CASE REPORT CAD/CAM system 을이용한하악임플란트피개의치수복증례 이시은 이소현 전영찬 정창모 윤미정 허중보 * 부산대학교치과대학치과보철학교실 The implant overd

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종희 당
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1 SE REPORT 이시은 이소현 전영찬 정창모 윤미정 허중보 * 부산대학교치과대학치과보철학교실 The implant overdenture on the edentulous mandible using /M system: case report Si-Eun Lee, So-Hyoun Lee, Young-han Jeon, hang-mo Jeong, Mi-Jung Yun, Jung-o Huh* epartment of Prosthodontics, School of entistry, Pusan National University, Yangsan, Republic of Korea lveolar bone loss and deformation can be a risk factor in removable prosthetic restoration treatment for partially or fully edentulous patients. The use of implants to solve this problem could improve the support, retention and stability of removable restoration. ttachments used in implant overdenture are versatile. The attachment should be selected according to the patients' conditions. Milled bar has been chosen when readymade bar could not be used because of the narrow distance between implants or firm stability and support of supra-structure were needed. Milled bar design is able to provide cross arch stabilization and comfortability to patients. However, it needs skilled laboratory procedures. Recently, the fabrication of milled bar has become simple and its suitability has been improved through the development of /M system. In a 67-year-old female lzheimer's disease patient with 8 implant fixtures on the fully edentulous site of mandible, implant overdenture with using milled bar and magnet attachment was planned. s rapid treatment was required, /M system was used to make a simple laboratory procedure instead of a traditional fabrication process. With this system, implant overdenture with milled bar can be fabricated esthetically and functionally. (J Korean cad Prosthodont 2015;53:66-73) Key words: /M; Implant overdenture; ttachment; obalt-hromium lloys 서론 하악무치악환자들은하악의구조적인특성및혀로인한해부학적한계로하중 - 지지능력감소및부적절한유지력을보이고이로인해상악총의치장착환자들에비해낮은환자만족도를보인다. 1 이러한문제를극복하기위해임플란트를부가적으로이용하여무치악환자를치료한다면하악총의치에향상된지지, 유지그리고안정, 저작력을제공할수있다. 2 완전무치악환자에서임플란트를이용한치료양식은크게고정성보철물로수복하는경우와가철성임플란트피개의치로수복하는경우로나눌수있다. 3 이러한보철물의형태를결정하는요소로는환자의치조제및연조직상태, 미소선, 악간 관계, 경제력등이있는데이를고려하여환자개개인에맞게정해야한다. 4,5 고정성보철물의경우잔존골양과환자의생역학적상황이양호한경우선택되고, 임플란트피개의치는잔존골이부족하고, 생역학적인상황이양호하지못한경우선택된다. 임플란트피개의치의어태치먼트선택시임플란트를연결여부에따라 Solitary type 과 bar type 으로나눌수있다. 6 ar type 의경우, 임플란트간의부목 (splinting) 효과를가질수있으며, 안정성이우수하다. 하지만기공과정이어렵고, 더많은악간공간이요구되며, 고비용이라는단점이있다. 임플란트피개의치에쓰이는 milled bar 는임플란트거리가좁아서기성 bar 를사용할수없는경우, 또는기성 bar 보다상부구조물의확고한안정 *orresponding uthor: Jung-o Huh epartment of Prosthodontics, School of entistry, Pusan National University 20 Geumo-ro, Mulgeum-eup, Yangsan , Republic of Korea : ,huhjb@pusan.ac.kr rticle history: Received November 11, 2014 / Last Revision January 7, 2015 / ccepted January 12, 2015 c cc 2015 The Korean cademy of Prosthodontics This is an Open ccess article distributed under the terms of the reative ommons ttribution Non-ommercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 66 pissn , eissn

2 이시은 이소현 전영찬 정창모 윤미정 허중보 성과지지를얻고자할때선택될수있다. 일반적으로 milled bar 는임플란트피개의치에지지와안정을제공하지만, 유지력은부족하다. 그래서 electroforming technique, friction pin, locator, magnet 등부가적인어태치먼트를통해유지를얻는다. 7 한편주조를통해 milled bar 제작할경우비용이많이들고, 주조오차가발생할시, 임플란트매식체에부적절한응력을가할수있다. 최근 /M 의발전을통해 milled bar 의제작이간결해지고적합성을증진시킬수있었다. uret 과 Preston 8 이치과용 /M (computer-aided design/computer-aided manufacturing) 을최초개발한이후, 이기술은치과치료에서다양하게활용되고있다. /M 은정보를획득하는 digitizing 과정, 디자인을하는 과정, 보철물을제작하는 M 과정으로구성되며, 9 이와같은과정들은기존의고정성및가철성보철물제작방법과접목하여활용될수있다. 전통적인임플란트 bar 피개의치를제작하는과정은다음과같다. 인상채득후악간관계채득과예비치아배열을하여구강내에서확인하고, bar 제작을위한공간평가용인덱스를제작한다. 이어 bar 의형상을 pattern resin 으로제작하여, 주조한다. 구강내에서확인하고그에따라금속구조물제작, 악간관계를채득하고, 납형의치를제작후, 구강내시적해보고, 레진소성, 기공실재부착, 필요시진료실재부착과정을통하여교합조정을한다. 이번증례에서는이러한전통적과정의일부를디지털방식으로시도해보았고, bar 와금속구조물제작시기존티타늄이나금이아닌 cobalt chrome sintered metal 을이용하였다. 본증례에서는 /M 을이용한 milled bar 를제작하고 magnet 을사용하여유지를보강함으로써만족스러운임플란트피개의치를제작하였기에이를보고하고자한다. 증례 본환자는 6 년전하악에임플란트수술을받고보철치료전알츠하이머가발병하여더이상치료를받지못한병력을가진 67 세의여자환자로전신적상태가잠시양호해진시기동안보철치료를받기위하여내원하였다. 초진당시, 상악전치및하악중절치, 하악우측측절치와견치가잔존해있는상태로상악좌, 우측구치부에심한골흡수양상이관찰되었고, 하악에는임플란트가 #33, 34, 36, 37, 44, 45, 46, 47 부위에 8 개식립되어있었다 (Fig. 1). 우선상악좌, 우측견치를제외한상악잔존치는동요도 3 도의경향을보이고보철적으로불리하다고생각되어발치하기로결정하고, 상악좌, 우측견치를근관치료하고치근을유지하여피개의치를제작하기로계획하였다. 하악의경우, 식립된임플란트수가 8 개이고중등도의골흡수를보이므로고정성보철물제작이가능하나, 환자분의전신적건강상태로는스스로구강위생관리가힘들며, 보호자가직접청소할수있도록해달라는요청에따라가철성보철물을제작하기로하였다. Solitary type 이위생관리에더유리하나, 임플 란트간의식립각도의차이로 solitary type 보다 bar 로제작하고부가적유지력을얻기위해 magnet 을사용하기로치료계획을수립하였다. 수립한치료게획에따라상악절치및, 하악좌, 우측중절치, 하악우측측절치및견치를발치하였다. 또한본원보존과에서상악좌우측견치의근관치료가이루어졌다. 하악의임플란트피개의치를위한 cobalt-chrome bar 의제작을위해인상용코핑 (IFW600, Osstem implant, usan, Korea) 을연결한후폴리비닐실록산인상재 (Imprint II 3M ESPE, St. Paul, MN, US) 를사용하여최종인상을채득하였다. 인상체에기공용아날로그 (FW300, Osstem implant, usan, Korea) 를연결하여주모형을제작한후, 교합제와기록상을제작하여 bar 제작을위한악간관계채득을하였고, 상악역시피개의치를위한최종인상채득하였다 (Fig. 2). 상악의임시의치를복제한모형을이용하여마운팅하였다. 이어 /M 을이용하여 milled bar 를제작하였다. 언제또다시환자의전신상태가나빠질지모르는상황이어서빠른치료종결이필요하였고, 이를위해전통적기공과정을컴퓨터상에서 program (3Shape, 3Shape Inc, openhagen, enmark) 을통해가상으로진행하였다. 상악의임시의치를기준으로컴퓨터상에서하악의인공치배열을시행하여공간평가하고, 이를토대로 virtual occlusal index 를컴퓨터상에서도해하고 bar 를디자인하였다. 그리고 5 축 milling machine (eramill Motion 2, manngirrbach, Koblach, ustria) 을사용하여 bar 를제작하였다 (Fig. 3). 먼저완성된 bar 를구강내에장착하였다 (Fig. 4). ar 는후방에서의교합력에의한수직회전운동에 bar 가걸리지않도록모서리가가급적날카로운선각이되지않도록둥글게처리하였다. 또한각지대주사이의치은측공간을충분히열어주어추후에위생관리를잘할수있도록하였다. 그리고 magnet 어태치먼트 (MGFIT EX 400, ichi Steel orporation, ichi, Japan) 를위한홈을 bar 상부에만들었다. 제작된 bar 가구강내에적합됨을확인후, 앞서제작하였던하악의주모형에 bar 를연결하고상악의주모형을토대로제작한교합제와기록상을이용하여악간관계를채득하였고안궁이전과교합평면을설정하였다. 환자와의의사소통이원활이진행되지않는상태이기때문에 Wilis 법을이용하여수직고경을설정하였다 (Fig. 5). 더불어이전에임시의치사용을통하여설정한수직고경이무리가없었음을확인하였다. 최종임플란트피개의치에강도를부여하기위한금속구조물역시 를이용하여디자인하였다 (Fig. 6). 금속구조물상에교합제와기록상을제작하여인공치를배열하였다. 배열된상하악납형의치를구강내시적하여구순및협측지지도를평가하였다 (Fig. 7). 이후레진소성과기공실재부착과정을통해최종보철물을제작하였다. 완성된상악피개의치및하악임플란트피개의치를구강내에장착한후 pressure indicating paste (Mizzy, Inc, herry Hill, NJ, US) 를사용하여변연의형태와적합도를검사하고교합조정을시행하였다 (Fig. 8). 대한치과보철학회지 53 권 1 호, 2015 년 1 월 67

3 이시은 이소현 전영찬 정창모 윤미정 허중보 /M system을 이용한 하악 임플란트 피개의치 수복증례 E Fig. 1. Intraoral view of the patient's preoperative condition. (, E) Occlusal view of maxilla and mandible, (, ) Lateral view, () Frontal view. E F Fig. 2. Final impression taking of maxilla and mandible (, E) with individual trays (, ) and efinitive cast fabrication of maxilla and mandible (, F). 68 대한치과보철학회지 53권 1호, 2015년 1월

이시은 이소현 전영찬 정창모 윤미정 허중보 /M system을 이용한 하악 임플란트 피개의치 수복증례 E F Fig. 3.

() Scanned customized abutments (Gray), gingiva (Pink) and bite material of antagonistic teeth

the maxillary temporary denture, () Establishment of bar margin, (E) esign a milled bar and decision

4 이시은 이소현 전영찬 정창모 윤미정 허중보 /M system을 이용한 하악 임플란트 피개의치 수복증례 E F Fig. 3. Laboratory procedures using 3Shape software. () Scanned customized abutments (Gray), gingiva (Pink) and bite material of antagonistic teeth (Purple), () onfirmation of fixture and hole direction, () Mandibular teeth arrangement according to the maxillary temporary denture, () Establishment of bar margin, (E) esign a milled bar and decision the position of magnet attachments, (F) Evaluation of the bar position according to the arranged and antagonistic teeth. Fig. 4. Fabricated milled bar () and verification of bar position in the oral cavity (, ). Fig. 5. ecision of vertical dimension using Wilis method (, ), Face-bow transfer () and mounted master casts according to the jaw relation record (). 대한치과보철학회지 53권 1호, 2015년 1월 69

이시은 이소현 전영찬 정창모 윤미정 허중보 /M system을 이용한 하악 임플란트 피개의치 수복증례 Fig. 6. Framework design.

framework (pink) (), and confirmation of magnet position on the framework using /M system

(, ) Occlusal view of maxilla and mandible, () Frontal view. E Fig. 8.

5 이시은 이소현 전영찬 정창모 윤미정 허중보 /M system을 이용한 하악 임플란트 피개의치 수복증례 Fig. 6. Framework design. covering milled bar (), giving the autopolymerizing acrylic resin space under the framework (pink) (), and confirmation of magnet position on the framework using /M system (). Fig. 7. Esthetic try-in with wax denture. (, ) Occlusal view of maxilla and mandible, () Frontal view. E Fig. 8. Final restoration was placed in patient's oral cavity. (, E) Occlusal view of maxilla and mandible, (, ) Lateral view, () Frontal view. 70 대한치과보철학회지 53권 1호, 2015년 1월

6 이시은 이소현 전영찬 정창모 윤미정 허중보 고찰 본환자에서치료계획수립시환자의전신상태가호전된기간안에보철을완료해야한다는시간적제약, 구강위생관리를스스로할수없다는점을고려하였다. /M 을이용한수복치료의장점은전통적인치료방법과비교하여보다빠르고, 쉬우며경제적인데있다. 이는보철물제작과정인모형제작, 납형형성, 매몰, 주조, 소환과정등이생략가능하고, 10 고가의금속을사용하지않아도되기때문이다. 필요한경우환자의내원횟수를줄일수도있다. 또한, 잘조절된재료를사용함으로써재료자체의결함이거의없고저장된데이터를활용하여재현성있는치료가가능하다. 11 그러나, /M 시스템의제한점도많다. Open system 의스캐너장비를사용하였을때, 동일한스캐너를사용하더라도열리는프로그램에따라서디자인이다소달라질수있다. 일반적으로스캐너가스캔을할때는점의형태 (point clouds) 로인식한다. system 의정확성은 point cloud 의밀도에달려있다. 12,13 또한이를프로그램상에서구현시, 점과점을이은선 (meshing), 선과선을이어면을형성 (polygon) 하여가상의 3 차원모델을구현한다. 그런데열리는시스템에따라각제조사의설정대로점과점을연결하여 meshing, polygon 의형태가다양한모양으로구현될수있다는단점이있다. 따라서제조장치뿐아니라 와 M system 의보정 (calibration) 은제조과정에서일어나는오차를줄이기위한매우중요한요소이다. 14 또, 대부분의가공기계 (milling machine) 에서사용되는버 (bur) 의최소직경이 1 mm 정도이므로, 날카로운절단연이나좁은변연은정확하게재현되지않는다. 11 따라서, 치과의사는사용되는가공기계에서구현가능한정도를파악하여디자인을시행해야한다. 이번증례에서는 obalt chrome sintered metal (eramill Sintron, manngirrbach, Koblach, ustria) 을사용하였다. 이비귀금속은제조사에따르면 green body 라고불리는왁스와같은상태여서가공하는동안상대적으로소량의열이발생하기때문에쉽게건식가공 (dry milling) 할수있다는장점이있다. 이방법은냉각으로인한재료의오염을줄일수있다. 15 Green body 는연결재에의해소결되지않은금속분말이응집되어있는상태를말한다. 노동집약적이고오차가일어나기쉬운주조과정, 시간이소요되는수작업과정이더이상필요하지않다. 소결과정또한매우간단하면서쉽다. 소결은아르곤가스하에서이루어져산화물이거의생성되지않고, 미리최종보철물의수출정도를예상할수있어서정확한보철물을제작할수있는장점이있다. 또한수축공차없이뒤틀림없는금속구조물을제작할수있다. 16 그리고부가적유지를얻기위해이번증례에서는 magnet 을사용하였다. 치과용 magnetic attachment 는피개의치의유지력을증대시키기위해보철에서오랫동안사용되어왔다. 최근 samarium-cobalt, 17,18 iron-neodymium-boron magnets 19,20 와같은단단한자성물질이개발되면서초창기의타액에의한부식에취약하고약한유지력을제공할수밖에없었던 open-field aluminumnickel-cobalt magnet 보다더강한자기력을사용할수있게되었다. 구강내 magnet 의이점은다음과같다. 간단한과정으로의치에장착할수있고세척이용이하며술자나환자특히장애인이나정신질환을앓고있는사람들모두쉽게장착이가능하다. 또한자동으로재위치시킬수있고다른어태치먼트에비해유지력지속기간이긴편이다. 21 뿐만아니라다른어태치먼트보다높이가낮아서부족한악간공간을가진환자에게유용하게쓰일수있고지대치간의경사를어느정도보완해주고 22 측방기능력을없앨수있다. 23 그러나 magnet 이타액에서낮은부식저항성을갖기때문에 stainless steel 이나 titanium 과같은불활성물질로감싸야한다. 18 본증례에서는 /M 을이용하여기공과정의단순화, 시간감소등의이점을얻을수있었다. 하지만금속구조물제작시제조사의주장과는다르게공차와재료의소결과정의수축에의해한번에 bar 와금속구조물사이의수동적적합성 (passive fit) 을얻기어려웠다. 그래서금속구조물제작시후작업을많이하였고, 가상디자인과실제의차이로인해최종보철물의설측과풍융을보였다. 오늘날전통적인방식의치과영역이좀더손쉽고빠르게진행되기위해디지털방식으로많이대체되고있다. 본증례에서는 milled bar 를이용한임플란트지지피개의치제작과정에서디지털방식을일부대체하여진행하였고, 아직까지많은영역을대체하기에는극복해야할한계점이많아좀더연구가진행되어야할것이다. 또한신소재를사용한만큼아직결과에대한데이터가부족한실정이다. 향후이에대한임상실험이더이루어져야할것이다. 결론 이번증례는알츠하이머전신병력을지닌환자의하악무치악보철수복치료에서임플란트를식립하고 /M 을이용하여 milled bar 를제작하고신소재인 ceramill sintron 을사용하여최종보철물을만들어비용절감뿐아니라술자와환자모두에게보다편안하고만족스러운결과를얻을수있었다. References 1. Kim SW. Implant overdenture. Seoul: MyoungMun Publishing o ra nemark PI, dell R, reine U, Hansson O, Lindström J, Ohlsson. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3: eoer J. Edentulous implants: overdenture versus fixed. J Prosthet ent 1993;69: Trakas T, Michalakis K, Kang K, Hirayama H. ttachment 대한치과보철학회지 53 권 1 호, 2015 년 1 월 71

7 이시은 이소현 전영찬 정창모 윤미정 허중보 systems for implant retained overdentures: a literature review. Implant ent 2006;15: Sadowsky SJ. The implant-supported prosthesis for the edentulous arch: design considerations. J Prosthet ent 1997;78: dell R, Lekholm U, Rockler, ra nemark PI. 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10: Zarb G, olender L, Eckert SE, Fenton H, Jacob RF, Mericske-Stern R. Prosthodontic treatment for edentulous patients: omplete dentures and implant-supported prostheses. 12th ed. Mosby, uret F, Preston J. /M imaging in dentistry. urr Opin ent 1991;1: Miyazaki T, Hotta Y, Kunii J, Kuriyama S, Tamaki Y. review of dental /M: current status and future perspectives from 20 years of experience. ent Mater J 2009;28: Mörmann WH, randestini M, Lutz F, arbakow F. hairside computer-aided direct ceramic inlays. Quintessence Int 1989;20: euer F, Schweiger J, Edelhoff. igital dentistry: an overview of recent developments for /M generated restorations. r ent J 2008;204: Persson, ndersson M, Oden, Sandborgh-Englund G. threedimensional evaluation of a laser scanner and a touch-probe scanner. J Prosthet ent 2006;95: Vlaar ST, van der Zel JM. ccuracy of dental digitizers. Int ent J 2006;56: Rudolph H, Luthardt RG, Walter MH. omputer-aided analysis of the influence of digitizing and surfacing on the accuracy in dental /M technology. omput iol Med 2007;37: Kim K, Kim JH, Kim W, Kim JH. Three-dimensional evaluation of gaps associated with fixed dental prostheses fabricated with new technologies. J Prosthet ent 2014;112: Noack F. or-revolution. ent ialog 2012;13: ecker JJ. Permanent magnets. Sci merican 1970;233: Strnat KJ. The hard magnetic properties of rare earth-transition metal alloys. IEEE Trans Magn 1972;8: Sagawa M, Fujimura S, Yamamoto H, Matsuura Y, Hiraga K. Permanent magnet materials based on the rare earth-iron-boron tetragonal compounds. IEEE Trans Magn 1984;20: Sagawa M, Fujimura S, Togawa N, Yamamoto H, Matsuura Y. New material for permanent magnets on a base of Nd and Fe. J ppl Phys 1984;55: Riley M, Walmsley, Harris IR. Magnets in prosthetic dentistry. J Prosthet ent 2001;86: eruti P, ryant SR, Lee JH, MacEntee MI. Magnet-retained implant-supported overdentures: review and 1-year clinical report. J an ent ssoc 2010;76:a Smith G, Laird WR, Grant. Magnetic retention units for overdentures. J Oral Rehabil 1983;10: 대한치과보철학회지 53 권 1 호, 2015 년 1 월

8 SE REPORT 이시은 이소현 전영찬 정창모 윤미정 허중보 * 부산대학교치과대학치과보철학교실 완전, 혹은부분무치악환자의가철성보철물수복치료에서치아상실에따른치조골감소와별형은의치사용에어려움을준다. 이런문제를극복하기위해임플란트를이용하여가철성보철물에지지, 유지, 및안정을제공할수있다. 임플란트를이용한피개의치에사용되는어태치먼트는여러종류가있는데, 환자의여러조건을고려하여어태치먼트를선택해야한다. 그중 milled bar 의경우임플란트간거리가좁아서기성 bar 를사용할수없는경우, 또는기성 bar 보다상부구조물의확고한안정성과지지를얻고자할때선택된다. Milled bar 는 cross arch stabilization 을이룰수있고, 저작시의치의움직임이없어환자에게편안함을제공하지만, 숙련된기공과정을요한다. 그러나최근 /M 의발전을통해 milled bar 의제작이간결해지고적합성을증진시킬수있었다. 본증례는 8 개의임플란트가식립된하악완전무치악의알츠하이머환자로 milled bar 와 magnet 을이용한피개의치를제작하였다. 전신병력이양호해진기간동안빠른치료종결이필요했기때문에, 통법의기공작업을 를통해시뮬레이션하여복잡한기공과정을좀더단순하게하였고이로써치료기간을줄일수있었다. 이상과같이 milled bar 를이용한임플란트지지피개의치를제작하는과정중 /M system 을적절히사용하여심미적, 기능적으로만족할만한결과를얻었기에보고하고자한다. ( 대한치과보철학회지 2015;53:66-73) 주요단어 : /M; 임플란트피개의치 ; 어태치먼트 ; 코발트 - 크롬합금 * 교신저자 : 허중보 경남양산시물금읍범어로 20 부산대학교치과대학치과보철학교실 : ,huhjb@pusan.ac.kr 원고접수일 : 2014 년 11 월 11 일 / 원고최종수정일 : 2015 년 1 월 7 일 / 원고채택일 : 2015 년 1 월 12 일 c 2015 대한치과보철학회 cc 이글은크리에이티브커먼즈코리아저작자표시-비영리 3.0 대한민국라이선스에따라이용하실수있습니다. 대한치과보철학회지 53 권 1 호, 2015 년 1 월 73

Shin JH Fig. 1. Preoperative photograph: intraoral view. () Occlusal view of maxilla, () Lateral view (right side), () Frontal view, () Lateral view (

Shin JH Fig. 1. Preoperative photograph: intraoral view. () Occlusal view of maxilla, () Lateral view (right side), () Frontal view, () Lateral view ( https://doi.org/10.14368/jdras.2017.33.3.199 ISSN 2384-4353 eissn 2384-4272 ase Report Maxillary removable partial overdenture within Locator Root ttachment in a retained root: a case report Jin-Ho Shin*