ISSN Implantology 2014; 18(2): 140~146 디지털 3 차원영상을이용한무피판절개임플란트식립 : 증례보고 백장현 경희대학교치의학전문대학원치과보철학교실 Flapless Implant Placement with Digital Thr

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준형 공
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ISSN 1229-5418 Implantology 2014; 18(2): 140~146 디지털 3 차원영상을이용한무피판절개임플란트식립 : 증례보고 백장현 경희대학교치의학전문대학원치과보철학교실 Flapless Implant Placement with Digital Three-dimensional Imaging and Planning System: A

1 ISSN Implantology 2014; 18(2): 140~146 디지털 3 차원영상을이용한무피판절개임플란트식립 : 증례보고 백장현 경희대학교치의학전문대학원치과보철학교실 Flapless Implant Placement with Digital Three-dimensional Imaging and Planning System: A Case Report Janghyun Paek Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Kyung Hee University, Seoul, Korea Abstract One of the fastest growing segments of implant dentistry is the utilization of computed tomography scan data and treatment planning software in conjunction with guided surgery for implant reconstruction cases. Computer assisted planning systems and associated surgical templates have established a predictable, esthetic, functional technique for placing and restoring implants. Especially, a philosophy of restoratively driven implant placement has been generally adopted. Recently, a variety of commercial dental fields have released their scanning and fabricating protocols and methods for restorations. This process is still being investigated and developed for the most precise and predictable outcome. This case report describes a female patient who wanted dental implants in partially edentulous areas. Restoratively driven implant placements were performed with NobelGuide and the patient was satisfied with the esthetic and functional aspects of the clinical results. Key Words: computer-aided design/computer-aided manufacturing, computer-guided surgery, flapless, guided surgery Reprint requests: Janghyun Paek Department of Prosthodontics, Kyung Hee University Dental Hospital, 26, Kyungheedae-ro, Dongdaemun-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: paek217@gmail.com Received for publication: May 26, 2014 Accepted for publication: June 1, 2014 교신저자 : 백장현 ( ) 서울시동대문구경희대로 26 경희대학교치과병원보철과 Tel: , Fax: paek217@gmail.com 원고접수일 : 2014 년 5 월 26 일게재확정일 : 2014 년 6 월 1 일 Copyright The Korean Academy of Oral & Maxillofacial Implantology This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 140 Implantology Vol. 18 No. 2, 2014

I 서론 완전또는부분무치악환자의보철수복에있어서임플란트를이용하는치료방법이점점보편화되고있다.

이는최종보철물을고려한적절한임플란트의식립위치가임플란트의장기적안정성에지대한영향을미치기때문이다. 최근들어임플란트치의학에많은발전이있었다.

이들대부분은 computer guided surgery 를위한것으로, 보다빠르고비침습적이고정확한임플란트식립에크게기여하였다.

무엇보다최종보철물의위치와형태를기반으로하여임플란트를식립하는것이이시스템의가장큰장점이다 (restoratively driven implant

2 I 서론 완전또는부분무치악환자의보철수복에있어서임플란트를이용하는치료방법이점점보편화되고있다. 임플란트의식립은추후임플란트보철물을구강내에서기능적, 심미적으로위치시키기위한과정이고, 임플란트의식립위치는추후보철물의형태및위치에지대한영향을미친다. 따라서임플란트의식립은최종수복물의위치와형태를고려해서계획되어야한다. 특히다수의결손치, 심한골흡수의증례에서는임플란트의식립위치를정확하게계획하고식립하여야하는데, 이는최종보철물을고려한적절한임플란트의식립위치가임플란트의장기적안정성에지대한영향을미치기때문이다. 최근들어임플란트치의학에많은발전이있었다. 그중가장두드러진발전은디지털컴퓨터단층영상촬영자료를토대로치료계획을세우는소프트웨어들의출시이다 1-4. 이들대부분은 computer guided surgery 를위한것으로, 보다빠르고비침습적이고정확한임플란트식립에크게기여하였다. Computer guided system 과그와연관된수술용스텐트는심미적이고예측가능한임플란트의식립과수복을가능케하였다 4-8. 무엇보다최종보철물의위치와형태를기반으로하여임플란트를식립하는것이이시스템의가장큰장점이다 (restoratively driven implant placement) 9,10. 이러한 computer guided system 은디지털컴퓨터단층영상촬영자료를이용해해부학적인형태를분석하고소프트웨어상에서임플란트의식립위치와방향등을결정한후, 이정보를토대로수술용스텐트를만들고더나아가최종작업모형을수술전에미리제작할수있게 Fig. 1. (A) Preoperative periapical views on right mandibular molar area. (B) Preoperative periapical views on left mandibular molar area. (C) Preoperative panoramic view. (D) Preoperative intraoral occlusal view. 대한구강악안면임프란트학회지 18 권 2 호,

Case Report 해준다. 이렇게최종모형을수술전에제작함으로써즉시부하를위한지대주와임시수복물을임플란트식립전에미리제작할수있다 11. 제작은식립될임플란트의위치에맞게만들어지며, 이것또한소프트웨어상에서계획되고제작된다.

이와같은장점을살려다수의결손치에있어 computer guided surgery 를이용하여임플란트의식립위치를정하고, 효과적으로시행하고, 술식에있어효과와안정성을얻을수있었던임상증례를보고하고자한다. 식립하였다.

환자는고정성보철물을오랫동안장착하였으며, 무치악부위에심한치조골흡수를보였다.

3 Case Report 해준다. 이렇게최종모형을수술전에제작함으로써즉시부하를위한지대주와임시수복물을임플란트식립전에미리제작할수있다 11. 제작은식립될임플란트의위치에맞게만들어지며, 이것또한소프트웨어상에서계획되고제작된다. 또한대부분의 computer guided surgery 는무피판절개로실시되어외상을최소화할수있으며, 술식의난이도를줄이고조작을간편하게할수있다. 이와같은장점을살려다수의결손치에있어 computer guided surgery 를이용하여임플란트의식립위치를정하고, 효과적으로시행하고, 술식에있어효과와안정성을얻을수있었던임상증례를보고하고자한다. 식립하였다. 시진, 촉진, 치근단방사선사진, 파노라마사진등의검사를통해임플란트가식립될위치를확인하였다 (Fig. 1). 환자와상의후, 하악양측제2소구치, 제1대구치부위에임플란트를식립하기로계획하였다. 환자는고정성보철물을오랫동안장착하였으며, 무치악부위에심한치조골흡수를보였다. 면밀한진단없이임플란트를식 II 증례보고 본증례에서는전신적인질환이없이건강한 40 대여 자환자의하악양측구치부에 NobelGuide (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden) 를이용하여임플란트를 Fig. 3. Radiographic guide was placed intraorally with occlusal index. Fig. 2. Radiographic guide was fabricated. Fig. 4. Surgical template (NobelGuide; Nobel Biocare AB) was fabricated. 142 Implantology Vol. 18 No. 2, 2014

립할 경우 하치조신경의 손상이 우려되었기에 디지털 컴 린 상태로 교합인기를 하였다. 이는 환자가 디지털 컴퓨 퓨터 단층영상촬영을 이용한 수술용 스텐트를 제작하기 터 단층영상촬영 시 radiographic guide를 견고하고 흔들 로 결정하였다.

진 단 왁스업을 바탕으로 radiographic guide가 제작되었고, 에서 교합 인덱스를 이용해 radiographic guide를 장착한 모습이다. 이는 최종 보철물의 위치를 반영하였다.

추후 디지털 컴퓨터 단층영상을 중첩시키는 두 번 시행하였는데, 첫 번째 스캔에서는 radiographic 데 어려움이 없도록 방사선학적 위치표지자는 10개 이상 guide를 환자 입에 물린 상태로 스캔을 했고, 두 번째 스 으로 불규칙하게 배열하였다.

4 립할 경우 하치조신경의 손상이 우려되었기에 디지털 컴 린 상태로 교합인기를 하였다. 이는 환자가 디지털 컴퓨 퓨터 단층영상촬영을 이용한 수술용 스텐트를 제작하기 터 단층영상촬영 시 radiographic guide를 견고하고 흔들 로 결정하였다. 림 없이 물게 하기 위함이었다. Fig. 3은 환자의 구강 내 예비 인상을 채득하여 진단 왁스업을 시행하였다. 진 단 왁스업을 바탕으로 radiographic guide가 제작되었고, 에서 교합 인덱스를 이용해 radiographic guide를 장착한 모습이다. 이는 최종 보철물의 위치를 반영하였다. 방사선학적 위 환자는 수술용 스텐트(NobelGuide) 제작을 위해 디지 치표지자(fiducial marker)로는 gutta percha가 사용되었 털 컴퓨터 단층영상촬영을 시행하였다. 단층영상촬영을 다(Fig. 2). 추후 디지털 컴퓨터 단층영상을 중첩시키는 두 번 시행하였는데, 첫 번째 스캔에서는 radiographic 데 어려움이 없도록 방사선학적 위치표지자는 10개 이상 guide를 환자 입에 물린 상태로 스캔을 했고, 두 번째 스 으로 불규칙하게 배열하였다. 교합기상에서 절치핀을 올 캔은 radiographic guide만 스캔하였다. 이는 추후 소프 Fig. 5. (A) Lab analogs were connected into surgical stent using NobelGuide (Nobel Biocare AB) mount. (B) Gi-Mask (Coltene) was injected inside of surgical stent. (C) Improved stone was poured after undercut removal. 대한구강악안면임프란트학회지 18권 2호,

Case Report 트웨어상에서 중첩시키기 위함이었다. 의 위치와 길이, 형태를 조정하였다.

삼차원화하였고, 이를 통해 해부학적 구조물들을 확인하 계획이 완료된 해당 파일을 Nobel Biocare사로 전송하였 였다.

될 수 있도록 입체조영술을 이용하여 수술용 스텐트를 제작하였다(Fig. 4).

고정핀 또한 수술용 스텐트에 연결하였고 Fig. 6. Master cast was fabricated prior to implant placement. Fig. 8.

5 Case Report 트웨어상에서 중첩시키기 위함이었다. 의 위치와 길이, 형태를 조정하였다. 그 후 소프트웨어상 촬영된 디지털 컴퓨터 단층영상은 소프트웨어를 통해 에서 임플란트의 길이, 위치 및 각도 등을 결정하였다. 삼차원화하였고, 이를 통해 해부학적 구조물들을 확인하 계획이 완료된 해당 파일을 Nobel Biocare사로 전송하였 였다. NobelGuide 소프트웨어를 이용하여 보철 수복 공 고, 소프트웨어상에서 확정된 위치대로 임플란트가 식립 간에 가상의 치아를 위치시키며, 주변 환경에 따른 치관 될 수 있도록 입체조영술을 이용하여 수술용 스텐트를 제작하였다(Fig. 4). 임플란트 수술 전에 최종 모형을 제작하기 위해 마운 트를 이용해 lab analog를 수술용 스텐트에 연결하였다 (Fig. 5A). 고정핀 또한 수술용 스텐트에 연결하였고 Fig. 6. Master cast was fabricated prior to implant placement. Fig. 8. Surgical stent was placed in the mouth and fixed with anchoring pins. Fig. 7. Occlusal index was fabricated to place surgical Fig. 9. Pre-planned implants were placed with surgical stent intraorally. stent. 144 Implantology Vol. 18 No. 2, 2014

Fig. 10. (A) Intraoral view after implant placement. (B) Postoperative panoramic view after implant placement.

Radiographic guide 의교합인덱스와마찬가지로교합기상에서절치핀을거상한후견고한교합인기재료를이용해교합인덱스를제작하였다 (Fig. 7). 제작된교합인덱스를이용하여수술용스텐트를구강내에서정확하게위치시켰고고정핀으로고정하였다 (Fig. 8). 견고한교합인덱스없이는수술용스텐트의정확한안착과고정이어렵다.

식립완료후, 구내사진과파노라마사진을통해소프트웨어상에서계획된임플란트의식립을구강내에서성공적으로재현한것을확인할수있었다 (Fig. 10). III 총괄및고찰 최종보철물을우선으로고려한임플란트의식립은최종수복물의장기적인안정성을극대화할것이다.

6 Fig. 10. (A) Intraoral view after implant placement. (B) Postoperative panoramic view after implant placement. Gi-Mask (Coltene, Altstatten, Switzerland) 를수술용스텐트내부에주입한후경석고를부어최종모형을완성하였다 (Fig. 5B, C). 완성된최종모형상에서교합인덱스가제작되었다 (Fig. 6). 이는수술용스텐트를구강내에서정확하게위치시키기위함이었다. Radiographic guide 의교합인덱스와마찬가지로교합기상에서절치핀을거상한후견고한교합인기재료를이용해교합인덱스를제작하였다 (Fig. 7). 제작된교합인덱스를이용하여수술용스텐트를구강내에서정확하게위치시켰고고정핀으로고정하였다 (Fig. 8). 견고한교합인덱스없이는수술용스텐트의정확한안착과고정이어렵다. 수술용스텐트의시적시에는무치악부연조직의눌린정도 (blanching) 로정확한적합을확인한다. 견고하게고정된수술용스텐트를따라임플란트의식립이무피판절개로진행되었다 (Fig. 9). 임플란트식립시의준비는통상의방법과동일하게준비되었다. 식립완료후, 구내사진과파노라마사진을통해소프트웨어상에서계획된임플란트의식립을구강내에서성공적으로재현한것을확인할수있었다 (Fig. 10). III 총괄및고찰 최종보철물을우선으로고려한임플란트의식립은최종수복물의장기적인안정성을극대화할것이다. 하지만아직도 computer-aided design/computer-aided manufacturing (CAD/CAM) 을이용한수술용스텐트의제작과그정확성은논란의여지가있다. 이증례에서도볼수있듯이, 치아의지지를받는부위에서의수술용스텐트의정확도는점막의지지를받는부위에서의정확도보다떨어진다. 이증례에서는치아지지부위의스텐트내면을삭제함으로서치아에서의지지를얻지않고점막과고정핀으로만지지와고정을얻었다. 하지만해부학적구조물을보다면밀하게고려할수있고, 무엇보다최종보철물의위치와형태를기반으로하여임플란트를식립한다는것은매우큰장점이다. 또무피판절개수술로인해최소한으로침습적인시술을도모할수있다. 이는곧환자의술후불편감을최소화할수있다는큰장점을갖게된다. 이렇게예측이가능하고식립과정이간편한 CAD/CAM 수술용스텐트는앞으로임플란트식립에많은도움이될것이다. 대한구강악안면임프란트학회지 18 권 2 호,

7 Case Report 미래에는이러한 CAD/CAM 수술용스텐트의제작을단순화하고비용을절감하여많은치과의사들이편하게이용할수있도록많은임상연구와기술개발이필요할것으로생각된다. References 1. Lal K, White GS, Morea DN, et al. Use of stereolithographic templates for surgical and prosthodontic implant planning and placement. Part I. The concept. J Prosthodont. 2006; 15: Lal K, White GS, Morea DN, et al. Use of stereolithographic templates for surgical and prosthodontic implant planning and placement. Part II. A clinical report. J Prosthodont. 2006; 15: Ozan O, Turkyilmaz I, Ersoy AE, et al. Clinical accuracy of 3 different types of computed tomography-derived stereolithographic surgical guides in implant placement. J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67: van Steenberghe D, Naert I, Andersson M, et al. A custom template and definitive prosthesis allowing immediate implant loading in the maxilla: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002; 17: van Steenberghe D, Glauser R, Blombäck U, et al. A computed tomographic scan-derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005; 7(Suppl 1): S111-S Parel SM, Triplett RG. Interactive imaging for implant planning, placement, and prosthesis construction. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62(9 Suppl 2): Marchack CB. An immediately loaded CAD/CAM-guided definitive prosthesis: a clinical report. J Prosthet Dent. 2005; 93: Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. Surgical planning and prosthesis construction using computed tomography, CAD/CAM technology, and the internet for immediate loading of dental implants. J Esthet Restor Dent. 2006; 18: ; discussion Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. Surgical planning and prosthesis construction using computer technology and medical imaging for immediate loading of implants in the pterygomaxillary region. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006; 26: Kupeyan HK, Shaffner M, Armstrong J. Definitive CAD/CAM-guided prosthesis for immediate loading of bone-grafted maxilla: a case report. Clin Implant Dent Relat Res. 2006; 8: Rosner O, Gross M, Nissan J. Use of a provisional restoration as a radiographic guide prior to implant placement. J Prosthet Dent. 2006; 96: Implantology Vol. 18 No. 2, 2014

Park JW, Kim KR, Kang HW, Lee KB, Lee DH 다 드 제작 프로그램(DDS-Pro)으로 전송하였다. 프로그 본 증례에서는 최근에 개발된 컴퓨터 단층촬영에 램을 이용하여 악골과 공간 분석 후 임플란트 형태를 입 기반한 임플란트 가이드

Park JW, Kim KR, Kang HW, Lee KB, Lee DH 다 드 제작 프로그램(DDS-Pro)으로 전송하였다. 프로그 본 증례에서는 최근에 개발된 컴퓨터 단층촬영에 램을 이용하여 악골과 공간 분석 후 임플란트 형태를 입 기반한 임플란트 가이드 http://dx.doi.org/10.14368/jdras.2015.31.1.67 ISSN 2233-4084 Case Report Implant placement using a newly developed CT-based guide program and subtractive manufacturing: case reports Jung-Wan Park, Kyung-Rok