CASE REPORT 보철물제작후부정확한발음을가진환자에서체계적인진단및치료과정을통한보철수복증례 최유성 * 이성민단국대학교치과대학치과보철학교실 Prosthetic restoration of the

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길강 금
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1 CSE REPORT 최유성 * 이성민단국대학교치과대학치과보철학교실 Prosthetic restoration of the patient with inaccurate pronunciation after prosthesis fabrication through systematic diagnosis and treatment procedure: case report Yu-Sung Choi*, Seong-Min Lee Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Dankook University, Cheonan, Republic of Korea Recently, there are cases where anterior esthetic prostheses are fabricated for better esthetics, but biologic, mechanical factors could be overlooked, too focusing on esthetic factor. This leads to changes in neutral zone, dentition, position of tongue and lips, occlusion and anterior guidance causing inaccurate pronunciation. Therefore, consideration of systematic diagnosis and treatment procedure are required. In this case, prosthesis was refabricated through a systematic diagnosis and treatment procedure using four factor (acoustic analysis, esthetic analysis, occlusion, neutral zone) for the patient who complained of inaccurate pronunciation and esthetics of the fixed prosthesis fabricated 10 years ago. Thus, by promoting functional, esthetic recovery, this case report demonstrates satisfying results to both the patient and dentist. (J Korean cad Prosthodont 2016;54:413-22) Keywords: Pronunciation; coustic analysis; Esthetic analysis; Occlusion; Neutral zone 서론 치과보철물제작시심미적, 생물학적, 기계적요소가복합적으로조화롭게작용하도록고려되어야한다. 이중에한가지요소에치중하여부적절하게제작된치과보철물은여러가지부작용을유발시킬수있다. 1 최근들어치아의심미적개선을위해전치부심미보철물을제작하는치료를진행하는경우가있는데, 이때심미적인요소에치중하여생물학적, 기계적요소를간과하기쉽다. 이로인해중립대공간및치열에변화가발생하고, 혀와구순의위치가변화하고, 교합및전방유도변화로인해부정확한발음문제가유발될수있어이에 대한체계적인진단및치료과정에대한고려가필요하다고사료된다. 음성을형성하는데는구강내여러가지기관들이관여하고이발성기관들의상호관계속에서발음이형성되고, 각기관의형태나구조는복잡한상관관계를가지며발음시복합적으로작용하게된다고보고되고있다. 2,3 이러한발성기관의여러가지구조적, 기능적이상으로인하여발음이부정확하게형성될수있고, 이에대한치료는원인분석후주로이비인후과나언어치료센터를통하여이루어지고있다. 2,3 발성기관의대부분은치의학영역에위치하고있고구강및관련구조를치료하는치과보철학의결과와발음간에는밀접한관계가 *Corresponding uthor: Yu-Sung Choi Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Dankook University, 119 Dandae-ro, Dongnam-gu, Cheonan 31116, Republic of Korea +82 (0) : , yu0324@hanmail.net rticle history: Received March 16, 2016 / Last Revision pril 15, 2016 / ccepted pril 19, 2016 c cc 2016 The Korean cademy of Prosthodontics This is an Open ccess article distributed under the terms of the Creative Commons ttribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. pissn , eissn

2 있다. 그러나치과보철학분야에서보철치료후발음의변화및개선에대한연구는저작, 교합, 심미와관련된기능적인면에비해연구가적었고, 환자의적응력에의존하는경향도있다고보고되고있다. 4 부적절한발음을가진환자치료시음향학적분석법과연관되어, 발음의명료도평가를위해서는청취검사를통해서화자가발음한문장과청자가듣는문장이얼마나일치하는가를평가하는청지각적평가가주로사용되어왔으나, 이방법은주관적인방법으로평가자에의해결과가달라질수있다. 5,6 최근에발음의명료도와모음의음향학적인성질의연관성을밝히는연구가보고되면서음향학적분석도구를이용하는좀더객관적인방법이주로이용되고있다. 5,6 음향학적분석방법중에서 Praat Software (University of msterdam, msterdam, Netherland) 를이용하여치료전후의환자의발음을분석하는방법이보고되고있다. 5,6 인터넷 ( 을통해무료로다운받을수있는음성분석프로그램으로비교적간단한방법으로발음분석을시행할수있는프로그램이다. Praat 분석에서는스펙트로그램과포먼트등의정보를활용하여발음분석을시행하는것이추천되는데, 음성학에서음성분석에흔히이용되는스펙트로그램은성도의모양변화를연속적으로볼수있는분석방식으로시간선상에성도의모양변화를해당주파수마다의진폭의강도를함께나타낸것이고, 포먼트는성도의공명시주파수를의미하며모음의특징을반영한다고보고된다. 5-7 보통포먼트는성도의모양을반영하는데사람의성도길이에서만들수있는포먼트는 5 개라고알려져있으며, 이중에서제 1 포먼트 (F1) 와제 2 포먼트 (F2) 의주파수가모음의특성을많이결정한다고알려져있다. 5-7 F1 은모음의혀높이에영향을받고, F2 는혀의전향성과관련이있어, F1 값은혀의위치가높아질수록작아지고, F2 값은혀의위치가전방으로이동할수록높아진다고보고된다. 5-7 본증례에서는보철물제작후부적절한발음을가진환자에서음향학적분석법중 Praat 분석법으로발음변화를비교분석하고, 이와함께치과보철학과관련하여발음분석및치료를위해발음과연관된부분으로고려되는심미적분석법, 교합및중립대관련요소를환자치료시적용하여다뤄보고자하였다. 그리하여본증례에서는음향학적분석, 심미적분석, 교합, 중립대라는 4 가지요소를이용하여 10 년전보철물제작후발생한부정확한발음및비심미성으로불편감을호소하는환자에서체계적인진단및치료과정을통하여보철물을재수복하였고, 이에기능적, 심미적회복을도모하여환자와술자모두에게만족스러운결과를얻었기에보고하고자한다. 증례 1. 환자정보 본증례는 46 세여성환자로 10 년전비심미적인상, 하악전 치부총생 (#13-22, #32-42) 과상악구치부 (#15) 의만성치주염으로인한발치 (#16, 22, 31, 41) 를시행후심미적, 기능적개선을위해고정성보철물을제작한후, 지속되는부정확한발음으로인한불편감및만성치주염재발로인하여전반적인치은퇴축및상악좌측중절치의치아정출로인한비심미성개선을주소로내원하였다. 비염및비음개선을위해이비인후과치료중이었고, 완전한발음회복은보철물재제작만으로어려울수있음을주지시키고, 이비인후과및언어치료센터와협진치료필요성을설명하였다. 2. 진단및치료계획 정확한발음분석과연습을위해발음연구센터에서사용하는대본을이용하여, 발음의명료도청지각적평가를시행하였고, GRS Scale 이 G (0), R (O), (1) (1), S (0) 로경도의기식성과무력성을보이는부적절한발음장애로사료되었다. Praat 프로그램을이용하여발음을분석하기위해포먼트값을측정하였고, 포먼트 F1, F2 값이모두정상인보다낮음을알수있었다 (Fig. 1). M, E, S, V, F 발음을확인하여구순및전치의위치관계및미소선평가를시행하였고 S 발음시어색함을확인할수있었고 Closest speaking space 개선이필요함을확인할수있었다. 정모에서는상악전치부의정중선이안모의정중선과미세하게조화를이루지못하고있었으며, Rickett s E-plane 과비순각은정상보다낮은수치를보여돌출된상순과약간낮은비순각의측모를보였다 (Fig. 2). 상, 하악전치부에수복된보철물을확인할수있었고, 구강내검사에서전반적인치은퇴축과이로인한부적절한 zenith line 을보였고, 상악정중선은우측으로 1.5 mm 정도틀어져있었으며상악좌측중절치의정출소견을보였고, 정출이발음에영향을줄수있는요소가될수도있다고사료되었다 (Fig. 3). 파노라마방사선사진에서전반적인치은퇴축및상악전치부의돌출된치아의심미성개선을위한치료를위해신경치료를받은상태를확인할수있었다 (Fig. 4). 환자의치아분석을위해상, 하악예비인상을채득후안궁이전을시행하였고반조절성교합기 (KaVoPROTRevo 7, KaVo Dental GmbH, iberach/riβ, Germany) 에마운팅을시행하였다 (Fig. 5). 진단모형상에서상, 하악전치부설면형태가 convex 함을알수있었고, 상악우측구치부보철물의부적절한위치를확인할수있었다. 정면에서는상악 6 전치치관의폭 / 길이비율이낮은수치를보였고, 측면에서관찰시상악중절치순면의 emergence profile 이부적절한외형을보여주고있었다 (Fig. 6). 진단결과음향학적분석에서경도의부정확한발음소견을보였고, 전치부치아분석시이상적인치아폭 / 길이비율 (78%) 에비해낮은수치 (65%) 를보여심미적인개선이필요하다고사료되었다. 진단결과보철물로인해구순에처짐현상이예상되었고, 혀가후상방으로위치되어있을것으로사료되었다. 혀가전하방으로유도될수있게임시보철물설면형태의제작이필요하고, 미소선을검사하여구순지지를확인하고, 발음개선 414 대한치과보철학회지 54 권 4 호, 2016 년 10 월

최유성 이성민 보철물 제작 후 부정확한 발음을 가진 환자에서 체계적인 진단 및 치료과정을 통한 보철 수복 증례 Fig. 1.

indicating the distance to the upper lip less than 4 mm and nasio-labial angle less than 90

() Old prosthesis in right lateral view, () Generalized gingival recession and inappropriate

Semi-articulator mounting procedures for diagnosis.

3 최유성 이성민 보철물 제작 후 부정확한 발음을 가진 환자에서 체계적인 진단 및 치료과정을 통한 보철 수복 증례 Fig. 1. Lower formant value in phonetic analysis by Praat software before treatment. Fig. 2. Initial extraoral examination. () Facial midline with the midline of central incisors in frontal view, () Rickett's E-plane indicating the distance to the upper lip less than 4 mm and nasio-labial angle less than 90 in lateral view. C Fig. 3. Initial intraoral examination. () Old prosthesis in right lateral view, () Generalized gingival recession and inappropriate zenith line in frontal view, (C) Extrusion of the maxillary left central incisor in left lateral view. Fig. 4. Old prosthesis and generalized gingival recession in initial panoramic radiograph. Fig. 5. Semi-articulator mounting procedures for diagnosis. () Facebow transfer, () Mounting the diagnostic model to an articulator in lateral view. C Fig. 6. nalysis of diagnostic model. () Inappropriate emergence profile in right lateral view, () Lower width/length ratio of maxillary anterior teeth in frontal view, (C) Excessive overjet and overbite in left lateral view. 대한치과보철학회지 54권 4호, 2016년 10월 415

을위해발음대본연습및 Praat 분석과계속적인임시보철물조절이필요하다고판단되었다. 이비인후과와언어치료센터와협진치료를진행하기로하였고, 환자분에게자신감회복필요성을설명하였다. 3. 임시보철물제작및치료 치료의첫단계로임시보철물을제작하였다.

환자가임시보철물이기존치아에비해전방으로돌출된느낌이있다고하셨고, 적응기간필요성설명하였고혀의위치변화를위해 설면은최대한공간유지필요성설명하였다. 정기검진시동영상촬영으로혀와구순의움직임및안모변화를확인하였고, 내원때마다동일한문장으로발음연습및녹화후 GRS 및 Praat 분석을시행하였다.

, lsip, IL, US) 지그를제작하였고, 구강내장착후실리콘퍼티 (Silagum Putty Soft, DMG, Hamburg, Germany) 를이용하여중립대를인기하고, 작업모형에장착후상, 하악전치부임시보철물재제작및구치부임시보철물을제작하여장착하였다 (Fig. 9). 장착후 2 주뒤에미소선평가시상순의약간처짐현상을확인할수있었다.

4 을위해발음대본연습및 Praat 분석과계속적인임시보철물조절이필요하다고판단되었다. 이비인후과와언어치료센터와협진치료를진행하기로하였고, 환자분에게자신감회복필요성을설명하였다. 3. 임시보철물제작및치료 치료의첫단계로임시보철물을제작하였다. 첫번째임시보철물은기존보철물보다혀가전하방으로이동할수있도록전방가이드를확인하고, 설면제작을위해기계적전방유도판을이용하여설면왁스업후그에맞춰순면왁스업을시행한후, 자가중합형레진 (osworth Trim Plus, osworth Co., Skokie, IL, US) 이용하여임시보철물을제작하였다 (Fig. 7). 환자가임시보철물이기존치아에비해전방으로돌출된느낌이있다고하셨고, 적응기간필요성설명하였고혀의위치변화를위해 설면은최대한공간유지필요성설명하였다. 정기검진시동영상촬영으로혀와구순의움직임및안모변화를확인하였고, 내원때마다동일한문장으로발음연습및녹화후 GRS 및 Praat 분석을시행하였다. 두번째임시보철물은첫번째임시보철물제작조건에중립대를추가로적용하여전치부와구치부의치아공간위치를파악하였다. 기존보철물제거후지대치상태를평가하였고, 기존보철물제작시돌출된치아를안으로넣기위해치아삭제량이많았음을알수있었다 (Fig. 8). 지대지상태의작업모형에패턴레진 (Pattern resin LS, GC merica Inc., lsip, IL, US) 지그를제작하였고, 구강내장착후실리콘퍼티 (Silagum Putty Soft, DMG, Hamburg, Germany) 를이용하여중립대를인기하고, 작업모형에장착후상, 하악전치부임시보철물재제작및구치부임시보철물을제작하여장착하였다 (Fig. 9). 장착후 2 주뒤에미소선평가시상순의약간처짐현상을확인할수있었다. S, F, V 발음검사시상악중절치와측절치 C Fig. 7. First temporary bridge fabrication by generalized anterior guidance. () Right lateral view, () Frontal view, (C) Left lateral view. Fig. 8. butment evaluation after old prosthesis removal. () Maxillary occlusal view, () Mandibular occlusal view. C Fig. 9. Secondary temporary bridge fabrication by piezography technique and generalized anterior guidance. () Right lateral view, () Frontal view, (C) Left lateral view. 416 대한치과보철학회지 54 권 4 호, 2016 년 10 월

의절단연의길이증가필요성을확인할수있었다. 장착후 8 주뒤에발음및미소선검사시약간의개선을보였다. 세번째임시보철물은두번째임시보철물보다중절치와측절치의길이를 0.5 mm 씩증가시키고, 이전임시보철물제작조건에맞춤형전방유도판을추가적용하여제작하였다. 정출된상악좌측중절치로인해초진시안궁이전이부정확했을가능성이있어안궁이전을재시행하였고교합기에마운팅을시행하였다.

최종임시보철물제작을위해 full contour wax-up 을시행하였고, 구강내에시적하여평가하고수정한후세번째임시보철물을제작후장착해드리고 8 주정도발음연 습과함께정기검진시연습기간이오래될수록발음상태가개선됨을확인할수있었다 (Fig. 12). 환자가약간안으로넣은상태의보철물을다시한번장착해보고싶다고하여, 새로운네번째임시보철물을재제작해서장착하였으나 (Fig.

S, F, V 발음시비교적적절한구순과치아절단연의위치관계를확인할수있었다. 혀의위치이동을위한발음연습을통해발음개선과심미적으로도만족할만한결과가예상되어최종보철물제작과정으로진행하기로결정하였다. Fig. 10. Customized anterior guidance table fabrication.

5 의절단연의길이증가필요성을확인할수있었다. 장착후 8 주뒤에발음및미소선검사시약간의개선을보였다. 세번째임시보철물은두번째임시보철물보다중절치와측절치의길이를 0.5 mm 씩증가시키고, 이전임시보철물제작조건에맞춤형전방유도판을추가적용하여제작하였다. 정출된상악좌측중절치로인해초진시안궁이전이부정확했을가능성이있어안궁이전을재시행하였고교합기에마운팅을시행하였다. 두번째임시보철물모형에상악전치부의절단부길이를수정후교합기상에서중심교합시, 전방운동시, 우측방운동시, 좌측방운동시한계운동을재현하여맞춤형전방유도판을제작하였다 (Fig. 10). 임시보철물모형에중립대를인기한퍼티인덱스를이용하여지대치공간확인후 full contour wax-up 을시행하였다 (Fig. 11). 최종임시보철물제작을위해 full contour wax-up 을시행하였고, 구강내에시적하여평가하고수정한후세번째임시보철물을제작후장착해드리고 8 주정도발음연 습과함께정기검진시연습기간이오래될수록발음상태가개선됨을확인할수있었다 (Fig. 12). 환자가약간안으로넣은상태의보철물을다시한번장착해보고싶다고하여, 새로운네번째임시보철물을재제작해서장착하였으나 (Fig. 13), 정기검진시발음상태부정확해짐을확인하고, 세번째임시보철물로재장착하였다. 장착후 4 주뒤예전보다미소시입술라인이더상방으로이동함을확인할수있었고, 미소선을이용하여절단연의길이를확인하였다. 장착후 8 주뒤안정위상태에서구순과안모를확인하였고, 미소시예전보다더자신있게웃는것을확인할수있었다 (Fig. 14). S, F, V 발음시비교적적절한구순과치아절단연의위치관계를확인할수있었다. 혀의위치이동을위한발음연습을통해발음개선과심미적으로도만족할만한결과가예상되어최종보철물제작과정으로진행하기로결정하였다. Fig. 10. Customized anterior guidance table fabrication. () Increased length of maxillary central and lateral teeth in diagnostic model, () Customized anterior guidance table. C Fig. 11. Full contour wax-up try-in for final temporary bridge fabrication. () Right lateral view, () Frontal view, (C) Left lateral view. C Fig. 12. Third and final temporary bridge fabrication by customized anterior guidance. () Right lateral view, () Frontal view, (C) Left lateral view. 대한치과보철학회지 54 권 4 호, 2016 년 10 월 417

C Fig. 13. Fourth temporary bridge fabrication. () Right lateral view, () Frontal view, (C) Left lateral view. Fig. 15. Final impression taking.

() Improved smile line in frontal view, () Improved upper lip line in lateral view. 4.

지대치를최종적으로형성하고, 치아색조를선택하였고, 치은부위재현을위해 gingival porcelain 색조도선택하였다. 부가중합실리콘인상재 (Honigum, DMG, Hamburg, Germany) 를이용하여최종인상을채득하였다 (Fig. 15).

복제된최종임시보철물을구강내에서장착후중심교합에서와전방운동시우측방운동시좌측방운동시한계운동을확인하고마지막으로동일한방법으로발음상태를확인하고미소선을이용하여절단연의길이를확인하고, 상악치은외형형성을위해상순라인과의조화를확인후복제된임시보철물에표시하였다 (Fig 17).

환자가기존치아의길이보다작은치아사이즈를원하여치은부위에 gingival porcelain 을적용하였고, 이상적인치아비 Fig. 16. Duplicated final temporary bridge fabrication for CD-CM.

6 C Fig. 13. Fourth temporary bridge fabrication. () Right lateral view, () Frontal view, (C) Left lateral view. Fig. 15. Final impression taking. () Maxillary impression, () Mandibular impression. Fig. 14. Final temporary bridge evaluation by smile line. () Improved smile line in frontal view, () Improved upper lip line in lateral view. 4. 최종보철물제작및치료 혀와입술의위치를개선시키기위해기존보철물을제거하고임시보철물을제작하여발음연습과함께 1 년여에걸쳐 4 번정도재제작및수정을거치면서발음개선여부를확인후최종보철물로진행하였다. 지대치를최종적으로형성하고, 치아색조를선택하였고, 치은부위재현을위해 gingival porcelain 색조도선택하였다. 부가중합실리콘인상재 (Honigum, DMG, Hamburg, Germany) 를이용하여최종인상을채득하였다 (Fig. 15). 다이작업을시행후크로스마운팅을시행하였고, 최종적으로마운팅하였다. 모형에패턴레진으로지그를제작하고, 구강내에서패턴레진지그를장착하고실리콘퍼티를이용하여전치부임시보철물을복제하였다 (Fig. 16). 복제된최종임시보철물을구강내에서장착후중심교합에서와전방운동시우측방운동시좌측방운동시한계운동을확인하고마지막으로동일한방법으로발음상태를확인하고미소선을이용하여절단연의길이를확인하고, 상악치은외형형성을위해상순라인과의조화를확인후복제된임시보철물에표시하였다 (Fig 17). 복제된전치부임시보철물을더블스캔하여지르코니아 (Lava Frame, 3M ESPE, Seefeld, Germany) 코핑을제작하였고, 구치부코핑을제작후시적하고최종보철물을장착하였다 (Fig. 18). 환자가기존치아의길이보다작은치아사이즈를원하여치은부위에 gingival porcelain 을적용하였고, 이상적인치아비 Fig. 16. Duplicated final temporary bridge fabrication for CD-CM. () Maxillary temporary bridge, () Mandibular temporary bridge. Fig. 17. Duplicated final temporary bridge evaluation by smile line. () Frontal view, () Improved smile line. 율인치아폭 / 길이비율을최대한 78% 에맞추도록하였고황금비도개선하였다. 개선된치아크기와미소선을확인할수있었다 (Fig. 19). 발음의명료도를위한청지각적평가에서시간에따라개선된양상을보였다. GRS Scale 이 G (0), R (O), (1) (0), S (0) 정도로무기력한발음은개선되었으나약간바람새는소리가약간남아있었다. 자음 ㅅ, ㅎ 과모음 ㅏ, ㅣ, ㅜ 의발음이개선된양상을보였다. 발음대본을녹음한후 Praat 분석법 418 대한치과보철학회지 54 권 4 호, 2016 년 10 월

최유성 이성민 보철물 제작 후 부정확한 발음을 가진 환자에서 체계적인 진단 및 치료과정을 통한 보철 수복 증례 C Fig 18.

() Right lateral view, () Determination of the size of the lateral incisors and canines using

19. Smile line evaluation of final prosthesis. () Frontal view, () Improved smile line. Fig. 21.

Increased formant value in phonetic analysis by Praat software after treatment. Fig. 22.

을 이용하여 분석한 결과 포먼트 값이 치료전보다 치료 후에 포먼트 값이 증가된 수치를 보임으로써 발음의 명료도가 개선 됨을 확인하였다 (Fig. 20, Fig. 21).

넓어졌음을 확인할 수 있었다 (Fig. 22). 혀 의 위치가 후상방에서 전하방으로 이동하여 발음 개선에 도움 이 되었다고 사료된다.

7 최유성 이성민 보철물 제작 후 부정확한 발음을 가진 환자에서 체계적인 진단 및 치료과정을 통한 보철 수복 증례 C Fig 18. Final prosthesis fabricaion by calculating the length of the teeth using the width/length ratio of 78%. () Right lateral view, () Determination of the size of the lateral incisors and canines using principles of tooth proportions, the "golden proportion" in frontal view, (C) Left lateral view. Fig. 19. Smile line evaluation of final prosthesis. () Frontal view, () Improved smile line. Fig. 21. Praat software analysis after treatment. () Increased F1 value, () Increased F2 value. Fig. 20. Increased formant value in phonetic analysis by Praat software after treatment. Fig. 22. Reduced vowel working spaces after treatment. 을 이용하여 분석한 결과 포먼트 값이 치료전보다 치료 후에 포먼트 값이 증가된 수치를 보임으로써 발음의 명료도가 개선 됨을 확인하였다 (Fig. 20, Fig. 21). ㅏ, ㅣ, ㅜ 발음을 통해 측정된 F2과 F2 값에서 형성된 모음공간이 넓을수록 발음의 명료도가 높아지는 비례 관계에 있다는 보고가 있는데 치료 전보다 치 료 후에 발음 공간이 넓어졌음을 확인할 수 있었다 (Fig. 22). 혀 의 위치가 후상방에서 전하방으로 이동하여 발음 개선에 도움 이 되었다고 사료된다. 치료 6개월 후 정기검진에서 임상적, 방 사선학적으로 특이할 만한 증상은 발견되지 않았으나 (Fig. 23), 완전한 발음회복은 단기간 내에 이루어지진 않으며, 보철물 재제작만으로 어려울 수 있으므로, 더 나은 장기적 예후를 위 해 정기적인 검진 및 이비인후과 및 언어치료센터 협진을 통 한 지속적인 발음 연습 시행이 필요할 것으로 사료된다. 대한치과보철학회지 54권 4호, 2016년 10월 Fig. 23. Panoramic radiograph after treatment. 419

8 고찰 치과보철학분야에서보철치료후발음의변화및개선은저작, 교합, 심미와관련된기능적인면에비해연구가적었고환자의적응력에의존하는경우도있어서이에대한연구가필요할것으로보인다. 1 본증례에서는보철물제작후부적절한발음을가진환자에서치과보철학과관련하여발음분석및치료를위해발음과연관된부분으로보고되는음향학적분석법과심미적분석법, 교합및중립대관련요소를환자치료시적용하여다뤄보고자하였다. 첫번째로음향학적분석법과연관되어, 발음의명료도평가를위해서는청취검사를통해서화자가발음한문장과청자가듣는문장이얼마나일치하는가를청지각적평가가주로사용되어왔으나, 이방법은주관적인방법으로평가자에의해결과가달라질수있다. 5,6 본증례에서사용한평가법은그중객관적이고수치화가가능하다고보고되는 GRS 방법을이용하였다. GRS (Grade, Roughness, reathiness, sthenia, Strain) scale 은 아, 에, 이, 오, 우 를각각 2 초간발성한후척도를 0 (normal), 1 (mild), 2 (moderate), 3 (severe) 로 4 점으로구분하여평가하는방법으로 G 는음성의전반적인이상정도, R 은조조성의정도, 는기식성의정도, 는무력성의정도, S 는긴장성의정도를평가한다고보고된다. 5,6 최근에는발음의명료도와모음의음향학적인성질의연관성을밝히는연구가보고되면서음향학적분석도구를이용하는좀더객관적인방법이주로이용되고있다. 음향학적분석방법중에서본증례에서는 Praat 라는소프트웨어를이용하여치료전후의환자의발음을분석하였다. Praat 분석에서는스펙트로그램과포먼트등의정보를활용하여발음분석을시행하는것이추천되는데, 스펙트로그램위에포먼트의궤적을함께나타낼수있고, 이것은스펙트럼의모양에서가장진하게나타난봉우리를컴퓨터알고리즘에의해자동으로추적한것으로맨아래에서부터차례로 F1, F2, F3 로명명한다. 대체로 F1 은입을많이벌릴수록높아지고다물수록낮아지고, F2 는혀가입안의앞쪽에위치해있을수록높아지고, 뒤쪽으로갈수록낮아지며, F3 는입술을둥글게할때낮아지고펼때는높아진다고보고된다. 5-7 보통포먼트는성도의모양을반영하는데사람의성도길이에서만들수있는포먼트는 5 개라고알려져있으며, 이중에서 F1 와 F2 의주파수가모음의특성을많이결정한다고알려져있다. 5-7 Praat 분석법은발음교정훈련을위한발음명료도평가를위해사용가능하며, 사전녹음과일정기간훈련을시킨후의녹음자료를비교하여동일문장을따라하는방법등으로발음개선정도를평가할수있다. 5-7 보통이용하는모음이 아, 에, 이, 오, 우, 으, 어 이다. 이포먼트값을이용하여수치가이보다낮은지높은지에따라혀의높이및위치에대해평가할수있다. 다음은심미적분석법에관련되어발음과연관된심미적분석법중하순과상순위치관계를이용하는 Dentolabial 분석은여러가지요소를활용하여분석할수있다. 8 Dentolabial 분석으 로절단연위치를평가하는데는 S, F, V 발음을이용할수있는데, 특히 S 발음은하악을전방으로내밀어상 하악전치의절단연이서로근접되어 closed speaking space 라는발음공간을만들고전치의위치를결정하는데참고가된다고보고된다. 8 또한, 발음표기법중 S, F, V 발음뿐만아니라 P 나 M 발음도전치의길이와수직고경을가늠하는데도움이된다고보고된다. 1,8 이와같은발음평가시발음이부정확할경우그부분에대한전치의협설위치및길이에문제가있을수있음을분석할수있다. 추가적으로심미분석평가표를이용하여안모분석, 교합분석및발음분석이함께이루어지고있다. 9 발음분석에는 M, E, S, V, F 를이용하여구순및전치의위치관계및미소선평가가필요하다고보고된다. 1,8 또한미소선분석법을이용하면상악절단연위치평가및 E 발음분석과함께심미적인부분에대한만족도를높일수있다고보고된다. 9,10 그리하여, 미소선분석법을이용하여 E 발음을참고로상악절단연위치평가및발음문제와함께환자가기존치아에가지고있던심미적인부분에대한만족도를높이기위해이상적인치아폭비율및황금비를적용하여보철물제작시이용하였다. 다음으로보철물제작시발음과연관된교합에관련하여, 전방유도는올바른악간거리를유지하여양측과로와함께기능운동이나비중심위를유도하기위한전방결정요소로, 상악전치설면과하악전치절단의접촉이하악운동방향을결정하는유도작용이라는용어로정의된다. 11,12 상, 하악전치부보철물제작시심미, 발음저작과연관된교합에있어전방유도는중요한요소로작용하며, 전방유도재설정시견치유도교합양식이더좋은방법이라보고되고있다. 13 대부분의교합기는기계적전방유도판이장착되어있어서일반적인보철물의제작에는무난히사용될수있지만발음에문제가있는환자의경우미세한상악전치설면의형태를보철물에정확히옮기기에는한계가있기때문에맞춤형레진전방유도판을제작이필요하다고사료된다. 11,12 또한구강내에서임시보철물에서전방유도를정확하게확인한후이를교합기에정확하게옮기기위해서는다음과같이임시보철물을복제하여전방유도를재현한후인덱스를이용하여설면을그대로인기하여최종보철물을제작할수도있지만최근에는 CD-CM (computer aided design-computer aided manufacture) 을이용하여설면형태를인기할수도있다. 14,15 마지막으로중립대와연관하여, 혀와볼과구순사이의힘이균등하게작용하는구강내공간을의미하는데보철물의안정을위해서도움이된다고보고되고있다. 16 이, 에, 우, 오 등의발음을사용하면각발음에따른혀의위치에의한한계운동채득이가능해진다고보고된다. 16 중립대를이용한의치제작시발음에대한환자의만족도가일반적인의치보다더높음이보고된다. 17 그러나고정성보철물제작시중립대를이용하는방법에대한문헌은거의없어이에대한더많은연구가필요할것으로사료된다. 중립대를채득하는방법중하나로 piezography 가보고되고있다 Piezography 는발음을이용하 420 대한치과보철학회지 54 권 4 호, 2016 년 10 월

9 여채득한공간을나타내는용어로무치악환자의혀, 입술, 그리고볼에의해만들어지는 denture space 의기능인상으로보고된다 Piezography 에서 Sis 발음은후방부위의협근과혀의움직임을, Me 나 Pe 발음은입술운동을통한전방순측부위를, Te 나 De 발음은전방설측부위를, So 와 Moo 발음은협측과순측중간부위를인기할수있다고보고된다 Piezography 를이용하여중립대를채득하는방법은발음의개선이필요한환자에서보철물의안정을위해서혀와주변근육의힘을이용할필요가있을경우도움을줄수있다고사료된다. 결론 본증례에서는음향적분석, 심미적분석, 교합, 중립대라는 4 가지요소를이용하여보철물제작후발생한부정확한발음및비심미성으로불편감을호소하는환자에서체계적인진단및치료과정을통하여보철물을재수복하였고, 이에기능적, 심미적회복을도모하여환자와술자모두에게만족스러운결과를얻었다. 완전한발음회복은단기간내에이루어지지않으며, 보철물재제작만으로어려울수있으므로, 더나은장기적예후를위해정기적인검진및이비인후과및언어치료센터협진을통한지속적인발음연습시행이필요할것으로사료된다. ORCID Yu-Sung Choi Seong-Min Lee References 1. Palmer JM. nalysis of speech in prosthodontic practice. J Prosthet Dent 1974;31: Kent R, Read C. The acoustic analysis of speech. 2nd ed. lbany: NY; Thomson Learning; 2002, p Ladefoged P. course in phonetics. 5th ed. Wadsworth: Cengage learning; p Zarb G, olender CL, Eckert SE, Fenton H, Jacob RF, Mericske-Stern R. Prosthodontic treatment for edentulous patients: complete dentures and implant-supported prostheses. 12th ed. St. Louis: Mosby; p Vaz Freitas S, Melo Pestana P, lmeida V, Ferreira. Integrating voice evaluation: correlation between acoustic and audio-perceptual measures. J Voice 2015;29:390.e hn J, Kim G, Kim YH, Hong J. coustic analysis of vowel sounds before and after orthognathic surgery. J Craniomaxillofac Surg 2015;43: urris C, Vorperian HK, Fourakis M, Kent RD, olt DM. Quantitative and descriptive comparison of four acoustic analysis systems: vowel measurements. J Speech Lang Hear Res 2014;57: Fradeani M. Evaluation of dentolabial parameters as part of a comprehensive esthetic analysis. Eur J Esthet Dent 2006;1: Calamia JR, Levine J, Lipp M, Cisneros G, Wolff MS. Smile design and treatment planning with the help of a comprehensive esthetic evaluation form. Dent Clin North m 2011;55: , vii. 10. Mistry S. Principles of smile design-demystified. J Cosmet Dent 2012;28: lpert RL. method to record optimum anterior guidance for restorative dental treatment. J Prosthet Dent 1996;76: Sabek M, Trévelo. lternative procedure for reconstructing anterior guidance using an autopolymerizing resin pattern. J Prosthet Dent 1996;76: Thornton LJ. nterior guidance: group function/canine guidance. literature review. J Prosthet Dent 1990;64: Gross MD, Cardash HS. Transferring anterior occlusal guidance to the articulator. J Prosthet Dent 1989;61: Nemcovsky CE, Gross MD. Transferring provisional restorations to final master casts. J Oral Rehabil. 1994;21: Porwal, Sasaki K. Current status of the neutral zone: a literature review. J Prosthet Dent 2013;109: l-magaleh WR, Swelem, Shohdi SS, Mawsouf NM. Setting up of teeth in the neutral zone and its effect on speech. Saudi Dent J 2012;24: Ikebe K, Okuno I, Nokubi T. Effect of adding impression material to mandibular denture space in Piezography. J Oral Rehabil 2006;33: 대한치과보철학회지 54 권 4 호, 2016 년 10 월 421

10 CSE REPORT 최유성 * 이성민단국대학교치과대학치과보철학교실 최근들어치아의심미적개선을위해전치부심미보철물을제작하는치료를진행하는경우가있는데, 이때심미적인요소에치중하여생물학적, 기계적요소를간과하기쉽다. 이로인해중립대공간및치열에변화가발생하고, 혀와구순의위치가변화하고, 교합및전방유도변화로인해부정확한발음문제가유발될수있어이에대한체계적인진단및치료과정에대한고려가필요하다고사료된다. 본증례에서는 10 년전제작한고정성보철물로인해부정확한발음및비심미성으로불편감을호소하는환자에서음향학적분석, 심미적분석, 교합, 중립대라는 4 가지요소를이용하여체계적인진단및치료과정을통하여보철물을재수복하였고, 이에기능적, 심미적회복을도모하여환자와술자모두에게만족스러운결과를얻었기에보고하는바이다. ( 대한치과보철학회지 2016;54:413-22) 주요단어 : 발음 ; 음향학적분석 ; 심미적분석 ; 교합 ; 중립대 * 교신저자 : 최유성 충남천안시동남구단대로 119 단국대학교치과대학치과보철학교실 : , yu0324@hanmail.net 원고접수일 : 2016 년 3 월 16 일 / 원고최종수정일 : 2016 년 4 월 15 일 / 원고채택일 : 2016 년 4 월 19 일 c 2016 대한치과보철학회 cc 이글은크리에이티브커먼즈코리아저작자표시-비영리 3.0 대한민국라이선스에따라이용하실수있습니다. 422 대한치과보철학회지 54 권 4 호, 2016 년 10 월

CASE REPORT 마모를동반한비심미적인상, 하악전치부비율을가진환자에서 체계적인진단및치료과정을통해기능및심미성이개선된보철수복증례 정해용 최유성 * 단국대학교치과대학치과보철학교실 Functiona

CASE REPORT 마모를동반한비심미적인상, 하악전치부비율을가진환자에서 체계적인진단및치료과정을통해기능및심미성이개선된보철수복증례 정해용 최유성 * 단국대학교치과대학치과보철학교실 Functiona SE REPORT https://doi.org/10.4047/jkap.2018.56.1.40 마모를동반한비심미적인상, 하악전치부비율을가진환자에서 체계적인진단및치료과정을통해기능및심미성이개선된보철수복증례 정해용 최유성 * 단국대학교치과대학치과보철학교실 Functional and esthetic improvement through systematic diagnosis