CASE REPORT 강한교합력과과도한마모를보이는환자의전악수복증례 박지희 방몽숙 양홍서 박상원 윤귀덕 임현필 * 전남대학교치의학전문대학원치과보철학교실 Case report: Full mou

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민석 진
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1 CASE REPORT 박지희 방몽숙 양홍서 박상원 윤귀덕 임현필 * 전남대학교치의학전문대학원치과보철학교실 Case report: Full mouth rehabilitation for patient with heavy occlusal force and excessive abrasion Ji-Hee Park, DDS, MSD, Mong-Sook Vang, DDS, PhD, Hong-So Yang, DDS, PhD, Sang-Won Park, DDS, PhD, Kwi-Dug Yun, DDS, PhD, Hyun-Pil Lim*, DDS, PhD Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Chonnam National University, Gwangju, Korea Many of the patients with extensive abrasion need comprehensive restorative treatment. The abrasion is usually caused by attrition, besides of it, there are many reasons for it. The plan of treatment should be started on assessment of the type of attrition and the etiologic analysis. Patient with well-developed masticatory muscle, alveolar process, and high occlusal force and also with little muscle length difference between the stable and the contracted state should be carefully assessed for the vertical dimensional loss and the restoration should be carefully designed. Decrease of tooth length can be compensated by the growth of the alveolar bone height; therefore, consistency of the occlusal vertical dimension is maintained. Accordingly, a careless increase of the vertical dimension can produce muscle fatigue, depressed tooth and pain, and fracture of the restoration. In this case, the patient with multiple tooth abrasion and clenching habit, the edentulous maxillary area is restored with amalgam inserted RPD, and the dentulous area of the maxilla and mandible are treated with fixed restoration accompanying with the increase of vertical dimension. Consequently, we are going to report about the satisfying result in both functional and esthetic aspects. (J Korean Acad Prosthodont 2013;51:119-24) Key words: Full mouth rehabilitation; Teeth abrasion; Broadrick flag; Occlusal amalgam insert 서론 치아마모에의한수복여부를결정할때먼저생리적마모와과도한마모를구별하여진단하여야한다. 정상적범주의마모량을벗어난여러원인의병적마모가있는데, 마모가극심한경우교합면의파괴와심미성의저하가야기되며적절한전방유도에필요한전치구조를붕괴시킬수있다. 1 마모된치아의재건을위해서는수직교합고경과중심위의평가, 상실치아수복방법의결정, 적절한교합양식의선택등여러방법론적요인에대한고려가통상적으로이루어지고있다. 하지만 장기적으로성공적인예후의치료를도모하기위해서는마모의원인을규명하는병인론적평가가무엇보다우선이되어야한다. 마모는교모, 침식, 선척적결함에의한치질의약화, 이갈이같은비기능운동, 구치부상실에의한교합장애등을원인으로초래된다. 1 그리고이러한직접적요인이존재할때교합력은마모의정도나치조골의재형성에영향을주는기여요인이될수있다. 강한교합력을가진환자는일반적으로잘발달된저작근과상대적으로작은 anterior facial height 와 gonial angle, 큰 posterior facial height 의안모특징을보인다. 2 이런마모환자에서는종종치조돌기가치밀하고경화성인골이관찰되며, *Corresponding Author: Hyun-Pil Lim Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Chonnam National University, 33 Yongbong-ro, Buk-gu, Gwangju, , Korea : , mcnihil@chonnam.ac.kr Article history: Received November 26, 2012 / Last Revision December 20, 2012 / Accepted January 25, 2013 c cc 2013 The Korean Academy of Prosthodontics This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. * 이논문은전남대학교병원학술연구비 (CRI ) 에의하여연구되었음. 대한치과보철학회지 2013 년 51 권 2 호 119

마모된치아길이감소가치조골성장에의해보상된경우를볼수있다. 3 이경우수복을위해수직교합고경을증가시켰을때치아에심한과부하를준다던가수복물이나치아의파괴까지도야기할수있다. 따라서높은교합력과비대한치조돌기를가진마모환자를치료할때는이런점을주의하여치료계획을수립하여야한다.

치아수복재료의선택은교합면의교모를최소화하고부여한수직교합고경과적절한교합접촉을유지할수있도록이루어져야한다.

4 이러한아크릴릭레진치아의단점을보완하기위해서금속구조물에교합면을금속으로연장하여주조한다던가아말감을인공치교합면에매입하는방식으로설계하는방법들이보고되어있다.

증례보고 본증례의환자는 77 세의남자환자로좌측구치부의통증과앞니가많이닳았다는것을주소로내원하였고협심증과고지혈증으로 10 년전부터투약중이었다.

또한전반적인치아마모로인해전치부절단교합, 구치부교차교합양상을보였다 (Fig. 1). 환자는이갈이나식이습관상의파괴적요소는없었으나가끔씩의이악물기습관을가지고있었다.

2 마모된치아길이감소가치조골성장에의해보상된경우를볼수있다. 3 이경우수복을위해수직교합고경을증가시켰을때치아에심한과부하를준다던가수복물이나치아의파괴까지도야기할수있다. 따라서높은교합력과비대한치조돌기를가진마모환자를치료할때는이런점을주의하여치료계획을수립하여야한다. Turner 와 Missirlian 1 은수직교합고경의상실없이과도한마모를보이면서수복가용공간이부족한환자에서교정적이동, 수술적처치등을고려하여교합고경의변화는최소가되야하며임시수복물을통한충분한관찰기간이필요함을보고하였다. 치아수복재료의선택은교합면의교모를최소화하고부여한수직교합고경과적절한교합접촉을유지할수있도록이루어져야한다. 아크릴릭레진치아는가철성보철물의인공치에통상적으로사용되는재료인데, 조정이용이하고경도가작아대합치에비교적외상을주지않는반면에마모율이높아장기적인교합의안정성과저작효율을감소시킬수있다. 4 이러한아크릴릭레진치아의단점을보완하기위해서금속구조물에교합면을금속으로연장하여주조한다던가아말감을인공치교합면에매입하는방식으로설계하는방법들이보고되어있다. 5 본증례의환자는다수치아의마모와이악물기습관이관찰된환자로, 수직고경의증가를동반하여상악무치악부위는아말감을삽입한가철성국소의치, 잔여유치악부위는고정성보철물로수복을하였으며, 이에기능적향상과심미적개선을얻었으므로보고하는바이다. 증례보고 본증례의환자는 77 세의남자환자로좌측구치부의통증과앞니가많이닳았다는것을주소로내원하였고협심증과고지혈증으로 10 년전부터투약중이었다. #16, 17, 27 이상실상태였고 #23, 24, 25 를연결하는보철물은 1 도의동요도와함께타진과저작시양성반응을보였으며, 방사선학적검사상 #24 의치근파절과 #25 의치근단병소가관찰되었다. 또한전반적인치아마모로인해전치부절단교합, 구치부교차교합양상을보였다 (Fig. 1). 환자는이갈이나식이습관상의파괴적요소는없었으나가끔씩의이악물기습관을가지고있었다. 또한단두형안모와방사선사진상관찰되는발달된우각부, 건전한치주와치조돌기양상으로판단하여교합력이강한경우임을예상하여실제우측소구치부위에서교합력측정기 (CTI 1100; Curiosity Technology Co., Seoul, Korea) 로검사한결과 721N 으로비교적높은값을나타냈다. 따라서상기환자의마모병인은상악구치부지지의상실로인한하악의전방이동이큰교합력이전치부에집중되게함으로써과도한마모를초래한것으로분석하고치료를진행하였다. 안정위공간, 마모양상, 치아길이, 전정간거리분석등 6 을통해환자의수직교합고경을분석한결과명백한수직고경의상실은나타나지않았으나수복공간확보를위해필요한최소한의수직고경거상량을상하전치절단사이 3 mm 로결정하 A B C D E Fig. 1. Initial photograph. A: Maxillary occlusal view, B: Mandibular occlusal view, C: Frontal view, D: Extraoral view, E: Radiograph panoramic view. 120 대한치과보철학회지 51 권 2 호, 2013 년 4 월

전방교합장치로과두의 deprogramming 을유도하여중심위채득하였고안궁이전시행한후반조절성교합기 (Hanau TM Modular Articulator; Whip Mix Corp.

교합평면양식은 Broadrick flag 를이용하여 7 하악전방이동시구치부의즉각적인이개가가능하도록하여설계하였고견치유도교합이되도록납형제작하였다 (Fig. 3).

확정된임시보철물의전방유도를최종보철물에이전하기위해개인전방유도판기법을사용하였고 cross-mounting 기법 8 으로주모형을반조절성교합기 (Hanau TM Modular Articulator; Whip

#46, 47 은주조금관으로, 잔여치아는금속도재관으로제작하였고 #14, 15, 23 은 surveyed crown 으로수복하였으며동요도나염증없이치주가건전하여치관사이연결고정은시행하지않았다.

3 였고나머지필요공간은치관연장술을시행하여회복하기로하였다. #24, 25, 38, 48 은발치하고하악전치부는치관연장술을시행하기로하였고상악무치악부위는가철성국소의치로, 잔여유치악부위는고정성보철로수복하기로계획을세웠다. 전방교합장치로과두의 deprogramming 을유도하여중심위채득하였고안궁이전시행한후반조절성교합기 (Hanau TM Modular Articulator; Whip Mix Corp., Louisville, USA) 에이전하여납형제작을위한진단모형을마운팅하였다 (Fig. 2). 교합평면양식은 Broadrick flag 를이용하여 7 하악전방이동시구치부의즉각적인이개가가능하도록하여설계하였고견치유도교합이되도록납형제작하였다 (Fig. 3). 임시보철물장착하여적응을평가하였는데, 장착후부터지속적인근피로감호소하여 1 달후수직교합고경을 1 mm 삭제하여임시수복물재제작하였고 3 개월의추가경과관찰결과증상소멸되어최종 2 mm 거상으로수직교합고경확정하였다 (Fig. 4). 최종치아삭제후 polyvinyl siloxane 인상재 (Honigum, DMG, Hamburg, Germany) 를이용하여정밀인상채득을시행하고주모형과다이를제작하였다. 확정된임시보철물의전방유도를최종보철물에이전하기위해개인전방유도판기법을사용하였고 cross-mounting 기법 8 으로주모형을반조절성교합기 (Hanau TM Modular Articulator; Whip Mix Corp., Louisville, USA) 에마운팅하였다. #46, 47 은주조금관으로, 잔여치아는금속도재관으로제작하였고 #14, 15, 23 은 surveyed crown 으로수복하였으며동요도나염증없이치주가건전하여치관사이연결고정은시행하지않았다. 이후개인트레이를제작하여 polysulfide 인상재로 (Permlastic; Kerr, Romulus, MI) 인상채득하여주모형제작하고치아배열하여상악국소의치를완성하였다. 양측으로교합지가균등하게물리고견치유도되도록교합조정후, 교합점이인기되는인공치부위에와동을형성하였다. 큰교합력으로인한아크릴릭레진치아의조기마모를방지하고저작효율향상을위해와동부위에아말감을삽입하였고 1 일후내원하여 polishing 시행하였다 (Fig. 5). Fig. 2. Centric relation registration with anterior programming device. Fig. 3. Full contour wax up with Broadrick occlusal plane anaylizer. A B C Fig. 4. Temporary prostheses. A: Maxillary occlusal view, B: Mandibular occlusal view, C: Frontal view. 대한치과보철학회지 51 권 2 호, 2013 년 4 월 121

A B C D Fig. 5. Intraoral photographs after the placement of definitive prostheses.

occlusal view after amalgam insertation, C: Mandibular occlusal view, D: Frontal

Muscle activity evaluation with Electromyography. T-scan II (Tekscan, Inc.

그리고좌우측두근과교근의 maximum voluntary contraction 을근전도계 (K7 Evaluation System; Myotronics

장착후구강위생관리와의치관리, 식이조절에관한교육을시행하였고현재 10 개월의임상적및방사선상의주기적경과관찰이이루어지고있으며, 환자와술자모두심미적,

고찰 교합면마모량과동일한양만큼치조골신장이일어났다면마모된치아에서단순하게소실된치아구조를수복해서는안되는데, 이것은곧수직교합고경의거상을의미하기때문이다.

4 A B C D Fig. 5. Intraoral photographs after the placement of definitive prostheses. A: Equally adjusted Occlusal contact point on maxillary denture teeth, B: Maxillary occlusal view after amalgam insertation, C: Mandibular occlusal view, D: Frontal view. Fig. 7. Radiographic finding after the placement of definitive prostheses. Fig. 6. Muscle activity evaluation with Electromyography. T-scan II (Tekscan, Inc., South Boston, MA) 분석결과좌우구치부에서균등하게교합이되었고, 측방운동시에도견치유도가되는것을확인하였다. 그리고좌우측두근과교근의 maximum voluntary contraction 을근전도계 (K7 Evaluation System; Myotronics Noromed, Inc., Kent, WA) 로측정한결과양측에서안정적이고대칭적인근활성을관찰할수있었다 (Fig. 6). 장착후구강위생관리와의치관리, 식이조절에관한교육을시행하였고현재 10 개월의임상적및방사선상의주기적경과관찰이이루어지고있으며, 환자와술자모두심미적, 기능적으로만족할만한결과를얻을수있었다 (Fig. 7). 고찰 교합면마모량과동일한양만큼치조골신장이일어났다면마모된치아에서단순하게소실된치아구조를수복해서는안되는데, 이것은곧수직교합고경의거상을의미하기때문이다. 치아의수직길이를증가시키는것은근육의정상수축과안정상태의근육길이에지속적인장애를줄수있다. 하지만수복할공간이없다면필요한최소한의범주로수직교합고경을거상시켜전치부에안정된교합점촉이형성되도록보철물을제작하여줄수있다. 3 본증례에서는치료의시작에서 3 mm 의수직교합고경거상량을결정하였으나안면근육의피로감을 122 대한치과보철학회지 51 권 2 호, 2013 년 4 월

5 호소하여 2 mm 거상으로최종수직고경확정하였는데이는수직교합고경의상실이뚜렷하지않았고 3 mm 의거상량은근육의생리적허용한계를벗어났기때문일것이다. 마모환자를치료하는데있어공통된목표는중심위로부터하악이움직이는순간에전방유도에의한구치부이개를형성하는것이다. 구치부이개가완벽하고전방유도가안정되었다면, 구치에서교모에의한마모를예방할수있다. 3 본증례에서는 Broadrick flag 를사용하여 Curve of Spee 를재현하고견치유도를부여하였는데이는전두면에서나타나는교합만곡은고려하지않았기때문에삼차원적인교합평면을구성해주는장치를사용한다면좀더정밀한교합평면형성이가능할것이다. 일반적으로무치악부위를재건시저작기능향상과심미성증진측면에서가장이상적인해결책은임플란트수복이지만이러한치료법이제한적인상황이라면이차적으로가철성의치를고려해볼수있을것이다. 본증례에서는전신질환과비용적문제로가철성의치수복으로치료계획을수립하였으며교합력분포측정결과국소적저작력이의치인공치부위에서현저히낮은것을관찰할수있었다. 그러나경과관찰결과환자가국소의치에잘적응하고있으며, 심한부분무치악마모환자에서보철물의종류와구강건강의질적만족및합병증발생은상관관계가없다는연구결과 9 등을고려해볼때, 가철성보철수복역시충분한치료대안으로써우려가없을것이라판단된다. 광범위한마모는증가된교합력과연관성이있으며 10 중세의두개골에서관찰되는병적치아마모의정도는과도한저작근의기능을보여주며이것은나아가안면골격구조에영향을주는요소라는보고도있다. 11 본증례에서는다소높은저작력을보였으나구치부상실과더불어최대 clenching force 는감소되었고 12 교합평면재구성과교합조정을통해양측균등한교합력을부여함으로써추후에발생할수있는마모를예방하고자하였다. 또한상악가철성보철물의레진인공치교합면에아말감을매입함으로써저작효율과편의증대를도모하였다. 인공치교합면에아말감을사용하는것은마모예방을위한금속교합면을제작하는용이하면서도효율적인방법이라는보고가있다. 5 장기적인예후의안정성을위해서는마모와보철물파절이재발되지않도록교합력검사와비기능적근활성에대한근전도검사등주기적경과관찰이지속적으로시행되어야할것이다. 결론 본증례는과도한마모가있는환자의안모분석, 교합력검사등의복합적인접근을통해병인을진단하고이에맞추어수직교합고경을거상하고임시보철물로외형, 교합, 적응을평가한후도재 - 금속수복물로유치악수복을, 가철성보철물로무치악수복을시행하였다. 국소의치인공치부위에는아말감을매입하여저작효율향상을기대하였고근전도검사와교합력분포검사등을통해수복결과를평가하고재발성마모를예방하고자하였다. 이러한일련의치료과정을통하여좋은임상적결과를얻을수있었다. 참고문헌 1. Turner KA, Missirlian DM. Restoration of the extremely worn dentition. J Prosthet Dent 1984;52: Kiliaridis S, Johansson A, Haraldson T, Omar R, Carlsson GE. Craniofacial morphology, occlusal traits, and bite force in persons with advanced occlusal tooth wear. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107: Dawson PE. Functional occlusion: from TMJ to smile design. Mosby, 2007, p Vergani CE, Giampaolo ET, Cucci AL. Composite occlusal surfaces for acrylic resin denture teeth. J Prosthet Dent 1997;77: Sowter JB, Bass RE. Increasing the efficiency of resin posterior teeth. J Prosthet Dent 1968;19: Prasad S, Kuracina J, Monaco EA Jr. Altering occlusal vertical dimension provisionally with base metal onlays: a clinical report. J Prosthet Dent 2008;100: Craddock HL, Lynch CD, Franklin P, Youngson CC, Manogue M. A study of the proximity of the Broadrick ideal occlusal curve to the existing occlusal curve in dentate patients. J Oral Rehabil 2005;32: Hoyle DE. Fabrication of a customized anterior guide table. J Prosthet Dent 1982;48: Katsoulis J, Nikitovic SG, Spreng S, Neuhaus K, Mericske-Stern R. Prosthetic rehabilitation and treatment outcome of partially edentulous patients with severe tooth wear: 3-years results. J Dent 2011;39: Johansson A. A cross-cultural study of occlusal tooth wear. Swed Dent J Suppl 1992;86: Mohlin B, Sagne S. The frequency of malocclusion and the craniofacial morphology in a medieval population in Southern Sweden. OSSA (Int J Hum Animal Osteol) 1978;5: Gibbs CH, Anusavice KJ, Young HM, Jones JS, Esquivel- Upshaw JF. Maximum clenching force of patients with moderate loss of posterior tooth support: a pilot study. J Prosthet Dent 2002;88: 대한치과보철학회지 51 권 2 호, 2013 년 4 월 123

6 CASE REPORT 박지희 방몽숙 양홍서 박상원 윤귀덕 임현필 * 전남대학교치의학전문대학원치과보철학교실 과도한마모를보이는환자는광범위한수복치료를필요로하는경우가많다. 마모의원인은주로교모에의해발생하나이외에도여러가지유발요인이있으며치료계획은이러한마모의양상과병인분석에서가장먼저시작되어야한다. 발달된저작근과치조돌기, 높은교합력을보이며수축상태와안정상태의근육길이차이가적어악간간격이많지않은환자는수직고경상실에대한평가와수복물의설계가더욱신중하게이루어져야한다. 치아길이의감소는그에상응하는치조골높이신장에의해보상될수있으며수직고경의항상성이유지되는것이므로, 이경우수직고경의섣부른증가는근피로감, 치아의압하및통증, 보철물의파절등을초래할수있다. 본증례의환자는다수치아의마모와이악물기습관이관찰된환자로, 수직고경의증가를동반하여상악무치악부위는아말감을삽입한가철성국소의치, 상하악유치악부위는고정성보철물로수복을하였으며, 이에기능적인면과심미적인면에서만족스러운결과를얻었기에치험례를보고하고자한다. ( 대한치과보철학회지 2013;51:119-24) 주요단어 : 전악수복 ; 치아마모 ; Broadrick flag; 아말감삽입인공치 * 교신저자 : 임현필 광주광역시북구용봉로 33번지전남대학교치과병원치과보철학교실 : ,mcnihil@chonnam.ac.kr 원고접수일 : 2012년 11월 26일 / 원고최종수정일 : 2012년 12월 20일 / 원고채택일 : 2013년 1월 25일 c 2013 대한치과보철학회 cc 이글은크리에이티브커먼즈코리아저작자표시-비영리 3.0 대한민국라이선스에따라이용하실수있습니다. 124 대한치과보철학회지 2013 년 51 권 2 호

만족할만한 결과를 보였기에 증례를 보고하고자 한다. 증례 1. 과거 병력 및 초진 검사 본 환자는 68세 남성으로 상악 좌, 우측 어금니를 상실하여 전 반적인 치료를 받고 싶다는 주소로 내원하였다. 의과적 병력은 고혈압 약을 복용 중 이었으며 턱관절 및 기타 저작근 장

만족할만한 결과를 보였기에 증례를 보고하고자 한다. 증례 1. 과거 병력 및 초진 검사 본 환자는 68세 남성으로 상악 좌, 우측 어금니를 상실하여 전 반적인 치료를 받고 싶다는 주소로 내원하였다. 의과적 병력은 고혈압 약을 복용 중 이었으며 턱관절 및 기타 저작근 장 SE REPORT https://doi.org/10.4047/jkap.2018.56.1.31 치아마모로인한수직고경감소와과개교합을가진환자에서전악수복증례 서성용 이나영 * 강정경 중앙보훈병원치과보철과 case of full mouth rehabilitation in patient with loss of vertical dimension and deep bite