요요소이다. 노인이되면섭취칼슘의흡수율이감소하여칼슘의침착이줄어들어골격내칼슘이점차감소하며운동량이감소하면뼈의손실은더욱빨리진행된다. 204
영양 2 칼슘이많은식품칼슘의가장좋은급원식품은우유및그제품이다. 우유나치즈, 요구르트등의유제품은칼슘함량이높을뿐아니라, 칼슘강화두유, 칼슘흡수를촉진시키는유당을함유하고있으므로칼슘의좋은급원식품이다. 뼈째먹는생선, 굴및해조류도칼슘의좋은급원식품이며, 두부의경우제조과정에서칼슘이간수 (CaCl 2) 의형태로첨가되어칼슘함량이비교적높은식품이다. 푸른잎채소류도칼슘을함유하고있으나이들식품의칼슘흡수율은동물성급원식품에비해훨씬낮다. 표 1. 칼슘급원식품과함량 3) 식품명 1회분칼슘함량 (mg) 100g당칼슘함량 (mg) 우유 (1컵) 200g 200 100 떠먹는요구르트 (1개) 110g 183 166 말린잔멸치 (1/4컵) 15g 137 913 두부 (1/5모) 80g 127 159 가공치즈 (1장) 20g 127 633 아이스크림 (1/2컵) 100g 122 122 꽁치통조림 (1토막) 50g 99 198 뱅어포 (1장) 8g 79 982 브로콜리 (1접시) 70g 45 64 식빵 (3쪽) 100g 28 28 3 우유의소화가잘안될경우 ( 유당불내증 ) 우유내유당을분해하는효소가부족하거나활성이저하되었을때유당은가수분해되지않은채대장으로이동하고박테리아에의해발효되어유기산과다량의가스를생성한다. 이는복부팽만, 장경련, 복통및설사를유발하는유당불내증을일으킨다. 유당불내증은일종의소화불량증으로영아의경우선천적으로, 성인의경우후천적으로나타날수있다. 이때우유를소량씩, 천천히, 따뜻하게, 다른음식과함께이용하면어느정도막을수있다. 요구르트나치즈등의유가공제품등은가공과정에서성분들이분해되어보다쉽게소화되므로도움이된다. 유제품을전혀소화시키지못하는경우두유를 205
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 대체식품으로사용할수있다. 4) 2) 육류, 생선, 달걀, 콩, 두부섭취-단백질 ( 문항 2) 단백질은우리몸에가장중요한영양소라는어원을가지고있으며, 적절한단백질섭취는건강유지에기본이다. 단백질은체내에수분다음으로많이존재하며, 근육을구성하고, 효소, 호르몬, 항체등의구성성분으로체내에서주요한기능을수행하고있다. 따라서단백질이부족하면우리몸의기능이원활히수행되지못해건강에위험할수있다. 단백질은모든신체조직의성장과유지에매우중요하기때문에특히성장기, 임신및수유기에많은양의단백질섭취가요구된다. 또한성장이완성된후에도체구성단백질은계속적으로퇴화되고재생되어야하기때문에단백질은매일섭취해야한다. 1 단백질의종류단백질을구성하는기본단위는 20개의아미노산이다. 이중체내에서합성되는것을불필수아미노산이라하고체내에서합성되지않아서반드시식사를통해서섭취해야하는아미노산을필수아미노산이라한다. 단백질의질은구성하는아미노산의종류및양에의해결정된다. 우수한질의단백질은필수아미노산을충분히공급해줄수있어체내단백질합성효율이높아신체성장과체내정상기능의유지능력이높은것을말한다. 이처럼성장과유지에필요한필수아미노산이종류별로모두들어있을뿐아니라양적으로충분히함유되어있는양질의단백질을완전단백질이라한다. 육류, 생선, 우유, 달걀과같은동물성식품에들어있는단백질이이에해당된다. 반면, 단백질의아미노산조성에있어서한가지이상의필수아미노산이결여되어있거나양적으로충분히함유되어있지못한단백질을불완전단백질이라하며곡류나채소같은식물성식품에들어있는단백질이여기에해당된다. 그러나콩류, 특히대두는필수아미노산함량이많아식물성단백질이면서도거의완전단백질에가깝다. 2 단백질섭취단백질은우리몸에저장되지않고필요량만큼만사용되고나머지는에너지를내거나지방으로전환되어저장된다. 따라서한꺼번에많이먹기보다는소량씩여러번나누어매일섭취하는것이단백질을훨씬효율적으로이용하는방법이다. 단백질의 206
영양 필요량이높은성장기어린이, 임신 수유부, 회복기의환자나소화능력이약해양적으로많이먹을수없는노약자등은특히양질의단백질섭취가필요하다. 건강을위해일반적으로이상체중 1kg당단백질 1g이권장되며총에너지섭취량의 15% 를매일단백질로섭취하고총단백질섭취량의 1/3 이상을동물성단백질로섭취할것을권장하고있다. 2005년우리나라사람은총에너지의 15.4% 를단백질로부터섭취하고있으며, 이는섭취권장비율 15% 를약간넘는수준이다. 2005년도국민건강 영양조사결과하루평균단백질섭취량은 75.8g으로권장량에비해충분하며, 동물성단백질섭취비율은 48% 로필수아미노산섭취도적절하다. 표 2. 단백질급원식품과함량 식품명 1회분단백질함량 (g) 쇠고기 ( 안심 ) 60g 12.5 닭고기 60g 11.4 새우 ( 생것 ) 50g 11.0 햄 ( 등심 ) 60g 9.9 돼지고기 ( 앞다리 ) 60g 9.8 오징어 ( 생것 ) 50g 9.8 조기 ( 생것 ) 50g 9.2 두부 80g 7.4 검정콩 20g 7.0 우유 1컵 (200g) 6.4 달걀 1개 (50g) 6.3 치즈 1장 (20g) 3.7 3) 채소, 과일의섭취 ( 문항 3, 4) 최근경제수준이향상되면서우리나라사람들의식생활환경이크게변화되고있다. 전통적인식생활에서점차서구의식생활양식으로변화되어가고있으며, 따라서채소나과일을중심으로한식물성식품의섭취가감소하고, 동물성식품의섭취가크게증가하고있다. 207
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 그러나식생활양식의변화와관련된비만과만성질환의발생이증가되고있는현실을감안할때다양한채소와과일류의섭취는균형잡힌영양섭취를위해매우중요하다고할수있다. 채소와과일은열량은별고없으면서우리몸의대사와조절에꼭필요한비타민과무기질을공급할뿐만아니라식이섬유의공급원으로중요하다. 더구나최근다양한색깔의식품에생리활성성분이풍부하여만성질환을예방하는효과를가진다고알려지면서다양한색깔을가진채소와과일류의섭취가권장되고있다. 채소는우리의전통적인식사에서많이섭취하는편이지만김치를제외한다른종류의채소를매일몇가지씩먹도록한다. 과일을많이섭취하려면간식으로청량음료대신과일주스를마시고, 스낵이나과자, 케이크대신과일을먹으면영양적으로좋은식사가될수있다. 1 항산화영양소항산화작용은스스로가산화되면서다른물질의산화를막는역할을하는것으로대표적인항산화영양소로는베타카로틴, 비타민 C, 비타민 E, 그리고셀레늄이있다이들은자유기로부터세포구성성분을보호하거나손상을복구하는역할을하는데, 자유기는에너지를생산하는과정이나체내에침입한박테리아나바이러스에대항하기위한면역체계에의해, 혹은태양, 흡연, 오존, 대기오염물질등에서분출하는방사능에노출되었을때형성된다. 자유기에의한세포의손상은일부암, 기관지염, 폐기종, 심장질환, 백내장의발생과노화촉진에영향을주는것으로알려져있다. 비타민 C는감귤류, 토마토, 풋고추, 브로콜리, 멜론, 딸기등에많이있으며, 흡연자는흡연으로인해산화적인스트레스가비흡연자보다훨씬많기때문에더많은양의비타민 C 섭취가요구된다. 비타민 E는식물성기름, 녹황색잎채소나전곡류, 견과류등에많이들어있다. 5) 2 피토케미칼과일이나채소를충분히섭취하게되면암이나심장질환을예방할수있다고알려져있다. 그러나과일이나채소에는항산화비타민이외에피토케미칼이풍부하게들어있다. 피토케미칼은식물성식품속에존재하는건강에유익한생리활성물질로다양한효능 ( 항산화작용, 해독작용, 면역기능강화, 유해세균에대한살균등 ) 이있다고알려져있으며, 색이진할수록효과가크다. 6) 208
영양 < 식사의색과영양균형 > 식사를구성하는색이다양할수록영양적으로균형이잡힌다. 1991 년부터미국국립암연구소에서 하루에 5 가지채소와과일을섭취하자 는캠페인을하고있으며식사에빨강, 주황, 노랑, 파랑, 보라색을포함할것을권하고있다. 미국워싱턴포스트지 (2001) 의식생활관련기사에도 건강을유지하기위해서는무지개색으로구성된식사를하는것이도움이된다 는내용이실려있다. 다양한색의채소와과일을섭취해야하는이유는이들이비타민과무기질함량이풍부할뿐만아니라다양한식물성생리활성물질인피토케미칼 (phytochemical) 을가지고있기때문이다. 피토케미칼은채소와과일등의식물성식품에서발견되는비영양소화합물로서식품에맛과색, 향기를주고체내에서항산화작용, 면역기능강화및질병발생을억제하는생리적활성을지닌물질로, 암을포함한여러만성질환을예방한다고알려져있다. 그러므로식사를구성할때식품구성탑의 6 가지식품군을골고루이용하고, 채소류와과일류에서도다양한색을선택하면영양적으로도균형이잡히고건강에도좋아진다. 3 식이섬유소식이섬유소는곡식의겉껍질, 해조류, 채소류, 과일류등에특히많다. 식이섬유소는소장의당흡수를느리게하여혈당의급격한상승을막아주며당뇨병에도움을준다. 또소장의콜레스테롤흡수를방해하여혈청콜레스테롤을감소시킨다. 식이섬유소는대장암의발생도저하시키는데이는식이섬유소가가지고있는수분에의해발암물질이희석되거나, 섬유소와직접결합되어흡수가되지않거나혹은장내통과속도가빨라짐으로써대장과발암물질과의접촉을줄이기때문인것으로알려져있다. 고섬유소식사는포만감을주면서저열량이므로체중조절에도도움이된다. 4) 튀김, 볶음류섭취-고열량 ( 문항 5) 지방은열량이높아열량과잉섭취의원인이된다. 성인병의원인이되는비만이나동맥경화는지방 ( 에너지 ) 의과다섭취와관계가깊다. 2005 국민건강 영양조사에의하면지방의에너지비율이적정범위보다높은사람은 2001년 3.0% 였으나 2005년에 12.8% 로증가하여지방의과잉의우려가문제시된다. 지방중특히문제가되는것은동물성지방에많이들어있는포화지방산이다. 최근튀김에서트랜스지방산문제가대두되고있다. 따라서음식을선택할때튀김이나볶음류와같이기름이많이들어가는조리법보다는조림이나찜등의조리법을선택하는것이좋다. 209
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 1 트랜스지방산시스형의지방산을가지는식물성기름에부분적으로수소를첨가하여고체인쇼트닝과마가린같은경화유를만드는과정에서생기는지방산이다. 또한기름을가열할때에도트랜스형으로전환되기쉽다. 음식을쇼트닝으로튀기면트랜스지방산이많이함유된다. 조리시기름대신마가린이나쇼트닝을사용하면독특한질감을주고실온에서일정한형태를유지시키므로제품의품질을향상시키기위하여제과나제빵등에이용하고있다. 감자나닭튀김, 감자칩에들어있으며, 특히전자레인지용팝콘에많은양이들어있는것으로알려졌다. 트랜스지방산은체내에서포화지방산과같은경로를거치므로혈중콜레스테롤농도를올린다. 7) 2 지방을적게사용할수있는조리요령같은재료를사용하더라도조리방법에따라지방과열량함량에큰차이가있으므로다음과같은사항을참조하여지방을적게사용할수있는조리요령을알아두는것이좋다. 8) - 육류는튀김, 부침보다구이나찜등으로조리한다. - 채소는볶음보다무침을이용한다. - 볶음을할때기름을사용하는대신에프라이팬을뜨겁게달군후물을조금두르고재료를넣어센불에서재빨리볶으면식품자체의순수한맛을살릴수있다. - 음식을만들때기름을적게사용하도록잘달라붙지않는프라이팬을이용한다. 5) 지방이많은육류섭취-콜레스테롤 ( 문항 6) 콜레스테롤은세포막, 담즙의주요한구성성분이며비타민 D나성호르몬등의전구체이다. 인체에서필요한콜레스테롤은대부분간에서합성하며, 일단섭취한혹은합성된콜레스테롤은간에서단백질및지질과함께지단백을형성하여혈액을통해필요한조직으로운반된다. 혈액중콜레스테롤의수준이높으면콜레스테롤이동맥에많이침착하게되고죽상동맥경화증을초래하여심근경색혹은뇌경색의원인이되기도한다. 따라서 1일콜레스테롤섭취는 300mg이하로제한하는것이좋다. 9) 210
영양 콜레스테롤은육류, 난류, 생선, 가금류, 유류등의동물성식품에만함유되어있다. 동물성지방에는포화지방산이많으며혈중콜레스테롤을높이므로가급적섭취를제한해야한다. 반면, 식물성기름에는불포화지방산이많은데, 혈중콜레스테롤을낮춰주는효과가있으므로포화지방산보다는불포화지방산을이용하도록한다. 10) 표 3. 콜레스테롤급원식품과함량 식품명 1회분함량 (mg) 100g당함량 (mg) 계란 (1개) 50g 235 470 쇠간 60g 147 246 생오징어 50g 147 294 새우 50g 65 130 닭다리 60g 57 95 쇠안심 60g 40 67 돼지고기 ( 삼겹살 ) 60g 38 64 우유 (1컵) 200g 22 11 치즈 (1장) 20g 16 80 6) 단순당섭취 ( 문항 7) 당질을과다하게섭취하면체내에서지방으로전환되어혈액내중성지방이높아질수있다. 특히단순당을제한하는것이고중성지방혈증의조절에도움이된다. 또한단순당섭취시충치가발생하기쉽다. 단순당류의섭취를줄이기위해서는식품선택시, 숨어있는설탕을찾아내는것이중요하다. 각종가공식품이나케이크, 단음료등에는생각지도못한다량의설탕이숨어있기때문이다. 일반콜라 1캔에 40g, 초콜릿 1개에 40g의설탕이들어있다. 11) 빈칼로리 (empty calorie) 식품 설탕은에너지외에는다른영양소를전혀함유하고있지않으므로, 설탕함량이높은식품을빈칼로리식품이라고부르며초콜릿, 캔디, 단과자, 탄산음료등이해당된다. 빈칼로리식품들을많이섭취하면비만을유발하고, 당뇨, 병중성지방의증가등이나타난다. 또한이들식품을많이섭취하면영양소가골고루들어있는식품들의섭취가소홀하게되고, 따라서영양상태가좋지않게된다. 211
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 7) 짜게먹는식습관-나트륨 ( 문항 8) 염분 ( 나트륨 ) 은우리몸의적절한수분균형과혈압조절에관계되는무기질이다. 염분의과잉섭취는고혈압, 뇌혈관장애, 심장병등순환기계질환의주요요인이된다. 현재한국인의염분섭취량은 15-25g 으로높은데건강한성인의경우하루식염섭취를 10g 이하로하도록권장한다. 식염섭취량을줄이려면소금절임, 가공식품, 인스턴트식품의섭취를줄이고외식의빈도를줄여야한다. 1 나트륨과잉섭취로인한질병 고혈압 : 만성적인나트륨과잉섭취는나트륨에예민한사람에게고혈압을유발시킬수있다. 또한고혈압관련질환인심장병, 신장병, 혈관질환의발생률과중풍으로인한사망률을증가시킨다. 위축성위염과위암 : 위점막에영향을끼쳐위축성위염을유발하고이로인해위산이감소되어세균침입이수월해짐으로써위암을유발한다. 동맥손상 : 뇌경색을동반한뇌동맥질환의발생률과사망률을상승시킨다. 또한혈압상승없이도동맥손상이발생할수있다. 칼슘배설증가로인한골격계질환 : 소변중칼슘배설량이증가하게되어혈청칼슘수준이저하됨으로써골격계질환이발생할수있다. 2 소금섭취를줄이는방법 국물을짜지않게만들고, 적게먹는다. 라면, 햄, 소시지등을가급적적게먹자. 음식을먹을때소금, 간장을더넣지않는다. 젓갈, 장아찌같은짠음식을적게먹는다. 패스트푸드를가급적피한다. 김치는덜짜게만들어먹는다. 표 4. 나트륨이많은식품 12) 소금에절인식품훈연어육식품소금이많이첨가된스낵식품인스턴트식품가공식품조미료 젓갈류, 장아찌, 자반고등어, 굴비햄, 소시지, 베이컨, 훈제연어포테이토칩, 팝콘, 크래커라면, 즉석식품류, 통조림식품치즈, 마가린, 버터, 케첩간장, 된장, 고추장, 우스터소스, 바비큐소스 212
영양 표 5. 나트륨급원식품과함유량 식품명 1회분함량 (mg) 100g당함량 (mg) 자반고등어 (1토막) 50g 1,046 2,091 라면 (1개) 90g 905 1,005 햄 (1접시) 60g 600 1,000 말린잔멸치 (1/4컵) 15g 488 3,250 어육소시지 (1인분) 60g 394 656 베이컨 (1접시) 40g 282 706 식빵 (3쪽) 100g 267 267 우유 (1컵) 200g 110 55 돼지고기등심 (1접시) 60g 35 58 8) 식사의규칙성 ( 문항 9) 우리체내의대사는모두일정한리듬을갖고있다. 신체리듬에맞춰규칙적으로식사하는것은바로체내대사의리듬을적절히조절할수있게해주는것이다. 하루세끼식사를거르지않고제때에먹어야하루필요한영양소를골고루충분하게섭취할수있다. 체중조절이나바쁜생활로인하여아침을거르는경우가많다. 아침을거르면 저녁식사와다음날아침식사사이의시간이길기때문에혈당저하로무기력해지고, 집중력이저하된다. 다음끼니에폭식을하기쉽고, 열량위주의간식섭취로인해에너지과잉, 비타민, 무기질등의미량영양소부족등을초래하게된다. 결식과불규칙한식사가계속되면소화기관련질환이발병되기쉽다. 9) 식품섭취의다양성 ( 문항 10) 균형잡힌식사를하려면필요한모든영양소를개인의필요량에만족되도록섭취해야하는데, 실제로우리가섭취하는식품의종류는매우다양하고, 또식품마다함유하고있는영양소의종류와양이달라섭취량을매일계산하기는어렵다. 그러므로영양소의조성이비슷한식품들을묶어 6가지기초식품군으로분류하고이식품들을골고루섭취하면대체로필요한영양소를얻을수있도록하였다. 여섯가지식품군은다음과같다. 213
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 곡류및전분류 고기, 생선, 계란, 콩류 채소류 과일류 우유및유제품 유지, 견과및당류 위의각식품군이식생활에서차지하는중요성을일반인들이쉽게이해할수있도록그림으로표시한것이식품구성탑이다. 그림. 우리나라의식품구성탑 3) 214
영양 우리나라고유의탑모양을따라디자인된식품구성탑의다섯층은각기표시된식품군을나타내며각층의크기와위치는실제식생활에서차지하는중요성과양을개념적으로표현하고있다. 아래가넓고위가좁은탑모양을이용하여일반인들이아래에위치한식품군의식품들은양적으로많이섭취하고위쪽에위치한식품군의식품들은적게섭취하는것이바람직하다고인식할수있도록유도하고있다. 1 층 ( 곡류와전분류 ) 2 층 ( 채소류, 과일류 ) 3 층 ( 고기, 생선, 계란, 콩류 ) 4 층 ( 우유및유제품 ) 5 층 ( 유지, 견과및당류 ) 우리나라식생활에서주식으로소비되는쌀, 잡곡, 빵, 감자등이이에속하며, 가장크고바탕이되는맨아래층에위치하며주로탄수화물을많이함유하고있다. 양적으로많이섭취되는식물성식품인채소와후식또는간식으로섭취되는과일류가위치하며, 이들식품군에는비타민, 무기질, 식이섬유가많이함유되어있다. 단백질급원식품인고기, 생선, 계란, 콩류가세번째층에위치한다. 섭취량은적으나칼슘의섭취를위해중요한우유, 치즈, 요구르트등이속한다. 농축열량원이므로조리시소량씩만이용하도록권장된다. 영양적으로균형잡힌식단을위해서는 매끼니곡류및전분류인 1층식품을주식으로하고, 2층의야채반찬을 2-3가지선택하며, 3층에있는단백질반찬 1-2가지를갖추어먹는것이좋으며, 5층의유지및당류를조리시소량씩이용하면된다. 간식으로 4층의우유와과일류를 1일 1회이상섭취하도록한다. 같은식품군에속하는식품이라하더라도모든식품들은각각고유한구성성분을가지고있으므로각식품들의영양소종류나함량은어느정도다를수있다. 예를들어같은육류라하더라도소고기, 돼지고기, 닭고기의단백질, 무기질, 비타민함량이조금씩차이가나며, 완전식품이라고알려져있는달걀의경우비타민 C가전혀없고칼슘도거의함유하고있지않다. 그러므로같은식품군내에서도여러가지다른식품을선택하여골고루섭취해야한식품에서부족되는영양소를다른식품으로부터얻어상호보완효과를볼수있다. 13) 215
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) Ⅱ. 영양상담및처방 1. 영양과건강 만성질환의발병은유전, 연령, 성별, 생활양식, 환경, 그리고식습관에의해서주로영향을받는다. 이가운데식습관은다른요인에비해서비교적우리가스스로조절가능한요인이므로만성질환의예방및치료를위해서도올바른식생활은반드시요구된다. 올바른식생활은건강유지 증진은물론만성질환을예방할수있다. 우리나라에서 1995년에제정된국민건강증진법에서도앞으로의건강관리는질병치료가아니라예방에중점을두어야함을명시하고있다. 최근우리나라사람들의주요사망원인을보면순환기계질환 ( 뇌혈관질환, 심장질환, 고혈압 ) 과악성신생물 ( 폐암, 위암, 간암등 ) 이 1, 2위를차지하고있으며소화기계질환 ( 소화성궤양, 간질환 ), 호흡기계질환, 내분비 영양및대사질환 ( 당뇨병 ) 등이뒤를따르고있다. 이들질병중식생활과관련되지않은것은거의없다. 6) 그림. 식사와질환의관계 9) 216
영양 표 6. 만성질환의위험인자가되는식사및생활양식 식사및생활양식의위험인자 만성질환 암고혈압당뇨병동맥경화 비만심근경색 에너지및지질섭취 (5,6,7) 식이섬유섭취 (3,4) 칼슘섭취 (1) 비타민과무기질섭취 (3,4) 짠음식과절인식품섭취 (8) 알코올섭취 흡연 잘못된생활습관 스트레스 골다공증 따라서만성질환을예방할수있는식생활을알아두는것이질병을예방하고건강하게생활하고자하는모든사람들에게매우중요하며, 특정질병에대한가족력이있는사람들에게특히유용할것이다. 2. 한국인을위한식사지침 식생활에서영양섭취기준을만족시키면영양결핍을예방할수는있으나, 포괄적인건강증진과질병예방을위해서는개별영양소의양뿐만아니라전반적인식사의질이문제가된다. 14) 특히요즈음우리나라에서도급격히증가하고있는만성퇴행성질환의예방을위해서질적인지침이필요하며, 많은나라에서자기국민고유의식습관과건강문제를감안하여다양한식생활지침을개발보급하고있다. 우리나라에서도보건복지부에서새로이 2002년에식생활지침을만들어서보급하고있는데식생활목표, 식생활지침이결정되었고일본이나호주의경우처럼연령별로생의주기에따라다양한식생활지침도제정되었다. 식사지침은우리나라사람들의식생활에서나타나는공통적인문제점을해소하여균형잡힌식습관으로이끌고, 식생활관련질병발생을예방하는것을목표로하였다. 15) 217
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 한국인을위한식생활목표 1. 에너지와단백질은권장량에알맞게섭취한다. 2. 칼슘, 철, 비타민 A, 리보플라빈의섭취를늘린다. 3. 지방의섭취는총에너지의 20% 를넘지않도록한다. 4. 소금은 1일 10g 이하로섭취한다. 5. 알코올의섭취를줄인다. 6. 건강체중 (18.5 BMI 25) 을유지한다. 7. 바른식사습관을유지한다. 8. 전통식습관을발전시킨다. 9. 식품을위생적으로관리한다. 10. 음식의낭비를줄인다. 한국인을위한식생활지침 16) 곡류, 채소, 과일류, 어육류, 유제품등다양한식품을섭취하자 짠음식을피하고, 싱겁게먹자. 건강체중을위해활동량을늘리고, 알맞게섭취하자. 식사는즐겁게하고, 아침을꼭먹자. 술을마실때는그양을제한하자. 음식은위생적으로, 필요한만큼준비하자. 밥을주식으로하는우리식생활을즐기자. 1) 노인을위한식생활실천지침 17) 자료 : 보건복지부 218
영양 1 채소, 고기나생선, 콩제품반찬을골고루먹자. - 다양한채소반찬을매끼먹습니다. - 고기나생선, 계란, 콩제품반찬매일먹습니다. 2 우유제품과과일을매일먹자. - 우유, 요구르트나두유를매일먹습니다. - 다양한제철과일을먹습니다. 3 짠음식을피하고싱겁게먹자. - 장아찌, 젓갈같은짠음식을적게먹습니다. - 음식을만들거나먹을때소금이나간장을적게사용합니다. 4 많이움직여서식욕과적당한체중을유지하자. - 자신에게알맞은운동을규칙적으로합니다. - 많이걷고, 움직이는것을생활화합니다. 5 술은절제하고, 물을충분히마시자. - 되도록술을마시지않습니다. - 술을마실때는하루 1잔이내로제한합니다 (1잔은소주로는 1.5잔, 맥주로는 1캔. 6 세끼식사와간식을꼭먹자. - 세끼식사를규칙적으로합니다. - 조금씩자주먹습니다. 7 음식은먹을만큼준비하고, 오래된것은먹지말자. - 음식은한꺼번에많이만들지않습니다. - 남은음식은곧바로냉장보관하고, 오래된것은버립니다. 219
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) 3. 혈압을낮추기위한식사요법 (DASH diet) DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension) diet는미국에서혈압을낮추기위해제안된식사요법이다. 13) 소금과지방섭취량을줄이고, 과일과채소를많이섭취함으로써혈중콜레스테롤수치및혈압을낮춘다. 이는고혈압이있는사람에게특히효과적이며혈압강하제와대등한혈압강하효과를보인다. 혈압을낮추기위한 DASH diet 적용방법은다음과같다. 포화지방, 콜레스테롤등지방총량을줄인다. 소금의섭취를줄인다. 단음료와간식의섭취를줄인다. 과일과채소류의섭취를늘인다. 저지방유제품의섭취를늘인다. 전곡류 ( 현미, 보리등 ) 을통하여식이섬유의섭취를늘인다. 따라서본평가문진항목 (1), (3), (4), (6), (7), (8) 과관련된식사습관의개선을통해서도혈압을낮추는 DASH diet와유사한효과를볼수있다. 220
영양 4. 신구식생활진단표비교 변경전양식 최종변경양식 1. 우유나두유, 기타유제품 ( 요구르트, 치즈등 ) 을매일 1 병이상마신다. 항상 (5 점 ) 보통 (3 점 ) 아닌편 (1 점 ) 2. 육류, 생선, 달걀, 콩, 두부등으로된음식을매일 3~4 회이상먹는다. 항상 (5 점 ) 보통 (3 점 ) 아닌편 (1 점 ) 1. 우유나기타유제품 ( 요구르트등 ) 을매일 1 컵 (200 ml ) 이상마신다. 항상 (5 점 ) 보통 (3 점 ) 아닌편 (1 점 ) 2. 육류, 생선, 달걀, 콩, 두부등으로된음식을매일 3 회이상먹는다. 항상 (5 점 ) 보통 (3 점 ) 아닌편 (1 점 ) 3. 김치이외의채소를식사할때마다먹는다. 항상 (5 점 ) 보통 (3 점 ) 아닌편 (1 점 ) 4. 과일 (1 개 ) 이나과일주스 (1 잔 ) 를매일먹는다. 항상 (5 점 ) 보통 (3 점 ) 아닌편 (1 점 ) 5. 튀김이나볶음요리를 2 일에 1 회이상먹는다. 항상 (1 점 ) 보통 (3 점 ) 아닌편 (5 점 ) 3. 김치이외의채소를식사할때마다먹는다. 항상 (5 점 ) 보통 (3 점 ) 아닌편 (1 점 ) 4. 과일 (1 개 ) 이나과일쥬스 (1 잔 ) 를매일먹는다. 항상 (5 점 ) 보통 (3 점 ) 아닌편 (1 점 ) 5. 튀김이나볶음요리를얼마나자주먹습니까? 주 4 회이상 주 2-3 회 (3 점 ) 주 1 회이하 (5 점 ) 6. 지방이많은육류 ( 삼겹살, 갈비, 장어등 ) 를 3 일에 1 회이상먹는다. 항상 (1 점 ) 보통 (3 점 ) 아닌편 (5 점 ) 7. 아이스크림, 케잌, 과자, 음료수 ( 커피, 콜라, 식혜등 ) 중 1 가지를매일먹는다.( 순서변경 ) 항상 (1 점 ) 보통 (3 점 ) 아닌편 (5 점 ) 6. 콜레스테롤이많은식품 ( 삼겹살, 달걀노른자, 오징어등 ) 을얼마나자주먹습니까? 주 4 회이상 주 2-3 회 (3 점 ) 주 1 회이하 (5 점 ) 7. 젓갈, 장아찌, 자반등을매일먹는다. 항상 (1 점 ) 보통 (3 점 ) 아닌편 (5 점 ) 8. 젓갈, 장아찌, 자반등을매일먹는다. 항상 (1 점 ) 보통 (3 점 ) 아닌편 (5 점 ) 9. 식사는매일세끼를규칙적으로한다. 항상 (5 점 ) 보통 (3 점 ) 아닌편 (1 점 ) 8. 식사를매일제시간에한다. 항상 (5 점 ) 보통 (3 점 ) 아닌편 (1 점 ) 9. 외식 ( 직장에서제공되는식사제외 ) 을얼마나자주하십니까? ( 문항추가 ) 주 5 회이상 (1 점 ) 주 2-4 회 (3 점 ) 주 1 회이하 (5 점 ) 10. 모든식품을골고루섭취하는편이다 ( 편식하지않는다 ). 항상 (5 점 ) 보통 (3 점 ) 아닌편 (1 점 ) 10. 아이스크림, 케잌, 과자, 음료수 ( 커피, 콜라, 식혜등 ) 중 1 가지를매일먹는다.( 문항순서변경 ) 항상 (1 점 ) 보통 (3 점 ) 아닌편 (5 점 ) 11. 곡류 ( 밥, 빵류 ), 고기 생선 달걀 콩류, 채소류, 과일류, 우유류등총 5 종류식품중에서하루에보통몇종류의식품을드십니까? 5 종류 (5 점 ) 4 종류 (3 점 ) 3 종류이하 (1 점 ) 221
생애전환기건강진단상담매뉴얼 ( 심화과정 ) Ⅲ. 참고문헌 1. 김화영, 조미숙, 이현숙. 한국성인의영양위험군진단을위한식생활진단표의개발과타당성검증에관한연구. 한국영양학회지 2003;36(1):83-92. 2. 보건복지부, 한국보건산업진흥원. 국민건강영양조사제 3기영양조사I,II. 2006. 3. 한국영양학회. 한국인영양섭취기준. 2005. 4. 모수미, 이연숙, 구재옥, 손숙미, 서정숙, 윤은영, 이수경, 김원경. 식사요법. 서울 : 교문사 ; 2002. 5. 서정숙, 이혜상, 이심열, 김경민, 김복희. 식생활관리. 서울 : 신광출판사 ; 2007. 6. 최혜미, 김정희, 이주희, 김초일, 송경희, 장경자, 민혜선, 임경숙, 이홍미, 김경원, 김희선, 윤은영. 영양과건강이야기. 서울 : 라이프사이언스 ; 2002. 7. 장유경, 박혜련, 변기원, 이보경, 권종숙. 기초영양학. 서울 : 교문사 ; 2006. 8. 보건복지부. 건강생활이렇게하자. 1999. 9. 이미숙, 박영숙, 현화진, 김순경, 송은승, 이경애, 이선영, 현태선, 김희선, 윤은영. 리빙토픽영양과식생활. 서울 : 교문사 ; 2005. 10. Whitney EN, Rolfes SR. Understanding nutrition. 10th ed. Belmont: Wadsworth Publishing Company; 2005. 11. 박태선, 김은경. 현대인의생활영양. 서울 : 교문사 ; 2004. 12. 권순자, 이정원, 구난숙, 신말식, 서정숙, 우미경, 송미영. 웰빙식생활. 서울 : 교문사 ; 2006. 13. Wardlaw GM, Hampl JS. Perspectives in nutrition. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2007. 14. Sizer FS, Whitney EN. Nutrition concepts and controversies. 9th ed. Belmont: Wadsworth Publishing Company; 2003. 15. 서울대학교생활과학연구소. 한국성인을위한식생활지침개정을위한공청회자료. 2007. 16. 보건복지부. 성인을위한식생활실천지침. 2002. 17. 보건복지부. 노인을위한식생활실천지침. 2002. 222
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