CASE REPORT 치조제흡수가심한환자에서중립대를이용한총의치수복증례 이자연 최순영 이지현 * 한전의료재단한일병원치과보철과 Neutral zone approach for rehabilitati

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1 SE REPORT 이자연 최순영 이지현 * 한전의료재단한일병원치과보철과 Neutral zone approach for rehabilitation of severely atrophic maxillary and mandibular ridges: case report Ja-Youn Lee, Sun-Young hoi, Ji-Hyoun Lee* epartment of Prosthodontics, Hanil General Hospital, Seoul, Republic of Korea The neutral zone technique is an alternative approach for the construction of complete dentures on highly atrophic ridges with history of denture instability. This technique achieves two objectives. First, the teeth will not interfere with the normal muscle function, and second, the force exerted by the musculature against the denture is more favorable for stability and retention. In this case of a 78-years-old female patient with severely atrophic ridges who had been using unstable complete dentures, the neutral zone impression technique was used to increase the stability and the retention of dentures. The neutral zone for both arch was located with modeling compound. fter the arrangement of artificial teeth within the neutral zone, the external impression was taken to determine the tissue surface. The final dentures showed enhanced stability and retention and the patient was satisfied with the new dentures with respect to functional and esthetic aspects. (J Korean cad Prosthodont 2016;54:407-12) Keywords: Neutral zone; omplete dentures; trophic ridges 서론 잔존치조제의흡수가심하게진행된환자에서의보철수복은치과의사가접하게되는매우어려운과제중하나이다. 심하게흡수된치조제를지닌환자에게안정적인의치를제공하기위해서는의치가이루는교합뿐아니라주변근육조직과의조화가중요한요소가될수있으며이를위해서는적절한연마면의형성이필요하다. 1,2 불량한잔존치조제를지닌환자에게적절한의치를제공하기위한한가지방법으로써중립대인상기법 (neutral zone impression technique) 을이용한의치제작이시도되어왔으며이는기능에기반한인상채득을통해서의치의안정과유지를향상시키는것을그목적으로한다. 1,3 중립대 (Neutral zone) 는 기능하는동안구강안에서밖으로향하는혀의압력과밖에서안으로향하는볼과입술의압력이평형을이루는잠재적인영역 으로정의된다. 2 자연치아는다양한힘이작용한결과이들이평형을이루게되는안정적인위치인중립대내에놓이게된다. 의치가구강내에서안정을이루려면주변근육조직들로부터의힘의균형이중요하기때문에의치제작시인공치아역시이영역내에배열되어야한다. 특히, 잔존치조제의흡수가심하게진행된경우의치의안정과유지에치아의위치가더중요한역할을한다. 4 중립대내에인공치아를배열하는것은다음의두가지목적을이루고자함이다. 첫째, 치아가정상적인근육의기능을방해하지않도록하기위함이며, 둘째, 의치에저항하여가해지는근육조 *orresponding uthor: Ji-Hyoun Lee epartment of Prosthodontics, Hanil General Hospital, 308, Uicheon-ro, obong-gu, Seoul 04150, Republic of Korea +82 (0) : , eeeze@hanmail.net rticle history: Received March 3, 2016 / Last Revision pril 14, 2016 / ccepted pril 19, 2016 c cc 2016 The Korean cademy of Prosthodontics This is an Open ccess article distributed under the terms of the reative ommons ttribution Non-ommercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. pissn , eissn

다음으로구륜근 (orbicularis oris muscles) 과이근 (mentalis muscles) 은전치부치아의위치및연마면을결정하는역할을한다. 마지막으로설근 (muscles of tongue) 은가장강력한힘을지닌근육으로설측으로부터치아의위치를결정하며설측연마면을결정하는역할을한다.

2 직의힘이안정과유지에더유리하게작용할수있도록하기위함이다. 5 중립대를결정하는데에는주변근육조직및구조물들이중요한역할을한다. 먼저협근 (buccinators) 은구치부치아의위치및연마면을결정하는역할을한다. 구각결절 (modiolus) 은협근 (buccinators), 구륜근 (orbicularis oris), 대협골근 (zygomaticus major), 구각거상근 (levator angulis oris), 구각하제근 (depressor angulis oris) 등으로구성되며소구치부위치아의위치및소구치부위의연마면결정에중요한역할을한다. 다음으로구륜근 (orbicularis oris muscles) 과이근 (mentalis muscles) 은전치부치아의위치및연마면을결정하는역할을한다. 마지막으로설근 (muscles of tongue) 은가장강력한힘을지닌근육으로설측으로부터치아의위치를결정하며설측연마면을결정하는역할을한다. 2,6 중립대개념을적용하여제작된의치는주변근육들과조화를이루며효율적으로기능하게되며다음과같은장점을지닌다. 6 향상된안정 (stability) 과유지 (retention) 충분한혀공간 (tongue space) 을허용하는적절한구치부의위치 대구치주변의음식물저류감소 구순지지를통한적절한심미성확보본증례는심한잔존치조제의흡수를지닌상 하악무치악환자에게중립대 (neutral zone) 개념을적용하여총의치를제작한증례로보다높은안정과유지를지닌의치를제작하여심미와기능에있어서만족할만한결과를얻었기에이를보고하고자한다. 증례 본증례의환자는 78 세여자환자로내원당시기존의의치를사용하고있었으나의치가잘맞지않아자주탈락하며비심미적이어서새로운의치를제작하고싶다는주소로본원에내원하였다. 초진시방사선검사및구강검사를시행한결과상 하악치조제가심하게흡수되어있었으며 20 여년동안사용해온구의치는심한마모를보이고있었다 (Fig. 1, Fig. 2). 진단및치료계획과정에서임플란트를이용한피개의치의제작이유지나지지측면에서추천되었으나환자가지닌수술에대한거부감및경제적인부담으로인하여이를대체할수있는방법을고려할필요가있었다. 이에협측과설측근육의압력을최적화하여균형을이루는위치를찾아주는중립대개념을적용한새로운의치를제작함으로써환자에게보다개선된의치를제공하고자하였다. Fig. 1. Panoramic view at first visit. E F Fig. 2. Initial intraoral photographs. Severe alveolar ridge resorption was observed on maxilla and mandible. () Frontal view, () occlusal view of maxilla, () occlusal view of mandible, () frontal view of old dentures, (E) occlusal view of upper denture, (F) occlusal view of lower denture. 408 대한치과보철학회지 54 권 4 호, 2016 년 10 월

초진내원시알지네이트 (roma fine plus normal set, G orp., Tokyo, Japan) 로인상을채득하여진단모형을제작하였으며진단모형상에서개인트레이를제작하였다. 다음내원시폴리설파이드 (Perlmastic, Kerr orp., Orange,, US) 로상악과하악의기능인상을채득하여최종모형을얻을수있었다 (Fig. 3)

준비된 recording base 상에적절한온도로연화시킨 modeling compound (Modeling ompound, Kerr orp.

연화된 compound 가경화될때까지이와같은기능운동을여러차례반복하여수행하였으며교합평면을넘는과도한높이의 rim 이형성될경우이를적절히제거해서과도한양의 compund 로인하여기능운동이방해받지않도록하였다. 완성된 compound rim 을이용해서악간관계채득및안궁이전을시행하였으며이를반조절성교합기 (Kavo PRPTR evo 7, Kavo orp.

3 초진내원시알지네이트 (roma fine plus normal set, G orp., Tokyo, Japan) 로인상을채득하여진단모형을제작하였으며진단모형상에서개인트레이를제작하였다. 다음내원시폴리설파이드 (Perlmastic, Kerr orp., Orange,, US) 로상악과하악의기능인상을채득하여최종모형을얻을수있었다 (Fig. 3). Fig. 3. Final impression (), () and master casts (), (). 최종모형상에서 acrylic resin 으로 recording base 를제작하고그위에 1.0 mm wire 를이용하여 retentive loop 를형성해주어 compound rim 을위한골격을형성해주었다 (Fig. 4). 준비된 recording base 상에적절한온도로연화시킨 modeling compound (Modeling ompound, Kerr orp., Orange,, US) 를조금씩올려가면서환자의구강내에서 compound rim 을형성해주었는데연화된 compound rim 을구내에적용한상태에서환자로하여금혀를내밀거나입술을핥는동작, 연하, 이 (E) 와 오 (O) 발음등의기능운동을시행하도록함으로써볼과입술, 혀의근육운동을반영한중립대를재현하였다 (Fig. 4). 연화된 compound 가경화될때까지이와같은기능운동을여러차례반복하여수행하였으며교합평면을넘는과도한높이의 rim 이형성될경우이를적절히제거해서과도한양의 compund 로인하여기능운동이방해받지않도록하였다. 완성된 compound rim 을이용해서악간관계채득및안궁이전을시행하였으며이를반조절성교합기 (Kavo PRPTR evo 7, Kavo orp., iberach, Germany) 에부착하였다 (Fig. 5). 이후부가중합형실리콘인상재 putty (Extrude XP putty, Kerr orp., Orange,, US) 를이용하여 compound rim 을복제한 index 를제작하고이를기준으로치아를배열함으 E F Fig. 4. Upper acrylic resin base with retentive loops () and compound rim (), () lower acrylic resin base with retentive loops () and compound rim (E), (F). Fig. 5. Occlusal plane evaluation and bite registration (), mounting on articulator (). 대한치과보철학회지 54 권 4 호, 2016 년 10 월 409

로써중립대내에인공치아가위치하도록하였다 (Fig. 6). 상 하악치조제관계가정상교합범위내에포함된다고판단되어해부학적치아 (Endura, Shofu Inc., Kyoto, Japan) 를이용하여양측성균형교합 (bilateral balanced occlusion) 이이루어지도록치아배열및교합형성하였다.

상 하악납의치상의치은부분 wax 를제거하고각각 oe-soft (oe-soft, G merica, hicago, IL, US) 와 Visco-gel (Viscogel, entsply Ltd., Weybridge, UK) 을적용한상태에서환자에게기능운동을시행하도록하여연마면을형성해주었다 (Fig. 7).

의치장착전, 구의치장착시와새로운의치장착후환자의측모를살펴보면심미적으로많은개선이이루어진것을알수있다 (Fig. 9). 환자역시심미적, 기능적인면에서새로운의치에대해만족감을나타내었다. Fig. 8. Polished surface () and tissue surface () of new dentures. Fig. 6.

Lingual view () and labial/buccal view () of lower denture tooth arrangement. Fig. 9. Extraoral view of placement of new dentures.

4 로써중립대내에인공치아가위치하도록하였다 (Fig. 6). 상 하악치조제관계가정상교합범위내에포함된다고판단되어해부학적치아 (Endura, Shofu Inc., Kyoto, Japan) 를이용하여양측성균형교합 (bilateral balanced occlusion) 이이루어지도록치아배열및교합형성하였다. 치아배열이완성된납의치를환자의구강내에시적하여심미성을평가하고교합및수직고경을확인한후, 연마면형성을위한 external impression 을시행하였다. 상 하악납의치상의치은부분 wax 를제거하고각각 oe-soft (oe-soft, G merica, hicago, IL, US) 와 Visco-gel (Viscogel, entsply Ltd., Weybridge, UK) 을적용한상태에서환자에게기능운동을시행하도록하여연마면을형성해주었다 (Fig. 7). 의치온성후, 중합과정의오차를수정하기위해서기공실재부착및교합조정을시행하였으며연마하여의치를완성하였다. 최종의치를환자에게시적하여의치상의적합도, 교합및심미성평가후조정하여장착하였다. 완성된새로운의치는중립대개념을적용하여제작된최종보철물의특징적인연마면의형태를지니고있다 (Fig. 8). 의치장착전, 구의치장착시와새로운의치장착후환자의측모를살펴보면심미적으로많은개선이이루어진것을알수있다 (Fig. 9). 환자역시심미적, 기능적인면에서새로운의치에대해만족감을나타내었다. Fig. 8. Polished surface () and tissue surface () of new dentures. Fig. 6. rtificial tooth arrangement according to the silicone putty index. Palatal view () and labial/buccal view () of upper denture tooth arrangement. Lingual view () and labial/buccal view () of lower denture tooth arrangement. Fig. 9. Extraoral view of placement of new dentures. () efore insertion of dentures, () insertion of old dentures and () insertion of new dentures. E F Fig. 7. External impression on labial (), buccal (), palatal () surface of upper wax-denture using oe-soft (oe-soft, G merica, hicago, IL, US), External impression on labial (), buccal (E), lingual (F) surface of lower wax-denture using Visco-gel (Viscogel, entsply Ltd., Weybridge, UK). 410 대한치과보철학회지 54 권 4 호, 2016 년 10 월

5 고찰 본증례를통해심한잔존치조제흡수를보이는상 하악완전무치악환자에서중립대개념을적용하여새로운의치를제작함으로써보다높은안정과유지를지닌의치를제공할수있었을뿐아니라심미적으로도보다개선된결과를얻을수있었다. 치아의조기상실로인하여오랜기간무치악상태로지내온많은환자들은잔존치조제의흡수가진행되어치조제로부터의치의유지와안정을얻는데어려움이있으며, 이는특히하악의치조제흡수가심하게이루어진경우문제가된다. 7,8 지금까지의치의유지와안정을향상시키기위한여러시도들이있어왔으며최근에는임플란트를이용한고정성보철수복이나임플란트피개의치의제작을통해서많은개선이이루어지고있다. 그러나경제적, 해부학적인요소로인하여혹은전신질환과관련하여임플란트를이용한치료를진행하는데한계가존재하는경우가있다. 이러한경우에는임플란트를대체하기위한다른방법을고려해야하는데중립대인상기법, 즉중립대개념을적용한치아의배열과연마면의형성을통한높은안정과유지를제공하는의치의제작이그한가지대안이될수있다. 9,10 치조제가충분한환자에비해잔존치조제의흡수가심하게진행된환자에서는의치의안정과유지에있어서교합뿐아니라인공치아의위치와연마면의형태가매우중요하게작용한다. 부적절하게위치된인공치아나, 과연장되거나지나치게두껍게형성된의치상은주변근육의영향으로의치를쉽게탈락시키는요소가될수있기때문이다. 따라서주변근육의운동에방해되지않도록인공치아를위치시키고연마면을형성하는것이중요한데, 본증례와같이잔존치조제흡수가심하게진행된경우에는중립대를이용한치아배열및연마면형성을통해이를만족시킬수있다. 무치악상태가지속된기간이오래될수록중립대의위치는잔존치조제에대해서보다순 / 협측에위치한다고알려져있다. 11 중립대인상기법을이용하여인공치아를중립대범위내에배열하게되면잔존치조제를기준으로치아를배열함으로써발생하는오류를피해갈수있다. 즉, 충분한혀공간을확보해줌으로써의치의안정과유지를향상시킬수있게된다. 또한, 중립대인상기법은충분한기능운동을통해서연마면을형성해주는방법으로의치를사용하는과정에서혀나협근등주변근육에의한방해가최소화되어환자가의치장착후실제기능시편안함을느낄수있게된다. 중립대개념을적용하여의치를제작하는과정은환자의기능운동을통해서중립대를인기하고연마면을형성하는과정이포함되어있기때문에기존의통상적인의치제작방법에비해서환자의협조도가더욱중요하다. 그러므로, 의치제작과정에앞서환자의교육및훈련과정이필요할수있다. 본증례의환자의경우, 오랜기간의치를장착한경험이있는환자 로구강운동에대한환자의교육이용이했고인상채득을포함한힘든임상과정에서협조도가매우높았던환자로이때문에증례의진행이수월했으며결과또한매우긍정적이었다고보여진다. 향후중립대개념을적용한의치의유지력과환자의만족도에대한장기적인평가가이루어져야할것이며심한잔존치조제흡수를보이는환자에게적용되고있는다른방법들에대한고찰이필요할것으로생각된다. 결론 본증례에서는중립대인상기법을이용한총의치제작을통해서오랜기간무치악상태로인하여심하게흡수된치조제를지닌환자에게보다높은안정과유지를보이는의치를제공할수있었다. 본증례와같이심한잔존치조제의흡수가존재하지만물리적, 심리적혹은경제적인이유로인하여임플란트를이용한보철수복이어려운경우중립대개념을적용한의치의제작은좋은대안이될수있을것이다. ORI Ja-Youn Lee References 1. Fish EW. n analysis of the stabilising factors in full denture construction. r ent J 1931;52: eresin VE, Schiesser FJ. The neutral zone in complete and partial dentures. 2nd ed. St. Louis; V Mosby; Fahmy FM, Kharat U. study of the importance of the neutral zone in complete dentures. J Prosthet ent 1990;64: eresin VE, Schiesser FJ. The neutral zone in complete dentures J Prosthet ent 2006;95: eresin VE, Schiesser FJ. The neutral zone in complete dentures. J Prosthet ent. 1976;36: Gahan MJ, Walmsley. The neutral zone impression revisited. r ent J 2005;198: asker RM, Harrison, Ralph JP. survey of patients referred to restorative dentistry clinics. r ent J 1988;164: twood, Postextraction changes in the adult mandible as illustrated by microradiographs of midsagittal sections and serial cephalometric roentgenograms. J Prosthet ent 1963;13: agna R, Massad JJ, Schiesser FJ. The neutral zone revisited: from historical concepts to modern application. J Prosthet ent 2009;101: Rehmann P, Zenginel M, Wostmann. lternative procedure to improve the stability of mandibular complete dentures: a modified neutral zone technique. Int J Prosthodont 2012;25: Fahmi FM. The position of the neutral zone in relation to the alveolar ridge. J Prosthet ent 1992;67: 대한치과보철학회지 54 권 4 호, 2016 년 10 월 411

6 SE REPORT 이자연 최순영 이지현 * 한전의료재단한일병원치과보철과 심하게흡수된치조제를지닌환자에게적절한의치를제공하기위한한가지방법으로써중립대인상기법을이용한의치의제작을고려해볼수있다. 중립대내에인공치아를배열하는것은다음의두가지목적을이루고자함이다. 첫째, 치아가정상적인근육의기능을방해하지않도록하기위함이며, 둘째, 의치에저항하여가해지는근육조직의힘이안정과유지에더유리하게작용할수있도록하기위함이다. 본증례의환자는심한잔존치조제의흡수를보이는 78 세여자환자로오랜기간불안정한상 하악총의치를사용하고있었다. 의치의안정과유지를향상시키기위하여중립대인상기법을통한새로운의치의제작을계획하였다. Modeling compound 를이용하여중립대를인기하였으며치아배열후 external impression 을시행함으로써정확한연마면을형성할수있었다. 완성된상 하악총의치는보다향상된안정과유지를보였으며환자역시새로제작된의치에만족감을보였기에이를보고하고자한다. ( 대한치과보철학회지 2016;54:407-12) 주요단어 : 중립대 ; 총의치 ; 흡수된잔존치조제 * 교신저자 : 이지현 서울도봉구의천로 308 한전의료재단한일병원치과보철과 : , eeeze@hanmail.net 원고접수일 : 2016 년 3 월 3 일 / 원고최종수정일 : 2016 년 4 월 14 일 / 원고채택일 : 2016 년 4 월 19 일 c 2016 대한치과보철학회 cc 이글은크리에이티브커먼즈코리아저작자표시-비영리 3.0 대한민국라이선스에따라이용하실수있습니다. 412 대한치과보철학회지 54 권 4 호, 2016 년 10 월

ISSN eissn Case Report Neutral zone approach and external impression for rehabilitati

ISSN eissn Case Report Neutral zone approach and external impression for rehabilitati https://doi.org/10.14368/jdras.2018.34.3.218 ISSN 2384-4353 eissn 2384-4272 ase Report Neutral zone approach and external impression for rehabilitation of macroglossia: a case report Hyeon Kang, Nu-Ri