본증례는하악은 locator attachment 오버덴처를사용했으나, 임플란트의식립각도가좋지못했고임플란트의숫자도부족하여임플란트가실패한상태였다. 상악은심한치주염이동반된소수잔존치상태였던환자를 hybrid telescopic double crown with friction

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유진 양
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1 CASE REPORT 상악의소수잔존치와실패한하악의임플란트오버덴처의재수복임상증례 : 프릭션핀을이용한하이브리드텔레스코픽이중관법 하석준 조진현 * 경북대학교치과대학치과보철학교실 Hybrid telescopic double crown denture on maxillary few remaining teeth and 2 mandibular implants in case of failed implant overdenture Seok-Joon Ha, Jin-Hyun Cho* Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Kyoungpook National University, Daegu, Republic of Korea Double crown prostheses can be used in patients who have a few remaining teeth and poor periodontal condition because of secondary splinting of abutments, vertical loading, decrease of the length of lever arm due to fulcrum line located on margin of inner and outer crown. Successful results of treatments using double crown prostheses for the partially edentulous patients who have a few remaining teeth and implant overdenture using a small number of implants have been reported. In this case, there were a few remaining teeth with a very poor periodontal condition in maxilla, and there were a failed implant with severe alveolar bone resorption and shrinkage in the mandible. The main objective of this report is to introduce our case because a double crown partial denture showed satisfactory results in functional and esthetical aspects during more than one-year follow-up period. (J Korean Acad Prosthodont 2016;54:246-52) Keywords: Few remaining teeth; Implant; Double crown removable partial denture; Friction pin 서론 고리유지형가철성국소의치는부분무치악수복방법으로널리이용되고있고, 현재한국에서는보험의치로사용되고있다. 이방법은소수잔존치나지대치의상태가좋지않을경우 (C/R ratio > 1) 에역학적, 생리학적으로실패의가능성이증가하게된다. 1 이러한불리한상황에서이중관을이용한의치는지대치간의이차고정 (secondary splinting), 응력의수직방향, 지대치지렛점 (fulcrum) 의내 외관 margin 부위위치로인한지렛대길이 (the length of lever arm) 의감소로소수잔존치이거나지대치의상태가좋지않은경우에도성공적으로사용될수있다. 또한이중관 (double crown) 을이용한의치는치아가얼마남지않은 부분무치악환자뿐만아니라, 소수의임플란트를식립한임플란트오버덴처에있어서성공적인치료결과를보여주고있다. 2,3 그리고치조정흡수가심한환자에임플란트이중관오버덴처 (implant double crown overdenture) 경우측방력에대해보다안정적으로대응할수있고바 - 오버덴처 (bar-overdenture) 와유사한정도의성공률이보고되었다. 4 이중관의장점으로는위치적으로불리한소수잔존치가존재하는경우에도적용이가능하며, 지대치발치후에도수리가용이하고, 치아의치축이지대치간차이가많은경우보상할수있다는장점이있다. 단점으로는지대치의삭제증가로인한근관치료의가능성이증가, 비용의증가, 숙련된기공사가요구되는기술적인민감성등을들수있다. 5 *Corresponding Author: Jin-Hyun Cho Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Kyungpook National University 2177, Dalgubeoldae-ro, Jung-gu, Daegu 41940, Republic of Korea +82 (0) : , prosth95@knu.ac.kr Article history: Received August 3, 2015 / Last Revision August 31, 2015 / Accepted September 1, 2015 c cc 2016 The Korean Academy of Prosthodontics This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 246 pissn , eissn

본증례는하악은 locator attachment 오버덴처를사용했으나, 임플란트의식립각도가좋지못했고임플란트의숫자도부족하여임플란트가실패한상태였다. 상악은심한치주염이동반된소수잔존치상태였던환자를 hybrid telescopic double crown with friction pin 을이용하여수복한증례이다.

치과병력으로 7 년전에심한치주염으로인한치아의전반적인동요도및하악구치부의상실을주소로내원하였다 (Fig. 1). 상악은고정성보철물로수복하였고, 하악은이공사이에 2 개의임플란트식립후에 locator 오버덴처로수복하였다. 초기치료 7 년후상악은우측부위에소수의치아만잔존하게되었고, 하악의임플란트는 1 개는소실되었고다른 1 개도동요도를나타내고있었다 (Fig. 2).

2 본증례는하악은 locator attachment 오버덴처를사용했으나, 임플란트의식립각도가좋지못했고임플란트의숫자도부족하여임플란트가실패한상태였다. 상악은심한치주염이동반된소수잔존치상태였던환자를 hybrid telescopic double crown with friction pin 을이용하여수복한증례이다. 이증례를통해서 rigid support 개념을치주적으로좋지않은소수잔존치에서뿐만아니라하악에서 2 개의임플란트오버덴처에서도성공적으로사용될수있음을보고하고자한다. 6-8 증례 환자는 56 세남자환자로다수의상악치아의상실과하악우측임플란트상실과좌측임플란트의동요도로인한저작의어려움을주소로내원하였다. 치과병력으로 7 년전에심한치주염으로인한치아의전반적인동요도및하악구치부의상실을주소로내원하였다 (Fig. 1). 상악은고정성보철물로수복하였고, 하악은이공사이에 2 개의임플란트식립후에 locator 오버덴처로수복하였다. 초기치료 7 년후상악은우측부위에소수의치아만잔존하게되었고, 하악의임플란트는 1 개는소실되었고다른 1 개도동요도를나타내고있었다 (Fig. 2). 의과병력은특이사항이없었다. 구강내검사및방산선학적검사에서상악잔존치부위가심한치주염을보였고, 치관 - 치근비율이좋지않은상태였다 (Fig. 2A, Fig. 3). #13, 14, 15 는치주치료후에지대치로사용하기로 하였고, #16 은발치하기로결정하였다. 치료계획으로상악에서는 #13, 14, 15 를지대치로, 하악의경우는잔존임플란트를제거하고전치부에임플란트를재식립하여임플란트를이용한 hybrid telescopic double crown RPD (removal partial denture) 를계획하였다. Hybrid telescopic double crown RPD 를이용할경우의치가안정, 지지및유지력을얻기가용이하며, 특히치주적으로약한치아들의이차고정 (secondary splinting) 을가능하게하기때문에상악의잔존치아를최대한보존할수있는방법이라고판단하였다. 치료기간중에저작기능을회복과적절한수직고경설정을위해서상하악임시의치를제작하기위해다음과같은과정을진행하였다. 상하악알지네이트인상모형에서레코드베이스 (record base) 를제작하고, 제작한레코드베이스에 wax rim 을제작한다. 이를이용하여 modeling compound 없이고무인상재 (Examixfine Regular type & Tray type, GC, Tokyo, Japan) 로인상을체득하고, wax rim 을이용하여수직고경과중심위를체득하였다. 그리고상악의경우는잔존치아와무치악부의인상조합을위해 overimpression 을채득하고모형을제작하고교합기에거상하였다 (Fig. 4). 이것을이용하여상악에서는임시치아 (provisional crown) 과임시부분의치 (provisional denture) 를, 하악에서는임시총의치를미리제작했다. 환자의다음내원시상악의지대치삭제와동시에상하악임시의치로수복하였다. 임시의치장착후순차적으로근관치료및치주치료가진행되었다. 하악에임플란트식립이완료될때까지 4 개월정도임시의 Fig. 1. Panoramic radiograph of 7 years ago. Fig. 3. Initial panoramic radiograph. Fig. 2. Initial intraoral photograph. (A) Mx. right palatal view, (B) Frontal view, (C) Mn. ant. occlusal view. 대한치과보철학회지 54 권 3 호, 2016 년 7 월 247

D E F Fig. 4. Provisional denture impression, CR record, and facebow transfer. Fig. 5. Making individual tray and functional impression. (A) Mx. impression using provisional denture, (B) Mx.

Vertical dimension determination and CR record. (A) Mx. & Mn. provisional denture, (B) Mx. record wax rim & Mn. provisional denture at determined VD, (C) Mx. & Mn. wax rim at determined VD.

5). 임시의치에 tissue conditioner 를사용하여인상을채득하여만든석고모델에서선택적으로릴리프하고트레이제작을진행하여, modeling compound 사용없이기능인상 (functional impression) 을채득할수있도록하였다 (Fig. 5C, Fig. 5F).

3 D E F Fig. 4. Provisional denture impression, CR record, and facebow transfer. Fig. 5. Making individual tray and functional impression. (A) Mx. impression using provisional denture, (B) Mx. cast for individual tray, (C) Mx. functional impression, (D) Mn. impression using provisional denture, (E) Mn. cast for individual tray, (F) Mn. functional impression. Fig. 6. Vertical dimension determination and CR record. (A) Mx. & Mn. provisional denture, (B) Mx. record wax rim & Mn. provisional denture at determined VD, (C) Mx. & Mn. wax rim at determined VD. 치를사용하면서경과를지켜보았고, 임플란트식립 (ExFeel, Megagen, Gyeongbuk, Korea) 과 2 차수술후각각 tissue conditioner 로이장하여서조직치유및의치의지속적인사용을가능하게하였다. 그후최종의치제작과정을진행하였다. 최종의치인상을위한개인트레이 (individual tray) 는사용하고있는임시의치를이용하여제작하였다 (Fig. 5). 임시의치에 tissue conditioner 를사용하여인상을채득하여만든석고모델에서선택적으로릴리프하고트레이제작을진행하여, modeling compound 사용없이기능인상 (functional impression) 을채득할수있도록하였다 (Fig. 5C, Fig. 5F). 상악내관제작을위해고무인상재로 (Aquasil Ultra LV, Dentsply, Milford, DE, USA) 인상을채득하였다. 최종모형에서내관제작을위한왁스업이시행되었고, #13 근심부위와 #15 원심부위에 friction pin 을위한공간을부여하였다. 내관의축벽경사는 2 로하였고, 내관의경계부는외관의수직적인움직임을허용하지않는 chamfer margin 으로설정하였다. 내관이제작된후 Fit checker (GC, Tokyo, Japan) 를이용해적합도를확인하였고, pick-up 인상을채득하였다 (Fig. 5C). 하악의경 우도 impression coping 연결후동적인상개념으로만들어진개인트레이를이용하여 modeling compound 없이고무인상재 (Aquasil Ultra LV, Dentsply) 으로인상을채득했다 (Fig. 5F). 8 환자가사용하고있는임시의치의수직고경및교합에잘적응하고만족감을표시하여임시의치전치와구치부위치및교합평면을그대로유지하기위해노력하였다. 먼저상하악임시의치를장착한상태로상악의치중절치길이를하악의치치아에표시하였다 (Fig. 6A). 다음으로상악 wax rim 을임시의치수직고경에서하악임시의치에맞추어조정하고, 다시상악 wax rim 에맞추어수직고경을유지하면서하악 wax rim 을조정했다 (Fig. 6B, Fig. 6C). 최종적으로수직고경과중심위를확인하고교합인기제를이용하여교합을채득함으로써임시의치의위치를가능한그대로 wax rim 에옮겼고여기에 putty index 를제작하였다 (Fig. 7). 외관과금속구조물 (metal framework) 을비귀금속 (Verabond2V, AalbaDent, Fairfield, CA, USA) 의동일한금속으로제작하기위해서 spark erosion 과 laser welding 을이용하기로했다. 이중관의내관 248 대한치과보철학회지 54 권 3 호, 2016 년 7 월

다음으로외관에왁스업을시행하고 putty index 를기준으로납의치를제작하였다. 구강내에납의치를시적해보고심미적 인부분과중심위적합도를확인하였다. 상하악의치를온성하고, 경질레진 (Sinfony, 3M ESPE, Seefeld, Germany) 으로외관을완성하였다. 그리고최종적으로상하악의치를장착하였다 (Fig. 9, Fig. 10).

4 과외관사이에유지력을얻기위해서 friction pin 을사용하였다. 이를통해내관과외관사이에약 0.8 mm 의 friction pin 을위한구멍 (channel) 을뚫고, 이구멍안에 friction pin 을위치시킨후 laser welding 과 sandblasting 을시행하여외관에 friction pin 을고정시키고외관과금속구조물사이도 laser welding 을시행하였다 (Fig. 8). 다음으로외관에왁스업을시행하고 putty index 를기준으로납의치를제작하였다. 구강내에납의치를시적해보고심미적 인부분과중심위적합도를확인하였다. 상하악의치를온성하고, 경질레진 (Sinfony, 3M ESPE, Seefeld, Germany) 으로외관을완성하였다. 그리고최종적으로상하악의치를장착하였다 (Fig. 9, Fig. 10). 1 년후양호한결과를보였고지속적인양치교육으로건강하게유지되고있었다고장기적인관찰이필요하다 (Fig. 11). D Fig. 7. Putty index fabrication and denture teeth arrangement. (A) Mx. putty index, (B) Mx. teeth arrangement using putty index, (C) Mn. putty index, (D) Mn. teeth arrangement using putty index. A B C D Fig. 8. Completion of permanent denture. (A, B) Mx. permanent denture with friction pin in outer crown. (C, D) Mn. permanent denture with friction pin in outer crown. 대한치과보철학회지 54 권 3 호, 2016 년 7 월 249

Fig. 9. Definitive restoration. (A) Right buccal view, (B) Frontal view, (C) Left buccal view. Fig. 10. Final panoramic radiograph. Fig. 11. One-year follow-up. Intraoral photograph of frontal view.

9 치주적으로좋지않은상악소수잔존치와치조골흡수및수축이심한하악상태에서이중관을사용하였다. 상악에서는가능한지대치의치관 / 치근비율을줄여주어지렛대효과 (lever arm effect) 를감소시켰고, 치아사이의이차고정, 상악전체의안정성과지지를위하여완전구개판 (complete palatal plate) 으로부가적으로얻으려고디자인했다.

이트레이는내관제작을위한지대치의인상과의치제작을위한기능인상용으로도사용되었으며 modeling compound 없이도정확한변연부위를채득할수있었다. 하악의경우에도최대한의지지와안정을위하여생리적인범위내에서기능인상을채득하려고임시치와 tissue conditioner 를이용한동적인상개념에입각한개인트레이를제작하여기능인상을채득하였다.

5 Fig. 9. Definitive restoration. (A) Right buccal view, (B) Frontal view, (C) Left buccal view. Fig. 10. Final panoramic radiograph. Fig. 11. One-year follow-up. Intraoral photograph of frontal view. 고찰 본환자는상악은소수치아가잔존했고, 하악은치조골흡수및수축이심하고임플란트가실패한상태였다. 실패한임플란트의경우에는임플란트의위치가견치나소구치부위여서 rocking motion 이유해한영향을미쳤을것으로생각된다. 하악에서는 2 개의임플란트를이용할경우에는전치부, 특히측절치부위에 2 개의임플란트를위치하는것이 rocking motion 을줄여주어보다역학적으로유리하다. 9 치주적으로좋지않은상악소수잔존치와치조골흡수및수축이심한하악상태에서이중관을사용하였다. 상악에서는가능한지대치의치관 / 치근비율을줄여주어지렛대효과 (lever arm effect) 를감소시켰고, 치아사이의이차고정, 상악전체의안정성과지지를위하여완전구개판 (complete palatal plate) 으로부가적으로얻으려고디자인했다. 또환자분이구역질이심해서이에대한고려사항으로상악임시틀니에서정확한길이를환자의적응가능한만큼짧게조절했다. 이길이를유지하기위해서개인트레이제작시임시틀니에 tissue conditioner 를이장해서길이가임시틀니변연부위를넘어서과연장되지않도록함으로써구역질을하지않는범위안에서최대한안정을위해서연장을했다. 이트레이는내관제작을위한지대치의인상과의치제작을위한기능인상용으로도사용되었으며 modeling compound 없이도정확한변연부위를채득할수있었다. 하악의경우에도최대한의지지와안정을위하여생리적인범위내에서기능인상을채득하려고임시치와 tissue conditioner 를이용한동적인상개념에입각한개인트레이를제작하여기능인상을채득하였다. 10 본증례는동일한비귀금속합금으로내 외관및금속구조물을제작하였고, 소환시에생기는산화막때문에귀금속으로제작된이중관과는달리유지가발생하지않는내, 외관사이에미세한공간이생기게된다. 이공간에의해유지력이생기지않기때문에부가적인유지장치가필요하게된다. 이러한부가적인유지장치를필요로하는이중관을 hybrid telescopic double crown 이라고불린다 부가적인유지장치의하나인 friction pin 을본증례에서사용하였고, 이러한비귀금속관은귀금속이중관에비하여적은부피에도높은경도를가짐으로상대적으로이중관국소의치의단점으로지적되는의치의과풍융한디자인을피하면서외관을만들수있는충분한공간확보가가능하였다. 또한 friction pin 은유지력의조정이비교적쉬운편이고파절이생길경우수리도용이한장점을가진다. 그리고비귀금속재료를사용하여내관과외관을제작함으로써생기는내 외관사이에공간을부여하는효과를가질수있어임플란트이중관에초기모멘트를줄여주는역할을할수도있다고생각된다. 즉이공간은지대치및임플란트에가해지는위해작용을최소한으로줄이는완충작용역할을할것이다 대한치과보철학회지 54 권 3 호, 2016 년 7 월

6 Hybrid telescopic double crown RPD 는가철성보철물이지대치와견고하게연결되기때문에지대치의움직임이나지대치에가해지는측방하중을줄이고수직적하중을증가시키고, 이는지대치및임플란트에응력분산에있어긍적적인효과를나타낸다. 다른장점으로이중관가철성국소의치의경우바 - 오버덴처보다치태조절및구강위생이용이하여임플란트주위염으로부터임플란트를보호하기에용이하다. 임플란트유지장치로서탄성 (resilient), 비탄성 (rigid) 의선택에관해서미국과한국에서는주로탄성유지장치를꼭사용해야한다는생각이지배적이다. 하지만유럽의여러연구에의하면비탄성유지장치로장기적인예후를보여주는보고가상당히많다. 유지장치의탄성과비탄성도임플란트피개의치성공에중요한요인이지만대합치의상태, 환자의교합력, 나이, 얼굴형태, 임플란트의상대적식립각도, 임플란트의위치등도고려되어야한다. 이러한요소외에가장중요한것은의치면과점막면의생리적범위안에서의기능적인인상관계 (functional impression) 가존재해야한다. 그리고주기적인체크를통해의치를주기적으로 relining 해줌으로써의치사용시후방회전을최소한으로유지할수있어야한다. 결론 본증례에서치주적으로예후가불량한소수잔존치나소수의임플란트에서비귀금속이중관을이용한가철성의치는 1 년여정도의관찰기간동안기능적, 심미적으로만족스러운결과를얻을수있었다. Hybrid telescopic double crown 의치는심한치주염에이환되어소수잔존치를가지거나무치악에임플란트를식립한환자에서적합한치료법으로한가지좋은치료대안이될수있음을알수있었다. 앞으로좀더장기적인관점에서의효용성을입증하기위해지속적인관찰을진행되어야한다. ORCID Seok-Joon Ha References 1. Phoenix RD, Cagna DR, DeFreest CF. Stewart KL. Stewart's clinical removable partial prosthodontics. 4th ed. Hanover Park, IL: Quintessence Pub.; p Wenz HJ, Hertrampf K, Lehmann KM. Clinical longevity of removable partial dentures retained by telescopic crowns: outcome of the double crown with clearance fit. Int J Prosthodont 2001; 14: Koller B, Att W, Strub JR. Survival rates of teeth, implants, and double crown-retained removable dental prostheses: a systematic literature review. Int J Prosthodont 2011;24: Stephan Eitner, Andreas Schlegel, Nkenke Emeka. Comparing bar and double-crown attachments in implant-retained prosthetic reconstruction: a follow-up investigation. Clin Oral Impl Res 2008;19: Zarb G, Hobkirk JA, Eckert SE, Jacob RF. Prosthodontic treatment for edentulous patients. 13th ed. St. Louis: Mosby; p Wenz HJ, Lehmann KM. A telescopic crown concept for the restoration of the partially edentulous arch: the Marburg double crown system. Int J Prosthodont 1998;11: Akagawa Y, Seo T, Ohkawa S, Tsuru H. A new telescopic crown system using a soldered horizontal pin for removable partial dentures. J Prosthet Dent 1993;69: Weber H, Frank G. Spark erosion procedure: a method for extensive combined fixed and removable prosthodontic care. J Prosthet Dent 1993;69: Carl E. Misch. Contemporary implant dentistry. 13th ed. St. Louis: Mosby; p Lee BK, Park SH, Lee CH, Cho JH. Implant overdenture impressions using a dynamic impression concept. J Adv Prosthodont 2014;6: Wenz HJ, Lehmann KM. A telescopic crown concept for the restoration of the partially edentulous arch: the Marburg double crown system. Int J Prosthodont 1998;11: Heckmann SM, Schrott A, Graef F, Wichmann MG, Weber HP. Mandibular two-implant telescopic overdentures. Clin Oral Implants Res 2004;15: Zafiropoulos GG, Rebbe J, Thielen U, Deli G, Beaumont C, Hoffmann O. Zirconia removable telescopic dentures retained on teeth or implants for maxilla rehabilitation. Three-year observation of three cases. J Oral Implantol 2010;36: 대한치과보철학회지 54 권 3 호, 2016 년 7 월 251

7 CASE REPORT 상악의소수잔존치와실패한하악의임플란트오버덴처의재수복임상증례 : 프릭션핀을이용한하이브리드텔레스코픽이중관법 하석준 조진현 * 경북대학교치과대학치과보철학교실 이중관가철성국소의치는지대치간의이차고정 (secondary splinting), 응력의수직방향, 지대치지렛점 (fulcrum) 의내 외관 margin 부위위치로인한지렛대길이 (the length of lever arm) 의감소로소수잔존치이거나지대치의상태가좋지않은경우에도성공적으로사용될수있다. 또한이중관 (double crown) 을이용한의치는치아가얼마남지않은부분무치악환자뿐만아니라, 소수의임플란트를식립한임플란트오버덴처에있어서성공적인치료결과를보여주고있다. 본증례에서는상악은소수치아가잔존했고, 하악은치조골흡수및수축이심하고임플란트가실패한상태였다. 상악의소수잔존치는치주적으로불량하였고, 하악에는 2 개의임플란트만을다시식립하였다. 이러한불리한조건에서이중관가철성국소의치를이용한치료를계획하였다. 1 년여정도의관찰기간동안기능적, 심미적으로만족스러운결과를얻을수있었으며, 이중관가철성국소의치의효용성을증명하였기에본증례를보고하고자한다. ( 대한치과보철학회지 2016;54:246-52) 주요단어 : 소수잔존치 ; 임플란트 ; 이중관가철성국소의치 ; 프릭션핀 * 교신저자 : 조진현 대구중구달구벌대로 2177 경북대학교치과대학치과보철학교실 : , prosth95@knu.ac.kr 원고접수일 : 2015 년 8 월 3 일 / 원고최종수정일 : 2015 년 8 월 31 일 / 원고채택일 : 2015 년 9 월 1 일 c 2016 대한치과보철학회 cc 이글은크리에이티브커먼즈코리아저작자표시-비영리 3.0 대한민국라이선스에따라이용하실수있습니다. 252 대한치과보철학회지 54 권 3 호, 2016 년 7 월

clinical case of hybrid telescopic double crown using friction pin with an isolated few remaining teeth 기에 pin을삽입하여내관과 pin의활성화에의하여유지를조절할수있는특징을가지고있다. 6

http://dx.doi.org/10.14368/jdras.2016.32.1.80 ISSN 2384-4353 eissn 2384-4272 Case Report clinical case of hybrid telescopic double crown using friction pin with an isolated few remaining teeth Sang-Hyuk