CASE REPORT 임플란트사이에있는자연치함입증례 김중현 1 양순봉 2 조영성 3 박영범 1 * 1 연세대학교치과대학치과보철학교실, 2 제주다음치과의원, 3 진주라비안치과의원 Intrus

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1 CSE REPORT 김중현 1 양순봉 2 조영성 3 박영범 1 * 1 연세대학교치과대학치과보철학교실, 2 제주다음치과의원, 3 진주라비안치과의원 Intrusion phenomenon of natural tooth bounded by implant-prostheses: a clinical report Joong-Hyun Kim 1, Sun-ong Yang 2, Young-Sung Jo 3, Young-um Park 1 * 1 Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Yonsei University, Seoul, Republic of Korea 2 Daum Clinic, Jeju, Republic of Korea, 3 Laviean Clinic, Jinju, Republic of Korea In case of implant-tooth connected prosthesis, a natural tooth tends to intrude. There are several mechanisms that explain an intrusion phenomenon. So it is reco mmended not to connect an implant with a natural tooth. 68-year-old female had upper left 2 nd premolar and 2 nd molar extracted and underwent implant surgery on the missing area. We made an implant prosthesis and treated upper left 1 st molar with a gold crown. 2.5 year later, the patient complained about loose proximal contact and food impaction between upper left 1 st molar and 2 nd molar. Mesial side of upper left 2 nd molar implant prosthesis was soldered so that proximal contact became tight again. ut after 7 months, about 2 mm intrusion of upper left 1 st molar occurred, and the patient felt periodontally originated pain on intruded upper left 1 st molar. fter the gold crown on upper left 1 st molar was removed, extrusion occurred and pain was relived. (J Korean cad Prosthodont 2014;52:324-30) Key words: Implant; Intrusion; Proximal contact; Extrusion 서론 임플란트치료에있어, 인접자연치함입이관찰되는경우가있다. 이제껏주로보고된자연치함입은임플란트 - 자연치를연결한고정성보철물에있어서, 자연치에서함입현상이일어나는경우이다. 1 Rieder 와 Parel 2 에따르면, 이러한현상의발현도는 3-40% 까지다양하다. 2 Lindh 3 는, 자연치 - 임플란트를연결하여보철치료를하는것은, 단기간의임플란트성공율면에서는성공적이라평가하였다. 하지만약 5% 정도에서자연치의함입이발생하며, 이는 non-rigid connection 의보철물형태일경우좀더잘나타난다고하였다. 그러나, 서로연결되지않은양측임플란트사이의자연치함입이드물게보고되고있다. Wang 등 4 은자연치의근심및원 심부양측에임플란트보철물이있는경우, 서로연결하지않고보철을했음에도불구하고자연치의함입이일어나는경우를보고하였다. 본증례는상악좌측제 1 대구치근원심으로임플란트식립및보철이되어있는상황에서, 자연치함입이발생하여, 이를다시정출유도시켜회복한결과를얻었기에이를보고하고자한다. 증례 본환자는 68 세여성으로, 상악좌측제 2 소구치및제 2 대구치부위에임플란트식립후각각보철을시행하였고, 그사이에있는상악좌측제 1 대구치에크라운치료를받았다. 그후 2.5 년간특별한증상은나타나지않았다. 2.5 년경과후제 1 대구치 *Corresponding uthor: Young-um Park Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Yonsei University 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul, , Republic of Korea : , dr.ybpark@gmail.com rticle history: Received 24 June, 2014 / Last Revision 2 September, 2014 / ccepted 3 September, 2014 c cc 2014 The Korean cademy of Prosthodontics This is an Open ccess article distributed under the terms of the Creative Commons ttribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 324 pissn , eissn

크라운및제 2 대구치임플란트보철물사이에인접면접촉이느슨해져음식물이낀다는주소로재내원하였고, 제 2 대구치임플란트보철물의근심부에납착을시행하였다. 그후, 제 1 대구치의함입이진행되어, 7 개월후에는 2.0-2.

제 1 대구치의정출이완료되었다고판단한시점에, 최종인상채득을하여보철물을장착하였다. 현재는유지관리중이다. 본환자가 2.5 년전처음내원당시의주소는상악좌측부위의고정성보철물이탈락했다는것이었다. 특이한전신병력및복용약물은없었다.

동측제 1 대구치는재근관치료시행하고주조포스트를수복후임시치관을장착하였다. 제 1 대구치는동요도가없었으며, 타진에대해음성반응이었고, 탐침시정상범위의부착수준을나타내었다.

6 개월후 ISQ (Osstell ISQ, Osstell, Sweden) 측정치가두고정체모두 80 내외의수치를얻었으며, 제 2 소구치및제 2 대구치임플란트식립부위에 Screw and cement retained

5 년후, 상악좌측제 1 대구치와제 2 대구치임플란트보철물사이에음식물이끼인다는주소로재내원하였으며, 당시인접면접촉이느슨해져있는것이확인되었다 (Fig. 2).

토크랜치 (Torq Control, nthogyr, France) 를이용하여 30 Ncm 의힘으로임플란트지대주 Fig. 2. Panoramic radiograph 2.5 year after implant treatment.

2 크라운및제 2 대구치임플란트보철물사이에인접면접촉이느슨해져음식물이낀다는주소로재내원하였고, 제 2 대구치임플란트보철물의근심부에납착을시행하였다. 그후, 제 1 대구치의함입이진행되어, 7 개월후에는 mm 정도의함입이발생하였다. 해당치아는치주낭이형성되고통증이발생하여, 크라운을제거하였다. 크라운제거후, 통증이점차경감되었으며, 2 개월간치아는재정출및원심이동이일어났다. 제 1 대구치의정출이완료되었다고판단한시점에, 최종인상채득을하여보철물을장착하였다. 현재는유지관리중이다. 본환자가 2.5 년전처음내원당시의주소는상악좌측부위의고정성보철물이탈락했다는것이었다. 특이한전신병력및복용약물은없었다. 내원당시상악좌측제 2 대구치는 15 년전발거된상태였으며, 상악좌측제 2 소구치및제 1 대구치를지대치로하는 3 본캔틸레버고정성보철물이장착된상태였다. 상악좌측제 2 소구치는이차우식이심하였으며발치를시행하였다. 동측제 1 대구치는재근관치료시행하고주조포스트를수복후임시치관을장착하였다. 제 1 대구치는동요도가없었으며, 타진에대해음성반응이었고, 탐침시정상범위의부착수준을나타내었다. 치아가상실된제 2 소구치및제 2 대구치부위는임플란트식립을계획하였다. Internal type 의임플란트고정체 (GS II, Osstem, Seoul, Korea) 를 flapless 방식으로식립하였다. 이때골이식술은동반하지않았다. 6 개월후 ISQ (Osstell ISQ, Osstell, Sweden) 측정치가두고정체모두 80 내외의수치를얻었으며, 제 2 소구치및제 2 대구치임플란트식립부위에 Screw and cement retained prosthesis type 의보철물을장착하였다. 일주일후상악좌측제 1 대구치는 Gold crown 으로수복하였다 (Fig. 1). 보철물완성후 2 년반동안특이사항없었으나, 2.5 년후, 상악좌측제 1 대구치와제 2 대구치임플란트보철물사이에음식물이끼인다는주소로재내원하였으며, 당시인접면접촉이느슨해져있는것이확인되었다 (Fig. 2). 제 2 대구치임플란트보철물을제거하여근심부에납착을시행하기로계획하고, 해당부위 SCRP type 의 gold crown 을제거하여근심면에납착을시행하였다. 치실통과시강한저항감이있을정도로인접면접촉이다시긴밀하게회복하였다 (Fig. 3). 토크랜치 (Torq Control, nthogyr, France) 를이용하여 30 Ncm 의힘으로임플란트지대주 Fig. 2. Panoramic radiograph 2.5 year after implant treatment. Fig. 1. Intraoral photos and periapical radiograph after implant treatment. Fig. 3. Serial periapical image after soldering at mesial side of upper left 2 nd molar implant crown. () just after redelivery of 2 nd molar implant crown, () after 5 months, (C) after 7 months. 대한치과보철학회지 52 권 4 호, 2014 년 10 월 325

나사를조였으며, 10 분후다시동일한힘으로반복하였다. 1 주일후재내원시스크류의풀림현상이없는것을확인하였다.

당시단순치은염판단하에치은열구에클로르헥시딘주수및구강위생관리교육을시행하고항생제, 소염제를처방하였다. 하지만 2 개월후, 다시같은치아주위잇몸이아프다는주소로내원하였다.

협측치은의부종및타진촉진에동통이유발되었고, 탐침시출혈이있었으며, 협측점막에주름이생겨있었다. 이에상악제 1 대구치크라운을 제거하였다.

4 mm 정도의 Pseudopocket 이형성되었으며통증이잔존한상태이기에, 증상이소실될때까지그대로유지관찰하기위해임시치관은장착하지않았다.

5, Fig. 6). 당시상태를모형채득하여, 좌측상악제 2 대구치임플란트크라운의근심면의형태를재형성하였다 (Fig. 7).

7 months after redelivery of upper left 2 nd molar crown following soldering at mesial side.

uccal gingival swelling and mucosa fold is seen. C Fig. 5.

3 나사를조였으며, 10 분후다시동일한힘으로반복하였다. 1 주일후재내원시스크류의풀림현상이없는것을확인하였다. 임플란트보철물재장착 5 개월후, 환자는상악제 1 대구치협측잇몸이붓고피가난다는주소로내원하였다 (Fig. 3). 당시단순치은염판단하에치은열구에클로르헥시딘주수및구강위생관리교육을시행하고항생제, 소염제를처방하였다. 하지만 2 개월후, 다시같은치아주위잇몸이아프다는주소로내원하였다. 상악제 1 대구치의함입이약 2 mm 정도로심하게진행되어, 협측크라운마진이치은열구안으로함입되어깊은치주낭이형성되었다 (Fig. 3C, Fig. 4). 협측치은의부종및타진촉진에동통이유발되었고, 탐침시출혈이있었으며, 협측점막에주름이생겨있었다. 이에상악제 1 대구치크라운을 제거하였다. 크라운을제거한치아는동요도는없었고, 타진에약하게반응하였다. 4 mm 정도의 Pseudopocket 이형성되었으며통증이잔존한상태이기에, 증상이소실될때까지그대로유지관찰하기위해임시치관은장착하지않았다. 크라운제거 1 개월후임상검사상동요도, 타진반응시에정상소견을보였으며, 환자가더이상불편한증상을호소하지않았다. 해당치아는정출이진행되면서원심측으로이동이되고있었다 (Fig. 5, Fig. 6). 당시상태를모형채득하여, 좌측상악제 2 대구치임플란트크라운의근심면의형태를재형성하였다 (Fig. 7). 1 개월동안정출되는것이확인되었기에, 제 1 대구치에임시치관을제작하였다. 인접면접촉을약간느슨하게두고, 대합치와교합되지않게하여계속적인정출이가능하도록하 Fig months after redelivery of upper left 2 nd molar crown following soldering at mesial side. bout 2 mm intrusion of maxillary left 1 st molar occurred. uccal gingival swelling and mucosa fold is seen. C Fig. 5. Intraoral photos after removal of crown on upper left 1 st molar. () just after removal, () 1 month after removal, (C) 1.5 month after removal. Fig. 6. Periapical radiograph before and after removal of crown on upper left 1 st molar. () just before removal, () 1 month after removal, (C) 1.5 month after removal. 326 대한치과보철학회지 52 권 4 호, 2014 년 10 월

임시치관과대합치와의교합이다시되었으며교합부위를삭제하여부가적인정출을유도하 임시치관장착후

Study model 1 month after removal of upper left

weeks after setting of temporary crown. Fig. 9.

4 였다 (Fig. 8). 3 주후다시확인하였을때, 임시치관과대합치와의교합이다시되었으며교합부위를삭제하여부가적인정출을유도하였다 (Fig. 8). 임시치관장착후 5 주되었을때, 지대치 의기존크라운마진이잇몸높이로회복이되어, 정출을통해다시회복된것으로판단되어최종인상채득을시행하였다 (Fig. 9). 일주일후최종보철물을장착하였다 (Fig. 10). Fig. 7. Study model 1 month after removal of upper left 1 st molar crown. Planning for preparation of mesial side undercut of upper left 2 nd molar implant crown. Fig. 8. Temporary crown is made. No occlusal contact, and slight loose proximal contact between posterior tooth. () just after setting of temporary crown, () 3 weeks after setting of temporary crown. Fig weeks after setting of temporary crown. Extrusion of upper 1 st molar occurred. Impression of the tooth was taken for the final restoration. Fig. 10. Intraoral photos and periapical radiograph after setting of final prosthesis on upper left 1 st molar. 대한치과보철학회지 52 권 4 호, 2014 년 10 월 327

5 고찰 본환자는, 상악좌측제 1 대구치근원심으로임플란트보철물이있었고, 2.5 년간특별한증상없이지내다가, 제 1 대구치및제 2 대구치사이에음식물이낀다는증상을호소하였다. 제 2 대구치임플란트보철물의근심부에납착을시행하였다. 그후, 7 개월후에제 1 대구치가약 2 mm 정도함입되었다. 해당치아는치주낭이형성되고통증이발생하여, 크라운을제거하였다. 크라운제거후, 통증이점차경감되었으며, 2 개월간치아는재정출및원심이동이일어났다. 제 1 대구치의정출이완료되었다고판단한시점에, 최종인상채득을하여보철물을장착하였고현재까지유지관리중에있다. 임플란트치료에있어, 인접자연치에서함입이일어나는경우는주로, 자연치와임플란트를연결하여고정성보철물을제작하는경우가보고되고있다. 5, 6 Rieder 와 Parel 에따르면 2, 이는보철물완성후 1 년이내에가장흔히일어난다. 이현상을설명하는가설은 4 가지가있다. 1 Disuse atrophy 2 Debris impaction 3 Impaired rebound memory 4 Mechanical binding 등이다. 본증례에서는자연치의함입은일어났지만, 임플란트와자연치가연결된상황은아니다. 본증례에있어서, 앞서 4 가지가설중에 Impaired rebound memory 와, Mechanical binding 가설을적용할수있을것으로사료된다. Impaired rebound memory 는, 본디자연치의치주인대가교합력스트레스에반하여 rebound 되려는 memory 가있는데, 자연치와임플란트가 rigid connection 이되어있으면그러한 rebound 되려는 memory 가손상된다는가설이다. Mechanical binding 은, 자연치의 rebound 를물리적으로막아버린다는것이다. 본증례에서, 임플란트제 2 대구치와자연치제 1 대구치간의인접면접촉이약해지게되어, 임플란트제 2 대구치의근심부에납착을시행하여긴밀한접촉을회복해주었다. 하지만, 이때강한인접면접촉으로인해, Impaired rebound memory 또는 Mechanical binding 의원리가적용이되어자연치의함입이일어난것으로생각된다. 납착하여달라진인접접촉면의위치에따라서 mechanical binding 의기전이강하게작용했을수도있다. 인접면접촉의긴밀한정도는수동적으로크라운이안착이되면서도주변치아와동일한정도의긴밀함이좋다. 7 인접면접촉이 μm이상벌어지게되면음식물이잔류하게된다. 8 반대로과도한접촉은쐐기작용으로치아간이동을일으킬수있다. 7 Wang 등 4 은본증례와유사한사례를보고하였다. 상악우측제 1 소구치및제 1 대구치부위에임플란트식립및보철을시행하였고, 그사이에위치한제 2 소구치는크라운치료를하였다. 두임플란트및제 2 소구치의보철물은모두한번에시적및접착되었다. 그로부터 5 개월후에제 2 소구치가 2 mm 정도함입되었다. 제 1 대구치임플란트보철물을제거하고검사를시행하니, 제 2 소구치는동요도가생기고, 근심인접부에공간이생겼다. Wang 은함입의원인을, 제 2 소구치보철물및제 1 대구치임플란트보철물간의긴밀한접촉으로지목하였다. Wang 의 증례에서는환자가함입을겪고나서도해당자연치의치주적증상은호소하지않았기에, 자연치인제 2 소구치의크라운을제거하지않았으며, 제 1 대구치의임플란트보철물근심면의풍융부조정을하여서, 두보철물간의인접면접촉의힘을줄여주었다. 그로부터 5 개월후, 제 2 소구치는다시정상적인교합이회복될정도로재정출되었다. 즉, Wang 은자연치후방부임플란트크라운의근심접촉면을다듬어주어, 인접접촉력을줄여서정출을유도하였다. 본증례에서는치주적증상을나타내는자연치의크라운을제거하여인접접촉력을소실시키고나서부터정출이시작되는것을확인하였다. Wang 과는달리, 인접접촉소실후에자연치의동요도는없었다. 또한자연치의후방이동이동반되었다. 본증례에서, 제 1 대구치및제 2 대구치임플란트크라운사이접촉부가느슨하게된이유로서다음과같은원인을고려할수있다. 일반적으로치아는근심부로이동하는경향을띤다. 본증례에선자연치의근심부에임플란트가있는데도자연치후방에서의접촉점이느슨해졌다. 이는자연치크라운및근심부임플란트크라운접촉점사이에마모에의하여자연치의근심이동이일어났다고추측된다. 이에대하여제 2 대구치에납착을하여접촉접을긴밀하게해주었다. 처음자연치의함입증상이나타나기시작할무렵, 환자가느끼는증상은제 1 대구치의협측잇몸이붓고피가난다는것이었다. 그후 2 개월후에는함입이더욱진행되었고, 잇몸이아픈증상이있었다. 크라운의마진이치은열구안으로함입되어크라운이치주낭을심하게형성하였다. 치은의부종이있었고, 타진및촉진에동통이유발되었다. 이는함입으로인해생물학적폭경이확보되지못해생긴치주염으로진단된다. 통증을유발하는치주염이발생된상황에서, 보철물을제거하여치주염증상을가라앉히기로하였다. 또한이를통하여후방제 2 대구치와의인접면접촉을상실시켜정출을유도하였다. 해당자연치아마진은아직치은연하에있었고, 치아의신경치료도되어있는상태여서, 치주증상이소실될때까지임시치관은장착하지않기로하였다. 크라운제거 1 개월후타진반응및불편한증상이사라져서임시치관을장착하였다. 단, 이때제 2 대구치임플란트보철물과는접촉을느슨하게하였다. 또한계속적인정출을유도하기위해대합치와교합되지않도록하였다. 이러한임시치관장착후, 주기적인관찰을통해정출확인, 임시치관의교합면삭제, 원심부인접면삭제를시행하였다. 임시치관장착 5 주후에는치아의마진높이가, 함입되기전의치은수준까지회복이되었고, occlusal clearance 가약 1 mm 정도로관찰되었다 (Fig. 9). 이를통해치아의정출회복이되었다고판단하였다. 최종인상채득및보철장착을시행하였다. 최종보철물을장착하고현재까지특별한증상없이관찰중이다. 추후지속적으로최종보철물에대한관찰이필요하다. 또한부가적으로, 접촉력을변화시키거나, 접촉면의형태를변화시켜다양하게평가해보는, 체계적인연구가필요할것으로사료된다. 328 대한치과보철학회지 52 권 4 호, 2014 년 10 월

6 결론 자연치근원심으로양측에임플란트보철물이되어있을때는, 양측임플란트보철물의접촉면이이루는인접면접촉강도에따라자연치에함입력이작용할수있다. 인접접촉력의세기가강한경우, 몇개월후임플란트사이의자연치가함입되는현상이관찰되는경우가있다. 이런경우에, 인접접촉면의형태변화및접촉면의긴밀한정도를조절하여재정출을유도함으로써문제를해결할수있다. 감사의글 We thank to Dr. Sun-ong Yang for providing clinical case included in this study. References 1. Schlumberger TL, owley JF, Maze GI. Intrusion phenomenon in combination tooth-implant restorations: a review of the literature. J Prosthet Dent 1998;80: Rieder CE, Parel SM. survey of natural tooth abutment intrusion with implant-connected fixed partial dentures. Int J Periodontics Restorative Dent 1993;13: Lindh T, Dahlgren S, Gunnarsson K, Josefsson T, Nilson H, Wilhelmsson P, Gunne J. Tooth-implant supported fixed prostheses: a retrospective multicenter study. Int J Prosthodont 2001;14: Wang TM, Lee MS, Kok SH, Lin LD. Intrusion and reversal of a free-standing natural tooth bounded by two implant-supported prostheses: a clinical report. J Prosthet Dent 2004;92: Sheets CG, Earthman JC. Tooth intrusion in implant-assisted prostheses. J Prosthet Dent 1997;77: English CE. Root intrusion in tooth-implant combination cases. Implant Dent 1993;2: Pilcher ES, Gellin RG. Open proximal contact associated with a cast restoration-progressive bone loss: a case report. Gen Dent 1998;46: Miura H. ehavior of the interdental proximal contact relation during function. J Med Dent Sci 2000;47: 대한치과보철학회지 52 권 4 호, 2014 년 10 월 329

7 CSE REPORT 김중현 1 양순봉 2 조영성 3 박영범 1 * 1 연세대학교치과대학치과보철학교실, 2 제주다음치과의원, 3 진주라비안치과의원 임플란트와자연치를연결하여보철물을제작할경우, 자연치에함입현상이일어날수있음은여러보고로알려져있다. 이를설명하는메커니즘은여러가지가있으며, 이에임플란트와자연치를연결하는보철물형태는권장되지않는다. 본증례는임플란트와인접하지만, 연결되어있지는않은자연치가인접면접촉과연관되어함입이일어난증례이다. 68 세여성이상악좌측제 2 소구치및제 2 대구치발치후, 임플란트수술및보철수복을받았으며, 임플란트사이의제 1 대구치는크라운치료를받았다. 2.5 년후, 제 2 대구치근심면의접촉이느슨해져상기보철물의근심면합착을시행하였다. 그로부터 7 개월후, 제 1 대구치의약 2 mm 함입이발생하였으며, 치주문제로인한통증도발생하였다. 제 1 대구치의크라운을제거하고다시정출이일어났고, 치주통증도사라졌다. 이에본증례를분석, 보고하는바이다. ( 대한치과보철학회지 2014;52:324-30) 주요단어 : 임플란트 ; 함입 ; 인접면접촉부 ; 정출 * 교신저자 : 박영범 서울서대문구연세로 50 연세대학교치과대학치과보철학교실 : , dr.ybpark@gmail.com 원고접수일 : 2014 년 6 월 24 일 / 원고최종수정일 : 2014 년 9 월 2 일 / 원고채택일 : 2014 년 9 월 3 일 c 2014 대한치과보철학회 cc 이글은크리에이티브커먼즈코리아저작자표시-비영리 3.0 대한민국라이선스에따라이용하실수있습니다. 330 대한치과보철학회지 52 권 4 호, 2014 년 10 월

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