ISSN eissn Case Report Neutral zone approach and external impression for rehabilitati

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태웅 모
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1 ISSN eissn ase Report Neutral zone approach and external impression for rehabilitation of macroglossia: a case report Hyeon Kang, Nu-Ri Seo, Sang-Won Park, Kwi-Dug Yun, han Park, Hyun-Pil Lim* Department of Prosthodontics, School of Dentistry, honnam National University, Gwangju, Republic of Korea Macroglossia is an obstacle in regard to general prosthodontic restoration. Not only is it difficult to obtain support and stability from dentures manufactured from normal protocol, obtaining efficacy from basic mastication is also difficult. In such cases, realizing harmony between the occlusion and surrounding muscle structures may be important with regard to manufacture of stable full dentures, and it is necessary to form the appropriate polished surface for this case. The neutral zone is defined as the potential area resulting from the neuromuscular function that results in equilibrium between the outward force exerted by the tongue and the inward force exerted by the lips and cheeks. The artificial teeth of the full denture lies in this area, and if the polished zone follows the anatomic form of the dynamic muscles, the movement of the muscles simply acts as an element of stabilizing the dentures improving the esthetics through facial support. (J Dent Rehabil ppl Sci 2018;34(3):218-24) Key words: macroglossia; neutral zone; external impression 서론 혀는구강저에부착된근육기관으로의치제작시중요하게고려되어야할요소이다. 특히, 혀의운동및공간을고려치않은의치의제작은의치의유지및안정성을크게저하시키게된다. 1 따라서환자가거대설을가진경우에는, 일반적보철수복을진행하는데에큰어려움이따르기마련이다. 거대설은턱의크기에대한혀의상대적비대를나타내는상태를말하며, 치열의기형및저작, 발음, 기도유지의문제등을유발할수있는것으로알려져있다. 2,3 이와같은환자에서치조골의해부학적인지표만을가지고의치의치아배열을시행하고통상적인연마면을형성할경우, 제작된의치로서적절한유지와안정을얻기어려울수있고이와더불어저작의효율또한감소될수있다. 이러한경우안정적인의치를제작 하기위해서는의치의교합뿐아니라주변근육조직과의조화가중요한요소가될수있고, 이를위해서연마면을적절히형성하는것이필요하다. 중립대 (neutral zone) 는혀가밖으로미는힘과볼과입술이안으로미는힘이평형을이루는근신경계기능에의한잠재적영역으로정의되며, 총의치의인공치가이영역에위치되고, 연마면형태가동적인근육의해부학적형태를따른다면근육의움직임은의치를안정시키는요소로작용할뿐아니라안면지지를통하여심미성또한향상될수있다는장점이있다. 4 중립대개념에중점을두어제작한가철성의치는구강주위근육과의적절한조화를나타내며효율적인의치기능을하는장점을가진다. 혀공간을적절히허용하는의치상구치부의위치와대구치부위의음식물침착감소, 향상된유지및안정그리고구순지지와관련한안모심미성획득이그것이다. 5 *orrespondence to: Hyun-Pil Lim ssociate Professor, Department of Prosthodontics, School of Dentistry, honnam National University, 33 Yongbong-ro, uk-gu, Gwangju, 61186, Republic of Korea Tel: , Fax: , mcnihil@chonnam.ac.kr Received: May 9, 2018/Last Revision: June 29, 2018/ccepted: July 23, 2018 opyright 2018 The Korean cademy of Stomatognathic Function and Occlusion. cc It is identical to reative ommons Non-ommercial License. 218

Neutral zone approach and external impression for rehabilitation of macroglossia: a case report 본

하악의치의 안정 하기 위하여 알지네이트(avex Impressional, VEX, 및 유지를 향상시키기 위해 중립대 개념을 적용하여 총의 Haarlem, Netherland)를

환자의 다음 내원시에 는 modeling compound (Modeling ompound, Kerr 증례보고 orp.

, Tokyo, Japan)를 사용하여 상하악 만들고 싶다는 주소로 내원하였고, 기존에 의치는 2년 전 기능인상 채득하였고, 이를 이용하여 최종 모형 제작하 에 분실한 뒤,

환자의 악간관계채득을 위해, 최종 모형 상 병변으로 인한 지체장애가 있었고, 항우울제를 약 1년 여 간 복용 중이었다.

환자 는 수술에 대한 부담감과 경제적인 문제로, 임플란트를 이용한 고정성 보철물 제작은 원하지 않았고, 상하악 총 의치 제작을 원하였다.

2 Neutral zone approach and external impression for rehabilitation of macroglossia: a case report 본 증례의 환자는 위아래 틀니를 새로 만들고 싶다는 주소로 내원한 완전 무치악 환자로, 지속적인 치조골 소 위치와 움직임으로 인해 하악의치의 유지 및 안정성에 문 제가 발생하였고, 환자 역시 의치 사용을 어려워 하였다. 실 및 장기간 무치악 상태로 인한 혀의 거대화 등 의치의 임시의치 장착하여 경과관찰 후, 새로운 의치를 제작 안정 및 유지 기능이 상실된 상태였다. 하악의치의 안정 하기 위하여 알지네이트(avex Impressional, VEX, 및 유지를 향상시키기 위해 중립대 개념을 적용하여 총의 Haarlem, Netherland)를 이용하여 상하악 무치악의 인 치 수복한 증례이다. 상을 채득하여 진단 모형 제작하였으며 진단 모형 상 에서 개인트레이를 제작하였다. 환자의 다음 내원시에 는 modeling compound (Modeling ompound, Kerr 증례보고 orp., Orange, US)로 변연 형성 후, Exadenture (Exa본 증례의 환자는 60세의 남성 환자로 위아래 틀니를 denture, G orp., Tokyo, Japan)를 사용하여 상하악 만들고 싶다는 주소로 내원하였고, 기존에 의치는 2년 전 기능인상 채득하였고, 이를 이용하여 최종 모형 제작하 에 분실한 뒤, 사용하고 있지 않았다. 전신병력으로는 뇌 였다(Fig. 4). 환자의 악간관계채득을 위해, 최종 모형 상 병변으로 인한 지체장애가 있었고, 항우울제를 약 1년 여 간 복용 중이었다. 진단을 위해 구내 임상 검사 및 파노라 마 방사선 사진 촬영 및 구내, 구외 사진 촬영, 그리고 진 단 모형을 위한 인상 채득을 시행하였다(Fig. 1, 2). 환자 는 수술에 대한 부담감과 경제적인 문제로, 임플란트를 이용한 고정성 보철물 제작은 원하지 않았고, 상하악 총 의치 제작을 원하였다. 우선 기존 사용하는 의치가 분실된 상태였고, 2년간 의 치 사용을 하지 않았기 때문에, 임시의치를 제작하였다 (Fig. 3). 하지만, 임시의치 장착 후, 관찰 기간 동안 큰 혀의 Fig. 1. Initial panoramic radiograph. Fig. 2. Initial intraoral photographs. () Frontal view, () Occlusal view of maxilla, () Occlusal view of mandible. Fig. 3. Provisional denture. () Frontal view, () Occlusal view of maxilla, () Occlusal view of mandible. J Dent Rehabil ppl Sci 2018;34(3):

Kang H, Seo NR, Park SW, Yun KD, Park, Lim HP D

Final impression (, ) and Master cast (, D). Fig.

compound rim을 형성하였다. 다 전과 교합고경, 중심위 채득을 시행하였다(Fig.

위한 compound rim 제작은 최종 모형상에 를 조금씩 추가 및 제거하면서,

retentive loop를 형성하여 골격 형 내미는 동작, 연하 운동, 이(E) 와

3 Kang H, Seo NR, Park SW, Yun KD, Park, Lim HP D Fig. 4. Final impression (, ) and Master cast (, D). Fig. 5. Vertical dimension and centric recording (), Mounting of master casts (). Fig. 6. Lower acrylic resin base with retentive loops (), compound rim (). 에 기초상과 교합제를 제작하여 환자 내원 시, 안궁이 한 교합고경에 맞도록 compound rim을 형성하였다. 다 전과 교합고경, 중심위 채득을 시행하였다(Fig. 5). 중립 음 환자 내원시, 준비한 기초상에 modeling compound 대 재현을 위한 compound rim 제작은 최종 모형상에 를 조금씩 추가 및 제거하면서, compound rim을 수정하 서 acrylic resin으로 기초상을 제작하고, 그와 동시에 1.0 였고, 수정 과정에서 환자로 하여금 입술을 핥거나 혀를 mm wire를 이용하여 retentive loop를 형성하여 골격 형 내미는 동작, 연하 운동, 이(E) 와 오(O) 발음 등의 기 성 하였다(Fig. 6). 이후, 환자 내원 시 진료시간 단축 및 능 운동을 시행하여 혀와 볼 및 입술의 근육운동이 반영 중립대 인기과정 중에 오차를 줄이기 위해, 기존에 채득 되게 하였다(Fig. 6). 수정된 compound rim은 부가중합 220 J Dent Rehabil ppl Sci 2018;34(3):218-24

Neutral zone approach and external impression for rehabilitation of macroglossia: a case report 형실리콘인상재 putty (Extrude XP

인공치아를배열할때, 하악치조제관계가정상교합범위에포함되는것으로판단되어, 해부학적치아 (Endura, Shofu Inc.

치아배열이완료된납의치는환자내원시시적하여안모평가및수직고경, 교합등을확인하였고, 연마면형성위해 external impression 시행하였다 (Fig. 8).

이후, 의치의온성을시행한후 기공실재부착과정을통하여교합조정을시행하였고, 의치의마무리와연마를통해최종의치를제작하였다.

최종의치제작후, 기존임시의치와비교분석위해 3Shape viewer (3Shape viewer, 3Shape, openhagen, Denmark) 프로그램을사용하여, 단면분석시행하였다 (Fig. 11).

4 Neutral zone approach and external impression for rehabilitation of macroglossia: a case report 형실리콘인상재 putty (Extrude XP putty, Kerr orp., Orange, US) 를이용하여 compound rim을복제하여 index를제작하였고, 이를기준으로치아배열시행함으로써, 환자의중립대내에인공치아배열되도록하였다 (Fig. 7). 인공치아를배열할때, 하악치조제관계가정상교합범위에포함되는것으로판단되어, 해부학적치아 (Endura, Shofu Inc., Kyoto, Japan) 를이용하여양측성균형교합 (bilateral balanced occlusion) 으로치아배열을시행하였다. 치아배열이완료된납의치는환자내원시시적하여안모평가및수직고경, 교합등을확인하였고, 연마면형성위해 external impression 시행하였다 (Fig. 8). 상하악납의치상의치은부위왁스를제거하고, oe-comfort (oe-comfort, G merica, hicago, US) 를적용한후, 구강내에서환자로하여금기능운동을시행하도록하였다. 이후, 의치의온성을시행한후 기공실재부착과정을통하여교합조정을시행하였고, 의치의마무리와연마를통해최종의치를제작하였다. 환자에게최종의치시적후, 교합관계확인하였고, 다시악간관계채득하여진료실재부착을통하여선택삭제를시행한후의치를장착하였다 (Fig. 9, 10). 최종의치제작후, 기존임시의치와비교분석위해 3Shape viewer (3Shape viewer, 3Shape, openhagen, Denmark) 프로그램을사용하여, 단면분석시행하였다 (Fig. 11). 임시의치를기준으로최종의치의연마면관찰시, 환자의거대설과볼의상호작용을고려한형태를띄었으며, 중립대개념의영향으로구치부치아배열위치의경우조금더협측위치된것을확인할수있었다. 중립대개념으로제작된최종의치의안정되고향상된유지력에환자역시기능적, 심미적인면에서만족하였다. Fig. 7. rtificial tooth arrangement according to the silicone putty index (, ). D Fig. 8. Wax denture (, ), External impression on upper wax- denture using oe-soft () and External impression on lower wax- denture using oe-soft (D). J Dent Rehabil ppl Sci 2018;34(3):

5 Kang H, Seo NR, Park SW, Yun KD, Park, Lim HP Fig. 9. linical remounding (), Denfinitive denture delivery (). D Fig. 10. Polished surface (, ), tissue surface (, D) of new denture. Fig. 11. omparison of ross sectional view of new denture (black line) and provisional denture (brown line) at premolar area () and molar area () by 3Shape viewer. 222 J Dent Rehabil ppl Sci 2018;34(3):218-24

6 Neutral zone approach and external impression for rehabilitation of macroglossia: a case report 고찰 본증례를통해, 거대설을가지며지속적인치조골소실을가진상하악완전무치악환자에서중립대개념을적용한총의치를제작함으로써향상된유지와안정을가진의치를환자에게전달할수있었고, 심미적으로도개선된결과를얻을수있었다. 총의치의제작시, 치아위치와연마면의형태및윤곽은유지및안정에매우중요한요소이다. 특히, 거대설을가지거나, 심한치조골흡수등의총의치제작시에난관이예상되는경우에는조금의유지및안정확보가중요하다. 중립대는환자의혀근육의힘과볼및입술주위근육의힘이평형을이루는근신경계의잠재적영역으로, 이는오랜시간환자의습관과근육활성도에따라형성된다. 2 총의치제작시치아배열을중립대내에설정하고, 연마면형성시중립대개념의적용은의치제작의기준을상하악무치악치조제뿐만아니라, 환자의온전한구강환경및주위환경의조화내에두는것이될것이다. 6-8 이러한중립대개념적용의치제작시, 환자의기능운동을통하여중립대를인기하고연마면형성이되기때문에기존의통법의총의치제작시보다환자의적극적인협조도가중요하다. 따라서, 의치제작시기에앞서, 충분한설명과치료계획전달이필요하며, 환자의교육및훈련과정이필요할수있다. 이러한환자교육은최종의치전달후에도지속되어야하며, 중립대를적용한의치의장기적재내원시환자의유지및안정에대한만족도평가와의치평가가필요할것으로보인다. 결론 Sang-Won Park Kwi-Dug Yun han Park Hyun-Pil Lim References 1. hupinder K, Gaurav G, Navreet S, Sarabjeet S, Gurpreet K, Tina G. Tongue: the most disturbing element in mandibular denture - how to handle it? nn Dent Res 2012;2: Wolford LM, ottrell D. Diagnosis of macroglossia and indications for reductive glossectomy. m J Orthod Dentofacial Orthop 1996;110: Rogers RS 3rd, ruce J. The tongue in clinical diagnosis. J Eur cad Dermatol Venereol 2004;18: eresin VE, Schiesser FJ. The neutral zone in complete dentures J Prosthet Dent 2006;95: Gahan MJ, Walmsley D. The neutral zone impression revisited. r Dent J 2005;198: Schiesser FJ. The neutral zone and polished surfaces in complete dentures. J Prosthet Dent 1964;14: agna DR, Massad JJ, Schiesser FJ. The neutral zone revisited: from historical concepts to modern application. J Prosthet Dent 2009;101: Rehmann P, Zenginel M, Wostmann. lternative procedure to improve the stability of mandibular complete dentures: a modified neutral zone technique. Int J Prosthodont 2012;25: 본증례는거대설을가진환자에서총의치제작시중립대개념을적용한증례로, 완성된상하악총의치에서여러기능운동및저작운동시향상된안정과유지를보였으며환자도기능적, 심미적으로만족하였기에이를보고하는바이다. ORID Hyeon Kang Nu-Ri Seo Hong-So Yang J Dent Rehabil ppl Sci 2018;34(3):

7 ase Report 거대설을가진환자에서중립대개념과연마면인상을이용한총의치수복증례 강현, 서누리, 박상원, 윤귀덕, 박찬, 임현필 * 전남대학교치의학전문대학원보철학교실 거대설은일반적인보철수복을진행하는데에장애물이되는요소중의하나이다. 이러한환자에서통상적인방법으로제작된의치는유지와안정을얻기어려울뿐만아니라, 기본적인저작의효율또한얻기힘들것이다. 이러한경우안정적인의치를제작하기위해서는의치의교합뿐아니라주변근육조직과의조화가중요한요소가될수있고, 이를위해서연마면을적절히형성하는것이필요하다. 중립대 (neutral zone) 는혀가밖으로미는힘과볼과입술이안으로미는힘이평형을이루는근신경계기능에의한잠재적영역으로정의되며, 총의치의인공치가이영역에위치되고, 연마면형태가동적인근육의해부학적형태를따른다면근육의움직임은의치를안정시키는요소로작용할뿐아니라안면지지를통하여심미성또한향상될수있다는장점이있다. ( 구강회복응용과학지 2018;34(3):218-24) 주요어 : 거대설 ; 중립대 ; 연마면인상 * 교신저자 : 임현필 (61186) 광주광역시북구용봉로 33 전남대학교치의학전문대학원보철학교실 Tel: Fax: mcnihil@chonnam.ac.kr 접수일 : 2018 년 5 월 9 일 수정일 : 2018 년 6 월 29 일 채택일 : 2018 년 7 월 23 일 224

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ISSN eissn Case Report Neutral zone approach and external impression for rehabilitati https://doi.org/10.14368/jdras.2018.34.4.324 ISSN 2384-4353 eissn 2384-4272 ase Report Neutral zone approach and external impression for rehabilitation of severely atrophic maxillary and mandibular ridges: