대한소아치과학회지 35(1) 2008 매복견치의치료 : 증례보고 안병덕 김영재 장기택 이상훈 김종철 한세현 김정욱 서울대학교치과대학소아치과학교실및치의학연구소 국문초록 상 하악견치는기능적관점에서뿐아니라심미적관점에서도매우중요한치아이다. 그러나불행히도견치의매복은종종관찰되며여

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온조 천
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1 대한소아치과학회지 35(1) 2008 매복견치의치료 : 증례보고 안병덕 김영재 장기택 이상훈 김종철 한세현 김정욱 서울대학교치과대학소아치과학교실및치의학연구소 국문초록 상 하악견치는기능적관점에서뿐아니라심미적관점에서도매우중요한치아이다. 그러나불행히도견치의매복은종종관찰되며여러임상적인문제점을유발한다. 상악견치의매복이하악견치보다빈번하며, 주로구개측에매복되는것으로보고되고있다. 하악의경우견치의매복이상악보다드물게나타나며, 특히정중선을지나전위매복되는경우는매우드물다. 대부분의환자에서증상이없어방사선사진으로발견되는경우가많은데그원인은불분명하고다양하다. 매복견치의치료는장애물의존재여부와매복위치와방향, 맹출가능한공간의유무, 치근의형성단계에따라맹출장애요인을제거한후의주기적인관찰및외과적노출과교정적견인, 치아이식, 외과적발치등의방법으로이루어진다. 상악우측견치의매복을주소로내원한환아에서는외과적노출과교정적견인을시행하였고, 하악양측견치의매복을주소로내원한환아의경우견치가정중선을지나전위매복되어있어교정적견인이어렵다고판단되어자가이식을시행하였다. 주요어 : 매복, 교정적견인, 자가이식, 외과적노출, 견치 Ⅰ. 서론 상 하악견치는기능적심미적관점에서매우중요한치아이다. 그러나불행히도견치의매복은종종발생하며이로인해여러임상적인문제들이발생한다. 즉, 인접치의이동및흡수, 공간상실, 낭종형성, 연관통등의합병증이나타난다. 상악견치의매복빈도에대해 Dachi와 Howell은 0.92% 라고보고하였으며 1), Thilander와 Myrberg은 2.2% 2), Ericson와 Kurol 은 1.7% 로보고하고있다 3). 통상적으로상악견치의매복은약 1~3% 정도로생각되고있으며하악에비해 3~6배호발하고여성이남성에비해 2배정도호발한다 4). 상악견치가하악견치에비해매복이호발하는이유에대해 교신저자 : 김정욱 서울시종로구연건동 28-1 서울대학교치과대학소아치과학교실 Tel: pedoman@snu.ac.kr Dewel은상악견치의발육기간이가장길고교합면까지도달하는데에치아가이동해야할거리도가장길기때문이라고설명하고있다 5). 매복견치의치료시장애물의존재여부, 매복치의위치와방향, 맹출가능한공간유무, 치근의형성단계등을고려해야하며이에따라교정적, 외과적혹은이둘을혼합한치료를시행한다. 교정적치료는외과적노출후교정장치를이용하여치아를이동시키거나매복치의이식을위해배열공간을확보하는것이며외과적치료로는단순노출, 발거, 이식, 외과적재위치술등이있다. 자가이식술은매복치혹은맹출된치아를동일인의한위치에서다른위치로이식하는치료술식으로이식될치아의상태가치료의예후에중요한영향을끼친다. 외과적노출과교정적견인으로치료하기힘든매복견치에서자가이식술은유용하게이용될수있다. 본증례보고는상악견치와하악견치의매복증례로서외과적노출과교정적견인을이용한치료법과자가이식술을이용하여성공적으로치료되었기에이를보고하는바이다. 151

J Korean Acad Pediatr Dent 35(1) 2008 Ⅱ. 증례보고 증례1 10세 10개월된여자환아로상악우측견치의매복을주소로내원하였다.

또한교정검사결과양악치조돌출로진단되었기에상, 하악제 1 소구치를발거하고교정치료하기로계획하였으며먼저 #14 치아를발거후 #13 치아를외과적노출과교정적견인으로치료하기로계획하였다.

1년후견치가출은하였으며이에상악에미니임플란트를식립하고 #24, 34, 44 치아를발거하고상, 하악치아에고정성교정장치를부착하여교정치료하였다 (Fig. 2, 3). Fig. 1. Panorama and 3D dental CT. A horizontal impaction of #13.

2 J Korean Acad Pediatr Dent 35(1) 2008 Ⅱ. 증례보고 증례1 10세 10개월된여자환아로상악우측견치의매복을주소로내원하였다. 내원당시 #53 치아는만기잔존되고있었으며파노라마방사선검사결과 #13 치아의협설방향수평매복이관찰되었고 3차원전산화단층촬영을통해 #13 치아의치근첨은 #14 치아의구개측에위치하고, #13 치아의절단연은 #12 치아치근첨에대해순측에위치하는것을알수있었다 (Fig. 1). 또한교정검사결과양악치조돌출로진단되었기에상, 하악제 1 소구치를발거하고교정치료하기로계획하였으며먼저 #14 치아를발거후 #13 치아를외과적노출과교정적견인으로치료하기로계획하였다. #53을발거하고 #13의외과적노출및버튼부착을시행하였으며 Nance 구개호선을변형시킨장치를이용하여 #15, 16의근심이동을막고, #13 견인을시행하였다. 초기에는원심측으로견인하여치아의직립을유도하였고치아가직립된후에는구개측으로견인하여부착치은으로의맹출을유도하였다. 1년후견치가출은하였으며이에상악에미니임플란트를식립하고 #24, 34, 44 치아를발거하고상, 하악치아에고정성교정장치를부착하여교정치료하였다 (Fig. 2, 3). Fig. 1. Panorama and 3D dental CT. A horizontal impaction of #13. The root apex of #13 is located palatally near the root apex of #14 and the incisial edge of #13 is located buccally close to the root apex of #12 in 3D dental CT. Fig. 2. At first, orthodontic traction of #13 was done distally for up-righting (distal arrow). After up-righting, the direction of traction was changed palatally for eruption at attached gingival (palatal arrow). After 1 year, #13 was erupted. 152

After eruption of #13, mini implants(sas) were located in posterior area of maxilla

하악의고정성교정치료를통해 #33, 43의배열공간을확보한후외래전신마취하에자가이식술을시행하였다.

3 대한소아치과학회지 35(1) 2008 Fig. 3. After eruption of #13, mini implants(sas) were located in posterior area of maxilla and orthodontic treatment with extraction of #24,34,44 is in progress. 증례 2 10세 6개월된남자환아로다수치아의맹출지연을주소로내원하였다. 내원당시 #53, 63, 73, 83의만기잔존이관찰되었으며파노라마및 3차원전산화단층촬영방사선검사결과 #12, 13, 22, 23의협설방향으로의수평매복, #33, 43의근원심방향으로의수평매복이관찰되었다 (Fig. 4). 특히하악견치의경우중심선을넘어매복된상태였으며인접치의치축과의각도도모두 60 이상으로불량하여외과적노출과교정적견 인대신자가이식술을이용하여치료하기로하였다. 하악의고정성교정치료를통해 #33, 43의배열공간을확보한후외래전신마취하에자가이식술을시행하였다. #43 치아의식립시수용부의공간이약간부족하여치아를약 90 가량회전하여식립하였다. #33, 43의발거후매복부위의골결함부위가광범위하여치유의촉진을위해콜라겐물질인 TERU- PLUG TM (TERUMO, Terumo Corp. Japan) 을위치시키고봉합하였다 (Fig. 5). 또한 #12, 13, 22, 23에는교정적견인을위한버튼을부착하였다. 수술 2개월후교정치료통해하악치아를배열하기시작하였고, 상악은가철성교정장치를이용하 Fig. 4. The impaction of #12,13,22,23,33,43 is seen in panorama x-ray. The location and direction of #12,13,22,23,33,43 can be detected by 3D dental CT. 153

4 J Korean Acad Pediatr Dent 35(1) 2008 (c) (d) (e) (f) (g) (h) Fig. 5. Orthodontic treatment for space regaining in mandible was done before autotransplantation. The extraction of impacted mandibular canine. (c) A measure of length and width of impacted canine. (d) Surgical preparation of recipient site. (e) Donor tooth was adapted in recipient site. It was rotated about 90 because of insufficient space. (f) A collage material was located in donor site (chin point). After positioning of donor teeth the flap was sutured. (g) A picture after suture. (h) After 2 weeks, stitch out was done. 154

대한소아치과학회지 35(1) 2008 Fig. 6. After 16 months, panorama and periapical x-ray was taken. A panorama x-ray. There is no root resorption of #33,43. Normal lamina durra can be seen.

총괄및고찰치아의맹출지연에대한원인은전신적, 국소적원인으로나눌수있으며전신적원인으로는호르몬이상, 열병, 방사선조사등이있다. 견치매복의가장일반적인원인은국소적요인에의한것인데치아-악궁크기의부조화, 유견치의조기소실혹은만기잔존, 치배의위치이상, 치조골파열부의존재, 치아강직, 낭종혹은신생물로의변화, 치근의만곡, 의원성원인, 특발성원인등이다 4).

Williams는 8~9세가량에유견치를선별적으로발치하여견치매복을예방할것을주장하였고 7), Ericson과 Kurol은 11세전에유견치를발치할경우위치이상이있는영구견치가정상적위치로맹출유도된다고보고하였다 8). 매복견치의치료시만일환자가치료를원하지않을경우치료하지않는다. 그러나이경우에도병적변화가있는지를정기적으로관찰할필요가있다.

5 대한소아치과학회지 35(1) 2008 Fig. 6. After 16 months, panorama and periapical x-ray was taken. A panorama x-ray. There is no root resorption of #33,43. Normal lamina durra can be seen. Constriction of root canal by calcification and normal development of root also can be seen. 여견인하였다. #12, 13, 22, 23의출은후상악도고정성교정장치를이용하여교정치료를진행하였다. 술후 1년 4개월이경과되었으나치수괴사및치근흡수의소견은보이지않고있다 (Fig. 6). Ⅲ. 총괄및고찰치아의맹출지연에대한원인은전신적, 국소적원인으로나눌수있으며전신적원인으로는호르몬이상, 열병, 방사선조사등이있다. 견치매복의가장일반적인원인은국소적요인에의한것인데치아-악궁크기의부조화, 유견치의조기소실혹은만기잔존, 치배의위치이상, 치조골파열부의존재, 치아강직, 낭종혹은신생물로의변화, 치근의만곡, 의원성원인, 특발성원인등이다 4). 최근에상악측절치가견치의정상맹출을위해중요하다는연구들이보고되고있는데, 측절치근의적절한길이및적절한형성이견치의맹출유도에중요하다고여겨지고있다. Becker 는인접측절치의결손이있을경우그렇지않은경우보다구개측으로의견치매복이 2.4배호발한다고보고하고있다 6). 견치의이소맹출소견이조기에발견될경우매복을예방하 고적절한위치로의맹출을유도하기위한노력이필요하다. Williams는 8~9세가량에유견치를선별적으로발치하여견치매복을예방할것을주장하였고 7), Ericson과 Kurol은 11세전에유견치를발치할경우위치이상이있는영구견치가정상적위치로맹출유도된다고보고하였다 8). 매복견치의치료시만일환자가치료를원하지않을경우치료하지않는다. 그러나이경우에도병적변화가있는지를정기적으로관찰할필요가있다. 매복견치의치료법으로는견치의자가이식, 매복된견치를발거하고제1 소구치를견치의위치로이동시키는방법, 매복된견치를발거하고부분골절술로제 1 소구치를근심으로이동하여견치공간을닫는방법, 매복된견치의발거후보철치료, 외과적노출후교정적견인등의방법이있는데, 외과적노출후교정력을통한견인이가장바람직한방법이다. 상악견치는하악의측방운동을유도하고, 구강윤곽을결정하며, 대칭성을유지하고노년에유용한지대치로사용될수있으며, 치열형태완료의최종요인으로교합의조화와매력적인미소를창출하는등그중요성이높다 9). 매복된견치를발거시일시적으로심미성이증진될수있으나결과적으로정상교합을유도하는데에도어려움이있고, 추 155

6 J Korean Acad Pediatr Dent 35(1) 2008 후교정치료시에도문제가있어일반적으로매복견치의발치는추천되지않는다. 하지만매복견치가치아강직이있거나이식이불가능할경우, 치근흡수가진행중이거나치근만곡이매우심할경우, 병적인변화 ( 낭종의형성, 감염 ) 가보이거나, 제 1 소구치를견치부위로이동시켜도교합이정상적으로유도될경우에는매복견치의발치를고려할수도있다. 특히견치가순측으로매복된경우맹출후부착치은의정도를고려해야한다. 부착치은이부족할경우치주조직의염증반응이나타난다. Vanasdall과 Corn 10) 은점막은부착치은에비해기능시혹은저작시발생하는힘에대한저항이약해치주조직의지지를소실 ( 치은퇴축, 치조골소실 ) 할수있다고했다. 본증례에서는상악견치가순측으로매복되어있었고, 치근첨은제1 소구치의치근보다구개측에위치하고있었다. 양악치조돌출로진단되어제1 소구치의발치교정을계획하였고, 우선 #14 치아를발치하고 #13 치아를맹출시킨후교정치료를진행하기로하였다. 적절한부착치은을얻기위해견인을 2 단계로나눠시행하였는데, 처음에는수평매복된견치를직립시키기위해원심측으로견인하였고견치가어느정도직립된후에는견인방향을구개측으로바꿔치관이최대한의부착치은을얻을수있도록하였다. 견치가적절한방향으로맹출된후교정치료를계속진행하였다. 매우드물기는하지만하악견치만이중심선을넘어반대악궁에서도발견되는치아이다. 중심선을넘어하악견치가발견될경우대부분수평매복되어있는경우가대부분이지만드물게수직으로매복되는경우도있다. 중심선을넘어하악견치가매복된경우의치료시첫째, 하악전치부가심한총생을보이는경우매복견치의발치가필요할수있다. 둘째, 하악전치부가정상적인위치에있고견치의이식에필요한공간이충분할경우자가이식을고려할수있다. 셋째, 외과적노출및교정적배열이있다. Wertz는중심선을넘은하악견치가순측에매복되어있는경우교정적치료로치료한증례를보고하였다 11). 그러나매복견치가심하게중심선을넘은경우 ( 반대편전치부를넘어위치한경우 ) 치관을원위치시키더라도치근을적절한위치에위치시키는것은불가능하다. 마지막으로, 정기적으로관찰할수도있다. 증상이없이매복된치아는치료가불필요하다고믿는이들도있다. 하지만이런경우에도주기적인관찰이필요하며매복의위치가점점나빠지거나낭종변화등의병적소견이관찰될경우외과적발치가요구된다 12). 자가이식술의장점은가철성, 고정성보철치료에비해치료결과가좋을수도있으며, 인접치의손상이없고, 다른치료법에비해비용-효율측면에서우수하다는것이다. 반면단점으로는통상적인발치보다외과적개입이많이이뤄지며, 치료결과를예측하기힘들고, 치근흡수나치아유착, 치수괴사, 부착소실등의합병증으로인해치아의소실이야기될수있다는것이다. 재부착 (reattachment) 과신부착 (new attachment) 에의해치주인대의치유가나타나는데, 자가이식의경우수용부치조 와의치주인대가없기때문에재부착은매우한정적으로나타나며주로신부착에의해치주인대의치유가나타난다. 두가지요소, 즉치주인대결손부위의크기그리고치근과치조와간의거리가신부착에영향을끼치며 Andreasen 13) 에의하면 2mm 정도의치주인대의소실은신부착에의해회복될수있다고보고하고있다. 발육중인치아에 Hertwig 상피근초가존재할때치근단공을넘어모세혈관과치주인대의증식이일어나며, 이로인해이식수개월내에치수관이생활조직으로가득차게된다. 이시기에치수관의급격한석회화가시작되어치수관이완전 (total), 혹은부분 (partial) 협착된다. 임상적으로치근단공의크기가 1mm이상이고, 조금이라도 Hertwig 상피근초가잔존할경우치수의치유를기대할수있다. 그런데협착된치수관을가진치아의근관치료는매우어렵기때문에이식된치아가우식증에이환되지않도록세심한주의가필요하다. 발육중인치아를이식한후치수의치유가이뤄지지않는다면근관치료가필수적이다. 치수의감염은치유를저해하는일차적인원인으로감염이근단부까지확산되어 Hertwig 상피근초의괴사가발생하면치근단형성술 (apexification) 이필요하고, 만일감염이치관부치수에만제한적으로나타나며상피근초가건강할경우치근단유도술 (apexogenesis) 이적응증이다 14). 발육중인치아의치수치유가이뤄질때이와동반하여치근의발육을기대할수있다. 치근의발육은다음의세가지로구분할수있다 ; 완전발육정지 ( 이식후치근의발육이전혀이뤄지지않은경우 ), 부분적발육정지 ( 일정부분치근의발육이이뤄진경우 ), 온전한발육 ( 치근의발육이온전히이뤄진경우 ). 치수의치유와치근의발육을고려한가장이상적인이식의시기는치근의전체의 3/4에서 4/5정도의길이로자랐을경우이다 ( 발달단계상 stage 4 또는 5) 15). 결과적으로자가이식된치아의예후는치근의발육및치근단형성정도와이식된치아의치주인대상태, 치아고정방법, 이식치아와치조와의적합성, 근관치료시기등에따라달라지며, 치수의생활력유지나치근막의생착에대한개념을가진정확한술식에의해시행될때좋은예후를기대할수있다 16). 본증례에서는하악견치가중심선부근까지변위가되어있어교정적견인이불가능하였으며이에자가이식을시행하였다. 자가이식의가장이상적인발달단계인 4단계 ( 즉, 치근전체의 3/4가량의발육이이뤄진경우 ) 의치아를이식하였기에치수의치유및치근의발육을기대할수있었는데예상대로치수관의석회화에의한협착으로치수의치유가나타났으며치근단병소의임상적, 방사선학적소견은관찰되지않고있다. 또한치근발육이정상적으로이뤄진것도방사선사진으로확인할수있었다. Ⅲ. 요약 1. 매복견치의치료시장애물의존재여부, 매복치의위치와 156

7 대한소아치과학회지 35(1) 2008 방향, 맹출가능한공간유무, 치근의형성단계등을고려해야하며이에따라외과적, 교정적혹은이둘을혼합한치료를시행한다. 본증례에서도이러한고려사항에따라상악견치의매복에는교정적견인을하악견치의매복에서는외과적치료 ( 자가이식 ) 를시행하였다. 2. 상악견치가매복된본증례에서는 2단계로나눠견인을시행하였다. 처음에는원심측으로견인하여치아를직립시키고, 이어구개측으로견인방향을바꿔최대한의부착치은을가지도록유도하였다. 3. 외과적노출과교정적견인이힘든경우자가이식술을시도해볼수있다. 자가이식의최적시기는치근이 3/4가량발육되었을경우인데, 본증례에서는적절한치아의발육시기에자가이식을시행하고, 치아강직이일어나기전에교정치료를시행함으로성공적인결과를보였다. 참고문헌 1. Dachi SF, Howell FV : A survey of 3,874 routine full mouth radiographs. Oral Surg Oral Med Oral Path, 14: , Thilander B, Myberg N : The prevalence of malocclusion in Swedish school children. Scan J Dent Res, 81:12-20, Ericson S, Kurol J : Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbance. Eur J Orthod, 8: , Bishara SE : Impacted maxillary canines: a review. Am J Orthod Dentofac Orthop, 101: , Dewel BF : The upper cuspid: its development and impaction. Angle Orthod, 19:79-90, Becker A, Smith P, Behar R : The incidence of anomalous lateral incisors in relation to palatally displaced cuspid. Angle Orthod, 51:24-29, Williams BH : Diagnosis and prevention of maxillary cuspid impaction. Angle Orthod, 51:30-40, Ericson S, Kurol J : Early treatment of palatally erupting maxillary canines. Eur J Orthod, 10: , 권태희, 이종갑, 손흥규, 김형태 : 매복상악견치의맹출유도에관한증례보고. 대한소아치과학회지, 20: , Vanarsdall R, Corn H : Soft-tissue management of labially positioned unerupted teeth. Am J Orthod, 72:53-64, Wertz RA : Treatment of transmigrated mandibular canines. Am J Orthod Dentofac Orthodp, 106: , Simon C, Erica S : Transmigration of mandibular canines - a review of the literature and a report of five cases. Angle Orthod, 73: , Paulsen HU, Andreasen JO : Eruption of premolars subsequent to autotransplantation: a longitudinal radiographic study. Eur J Orthod, 20:45-55, Mitsuhiro T : Autotransplantation of teeth: requirements for predictable success. Dent Traumatol, 18: , Mitsuhiro T : Autotransplantation of teeth. Quintenssence publishing Co. Inc 류현섭, 이창섭, 이상호 : 소아에서자가이식에의한매복치의처치. 대한소아치과학회지, 27: ,

8 J Korean Acad Pediatr Dent 35(1) 2008 Abstract TREATMENT OF IMPACTED CANINE : CASE REPORTS Byung-Duk Ahn, Young-Jae Kim, Ki-Taeg Jang, Sang-Hoon Lee, Chong-Chul Kim, Se-Hyun Hahn, Jung-Wook Kim Department of Pediatric Dentistry & Dental Research Institute, School of Dentistry, Seoul National University Upper and lower cuspids are very important teeth in point of function as well as esthetic. However, failure of eruption of the canine sometimes happens and is frequently encountered clinical problems. Upper cuspids are more frequently impacted as compared with lower cuspis and palatally impaction is more frequent event than labially impaction. Impaction of the mandibular canine is unusual event, especially crossing the midline (transmigration) is very rare. Because of, in most cases, there is no signs and symptoms, impacted teeth can be detected by periodic radiograph examination. The etiology of impaction is unclear and multifactorial. The treatment of impacted canine is influenced by presence of obstacles, location and direction of impaction, space for alignment and development of root. There are several treatment options; (1) Surgical removal and/or observation, (2) Window opening and orthodontic traction, (3) Autotransplantation. The first patient (impaction of upper right cuspid) is treated with window opening and orthodontic traction. The second patient (bilaterally impaction of lower cuspids) is treated with autotransplantation, because of transmigration. Key words : Impaction, Orthodontic traction, Autotransplantation, Window opening, Cuspids 158

J Korean Acad Pediatr Dent 32(3) 2005 변위매복된상악중절치의맹출유도 강근영 양규호 최남기 김선미 전남대학교치과대학소아치과학교실및치의학연구소 국문초록 매복치아란어떤원인에의하여구강점막이나악골내에서치아의맹출이중지된상태를말하며, 악궁내의어떠한치아도

J Korean Acad Pediatr Dent 32(3) 2005 변위매복된상악중절치의맹출유도 강근영 양규호 최남기 김선미 전남대학교치과대학소아치과학교실및치의학연구소 국문초록 매복치아란어떤원인에의하여구강점막이나악골내에서치아의맹출이중지된상태를말하며, 악궁내의어떠한치아도 변위매복된상악중절치의맹출유도 강근영 양규호 최남기 김선미 전남대학교치과대학소아치과학교실및치의학연구소 국문초록 매복치아란어떤원인에의하여구강점막이나악골내에서치아의맹출이중지된상태를말하며, 악궁내의어떠한치아도매복될수있으나가장흔하게이환되는치아는상, 하악제 3대구치, 상악견치, 상, 하악제 2소구치, 상악중절치의순으로나타난다. 이중상악영구전치의매복률은 0.1-0.5%