ISSN eissn Case Report Implant placement simultaneously sinus augmentation using crest

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권순 예
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1 ISSN eissn Case Report Implant placement simultaneously sinus augmentation using crestal approach in severely atrophic maxilla; minimally invasive approach Hyun-Joo Kim, Eun-Young Kwon, Jeomil Choi, Ju-Youn Lee, Ji-Young Joo* Department of Periodontology, School of Dentistry, Pusan National University, Yangsan, Republic of Korea The atrophy of edentulous ridge and pneumatization of the maxillary sinus often limit the volume of bone available for implant placement on maxillary posterior teeth. Most clinicians suffer difficulties from poor bone quality and quantity on maxillary posterior site. Thus, the success of maxillary posterior implant surgery depends on the increase of the available bone and obtaining a good initial stability of the implant after maxillary sinus reconstruction. The maxillary sinus augmentation methods include a crestal approach and a lateral approach. Less morbidity and complications after operation is major advantage to sinus augmentation using crestal approach than lateral approach. However, when the residual ridge height is 6 mm, it is known that crestal approach is appropriate. lso delayed implantation after sinus augmentation is recommended in severely atrophic ridge. We present the three cases of implant placement simultaneously sinus augmentation using crestal approach in posterior maxilla site with 3 mm of residual alveolar bone. (J Dent Rehabil ppl Sci 2017;33(1):47-54) Key words: dental implants; maxillary sinus; alveolar bone grafting; molar 서론 상악구치부는가용골부족과나쁜골질로인해하악구치부에비해서임상가들이임플란트수술시어려움을겪는경우가많다. 따라서상악구치부임플란트수술의성공은상악동저의거상후가용골의증대와취약한골에서임플란트의견고한초기고정을획득하는방법에달려있다. 수직적치조제흡수와상악동함기화로위축된상악구치부의해부학적한계를극복하기위하여임플란트시술시상악동골이식술을동반하는경우가많다. 상악동골이식술을통해상악구치부의수직적인골양과골질을증강시켜적절한길이의임플란트식립을가능하게한다. 상악동골이식술은치조정접근법과측방접근법이 있으며, 치조정접근법이좀더보존적인술식으로측방접근법에비해짧은수술시간과최소한의판막절개, 상악동천공이나술후부종및감염의위험성을최소화할수있는장점을가지는것으로알려져있다. 1 치조정접근법의상악동골이식술은덜침습적인술식이라는장점이있지만일반적으로잔존골높이가 6 mm 이상에서추천되고 4-5 mm 가량의상악동저거상및가용골증대를야기할수있다고알려져있다. 2 전통적인치조정접근법은수직방향으로만상악동저거상이이루어지는개념으로많은양의상악동저거상시장력이발생해상악동막천공위험이높아져서 1회에상악동골이식량의한계를가지므로수직적잔존골높이가 5 mm이하일때는측방접근법이나 2회의치조정접근법이추천되었다. 최근 Cochrane systematic review에따르면잔존 *Correspondence to: Ji-Young Joo ssistant Professor, Department of Periodontology, School of Dentistry, Pusan National University, 20 Geumo-ro, eomeo-ri, Mulguem-eup, Yangsan, 50612, Republic of Korea Tel: , Fax: , [email protected] Received: January 20, 2017/Last Revision: February 14, 2017/ccepted: February 26, 2017 Copyright 2017 The Korean cademy of Stomatognathic Function and Occlusion. cc It is identical to Creative Commons Non-Commercial License. 47

Kim HJ, Kwon EY, Choi J, Lee JY, Joo JY 치조제의높이가 3-6 mm라면치조정접근법으로상악동저를거상하고 8 mm 길이의임플란트를식립하는것이최소 10 mm

3,4 본연구에서는수직적잔존골높이가 3 mm 이하인심하게위축된상악구치부에서치조정접근법을이용하여상악동골이식술을시행함과동시에 13 mm 길이의임플란트를식립한후최종보철장착

증례보고증례 1 상악좌측제1대구치 (#26) 의저작시통증을주소로내원한 50세남성환자이다. 치근단부까지치조골소실이진행된상태로 (Fig. 1), 2도의치아동요도및화농성삼출물이치은열구에서배출되어가망없음으로진단후발치하였다.

4 mm 가량이었고인접치아와접하는골부분은 1-2 mm 더존재하였으며치조정부에피질골이거의존재하지않는형태로 type 4 골질이 C D Fig. 1. Radiographic findings of the 1 st case.

2 Kim HJ, Kwon EY, Choi J, Lee JY, Joo JY 치조제의높이가 3-6 mm라면치조정접근법으로상악동저를거상하고 8 mm 길이의임플란트를식립하는것이최소 10 mm 이상의임플란트를식립하기위해측방접근법을시행하는것보다합병증이적고덜침습적인방법이라추천된다고하였지만이러한방법에관해서는짧은임플란트와치관-치근비율과관련하여여전히임플란트성공율과생존율에관해서논쟁이있다. 3,4 본연구에서는수직적잔존골높이가 3 mm 이하인심하게위축된상악구치부에서치조정접근법을이용하여상악동골이식술을시행함과동시에 13 mm 길이의임플란트를식립한후최종보철장착 1-2년된세증례를통해수직골소실이심한상악구치부에서최소침습적수술법으로치조정접근을통한상악동골이식과동시에임플란트식립을시행하여합병증없이충분한길이의임플란트식립이가능함을제안한다. 증례보고증례 1 상악좌측제1대구치 (#26) 의저작시통증을주소로내원한 50세남성환자이다. 치근단부까지치조골소실이진행된상태로 (Fig. 1), 2도의치아동요도및화농성삼출물이치은열구에서배출되어가망없음으로진단후발치하였다. 환자는하루에한갑의담배를피우는흡연자로임플란트시술전금연치료를선행하였다. 발치후 6개월째 Cone beam computed tomography (CCT) 촬영결과임플란트식립예상부위는상악동하연에서치조정까지수직적잔존골이 1.4 mm 가량이었고인접치아와접하는골부분은 1-2 mm 더존재하였으며치조정부에피질골이거의존재하지않는형태로 type 4 골질이 C D Fig. 1. Radiographic findings of the 1 st case. Left maxillary first molar was hopeless due to severe periodontitis (). Residual bone height was 1.4 mm and bone quality was very poor on #26 site ( and C). Panorama view after #26 implantation (D). 48 J Dent Rehabil ppl Sci 2017;33(1):47-54

Implant placement simultaneously sinus augmentation using crestal approach in severely atrophic maxilla; minimally invasive approach Fig. 2.

골질과골량이불량한조건임에도최소침습적으로수술을하기위해치조정접근을이용하는상악동골이식술을시행하고동시에임플란트를식립하기로하였다.

3 Implant placement simultaneously sinus augmentation using crestal approach in severely atrophic maxilla; minimally invasive approach Fig. 2. Radiographic and clinical findings one year after #26i final prosthesis delivery. Marginal bone and augmented bone level was stable () and soft tissue was healthy (). 었다 (Fig. 1, 1C). 골질과골량이불량한조건임에도최소침습적으로수술을하기위해치조정접근을이용하는상악동골이식술을시행하고동시에임플란트를식립하기로하였다. 치조정중앙에수평절개를주고 CS kit (Crestal approach sinus kit, Osstem, Seoul, Korea) 를이용하여상악동저를거상한후형성한공간내로이종골이식재 (io-oss, Geistlich, Wolhusen, Swiss) 를이용하여골이식을하였다. 최종드릴은 3.3 직경의 CS drill을이용하였고, 형성한구멍으로임플란트식립시치조정상방 1 mm로위치시켜이종골이식재와흡수성차폐막 (io-gide, Geistlich) 을이용하여수직골증대술도시행하였다 (Fig. 1D). 직경 5 mm, 길이 13 mm의 SL 표면을가지는내부연결형임플란트 (TS III S, Osstem, Seoul, Korea) 를식립하였고초기고정력은 15 N 이었다. 합병증없이치유는잘이루어졌고 7개월후 2차수술시행하였을때 Implant stability quotient (ISQ) 는 85였다. 5개월후최종보철물이장착되고현재보철물장착후 1년경과하였다. 임플란트주변연조직뿐만아니라방사선상에서이식골은안정적으로유지되고있으며환자는불편감없이잘사용하고있다 (Fig. 2). 증례 2 상악구치부의상실을주소로내원한 57세여성환자이다. 하악좌측구치부가제1대구치까지잔존하여상악좌측구치부도제1대구치만수복하기로하였다. 상악좌측제1대구치 (#26) 부위 CCT 촬영결과 type 2 골질로, 과도한상악동함기화와수직골흡수로인해상악동하연에서치조정까지높이가 2.2 mm였고수평적골흡수도심한상태로상악동내점막비후가관찰되었다 (Fig. 3, 3). 술전에상악동염과같은임상증상은관찰되지않아서특별한전처치없이진행하였다. 치조제절개후치조정접근을이용하는상악동골이식술과동시에임플란트를식립하였다. CS kit와이종골이식재 (io-oss, Geistlich) 를이용하여상악동골이식술을시행하고직경 5 mm, 길이 13 mm의 SL 표면을가지는내부연결형임플란트 (TS III S, Osstem) 를식립하였다 (Fig. 3C). 최종드릴은 3.1 직경의 CS drill을이용하였고초기고정력은 37 N이었다. 합병증없이치유는이루어졌고 6개월후 2차수술시 ISQ는 85였다. 2개월후최종보철물이장착되고현재보철물장착후 1년 6개월경과하였다. 방사선상에서이식골은안정적으로유지되고있으며임플란트주변골흡수없이건강하게유지되고있다 (Fig. 3D). J Dent Rehabil ppl Sci 2017;33(1):

Kim HJ, Kwon EY, Choi J, Lee JY, Joo JY C D Fig. 3. Radiographic findings of the 2 nd case. Residual bone height was 2.

Marginal bone and augmented bone level was stable 1.5 year after final prosthesis delivery (D). 증례 3 상악좌측견치와제2소구치의상실을주소로내원한 50세여성환자이다.

CS kit와이종골이식재 (io-oss, Geistlich) 를이용하여상악동골이식술을시행하고직경 4 mm, 길이 13 mm의 SL 표면을가지는내부연결형임플란트 (TS III S, Osstem) 를식립하였다 (Fig. 4C). 최종드릴은 2.

방사선상에서상악동내이식골과임플란트변연골은흡수없이안정적으로유지되며새 롭게형성된상악동하연이뚜렷히관찰된다 (Fig. 5).

4 Kim HJ, Kwon EY, Choi J, Lee JY, Joo JY C D Fig. 3. Radiographic findings of the 2 nd case. Residual bone height was 2.2 mm and schneiderian membrane was thicknening ( and ). Panorama view after #26 implantation (C). Marginal bone and augmented bone level was stable 1.5 year after final prosthesis delivery (D). 증례 3 상악좌측견치와제2소구치의상실을주소로내원한 50세여성환자이다. 견치부위는잔존골이충분하여골이식없이통상적인방법으로임플란트를식립하였으나제2소구치부위는 CCT 촬영결과 type 3 골질로상악동의과도한함기화로수직적잔존골이 2.9 mm였다 (Fig. 4, 4). 치조제절개후치조정접근을이용하는상악동골이식술과동시에임플란트를식립하였다. CS kit와이종골이식재 (io-oss, Geistlich) 를이용하여상악동골이식술을시행하고직경 4 mm, 길이 13 mm의 SL 표면을가지는내부연결형임플란트 (TS III S, Osstem) 를식립하였다 (Fig. 4C). 최종드릴은 2.8 CS drill을이용하였고초기고정력은 20 N이었다. 합병증없이치유는이루어졌고 6개월후 2차수술시 ISQ는 74 였다. 3개월후최종보철물이장착되고현재보철물장착후 1년경과하였다. 방사선상에서상악동내이식골과임플란트변연골은흡수없이안정적으로유지되며새 롭게형성된상악동하연이뚜렷히관찰된다 (Fig. 5). 임플란트주변연조직도염증없이건강하게유지되고있다 (Fig. 5). 고찰 수직적골흡수가심한상악구치부에서임플란트를식립하기위해치조정접근법을이용하여상악동골이식을하는방법은측방접근법에비해덜침습적이고합병증이적다고알려져있음에도불구하고 1회에상악동저거상가능한양이제한되어있다고알려져있어 2 심하게위축된부위에서는널리사용되지못하였다. 그러나본세가지증례에서는잔존하는수직골이 3 mm 이하로매우위축되어있는경우에서도치조정접근법을통해상악동저거상후골이식을시행하고동시에 13 mm 길이의임플란트를식립하였다. 이들증례에서시술시어려운점은상악동막의천공없이 1회에 10 mm 이상의많은양의상악동저를거상하고골이식술을시행해야하는것 50 J Dent Rehabil ppl Sci 2017;33(1):47-54

Implant placement simultaneously sinus augmentation using crestal approach in severely atrophic

Residual bone height was 2.9 mm and poor bone quality was observed ( and ).

Radiographic and clinical findings one year after #25i final prosthesis delivery.

과좋지않은골질을가지는적은양의잔존골에서도적절한임플란트초기고정을획득하는것이다.

$를이용한상악동골이식술법으로드릴로골을삭제하는것이아니라골절도를수직방향으로두드림으로써상악동하연의피질골 의 greenstick fracture 후상악동저를거상시키는방법이었다.$

5 Implant placement simultaneously sinus augmentation using crestal approach in severely atrophic maxilla; minimally invasive approach C Fig. 4. Radiographic findings of the 3 rd case. Residual bone height was 2.9 mm and poor bone quality was observed ( and ). Panorama view after #23 and #25 implantation (C). Fig. 5. Radiographic and clinical findings one year after #25i final prosthesis delivery. Marginal bone and augmented bone level was stable () and soft tissue was healthy (). 과좋지않은골질을가지는적은양의잔존골에서도적절한임플란트초기고정을획득하는것이다. 치조정접근법을이용하는상악동골이식술은측방접근법에비해최소한의점막박리, 상악동측벽보존, 술후불편감이나상악동점막천공과같은합병증감소등의이점이있다. 5 초기에치조정접근법은 1994년 Summers 에의해제안된골절도 (osteotome) 를이용한상악동골이식술법으로드릴로골을삭제하는것이아니라골절도를수직방향으로두드림으로써상악동하연의피질골 의 greenstick fracture 후상악동저를거상시키는방법이었다. 이술기는임플란트를식립할구멍주변골을응축시켜서골밀도를높이는장점이있었다. 6 그러나 mallet을이용하여골절도를두드릴때기계적인충격을가함으로써환자에게불쾌감, 현기증, 두통드물지만이석증과같은부작용이발생하는경우가있다. 7 최근에는상악동골이식을위한다양한수술도구들의발달로기존의골절도법의장점을살리고단점을극복하는수술이가능하게되었다. 4,8 J Dent Rehabil ppl Sci 2017;33(1):

6 Kim HJ, Kwon EY, Choi J, Lee JY, Joo JY 본증례들에서사용한수술도구는상악동막을안전하게거상하는전용드릴, 수압거상기구, bone spreader 와 condenser로구성된다. 상악동막과접하고있는피질골을함께거상하는전용드릴은잔존골이 3 mm 미만이었으므로 rpm 정도로매우저속으로설정하여술자가상악동막이들어올려짐을느낄수있었다. 수압거상기구에 1.5 cc 식염수를주입한뒤막을전반적으로피질골에서분리시키고골이식재를충전하였다. 골이식재충전시 25 rpm으로설정한 bone spreader를회전시켜충전한골을넓게분산시켰고, 골충전과분산을반복시행함으로써상악동막에긴장이가지않도록하였다. 상악동막의천공은 7.3 N/mm 2 이상의장력이적용될때발생되는경향이있고 1.5 cc syringe의식염수를적용했을때발생되는장력은 0.2 N/mm 2 이하이므로 8 막천공의위험성은매우낮았다. 또한골충전과분산의반복시행으로막의긴장을줄이고 dome-shape으로상악동골이식이가능하였다. 세증례모두 13 mm 길이의임플란트를식립함으로써수직적으로 10 mm 가량의상악동골이식을이루었다. 최근논문들에서는전통적인개념과는달리잔존골이 4 mm 미만이더라도치조정접근법을이용하여긴임플란트를식립하는것이믿을만하다고하였다 그러나이러한경우적절한초기고정을얻어동시에임플란트식립을가능하게하는것은술자의경험과술기에달려있을것이다. 9 잔존수직골이적을수록또한골질이나쁠수록골삭제는최소한으로하며 bone condenser를이용하여주변골을응축시켜안정적인초기고정을달성할수있다. 두번째증례에서는첫번째증례보다잔존하는골에피질골성분이많았고최종삭제드릴을더적은크기의것을사용하여수직적잔존골이 2.2 mm 였음에도불구하고초기고정력이 37 N이었다. 임플란트길이가길수록초기고정력을증가시킬수있으므로 11 세증례모두 13 mm 길이의임플란트를식립하여안정적인초기고정을달성할수있었다. 최소침습적수술접근이라는장점에도불구하고치조정접근은맹검기법이라는한계가있다. 12 측방접근법과같이상악동막을노출시켜서직접거상하는것이아니므로막천공여부에대한불확실성이존재한다. 그럼에도불구하고지금까지보고된결과로는치조정접근법후에상악동막천공비율은 % 로평균 3.8%, 술후이식재감염은 0.8% 13,14 측방접근법후막천공 % 로평균 19.5% 와이식재감염 2.9% 14 와비교하였 을때술후합병증발생가능성이낮다. 치조정접근법을이용한상악동골이식후장기간임플란트의성공율이측방접근법을시행했을때보다높다고알려져있다. 15 이러한결과차이는치조정접근법의경우대부분잔존골이 6 mm 이상인경우였기때문에실패가능성이낮아졌다고분석하였다. 그러나최근보고에따르면잔존골이 3 mm 이하인경우에치조정접근법을이용한상악동골이식및임플란트식립후평균 10년가량경과관찰한결과 46명의환자 66개의임플란트에서 95% 생존율을보고하였다. 5 수직적으로심한골흡수가있는구치부에서덜침습적이고술후합병증발생가능성이낮은수술법인치조정접근법을이용하여상악동골이식술과임플란트동시식립을하는것은환자중심치료계획수립과최소침습적시술이라는측면에서의미가있으나장기간임플란트성공율과관련해서는좀더많은연구가진행되어야할것이다. 결론 본증례들에서는잔존수직골 3 mm 미만으로심하게위축된상악구치부에서치조정접근법을이용하여 10 mm 가량의상악동저거상및골이식술을시행함과동시에임플란트를식립하였다. 합병증없이보철치료까지마무리한후단기간관찰한결과임플란트주변경, 연조직모두건강하고환자도불편감없이만족하였다. 적절한치료방법으로제안되나장기간의임플란트성공율은관찰해보아야할것으로사료된다. cknowledgements 본연구는 2016년도부산대학교치과병원임상연구비지원으로이루어졌음. ORCID Hyun-Joo Kim Eun-Young Kwon Jeomil Choi Ju-Youn Lee Ji-Young Joo 52 J Dent Rehabil ppl Sci 2017;33(1):47-54

7 Implant placement simultaneously sinus augmentation using crestal approach in severely atrophic maxilla; minimally invasive approach References 1. Woo I, Le T. Maxillary sinus floor elevation: review of anatomy and two techniques. Implant Dent 2004;13: lock MS. Improvements in the crestal osteotome approach have decreased the need for the lateral window approach to augment the maxilla. J Oral Maxillofac Surg 2016;74: Esposito M, Felice P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: augmentation procedures of the maxillary sinus. Cochrane Database Syst Rev 2014;5;CD Tallarico M, Meloni SM, Xhanari E, Pisano M, Cochran DL. Minimally invasive sinus augmentation procedure using a dedicated hydraulic sinus lift implant device: a prospective case series study on clinical, radiologic, and patient-centered outcomes. Int J Periodontics Restorative Dent 2017;37: ruschi G, Crespi R, Capparè P, Gherlone E. Transcrestal sinus floor elevation: a retrospective study of 46 patients up to 16 years. Clin Implant Dent Relat Res 2012;14: Pjetursson E, Ignjatovic D, Matuliene G, rägger U, Schmidlin K, Lang NP. Transalveolar maxillary sinus floor elevation using osteotomes with or without grafting material. Part II: radiographic tissue remodeling. Clin Oral Implants Res 2009;20: Giannini S, Signorini L, onanome L, Severino M, Corpaci F, Cielo. enign paroxysmal positional vertigo (PPV): it may occur after dental implantology. mini topical review. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2015;19: etter H, Slavescu D, arbu H, Cochran DL, Chaushu G. Minimally invasive sinus lift implant device: a multicenter safety and efficacy trial preliminary results. Clin Implant Dent Relat Res 2014;16: Kher U, Ioannou L, Kumar T, Siormpas K, Mitsias ME, Mazor Z, Kotsakis G. clinical and radiographic case series of implants placed with the simplified minimally invasive antral membrane elevation technique in the posterior maxilla. J Craniomaxillofac Surg 2014;42: Mazor Z, Kfir E, Lorean, Mijiritsky E, Horowitz R. Flapless approach to maxillary sinus augmentation using minimally invasive antral membrane balloon elevation. Implant Dent 2011;20: ataineh, l-dakes M. The influence of length of implant on primary stability: an in vitro study using resonance frequency analysis. J Clin Exp Dent 2017;9:e1-e Tan WC, Lang NP, Zwahlen M, Pjetursson E. systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part II: transalveolar technique. J Clin Periodontol 2008;35: Pjetursson E, Lang NP. Sinus floor elevation utilizing the transalveolar approach. Periodontol ;66: Pjetursson E, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. J Clin Periodontol 2008;35: Lundgren S, Cricchio G, Hallman M, Jungner M, Rasmusson L, Sennerby L. Sinus floor elevation procedures to enable implant placement and integration: techniques, biological aspects and clinical outcomes. Periodontol ;73: J Dent Rehabil ppl Sci 2017;33(1):

8 Case Report 골흡수가심한상악구치부에서치조정접근법을이용하여상악동골이식술동시임플란트식립 김현주, 권은영, 최점일, 이주연, 주지영 * 부산대학교치의학전문대학원치주과 상악구치부는치조제골흡수와상악동함기화로인해가용골의양은제한되고골질도좋지않은경우가대부분으로상악동저의거상후가용골의증대와취약한골에서임플란트의견고한초기고정을획득하는것이중요하다. 심하게위축된치조제의경우임플란트의적절한초기고정획득을위해측방접근법을통한상악동골이식술이나지연임플란트식립법이추천되나본연구에서는수직적잔존골높이가 3 mm 이하인상악구치부세증례를통해수직골소실이심한상악구치부에서전통적인개념과는달리최소침습적수술법으로치조정접근을통한상악동골이식과동시에임플란트식립을시행하여합병증없이충분한길이의임플란트식립이가능함을제안한다. ( 구강회복응용과학지 2017;33(1):47-54) 주요어 : 치과용임플란트 ; 상악동 ; 치조골이식술 ; 구치부 * 교신저자 : 주지영 (50612) 경남양산시물금읍범어리금오로 20 부산대학교치의학전문대학원치주과 Tel: Fax: [email protected] 접수일 : 2017 년 1 월 20 일 수정일 : 2017 년 2 월 14 일 채택일 : 2017 년 2 월 26 일 54

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ÀÓÇÁ¶õÆ®27_2È¸¹«Æ÷ÇÔ 31 SCA(sinus crestal approach) kit 를이용한새로운상악동거상술 : 증례보고 베스필치과의원조종만 I. 서론상악구치부에서임프란트수술의가장중요한성공요소중하나는식립직후의우수한초기고정이다. 그러나상악구치부는 sinus의존재와부족한골량, 약한골질등으로충분한초기고정을얻기가어렵다. 상악구치부에서임프란트수술시고려해야할중요한두가지요소는첫째, 상악동막을손상없이효과적으로거상하는문제이며둘째,