ORIGINAL ARTICLE DOI: /jkap 서로다른삽입로를이용한최소삭제접착성고정성보철물의임상연구 도레미 이근우 * 연세대학교치과대학병원보철학교실 연구목적 : 전통적인초기의접착성고정성보철물이가능한보존적이고가역적인치료를추구했지만유

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정진 초
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1 ORIGINAL ARTICLE DOI: /jkap 도레미 이근우 * 연세대학교치과대학병원보철학교실 연구목적 : 전통적인초기의접착성고정성보철물이가능한보존적이고가역적인치료를추구했지만유지력의상실이큰문제가되면서임상적성공률이낮은단점이있었다. 이러한한계를극복하고자하는여러연구들중, 자연치아의언더컷과구조물의각기다른삽입로를이용하여유지력을얻는 3-piece 형태의변형된접착성고정성보철물이제안되었다. 이연구의목적은변형된형태의접착성고정성보철물을이용하여수복치료를받은환자에대한후향적연구를통하여임상가들의상실치수복을위한치료계획수립에도움을주고자함이다. 연구재료및방법 : 한개혹은그이상의치아가상실되어수복을요하여 2007 년부터연세대학교치과대학병원보철과에내원하여자연치아의언더컷과구조물의각기다른삽입로를이용하는변형된형태의접착성고정성보철물수복치료를받은 23 명의환자중주기적검사가가능한 21 명을대상으로, 후향적으로임상및방사선검사결과를평가하였다. 결과및결론 : 자연치아의언더컷과구조물의각기다른삽입로를이용한접착성고정성보철물을이용한 21 명증례, 71 unit 의최대 25 개월 ( 평균 7 개월 ) 간의후향적연구에서다음과같은결과를얻었다. 1. 자연치아의언더컷과구조물의각기다른삽입로를이용한접착성고정성보철물은단기간의 follow-up 에서보철물의탈락, 파절등의기계적인실패가일어나지않았다. 2. 보철물주변의치주조직은비교적안정되었다. 3. 방사선사진상유의성있는골흡수를보이지않았다. ( 대한치과보철학회지 2011;49:106-13) 주요단어 : 접착성고정성보철물, 최소삭제보철물, 치아언더컷, 삽입로 서론 1973 년 Rochette 1 이치주적으로약한하악전치부의연결고정을위해 perforated gold casting 을기술한이후로, 수년에걸쳐레진접착성고정성보철물 (RBFPDs) 은많은발전과변화를보여왔다. 2,3 전통적인초기의접착성고정성보철물은가능한보존적이고가역적인치료를추구했지만유지력의상실이큰문제가되면서임상적성공률이낮은단점이있었다. 4 이러한한계를극복하고자주조물에 microroughness 나 macroroughness 를주거나화학적처리를시도하여왔다. 3,5 그러나접착의향상에도불구하고임상결과는만족스럽지못했고, 이에몇몇연구들에서치아삭제를최소화했었던초기형태를변형하여, 많은유지구나유지형박스를형성하여기계적유지력을확보하고자시도하였다. 6-9 이러한시도는접착성고정성보철물의유지력을높이는데기여했으나, 치질보존이라는가장큰장점을상실하는결과를낳게되었다. 따라서접착성고정성보철물의가장큰장점인건전치질의보존은유지하면서가장큰단점인부족한유지력을증진시키고자자연치아의언더컷과삽입로의차이를이용하여유지력을얻는 3-piece 형태의변형된접착성고정성보철물이시도되고있다. 이러한디자인은자연치질을그대로사용하거나수직지지를위한최소한의삭제후, 금합금의유연성을이용하여유지부분을먼저장착후삽입 로가다른가공치부분을접착하는방식을취하고있다. 현재까지이러한변형된형태의접착성고정성보철물에관해통상의 3 본고정성보철물과통계학적으로차이가없는탈락저항력을나타낸모형상의실험만이보고되어있다. 10 따라서이연구의목적은변형된형태의접착성고정성보철수복치료를받은환자에대한최대 25 개월까지의 follow-up 자료를이용한후향적연구를통하여임상가들의상실치수복을위한치료계획수립에도움을주고자함이다. 연구재료및방법 1. 연구대상 한개혹은그이상의치아가상실혹은 hopeless 치아로진단되어수복을요하여 2007 년부터연세대학교치과대학병원보철과에내원한 23 명의환자중계속주기적인검사가가능했던 21 명 ( 남자 16 명, 여자 5 명 ) 환자가대상이되었다. 임상및방사선검사후, 마취에대한두려움이있거나치아삭제를원치않는경우, 치은퇴축이심하여통상적인고정성보철물을제작시치아삭제량이많을것으로예상되는경우를적응증으로하여접착성고정성보철물을이용한수복치료가결정되었다. 보철치료전치주및보존치료를시행하였다 (Fig. 1). * 교신저자 : 이근우 서울시서대문구성산로 250 연세대학교치과대학보철학교실 : , kwlee@yuhs.ac 원고접수일 : 2009 년 11 월 26 일 / 원고최종수정일 : 2010 년 1 월 6 일 / 원고채택일 : 2011 년 3 월 11 일 106 대한치과보철학회지 2011 년 49 권 2 호

3 mm 이내의 mini chamfer 를형성하였고변연은치은연상에위치하도록하였다. 통상적인고정성보철물의정밀인상채득과동일한방법으로부가중합형인상재 (Aqua sil Ultra XLA; Dentsply International Inc., Milford, DE, USA) 로최종인상을채득하였다. Fig. 2.

J Adv Prosthodont 2009;1:85-90). 2) 보철물디자인및기공과정보철물의두개의유지부분은구치부의경우 wing 이협측과설측으로최대한치아를감싸는형태에수직지지를위한레스트를부여하였고, 이때레스트시트로자연치아의교합면형태를이용하거나교합이긴밀할경우 round bar 를이용하여통상적인방법으로레스트시트삭제를시행하여공간을확보하였다.

$1 작업모형을이용하여 silicone mold 형성후 refractory cast 제작, beeze-wax soaking 2 유지부의 wing, male part wax-up 하여제 3 형금합금으로주조, polishing 하여작업모형에시적 3 유지부가장착된작업모형을 silicone mold 형성하여 refractory cast 제작 4 가공치부분$

2 A B Age Missing area number Posterior Premolar number Anterior Fig. 1. Patient profile according to age (A) and missing parts (B). 치아부위는전치부및구치부위로다양하였고상실된치아개수는 1 개에서최대 4 개까지로분류되었다. 2. 임상및기공과정 1) 치아삭제및정밀인상채득교합면치아삭제는지지점의금속두께가가능한경우시행하지않고, 일부경우에서기존의긴밀한교합으로인해지지점형성을위하여레스트시트삭제를시행하였다. 지대치를감싸는 wing 의변연부는 overcontouring 을피하기위하여 0.3 mm 이내의 mini chamfer 를형성하였고변연은치은연상에위치하도록하였다. 통상적인고정성보철물의정밀인상채득과동일한방법으로부가중합형인상재 (Aqua sil Ultra XLA; Dentsply International Inc., Milford, DE, USA) 로최종인상을채득하였다. Fig. 2. Schematic representation of modified resin-bonded fixed partial dentures. Two retention parts (1) and middle pontic part (2). Arrows indicate the paths of insertion for each part (From Doh RM et al. J Adv Prosthodont 2009;1:85-90). 2) 보철물디자인및기공과정보철물의두개의유지부분은구치부의경우 wing 이협측과설측으로최대한치아를감싸는형태에수직지지를위한레스트를부여하였고, 이때레스트시트로자연치아의교합면형태를이용하거나교합이긴밀할경우 round bar 를이용하여통상적인방법으로레스트시트삭제를시행하여공간을확보하였다. 무치악부위쪽으로두유지부에서 male part 를형성하였고, 이두 male part 의삽입로는유지부의삽입로와다르게하여평행하게제작하였다. 전치부의경우심미성을고려하여설측연장만하는형태로제작하였다. 가공치부분은유지부분에있는 male part 에정확히맞는 female part 를형성하여서로다른삽입로를가진세부분이결합하여전체적인보철물의기계적유지력을부여하였다 (Fig. 2). 작업모형에보철물을디자인한후, 다음의순서로기공과정이진행되었다. 1 작업모형을이용하여 silicone mold 형성후 refractory cast 제작, beeze-wax soaking 2 유지부의 wing, male part wax-up 하여제 3 형금합금으로주조, polishing 하여작업모형에시적 3 유지부가장착된작업모형을 silicone mold 형성하여 refractory cast 제작 4 가공치부분 wax-up 하여주조, 최종작업모형에서 3 part (two retentive parts, one pontic part) polishing, finishing 5 가공치부분의도재작업시행 3) 구강내시적및접착, 정기검진완성된보철물은모형에서접합도를평가후, 구강내에서시적하여레진시멘트를이용하여유지부부터순서대로접착되었다 (Figs. 3-6). 환자에게는치실및치간칫솔사용에관한교육을시행하고, 정기검진의중요성에대해강조하였다. 환자와보철물은최대 25 개월까지정기검진되었다. 검진시에는지대치아의동요도, 타진시반응, 치주낭측정, 치태지수, 기타병소등이평가되고필요한경우방사선사진을촬영하였다. 대한치과보철학회지 2011 년 49 권 2 호 107

3 Fig. 3. Preoperative intraoral photo of 1 st molar missing area (A, B). Abutments are showed different long axis. Postoperative intraoral photo: Occlusal and buccal view after prosthesis setting (C, D). Fig. 4. Occlusal and palatal view of fabricated resin-bonded 3 unit fixed partial denture of Fig. 3. Figure shows two retention parts (A, C) and after complete sitting of middle pontic part (B, D). Arrows indicate the paths of insertion for each part. Note that embrasure spaces for easy cleansing. 108 대한치과보철학회지 2011 년 49 권 2 호

with different path of insertion from retention parts.

임상검사 정기검진시환자들은보철과내통일된 protocol 에따라보철물의상태와지대치및주변연조직에관해평가를받았다 (Table 1, 2).

4 Fig. 5. Preoperative intraoral photo (A) and lingual view of model fabrication (B) of lower anterior area. Fig. 6. Facial and lingual view of modified resin-bonded 3unit fixed partial denture on lower anterior area. Two retentive parts are cemented first with resin cement (Panavia F; Kurary Medical Inc., Okayama, Japan) (A, B). After setting of retentive parts, middle pontic part is cemented (C, D) along with different path of insertion from retention parts. 결과 최대 25 개월까지 ( 평균 7 개월 ) 의정기검진기간동안탈락이나재제작을요하는합병증이발생한보철물은발견되지않았다. 1. 임상검사 정기검진시환자들은보철과내통일된 protocol 에따라보철물의상태와지대치및주변연조직에관해평가를받았다 (Table 1, 2). 보철물은그유지력이나가공치의움직임, 마모, 탈락여부, 저작력회복및심미성등에관해평가되었다. 각각시멘트접착된구조물들은임상검사상시멘트의상실없이견고히부착되어있었다. 지대치에관해서는동요도의변화, 타진시반응, 치주탐침검사, 치태지수 (plaque index), 연조직반응, 기타병소의유무등에관해평가되었다. 특별히치주적인평가가세밀하게이루어졌는데, 전체 21 개의보철물중, 2 개의보철물 (patient 12, 19) 에서지대치동요도증가가관찰되었다. 반면 3 개의보철물 (patient 9, 10, 17) 에서는지대치동요도의감소가관찰되었다. 이러한동요도의변화는모 대한치과보철학회지 2011 년 49 권 2 호 109

Table 1. Clinical assessment of patients Patient Time in Age Missing Unit function (year) teeth (number) (Month) Complications 1 25 #22 3 0.

5 Table 1. Clinical assessment of patients Patient Time in Age Missing Unit function (year) teeth (number) (Month) Complications 1 25 # # #41, # #45, # # # #11 cervical abrasion 9 20 # # # #16,14 gingival recession # #31,42 gingival recession #11, # #31, #31, # # #31 gingival recession # # #31,32,41, 두전치부지대치에서관찰되었다. 치주탐침을이용한치주낭측정시의변화나타진시반응, 치태지수의변화를보이는보철물과지대치는없었다. 3 개의보철물에서치은퇴축이발견되었다. 2. 방사선학적검사 보철물장착후, 6 개월경과시부터방사선사진 (periapical view, panoramic view) 을촬영하여지대치주변의치조골상실여부를평가하였다. 방사선사진상유의성있는골흡수를보이는 unit 은발견되지않았다 (Fig. 7). 고찰 앞서시행한 in vitro 연구 10 에서자연치의언더컷과구조물의각기다른삽입로를이용한접착성고정성보철물이일반적인 3 본고정성보철물과비슷한정도의향상된유지력을가짐이보고되었다. 본연구는비교적적은수의환자에서단기간동안이러한형태의보철물을이용한임상증례에서나타날수있는문제점을보고하고자함이다. 초기의접착성고정성보철물은치아삭제를최소화하고치아와금속표면을처치하여결합력을최대한얻으려고노력하 Table 2. Periodontal evaluation according to region in arch Location Case number Increasing mobility of Decreasing mobility of Change of probing Increase of plaque (n) abutment (case) abutment (case) depth (case) index (case) Incisor Premolar Molar Total A B C D Fig. 7. Example of radiographic evaluation during follow-up period. A: before extraction of #41, B: After prosthetic treatment, C: 6-months follow-up, D: 2-years follow-up. 110 대한치과보철학회지 2011 년 49 권 2 호

6 였다. 즉치아의법랑질을인산으로부식시키고금속표면은질산이나황산같은강산을이용하여전기분해하여표면을부식시켜요철구조를형성후치아와금속면의요철구조에기계적, 화학적접착을하는레진시멘트를이용하여탈락을방지하려는노력을하였다. 3,5 그러나기존의삽입로에맞도록삭제한부분피개보철물은삽입로에저항할수있는형태적인구조가부족하여시멘트에의한접착력보다큰하중이발생하면쉽게탈락하여실패하는문제점이있다. 11 특히구강내에서발생하는습기, 온도변화및반복하중에대하여사용한레진시멘트는변성을일으키게되고결과적으로장기간의관찰시 4 년간 36%, 8.5 년간 50% 의높은탈락률이보고되고있다. 11,12 Doh 등 10 의 in vitro 실험연구에서예상된바와같이임상적으로최대 25 개월간정기검진결과유지력의상실등의이유로탈락되거나실패한보철물은없었다. 특히, 이번임상연구에서는 in vitro 실험에서와같은협설면양측으로감싸는형태가아닌 wing 이설측만을감싸는형태의유지부분을가진전치부보철물이많았으나, 임상적으로탈락등의유지력의문제를야기하지않았다. 일반적인고정성보철물의경우협, 설, 근심및원심면을삭제하여보철물을제작하므로서로상응하는면에의하여유지력및저항력이발생하여탈락및변형없이구강내에서장기간사용할수있게된다. 다시말해서보철물이란시멘트의접착력보다구조적인저항능력을갖도록제작하는것이무엇보다중요하다하겠다. 이런측면에서지대치의 undercut 을이용하여각각의유지장치 (retainer) 를제작하고가공치에 female 부를만들어시멘트로접착시키면장착시에는 2 개의유지장치가다른삽입로를위치되었지만그사이에접착된가공치부분으로인하여일체형이되어탈락에대하여저항할수있는보철물이된다. 이러한탈락에저항할수있는구조적인특징을가지고있으므로본연구의 21 증례, 71 unit 모두가탈락되지않은것으로볼수있다. 제안된변형된디자인의접착성고정성보철물은유지부분과가공치부분의접합면에서의 male, female part 를제작을위하여 connector 부위의부피가커지게되어, 치간유두부위의손상및치태관리의어려움등의문제가예상되고이에장기적인치주적평가가필요하다고판단되었다. 본연구에포함된 21 개의증례에서치태지수는모두 0 을보였고, 치주탐침을이용한평가에서치은열구의증가를나타내지않았다. 그러나 2 개의보철물에서는지대치의증가된동요도가관찰되었는데, 이는전반적인치주문제를가진불량한예후의전치부치아를보존하여이를지대치로삼아이행적의미로의보철수복치료를한경우로서, 이전의불량한골지지에의한동요도증가로판단되었다. 변형된디자인의접착성고정성보철물은모든상실된치아를수복하기위해사용될수있지만, 특히치아삭제가어려운 crowding case 와주변지대치아의예후가좋지못하여이행적단계의수복물이필요한경우, 저작력이약한전치부및소구 치에서주로사용되었다. 이경우, 치아전체를삭제하여일반적인 3 본고정성보철물을제작하는것에비하여치아삭제량을현저히줄일수있어특히치은퇴축이심한경우생물학적장점및치아삭제나마취에대한거부감을가진환자의진료에유용하고, 치아삭제에소요되는시간뿐아니라치은압배사의적용등부가적술식을줄임으로써시간및비용을감소할수있는장점이있다. 또한기존의접착성고정성보철물과비교하여더많은건전법랑질을보존하여레진시멘트사용시접착력을증가시키고또한각기다른삽입로를가진구조물을순차적으로접착시킴으로써기계적유지력을증가시킬수있다. 그러나치아삭제를최소화함으로써자연치아의외형을변형시키게되고연결부의부피가커짐으로인해치간유두의자극이나치태조절의어려움을유발할수있다는단점이있다. 본연구결과, 단기간의정기검진에서자연치의언더컷과구조물의각기다른삽입로를이용하는변형된형태의접착성고정성보철물은임상적으로문제를야기하지않은것으로나타났다. 향후다양한증례와좀더장기간의관찰을통한연구가필요하리라사료된다. 결론 자연치아의언더컷과구조물의각기다른삽입로를이용한접착성고정성보철물을이용한 21 개증례, 71 unit 에대한최대 25 개월간의후향적연구에서다음과같은결과를얻었다. 1. 자연치아의언더컷과구조물의각기다른삽입로를이용한접착성고정성보철물은단기간의 follow-up 에서보철물의탈락, 파절등의기계적인실패가일어나지않았다. 2. 보철물주변의치주조직은안정되고비교적건강한상태를유지하였다. 3. 방사선사진상유의성있는골흡수를보이지않았다. 참고문헌 1. Rochette AL. Attachment of a splint to enamel of lower anterior teeth. J Prosthet Dent 1973;30: Howe DF, Denehy GE. Anterior fixed partial dentures utilizing the acid-etch technique and a cast metal framework. J Prosthet Dent 1977;37: Livaditis GJ. A chemical etching system for creating micromechanical retention in resin-bonded retainers. J Prosthet Dent 1986;56: Priest G. An 11-year reevaluation of resin-bonded fixed partial dentures. Int J Periodontics Restorative Dent 1995;15: Botelho M. Resin-bonded prostheses: the current state of development. Quintessence Int 1999;30: Arcoria CJ, Dewald JP, Vitasek BA, Wagner MJ. Effect of undercut placement on crown retention after thermocycling. J Oral Rehabil 1990;17: 대한치과보철학회지 2011 년 49 권 2 호 111

7 7. el-mowafy O, Rubo MH. Retention of a posterior resin-bonded fixed partial denture with a modified design: an in vitro study. Int J Prosthodont 2000;13: Chow TW, Chung RW, Chu FC, Newsome PR. Tooth preparations designed for posterior resin-bonded fixed partial dentures: a clinical report. J Prosthet Dent 2002;88: Yi JW, Cho IH, Lee JH, Kim SK. A comparative study of the resistance to dislodgement of fixed prostheses using bio-pin. J Korean Acad Prosthodont 2005;43: Doh RM, Lee KW. Dislodgement resistance of modified resin-bonded fixed partial dentures utilizing tooth undercuts: an in vitro study. J Adv Prosthodont 2009;1: Hansson O, Bergström B. A longitudinal study of resin-bonded prostheses. J Prosthet Dent 1996;76: Gilmour AS, Ali A. Clinical performance of resin-retained fixed partial dentures bonded with a chemically active luting cement. J Prosthet Dent 1995;73: 대한치과보철학회지 2011 년 49 권 2 호

8 ORIGINAL ARTICLE Modified resin-bonded fixed partial dentures utilizing tooth undercuts: a clinical case study Re-Mee Doh, DDS, MSD, Keun-Woo Lee*, DDS, MSD, PhD Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Yonsei University, Seoul, Korea Purpose: The object of this clinical study was to evaluate the short-term outcome of modified resin-bonded fixed partial dentures which utilizes the original tooth undercuts and different path of insertion of components. Materials and methods: 71 units of modified RBFPDs that were used in 21 patients at the Department of Prosthodontics, College of Dentistry, Yonsei University were evaluated. The follow-up period was up to 25 months, the mean being 7 months. Survival rate, mobility, percussion, probing depth, bleeding on probing, plaque index was recorded and radiographs were taken to monitor alveolar bone loss. Results & Conclusion: Within the limits of this short term retrospective study, it was concluded that: 1. No mechanical failure such as debonding or fracture of the framework was found during the follow-up period. 2. The periodontal apparatus was stable and no clinical change was observed after prosthetic treatment. 3. No significant marginal bone loss was found in the radiographic evaluation. (J Korean Acad Prosthodont 2011;49:106-13) Key words: Modified resin-bonded fixed partial dentures, Minimally invasive restoration, Tooth undercut, Path of insertion *Corresponding Author: Keun-Woo Lee Department of Prosthodontics, College of Dentistry, Yonsei University, 250 Seongsanno, Seodaemun-gu, Seoul , Korea : , kwlee@yuhs.ac Article history Received November 26, 2009 / Last Revision January 6, 2010 / Accepted March 11, 2011 대한치과보철학회지 2011 년 49 권 2 호 113

<372E20B9DABFB5BBF32E687770>

<372E20B9DABFB5BBF32E687770> 대한치주과학회지 : Vol. 37, No. 2(Suppl.), 2007 New maxillary anterior ridge classification according to ideal implant restorative position determined by CAT Young-Sang Park 1, Sang-Choon Cho 2, Kyoung-Nam Kim