Korean Journal of HBP Surgery 원 저 Vol. 14, No. 3, September 2010 근치적절제수술로치료한간내담관암의예후인자 Prognostic Factors for Intrahepatic Cholangiocarcinoma Treated with Surgical Resection Purpose: Intrahepatic cholangiocarcinoma (ICC) is the second most common primary hepatic malignancy, but outcome studies are uncommon. The purpose of this study was to determine outcomes and prognostic factors after surgical resection. Methods: We reviewed and analyzed retrospectively fifty four patients who were diagnosed as having intrahepatic cholangiocarcinoma and whose tumor was resected surgically between 2001 and 2009. Our analysis focused on survival and on significant prognostic factors affecting survival after surgical resection. Results: Forty-one subjects (75.9%) were male and twelve (24.1%) were female. The average age was 59.4 years old. For predisposing factors, infestation of clonorchis sinensis plus hepatitis B antigen positivity were 11.1% respectively. Among tumor markers, CA 19-9 was elevated in 50.9% and CEA in 30%. Eighty percent were treated by major hepatectomy. Overall 3 & 5 year-survival rates were 41.8% and 36.2%, and 3 and 5 year disease free survival rates were 37.5% and 28.6%, respectively. By univariate analysis, significant prognostic factors affecting cumulative survival were tumor size, vascular invasion, tumor differentiation, serosal invasion, metastasis to the regional lymph nodes and tumor markers CEA and CA 19-9. By multivariate analysis, only differentiation and metastasis to the lymph nodes were significant. Conclusion: The prognosis of intrahepatic cholangiocarcinoma is poor but has been improved by curative surgical resection. Tumor factors, tumor differentiation and lymph node metastasis were elucidated as the most significant prognostic factors, and radical surgical resection is the only way to get a better outcome from IHC that has a notoriously poor prognosis. 김영민, 김용훈, 임태진, 강구정 계명대학교의과대학외과학교실 Young Min Kim, MSC, M.D., Yong Hoon Kim, M.D., Ph.D., Tae Jin Lim, M.D., Ph.D., Koo Jeong Kang, M.D., Ph.D. Division of Hepatobiliary-Pancreatic Surgery, Department of Surgery, Keimyung University, School of Medicine 책임저자 강구정대구시중구동산동 194 계명대학교의과대학외과학교실우편번호 700-712 Tel: 053-250-7655 Fax: 053-250-7322 E-mail: kjkang@dsmc.or.kr kjkang@kmu.ac.kr Key Words : Intrahepatic cholangiocarcinoma, Prognosis, Survival, Hepatectomy 중심단어 : 간내담관암, 예후, 생존율, 간절제술 Received: 2010. 8. 4 Accepted: 2009. 8. 26 서론 담관암은간내혹은간외담관어디에도발생할수있으며간문부주위에절대적으로많이 (60 80%) 발생하는것으로알려져있다. 1-3 담관암은 1990년대까지는발생부위에따라간내담관암과간외담관암으로나누고간외담관암은상부, 중부및하부담관암으로나누어왔으나 1 1996년존스홉킨스그룹에서간내담관암, 간문주위담관암그리고간외담관암으로분류안이처음보고된 2 이후부터는이것이합리적이라생각하여 대부분의기관과보고에서이분류를따르고있다. 간내담관암이란용어는간문주위담관암과말초형담관암까지를포함하여사용하는경향도있고말초형담관암과혼용되어사용되어왔지만 4,5 간내담관의 2차분지상부에서말초담관까지에서발생한담관암을간내담관암으로정의하고있다. 2,6 이것은육안병리형태상종류형성형, 담관침윤형및관내성장형의세가지로분류한다. 간내담관암의빈도는원발성간암중간세포암에이어두번째로흔하며간암의약 5 10% 를차지하고있다. 2,7 그원인으로서양에서는일차성경화성담관염와담관낭종및담관결석등에의한재발성화농성담 141
한국간담췌외과학회지 : 제 14 권 3 호 2010 관염등이알려져있으나우리나라에서는최근매우잘고안된역학조사에서담관암환자의 10% 는간흡충 (Clonorchis sinensis) 감염과관계있고간흡충감염자가정상인에비해 4.7배발병위험이높다고보고하였다. 7 간문부주위나간외담관암의경우황달이발생하면환자가이것을인지하고영상검사등을시행하여진단할수있으나간내담관암의경우초기에는특별한증상이없기때문에많이진전되어진단되곤한다. 진행된간내담관암은진단당시국소진행뿐만아니라이미간내혹은림프절이나폐로전이되어있어서그예후가매우나쁜편이다. 절제수술을시행한경우 30% 전후에서완치를기대할수있고 3,8,9 적극적인수술을통해서만장기생존을기대할수있다. 수술하지못한경우 81.5% 에서생존기간은 6개월미만이었다. 10 부가적인항암화학요법이나술전항암화학요법이생존율을향상시키지못하며수술후재발혹은전이된경우에간세포암의경우와달리적극적인재수술이나항암치료가추천되지않지만수술후혹은재발후에도적극적인항암화학요법치료로좋은예후를보여준보고도있다. 3,9 대부분의보고에서장기생존을위해서는첫진단시병기가진행되지않아야하고또한얼마나근치적절제술을하느냐가중요하다고보고하였다. 저자들은간내담관암으로진단되어절제수술을시행한환자들을대상으로환자의임상적특성과종양특성및절제정도에따른예후인자를알아보고자하였으며특히종양의형태에따라장기생존여부에관하여어떠한차이가있는지에관하여알아보고치료전략을수립하는데도움이되고자하였다. 방법 1. 연구대상 2001년 2월부터 2009년 12월까지계명대학교동산병원에서간내담관암종으로진단되고근치적수술을시행한 54예를대상으로삼았다. AJCC 7 th 판에서는기술된간세포암과담관세포암이혼합된예를간내담관암에포함하였는데이번연구에서는이것을포함하지않았다. 환자들의임상증상, 진찰소견, 임상병리검사, 영상검사, 수술및병리조직소견등을의무기록을통해후향적으로수집분석하였다. 2. 술전평가 (CEA, CA19-9) 및간예비력검사 (ICG R 15 ) 등을시행하였으며, ICG R 15 의경우검사전황달이있었던경우는혈청빌리루빈이 2 mg/dl 이하로낮아진다음시행하였다. 영상의학검사로는기본적으로흉부단순촬영, 간담췌장초음파검사, 복부컴퓨터단층촬영을전예에서시행했으며감별진단을위하여 MRI 를시행한경우는 27예였다. 수술전경피경간조직검사로병리조직진단을시행한경우는 13예였다. 수술전간예비력검사즉 ICG R15 치에따른절제기준과 11 간용적측정으로표준간용적에미치지못할경우동측문맥색전술을시행한예는 1예였다. 3. 수술및수술전후처치종양의위치와크기및간내전이여부에따라간절제범위를선택하였다. 절개는본기관에서시행하는간절제및간이식수술시시행하는절개방법을이용했으며대부분우측늑골하절개만으로개복하였으며필요한경우좌측늑골하까지, 중앙부에서검상돌기까지연장절개하여 Benz 자동차로고형태로절개하였다. 간세포암의경우필수적으로시행하는술중초음파검사는술전 CT촬영소견상간내전이가의심스럽거나간정맥의해부구조를꼭알아야할필요가있는경우선택적으로시행했다. 간절제는본연구전기간에대부분같은방법으로시술했으며 CUSA (Valley lab ) 와전기소작기를술자와보조자가긴밀히공조하는방법으로절제하며 5 mm 미만의혈관과담관구조물은메탈클립, 5 mm 굵기이상의혈관과담관구조물은 Hemolok 클립과봉합사로적절히선택하여결찰하였다. 간절제전과정에마취과의사와긴밀히협조하여저중심정맥압유지기법 12 을이용하여대부분 5 mmhg 이하로유지하였다. 간절제범위는 IHPBA (Internaltional Hepato-Pancreato- Biliary Association) 연차학술회의 (2000년 Brisbane) 에서제정한용어를따랐다. 간헐적간혈류차단법 (Pringle 기법 ) 은대부분시행하였다. 수술중수혈은마취과의사의판단으로이루어졌으며 hemoglobin 8 mg/dl 이하이고 500 ml 이상출혈이있었을때이루어졌다. 수술당일부터익일까지중환자실에서환자관리후활력징후와폐기능에이상이없고출혈이없다면일반병실로옮겨치료하였다. 술후첫날부터유동식을시작으로식이섭취를허용하였으며 3일정도까지수액공급을유지하다가 4 5일후부터는수액공급을중단하고고단백영양을경구섭취하도록했다. 수술전간기능검사를위한생화학, 종양표지자검사 142
김영민외 : 근치적절제수술로치료한간내담관암의예후인자 4. 수술후추적조사 술후추적조사는첫 2년간은매 3개월마다일반간기능검사와종양표지자검사 (CEA & CA19-9) 및복부 CT 촬영을하여재발및전이여부를감시했다. 2년이후엔매 3개월마다종양표지자검사, 매 6개월마다 CT 촬영, 매 1년마다 PET 촬영으로추적조사하였다. 종양표지자가점진적으로상승하거나영상의학검사상명백한재발종양소견이있으면재발혹은전이로판단했다. 재발이나전이종양소견이보인환자들은고령인경우항암화학요법이나방사선치료를하지않았고부분적으로 gemcitabine 복합요법으로치료하였다. 관찰기간중추적소실된예는없었다. 5. 최종관찰시점 수술후사망하기까지관찰을목표로하였고 2010년 5월최종관찰시점까지생존해있는경우수술후그기간까지의생존기간을산정하고센서된데이터로처리하였다. 무병생존기간은이분석에서제외하였고전체생존기간을데이터로이용했다. Table 1. Patient characteristics and preoperative assessment Age (yr) 59.4 (±8.2) Sex Male:41/Female:13 CEA (mean & elevated) Mean 53.7 (±160.2) ng/ml Elevated ( 5 ng/ml) 15/54 (30%) CA19-9 Mean 781.2 (±2,302.9) U/ml Elevated ( 39 U/ml) 27/54 (50.9%) ICG R 15 8.8 (±4.6) % Tumor size 6.1 (±3.7) cm Clonorchis sinensis positive 4/36 (11%) HBs Ag positive 6/54 (11%) 6. 통계분석 절제수술후생존에영향을미치는예후인자를알기위하여단변량및다변량분석을하였다. 수술후 30일이내사망은수술사망으로분류하였다. 통계분석은 PASW statistics 18.0을사용하였으며 χ 2 검정및 student t 검정을시행했고수술후생존율은 Kaplan-Meier 법에의한누적생존율을구하였다. 생존곡선을그린후생존율의차이에대해선 log-rank 검정을실시했다. 예후인자를알기위한단변랑분석후의미있는인자들을다변량분석을시행하였고다변량회귀분석은 Cox 비례위험모형을이용하였다. 그룹사이의차이에대한유효성은 p<0.05일때의미있는것으로처리했다. 1. 일반결과 결 Table 3. Operative procedures 과 남자 41 예 (75.9%) 여자 12 예 (24.1%) 였고평균연령은 59.4 Operative modality N (%) Major resection Extended right hemihepatectomy Right hemihepatectomy Left hemihepatectomy Central bisectionectomy Minor resection Right posterior sectionectomy Right inferior sectionectomy Right anterior sectionectomy Left lateral sectionectomy Segmentectomy Total 43 (79.6) 1 (1.9) 17 (31.5) 20 (37.0) 5 (9.2) 11 (20.4) 1 (1.9) 4 (7.4) 54 (100) Table 4. Postoperative complications Table 2. Manifestations of the patients Symptoms N (%) Right upper abdominal pain Dyspepsia Jaundice Nausea & vomiting Abdominal distension Incidental finding 29 (60.3) 6 (12.5) 2 (4.2) 1 (2.1) 1 (2.1) 9 (18.8) Complication N (%) Wound infection Bile leakage Ascites Bleeding Pseudo membranous colitis Intraabdominal abscess Mortality Total 3 (5.6) 3 (5.6) 1 (1.9) 1 (1.9) 14 (25.9) 143
한국간담췌외과학회지 : 제 14 권 3 호 2010 세였다. 입원당시환자가호소한주된증상과수술전검사결과는표와같다 (Table 1, 2). B형간염항원양성환자가 6명 (11.1%) 이었으며나머지환자들은음성이었다. 간흡충 (Clonochis sinensis) 충란검사가가능했던 36예중 4예 (11.1%) 에서충란이발견되었다. 종양표지자검사에서 CEA가증가되어 있는환자는 50명중 15명 (30%), CA 19-9 가증가되어있는환자는 53명중 27명 (50.9%) 였다. 혈청빌리루빈수치가 2 mg/dl 이하면서 ICG R 15 평균치는 8.8% 였으며 15% 이상은 2명이었지만수술후비종양간조직에대한현미경검사상간경변증환자는없었다. Table 5. Univariate & multivariate analysis of overall survival by Cox proportional hazard model Factor N (%) Median survival (mo) Univariate p-value Multivariate HR (95% CI) No. of tumors 1 2 Tumor size 5 cm >5 cm Gross type IG* Mixed MF Portal vein invasion No Yes Differentiation Well Moderate Poor Resection margin No Yes Microvascular invasion No Yes LN metastasis No Yes CEA (ng/ml) <5 5 CA19-9 (U/ml) <39 39 Stage (AJCC 7 th edition) 1 2 3 4a 41 (76%) 13 (24%) 32 (59%) 22 (41%) 10 (19%) 8 (14%) 36 (67%) 47 (87%) 7 (13%) 10 (18.5%) 34 (63%) 10 (18.5%) 46 (85%) 8 (15%) 29 (54%) 25 (46%) 44 (81%) 10 (19%) 35 (70%) 15 (30%) 26 (49%) 27 (51%) 9 (17%) 20 (37%) 12 (22%) 13 (24%) 22.4 18.9 14.6 36.3 15.4 26.9 9.6 22.4 6.8 22.4 20.1 33.1 10.9 27.3 5.6 27.3 13.8 33.1 14.7 26.9 13.4 7.3 0.346 0.0006 0.004 0.0004 0.0001 0.468 0.004 0.0001 0.028 0.069 0.0019 0.120 0.757 0.627 0.539 0.358 0.110 0.003 0.097 0.061 0.472 0.878 0.016 0.219 0.348 2.718 (0.770 9.599) 1.231 (0.329 4.603) 2.411 (0.146 39.901) 3.984 (0.209 75.975) 3.512 (0.753 16.367) 1.132 (0.080 16.020) 16.263 (0.879 31.065) 1.847 (0.347 9.819) 0.901 (0.236 3.436) 6.682 (1.420 31.443) 2.217 (0.622 7.900) 1.634 (0.586 4.556) *IG=intraductal growing; MF=mass forming 144
김영민외 : 근치적절제수술로치료한간내담관암의예후인자 Fig. 1. Overall and disease free survival. (A) Overall survival. (B) Disease free survival. 2. 수술관련소견수술범위와방법은표와같았으며 80% 에서대량간절제수술이었으며 2예에서간절제후담관공장문합술이필요하였다 (Table 3). 술후합병증은대부분경한합병증으로 14예 (25.9%) 에서발생하였고수술관련사망은 1예 (1.9%) 에서있었으며간경변증이있는환자로서수술후출혈로인하여사망하였다 (Table 4). 간절제면혹은담관절제경계부암세포양성인경우가 15% 였으며떼어낸조직의절제연에종양이노출되어있으면양성으로간주하였다. 수술중출혈은평균 630 ml였으며수혈이필요한환자는 8명 (14.4%) 이었다. 3. 병리조직소견육안병리소견상종괴형성형 (mass forming) 이 36예 (67.7%), 관내성장형 10예 (18.5%) 및종괴형성형과침윤형혹은관내성장형이공존하는경우 8예 (14.8%) 였다. 종양의크기, 개수, 혈관침범여부, 분화도, 간표면침윤여부, 림프절전이, 병기등에관하여서는표로요약되어있다 (Table 5). 4. 재발및재발에대한치료수술후재발까지의재발판정이다소어려운경우가있었지만종양표지자가정상의 3배이상, CT나 MRI영상및 PET영상소견상두가지항목이상에서양성소견을보이면재발로보았으며부분적으로항암화학요법을시행하였다. 관찰기간중 30예 (57.7%) 에서재발했으며 31예 (57.4%) 에 서사망했다. 가장흔한재발부위는국소림프절이었고수술후재발까지의중앙생존기간은 20.6개월이었다. 재발이후중앙생존기간은 7.3개월이었다. 재발이후치료는 9명에서 gemcitabine 포함복합항암화학요법을시행했으며, 항암화학요법에반응하는지는종양표지자혈중수치의감소나영상검사에의하여종양크기의감소로판단했는데반응이있은환자는없었다. 5. 예후인자평균추적기간은 26개월이었으며중앙생존기간은 20.2개월이었다. 1년, 3년및 5년누적생존율은 74.2%, 39.0% 및 36.2% 였고, 1년 3년및 5년무병생존율은 54.8%, 37.5% 및 28.6% 였다 (Fig. 1A, B). 수술후예후에미치는인자분석은단변량및다변량분석을통하여얻었다. 단변량분석결과표와같았으며종양의크기, 육안소견, 문맥침윤여부, 암세포의분화도, 미세혈관침윤여부, 림프절전이, 수술전혈중 CEA수치및 CA 19-9수치등이었다. Cox 비례위험모형에의한다변량분석에서는암세포의분화도와림프절전이여부가의미있는예후인자로나왔다 (Table 5). 고찰 간내담관암은태국을비롯한동남아시아, 중국, 일본및한국등지에서발병빈도가높고서양에서는비교적낮은빈도를보였으나미국에서나이보정빈도조사에서간내담관암이인구 10만명당 1975 79년에 0.32명에서 1995 99에는 145
한국간담췌외과학회지 : 제 14 권 3 호 2010 Fig. 2. Culumative survivals. (A) Survival according to tumor types, mass forming, intraductal and mixed type. (B) Survival according to differentiation, well, moderate and poor. (C) Survival according to lymphe node metastasis. (D) Survival according to AJCC staging. 0.85명으로 165% 증가하였으며 13 1990 1993에비해 2003 2006년두차례조사에서매년평균 14.2% 증가하여발생원인에관심을모으고있다. 3 간내담관암은원발성간암에속하면서간세포암과는다른병리조직학적, 영상의학적및예후의특성을가지고있다. 담관세포암이라하더라도말초담관세포에서기원한담관암과하부담관에서기원한담관암의예후도상당히다른양상을보인다. 근년에와서간내담관암을포함한담관암의자연경과에대한깊은연구들을통하여새로운분류법이제시되어왔다. 간문부담관암에대한근치적절제를포함하여해부학적으로어느곳에발생한종양이든혈관침윤등진행된병기가아니라면절제함으로서좋은예후를얻게되어그결과들을근거로새로운분류를제안하게되었다. 1996년간내담관암, 간문주위 담관암그리고간외담관암등세가지형태로분류하는것이소개되었고 2 간내담관암에대한병기를따로제정할것을제안하였으며 14 암병기매뉴얼 AJCC 7 th 판 (2010년) 15 에서는담관암을간내담관암, 간문주위담관암및하부담관암으로분류하여간내담관암이원발성간암과는독립적으로병기를취급하게되었다. 16 새분류법에서는간내담관암은원발성간암이긴하지만간세포암과병기분류를같이사용하는데문제가있음을알고간내담관암의병기분류를간세포암에서독립시켰고간세포암과담관세포암이섞여있는경우간내담관암으로분류하였다. 나아가담관암은관암즉총담관, 간내담관, 및좌우담관암과간실질에놓여있는간내담관암의두가지로나누는시스템을제안한그룹도있는데 6 이것도질병의양상과예후에대한면밀한검토를거쳐수용할필요성도느껴진다. 146
김영민외 : 근치적절제수술로치료한간내담관암의예후인자 본연구에서도그동안의경험에서간세포암과담관세포암이혼재되어있는경우담관세포암의특징을많이갖는다는것에같은의견을가지고있으나이번연구에서간세포암과담관암이혼재된증례들을포함하지않았다. 혼재암의경우간세포암뿐만아니라담관세포암보다도예후가나쁘다는보고도있기때문이었다. 17 간세포암에서독립된간내담관암병기의 T 병기는종양의숫자, 혈관침윤, 간외전이의세가지기본요소를기준삼았는데이것이합리적이라고여겨진다. 간내담관암은육안소견상종괴형성형, 관내성장형및담관주위침윤형으로나누는데 AJCC 7 th 판에서는이를순수종괴형성형, 순수담관침윤형및두가지병리소견을동시에가지고있는형의세가지로분류하여빈도는각각 60%, 20% 및 20% 를차지한다고했는데본연구에서는육안형태를순수종괴형성형, 순수관내성장형및종괴형성+담관침윤형으로분류하였고각각 67%, 19% 및 14% 의분포를보였으며예후도 5년생존율이 17.4%. 87.5% 및 42.9% 로유의한차이를보였다 (p=0.0035). 관내성장형의특수형태인점액분비형간내담관암이관내성장형 10명중 9명을차지하였는데이중 8명은실제 5년이상살아가고있어서 5년생존율 88.9% 를보여주었다. 이것은췌장에서관내유두상점액분비형선암과대비된다고볼수있다 (Fig. 2). 담관암의선행요인으로일차성경화성담관염, 간및담관기생충감염, 간내결석증, 만성바이러스성간염을드는데서양인에게서는일차성경화성담관염이주된원인이나동양인에게서는기생충감염 (Clonorchis sinensis & shistosomiasis), 바이러스성간염및간내결석동반환자가많다. 18 최근한국에서담관암의원인인자로서간흡충 (Clonorchis sinensis) 감염역학조사에서는남성환자의 12%, 여성환자의 6% 로평균 10% 의환자에서간흡충이감염되어있었으며간흡충에감염된사람은그렇지않은사람에비해담관암의발병위험이 4.7배높은것으로조사되어있다. 7 B형간염항원양성환자에서발병한간내담관암은더젊은나이에남성에서더많이발생하고예후도나쁜것으로보고되었다. 18 간내담관암은간내결석환자에서발생빈도가높아간내결석환자의 10% 에서간내담관암이발생하는것으로알려져있다. 19 간내결석과동반된간내담관암은관내유두상선종형태를잘띄며근치적절제수술을했을때예후가비교적양호하다. 20 본연구에서는간디스토마및간염항원보균자가각각 11.1% 를차지하였고간내담석증은 3예 (5.5%) 에서동반되어있었다. 간내담관암에대한절제수술후예후인자로중요한요소는보고마다다소간차이가있다. 육안형태, 8 림프절전이, 3,8 근치적절제여부, 8,21,22 종양의크기, 3 종양의갯수, 3 혈관침윤여부, 23 수혈여부, 9 항암화학요법여부, 9 성별, 21 병기, 21 나이 (60세기준 ), 21 CA 19-9 (200 U/ml 기준 ), 22 절제연종양유무 (10 mm 여유 ) 22 등이었는데본연구에서는림프절전이와암세포의분화도가다변량분석에서의미있는예후인자로나왔다. 여러보고들에서공통적으로가장많이언급된중요예후인자는림프절전이여부와근치적절제여부다. 따라서종양을얼마나조기에발견하여절제연에종양이남지않도록얼마나근치적절제가이루어졌느냐가가장중요한예후인자로볼수있다. AJCC 7 th 판에서는간세포암에서와마찬가지로종양의크기가유의한예후인자로서영향력은떨어진다고기술되어있으며 15 본연구의다변량분석에서도종양의크기는유의한예후인자로나오지않았다. 본연구의단변량분석에서여러가지요소들이예후에영향을미쳤지만수술적근치도 (R0) 가예후인자로서의의미에관해서는종양이절제면에노출되더라도남는조직에종양이없다면예후에영향을미치지않았고갯수도영향을미치지않았다. 본연구에서는종양이껍질로싸여있더라도절제면에노출되면절제면양성으로처리를하였는데이경우절제면양성이더라도예후가상당히좋은것을개별추적에서확인할수있었다. 즉절제면양성과음성의경계가모호하여예후에영향을미치지못하였다고추정할수있다. 간내담관암으로진단받고절제수술을하지않은환자의중앙생존기간은 3.5개월, 81.5% 가 6개월미만생존으로예후가매우불량하다. 10 본연구에서는간내담관암에대한수술후생존율조사에서 5년무병생존율및 5년생존율이각각 28.6% 및 36.2% 로비교적양호한결과를얻었고대부분의보고에서도 5년생존율은 21 39% 8,21,22 로절제수술을하지않은환자들에비하여절대적으로양호한결과를보여주었다. 1970년대말및 1980년대까지도간절제를하지않은간외담관암에대한수술사망률도 11% 및 5% 로상당히높았지만 1 본연구를포함하여 2000년이후보고에서는간내담관암에대한대량간절제수술이절대적으로많아도수술사망률 1.4 3.8% 로 8,22,23 매우낮은편이고합병증도대부분사소하기에적극적인절제수술로좋은예후를얻을수있다. 이는간세포암과는달리비종양간세포가정상간세포이기에간세포암에대한수술보다는합병증이발생율이낮기때문이다. 간내담관암의치료는근치적수술이예후에절대적인영향 147
한국간담췌외과학회지 : 제 14 권 3 호 2010 을미치고재발했을때에간세포암에서는동맥색전술이나고주파치료및에탄올주입술등의국소치료법으로비교적양호한결과를얻을수있으나간내담관암의경우국소치료수단이마땅치않다. 항암화학요법의사용여부에따른생존율을향상이있다는보고 9 가있긴하지만항암화학요법의효과를긍정적으로보여준데이터는드물다. 본연구에서재발후복합항암화학요 (gemcitabine+cisplatin with or without 5-FU) 으로치료한후검사한종양표지자나영상검사에서 7명모두에서병이진행되었으며부작용을고려하면재발이후항암화학요법제의사용은부정적이나새로운약제가소개되고있어서더좋은결과를얻기위하여잘고안된임상시험이요구된다. 결 론 간내담관암의예후는아직좋지않으나조기진단및적극적인근치적절제수술에힘입어꾸준히향상되어왔다. 예후인자에미치는가장중요한요소는림프절전이여부와근치적절제여부 (R0 절제 ) 가가장중요한예후인자로보고되고있다. 절제수술을하지않거나할수없는경우에는마땅한치료대안이없고예후가극히나쁘기때문에정기검진등을통하여가능한조기진단이이루어질수있도록노력하며진단된경우적극적인근치적절제수술을함으로서더나은치료결과를기대할수있다. 참고문헌 1. Tompkins RK, Saunders K, Roslyn JJ, Longmire WP Jr. Changing patterns in diagnosis and management of bile duct cancer. Ann Surg 1990;211:614-620. 2. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA, et al. Cholangiocarcinoma. A spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors. Ann Surg 1996;224:463-473. 3. Endo I, Gonen M, Yopp AC, et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma: rising frequency, improved survival, and determinants of outcome after resection. Ann Surg 2008;248:84-96. 4. Lee HS, You JH, Nah YW. Peripheral cholangicoarcinoma. J Korean Surg Soc 1997;52:363-370. 5. Yeh CN, Jan YY, Yeh TS, Hwang TL, Chen MF. Hepatic resection of the intraductal papillary type of peripheral cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol 2004;11:606-611. 6. Blechacz BR, Sanchez W, Gores GJ. A conceptual proposal for staging ductal cholangiocarcinoma. Curr Opin Gastroenterol 2009;25:238-239. 7. Shin HR, Oh JK, Lim MK, et al. Descriptive epidemiology of cholangiocarcinoma and clonorchiasis in Korea. J Korean Med Sci 2010;25:1011-1016. 8. Song GW, Lee SG, Lee YJ, et al. Analysis of survival and factors affecting the survival after surgical resection of peripheral cholangiocarcinoma: 318 cases in single institute. Korean J Hepatol 2007;13:208-221. 9. Ercolani G, Vetrone G, Grazi GL, et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma: primary liver resection and aggressive multimodal treatment of recurrence significantly prolong survival. Ann Surg 2010;252:107-114. 10. Eun JR, Jang BI, Lee JY, et al. Clinical characteristics of intrahepatic cholangiocarcinoma and prognostic factors in patients who received non-surgical treatment. Korean J Gastroenterol 2009;54:227-234. 11. Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S, Kakazu T. Criteria for safe hepatic resection. Am J Surg 1995;169:589-594. 12. Lee SY, Kang KJ, Kim YH, et al. Outcomes of hepatic resection using intermittent hepatic vascular inflow occlusion with low central venous pressure. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004;8:98-104. 13. Khan SA, Thomas HC, Davidson BR, Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Lancet 2005;366:1303-1314. 14. Nathan H, Aloia TA, Vauthey JN, et al. A proposed staging system for intrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol 2009;16:14-22. 15. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. Intrahepatic bile ducts. AJCC cancer staging manual (7 th ed) 2010:201-205. 16. Edge SB, Compton CC. The American Joint Committee on Cancer: the 7 th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM. Ann Surg Oncol 2010;17:1471-1474. 17. Lee JH, Chung GE, Yu SJ, et al. Long-term prognosis of combined hepatocellular and cholangiocarcinoma after curative resection comparison with hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma. J Clin Gastroenterol 2010. [Epub ahaed of print]. 18. Zhou H, Wang H, Zhou D, et al. Hepatitis B virus-associated intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma may hold common disease process for carcinogenesis. Eur J Cancer 2010;46:1056-1061. 19. Kubo S, Kinoshita H, Hirohashi K, Hamba H. Hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma. World J Surg 1995;19: 637-641. 20. Suh KS, Roh HR, Koh YT, Lee KU, Park YH, Kim SW. Clinicopathologic features of the intraductal growth type of peripheral cholangiocarcinoma. Hepatology 2000;31:12-17. 21. Lang H, Sotiropoulos GC, Sgourakis G, et al. Operations for intrahepatic cholangiocarcinoma: single-institution experience of 158 patients. J Am Coll Surg 2009;208:218-228. 22. Cho SY, Park SJ, Kim SH, et al. Survival analysis of intrahepatic cholangiocarcinoma after resection. Ann Surg Oncol 2010;17:1823-1830. 23. Guglielmi A, Ruzzenente A, Campagnaro T, et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma: prognostic factors after surgical resection. World J Surg 2009;33:1247-1254. 148