CASE REPORT 임플란트지지서베이드금관을이용한하악의가철성국소의치수복증례 박재호 민병귀 양홍서 박찬 박상원 * 전남대학교치의학전문대학원보철학교실 Clinical application of

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유걸 경
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1 SE REPORT 박재호 민병귀 양홍서 박찬 박상원 * 전남대학교치의학전문대학원보철학교실 linical application of mandibular removable partial denture using implant-supported surveyed crown: case report Jae-Ho Park, yung-kwee Min, Hong-So Yang, han Park, Sang-Won Park* Department of Prosthodontics, School of Dentistry, honnam National University, Gwangju, Republic of Korea When making conventional removable partial denture for the remaining teeth where the remaining teeth are only on one side, rotation of the denture occurs -in function- on the axis of the connected remaining teeth. If the edentulous portion is long, it becomes harder to obtain retention and stability for the abutment as the importance of the mucous membrane support is elevated. Such movements of denture decrease denture retention and stability, put excessive stress on the abutment, and give bad influence on periodontal health. Therefore, additional implant placement can be of a good choice in gaining additional retention and stability for partial denture. Thus hereby we report this clinical case as successful results were obtained by placing implants symmetrical to the remaining teeth and putting implant-supported surveyed crowns on the implants, allowing the partial denture to be designed to accept varying components and to have suitable path of insertion. (J Korean cad Prosthodont 2018;56:154-60) Keywords: Implant-assisted removable partial denture; Surveyed crown; butment 서론 전통적인가철성국소의치는부분무치악환자들에게심미적, 기능적으로구강건강을유지, 증진시키기위해보편적으로시술되어왔다. 이는다양한부분무치악환자들에게적용이가능하고효과적인비용과가역적인치료방법이기때문이다. 하지만여러연구들에서전통적인국소의치에대한환자들의만족도가낮았다고기술하고있다. 1 골유착성임플란트가소개된이후임플란트와국소의치를융합하는임상술식이점차증가하고있다. 이러한융합된술식은의치의유지, 지지, 안정을증가시키고환자의의치만족도를향상시킬수있다. 이와관련된용어들을살펴보면 2008 년 Ohkubo 등 2 은지지역할을하는 locator 와같은부착장치를사 용하는 implant-supported removable partial denture (ISRPD) 를소개하였다. Schneid 와 Mattie 3 은 implant-assisted RPD (IRPD) 라고소개하고있으며, 이용어가임플란트와국소의치를융합하는술식을모두포괄하기때문에가장적합한용어라고판단된다. 다양한경우에임플란트와가철성국소의치를융합하는술식을사용할수있지만특히소수의치아가중심선을기준으로편측으로잔존하여의치의유지와지지및안정을얻기어려운후방연장소수잔존치증례의경우에좋은선택이될수있다. 4 통상적인가철성국소의치를이용하여치료하는경우부분무치악부분이길어지고이는기능시에협설과근원심으로의회전이발생하게된다. 이런움직임은치아와잔존치조제의하중부담능력이다르기때문에점막부분의통증이나궤양이발생하는빈 *orresponding uthor: Sang-Won Park Department of Prosthodontics, School of Dentistry, honnam National University, 33 Yongbong-ro, uk-gu, Gwangju 61186, Republic of Korea +82 (0) : , psw320@jnu.ac.kr rticle history: Received November 20, 2017 / Last Revision February 5, 2018 / ccepted February 23, 2018 c 2018 The Korean cademy of Prosthodontics cc This is an Open ccess article distributed under the terms of the reative ommons ttribution Non-ommercial License ( licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 154 pissn , eissn

박재호 민병귀 양홍서 박 찬 박상원 임플란트 지지 서베이드 금관을 이용한 하악의 가철성 국소의치 수복 증례 도가 높고, 의치의 회전에 의해서 잔존 지대치에 응력이 집중되 기 때문에

4 따라서 편측에 잔존 하는 지대치의 대칭적인 위치에 소수의 임플란트를 식립 후 잔존 자연치와 함께 가철성 국소의치를 제작하면 장기적인 예후에 도 움이 될 것으로 보인다.

활용하여 좋은 임상 결과를 얻었기에 보고하고자 한다. 증례 아래쪽 틀니를 새로 하고 싶다는 주소로 내원한 83세 여자 환 자로 특별한 전신병력은 없었다.

2). 하악의 좌우측 견치는 잔존 치근 상태 로 각각 1도와 2도의 동요도를 나타내었으며 특히 하악 우측 견 치의 수직적인 치조골 파괴가 관찰 되었다.

상악의 경우 우측 제 1소구치와 제 2소구치 그리고 좌측 제 2소 구치는 정출되어 있었으며 역스피만곡을 가진 교합평면 부조화 가 존재하였다.

편측 잔존 지대치의 치주 건강과 장기적인 예후에 도움이 되고 추가적인 지지와 경제적인 면을 고 려하여 추가적인 임플란트를 잔존 지대치의 대칭적인 위치에 식 립하여 국소의치의 지대치로

잔존 치아에 대칭을 맞추기 위하여 반대측인 하악 좌측 제 1대구치와 제 2대구치 부위에 임플란트 식립을 계획하였으나 하악 좌측 제 1대구치의 협설측과 수직적인 골흡수로 인하여 충분한

2 박재호 민병귀 양홍서 박 찬 박상원 임플란트 지지 서베이드 금관을 이용한 하악의 가철성 국소의치 수복 증례 도가 높고, 의치의 회전에 의해서 잔존 지대치에 응력이 집중되 기 때문에 국소의치의 예후를 악화 시킨다.4 따라서 편측에 잔존 하는 지대치의 대칭적인 위치에 소수의 임플란트를 식립 후 잔존 자연치와 함께 가철성 국소의치를 제작하면 장기적인 예후에 도 움이 될 것으로 보인다.5 본 증례보고는 하악 편측에 소수의 잔존치를 가지는 환자에서 대칭적인 위치에 임플란트 식립 후 국소의치의 삽입로와 직접 유 지 장치 및 레스트를 받아 들일 수 있는 지대치로 활용하여 좋은 임상 결과를 얻었기에 보고하고자 한다. 증례 아래쪽 틀니를 새로 하고 싶다는 주소로 내원한 83세 여자 환 자로 특별한 전신병력은 없었다. 5년전 하악 가철성 국소의치를 제작하였으며 내원 당시 하악의 국소의치는 분실한 상태였다. 진단을 위하여 파노라마 방사선 사진 촬영 및 임상검사를 시 행하였다 (Fig. 1, Fig. 2). 하악의 좌우측 견치는 잔존 치근 상태 로 각각 1도와 2도의 동요도를 나타내었으며 특히 하악 우측 견 치의 수직적인 치조골 파괴가 관찰 되었다. 하악의 우측 제 2대 구치는 정출되어 있었으며 우식이나 동요도는 관찰되지 않았다. 상악의 경우 우측 제 1소구치와 제 2소구치 그리고 좌측 제 2소 구치는 정출되어 있었으며 역스피만곡을 가진 교합평면 부조화 가 존재하였다. 불충분한 악간공간을 보여주었으며 환자는 추 가적인 발치와 상악 의치의 재제작을 원하지 않았으며 기존의 의 치를 사용하기로 결정 하였다. 편측 잔존 지대치의 치주 건강과 장기적인 예후에 도움이 되고 추가적인 지지와 경제적인 면을 고 려하여 추가적인 임플란트를 잔존 지대치의 대칭적인 위치에 식 립하여 국소의치의 지대치로 활용하는 치료를 계획하였다. 잔존 치아에 대칭을 맞추기 위하여 반대측인 하악 좌측 제 1대구치와 제 2대구치 부위에 임플란트 식립을 계획하였으나 하악 좌측 제 1대구치의 협설측과 수직적인 골흡수로 인하여 충분한 잔존골 의 폭을 가지는 하악 좌측 제 2소구치, 제 2대구치 부위에 임플 란트를 식립하기로 결정하였다. 가철성 국소의치의 추가적인 지 지를 위하여 하악 좌측 견치와 우측 견치는 잔존 치근을 유지 시 키기로 하였다. 임플란트 보철 시 3본 금속 도재관을 제작하여 가철성 국소의치의 지대치로 이용하기로 하였다. 상악은 기존의 국소의치를 사용하기로 하였다. Fig. 1. Initial panoramic radiograph. Fig. 2. Initial intraoral photographs. () Right view, () Frontal view, () Left view. Fig. 3. Diagnostic wax-up. () Right view, () Frontal view, () Left view. 대한치과보철학회지 56권 2호, 2018년 4월 155

박재호 민병귀 양홍서 박 찬 박상원 임플란트 지지 서베이드 금관을 이용한 하악의 가철성 국소의치 수복 증례 교합면간 거리, 전정 간 거리, 안모 계측,

이상적인 교합 평면을 가지도록 진단 납형을 시행하였고 이후 임시의치를 제작 하여 환자에게 장착하였다 (Fig. 3, Fig. 4).

위치에 임플란트(USII S 4.5 10, 5.0 10, Osstem implant orp., Seoul, Korea)를 식립 하였 다.

최 종 지대치 삭제가 형성된 하악 우측 제 2대구치와 함께 하악 좌 측 제 2소구치, 제 2대구치 부위 임플란트의 pick-up 인상을 채 득하였다.

글래스아이오노머 시멘트 (RelyX TM luting2 cement, 3M Espe, St. Paul, MN, US)를 이 용하여 최종 합착되었다 (Fig.

, Tokyo, Japan)을 채득하여 type V 초경석고(Suprastone, Kerr Dental, Orange,, US) 를 이용하여 주모형을

3 박재호 민병귀 양홍서 박 찬 박상원 임플란트 지지 서베이드 금관을 이용한 하악의 가철성 국소의치 수복 증례 교합면간 거리, 전정 간 거리, 안모 계측, 심미, 발음 등을 참고 하여 수직고경 평가 후 2 mm 증가하기로 하였다. 이상적인 교합 평면을 가지도록 진단 납형을 시행하였고 이후 임시의치를 제작 하여 환자에게 장착하였다 (Fig. 3, Fig. 4). 이상적인 임플란트의 식립을 위하여 방사선 스텐트를 이용하 여 컴퓨터 단층 사진을 촬영한 후, 수술 스텐트로 전환하여 하악 좌측 제 2소구치와 제 2대구치 위치에 임플란트(USII S , , Osstem implant orp., Seoul, Korea)를 식립 하였 다. 수술 당일 각각 직경 5.0 mm, 6.0 mm, 치은 높이 3 mm의 치 은 치유 지대주(healing abutment)를 연결하였다 (Fig. 5). 임플란트 식립 3개월 후 최종 보철 과정을 진행하였다. 예비인 상을 채득하여 진단모형을 제작하였고 맞춤 개인 트레이(Eazipan L, Vericom orp, huncheon, Korea)를 제작하였다. 최 종 지대치 삭제가 형성된 하악 우측 제 2대구치와 함께 하악 좌 측 제 2소구치, 제 2대구치 부위 임플란트의 pick-up 인상을 채 득하였다. 하악 우측 제 2대구치의 금속도재관과 하악 좌측 제 2소구치, 제 2대구치 임플란트 3본 금속 도재관 및 임플란트 맞 춤형 지대주가 제작되어 레진강화형 글래스아이오노머 시멘트 (RelyX TM luting2 cement, 3M Espe, St. Paul, MN, US)를 이 용하여 최종 합착되었다 (Fig. 5). 개인 트레이 제작을 위해 상, 하악 예비인상을 채득하여 연구 모형에서 개인트레이(Quicky, Nissin Dental Products Inc., Kyoto.Japan)를 제작하였다. 변연 형성(ompounds, Kerr Dental, Orange,, US) 후 최종 인상 (Exadenture, Light bodied, G o., Tokyo, Japan)을 채득하여 type V 초경석고(Suprastone, Kerr Dental, Orange,, US) 를 이용하여 주모형을 제작하였다 (Fig. 6). 교합제를 형성하여 Fig. 4. Provisional prosthesis. () Right view, () Frontal view, () Left view. Fig. 5. () Implant placement, () PFM surveyed crown try-in. Fig. 6. () Mandibular border molding, () Master cast fabrication, () Framework fabrication. 156 대한치과보철학회지 56권 2호, 2018년 4월

교합기(Hanau Modular rticulator, Whip Mix orp.

양측성 균형교합으로 인공치아를 배열하였고 환자의 구강내에서 납형 의치를 시적하였다 (Fig. 8).

고찰 본 증례에서는 하악에서 편측에 소수의 잔존치를 가지는 환자 에서 대칭적인 위치에 임플란트 식립 후

첫째, 의치 하방에 부착장치를 이용하는 의치하방 연결 술식으 로 후방연장 국소의치에서 결손부에 추가적인

4 박재호 민병귀 양홍서 박 찬 박상원 임플란트 지지 서베이드 금관을 이용한 하악의 가철성 국소의치 수복 증례 Willis법을 기준으로 수직 고경을 설정하고, 교합관계를 채득할 뒤, 안궁이전하여 상악 모형을 교합기(Hanau Modular rticulator, Whip Mix orp., Louisville, KY, US)에 부착한 후 마운팅 하였다 (Fig. 7). 양측성 균형교합으로 인공치아를 배열하였고 환자의 구강내에서 납형 의치를 시적하였다 (Fig. 8). 이후 통법 에 따른 하악 가철성 국소의치의 최종의치를 제작하여 장착 하 였다 (Fig. 9). 지대치와 함께 임플란트 수복물은 동일한 교합을 유지하도록 조정하였다. 의치 장착 24시간 후에 내원하도록 하 여 의치의 교합 및 적합성 검사를 시행하였으며 특별한 불편감을 호소하지 않았다. 6개월 후 특이할 만한 의치의 불편감 및 보철 물의 파절은 관찰되지 않았으며 안정적으로 유지되고 있다. 고찰 본 증례에서는 하악에서 편측에 소수의 잔존치를 가지는 환자 에서 대칭적인 위치에 임플란트 식립 후 국소의치의 삽입로와 직 접 유지 장치 및 레스트를 받아 들일 수 있는 지대치로 활용하여 기능적 심미적으로 향상된 보철물을 제작하였고 환자의 만족도 를 얻었다. 박 등5은 IRPD의 임상적용 방식을 두 가지 카테고리로 나누 었다. 첫째, 의치 하방에 부착장치를 이용하는 의치하방 연결 술식으 로 후방연장 국소의치에서 결손부에 추가적인 임플란트를 식랍 Fig. 7. () Face bow transfer, () Framework try-in. Fig. 8. Wax denture try-in. () Right view, () Frontal view, () Left view. Fig. 9. Definitive prosthesis. () Right view, () Frontal view, () Left view. 대한치과보철학회지 56권 2호, 2018년 4월 157

5 박재호 민병귀 양홍서 박찬 박상원 하여임플란트-지지가철성국소의치를제작하는방법과가철성국소의치내면과상부에부착장치를이용하여국소의치의유지암을생략할수있는술식으로구분할수있다. 전자는케네디분류 lass 1, 2를 lass 3로변화시키는경우로서지대치에집중되는교합력을함께부담하고안정된구치부교합과골소실을감소시킨다는장점이있다. Ohkubo 등 6 은후방연장국소의치모형에서하악좌, 우측제 2대구치부위에임플란트를식립하고 5 kg의하중이가해졌을때하악좌우측제 2 소구치와제 1대구치에서의압력을분석하였다. 후방에임플란트가식립되어있는경우연조직에더적은압력이나타났으며유의한차이를보여주었다고보고하였다. 후자는전략적인임플란트식립후남아있는자연치와연결하는경우로써임플란트에의해서의치의지지와안정성이향상되며협측유지암을생략할수있어서심미적이다. 둘째, 임플란트지지상부보철물을서베이드금관의형태로만든후그위에통상적인국소의치를제작하는서베이드금관활용술식이다. 의치하방연결술식의경우충분한근거가될만한문헌보고들이다양한반면에서베이드금관활용술식의경우임상연구결과는많지않다 임플란트와가철성국소의치를융합하는술식에대해서비교해보면, 의치하방연결술식의경우의치상의파절가능성, 부착장치의유지관리, 의치의재이장및의치착탈시금속구조물에의한비심미성등의단점이있다. 하지만서베이드금관활용술식에대한긍적적인보고가나오고있으며상부보철물제작으로인한보험의적용으로관심이증가하고있다. 4 임플란트와국소의치를융합하는치료에서의치금속구조물의피로파절, 임플란트주변의골흡수및상부보철물과임플란트의손상에대한우려때문에고려해야할몇가지사항들이있다. 먼저임플란트와관련된고려사항이다. 첫째, 치조골에대한평가이후에가능하면잔존치아에대칭적인위치에식립하는것이바람직하다. Zitzmann 등 11 은추가적인임플란트를식립할때잔존지대치의위치에따라최대한넓은네개의꼭지점을가진사다리꼴형태를고려하여임플란트식립위치를결정해야한다고보고하였다. 본증례의경우추가적인발치를원하지않았고경제적인문제로 2개의임플란트를이용하여치료하기를원하였다. 가철성국소의치의추가적인지지를위하여하악의잔존치근을유지하였으며협설측으로수직적인골흡수로인하여하악좌측제 1대구치를제외하고잔존치아와의대칭을맞추기위하여하악좌측제 2소구치와제 2대구치부위에임플란트를식립하였다. 둘째, 치조골이허용하는범위안에서가능하면길이와직경이큰임플란트를식립한다. Verri 등 12 은하악후방연장국소의치에서임플란트의위치와길이그리고직경이어떠한영향을미치는지알아보는 2차원유한요소분석에서, 임플란트를지대치에근접시켜야지대치의응력분산이유리하다고언급하며, 길이가길고굵은임플란트식립을추천하였다. 셋째, 측방력의최소화, 교합에대한안정적인저항및나사풀림의죄소화를위해서임플란트상부보철물은두개이상을연결한다. 13 다음으로금속프레임에대한설계시의고려사항을살펴보면첫째, 임플란트의경우자연치와다르게치주인대에의한완충작용이없기때문에장기적인기능력에의해서금속프레임의피로파절이발생할수있으므로충분한깊이와두께의레스트를형성하는것이바람직하다. 둘째, 임플란트에가해지는측방력에저항하기위하여주연결장치는충분한강도를가지고있어야한다. 셋째, 통상적인국소의치제작을위한원칙들이적용될수있다. 4 본증례에서는주연결장치로설측바 (lingual bar) 를위치시켰고하악우측제 2 대구치에가공선클라스프, 하악좌측제 1 소구치원심에이커스클라스, 가공치인하악좌측제 2 소구치와제 1 대구치사이에엠브레져클라스프를계획하였으며명확한 ledge 를형성하여충분한지지를얻을수있도록하였다. 마지막으로임플란트및치아주변의염증관리와기능시응력분산을위한교합조정그리고임플란트주변골흡수에대한평가를위한정기적인방사선촬영을시행하여지속적인유지관리가중요하다. 5 결론 본증례에서는하악에서편측의소수잔존치를가지는환자에서대칭적인위치에임플란트식립후상부보철물을서베이드금관으로제작하여가철설국소의치의지대치로활용하였다. 관찰기간동안환자는특별한합병증을보이지않았으며, 심미, 기능및경제적인면에서만족스러운결과를제공하였다. ORID Jae-Ho Park yung-kwee Min Hong-So Yang han Park Sang-Won Park References 1. Kim SK, Yoo SY, Park IP, Lee JH. Implants in conjunction with removable partial denture. J Korean Dent ssoc 2011;49: Ohkubo, Kobayashi M, Suzuki Y, Hosoi T. Effect of implant support on distal-extension removable partial dentures: in vivo assessment. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23: Schneid T, Mattie P. Implant-assisted removable partial dentures. In: Phoenix RD, agna DR, DeFreest F, eds. Stewart s clinical removable partial prosthodontics. hicago: Quintessence; p Ryu G, hoi WS, ho HJ, Kim KK. The use of an implant fixed partial denture as abutment teeth for removable partial 158 대한치과보철학회지 56 권 2 호, 2018 년 4 월

6 박재호 민병귀 양홍서 박찬 박상원 denture in unilateral edentulous patient: cases report. Implantology 2016;20: Park JM, Koak JY, Kim SK, Joo JH, Heo SJ. onsideration for the combination treatment of removable partial denture and implant. Implantol 2015;19: Ohkubo, Kurihara D, Shimpo H, Suzuki Y, Kokubo Y, Hosoi T. Effect of implant support on distal extension removable partial dentures: in vitro assessment. J Oral Rehabil 2007;34: Jang Y, Emtiaz S, Tarnow DP. Single implant-supported crown used as an abutment for a removable cast partial denture: a case report. Implant Dent 1998;7: Pellecchia M, Pellecchia R, Emtiaz S. Distal extension mandibular removable partial denture connected to an anterior fixed implant-supported prosthesis: a clinical report. J Prosthet Dent 2000;83: Starr NL. The distal extension case: an alternative restorative design for implant prosthetics. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21: hronopoulos V, Sarafianou, Kourtis S. The use of dental implants in combination with removable partial dentures: a case report. J Esthet Restor Dent 2008;20:355-64; discussion Zitzmann NU, Rohner U, Weiger R, Krastl G. When to choose which retention element to use for removable dental prostheses. Int J Prosthodont 2009;22: Verri FR, Pellizzer EP, Rocha EP, Pereira J. Influence of length and diameter of implants associated with distal extension removable partial dentures. Implant Dent 2007;16: Wang TM, Leu LJ, Wang J, Lin LD. Effects of prosthesis materials and prosthesis splinting on peri-implant bone stress around implants in poor-quality bone: a numeric analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17: 대한치과보철학회지 56 권 2 호, 2018 년 4 월 159

7 SE REPORT 박재호 민병귀 양홍서 박찬 박상원 * 전남대학교치의학전문대학원보철학교실 소수의잔존치가편측으로남아있을때전통적인가철성국소의치를제작하는경우, 기능시잔존치아를연결한축을중심으로의치의회전이발생하며부분무치악부분이긴경우점막지지비중이증가되어지대치에대한유지와안정을얻기어렵다. 이런의치의움직임은의치의유지와안정을감소시키며지대치에과도한힘을가하게되고치주건강에좋지않은영향을미치게된다. 따라서추가적인임플란트를식립하여부가적인유지와안정을얻는국소의치의치료가좋은선택이될수있다. 잔존치와대칭적인위치에임플란트를식립후임플란트지지서베이드금관을제작하여국소의치삽입로와각종구성요소를받아들일수있는설계로제작하여좋은임상결과를얻었기에보고하는바이다. ( 대한치과보철학회지 2018;56:154-60) 주요단어 : 임플란트 - 지지가철성국소의치 ; 서베이드금관 ; 지대치 * 교신저자 : 박상원 광주광역시북구용봉로 33 전남대학교치의학전문대학원보철학교실 : , psw320@jnu.ac.kr 원고접수일 : 2017 년 11 월 20 일 / 원고최종수정일 : 2018 년 2 월 5 일 / 원고채택일 : 2018 년 2 월 23 일 c 2018 대한치과보철학회 cc 이글은크리에이티브커먼즈코리아저작자표시-비영리 3.0 대한민국라이선스에따라이용하실수있습니다. 160 대한치과보철학회지 56 권 2 호, 2018 년 4 월

42(2)-06(이효경).fm

42(2)-06(이효경).fm Oral Biology Research, 2018; June 30, 42(2):97-103 Copyright c 2018, Oral Biology Research Institute DOI: 10.21851/obr.42.02.201806.97 Case Report ORAL BIOLOGY RESEARCH Rehabilitation of mandibular partial