대한소아치과학회지 39(4) 2012 Hunter 증후군환아의치과적관리 : 증례보고 이민정 김재곤 양연미 백병주 송희정 전북대학교치의학전문대학원소아치과학교실및구강생체과학연구소 국문초록뮤코

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무생 경
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1 Hunter 증후군환아의치과적관리 : 증례보고 이민정 김재곤 양연미 백병주 송희정 전북대학교치의학전문대학원소아치과학교실및구강생체과학연구소 국문초록뮤코다당증 (mucopolysaccharidosis : MPS) 은 glycosaminoglycans (GAGs) 의분해에필요한라이소좀효소의결함으로인해야기되는질병으로 GAGs의대사산물이세포의라이소좀내에축적되어점차적으로세포, 조직그리고기관의기능이상을초래해육체적, 정신적인퇴행을보이며, 심한경우, 조기에사망하게되는다양한임상양상을보이는질환이다. 임상형은어떠한효소가결핍되느냐에따라 I형에서 IX형으로분류한다. 치과적인증상으로는맹출지연, 법랑질저형성증, 왜소치, 부정교합, 하악과두의결함, 치은증식, 그리고함치성낭같은여포성낭이보고되었다. 뮤코다당증환자는심혈관계와호흡계기능이취약하므로치과치료를하는경우, 전신상태에대한주의사항과뮤코다당증환자에서나타날수있는구강내증상에대해미리숙지하고, 의학적으로환아의전신상태변화에민감하게대처해가며치과진료를시행해야한다. 이증례는구강내다양한임상증상을보이는제2형뮤코다당증환아의치과진료후, 다소의지견을얻었기에이를보고하는바이다. 주요어 : Hunter 증후군, 제 2 형뮤코다당증, 치과적합병증, 치과적관리 Ⅰ. 서론제2형뮤코다당증 (mucopolysaccharidosis type II : MPS II) 인 Hunter 증후군은 1917년 Hunter 1,2) 에의해최초로보고되었으며, 라이소좀효소중, iduronate-2-sulfatase의결함으로인해, iduronate-2-sulfatase 효소의기능이손상되어, 대부분의조직에산성뮤코다당질 (acidic glycosaminoglycans) 인 dermatan sulfate과 heparan sulfate이축적되는선천성대사질환의하나이다 1,3). 출생직후에는임상적특징없이지내다가꾸준히질병이진행되어감에따라증상이나타나, 대부분의경우성인이되기전에사망한다 1). Hunter 증후군의유병률은여러연구에의해 100,000~160,000명중의한명으로매우드문편으로보고되고있다 1,2). 대부분의뮤코다당증은상염 색체열성유전이나, Hunter 증후군은반성유전이다. 따라서불활성화된 X염색체를가진여성에게서 Hunter 증후군의발견이일부보고된경우도있으나, 성염색체열성으로유전되므로대부분남성에서만나타나게된다 1). Hunter 증후군은임상적으로조잡한안모, 관절강직, 지능지연, 골격강직, 간비장종대, 심비대, 두터운피부와결절성및몽고반점의피부병변, 지연된 activated partial thromboplastin time (aptt) 을특징으로한다 1-4). 치과적양상은맹출지연, 법랑질저형성증, 왜소치, 부정교합, 과두의결함, 치은증식, 그리고함치성낭같은낭종의존재가보고되고있다 5). 본증례는특징적인치과적양상을보이는 Hunter 증후군환자로, 치과진료시주의해야할점에대하여다음과같은지견을얻었기에이를보고하는바이다. 교신저자 : 김재곤전북전주시덕진구금암동 / 전북대학교치과대학소아치과학교실및구강생체과학연구소 / / pedodent@chonbuk.ac.kr 원고접수일 : 2012 년 08 월 28 일 / 원고최종수정일 : 2012 년 10 월 25 일 / 원고채택일 : 2012 년 10 월 31 일 412

Ⅱ. 증례 2005년, 전북대학교병원소아청소년과에서제2형뮤코다당증 (Hunter syndrome) 으로진단받은 14세남아가치과검진을위해소아치과에내원하였다. 환자의신장은 125 cm, 체중은 25 kg으로한국소아의발육곡선 3% 미만에해당되는수치였다.

환자는수두증 (hydrocephalus), 편도및아데노이드비대증 (adenotonsillar hypertrophy), 왜소증 (dwarfism), 거설증 (macroglossia), 심장이상 (cardiac abnormalities), 혼합성난청 (mixed hearing loss), 중이염 (otitis), 관절구축 (joint contracture),

환자 의수두증이두개골내압력을증가시키고, 경련과지능장애를야기했으며, 점차측뇌실 (lateral ventricle) 로확장되면서팔과다리로주행하는신경섬유에이상을야기하여환자의팔과다리에강직성마비 (tonic paralysis) 가있는상태였다 (Fig. 2, 3).

유동식을자주섭취하나잇솔질이잘이루어지지않아환자의구강위생상태가좋지않았고, 다수치아의우식증과전치부전방돌출이있었으며, 환자의연령에비해맹출된영구치아의수가부족했다 (Fig. 4). 소아청소년과에협진을의뢰하여환자의상태와진정약물의사용적정성에대해확인한후, 파노라마방사선사진촬영이저용량의미다졸람 ( 근주, Fig. 1. Extra-oral photos.

2 Ⅱ. 증례 2005년, 전북대학교병원소아청소년과에서제2형뮤코다당증 (Hunter syndrome) 으로진단받은 14세남아가치과검진을위해소아치과에내원하였다. 환자의신장은 125 cm, 체중은 25 kg으로한국소아의발육곡선 3% 미만에해당되는수치였다. 문진을통해환자의가계도를조사한결과, 환자의외조모와어머니가표현형 (phenotype) 은정상이었으나, 외삼촌이동일한질병을가지고있었다. 환자는수두증 (hydrocephalus), 편도및아데노이드비대증 (adenotonsillar hypertrophy), 왜소증 (dwarfism), 거설증 (macroglossia), 심장이상 (cardiac abnormalities), 혼합성난청 (mixed hearing loss), 중이염 (otitis), 관절구축 (joint contracture), 정신지체 (mental retardation), 잦은설사 (diarrhea), 회귀성기도폐색 (recurrent airway obstruction), 심혈관계이상 (cardiovascular complications), 조악한안모의대두증 (macrocephaly) 을가지고있었다 (Fig. 1). 환자 의수두증이두개골내압력을증가시키고, 경련과지능장애를야기했으며, 점차측뇌실 (lateral ventricle) 로확장되면서팔과다리로주행하는신경섬유에이상을야기하여환자의팔과다리에강직성마비 (tonic paralysis) 가있는상태였다 (Fig. 2, 3). 구강검진시, 정신지체와혼합성난청이있어환자와의대화가불가능한상태였으며, 연조직에뮤코다당질의축적때문에편도및아데노이드비대증과거설증, 그리고환자의양협측이단단하게두꺼워져있는상태여서구강검진이나치료가쉽지않은상태였다. 유동식을자주섭취하나잇솔질이잘이루어지지않아환자의구강위생상태가좋지않았고, 다수치아의우식증과전치부전방돌출이있었으며, 환자의연령에비해맹출된영구치아의수가부족했다 (Fig. 4). 소아청소년과에협진을의뢰하여환자의상태와진정약물의사용적정성에대해확인한후, 파노라마방사선사진촬영이저용량의미다졸람 ( 근주, Fig. 1. Extra-oral photos. Due to the accumulation of glycosaminoglycans in soft tissues, the patient showed hardened and thickened cheeks, coarse facial features, and macrocephaly. Fig. 3. Tonic paralysis in the arms and legs. Hydrocephalus also caused abnormalities in nerve fibers that navigate to the extremities. As a result, the patient showed tonic paralysis in his arms and legs. Fig. 2. MRI images revealing hydrocephalus. Hydrocephalus expanded the head and increased intracranial pressure. Fig. 4. Intra-oral photo before treatment. Dental caries and anterior teeth's labioversion were discovered; and considering the age of the patient, insufficient number of permanent teeth was erupted. 413

J Korean Acad Pediatr Dent 39(4) 2012 0.1 mg/kg) 과맥반산소측정기 (pulse oximeter) 를이용한생징후관찰하에이루어졌다.

또한감염에의한상악결절부위의골소실과매복된양측의하악제1, 2, 3대구치를포함한치관주위염으로인한광범위한골소실이협, 설측과하악하연까지연장되어발견되었다 (Fig. 5). 이에전산화단층촬영술 (Fig. 6) 을하여골소실범위와염증의진행사항을확인한후, 구강악안면외과에매복치발거및소파술을의뢰하였다.

그리고환자는코와기도에분비물이많고후인 두벽과구개편도 (Brodsky 분류 : grade II~III 사이 ) 에뮤코다당질의연조직축적으로인한좁은기도로인해, 치료시호흡이저하되는위험한상황이초래될수있으므로, 맥반산소측정기 (pulse oximeter) 를사용하여환자의산소포화도와맥박수를확인하였고, 주기적으로호흡음을평가해가며치료하였다.

3 J Korean Acad Pediatr Dent 39(4) mg/kg) 과맥반산소측정기 (pulse oximeter) 를이용한생징후관찰하에이루어졌다. 방사선사진을촬영한결과, 다수치아의우식증, 전체치아들의넓은치근관, 지연된치근단폐쇄와우상치 (taurodontism) 인하악제1대구치들의치근만곡, 상악견치들의이소맹출, 상악의양측제3대구치원심의구후치들 (distomolar teeth), 그리고양쪽과두의이형성등의치과적문제들이발견되었다. 또한감염에의한상악결절부위의골소실과매복된양측의하악제1, 2, 3대구치를포함한치관주위염으로인한광범위한골소실이협, 설측과하악하연까지연장되어발견되었다 (Fig. 5). 이에전산화단층촬영술 (Fig. 6) 을하여골소실범위와염증의진행사항을확인한후, 구강악안면외과에매복치발거및소파술을의뢰하였다. 그러나보호자께서전신마취하에행해질수술의위험성때문에수술을연기하고관찰을요구하셔서, 정기적인방사선촬영을통해병소의진행여부를관찰하기로하고, 먼저우식증치료와예방치료를진행하였다. 환자의호흡계와심혈관상태가내원시마다다르고가끔씩낮은혈소판수치를보여, 치료시소아청소년과와협진의뢰서를주고받았다. 그리고환자는코와기도에분비물이많고후인 두벽과구개편도 (Brodsky 분류 : grade II~III 사이 ) 에뮤코다당질의연조직축적으로인한좁은기도로인해, 치료시호흡이저하되는위험한상황이초래될수있으므로, 맥반산소측정기 (pulse oximeter) 를사용하여환자의산소포화도와맥박수를확인하였고, 주기적으로호흡음을평가해가며치료하였다. 그르렁거리는호흡음이들릴때마다즉시환자의코와구강의분비물을제거하였으며환자는치료동안, 대부분 95% 이상의산소포화도와 60~80회의맥박수를유지하였다. 짧은치료시에는신체속박기구 (pedi-wrap) 만으로치료를진행하였으며, 다수의우식치아치료시에는협조도결여로인해정상용법대비저용량의미다졸람 ( 근주, 0.1 mg/kg) 을사용하여경미 ~ 중등도진정상태에서치료를진행하였다. 치료가완료된후, 고농도의산소를환자에게흡입시키고환자의술후안정된생징후상태를확인하였다. 보호자에게구강위생의중요성을설명하고지속적인관리를위해잇솔질방법을교육하였다. 환자는 3개월마다정기적으로내원하여치면세마와불소바니쉬를도포하고있다 (Fig. 7). 상악과하악의골병소와매복치들은 3개월간격의정기검사와 6개월간격의파노라마방사선촬영으로병소의진행여부에대해관찰중이다. Fig. 5. Intra-oral panorama. Panorama revealed dental caries, overall wide pulp canals, and dental problems such as delayed apical closure, root curvature of #36 and #46 that have taurodontism, ectopic eruption of #13 and #23, retromolar in left and right parts of the upper jaw, bone loss of posterior areas of maxilla and mandible, and atypia in both condyles. Fig. 7. Intra-oral photo after treatments. Majority of dental caries were restored with glass ionomer and stainless steel crown under sedation due to patient's incompliance. Fig. 6. Cone-beam CT images of patient. (a) Bone losses in #46, #47, and #48 are caused by pericoronitis that expanded into buccal and lingual sides. (b) As seen in (a), bone losses in #36, #37, and #38 are caused by pericoronitis that expanded into buccal and lingual sides. 414

4 Ⅲ. 총괄및고찰 Hunter 증후군은 X염색체의 iduronate-2-sulfatase gene의돌연변이에의해야기된다. Iduronate-2-sulfatase 효소의결핍은산성뮤코다당질인 dermatan과 heparan sulphate을세포내, 외에축적시켜, 기관비대, 골격변형, 신경학적퇴화및큰두상과거대설을야기하며, 조악한얼굴의특징을나타낸다 3). 뮤코다당증의임상형은현재 I형부터 IX형까지분류되었으며 6), 그중 Hunter 증후군은임상적예후에따라경증형과중증형으로분류된다. 경증형은언어구사능력에서약간의장애를보이는것이외에는거의정상에가까우며, 50~60세까지의생존을보이는반면, 중증형은정신지체가심하며, 특징적인임상적진행을보이다가, 심장및폐의합병증으로 20세이전에사망한다 2). Hunter 증후군의진단은 urinary glycosaminoglycans (urinary GAGs) 측정과특정효소분석, 양수검사그리고태아혈액세포검사가이용될수있다 1). 경증형이어서별다른임상증상이없는경우나임상적증상이나타나기이전의경우, 결절성피부병변이먼저나타남으로이를통해 Hunter 증후군으로조기에진단되어질수있으며 2), 각막혼탁현상이나타나지않아다른임상형과감별될수있다 3). 본증례의경우, Hunter 증후군의중증형에해당되는경우로서환자는심한의과적임상증상을동반하고있었다. 그중심혈관계합병증과기도폐쇄에의해재발되는호흡계의악영향은 Hunter 증후군의주임상증상중의하나로, 심한이환률과사망률에중요한영향을미치는한부분으로여겨진다. 또한 Adachi 등 7) 은인후부및기도에뮤코다당질의축적으로인해호흡곤란및거친숨소리가나고, 심하면기도폐쇄의가능성이있음을보고하였으며, Faragher와 Stark 4) 는기관과비도의폐쇄, 편도와아데노이드및인두의비대, 혀의증대가나타나, 기도폐쇄가야기될수있으므로수술시기관절개술 (tracheostomy) 이고려될수있다고언급하였다. 이렇듯 Hunter 증후군환자들은혀가크고, 상기도와기관이좁으며, 잦은상기도감염을보여기관삽관이어려우므로 6), 전신마취가필요한치과진료는경험이풍부한마취과의사와함께시행되어야하며, 기도관리를주의해야한다. Hunter 증후군환자들은거칠고비협조적이며, 공포심에의해과잉행동을보이기때문에, 외래에서치과치료시, 신체속박기구와진정법이요구되며, 이때기도폐색을방지하기위해지나친두부의굴곡은피해야한다 5). 약효가시작되고회복될때까지전기관청진기, 맥반산소측정기, 호기말이산화탄소분압측정기 (capnography), 심전도측정기등의장비를사용하여환자의상태와생징후에대한주의깊은감시가이루어져야하며, 치과의사는사용한약물에대한완전한숙지와응급약품과장비를갖추고유사시적절히사용할수있는능력을가져야할것이다. Wraith 1) 는 Hunter 증후군환자에서대부분판막에뮤코다당질이축적되는문제를야기해판막을두껍고단단하게만들기때문에판막치환술이필요하고, 이런환자의경우, 감염성 심내막염예방이필요하다고언급하였다. 뮤코다당증환자들의다수가판막관련심혈관질환을가지고있으므로, 감염성심내막염을줄이기위해적절한구강건강관리가필요하며, 관혈적치과치료가시행될경우, 예방적항생제복용이선행되어야한다 5). 본증례환자의경우, 상악과하악에진행중인골병소가발견되어수술이요구되는상황이었으나, 환자의보호자가심질환과호흡계에서발생할수있는수술의위험성때문에시술받기를거부하여현재까지주기적인검진과방사선촬영을통해병소의진행여부에대해관찰하고있는상태이다. Faragher와 Stark 4) 는축적된헤파린과 dermatan sulphate의 heparinoid 작용에의해야기된지연된 aptt에대해언급하였다. 이는경막외혈종을생성할수있으므로, 침습적시술이예정되어있을경우, 술전과술후에항응고인자를검사해야한다. 본증례의환자의경우, 가끔씩낮은혈소판수치를보여출혈이예견되는시술전에는소아청소년과에협진을의뢰하여혈소판수치를확인후치료를진행하였다. 또한, 뮤코다당증환자는많은치과적합병증을가지고있는데, 뮤코다당질의축적은혀를확장시키거나연조직과치은에과증식을야기하고 8), 구강의움직임을줄여작고편평한과두를만들거나, 혀를돌출시켜전치부의개교를유도한다 5). 그리고 Liu 9) 는하악우각부간거리가멀고, 하악지는짧고좁으며, 악궁은커서치간공간이크다고하였으며, 악골에발생하는양측성의골파괴는미맹출된제1대구치와관련이있고 dermatan sulfate가축적되어치낭이확장된다고보고하였다. 본증례의환자도뮤코다당질의축적으로인해안면과구강외형에서연조직의증가와경결감, 먼우각부간거리, 과두의이형성, 맹출지연및치근형성지연, 함치성낭등의양상을보인반면, 다른문헌들과는다르게넓은치근관, 치근만곡, 우상치, 상악견치의이소맹출, 그리고구후치같은다수의이형성들도추가적으로발견되었다. 이처럼 Hunter 증후군환자들은다수의치과적합병증을가지고있는경우가많으므로, 조기의치과적관리가요구되며, 유치와영구치의맹출지연과함치성낭등이빈번히나타날수있으므로이에대한주기적인평가가필요하다. 또한매번환자의신체상태가변화할수있으므로, 치과치료시소아청소년과의사와연계하여환자의구강관리를해야한다. Hunter 증후군에대한치료법은현재로서는증상에대한치료방법만이있을뿐이며, 아직명확하게효과적인치료방법은없는실정이다. 줄기세포치료의소개는장기적으로만족스러운결과를얻지못했으나, 현재는효소요법과유전자요법들이연구개발되어그효과가기대되는상황이다 1,2). Hunter 증후군환자의치료는소아치과, 구강악안면외과와더불어소아청소년과, 마취과등의협력진료체계하에이루어져야하며, 진료의뢰를통해환자가적절한치료를받을수있도록돕는것이필요하다. 또한조기에진단되어증상이나타나기전에치료가시작되어야하며, 증상이이미나타난환자의경우, 환자의임상적증상에대해관심을가지고최적의치료를하는것이환자와그가족들의삶의질을향상시킬수있을것이라여겨진다. 415

5 J Korean Acad Pediatr Dent 39(4) 2012 Ⅳ. 요약본증례는치아우식증을주소로내원한 Hunter 증후군환자의특징적인전신증상과치과적소견을통해다음과같은지견을얻을수있었다. 첫번째, Hunter 증후군의환자는치과적합병증을가지고있는경우가많으므로, 조기에진단되어이른시기부터기본적인치과적관리가이루어져야하며, 유치와영구치의맹출지연이빈번히나타날수있으므로이에대한평가가필요하다. 두번째, 환자의신체상태가언제든지급변할수있으므로, 치과치료전항상소아청소년과의사와연계하여호흡상태를점검하고, 침습적시술전, 후로 aptt는이상이없는지환자의상태를확인해야만한다. 세번째, Hunter 증후군을가진대부분의환자들은심혈관질환을가지고있으므로, 감염성심내막염을예방하기위해철저한구강건강관리가필요하며, 만일관혈적시술이시행될경우, 예방적항생제복용이필요한지고려해야한다. 네번째, Hunter 증후군환자는점액이축적되어야기된만성적이염에의한난청으로의사소통이되지않고, 정신지체로인해거칠고비협조적인행동을보이므로외래에서치과치료시진정법이요구된다. 그러나혀가크고, 상기도와기관이좁으며, 잦은상기도감염을보이므로진정법하에치료시, 지나친두부의굴곡을피하고, 충분한산소를공급해가며환자의생징후를모니터링해야한다. 다섯번째, 전신마취가필요한치과진료시경험이풍부한마취과의사와함께기도관리에주의하며전신마취를시행해야한다. 참고문헌 1. Wraith JE, Scarpa M, Beck M, et al. : Mucopolysaccharidosis type II (Hunter syndrome) : a clinical review and recommendations for treatment in the era of enzyme replacement therapy. Eur J Pediatr, 167: , Ahn SY, Lee Y, Jeon SY, et al. : A Case of Hunter Syndrome. Kor J Dermatol, 46: , Lin SP, Chang JH, Lee-Chen GJ, et al. : Detection of Hunter syndrome (Mucopolysaccharidosis type II) in Taiwanese: biochemical and linkage studies of the iduronate-2-sulfatase gene defects in MPS II patients and carriers. Clin Chim Acta, 369:29-34, Faragher MW, Stark RJ : Hunter syndrome complicated by hydrocephalus and an endogenous anticoagulant. J Clin Neurosci, 4: , Downs AT, Crisp T, Ferretti G : Hunter's syndrome and oral manifestations : a review. Pediatr Dent, 17:98-100, Lee SM, Kim JS, Yang MK, et al. : Clinical Experience of the Anesthetic Management of Mucopolysaccharidosis. Korean J Anesthesiol, 45: , Park JS, Kim JC, Han SH : Dental features of a child with hurler syndrome : a case report. J Korean Acad Pediatr Dent, 22: , Song JH, Jang CH, Kim YJ, et al. : Gingival hyperplasia in a Mucopolysaccharidosis patient : a case report. J Korean Acad Pediatr Dent, 34: , Liu KL : The oral signs of Hurler-Hunter syndrome : report of four cases. ASDC J Dent, 47: ,

6 Abstract DENTAL MANAGEMENT OF PATIENT WITH HUNTER SYNDROME (MUCOPOLYSACCHARIDOSIS TYPE II) : A CASE REPORT Min-Jeong Lee, Jae-Gon Kim, Yeon-Mi Yang, Byeong-Ju Baik, Hee-Jeong Song Department of Pediatric Dentistry and Institute of Oral Bioscience, School of Dentistry, Chonbuk National University Mucopolysaccharidosis (MPS) is a disorder which is caused by the defect of the lysosomal enzyme that is essentially needed for resolution of glycosaminoglycans (GAGs). Metabolite of GAGs will accumulate in the lysosome of cells and will result in the dysfunction of cells, tissues, and organs. Eventually, patients will manifest both mental retardation and physical disorders. In worst cases, mucopolysaccharidosis can cause premature death. The current clinical types have been classified as MPS from type I to type IX according to the defect of certain enzyme. The dental complications have been reported as delay of eruption, enamel hypoplasia, microdontia, malocclusion, condylar defects, gingival hyperplasia and dentigerous cystlike follicle. This clinical report presents the case of a boy with MPS type II, Hunter Syndrome which has various dental complications. Key words : Hunter syndrome, Mucopolysaccharoidosis (MPS) type II, Dental complications, Dental management 417

Jkafm093.hwp

Jkafm093.hwp 가정의학회지 2004;25:721-739 비만은 심혈관 질환, 고혈압 및 당뇨병에 각각 위험요인이고 다양한 내과적, 심리적 장애와 연관이 있는 질병이다. 체중감소는 비만한 사람들에 있어 이런 위험을 감소시키고 이들 병발 질환을 호전시킨다고 알려져 있고 일반적으로 많은 사람들에게 건강을 호전시킬 것이라는 믿음이 있어 왔다. 그러나 이런 믿음을 지지하는 연구들은