ISSN eissn Case Report Prosthetic rehabilitation using an obturator in a fully edentu

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윤미 목
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1 ISSN eissn Case Report Prosthetic rehabilitation using an obturator in a fully edentulous patient who had partial maxillectomy Yoo-Jin Chung 1, Jong-Jin Kim 1, Jin aik 1, Hyun-Suk Cha 2, Joo-Hee Lee 2 * 1 Divison of Prosthodontics, Department of Dentistry, san Medical Center, Seoul, Republic of Korea 2 Divison of Prosthodontics, Department of Dentistry, san Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, Seoul, Republic of Korea Prosthetic rehabilitation of an edentulous patient who has a maxillary defect is difficult to achieve for many clinicians. The maxillary defect causes leakage of air during pronunciation and compromises denture stability, support and retention by reducing denture-bearing area and breaking peripheral seal. In these patients, the sizes and shapes of defects are very important factors which attribute to prognosis of maxillary obturators. This case report shows the prosthetic rehabilitation of the patient who had maxillectomy on the right maxillary sinus because of squamous cell carcinoma. The patient had a stepwise treatment protocol which started with pre-operative dental examination and followed by surgical, interim and definitive obturation phase. In this case, an acceptable level of retention could be obtained due to well-defined static defects and the preserved premaxillae and the patient was satisfied with the result of the treatment in the aspect of function and esthetics. (J Dent Rehabil ppl Sci 2018;34(4):331-7) Key words: oral cancer; maxillectomy; obturator; complete edentulous 서론 구강과인두에발생하는양성및악성종양은가장흔하게발생하는종양중하나이다. 외과적수술과더불어방사선치료, 약물치료가이러한구강암에대한가장보편적인치료법이라고할수있는데, 만약외과적제거방법을적용하게되면환자는상악골에결손부를갖게된다. 1 상악골결손환자들을보철적으로재건하고자하는여러증례들이보고되고있으나, 그중무치악환자들의치료에관한보고들은적다. eumer는그의저서에서상악골결손을갖는무치악환자의보철적수복과정을기술하였는데, 상악골절제술을시행하기에앞서환자정 보의획득, 환자상담, 그리고향후보철치료계획수립의중요성을강조하였다. 그리고수술직후거즈유지및환부보호를위한수술후폐쇄단계, 환부의치유과정동안저작을돕고심미성을개선해주는이행폐쇄단계를거쳐최종폐쇄단계에이르는체계적인치료프로토콜을소개하였다. 2 본증례는편평상피암에이환된우측상악동부위에상악골절제술을받은무치악환자로술전치과검진, 수술용폐쇄장치, 이행폐쇄장치, 그리고최종폐쇄장치에이르는단계적치료과정을통해수술후 4개월뒤보철적재건을완료하였다. 이후 1년간의경과관찰을통해양호한예후를얻었기에이를소개하고자한다. *Correspondence to: Joo-Hee Lee Professor, Division of Prosthodontics, Department of Dentistry, san Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul, 05505, Republic of Korea Tel: , Fax: , ljhl11911@hanmail.net Received: ugust 6, 2018/Last Revision: ugust 20, 2018/ccepted: ugust 23, 2018 Copyright 2018 The Korean cademy of Stomatognathic Function and Occlusion. cc It is identical to Creative Commons Non-Commercial License. 331

Chung YJ, Kim JJ, aik J, Cha HS, Lee JH 증례보고 본증례의환자는 65세의남자환자로서우측상악동부위로부터우측안와까지이르는편평상피암을진단받았다.

술전보철계획단계초진시상악은무치악상태로 ovoid한악궁형태를보이고있었으며하악은우측제2대구치의결손과좌측구치부의치경부마모증및경도의전치부총생관찰되었다.

편평상피암의재발가능성을고려하여외과적재건이아닌보철적재건을선택하였고 3 상하악알지네이트인상을채득하여진단모형을제작해이비인후과로부터수술범위를확인하였다 (Fig. 2).

수술전치과내원시환자와향후보철적재건계획에대해충분의논의하였고폐쇄장치를이용한상악결손부폐쇄의결과와한계점등에대해고지하였다. 2. 수술후폐쇄단계수술용폐쇄장치를제작하기위해마운팅된상악무치악모형을계획된절제범위에맞추어변형시켰다.

eumer는무치악환자에서수술용폐쇄장치를기록상과같은형태로제작하는것을제안하였지만 2 본증례에서는교합제를추가한형태로제작하여연하시교합제와대합치의접촉을통해폐쇄장치의유지를꾀하고자하였다 (Fig. 3, 3).

2 Chung YJ, Kim JJ, aik J, Cha HS, Lee JH 증례보고 본증례의환자는 65세의남자환자로서우측상악동부위로부터우측안와까지이르는편평상피암을진단받았다. T3N0M0로평가되었고상악골부분절제술계획되어술전치과검진을위해내원하였다. 1. 술전보철계획단계초진시상악은무치악상태로 ovoid한악궁형태를보이고있었으며하악은우측제2대구치의결손과좌측구치부의치경부마모증및경도의전치부총생관찰되었다. 상악에종양으로인한돌출성의구개부병변은관찰되지않았으며환자문진결과기존의총의치를불편없이사용하고있었다 (Fig. 1). 환자는복부대동맥류가있어혈관확장제를복용하고있어혈관외과와의협진하에수술계획이수립되었다. 편평상피암의재발가능성을고려하여외과적재건이아닌보철적재건을선택하였고 3 상하악알지네이트인상을채득하여진단모형을제작해이비인후과로부터수술범위를확인하였다 (Fig. 2). 술전악간관계를기록해두기위해기록상과교합제를제 작하여중심위로교합채득하였다 (Fig. 2). 채득한교합기록에따라진단모형을반조절성교합기에마운팅하였다. 수술전치과내원시환자와향후보철적재건계획에대해충분의논의하였고폐쇄장치를이용한상악결손부폐쇄의결과와한계점등에대해고지하였다. 2. 수술후폐쇄단계수술용폐쇄장치를제작하기위해마운팅된상악무치악모형을계획된절제범위에맞추어변형시켰다. 절제가예상되는우측상악치조제의협측사면을삭제하여수술용폐쇄장치의변연이내측으로들어오게함으로써수술부위의조직이자극되는것을방지하고환자의불편감을감소시킬수있었다. eumer는무치악환자에서수술용폐쇄장치를기록상과같은형태로제작하는것을제안하였지만 2 본증례에서는교합제를추가한형태로제작하여연하시교합제와대합치의접촉을통해폐쇄장치의유지를꾀하고자하였다 (Fig. 3, 3). 이때전치부를포함하여최대한여러치아에서접촉을이루도록교합제를형성하되절제가예상되는범위의상악구치부에서는접촉하지않도록조절하였다. 교합제를투명 C Fig. 1. Preoperative intraoral photographs. () Maxillary occlusal view, () Mandibular occlusal view, (C) Frontal view with old prostheses. Fig. 2. Presurgical prosthetic planning. () Surgical margin on the study cast, () Centric relation record registration. 332 J Dent Rehabil ppl Sci 2018;34(4):331-7

Prosthetic rehabilitation using an obturator in a fully edentulous patient who had partial

이행 폐쇄 단계 으로 온성하였고 수술 직후 환자에게 수술용 폐쇄 장치 를 장착하였다(Fig. 3C).

3D) 환자는 유동식을 섭취하는 중이었으나 적절 부 변연의 연조직 치유가 진행되어 보다 명확한 경계를 한 유지가 얻어지지 않아 비강 누출이 발생하였다.

이행 폐쇄 단계를 위해 수술용 폐 vivadent G, Schaan, Liechtenstein)과 조직 이장재 쇄장치를 변형하기로 결정하였고 수술 전 채득했던 중

하지만 결손부 변연의 므로 단순히 치아 배열을 추가함으로써 이행 폐쇄장치 치유가 완전하지 않아 결손부의 언더컷을 이용한 유지 를 제작할 수 있었다.

교합조정 시행하였다. 의 심미적 요구를 충족시키기 위해 상악 6전치 인공치아 D C E Fig. 3.

of clear acrylic resin, (D) Maxillary occlusal view 2 weeks after maxillectomy, (E) Relined

3 Prosthetic rehabilitation using an obturator in a fully edentulous patient who had partial maxillectomy 레진(Ortho-Jet, Lang Dental Mfg Co., Wheeling, US) 3. 이행 폐쇄 단계 으로 온성하였고 수술 직후 환자에게 수술용 폐쇄 장치 를 장착하였다(Fig. 3C). 수술 4주 후부터 방사선 치료 진행하였고 수술 12주 수술 2주 후 결손부에 넣어두었던 거즈는 제거하였고 후 방사선 치료 완료된 상태로 치과에 내원하였다. 결손 (Fig. 3D) 환자는 유동식을 섭취하는 중이었으나 적절 부 변연의 연조직 치유가 진행되어 보다 명확한 경계를 한 유지가 얻어지지 않아 비강 누출이 발생하였다. 이에 보였으나 방사선 치료로 인한 점막염과 치은의 발적이 적합도 증진을 위해 자가 중합형 레진(Proase, ivoclar 관찰되었다(Fig. 4). 이행 폐쇄 단계를 위해 수술용 폐 vivadent G, Schaan, Liechtenstein)과 조직 이장재 쇄장치를 변형하기로 결정하였고 수술 전 채득했던 중 (SOFT-LINER, GC, Tokyo, Japan)로 상악골 결손부위 심위 기록이 기존의 수술용 폐쇄장치에 반영되어 있으 의 의치상을 이장하였다(Fig. 3E). 하지만 결손부 변연의 므로 단순히 치아 배열을 추가함으로써 이행 폐쇄장치 치유가 완전하지 않아 결손부의 언더컷을 이용한 유지 를 제작할 수 있었다. 이전에 이장했던 조직 이장재를 제 증진은 얻기 어려웠고 연하 시 대합치와의 접촉을 통해 거하고 변화한 조직면에 맞추어 재이장 시행하였고 환자 폐쇄장치의 안정을 얻도록 교합조정 시행하였다. 의 심미적 요구를 충족시키기 위해 상악 6전치 인공치아 D C E Fig. 3. Surgical obturation phase (, ) Occlusal rim for surgical obturator, (C) Surgical obturator made of clear acrylic resin, (D) Maxillary occlusal view 2 weeks after maxillectomy, (E) Relined surgical obturator. C Fig. 4. Interim obturation phase. () Maxillary occlusal view 12 weeks after maxillectomy, () Modification of surgical obturator, (C) Intraoral photograph with modified surgical obturator. J Dent Rehabil ppl Sci 2018;34(4):

Chung YJ, Kim JJ, aik J, Cha HS, Lee JH (iotone, Dentsply International, York, US) 를추가하였다 (Fig. 4, 4C). 구치부는교두가있는인공치아를배열할경우측방간섭으로인해장치의탈락이심해질수있어기존의교합제형태를유지하였다. 4. 최종폐쇄단계수술 4개월후방사선검사시행한결과편평상피암병변의온전한제거가확인되었고그에따라주기적인경과관찰단계로이행되었다.

진단모형을제작하고자가중합형아크릴릭레진 (SR Ivoren, Ivoclar Vivadent G) 으로개인트레이를제작한뒤모델링콤파운드왁스 (Peri-compound, GC) 를이용해통상적인변연형성방식으로트레이를연장하였다. 이때수술하지않은좌측전정부와상악골결손부의내측변연을먼저형성해트레이가안정적으로안착될수있도록하였다.

4 Chung YJ, Kim JJ, aik J, Cha HS, Lee JH (iotone, Dentsply International, York, US) 를추가하였다 (Fig. 4, 4C). 구치부는교두가있는인공치아를배열할경우측방간섭으로인해장치의탈락이심해질수있어기존의교합제형태를유지하였다. 4. 최종폐쇄단계수술 4개월후방사선검사시행한결과편평상피암병변의온전한제거가확인되었고그에따라주기적인경과관찰단계로이행되었다. 구강내의결손부또한충분한치유가이루어져변연이명확하고깨끗하였다 (Fig. 5). 따라서최종폐쇄장치의제작을결정하였다. 최종폐쇄장치의제작을위해먼저알지네이트인상재를이용하여예비인상을채득하였다. 진단모형을제작하고자가중합형아크릴릭레진 (SR Ivoren, Ivoclar Vivadent G) 으로개인트레이를제작한뒤모델링콤파운드왁스 (Peri-compound, GC) 를이용해통상적인변연형성방식으로트레이를연장하였다. 이때수술하지않은좌측전정부와상악골결손부의내측변연을먼저형성해트레이가안정적으로안착될수있도록하였다. 그리고결손부의전방, 후방, 외측방의변연형성을시행하였고변연이과연장되어조직이지나치게신장되지않도록콤파운드왁스의점도를주의깊게조절하였다 (Fig. 5, 5C). 결손부의변연형성시모델링콤파운 드왁스에반흔대가인기된것을관찰할수있었다 (Fig. 5D). 변연형성이끝난뒤실리콘인상재 (EXMIX- FINE, GC) 로정밀인상채득하였고최종모형을제작하였다 (Fig. 5E). 기록상과교합제를제작하여구강내에서수직교합고경을결정한뒤중심위로유도하여악간관계를채득하였다. 이때기록상의안정성이떨어지므로의치적합시험재 (Fit checker II, GC) 를이용해추가적인유지를얻었으나결손부의기록상에압력이가해지면탈락되므로저항성이있는왁스대신흐름성이좋은실리콘 (Occlufast Rock, Zhermack, Rovigo, Italy) 을이용하였다. 안궁이전시행한뒤반조절성교합기에마운팅하였고인공치아를배열하였다 (Fig. 6, 6). 완성된납의치를구강내에시적하여교합고경, 안모의심미성, 교합관계를확인하였고더높은적합도를얻기위해낮은점조도의실리콘인상재 (Imprint II, 3M ESPE, St. Paul, US) 를이용하여폐구법으로 wash impression 채득하였다 (Fig. 6C). 열중합레진을이용해통상적인방법으로폐쇄장치를온성하였고상악골결손부로의연장부위는돔형태로제작하여비강의분비물이나음식물이저류되지않도록하였다 (Fig. 7). 최종폐쇄장치를환자에게장착해주었고주기적인재내원을통해압통점을조정하였다. 환자는적정수준의유지력을가진폐쇄장치를통해무리없이식사할수있었고심미적으로도만족하였다 (Fig. 7). C D E Fig. 5. Definitive obturation phase. () Maxillary occlusal view 16 weeks after maxillectomy, (, C) order molding of the definitive obturator, (D) Scar band presented on border molding compound wax, (E) Final impression completed with polyvinyl siloxane. 334 J Dent Rehabil ppl Sci 2018;34(4):331-7

Prosthetic rehabilitation using an obturator in a fully edentulous patient who had partial maxillectomy C Fig. 6.

() Definitive obturator, () Extraoral photograph after delivery of definitive obturator. 5.

최종장착일로부터 7개월이지난뒤결손부주변조직의수축으로유지력이다소감소되어결손부로의연장부위를자가중합형레진 (Proase, ivoclar vivadent G) 으로첨상하였다.

따라서임플란트를이용해지지와유지를보강한폐쇄장치치료를고려해야하지만방사선치료의기왕력이있거나경제적인이유로임플란트식립을동반한보철적재건이불가한경우가많이있다.

얇은기록상의형태로폐쇄장치를제작할경우구강내에서장치가유지되지못하므로환부를보호하거나드레싱거즈를유지하는기능을하기위해서는별도의처치가필요하다.

5 Prosthetic rehabilitation using an obturator in a fully edentulous patient who had partial maxillectomy C Fig. 6. () Mounting of the master cast, () Wax obturator, (C) Wash impression completed with light-body polyvinylsiloxane. Fig. 7. () Definitive obturator, () Extraoral photograph after delivery of definitive obturator. 5. 경과관찰주기적인재내원을통해내면적합도를확인하고교합조정을시행하였다. 최종장착일로부터 7개월이지난뒤결손부주변조직의수축으로유지력이다소감소되어결손부로의연장부위를자가중합형레진 (Proase, ivoclar vivadent G) 으로첨상하였다. 최종장착일로부터 1 년뒤수술부위에편평상피암의재발소견은발견되지않았으며최종폐쇄장치역시문제없이양호하게기능하였다. 고찰상악골절제술을받은무치악환자는의치의지지, 유지, 안정을얻기위한해부학적구조가결손되기때문에가철성장치의예후가좋지않다. 따라서임플란트를이용해지지와유지를보강한폐쇄장치치료를고려해야하지만방사선치료의기왕력이있거나경제적인이유로임플란트식립을동반한보철적재건이불가한경우가많이있다. 따라서무치악환자의잔존상악골과해부학적구조를최대한이용하여폐쇄장치를제작하는노력이 필요하며이를위해체계적이고단계적인치료과정을이행해야한다. 본증례에서는수술후폐쇄단계시교합제를추가한형태의폐쇄장치를이용하였다. 얇은기록상의형태로폐쇄장치를제작할경우구강내에서장치가유지되지못하므로환부를보호하거나드레싱거즈를유지하는기능을하기위해서는별도의처치가필요하다. 관골궁이나전비극, 구개골등에스크류나와이어를이용해폐쇄장치를고정하는방법이있는데이를위해서는수술중에장치의조절및고정이시행돼야한다. 2 수술중에이러한처치를하지못한경우는본증례의방법처럼교합제의형태로폐쇄장치를제작해환자가장치를물고있게함으로써장치를유지시킬수있다. 이때결손부의교합제부위는대합치와닿지않도록제작하여교합시결손부로장치가침하되지않도록해야한다. 본증례의환자는경구개에국한된 static defect를가지고있었으며치조제가 ovoid한형태여서 tapered한형태인것에비해지지를담당할구개부면적이넓어유리한조건을가지고있었다. 또한외과적절제를시행한쪽의구개후방에상악결절이남아있어전상악골과양측상악결절의 3지점에서양호한지지기능을얻을수있었다. J Dent Rehabil ppl Sci 2018;34(4):

6 Chung YJ, Kim JJ, aik J, Cha HS, Lee JH 폐쇄장치의유지는결손부의외형에맞추어의치상을연장시키고탈착을방해하지않는선에서가능한만큼의언더컷을이용해얻어내야한다. 이를위해본증례의환자는외과적수술시부분층피부이식을시행해결손부변연을이용할수있도록하였다. 또한최종폐쇄장치제작시결손부의후방과측방변연을지나연장되는의치상부위를정밀하게제작하기위해변연형성과정에주의를기울였으며최종인상채득시사용했던인상재보다더낮은점조도의실리콘인상재로추가적인 wash impression을시행하였다. 본증례의상악골결손부는연구개로연장되어있지않았고양측의상악결절이잔존하였기때문에통상적인폐쇄장치제작시필요한목운동이나침삼킴과같은기능운동은시행하지않았다. 같은이유로후방한계또한일반적인총의치에준하여양측의익돌상악절흔에서이은진동선영역으로설정하였다. 본증례의환자는개구장애없이정상적인개구량을보여통상적인방법으로수직교합고경을결정하였다. 하지만외과적절제시저작근육에상흔이나부종이발생하였거나접형골혹은주변근육조직이함께절제되어개구장애가발생한경우에는보다수직교합고경을낮게설정하여상하악전치부치아사이로음식덩어리를넣을수있게해야한다. 2 본증례는폐쇄장치를장착한후 1년의경과관찰동안적절한유지와안정을보였고환자또한만족하였지만향후에도지속적인관찰을통해교합관계및적합도를확인하고필요에따라첨상하는과정이필요할것이다. ORCID Yoo-Jin Chung Joo-Hee Lee References 1. Oh WS, Roumanas E, eumer J 3rd. Maxillofacial restoration after head and neck tumor therapy. Compend Contin Educ Dent 2007;28: eumer J 3rd, Marunick MT, Esposito SJ. Maxillofacial rehabilitation: prosthodontic and surgical management of cancer-related, acquired, and congenital defects of the head and neck. 3rd ed. Chicago; Quintessence Pub; p Lang R, ruce R. Presurgical maxillectomy prosthesis. J Prosthet Dent 1967;17: 결론 구강암환자의상악골절제술이계획되고술후보철적재건을고려할때에는술전에치과에내원하는과정이꼭필요하다. 이를통해사전에환자의정보를수집하고치료계획을수립하여보다체계적인재건술식을도모할수있다. 또한이모든과정을술전에환자와충분히상의하여환자의협조도를높여야한다. Static border의결손부를가지며양측상악결절과전상악골로부터 3점지지를확보할수있는경우술전보철계획단계에서부터수술후폐쇄단계, 이행폐쇄단계를체계적으로거쳐최종폐쇄장치를제작함으로써양호한예후의보철적재건이가능하다. 336 J Dent Rehabil ppl Sci 2018;34(4):331-7

7 Case Report 상악골부분절제술을받은무치악환자에서의구강폐쇄장치수복 정유진 1, 김종진 1, 백진 1, 차현석 2, 이주희 2 * 1 서울아산병원치과보철과 2 울산대학교의과대학서울아산병원치과보철학교실 상악골결손을갖고있는무치악환자를폐쇄장치로수복할때임상가들은많은어려움을겪게된다. 결손부를통한공기의누출, 안정성과지지의부족, 감소된의치피개면적은의치의흡착과변연폐쇄를어렵게한다. 본증례는편평상피암에이환된우측상악동부위에상악골절제술을받은무치악환자로술전치과검진, 수술용폐쇄장치, 이행폐쇄장치, 그리고최종폐쇄장치에이르는단계적치료과정을통해보철적재건을완료하였다. 본증례의환자는전상악골및양측상악결절이온전하며한정된크기의결손부를가져적절한유지와지지를갖는폐쇄장치를제작할수있었으며심미및기능면에서양호한예후를보였기에이를보고하는바이다. ( 구강회복응용과학지 2018;34(4):331-7) 주요어 : 구강암 ; 상악골절제술 ; 폐쇄장치 ; 완전무치악 * 교신저자 : 이주희 (05505) 서울시송파구올림픽로 43 길울산대학교의과대학서울아산병원치과보철학교실 Tel: Fax: ljhl11911@hanmail.net 접수일 : 2018 년 8 월 6 일 수정일 : 2018 년 8 월 20 일 채택일 : 2018 년 8 월 23 일 337

ISSN eissn Case Report Neutral zone approach and external impression for rehabilitati

ISSN eissn Case Report Neutral zone approach and external impression for rehabilitati https://doi.org/10.14368/jdras.2018.34.4.324 ISSN 2384-4353 eissn 2384-4272 ase Report Neutral zone approach and external impression for rehabilitation of severely atrophic maxillary and mandibular ridges: