대한구강악안면방사선학회지 2005; 35 : 63-8 성공적인임플란트시술을위한방사선검사 서울대학교치과대학구강악안면방사선학교실, 치학연구소및 BK 21 이삼선 최순철 Radiographic examination for successful dental implant Sam

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해숙 홍
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1 대한구강악안면방사선학회지 2005; 35 : 63-8 서울대학교치과대학구강악안면방사선학교실, 치학연구소및 BK 21 이삼선 최순철 Radiographic examination for successful dental implant Sam-Sun Lee, Soon-Chul Choi Department of Oral and Maxillofacial Radiology, Dental Research Institute and BK 21, School of Dentistry, Seoul National University ABSTRACT Recently implant has become an important field in dental clinic. Radiographic examination of pre- and postoperation is essential for successful treatment. Clinicians should have knowledge about the purpose of the radiographic examination, suitable imaging modality for the cases, anatomic landmarks of tooth and jaw bone, advantage and limitation of panoramic radiographic examination for implant, principle and interpretation of crosssectional imaging, bone mineral density, post-operative radiographic examination. This paper will be helpful to get above informations for dentists who want to do dental implant successfully. (Korean J Oral Maxillofac Radiol 2005; 35 : 63-8) KEY WORDS : Dental Implants; Radiography, Dental; Radiography, Panoramic 최근치과에서하는진료중에중요하고큰영역을차지하고있는임플란트시술을성공적으로수행하기위해서는방사선검사가필수적이며방사선검사를효과적으로이용하기위해서는아래와같은주제에대한지식과이해가선행되어야한다. 1. 임플란트시술을위한방사선검사의목표, 2. 임플란트시술을위한방사선검사의선택, 3. 방사선검사에서확인하여야할목록들, 4. 파노라마방사선사진에서얻을수있는정보들의의미, 5. 골밀도방사선검사, 6. 임플란트시술후의방사선검사 임플란트시술을위한방사선검사의목표 임플란트시술전의방사선검사의목표는첫째, 임플란트를하고자하는부위에병적인소견이없다는것을확인하기위함이다. 치조골내에는시진이나촉진만으로는확인할수없는잔존치근이나잔류낭과같은증상없이진행되고있는병적상태가종종있을수있다. 이러한병적상황은간단한제거만으로도임플란트의성공에장애가 접수일 : 2005 년 3 월 10 일 ; 심사일 : 2005 년 3 월 11 일 ; 채택일 : 2005 년 3 월 30 일 Correspondence to : Prof. Sam-Sun Lee Department of Oral and Maxillofacial Radiology, College of Dentistry, Seoul National University, 28, Yeongeon-dong, Jongno-gu, Seoul , Korea Tel) , Fax) , ) raylee@snu.ac.kr 되지않을수있으나이를확인하지않고시술을하게되면결정적인실패요인이된다. 둘째, 가장적정한크기의임플란트를가장적절한수로가장적절한위치에식립하기위하여치조골의상태를확인하는것이다. 이를위해서는스텐트를장착하고검사를하는것이유리하다. 임상적으로매식하고자하는부위에 indicating rod를위치시키고방사선검사를하면임상적으로선택한부위하방의치조골상태을확인할수있을뿐만아니라 rod 축의방향이치조골상태와타협할수있는가를알수있다. 셋째, 잔존골의상태를숙지함으로써치과의사가임플란트를보다쉽게식립할수있도록하며식립중에일어날수있는상황들을예측하면서시술을할수있도록하기위함이다. 임플란트시술을위한방사선검사의선택 1. 파노라마방사선검사우선환자의전반적인구강상태를확인하기위하여파노라마방사선검사를시행한다. 파노라마방사선사진에서는상하악의좌우부위가모두나타나므로전반적인상태를한눈에확인할수있다. 치조골내에시진이나촉진만으로는확인할수없는잔존치근이나잔류낭과같은병적인소견의유무를확인하기위하여유용하다. 또한상악동이 63

나하악관과같은여러가지주위해부학적구조물들의모양과위치를확인하기에유용한검사이다. 2. 치근단방사선검사 파노라마방사선검사를통하여구강내의상태를전반적으로확인한후에임플란트를시행하고자하는위치에대해반드시치근단방사선검사를하여야한다. 파노라마방사선사진은악골의전반적인상태를보여주기에는유리하지만치근단방사선사진에비하여해상도가떨어진다.

치아들의치조백선이나치주인대강의두께등을확인할수있으므로인접치아의치근단염증등과같은임플란트의예후에불리한상황들을조기에확인하여치료할수있다. Fig. 1. Bony septum within maxillary sinus. 임플란트시술을하기위한방사선검사에서확인하여야할목록들 임플란트시술을하기위한방사선검사에서확인하여야할목록들을정리해보면다음과같다.

2 나하악관과같은여러가지주위해부학적구조물들의모양과위치를확인하기에유용한검사이다. 2. 치근단방사선검사 파노라마방사선검사를통하여구강내의상태를전반적으로확인한후에임플란트를시행하고자하는위치에대해반드시치근단방사선검사를하여야한다. 파노라마방사선사진은악골의전반적인상태를보여주기에는유리하지만치근단방사선사진에비하여해상도가떨어진다. 또한파노라마방사선사진을촬영할때약간의위치불량으로도보고자하는부위가상층 (focal trough) 을벗어나게되면흐림현상을일으키기때문에관찰되지않을수가있다. 치근단방사선사진은해상도가우수하므로골소주의형태나잔존치근, 상악동저의골벽등을보다선명하게확인할수있다. 치아들의치조백선이나치주인대강의두께등을확인할수있으므로인접치아의치근단염증등과같은임플란트의예후에불리한상황들을조기에확인하여치료할수있다. Fig. 1. Bony septum within maxillary sinus. 임플란트시술을하기위한방사선검사에서확인하여야할목록들 임플란트시술을하기위한방사선검사에서확인하여야할목록들을정리해보면다음과같다. 1) 골의양 : 높이와폭 2) 인접해부학적구조물 3) 골의형태 4) 골밀도 5) 병적소견의유무 Fig. 2. Bony elevation at the floor of maxillary sinus. 1. 골의양치과의사가환자의치아가소실된부위에임플란트시술을하고자할경우제일먼저궁금한것은잔존치조골의양일것이다. 이것을알기위해치과의사는파노라마방사선사진이나치근단방사선사진촬영을시행할수있다. 그러나잔존치조골의양을알아야한다는것은높이만을의미하는것이아니라폭에대한정보도알수있어야한다. 악골의폭은근원심간의폭이있을수있으며협설측간의폭이있다. 이때협설측간폭에대한정보를위하여는악골의절단면영상 (cross-sectional image) 을얻어야한다. 악골의절단면영상은일반단층사진, 컴퓨터단층사진, 콘빔컴퓨터단층방사선검사로얻을수있다 인접해부학적구조물임플란트시술을하고자할경우특히관심을가져야할해부학적구조물은상악의경우는상악동, 비구개관이며하 악의경우는하악관, 이공, 설혈관등이있다. 이러한구조물은파노라마방사선사진을이용하여전반적인형태와위치를확인하는것이좋다. 1) 상악동파노라마방사선사진에서상악동을확인할때는상악동의후벽에서부터하벽, 내측벽을따라가면서확인하는습관을가지는것이좋다. 상악동의후벽부터따라가면서판독을하면상악동저의골벽을관골이나경구개골과혼돈하지않을수있는장점이있을뿐만아니라후벽의변화를통하여상악동의병적상태나수술후의변화상태를확인하기가쉽다. 상악동내부에는격벽 (septum) 이종종관찰된다 (Fig. 1). 이러한격벽들은상악동을부분적으로방으로분리하게되는데이러한경우는상악동저에골이식을하고자할때불리하게작용한다. 따라서상악에임플란트를하고자할경우에는이러한상악동내부의격벽들을확인할필요가 64

이삼선외 있다. 상악동저에는종종골융기가존재한다 (Fig. 2). Stalagmite ( 석순 ) 라고도불리는이러한골융기는대부분치밀골로이루어져있기때문에 osteotome을이용하여이부위에상악동거상술을시행할경우상악동저의격벽이쉽게들어올려지지않을수있다.

2) 비구개관비구개관은양측비강저에각각 1개씩 2개의구멍에서시작하여상악전치부설측에있는하나의 incisive foramen 으로연장되어있는 Y자형태의관이다 (Fig. 3). 그크기와모양은매우다양하다. 파노라마나구내방사선사진에서는협측에있는치조골로인하여비구개관이주행이정확히관찰되지않는경우가종종있다.

. Fig. 4. Cross-sectional image at the anterior maxilla. Fig. 5. Lingual vascular canal at the anterior mandible. 3) 하악관하악구치부에임플란트를할경우에치과의사가가장관심을가지는해부학적구조물은하악관이라고할수있겠다.

3 이삼선외 있다. 상악동저에는종종골융기가존재한다 (Fig. 2). Stalagmite ( 석순 ) 라고도불리는이러한골융기는대부분치밀골로이루어져있기때문에 osteotome을이용하여이부위에상악동거상술을시행할경우상악동저의격벽이쉽게들어올려지지않을수있다. 따라서상악동저는파노라마방사선사진뿐만아니라치근단방사선사진으로골의연속성이나형태를확인하여야한다. 상악동저의골벽과종종혼돈을일으키는방사선불투과성구조물은관골의하연, 경구개골의하연, 상악동의 recess와겹친상악골이있다. 2) 비구개관비구개관은양측비강저에각각 1개씩 2개의구멍에서시작하여상악전치부설측에있는하나의 incisive foramen 으로연장되어있는 Y자형태의관이다 (Fig. 3). 그크기와모양은매우다양하다. 파노라마나구내방사선사진에서는협측에있는치조골로인하여비구개관이주행이정확히관찰되지않는경우가종종있다. 상악중절치부에임플란트를할경우에는촉진으로확인되는협설골의양과실질적으로내부의골의양은매우다르게되고이로인하여골의지지를얻을수있는양이작다. 따라서상악중절치부위에임플란트를할경우에는절단면영상을얻어협설측으로얻을수있는골의양을확인하는것이예후판정에유리하다 (Fig. 4). Fig. 4. Cross-sectional image at the anterior maxilla. Fig. 5. Lingual vascular canal at the anterior mandible. 3) 하악관하악구치부에임플란트를할경우에치과의사가가장관심을가지는해부학적구조물은하악관이라고할수있겠다. 하악관내부에는하치조신경이주행한다. 하치조신경이손상되면손상받은측의하악골과혀, 입술등에감각이상이나동통을초래하고이러한후유증은환자를고통스럽게하므로하치조시경이손상되지않도록특히주의를요한다. 하악관은파노라마방사선사진으로전반적인주행경로와형태를확인할수있다. 2 Fig. 3. Nasopalatine canal. 4) 이공하치조신경이하악지내측의하악공 (lingual) 을통하여하악골내로들어간후하악관을주행하다가소구치치근단부위에서악골의협측에존재하는이공을통하여대부분의신경줄기가하악골외부의연조직으로나오게된다. 이공은파노라마방사선사진에서비교적명확히관찰된다. 65

5) 설혈관공해상도가높은절단면방사선영상에서설동맥 (lingual artery) 에서분지한 sublingual artery가악골의설측피질골은통하여악골내로들어가는것을볼수있다. 3 이관이 1 mm 이상일경우에는임상적으로의미가있으므로주의를요한다 (Fig. 5). 3. 골의형태 다양하여파노라마에서나타나는영상을이용하여양적인계측을한다는것은매우불리하다.

전치부상악골의절단면형태도상악치아의치근의각도를따르므로상악치아의치관의각도와는다르게생각하여야한다. 2) 하악구치부하악구치부의절단면상은치조골부위에서다소내측으로경사져있는형태를보이며하방에는 lingual depression 이종종관찰된다.

4 5) 설혈관공해상도가높은절단면방사선영상에서설동맥 (lingual artery) 에서분지한 sublingual artery가악골의설측피질골은통하여악골내로들어가는것을볼수있다. 3 이관이 1 mm 이상일경우에는임상적으로의미가있으므로주의를요한다 (Fig. 5). 3. 골의형태 다양하여파노라마에서나타나는영상을이용하여양적인계측을한다는것은매우불리하다. 왜냐하면파노라마촬영시환자를위치시키기에따라나타나는영상은확대율의차이가크고, 촬영되는대상은부피를가진 3차원구조물이므로평면적인대상으로부여된확대율의적용은불가능하기때문이다. 이러한촬영오차나 3차원적인부피에서발생되는필름에서대상물까지의거리차에서오는오차는확대율의증감으로해결될수있는문제가아니다. 1) 상악전치부상악전치부의치관의장축과치아의장축은축의방향이다르다. 전치부상악골의절단면형태도상악치아의치근의각도를따르므로상악치아의치관의각도와는다르게생각하여야한다. 2) 하악구치부하악구치부의절단면상은치조골부위에서다소내측으로경사져있는형태를보이며하방에는 lingual depression 이종종관찰된다. 임플란트수술시설측으로는치조골노출을가능한적게하므로설측치조골의형태를확인하기가어려우므로수술전에방사선사진상에서충분히인지하고수술에임하는것이설측골천공을예방하는방법이될것이다. 4. 골밀도 임플란트를식립할부위의골밀도양상과분포지도를수술전에방사선사진상에서충분히인지하고시행한다면수술시발생하는예상치못한사고들은미연에방지할수있다. 이때주의할점은정확한절단면사진상을이용하여야한다는것이다. stent가정확히인지되지않은어슷한절단면상은수술시임플란트가식립되는경로가아니므로 scout view를확인하여정확한절단면이촬영되었는지확인하여야한다. 4 Fig. 6. Note the relationship of mandibular lingual depression and radiopaque marker direction. 5. 병적소견의유무임플란트부위의병적소견의유무는반드시확인해야할목록이다. 이때잔존치조골에남아있는작은치근이나잔존염증상태들은치근단방사선사진을이용하여평가하는것이좋다. 파노라마방사선사진에서얻을수있는정보들의의미 1. 확대율은어떻게적용해야하는가? 치과의사가임플란트를하게되면서치조골의양적계측이중요한검사항목이되었으며각영상에서의확대율은중요한고려인자가되었다. 그러나진단영상검사중파노라마방사선사진의확대율에영향을미치는인자는매우 Fig. 7. Note the relationship of mental foramen and implant fixture. 66

이삼선외 2. 하악관까지의거리가얻을수있는치조골의양인가? 하악구치부악골의형태는치조골부위에서설측으로기울어져있으며하방부위는 lingual depression이있으므로임플란트를식립할때하악관근처에도달하기전에설측피질골에먼저닿게되는경우가종종발생한다 (Fig. 6). 따라서하악관까지의치조골양에집착하여치조골의높이를평가하게되면설측피질골의천공을유발하기쉽다. 3.

일반방사선사진에서악골의밀도를나타낼때많은부분은협설측의피질골에의존되기때문에어느한쪽의피질골이손상되지않고존재할경우골밀도를보고협설폭의두께를확인하기는어렵다. 또한협측이나설측골의손상부위가연조직으로채워져있는경우는촉진으로도확인이어렵게된다. 5. 상층 (focal trough) 을벗어나면어떻게보이는가?

5 이삼선외 2. 하악관까지의거리가얻을수있는치조골의양인가? 하악구치부악골의형태는치조골부위에서설측으로기울어져있으며하방부위는 lingual depression이있으므로임플란트를식립할때하악관근처에도달하기전에설측피질골에먼저닿게되는경우가종종발생한다 (Fig. 6). 따라서하악관까지의치조골양에집착하여치조골의높이를평가하게되면설측피질골의천공을유발하기쉽다. 3. 하악소구치치근과이공과의거리의의미는어떠한가? 이공은협측에치우쳐위치하므로임플란트가식립되어야할악골의중앙부에서의치조골에서부터하악관까지의거리를계산하기위하여이공까지의거리를계측하는것은다소차이가있을수있다. 즉절단면영상에서확인하면이공까지의길이보다좀더많은치조골을얻을수있는경우가종종있다 (Fig. 7). 4. 협설폭의두께를어느정도표시하는가? 일반방사선사진에서악골의밀도를나타낼때많은부분은협설측의피질골에의존되기때문에어느한쪽의피질골이손상되지않고존재할경우골밀도를보고협설폭의두께를확인하기는어렵다. 또한협측이나설측골의손상부위가연조직으로채워져있는경우는촉진으로도확인이어렵게된다. 5. 상층 (focal trough) 을벗어나면어떻게보이는가? 파노라마방사선사진은단층방사선사진의원리와 slit beam projection의원리가합쳐져있으므로관찰하고자하는구조물이상층을벗어나면확대되거나심지어는축소되기도한다. 특히상악구치부후방의설측에위치한구조물이나임플란트는필름보다먼방향으로상층을벗어나 Fig. 9. Bony wall at the floor of the maxillary sinus. 므로심하게확대될수있다. 6. 상악동저의위치와형태는어떻게보이는가? 상악동의형태는 recess, septum, palatal bone의양에따라다양하게관찰된다. 다양한 recess의형태는상악동저의골벽을확인할때혼란을야기하거나치성낭으로오진할수있다. 상악동내의격벽은위치에따라서상악동거상술등을시행할때장애요인이될수있으므로존재와위치의확인이필요하다. 상악동저가협측치조골로함기화 (pneumatization) 된경우설측의 palatal bone의골질에가려져서상악동하방의치조골의양을과대평가할수있다 (Figs. 8, 9). 7. 골밀도를얼마나보여주는가? 일반방사선사진에서악골의밀도를나타낼때많은부분은협설측피질골의두께에좌우하므로실질적으로일반방사선사진이골내의밀도를나타내기에는한계가있다. 따라서골소주의두께와개수, 형태들을파악하여야하며해면골보다는피질골의두께를확인하는것이보다용이하여많은연구에서피질골두께가임플란트의예후와연관성이있음을보여주었다. 골밀도방사선검사 Fig. 8. Bony wall at the floor of the maxillary sinus. 임플란트시술을하고자할경우시술부위의국소적인골밀도와전신적인골밀도를알아야한다. 수술부위의국 67

한다. 국제보건기구 (WHO) 에서는 T 수치가 -1.0 표준편차에서 -2.5 표준편차사이이면 골감소증 으로, -2.5 표준편차이상이면 골다공증 으로정의하고있다. 임플란트시술후의방사선검사 Fig. 10. Periapical radiograph taken by paralleling technique.

이때이를확인하기위해서는해상도가뛰어난치근단방사선사진이보다유리하고반드시평행촬영법으로촬영하여임플란트 fixture의톱니모양이명확히관찰되어야골과임플란트의계면을확인할수있다 (Figs. 10, 11). 또한보철물의접합후방사선검사를시행하여보철물과 fixture와의접합을확인하여야한다.

6 한다. 국제보건기구 (WHO) 에서는 T 수치가 -1.0 표준편차에서 -2.5 표준편차사이이면 골감소증 으로, -2.5 표준편차이상이면 골다공증 으로정의하고있다. 임플란트시술후의방사선검사 Fig. 10. Periapical radiograph taken by paralleling technique. 임플란트시술후의방사선검사에서는임플란트 fixture 와그인접한주위골을확인하여야하므로치근단방사선검사나파노라마방사선검사가추천된다. 이러한방사선사진에서치과의사는골융합이성공적으로이루어졌는지를확인하게된다. 이때이를확인하기위해서는해상도가뛰어난치근단방사선사진이보다유리하고반드시평행촬영법으로촬영하여임플란트 fixture의톱니모양이명확히관찰되어야골과임플란트의계면을확인할수있다 (Figs. 10, 11). 또한보철물의접합후방사선검사를시행하여보철물과 fixture와의접합을확인하여야한다. 5 시술후절단면영상으로확인이필요한경우에는 1) 일반방사선사진에서는이상소견을보이지않는임플란트의동요, 2) 신경성이상증상을보일경우, 3) 임플란트가하악관이나다른해부학적구조물과겹쳐보일경우등을들수있다. 결 론 임플란트를시술하고자하는임상가는방사선검사를통하여적절한진단과측정을하여야하며절단면영상이필요한경우에는이를이용할수있어야한다. 참고문헌 Fig. 11. Film holding instrument for paralleling technique. 소적인골밀도는첫째, 수술시장비들을최적화하여사용할수있도록하고둘째, 초기고정의정도를예측할수있으며셋째, 교합력적용시기나이차수술, 보철물의완성시기를결정하는파라메타가된다. 환자의전신적인골밀도는환자의골형성능 (osteoblastic activity) 을알수있으며다른전신적인병적골질환의여부를확인할수있다. 골밀도검사는 DEXA나 qct를주로이용한다. 골밀도검사를시행하면 hydroxyapatite를단위면적이나부피당 milligram 값으로보여주며이때정상치와비교한값을 T 수치라하고같은연령의사람들과비교한값을 Z 수치라 1. Tardieu PB, Vrielinck L, Escolano E. Computer-assisted implant placement. A case report: treatment of the mandible. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18 : Kaufman E, Serman NJ, Wang PD. Bilateral mandibular accessory foramina and canals: a case report and review of the literature. Dentomaxillofac Radiol 2000; 29 : Gahleitner A, Hofschneider U, Tepper G, Pretterklieber M, Schick S, Zauza K, et al. Lingual vascular canals of the mandible: evaluation with dental CT. Radiology 2001; 220 : Cucchiara R, Lamma E, Sansoni T. An image analysis approach for automatically re-orienteering CT images for dental implants. Comput Med Imaging Graph 2004; 28 : Taylor TD, Agar JR, Vogiatzi T. Implant prosthodontics: current perspective and future directions. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15 :

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