ORIGINAL ARTICLE http://dx.doi.org/10.4047/jkap.2015.53.2.111 정승미 1 * 방정환 1 황찬현 1 강세하 1 최병호 2 방일흠 2 전형태 3 안성훈 3 연세대학교원주의대 1 치과보철과, 2 구강악안면외과, 3 부산디오임플란트연구소 Accuracy assessment of implant placement using a stereolithographic surgical guide made with digital scan Seung-Mi Jeong 1 *, Jeong-Whan Fang 1, Chan-Hyeon Hwang 1, Se-Ha Kang 1, Byung-Ho Choi 2, Yiqin Fang 2, Hyongtae Jeon 3, Sunghun An 3 1 Department of Prosthodontics, 2 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Wonju, Republic of Korea 3 Dio research institute, Pusan, Republic of Korea Purpose: The objective of this study was to evaluate the accuracy of a stereolithographic surgical guide that was made with information from intraoral digital impressions and cone beam CT (CBCT). Materials and methods: Six sets of resin maxilla and mandible models with missing teeth were used in this study. Intraoral digital impressions were made. The virtual models provided by these intraoral digital impressions and by the CBCT scan images of the resin models were used to create a surgical guide. Implant surgery was performed on the resin models using the surgical guide. After implant placement, the models were subjected to another CBCT scan to compare the planned and actual implant positions. Deviations in position, depth and axis between the planned and actual positions were measured for each implant. Results: The mean deviation of the insertion point and angulation were 0.28 mm and 0.26, apex point were 0.11 mm and 0.14 mm respectively. The implants were situated at a mean of 0.44 mm coronal to the planned vertical position. Conclusion: This study demonstrates that stereolithographic surgical guides created without the use of impressions and stone models show promising accuracy in implant placement. (J Korean Acad Prosthodont 2015;53:111-9) Key words: CAD/CAM; Digital data; Digital impression; Digital implant; Guided surgery 서론 디지털컴퓨터가이드임플란트시술은구강내를스캔한디지털영상과 CBCT 디지털영상을사용하여임플란트식립위치와방향을결정하고임플란트의식립위치와방향에대한정보를가진수술가이드를제작하고이가이드를이용하여임플란트를시술하는방법이다. 이방법은골의형태뿐만아니라보철치료에도적합한위치에임플란트를식립할수있게해주고, 수술전에미리임플란트상부보철물을디자인하고 CAD/CAM 으로제작하여임플란트식립직후바로보철물을장착할수있는장점이있다. 또한수술가이드를사용하여플 랩리스 (flapless) 임플란트시술을할수있는장점이있다. 플랩리스수술은수술중출혈을줄여주고, 수술후통증과불편감을줄여주고, 시술즉시어바트먼트를장착할경우상처가거의보이지않아보철물의심미성을향상시키고, 치유기간을단축시킨다. 1,2 플랩리스시술은치조골면을보지않고치은에형성한작은입구를통하여임플란트를식립하는 blind 시술이기때문에신뢰할수있는정확도를가진수술가이드사용이바람직하다. 3 수술가이드오차는수술전에계획된임플란트위치와환자구강내에실제로식립된위치와의차이를말한다. 문헌에보고된수술가이드오차에관한자료에따르면임플란트상단에서평균 1.22 mm 위치변위가생기고, 임플란트 *Corresponding Author: Seung-Mi Jeong Department of Prosthodontics, Wonju College of Medicine, Yonsei University, 20 Iisan-ro, Wonju 220-701, Republic of Korea +82 33 741 2114 : e-mail, smj3@yonsei.ac.kr Article history: Received January 13, 2015 / Last Revision February 16, 2015 / Accepted March 2, 2015 This work was supported by a research grant from Yonsei University Wonju College of medicine (YUWCM-2008-25). pissn 0301-2875, eissn 2005-3789 111 c cc 2015 The Korean Academy of Prosthodontics This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
하단에서평균 1.51 mm 위치변위가생겼다. 발생하는각도오차는평균 4.9 이었으며, 최대오차값은 15.3 이었다. 4-9 각도오차 15 는인접한해부학적구조물에치명적인손상을줄수있는오차값이다. 이들문헌에보고된수술가이드는대부분수작업으로방사선가이드를제작하고이를수술가이드로전환하는방법 (manual 방법 ) 이사용되었거나, 8,9 수작업으로방사선가이드를제작하고 stereolithography 로수술가이드제작하는방법 (stereolithography 방법 ) 이사용되었다. 4-7 본연구에서는인상재와석고모형을사용하지않고구강내를스캔한디지털영상과 CBCT 디지털영상을사용하여수술가이드를디자인하고, CAD/CAM 을이용하여수술가이드를제작하였다. 이렇게제작된수술가이드를사용하여시술된치과임플란트의정확도를평가하였다. Fig. 2. Intraoral scanning of the resin model. 재료및방법 1. 실험용모델 부분무치악상하악모델 6 개세트를사용하였다. 상악모델은중절치가결손되었고, 하악모델은제 1, 2 대구치가양측으로결손되었고, 상악모델은중절치가결손되였다 (Fig. 1). 치아결손부위는 2 mm 두께의실리콘잇몸으로덮혀있으며, 치조골부위는 D1 골질의나무재질로제작하였다. Fig. 3. Scanned model. 2. 실험방법 모델을환자구강구조로간주하고부분무치악모델을구강스캐너 (TRIOS TM, 3Shape, Inc., Copenhagen, Denmark) 로디지털인상을채득하였다 (Fig. 2, Fig. 3). 수술가이드의정확도평가를위해제작된 Reference plate 를 CBCT 촬영에사용하였다. Reference plate 는 1 mm 직경의 17 개 gutta-percha marker 를가지며그중 3 개의 marker 는 X 축과 Y 축의좌표축을그을수있도록제작되었다. 그림에서붉은색라인은 X 축과 Y 축을표시하는선이다 (Fig. 4). 이플레이트는수술전, 후임플란트위치를평가하는데사용된다. Reference plate 를모델의교합면에고정한상태로 CBCT 을촬영하였다 (Fig. 5). CBCT 에서얻은영상파일과디지털인상에 Fig. 4. Plastic plate for determination of a reference plane. Fig. 1. Resin maxilla and mandible model with artificial silicone gums. Fig. 5. Plastic plate attached to the resin model. 112 대한치과보철학회지 53 권 2 호, 2015 년 4 월
서얻은영상파일을임플란트진단소프트웨어 (Implant Studio TM, 3Shape, Inc., Copenhagen, Denmark) 로전송하여정합하고두영상을정합한영상에서임플란트식립위치를진단하고, 수술가이드를디자인하였다 (Fig. 6, Fig. 7). 수술가이드이미지를 3D printer (ProJet 3510 MP, 3D Systems, Rock Hill, SC, USA) 로수술가이드의실물을제작하였다 (Fig. 8). Fig. 6. The merged image of the CBCT scan and the intraoral scan. 3. 수술가이드를이용한임플란트시술 제작된수술가이드를이용하여부분무치악상하악모델 6 개세트에서플랩리스술식으로임플란트를식립하였다. 수술가이드를모델에안정적으로장착하고임플란트식립위치에서 3 mm 직경의연조직펀치를수술가이드의슬리브내부로넣고회전시켜실리콘잇몸부분을제거하였다. 이어서 Dio 수술키트 (DIO NAVI Surgical Kit, Busan, Korea) 사용하여 10 mm 깊이로드릴링을시행하였다. 드릴링에서첫드릴은 2.0 mm 드릴을사용하였다. 이때 2.0 mm 드릴과매칭되는드릴튜브를수술가이드의슬리브내부로삽입한다음, 튜브중앙에있는홀내부로드릴을삽입하여드릴링하였다. 이때사용된드릴튜브는가이드높이가 9 mm (Fig. 9), 슬리브와의사이공간은 0.01 mm, 드릴과의사이공간은 0.02 mm 였다 (Fig. 10). 이어서첫번째드릴이만든통로를따라순차적으로 2.8 mm, 3.3 mm, 3.8 mm, 4.3 mm 드릴을사용하였다. 모든드릴은상단에 stop 을가지며이 stop 이수술가이드상단에닿을때까지저속 (50 rpm) 으로드릴링을시행하였다. 드릴링후상악중절치부위와하악구치부양측에 5 개의임플란트 (UF II, DIO Implant, Busan, Korea) 를각각 6 개의상하악모델에같은방법으로동일한깊이로식립하였다 (Fig. 11). A B Fig. 7. Virtual surgical guides for the maxilla (A) and mandible (B). A B Fig. 8. Surgical guides for the maxilla (A) and mandible (B). 대한치과보철학회지 53 권 2 호, 2015 년 4 월 113
Fig. 9. Guide tube of 9 mm in length. Fig. 10. Drilling through the guide tube with a 2 mm drill. A B Fig. 11. Surgical guides: Implant placement using the guide (A) and impant connector position at buccal view (B). 4. 수술가이드정확도평가 임플란트식립후 2 번째 CBCT 을첫번째와동일한방법으로레퍼런스플레이트를모델의교합면에고정한상태로 CBCT (PointNix, Seoul, Korea) 을촬영하였다. 식립전, 후 CBCT 영상을 Reference plate 를사용하여매칭시키고임플란트의위치에대한좌표값을 SimPlant (Materialise, Leuven, Belgium) 소프트웨어를사용하여다음과같은방법으로구하였다. 플레이트에수평으로놓여있는 2 개의 gutta-percha marker 의중심을연결한선을 X 축으로설정하고, 수직으로놓여있는 2 개의 gutta-percha marker 의 중심을연결한선을 Y 축으로설정하고, 2 축이교차하는점을 O 점으로설정하고, XOY 면에수직인축을 Z 축으로설정하였다 (Fig. 12). 임플란트의중심축에서가장상단에있는점을임플란트상단점 P (insertion point) 로설정하고하단점을 P' (apex point) 로설정하였다. XOY 면에서 P 점의좌표값 P (x, y), P' (x', y') 을각각구하고, 임플란트중심축이 XOY 면과만나는각도 Xθ, Yθ 를구하였다 (Fig. 13). 그리고 P 점과 P' 점의 Z 축방향에서수직오차를구하였다. 이과정을통하여식립된임플란트의거리및각도오차를 X 축과 Y 축방향에서계산하였고, Z 축방향에서수직깊이의오차를계산하였다 (Fig. 14, Fig. 15). Fig. 12. The X- and Y-axis on the CBCT image. Fig. 13. These illustrations show the procedure used to determine the position and angle of the virtual implant. The insertion point P (X, Y) and apex point P' (X', Y') is determined by the crossing point between the axis of the virtual implant and the XOY-plane. X (Xθ) and Y (Yθ) are defined as the angles from the X- and Y- axes, respectively. 114 대한치과보철학회지 53 권 2 호, 2015 년 4 월
Fig. 14. Position and angulation of the implant on the CBCT image. Fig. 15. Position and angulation of the implant on the Simplant software. 대한치과보철학회지 53 권 2 호, 2015 년 4 월 115
5. 통계방법 수평오차값과수직오차값을비교하기위해 SPSS Ver.19.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) 프로그램을이용하여 t 검정을사용하였고, 또한상악 1 개임플란트의오차값과하악 4 개임플란트의오차값을비교하기위해 P<.05 를통계학적유의성있는것으로설정하였다. 결과 제작된모든수술가이드는모델에장착했을때잘맞았으며매우안정적이었다 (Fig. 16). Table 1 은 X, Y, Z 축방향에서임플란트의거리, 각도, 수직높이오차값을보여준다. 임플란트상단점에서평균거리오차 ( X, Y) 는 X 축방향에서 0.27 ± 0.11 mm 였으며, Y 축방향에서 0.29 ± 0.13 mm, 하단에서평균거리오차 ( X', Y') 는 X 축방향에서 0.11 ± 0.10 mm 였으며, Y 축방향에서 0.14 ± 0.10 mm 였다. 평균각도오차 ( Xθ, Yθ) 는 X 축방향에서 0.26 ± 0.10, Y 축방향에서 0.26 ± 0.11 였다. 평균수직오차 ( Z) 는 0.44 ± 0.17 mm 였으며모든임플란트가계획한수직높이보다더상방에식립되었다. 수직높이의오차가수평오차보다더큰오차값을보였으며이차이는통계적으로유의성있었다. 하나의임플란트의오차값과다수임플란트의오차값사이에는통계적으로유의성있는차이를보이지않았다. 고찰 본연구에서는구강스캐너로구강내구조물인치아와점막을스캔하여디지털영상을얻는디지털인상채득을이용하였다. 그래서기존에사용하던인상채득과정이필요없고, 석고모형을제작할필요가없다. 또한석고모형이나인상체를우편으로보내야하는불편함도없게된다. 디지털인상을이용하여수술가이드를주문제작할경우디지털데이터를인터넷으로보내게되어제작시간을단축시키는장점을가진다. 또한실시간으로환자에대한정보를제작자와시술자가교환할수있어서로의견교환이쉽다. 10 수술가이드를제작하는방법은지금까지여러방법들이사용되어왔고, 계속발전되어왔다. 이들방법은다음과같이나눌수있다. 첫번째방법은수작업으로방사선가이드를제작하고이를수술가이드로전환하는방법 (manual 방법 ) 이다. 8,9 이방법은환자의구강내를인상채득하여얻은석고모형상에서 Reference marker 를가진레진 template 인방사선가이드를수작업으로제작하고, 제작된방사선가이드를입안에장착한상태로 CBCT 촬영을하고, CBCT 영상에서 marker 를기준으로임플란트위치정보를얻고, 해당하는방사선가이드위치에 sleeve 를고정시켜수술가이드로전환시킨다. 두번째방법은수작업으로방사선가이드를제작하고 stereolithography 로수술가이드제작하는방법 (stereolithography 방법 ) 이다. 4-7 이방법은환자의구강내를인상채득하여얻은석고모형상에서 reference marker 를가 A B Fig. 16. Surgical guides on the resin maxilla (A) and mandible models (B). Table 1. Determine the position and angle of the virtual implant at X, Y, Z-axes. The insertion point P (X, Y) and apex point P' (X', Y') are determined by the crossing point between the axis of the virtual implant and the XOY-plane. X (Xθ) and Y (Yθ) are defined as the angles from the X- and Y-axes, X (Xθ) and Y (Yθ) are defined as the angles from the X- and Y-axes. Z is defined as vertical discrepancy Discrepancy X (mm) X' (mm) Y (mm) Y' (mm) Xθ( ) Yθ( ) Z (mm) Mean 0.27 0.11 0.29 0.14 0.26 0.26 0.44 SD 0.11 0.10 0.13 0.08 0.10 0.11 0.17 116 대한치과보철학회지 53 권 2 호, 2015 년 4 월
진레진 template 인방사선가이드를수작업으로제작하고, 제작된방사선가이드를입안에장착한상태로 CBCT 촬영을하고, 방사선가이드만다시한번더촬영한다. 이 2 개의 CBCT 영상을 reference marker 를기준으로중첩한영상을이용하여수술가이드를디자인한다. 이를 3D printer (stereolithography) 를이용하여수술가이드의실물을만든다. 세번째방법은석고모형을스캔한영상, CBCT 영상, CAD/CAM 을이용하여수술가이드제작하는방법 (partial digital 방법 ) 이다. 이방법은인상채득하여얻은석고모형을스캔한영상과 CBCT 영상을중첩한영상을이용하여수술가이드를디자인하고, 3D printer 를이용하여수술가이드를제작한다. 네번째방법은구강내를스켄한영상, CBCT 영상, CAD/CAM 을이용하여수술가이드제작하는방법 (full digital 방법 ) 이다. 11-13 이방법은석고모형없이 2 개의디지털데이터인구강스캐너로스캔한영상과 CBCT 영상을중첩한영상을이용하여수술가이드를디자인하고, 3D printer 를이용하여수술가이드를제작한다. 문헌에보고된수술가이드는대부분 manual 방법또는 stereolithography 방법이사용되었다. 4-9 이들방법으로제작된수술가이드오차에관한자료에따르면임플란트상단에서평균 1.22 mm 위치변위가생기고, 발생하는각도오차는평균 4.9 이었다. 4-9 본연구에서는인상재와석고모형을사용하지않고 full digital 방법으로수술가이드를제작하였다. 이렇게제작된수술가이드의오차는임플란트상단과하단에서평균 0.28 mm, 0.11 mm 위치변위가생기고, 발생한각도오차는평균 0.26 이었다. 지금까지문헌에보고된수술가이드의정확도보다월등히우수한정확도를보였다. 높은정확도를이끈주된요인은수술가이드제작과관련된제작오차의감소와임플란트시술과관련된시술오차의감소에서찾을수있다. 인상재와석고모형을사용하지않고 full digital 방법으로수술가이드를제작할경우, 인상재와석고가굳어지는과정에서오는변형으로인한오차가없고그리고방사선가이드의제작과정에서발생하는오차가없다. 7,14-19 제작오차의감소는환자의구강내에서수술가이드의적합도가매우좋은것에서확인할수있다. 수술기구의기계적인오차가모든수술가이드시술기구에있다. 가이드튜브내에서드릴이회전하기위해서드릴과가이드튜브내부사이에일정공간이필요하고, 수술가이드슬리브내에서임플란트마운터가회전하기위해서일정공간이필요하다. 이필연적인공차에의하여시술오차가발생된다. 본연구에사용된수술키트는시술오차를최소로하기위해제작되었다. 특히드릴과튜브, 튜브와슬리브사이에존재하는공차가매우작았고, 임플란트마운터와슬리브사이에존재하는공차도매우작았고, 또한드릴이가이드되는길이가 9 mm 로길었다. 본연구에서수직높이의오차가수평오차보다더큰오차값을보였다. 평균수직오차는 0.44 ± 0.17 mm 였으며모든임플란트가계획한수직높이보다더상방에식립되었다. 이수직오차는 full digital 방법으로수술가이드를제작하는과정에서발생한것으로여겨진다. 즉, 구강스캔과정, 영상정합과정그리고 수술가이드의이미지를실물로제작하는과정에서발생되는오차가종합하여수술때수직오차가발생된것으로여겨진다. 이수직오차는플러스수직오차를만들어임플란트가계획된깊이보다덜들어가는상태를만든다. 그러므로 full digital 방법으로제작된수술가이드를사용하여임플란트시술을하는경우이러한수직오차값을임플란트를식립하면서보정하거나, 또는식립직후에보정하여수정하도록해야한다. 결론 본연구의결과는석고모형없이직접구강내디지털스캔을사용하여제작된수술가이드로임플란트를시술할경우계획한임플란트식립위치와방향으로높은정확도를가지고임플란트를식립할수있음을보여주었다. ORCID Seung-Mi Jeong http://orcid.org/0000-0002-1543-7227 References 1. Jeong SM, Choi BH, Xuan F, Kim HR. Flapless implant surgery using a mini-incision. Clin Implant Dent Relat Res 2012;14:74-9. 2. Sclar AG. Guidelines for flapless surgery. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:20-32. 3. Terzioğlu H, Akkaya M, Ozan O. The use of a computerized tomography-based software program with a flapless surgical technique in implant dentistry: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:137-42. 4. Di Giacomo GA, Cury PR, de Araujo NS, Sendyk WR, Sendyk CL. Clinical application of stereolithographic surgical guides for implant placement: preliminary results. J Periodontol 2005;76: 503-7. 5. Ruppin J, Popovic A, Strauss M, Spüntrup E, Steiner A, Stoll C. Evaluation of the accuracy of three different computer-aided surgery systems in dental implantology: optical tracking vs. stereolithographic splint systems. Clin Oral Implants Res 2008;19:709-16. 6. Van Assche N, van Steenberghe D, Guerrero ME, Hirsch E, Schutyser F, Quirynen M, Jacobs R. Accuracy of implant placement based on pre-surgical planning of three-dimensional cone-beam images: a pilot study. J Clin Periodontol 2007;34:816-21. 7. van Steenberghe D, Naert I, Andersson M, Brajnovic I, Van Cleynenbreugel J, Suetens P. A custom template and definitive prosthesis allowing immediate implant loading in the maxilla: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:663-70. 8. Kalt G, Gehrke P. Transfer precision of three-dimensional implant planning with CT assisted offline navigation. Int J Comput Dent 2008;11:213-25. 9. Nickenig HJ, Eitner S. Reliability of implant placement after 대한치과보철학회지 53 권 2 호, 2015 년 4 월 117
virtual planning of implant positions using cone beam CT data and surgical (guide) templates. J Craniomaxillofac Surg 2007; 35:207-11. 10. Hajeer MY, Millett DT, Ayoub AF, Siebert JP. Applications of 3D imaging in orthodontics: part II. J Orthod 2004;31:154-62. 11. Flügge TV, Nelson K, Schmelzeisen R, Metzger MC. Threedimensional plotting and printing of an implant drilling guide: simplifying guided implant surgery. J Oral Maxillofac Surg 2013;71:1340-6. 12. Lee CY, Ganz SD, Wong N, Suzuki JB. Use of cone beam computed tomography and a laser intraoral scanner in virtual dental implant surgery: part 1. Implant Dent 2012;21:265-71. 13. Stapleton BM, Lin WS, Ntounis A, Harris BT, Morton D. Application of digital diagnostic impression, virtual planning, and computer-guided implant surgery for a CAD/CAM-fabricated, implant-supported fixed dental prosthesis: a clinical report. J Prosthet Dent 2014;112:402-8. 14. Torassian G, Kau CH, English JD, Powers J, Bussa HI, Marie Salas-Lopez A, Corbett JA. Digital models vs plaster models using alginate and alginate substitute materials. Angle Orthod 2010;80:474-81. 15. Akyalcin S, Cozad BE, English JD, Colville CD, Laman S. Diagnostic accuracy of impression-free digital models. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;144:916-22. 16. Horwitz J, Zuabi O, Machtei E. Radiographic changes around immediately restored dental implants in periodontally susceptible patients: 1-year results. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23: 531-8. 17. Jung RE, Schneider D, Ganeles J, Wismeijer D, Zwahlen M, Hämmerle CH, Tahmaseb A. Computer technology applications in surgical implant dentistry: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:92-109. 118 대한치과보철학회지 53 권 2 호, 2015 년 4 월
ORIGINAL ARTICLE 정승미 1 * 방정환 1 황찬현 1 강세하 1 최병호 2 방일흠 2 전형태 3 안성훈 3 연세대학교원주의대 1 치과보철과, 2 구강악안면외과, 3 부산디오임플란트연구소 목적 : 인상재와석고모형을사용하지않고디지털영상만을사용하여제작된수술가이드를이용한치과임플란트수술의정확도를평가하고자하였다. 재료및방법 : 상하악부분무치악모델 6 개세트를본연구에사용하였다. 모델을환자구강구조로간주하고부분무치악모델을 Trios 구강스캐너로디지털인상을채득하였다. 수술가이드의정확도평가를위해제작된 Reference plate 를모델의교합면에고정한상태로 CBCT 를촬영하였다. CBCT 에서얻은영상과디지털인상에서얻은영상을정합하고정합한영상에서임플란트식립위치를진단하고수술가이드를디자인하였다. 제작된수술가이드를이용하여부분무치악모델에서임플란트를식립하였다. 시술후, 시술전과동일한방법으로 CBCT 를촬영하여시술전컴퓨터소프트웨어에서측정한수치와시술후 CBCT 촬영하여소프트웨어상에서측정한시술후수치사이차이점을비교하였다. 결과 : 평균거리오차가임플란트상단 X 축에서 0.27 mm, Y 축에서 0.29 mm 였으며, 임플란트하단 (Apex) 부위에서는 X 축에서 0.11 mm, Y 축에서 0.14 mm 평균각도오차가 X 축에서 0.26, Y 축에서 0.26 였다. 평균수직오차는 +0.44 mm 로시술전계획한높이보다평균 0.44 mm 더위로임플란트가식립되었다. 결론 : 본연구의결과는인상재와석고모형을사용하지않고디지털영상만을사용하여제작된수술가이드를사용하여임플란트를시술할경우계획한임플란트식립위치와방향으로높은정확도를가지고임플란트를식립할수있음을보여주었다. ( 대한치과보철학회지 2015;53:111-9) 주요단어 : CAD/CAM; 디지털스캔 ; 디지털인상 ; 디지털임플란트 ; 가이드수술 * 교신저자 : 정승미 220-701 강원도원주시일산로 20 연세대학교원주의과대학치과보철과 033-741-2114: e-mail, smj3@yonsei.ac.kr 원고접수일 : 2015 년 1 월 13 일 / 원고최종수정일 : 2015 년 2 월 16 일 / 원고채택일 : 2015 년 3 월 2 일 이논문은연세대학교원주의과대학의연구비 (YUWCM-2008-25) 지원으로이루어진것임. c 2015 대한치과보철학회 cc 이글은크리에이티브커먼즈코리아저작자표시-비영리 3.0 대한민국라이선스에따라이용하실수있습니다. 대한치과보철학회지 53 권 2 호, 2015 년 4 월 119