CASE REPORT 전치부의심미수복을위하여 Digital Smile Design 을적용한증례 신세준 노관태 권긍록 김형섭 * 경희대학교치의학전문대학원치과보철학교실 Use of Digital

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혜상 묘
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1 CASE REPORT 신세준 노관태 권긍록 김형섭 * 경희대학교치의학전문대학원치과보철학교실 Use of Digital Smile Design in esthetic restoration in anterior teeth: A case report Sejun Shin, Kwantae Noh, Kung-Rock Kwon, Hyeong-Seob Kim* Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Kyung Hee University, Seoul, Republic of Korea When restoring their anterior dentition, patients become more demanding on esthetics compared to posterior region during treatment planning phase. Digital Smile Design (DSD) procedure is performed in presentation software and digital photographs. This can widen diagnostic visualization and aid in transferring information between clinician, patient, and technician. This case presented is that of patient with dissatisfaction of his anterior old restoration. Retreatment procedures were carried out in two different manners: (1) using DSD protocol for diagnosis, smile simulation, communication and fabricating interim and definitive prosthesis by totally digitized workflow. (2) Using diagnostic waxup for smile design and fabricating restorations by conventional workflow. Comparing two methods, DSD was easier to communicate between the dental team than the diagnostic wax-up method. But the final result obtained failed to meet total esthetic factors. Therefore, to obtain predictable esthetic results, more advanced design tool would be needed, including consideration of various esthetic factors besides successful communications. (J Korean Acad Prosthodont 2017;55:164-70) Keywords: Esthetic restoration; Digital Smile Design; Treatment planning 서론 보철수복의심미적결과는환자의기대를충족시키지못할수있으며이는술자가계획한미소디자인과환자의개성사이의조화를이루는데실패한결과라할수있다 년, Paolucci 등 1 은치과영역에서심미적부분뿐아니라환자의개성에중점을둔수복물의제작을위하여기질적인특성에따라치아형태를분류하고, 이에의거하여환자안모와개성을조화시키는수복물의디자인이가능하다고하였다. 통상적으로, 심미수복에있어서환자요구사항의반영을위한커뮤니케이션은진단왁스업을통하여이루어지나이에시간이상당소모되므로, Mclaren 과 Culp 등 2 여러임상가들은구내외의임상사진을이용한디지털작업을통해보다효율적인미소설계 의방법을사용할것을추천하였다. Coachman 등 3 은디자인과정에서 Keynote (iwork, Apple, Cupertino, CA, USA) 혹은 Microsoft Powerpoint (Microsoft Office, Microsoft, Redmond, WA, USA) 와같은기본적인프리젠테이션소프트웨어를이용하면보다쉽고효과적인시각화가가능하다고하였고, 이러한소위 Digital Smile Design ( 이하 DSD) 을통해, 환자를포함하여수복과정에참여하는구성원들은디자인작업에쉽게접근하여피드백을얻을수있어, 예측가능한수복결과를얻기용이하다고주장하였다. 본증례보고에서는상악의좌우중절치와측절치의보철수복과미소설계를위하여 DSD 의개념을이용하고전과정을디지털방식으로진행한경우와, 통상적인진단왁스업을이용하여통상적인제작방법으로보철물을제작한두가지방 *Corresponding Author: Hyeong-Soeb Kim Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Kyung Hee University 23 Kyung Hee-daero, Dongdaemun-gu, Seoul 02447, Republic of Korea +82 (0) : , odontopia@khu.ac.kr Article history: Received August 11, 2016 / Last Revision September 20, 2016 / Accepted September 27, 2016 c cc 2017 The Korean Academy of Prosthodontics This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 164 pissn , eissn

법으로수복을진행하여보고, 그과정및최종결과에있어서의차이점을비교하여보기로하였다. 증례 1. 구강내임상소견 환자는 35 세의남성환자로기존보철물이비심미적이라는주소로내원하였다. 상악우측중절치와, 좌측중절치및측절치는금속도재관으로수복되어있었고, 상악우측측절치는근관치료후임시수복상태였으며, 상악좌측중절치는근관치료후치근부위까지변색되어있었다.

Digital Smile Design 과진단납형을이용한미소설계 초진시에구내및안모사진을촬영하여 Keynote 를이용한미소설계를실시하였다. 안모사진상에서수평참고선은동공간선으로, 수직참고선은안모정중선으로설정하여이를표시하고 (Fig. 2) 미소시구순위치를표지한후이를구외사진 촬영시의각도와가능한일치시켜촬영한구내사진에치아외형을중첩시켜참고선을이전하였다 (Fig. 3).

2 법으로수복을진행하여보고, 그과정및최종결과에있어서의차이점을비교하여보기로하였다. 증례 1. 구강내임상소견 환자는 35 세의남성환자로기존보철물이비심미적이라는주소로내원하였다. 상악우측중절치와, 좌측중절치및측절치는금속도재관으로수복되어있었고, 상악우측측절치는근관치료후임시수복상태였으며, 상악좌측중절치는근관치료후치근부위까지변색되어있었다. 좌우중절치수복물의절단길이는차이를보였고좌측중절치는치은퇴축으로인하여보철물변연이노출되어있었으며좌우측절치를위한폭경이균등하지않은상태였다 (Fig. 1). 이후통상적인진단납형의제작을위하여알지네이트 (Aromafine Plus, GC, Tokyo, Japan) 인상을채득해모형을제작하였다. 2. Digital Smile Design 과진단납형을이용한미소설계 초진시에구내및안모사진을촬영하여 Keynote 를이용한미소설계를실시하였다. 안모사진상에서수평참고선은동공간선으로, 수직참고선은안모정중선으로설정하여이를표시하고 (Fig. 2) 미소시구순위치를표지한후이를구외사진 촬영시의각도와가능한일치시켜촬영한구내사진에치아외형을중첩시켜참고선을이전하였다 (Fig. 3). 현재의절단길이의변화와치은의위치를변화시키는침습적처치를환자가원치않는가운데, 각치아상에폭경과길이의비율을결정하기위한사각형을위치시킨후문헌상에서최적으로제안된이상적인비율과비교하여수복후예상되는환자의중절치의비율을비교하였다. 중절치의치아비율은현재의치은위치를고려하여 81% 로설정하였으며이는문헌상에서통상 80% 정도를적용하는데준한것이다. 4,5 Murthy 와 Ramani 6 는상악 6 전치의폭경을 22% % % 의비율로할것을임상적으로제안하여가능한이에가까운비율을설정하였고그비율은 Fig. 4 에표시된것과같았다. 이를바탕으로순측에서본치아의외형선을잠정적으로완성하였다 (Fig. 5). 상기의과정은 Keynote 를이용하여첫내원시에환자의참관하에이루어졌으며이를통해완성한대략적인외형을환자에게제시하여정중선위치, 공간배분, 색조등에대하여의견을나누었으며이에관한동의를얻었다 (Fig. 6). 안모사진이외형선과함께제시되므로환자와의의사소통이수월하였다. 다음으로 DSD 과정과는별개로진단납형을제작하기위하여알지네이트 (Aromafine Plus, GC, Tokyo, Japan) 를이용해인상을채득하였고정중선과교합평면의정보를교합기상에전달가능한 esthetic facebow 인 Kois Dento-Facial Analyzer (Panadent Co., Colton, CA, USA) 를사용하여안궁이전하고 7 (Fig. 7) 이후제작된진단모형을마운팅하였다. DSD 과정과동일한치아비율및폭경 Fig. 1. Initial intraoral photo. Fig. 3. Transferring the cross to the intraoral image. Fig. 2. Facial photo behind the cross. Fig. 4. Tentative tooth proportion described in the literature. 대한치과보철학회지 55 권 2 호, 2017 년 4 월 165

비율을기준으로진단납형 (Fig. 8) 을제작하였으며 (Renfert GEO Classic Wax, Renfert GmbH, Hilzingen, Germany) 이역시환자에게함께제시되었다.

Tooth outline drawn as guided by ideal proportion. Fig. 6. Tentative tooth shape presented to patient. 3.

software (CAD Design software; 3Shape, Copenhagen, Denmark) 상에서임시수복물의디자인을시행하였다.

L, Targoviste, Romania) 을사용해외형선을모형상에중첩시켰으며이를이용해순측에서본대략적외형의정보를기공실로전달가능하였다 (Fig. 9).

design/computer aided manufacturing system (CAD/CAM) 방식으로밀링하여 (Everest engine, KaVo Dental GmbH, Bismarckring, Germany)

3 비율을기준으로진단납형 (Fig. 8) 을제작하였으며 (Renfert GEO Classic Wax, Renfert GmbH, Hilzingen, Germany) 이역시환자에게함께제시되었다. 진단납형상의치아외형은 3 차원적으로구현하였으나심미적요소들의안모및구강내에서의조화를환자가인식하는데어려움이있어임시수복물의시적을통한추가적인의사소통이필요할것으로생각되었다. Fig. 5. Tooth outline drawn as guided by ideal proportion. Fig. 6. Tentative tooth shape presented to patient. 3. 임시수복물의제작 DSD 를이용한실측및임시수복물의제작을위하여진단모형을 3Shape lab scanner D700 (3Shape A/S; Copenhagen, Denmark) 를이용하여스캔하고 Dental CAD software (CAD Design software; 3Shape, Copenhagen, Denmark) 상에서임시수복물의디자인을시행하였다. Keynote 상에서설정한디자인을가능한왜곡없이옮기기위하여, 외형선및사진데이터를 Computer-aided design software 에표시하는기능을갖춘소프트웨어인 DSD Connect (Hack Dentisrty S.R.L, Targoviste, Romania) 을사용해외형선을모형상에중첩시켰으며이를이용해순측에서본대략적외형의정보를기공실로전달가능하였다 (Fig. 9). 임시수복물은 polymethyl methacrylate (PMMA) 블록 (Telio CAD(A2), Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein) 을 computer-aided design/computer aided manufacturing system (CAD/CAM) 방식으로밀링하여 (Everest engine, KaVo Dental GmbH, Bismarckring, Germany) 제작하였다 (Fig. 10). Fig. 7. Facebow transfer with Kois Dento-Facial Analyzer system. Fig. 9. Transforming the drawings and the lines from 2D image to 3D image by DSD Connect. Fig. 8. Diagnostic wax-up. Fig. 10. Interim restoration by DSD protocol. 166 대한치과보철학회지 55 권 2 호, 2017 년 4 월

신세준 노관태 권긍록 김형섭 Fig. 11. Clinical try-in using interim restoration by conventional manner. 전치부의 심미 수복을 위하여 Digital Smile Design을 적용한 증례 Fig. 12. Tooth preparation and impression taking.

안궁 이전된 정중선과 치축의 정 보는 제작 과정에서 반복적인 확인 과정이 이루어졌다. 제작된 두 쌍의 임시 수복물을 환자에게 시적 하였으며 구강 내에서의 조화를 평가하였다. CAD/CAM을 이용하여 제작된 첫 번째의 임시 보철물은 치축과 협측에서 본 외형이 만족스 러웠다.

최종 치아삭제 및 최종 보철물의 제작 임시 보철물에서 얻은 정보를 기준으로 최종적인 치아 삭제 를 실시하였으며 탄성 인상재(Imprint II Garant, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)를 이용하여 인상 채득하고 (Fig.

4 신세준 노관태 권긍록 김형섭 Fig. 11. Clinical try-in using interim restoration by conventional manner. 전치부의 심미 수복을 위하여 Digital Smile Design을 적용한 증례 Fig. 12. Tooth preparation and impression taking. 두 번째의 임시 수복물 제작을 위하여 진단 납형상에 퍼티 인덱스(Perfect-F putty, Handae Chemical, Seongnam, Korea)를 채득 하고 PMMA (Alike 59 shade, GC, Tokyo, Japan)를 이용해 통법대로 임시 수복물을 제작하였다. 안궁 이전된 정중선과 치축의 정 보는 제작 과정에서 반복적인 확인 과정이 이루어졌다. 제작된 두 쌍의 임시 수복물을 환자에게 시적 하였으며 구강 내에서의 조화를 평가하였다. CAD/CAM을 이용하여 제작된 첫 번째의 임시 보철물은 치축과 협측에서 본 외형이 만족스 러웠다. 진단 납형을 이용하여 제작된 임시 수복물의 경우 선 각이 보다 명확하게 표현 되었으나, 치축이 다소 기울어져 있 어 수정이 필요하였다 (Fig. 11). 평가 및 환자와의 의사 교환 이 후에 임시 수복물은 CAD/CAM으로 제작된 것을 사용하기로 하였다. 4. 최종 치아삭제 및 최종 보철물의 제작 임시 보철물에서 얻은 정보를 기준으로 최종적인 치아 삭제 를 실시하였으며 탄성 인상재(Imprint II Garant, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)를 이용하여 인상 채득하고 (Fig. 12) 이를 이용해 초경석고로 주모형을 제작(Fujirock EP, GC, Tokyo, Japan)하였으 며, 이를 3Shape lab scanner D700로 스캔하여 CAD 소프트웨어 상 에서 양측 견치의 최대풍융부를 기준으로 임시 보철물의 기존 디자인을 중첩시켜 정보를 최종 보철로 옮길 수 있도록 하였 다 (Fig. 13). 모형은 가상 교합기에 평균치로 마운팅되었고 Dental CAD software상에서 설면 형태를 설정하였다. 최대한 수작 업이 따르는 요소를 제거한 CAD/CAM방식의 보철물 제작을 위하여 수복 재료는 lithium disilicate-based glass ceramic 블록(IPS e.max CAD(LT A2), Ivoclar Vicadent AG, Schaan, Liechtenstein)을 사 용하였으며 이는 도재 축성 없이 최대한 심미적 색조를 얻기 위해서였다 (Fig. 14).8 재료 자체의 투명성으로 인하여 변색치의 차폐가 불완전할 것을 고려해 착색(staining technique)을 이용하여 치경부의 황색 채도를 높게 제작하였으나 최종 보철물을 시적 한 결과 차폐 효과가 부족한 결과를 나타내었다. 대한치과보철학회지 55권 2호, 2017년 4월 Fig. 13. Transferring initial tooth design to definitive restoration. Fig. 14. Definitive restoration by DSD protocol. 167

5 진단납형을이용한최종보철물의제작또한함께진행되었다. 임시수복물시적단계에서발견된치축의이상을모형상에별도로표시한후, 이정보에따라진단납형의수정이이루어졌으며퍼티인덱스 (Perfect-F putty) 를채득하여축성시의기준으로삼기로하였다. 진단납형을 3Shape lab scanner D700 으로스캔하고주모형과중첩시켜 Dental cad software 상에서 cut-back 하여 framework 를디자인하였다. Framework 재료로 zirconia (KATANA LT, Noritake Dental Supply Co. Ltd., Miyoshi, Japan) 을선택하고이에도재를축성 (Noritake CZR, Noritake Dental Supply Co. Ltd., Miyoshi, Japan) 하여심미적결과를얻고자하였다. Framework 에내부착색제를적용하여치경부에서보다자연스러운색조를얻었다 (Fig. 15). 두가지과정으로제작된수복물가운데환자는 CAD/CAM 으로제작된수복물에보다만족스러워했으나변색치의차폐효과에있어서는 zirconia framework 에도재축성된수복물이우수한것으로판단되어 Panavia F2.0 (Kuraray, Osaka, Japan) 을이용하여제조사의지시에따라합착하였다. 고찰 Fig. 15. Definitive restoration by conventional manner. 치과구성원간의원활한의사소통은최종적인치료결과의질을향상시키고소요시간을감소시킬수있어중요한요소로간주되며, 기술의보급으로임상사진과같은시각자료를이용한의사교환이가능하므로이를통하여심미적결과의예지성을향상시킬수있으며내원횟수또한감소시키는것이가능하다. 9,10 디지털카메라나기본프리젠테이션소프트웨어 (e.g. Keynote 혹은 Powerpoint) 는이미널리보급되어있으므로이를이용한미소설계과정은별도의장비구입이필요하지않고습득에소요되는시간이짧으며즉각적인시각화가가능하다는측면에서상기의목적을충족시킬수있는도구로서효과적일수있다고생각된다. 이렇게설계된외형은 DSD 과정에서다시진단납형제작을통해재현되며프리젠테이션소프트웨어상의디자인과비교과정을거치는것이보통이나, 3 추가적인단계가필요하게되어오히려번거로운측면이있으므로이과정을줄이고자본증례보고에서는 DSD Connect software 를이용하여프리젠테이션소프트웨어상의디자인을 Dental CAD Software 로옮길수있도록하였다. 또한 CAM 작업이가능한단일구조수복물 (monolithic restoration) 을이용하여임시보철물의제작과최종보철물제작에소요되는모든단계를디지털작업으로구현하고도재축성을비롯한수작업이수반되지않도록하였다. 이러한재료로 monolithic zirconia 를우선고려하였으나불투명도로인하여착색법 (coloring method) 만으로는전치부에만족스러운심미성을얻기어려우므로, 11 재료자체의투명성을지닌 monolithic lithium disilicate-based glass ceramic 에 stain 하는방법을선택하였다. DSD 과정에서는초진시의 Keynote 를사용한디자인의제시, 임시수복물의시적의과정을통한피드백과정이수반되었으며환자는 DSD 과정을통하여제작된최종보철이변색치의차폐가상대적으로부족했음에도이결과에보다만족감을표시하였다. 이는디지털과정을이용한미소설계과정에서환자는치료계획에참여하고있다는느낌을받을수있고즉각적인피드백이가능하여, 의학적인관점에서최종적인결과에긍정적인효과를미칠수있기때문으로풀이된다. 12 그러나한환자에서 2 가지방식을동시에시행하였으므로완전한격리가어려워환자자신의주관적인느낌에의거하였다는한계가존재하였다. 본증례보고의과정가운데진단납형을이용하여제작된임시수복물은신중한안궁이전과제작시의반복적확인과정에도불구하고치축이다소기울어진결과를나타내었으며, 원인으로는안궁이전의오류, 제작시의레진수축으로인한오차, 모형에서제거후수작업단계에서의과도한삭제등을고려해볼수있었으며이요소가환자의판단에영향을미쳤을가능성이있다. 최종보철물의선택에있어환자는변색치의영향을심각하게인지하지않았으며 DSD 로제작된것을선호했으나차폐효과뿐아니라선각이나출현윤곽, 질감, 색조등미시적인심미요소의사항이도재축성이수반된쪽이보다우수하여이보철물을장착하였다. 미시적인심미요소의조절을위해서는여전히 CAD/CAM 방식에비하여도재축성하는방식이아직유효하다고판단된다. 또한미시적심미요소외에설면형태와풍융도등세부적외형의결정을위해서는프리젠테이션소프트웨어를이용한방법으로는한계가있어, dental CAD software 상에서별도로이를설정해줄필요가있었다. 따라서 DSD 개념에의한보철물디자인을실제보철물설계및제작으로정확히연계시키기위해서는진료실내과정을통하여손쉽고도구체적인설계가가능한보다진보된형태의디자인도구가필요하다고생각된다. 결론 Digital Smile Design 을이용한미소설계는환자및술자그리고기공실과의의사소통에있어편의성을높여주며, 치료결과를보다빠르게시각화해주어환자에게동기부여의효과가있으나, 이단계에서최종보철물의형태를미시적으로조절 168 대한치과보철학회지 55 권 2 호, 2017 년 4 월

6 하기어려운점이있어보다보완이필요하다. ORCID Sejun Shin Kwantae Noh Kung-Rock Kwon Hyeong-Seob Kim References 1. Paolucci B, Calamita M, Coachman C, Gürel G, Shayder A, Hallawell P. Visagism: The art of dental composition. Quintessence Dent Tech 2012: Mclaren EA, Culp L. Smile analysis: The Photoshop smile design technique. Part I. J Cosmet Dent 2013;29: Coachman C, Van Dooren E, GUrel G, Landsberg CJ, Calamita MA, Bichacho N. Smile design: From digital treatment planning to clinical reality. In: Cohen M (ed). Interdisciplinary treatment planning. Vol 2: Comprehensive case studies. Chicago; Quintessence; 2012, p Chu SJ. Range and mean distribution frequency of individual tooth width of the maxillary anterior dentition. Pract Proced Aesthet Dent 2007;19: Magne P, Gallucci GO, Belser UC. Anatomic crown width/length ratios of unworn and worn maxillary teeth in white subjects. J Prosthet Dent 2003;89: Murthy BV, Ramani N. Evaluation of natural smile: Golden proportion, RED or Golden percentage. J Conserv Dent 2008;11: Zandinejad A, Lin WS, Atarodi M, Abdel-Azim T, Metz MJ, Morton D. Digital workflow for virtually designing and milling ceramic lithium disilicate veneers: a clinical report. Oper Dent 2015;40: Lux LH, Thompson GA, Waliszewski KJ, Ziebert GJ. Comparison of the Kois Dento-Facial Analyzer System with an earbow for mounting a maxillary cast. J Prosthet Dent 2015;114: Imburgia M. Patient and team communication in the ipad era - a practical appraisal. Int J Esthet Dent 2014;9: Murray H, Locker D, Mock D, Tenenbaum H. Patient satisfaction with a consultation at a cranio-facial pain unit. Community Dent Health 1997;14: Tuncel I, Turp I, Ü ümez A. Evaluation of translucency of monolithic zirconia and framework zirconia materials. J Adv Prosthodont 2016;8: Williams S, Weinman J, Dale J. Doctor-patient communication and patient satisfaction: a review. Fam Pract 1998;15: 대한치과보철학회지 55 권 2 호, 2017 년 4 월 169

7 ORIGINAL ARTICLE 신세준 노관태 권긍록 김형섭 * 경희대학교치의학전문대학원치과보철학교실 다른보철수복에비하여전치부의수복을위해서는치료계획단계에서환자요구도를반영해야할필요성이증가된다. 임상사진과프리젠테이션소프트웨어를이용한 Digital Smile Design ( 이하 DSD) 방식은치료계획을효과적으로시각화할수있어환자및기공사과의의사소통이용이하다. 본증례에서는기존보철물에대하여심미적불만을갖고있는환자에서, 두가지방식으로재수복을진행하였다 : (1) 심미진단, 미소설계와의사소통을위하여 DSD 방식을이용하고, 임시및최종보철물제작에전적으로디지털방식을사용한경우 (2) 미소설계를위해진단납형을이용하고보철물은통법대로제작한경우. 이증례에서의사소통의측면에서는 DSD 방식이수월하였으나, (1) 의방법으로는심미적목적을달성하지못하여, 예지성있는결과를위해서는성공적의사소통이외에도다양한심미요소를고려한진보된형태의미소설계도구가필요할것으로생각되었다. ( 대한치과보철학회지 2017;55:164-70) 주요단어 : 심미수복 ; Digital Smile Design; 치료계획 * 교신저자 : 김형섭 서울동대문구회기동 1 경희대학교치의학전문대학원치과보철학교실 : , odontopia@khu.ac.kr 원고접수일 : 2016 년 8 월 11 일 / 원고최종수정일 : 2016 년 9 월 20 일 / 원고채택일 : 2016 년 9 월 27 일 c 2017 대한치과보철학회 cc 이글은크리에이티브커먼즈코리아저작자표시-비영리 3.0 대한민국라이선스에따라이용하실수있습니다. 170 대한치과보철학회지 55 권 2 호, 2017 년 4 월

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