대한소아치과학회지 36(3) 2009 저위교합된제 2 유구치에대한치험례 곽소연 박기태 김지연 성균관대학교의과대학삼성서울병원치과진료부소아치과 국문초록 저위교합이란치아가출은한이후유착등의원인으로맹출이정지되어주위인접치보다교합평면이낮아지는것을말한다. 저위교합은인접치들의경사, 저

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오민 서
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1 대한소아치과학회지 36(3) 2009 저위교합된제 2 유구치에대한치험례 곽소연 박기태 김지연 성균관대학교의과대학삼성서울병원치과진료부소아치과 국문초록 저위교합이란치아가출은한이후유착등의원인으로맹출이정지되어주위인접치보다교합평면이낮아지는것을말한다. 저위교합은인접치들의경사, 저위교합된부위의공간상실, 대합치의정출, 해당부위치아우식감수성의증가, 후속영구치의맹출경로변위, 매복, 회전등의문제점을유발할수있으므로조기진단및정기검진을통한적절한치료가필요하다. 저위교합된유구치는대부분영구계승치가존재하며일반적으로정상탈락한다. 그러나저위교합된유구치의탈락이지연되고저위교합의정도가심화되어해당부위의공간상실이발생하면, 공간부족으로인하여후속영구치의매복을야기할수있다. 이러한경우교정적으로공간확장술을시행한후외과적발치를고려해야한다. 본증례는하악제 2유구치의저위교합이관찰된 3명의환아를대상으로공간에대한평가후필요한경우공간확장술을시행하고발치를시행함으로써저위교합으로인해발생된문제점을개선하고, 추후에발생될합병증을예방하였기에이를보고하는바이다. 주요어 : 저위교합, 하악제 2 유구치, 발치 Ⅰ. 서론저위교합은이환된치아의교합면이인접치의교합면보다하방에위치하는것을일컫는다 1). 이러한현상은주위의인접치아들은치조골의성장과함께수동적맹출을하지만해당치아는지속적인맹출을하지못하기때문에발생한다. 저위교합의원인에대해서유착이나감염, 후속영구치의결손, 국소적인대사장애, 외상, 유전적소인등다양한가설들이제시되고있지만, 현재까지확실한원인에대해서는밝혀지고있지않다 2). 저위교합의발병률은 1.3~38.5% 로인종과연구대상의연령대에따라매우다양하게보고되는데, 주로진단되는연령은 8~9세의혼합치열기이다 3,4). 또한영구치보다는유치에서더많이관찰되며, 하악제 1유구치는저위교합이가장많이발생하는치아로보고되고있다 2,5). 저위교합을치료하지않을경우후속영구치의매복, 맹출경로변위, 회전등을야기할수있으며, 교합적인측면에서는정중선의변위와대합치의정출, 인접치들의경사등이발생하여부정교합을유발할수있다. 그외에도이환된치아의만기잔존이나인접치와해당치아의치아우식증감수성증가등여러다른문제들도야기할수있다 6-11). 저위교합은후속영구치의유무, 저위교합의발생시기및진단된시기, 저위교합의정도등에따라서주기적인관찰, 보존적접근방법, 수복치료, 교정을통한공간확장술과발치등다양한치료방법이적용될수있다 8). 본증례는하악제 2유구치의저위교합이관찰된 3명의환아를대상으로공간에대한평가후필요한경우공간확장술을시행하고발치를시행함으로써저위교합으로인해발생된문제점을개선하고, 추후에발생될합병증을예방하였기에이를보고하는바이다. 교신저자 : 김지연서울특별시강남구일원동 50 번지 / 삼성서울병원소아치과 / / jychaee@skku.edu 원고접수일 : 2009 년 04 월 06 일 / 원고최종수정일 : 2009 년 07 월 23 일 / 원고채택일 : 2009 년 08 월 04 일 475

J Korean Acad Pediatr Dent 36(3) 2009 Ⅱ. 증례보고 2. 증례 2 1. 증례 1 7세 2개월된남아로치아가안나온다는주소로삼성서울병원소아치과에내원하였다. 구강내임상소견으로는하악좌측제 2유구치의저위교합, 하악좌측제 1대구치의근심경사, 하악좌측제 1유구치의원심경사등이관찰되었다.

하악궁의공간분석을시행한결과치열궁장경소실정도가심하지않았고, 저위교합을보이고있는치아의후속영구치맹출을위한공간부족이예상되지않았기때문에해당치아부위의공간확장술없이발치를시행하기로하였다. 발치후공간유지장치로설측호선을장착하였으며, 발치후 12개월경과시파노라마방사선사진에서하악좌측제 2소구치의맹출경로가개선됨을알수있었다 (Fig. 3).

초진시저위교합된하악좌측제 2유구치부위에 band and loop 공간유지장치가관찰되었으며, 임상적소견상장치의변형이관찰되지않았기때문에하악제 2유구치부위의공간소실이일어난후공간유지장치가장착된것으로추정되었다.

발치하기에충분한공간이확보되었기때문에발치를쉽게할수있었으며 (Fig. 6), 발치이후후속영구치의맹출까지공간유지를위한부가적인치료는개인치과에서진행하기로하여하악좌측제 2소구치의맹출에대한경과를관찰하지못하였으나정상적인맹출이기대되었다. Fig. 1.

2 J Korean Acad Pediatr Dent 36(3) 2009 Ⅱ. 증례보고 2. 증례 2 1. 증례 1 7세 2개월된남아로치아가안나온다는주소로삼성서울병원소아치과에내원하였다. 구강내임상소견으로는하악좌측제 2유구치의저위교합, 하악좌측제 1대구치의근심경사, 하악좌측제 1유구치의원심경사등이관찰되었다. 또한하악궁과상악궁모두에서전반적인치간공간이존재하였으며 (Fig. 1), 방사선사진검사소견에서는하악좌측제 2유구치의저위교합과인접치들의경사가관찰되었다 (Fig. 2). 하악궁의공간분석을시행한결과치열궁장경소실정도가심하지않았고, 저위교합을보이고있는치아의후속영구치맹출을위한공간부족이예상되지않았기때문에해당치아부위의공간확장술없이발치를시행하기로하였다. 발치후공간유지장치로설측호선을장착하였으며, 발치후 12개월경과시파노라마방사선사진에서하악좌측제 2소구치의맹출경로가개선됨을알수있었다 (Fig. 3). 현재하악좌측제 2소구치의맹출을관찰하기위하여 6개월주기로정기적인검진을시행하고있다. 7세 10개월된여아로이가나올공간이없다는주소로본원에내원하였다. 초진시저위교합된하악좌측제 2유구치부위에 band and loop 공간유지장치가관찰되었으며, 임상적소견상장치의변형이관찰되지않았기때문에하악제 2유구치부위의공간소실이일어난후공간유지장치가장착된것으로추정되었다. 방사선소견으로는하악좌측제 1대구치의근심경사와저위교합이발생된부위의상당한공간소실로인하여후속영구치의맹출공간이부족한상태였다 (Fig. 4). 환아는개인치과에서가철성교정장치를이용하여해당부위의공간확장술을시행하였으며 (Fig. 5), 공간재획득후저위교합된치아의발치를시행하기위하여본원에재내원하였다. 발치하기에충분한공간이확보되었기때문에발치를쉽게할수있었으며 (Fig. 6), 발치이후후속영구치의맹출까지공간유지를위한부가적인치료는개인치과에서진행하기로하여하악좌측제 2소구치의맹출에대한경과를관찰하지못하였으나정상적인맹출이기대되었다. Fig. 1. Intraoral view showing the infraocclusion of mandibular left 2 nd primary molar. Fig. 2. Panoramic view showing the infraocclusion of mandibular left 2nd primary molar and mesial tilting of 1 st permanent molar. Fig. 3. Panoramic view of 12 months after surgical extraction. Eruption path of mandibular left 2 nd premolar was improved. Fig. 4. Initial bitewing radiograph showing the infraocclusion of madibular left 2 nd primary molar. Madibular left 1 st permanent molar was tilted mesially. 476

대한소아치과학회지 36(3) 2009 Fig. 5. Panoramic view before extraction of intraoccluded left 2 nd primary molar.

Intraoral view after extraction of left 2 nd primary molar. 3.

구강내에서는저위교합된치아의교합면일부만관찰되는상태였고, 방사선사진상하악우측제 2유구치의저위교합, 인접치들의경사, 하악우측제 2소구치치배의변위가관찰되었다 (Fig. 7).

8). 발치후 13개월경과시파노라마방사선사진에서변위되었던하악우측제 2소구치치배의위치의개선을관찰할수있었다 (Fig. 9).

Initial panoramic view showing the infraocclusion of mandibular right 2 nd primary primary molar and mesial tilting

3 대한소아치과학회지 36(3) 2009 Fig. 5. Panoramic view before extraction of intraoccluded left 2 nd primary molar. Space(arrow) was regained with removal orthodontic appliance. Fig. 6. Intraoral view after extraction of left 2 nd primary molar. 3. 증례 3 이가이상하게나온다는주소로본원에내원한 9세여아로특별한전신병력은없었으며, 임상적소견상하악우측제 2유구치의저위교합이관찰되었다. 구강내에서는저위교합된치아의교합면일부만관찰되는상태였고, 방사선사진상하악우측제 2유구치의저위교합, 인접치들의경사, 하악우측제 2소구치치배의변위가관찰되었다 (Fig. 7). 내원당시환아는상당량의공간소실이발생된상태였기때문에고정성교정창치를 이용하여저위교합이일어난부위의공간확장술을시행하고발치를하기로하였다. 공간확장술후하악제 2유구치의발치를시행하였으며, 가철성공간유지장치를장착하였다 (Fig. 8). 발치후 13개월경과시파노라마방사선사진에서변위되었던하악우측제 2소구치치배의위치의개선을관찰할수있었다 (Fig. 9). 파노라마방사선사진상하악우측제 2소구치는치근형성이시작되는시기이며, 해당치아의완전한맹출까지주기적인검진을통한공간관리를시행할예정이다. Ⅲ. 총괄및고찰 Fig. 7. Initial panoramic view showing the infraocclusion of mandibular right 2 nd primary primary molar and mesial tilting of mandibular right 1 st permanent molar. 저위교합은인접치의교합면보다해당치아의교합면이수직적으로낮게위치하는것을말한다 11). 현재저위교합은유착, 침하치, 2차미맹출등여러다른용어들과혼용하여사용되고있다. 주위인접치아들은치조골이성장함에따라수동적맹출을하지만해당치아는지속적으로맹출하지못하기때문에상대적으로치조골하방으로내려가는듯한임상적소견을보인다. 그러나실제로해당치아의침하가일어난것이아니므로 저위교합 이 침하치 보다더정확한용어라하겠다. Fig. 8. Removable space maintainer was placed as space maintainer. Fig. 9. Panoramic view of 13 months after extraction. 477

4 J Korean Acad Pediatr Dent 36(3) 2009 Krakowiak 6) 은 6~12세의학령기어린이 2234명을대상으로한연구에서 3.7% 의어린이에서저위교합이관찰되었고, 각연령별로다른발병률을보인다고보고하였다. Kurol 12) 은 1059명의 3~12세어린이를대상으로시행한연구에서 8~9 세의연령대에서는 14.3% 로가장높은발병률을보인반면 12 세에서는 1.9% 로가장낮은발병률이관찰되었으며, 하악에서상악보다약 10배높은발생빈도를보였다고하였다. Messer와 Cline 7) 은 1개이상의저위교합된유구치를가진 107명의환아를대상으로 8년간의종단면적연구를진행한결과하악제 1유구치가저위교합에가장많이이환되는치아라고하였다. 그러나하악제 1유구치는대부분정상적인시기에자연탈락하고, 저위교합의정도가미약하기때문에임상적으로진단되지않는경우가많은반면하악제 2유구치는저위교합의정도가하악제 1유구치보다더크게나타나므로임상적으로더쉽게진단된다고언급한바있다. 저위교합은골과치아사이의직접적인융합된상태인치아유착과매우큰연관이있다 5,6,13). 치아유착의원인에대해 Biederman 13) 은유전적치주인대의발육부전, 외상으로인한치주인대의손상, 맹출과관련된기전장애등 3가지로기술한바있다. Via 3) 의연구에의하면일반어린이를대상으로조사했을때유착의발생률은 1.3% 로관찰되었지만, 유착이관찰된어린이의형제를대상으로조사한경우에서는 44% 의유착이관찰되었다는결과를토대로유착의발생에강한유전적인소인이존재한다고주장하였다. 한편유착은주로구치부에서관찰되므로, 이는구치부에가해지는큰저작력이치주인대에손상을가함으로써유착이발생한다는가설에대해서 Runin과 Biederman 14) 은인위적으로외상을유발하여유착을재현하지못했다는실험결과를바탕으로이가설을반박하였다. Biederman 15) 은국소적대사장애는치주막의소실을유발하고이는골과치아구조물을가깝게위치시켜최종적으로이둘을융합시키기때문에맹출과관련된기전장애로인해저위교합이유발된다는가설을설명한바있다. 그렇지만현재까지도유착의원인은불분명하기때문에이것의원인규명을위해서는앞으로더많은생화학적, 조직학적연구가필요하다. 저위교합으로인하여발생되는부작용에대해 Becker 등 16) 은저위교합이발생된쪽으로정중선의편위, 공간상실, 인접치의저위교합등의문제들이야기될수있기때문에조기진단이중요하다고하였으며, 이러한증상이나타나면저위교합된치아를가능한조기에발거하는것을추천하였다. 진단방법으로는임상적검사를통하여해당치아의교합평면의높이를평가하는방법과타진을통하여금속성소리를검사하는방법 13,17), 방사선학적검사로치주인대나치조백선의유무를평가하는방법등이있다 18). 그러나 Raghoebar 등 5) 은저위교합을보이는 34명어린이의 77개유구치를대상으로임상적, 방사선학적및조직학적특징을조사한연구에서 21개의유구 치에서만금속성소리가관찰되었고, 6개유구치에서만치주인대공간의감소가관찰되었다는결과를바탕으로저위교합의진단에있어서타진이나방사선학적검사는신뢰성있는진단방법이아니라고하였다. 저위교합된치아의치료에는절대적인원칙이없고상황에따라대처할수밖에없다. 저위교합된치아의후속영구치유무, 저위교합이발생된시기와이것이진단된시기, 저위교합정도등에따라서정기검진, 임시수복, 발치등과같은치료를시행할수있다. 후속영구치가없는저위교합유구치의경우치료의방향은적절한치조골의발육과유구치의유지에주안점을두어치료를계획해야한다. 그러나치아의자연탈락이일어나거나저위교합의정도가심화되어발치가불가피하게된다면, 임상가는해당부위의교정적폐쇄, 보철적수복, 임플란트등과같은최종치료를계획해야한다 2,19). 후속영구치가존재하는저위교합유구치는대부분정상적으로탈락하지만 20), 치경부의부착기구의이상으로인해탈락이지연될수있다. 이러한경우영구계승치의맹출에지장을줄수있을뿐만아니라영구계승치의맹출경로를방해하여매복을유발할수있으므로 21,22), 저위교합으로진단된치아에대한정기검진이필요하며, 적절한시기의발치및공간유지장치등을통하여영구계승치의정상맹출을도모해야한다. 만약저위교합이진행된상태에서늦게진단이이루어진경우에는부가적으로공간확장술과같은교정치료가필요하다. Nazif 등 23) 은저위교합된치아의치근흡수와영구계승치의치근발육간의연관성을평가한연구에서저위교합된치아의치근흡수정도와영구계승치의치근발육간에는통계적으로유의한차이가있으며, 저위교합된치아의치근흡수가정상보다늦을경우에는발치후공간유지장치사용의필요성에대해언급하였다. 본 3가지증례들은모두저위교합된유구치로인하여인접치의경사가관찰되었고, 구강내에서저위교합된치아의교합면만관찰할수있었다. 3가지증례모두에서영구계승치가존재하였고, 이중증례 1, 3에서는영구치치배의변위가관찰되었으며발치후영구계승치의맹출경로가개선되었다. 추후계승영구치가구강내에서정상적으로맹출할때까지지속적인관찰이필요할것이다. 증례 1에서는저위교합으로인하여후방치아의근심경사가관찰되었으나정도가심하지않고, 후속영구치가맹출하는데충분한공간을가지고있었기때문에부가적인교정치료없이발치만을시행한후설측호선을장착하였다. 그러나증례 2, 3의경우상당량의공간상실을보이고있었기때문에공간확장술을동반한교정치료를통하여후속영구치의맹출에필요한공간을형성하여보다용이하게발치를시행할수있었다. 세증례모두관찰기간이적어저위교합된치아의발거후후속영구치의구강내맹출이정상적으로이루어진것을확인할 478

5 대한소아치과학회지 36(3) 2009 수없었지만, 공간유지장치에대한정기적인검사를통하여영구계승치의맹출에필요한공간을유지함으로써보다양호한영구치열로의이행을도모하고자한다. Ⅳ. 요약 1. 본증례는저위교합의진단이늦게이루어진경우로인접치들의경사로인하여공간소실이발생하였고, 추후영구계승치의맹출장애를야기할수있으므로저위교합된유구치에대한발치를시행하였다. 2. 저위교합유구치가존재하는치열에대한공간분석을시행하여영구계승치의맹출에필요한공간의부족이예상되지않을경우부가적인교정치료없이공간유지장치를장착하였다. 3. 저위교합유구치부위의공간소실로인하여영구계승치의맹출공간이부족하고, 발치위한접근이어려운증례는공간재획득술이선행되었다. 4. 저위교합된치아의발치후공간유지장치장착이필요하며공간유지와영구계승치의맹출에대한지속적인관찰이필요하다. 참고문헌 1. Kurol J, Magnusson BC : Infraocclusion of primary molars: a histologic study. Scand J Dent Res, 92: , Noble J, Karaiskos N, Wiltshire WA : Diagnosis and management of the infraerupted primary molar. Br Dent J, 203: , Via WF : Submerged Deciduous Molars : Familial Tendencies. J Am Dent Assoc, 69: , Steigman S, Koyoumdjisky KE, Matrai Y : Submerged deciduous molars and congenital absence of premolars. J Dent Res, 52:842, Raghoebar GM, Boering G, Stegenga B, et al. : Secondary retention in the primary dentition. ASDC J Dent Child, 58:17-22, Krakowiak FJ : Ankylosed primary molars. ASDC J Dent Child, 45: , Messer LB, Cline JT : Ankylosed primary molars : results and treatment recommendations from an eight-year longitudinal study. Pediatr Dent, 2:37-47, Andlaw RJ : Submerged deciduous molars. A review with special reference to the rationale of treatment. J Int Assoc Dent Child, 5:59-66, Silling G, Keller JG, Feingold M : Retained primary teeth: their effect on developing occlusions. ASDC J Dent Child, 46: , Adams TW, Mabee ME, Browman JR : Early onset of primary molar ankylosis : report of a case. ASDC J Dent Child, 48: , Kurol J, Koch G : The effect of extraction of infraoccluded deciduous molars : A longitudinal study. Am J Orthod, 87:46-55, Kurol J : Infraocclusion of primary molars: an epidemiologic and familial study. Community Dent Oral Epidemiol, 9:94-102, Biederman W : Etiology and treatment of tooth ankylosis. Am J Orthod, 48: , Runin PL, Biederman W : Attempt to produce tooth ankylosis. J Dent Res, 40:744, Biederman W : The problem of the ankylosed tooth. Dent Clin North Am, 12: , Becker A, Karnei RM, Steigman S : The effects of infraocclusion : Part 3. Dental arch length and the midline. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 102: , Teague AM, Barton P, Parry WJ : Management of the submerged deciduous tooth: 2. Treatment. Dent Update, 26: , Brearley LJ, McKibben DH : Ankylosis of primary molar teeth. I. Prevalence and characteristics. ASDC J Dent Child, 40:54-63, Ekim SL, Hatibovic KS : A treatment decision-making model for infraoccluded primary molars. Int J Paediatr Dent, 11: , Kurol J, Thilander B : Infraocclusion of primary molars and the effect on occlusal development, a longitudinal study. Eur J Orthod, 6: , 방석윤, 김은정, 김현정등 : 저위교합유구치에서의공간확장술을이용한외과적접근. 대한소아치과학회지, 32: , 이창윤, 김신 : 저위교합유구치에관한임상적고찰. 대한소아치과학회지, 22: , Nazif MM, Zullo T, Paulette S : The effects of primary molar ankylosis on root resorption and the development of permanent successors. ASDC J Dent Child, 53: ,

6 J Korean Acad Pediatr Dent 36(3) 2009 Abstract MANAGEMENT OF INFRAOCCLUDED MANDIBULAR SECOND PRIMARY MOLARS: CASE REPORT So-Youn Kwak, Ki-Tae Park, Ji-Yeon Kim Department of Pediatric Dentistry, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine An infraoccluded tooth is a tooth that has failed to erupt to be in line with adjacent teeth in the vertical plane of occlusion. Multiple complications can occur as a result of an infraoccluded tooth. Tipping of neighboring teeth, loss of space opposing teeth elongation, increased susceptibility to dental caries and abnormal eruption path, impaction and rotation of permanent successor are the consequences of infraocclusion of primary molar. Therefore, early diagnosis and treatment is the key to prevent the complications. Treatment options can be periodic follow-up, temporary restoration or extraction of the infraoccluded tooth depending on the presence of the successor, the extent of infraocclusion and the extent of tilting of the neighboring teeth. The infraoccluded primary molars with permanent successors present tend to exfoliate normally. However, failure to do periodic check up of the infraoccluded teeth may lead to serious complications. In these cases, surgical extractions are often necessary after space regaining and space maintainers should be placed until the eruption of the permanent successors are completed. Key words : Infraocclusion, Mandibular second primary molar, Extraction 480

J Korean Acad Pediatr Dent 32(3) 2005 변위매복된상악중절치의맹출유도 강근영 양규호 최남기 김선미 전남대학교치과대학소아치과학교실및치의학연구소 국문초록 매복치아란어떤원인에의하여구강점막이나악골내에서치아의맹출이중지된상태를말하며, 악궁내의어떠한치아도

J Korean Acad Pediatr Dent 32(3) 2005 변위매복된상악중절치의맹출유도 강근영 양규호 최남기 김선미 전남대학교치과대학소아치과학교실및치의학연구소 국문초록 매복치아란어떤원인에의하여구강점막이나악골내에서치아의맹출이중지된상태를말하며, 악궁내의어떠한치아도 변위매복된상악중절치의맹출유도 강근영 양규호 최남기 김선미 전남대학교치과대학소아치과학교실및치의학연구소 국문초록 매복치아란어떤원인에의하여구강점막이나악골내에서치아의맹출이중지된상태를말하며, 악궁내의어떠한치아도매복될수있으나가장흔하게이환되는치아는상, 하악제 3대구치, 상악견치, 상, 하악제 2소구치, 상악중절치의순으로나타난다. 이중상악영구전치의매복률은 0.1-0.5%