개인정보보호관행고지, 치료에대한조건사항, 재무공개문, 환자의권리자료, 재정지원

치료조건사항과재무공개문에대한숙지 이에따라아래서명한환자및 / 또는환자의대리인은여기에안내문으로언급된버전 87-9158-0B ( 개정 3/18) " 개인정보보호관행고지, 치료에대한조건사항, 재무공개문, 환자의권리자료, 재정지원 " 라는제목의멀티케어보건의료체계의안내문을수령했음을인정합니다. Materials, Financial Assistance, Version 87-9158-0B (Rev. 3/18), referenced here as the Handout. 진료에대한동의 : 나는멀티케어보건의료체계 (" 멀티케어 ") 와나의진료와관련된의사, 외과의사, 기타자격인증받은독립의료인을비롯해나에게진료를제공하는사람들로서멀티케어에고용되었거나아니면소속된기타의료전문가들에의한진료서비스및치료에동의합니다. 본동의에는진찰, 검사, 영상진단연구, 진단검사, 마취, 내과또는외과진료등을포함할수있습니다. 특정시술에필요한추가문서및동의서가있을수있습니다. 나는나의진료와관련된질문을언제든지할수있고나의진료관련결정에참여할권리가있음을이해합니다. 치료의위험 : 결과또는완치에대한무보장결과또는완치에대해나와맺은확약또는보장은없습니다. 외과, 내과또는진단절차에따르는위험이있음을알고있습니다. 이에포함된위험으로는감염가능성, 정맥과폐내의응혈, 출혈, 알레르기반응, 사망이있습니다. 치료, 진단및 / 또는신원확인용사진촬영 : 진단과치료의목적으로사진과같은영상촬영을허락합니다. 이에동영상과전자모니터링또는기록방법등이포함됩니다. 이영상물은나의질병또는부상에관한서면정보에추가될수있습니다. 일부영상물은일회사용후더이상필요없을경우즉시폐기됩니다. 나의치료제공자의선택에따라어떤영상물들은나의의무기록의일환으로서보관될수도있습니다. 또한신원확인용으로나의사진촬영이있을수있습니다. 의료제공자의영상물또는기록물 : 나의진료팀원중어느누구든사진또는동영상을촬영하기전에모든의료제공자와이외함께있는다른개인들로부터반드시허락을받아야함을나는이해합니다. 또한, 누구와의대화를기록하는데있어서, 기록되는모든당사자들로부터먼저허락을받지않고는어떤방식으로든기록을할수없음을나는이해합니다. 직원이아닌의사및제공자 : 멀티케어의직원이아니지만멀티케어에서의료에종사하고있는의사들또는기타자격인증받은제공자들이있음을이해합니다. 이사람들은독립제공자들로서멀티케어의직원도대리인도아닙니다. 이에마취전문의, 방사선전문의, 병리학전문의, 신생아전문의, PICU 의사들이포함됩니다. 또한, 알렌모어, 굿 1

사마리탄, 코빙턴, 어번의료센터, 타코마종합응급실의사및제공자들도포함됩니다. 이제공자들이그들의각판단력으로의료관리및치료에임함을나는이해합니다. 멀티케어는이제공자들에의해공급되는의료관리및치료를통제하지않습니다. 나는멀티케어로부터본안내문 ( 귀하의대금청구서이해하기항목 ) 에포함된나를진료하는모든독립제공자또는단체의명단과함께이들의연락처목록을제공받았음을이해합니다. 해당당사자들이제공한서비스에대한대금청구서를따로수신할수있음을나는이해합니다. 재정협약 : 나는나의진료에적용되는일반요율및조건과나에게해당되는건강보험급여에따라멀티케어에게진료비를지불하는것에동의합니다. 나의보험사로부터받는모든거부사항을이의제기하는것을멀티케어에게허락합니다. 제공된서비스에대한비용을제삼자납부자가지불하지않을경우적용가능한계약또는정부규정에따라내가지불하는것에동의합니다. 제삼자에의해내가부상을입었을경우, RCW 60.44.010 에의해허용됨에따라멀티케어는의료서비스유치권을제기할수있음을나는이해합니다. ( 유치권은나와나에게손상을입힌당사자간에이루어지는합의절차의일환에만첨부됩니다.) 나의진료비청구서가변호사나수금대행사에게전송될경우, 합리적인금액의모든변호사보수및비용을이자와이외지불해야하는금액과함께내가지불할것입니다. 의료서비스에대한추산비용에관한정보는요청시이용가능합니다. 이정보를요청할권리가내게있음을나는이해합니다. 대리인및위탁계약자 : 상기멀티케어가언급된항목에는멀티케어의직원, 임원, 대리인, 변호인, 당사자및제삼자책임및청구대리인, 제삼자청구관리및수금대행사, 이들의대리인또는직원을비롯해멀티케어를대신해정보를수령하는모든관계자들을포함합니다. 메이케어 : 내가메디케어가입자일경우, 메디케어프로그램의적용을받지못하는서비스의비용은내가지불해야함을나는이해합니다. 이에성형수술, 치과치료, 지참용및 " 처방전없이살수있는 " 약, 개인당직간호사, 의료적으로필요하지않은서비스, 개인용물품, 자동차또는책임보험대상서비스, 또는이외제삼자가책임지는사고또는손상의결과로내가진료를필요로할경우, 뿐만아니라메디케어가적용되지않는모든서비스등이포함되나이에국한되지않습니다. 메디케어보험대상서비스가의학적으로더이상필요하지않음이판정된후언제든지내가병원에남아있을경우, 메디케어보험대상환자로서해당보험이취소된후받는의료서비스는본인이직접부담해야할책임이있음을나는이해합니다. 2

공동보험 : 나의메디케어또는기타보험혜택과관련된진료에대해공동보험이있을수있습니다. 나는병원기반진료소또는진료과에의해제공된서비스에있어서더높은공동보험비를지불해야함을알고있습니다. 해당서비스가병원에기반하지않은환경에서제공되었을경우, 나의공동보험비가보다낮을수있습니다. 전화, 이메일, 문자메시징허가 : 나는멀티케어에게다음의사항을허락하며이에동의합니다. (1) 무선휴대폰을포함해나와관련된모든전화번호로나에게연락하는것, (2) 법 ( 채무추심법포함 ) 에의해요구된정보및 / 또는내가지불해야할금액에관한내용을포함한메시지를자동응답기와보이스메일에남기는것, (3) 내가제공하는이메일또는모바일장치주소를이용해문자메시지또는이메일을나에게전송하는것, (4) 이메일또는문자메시지에대한 " 취소 " 옵션을행사했거나아니면멀티케어에게아래언급된경로로전달되는통신을중단하고자하는요청을서면통보하지않았다면나에게전달되는모든통신이나나의예약된서비스와나의계좌와관련하여사전녹음된 / 인공음성메시지및 / 또는자동전화호출기 (" 자동다이얼 ") 를사용하는것. ( 취소옵션이처리되는데최대한 10 일 ( 영업일 ) 이소요될수있음을이해합니다.) 메시지를멀티케어에서제공하는서비스를받는조건으로이런형식의수령해야하는것이아님을이해합니다. 보호대상의료정보내용포함이메일, 마이차트 (MYCHART): 나의의료제공자와또는기타의료진과의이메일교환, 문자또는기타서면통신으로인해보호대상의료정보가인증되지않은사람에게공개될수있고, 암호화되지않은형식으로발송되었을경우누가그정보를열람하는지에관해서는멀티케어에서통제할수없음을나는이해합니다. 모든멀티케어제공자들이마이차트를사용하지는않지만, 대부분의멀티케어제공자들과통신하는데있어완전히암호화되고보호된경로를제공하는 " 마이차트 (MyChart)" 를모든환자에게멀티케어에서제공함을나는이해합니다. 비암호화된경로로통신을내가발송하거나수신하여이에응답할경우, 나의정보가타협될수있는위험책임을내가지고, 나의통신경로의모든변경을시행하는데최대 10 일 ( 영업일 ) 을허락하며, 통신경로를취소함을멀티케어에게서면통신하지않는한또는하기까지멀티케어와이의제공자들에게해당경로를이용해나와통신할권한을부여합니다. 사전의료의향서 / 생전유서 / POLST 양식 : 나는의료에관하여사전의료의향서 ( 주로 " 생전유서 " 라칭함 ) 를이행할권리가있음을이해합니다. 사전의료의향서정책에관한정보를 www.multicare.org/important-policies 에서얻을수있음을이해합니다. 나는 POLST(Physician's 3

Orders for Life Sustaining Treatment: 생명유지치료에대한의사지시 ) 양식이사전의료의향서대체용으로항시사용될수없음을이해합니다. POLST 또는사전의료의향서양식을작성했을경우, 그양식의사본을멀티케어에제공하는것에동의합니다. 또한, 정신건강에대한사전의료의향서를별개로작성할수있음을나는이해합니다. 의료위임장 / 정신건강위임장 ATTORNEY: 내가의사결정능력이없을경우그때나의의료결정을내려줄다른사람을또는사람들을지명할수있음을나는이해합니다. 이의료결정에는일반의료결정 ( 생명및사망결정 ) 뿐만아니라정신건강결정도포함할수있습니다. 이예들을 https://www.multicare.org/for-patients/ 에서찾아볼수있습니다. 이들양식중어느한가지라도작성할경우, 멀티케어에게사본을제공하거나양식이있는장소를멀티케어에게알려줄것입니다. 요청시, 안내문이다음과같이출력본으로이용가능하며, 및 / 또는필요시다른언어로번역지원을받을권리가나에게있음을이해합니다. 영어 아랍어 버마어 캄보디아어 중국어, 간체 중국어, 전통 필리핀어 프랑스어 독일어 이탈리아어 한국어 라오어 마셜어 펀자브어 러시아어 소말리어 스페인어 우쿠라이나어 베트남어 이동의서는서명일자이후 1 년간유효합니다. 일자 : 20_ 년월일. 환자서명 : 전자서명여기에기입 4

치료에대한조건사항 진료에대한동의 재무공개문및환자의권리자료 멀티케어 : 멀티케어는다수의병원, 입원및외래진료소, 긴급치료센터, 단독 응급부서를포함한응급부서, 진단검사실과영상검사시설을운영함을나는이해합니다. 멀티케어의소재지완전목록을원하시면 see www.multicare.org 을참조하십시오. 내가한시설에서다른시설로이동하지않아도나의진료일부가여러기관또는소재지에서제공될수있음을이해합니다. 정보공개 : 멀티케어는진료의지속성및제공된의료서비스에대한결제의목적과멀티케어자체의의료관리운영상, 그리고연방및주정부법에의해요구될경우, 나의정보를사용하고공개할수있습니다. 연방및주정부법에의해나의건강정보의사용및공개에특히약물또는알코올치료, 정신건강치료, 성병의진단또는치료와관련될경우제약이가해질수있습니다. 결제정보 : 진료비를수납하기위해, 멀티케어에서나의이름, 주소, 생년월일, 입원 / 퇴원일자, 전화번호, 사회보장번호 (social security number), 의무기록, 계정번호, 보험정보및멀티케어진료비와더불어치료에대한필요를초래하는상황등이런보호대상의료정보를공개해야할필요가있을수있습니다. 이정보는나에게제공된의료서비스에대한결제의원천과공유될수있습니다. 더자세한내용은 https://www.multicare.org/patient-privacy/ 에있는멀티케어개인정보보호관행고지 (MultiCare's Notice of Privacy Practices) 를참조하십시오. 의료직원노출 / 혈액검사 : 의료직원중어느누구라도 ( 경찰, 소방원, 또는기타최초대처자 ) 나의혈액또는기타체액에노출된경우, 멀티케어에서나의혈액, 조직, 또는기타체액을전염성질병, 즉간염, HIV 또는매독또는기타전염성질환에대한검사를실시할수있음에나는동의합니다. 이런노출로인해초래되는검사는멀티케어시설에서별개로양성검사결과에대한치료를받지않는한어떤검사든나의의무기록에반영되지않는다는것을나는이해합니다. 나의검사결과는노출된직원및 / 또는그의의료제공자와공유될수있습니다. HIV 또는 C 형간염항체검사에대한양성결과는반드시지역보건부서에보고되어야함을이해합니다. 만약나의검사결과가양성일경우멀티케어나다른관계자가나에게연락을취할수있음을나는이해합니다. 5

보충정보 : 나는다음의책자또는정보를제공및 / 또는제의받았음을인정하며, 요청시추가사본이하드카비로및 / 또는멀티케어웹사이트에서이용가능함을이해합니다. www.multicare.org 멀티케어의여러양식이다른언어로도번역되어있으며, 어떤양식이든번역본이필요할경우요청할것입니다. 환자의권리및책임본책자는환자로서나의권리및책임에관한중요한정보를담고있습니다. 항의사항을해결하는멀티케어의절차를포함합니다. 개인정보보호관행고지 : 이항목은나의개인건강정보를멀티케어에서어떻게사용할수있으며, 멀티케어가제반조직화된의료제공체계및 / 또는임상통합네트워크또는기타책임의료기관에참여함으로써나의보호대상의료정보사용에어떻게영향을미칠수있는지설명합니다. 재정지원 : 멀티케어는의학적으로필요한의료서비스에대한비용을지불할수있는개인의능력에따라재정지원을제공합니다. 재정지원옵션에대한더자세한정보는 www.multicare.org 를방문하거나다음의전화번호로연락하십시오. 멀티케어퓨짓사운드지역 ( 전화 )253.876.8550 멀티케어인랜드노스웨스트지역 ( 전화 )509.473.4769 멀티케어로크우드진료소 ( 전화 )509.342.3600 기타 : 나의현재또는추후특정건강상태와관련된책자또는문서를제공받을수도있습니다. 나의성별, 나이, 일반건강상태와관련된통신이나멀티케어에서또는멀티케어와공동으로제공되는프로그램또는서비스에관한일반또는특정정보와특정진단과관계가있을수있는통신을포함할수있습니다. 범죄의피해자 : 범죄의피해자일경우, 피해자보상프로그램 (CVCP) 을통해폭력범죄관련여러가지의비용에대한지원목적의자원이이용가능할수있습니다. 의료치료및상담서비스에대한더자세한정보는 1.800.762.3716 로 CVCP 를연락하거나 www.crimevictims.lni.wa.gov 을방문해주십시오. 6

ESL / 번역서비스 : 영어가제 2 언어일경우, 그리고 / 또는번역지원이필요할경우, 저희에게알려주시면번역서비스를제공해드립니다. 차별 : 멀티케어는프로그램, 서비스, 행사또는고용에있어서나이, 인종, 민족성, 종교, 문화, 언어, 신체적또는정신적장애, 사회경제적지위, 성별, 성적지향, 성별정체성또는표현에기반해어느누구도차별하지않습니다. 멀티케어에서차별관련우려사항이있을경우, 다음의연락처로저희에게연락하시기바랍니다. 멀티케어병원및진료소 ( 피어스및킹카우티 ) Patient Advocacy( 환자보호단체 ) ( 전화 ): 866.247.2366 이메일 : patient.advocacy@multicare.org 디코네스병원환자보호단체 ( 전화 ): 509.473.3223 벨리병원환자보호단체 ( 전화 ): 509.924.6650 이메일 : valleyptconcerns@multicare.org 로크우드환자보호단체 ( 전화 ): 509.838.2531 회사규정준수 ( 전화 ): 866.264.6121 이메일 : compliance@multicare.org 혜택배정 / 멀티케어가혜택, 정보, 결제금을확인, 적용, 획득하도록나는보험사또는기타제삼자지불인으로부터멀티케어로직접납부되는것을허락합니다. 멀티케어의독자적판단으로멀티케어가혜택을확인, 적용및획득하고, 대금의전액이결제되기까지임의의및 / 또는모든이용가능한납부원천으로부터수납하는것을나는허락합니다. 멀티케어에서제공한서비스에대한대금또는변제를수납하는데필요한범위내에서임의의해당사고보고서, 산업손상 ( 산재보상 ) 보고서및 / 또는경찰, 소방또는기타최초대처자보고서또는나의치료나손상과관련된수사와더불어나의의료관리및치료와관련된임의의청구, 소송, 보험청구나조사, 또는이를초래하는상황과함께나와관련된임의의해당소비자및 / 또는신용보고서를멀티케어가열람할권한을부여함을나는이해하고이에동의합니다. 이에더불어, 나의임의의및모든기록및 / 또는나의진료나진료의필요를초래한상황에관련하여연방, 주, 지역정부또는행정당국에서나에관해가지고있는사건정보를멀티케어의요청시전부그리고완전히공개할권한을해당연방, 주, 지역정부또는행정당국에게부여합니다. 7

학생의료제공자 : 나의의료진의감독하에, 의학전공의, 의대생, 간호학생또는기타수련생들이나의의료및치료에참여할수있음을나는이해합니다. 귀중품들 : 결혼반지, 보석, 손목시계, 틀니, 안경, 보청기또는기타개인용품등귀중품을집으로보내거나멀티케어에안전보관하지않고내가지니고있을경우, 내가보관한개인물품의손실또는손상에대한책임은멀티케어에서지지않을것입니다. 멀티케어시설에내가머무는동안귀중품을지참또는보유하지않는것을멀티케어에서권장함을나는인정합니다. 절제된조직의폐기 : 진찰, 치료또는시술에서제거된조직을보유또는폐기하는결정을나의의사또는외과의사, 및 / 또는멀티케어가내리는것을허락합니다. 환자만족도설문조사 : 나의진료또는치료후환자로서나의체험에관한문의를위해멀티케어에서나에게연락을취할수있음에동의합니다. 이설문조사를위해멀티케어가독립기관을의뢰한다는것을나는이해합니다. 나는해당설문조사에대답해야할의무가없고, 나의참여여부가내가받는의료관리에영향을미치지않는다는것을알고있습니다. 파탄적행동 : 의료진이서비스를제공하는데지장을주는행동을포함해파탄적행동에있어서멀티케어는이에대한 " 무관용 " 방침을갖고있음을나는이해합니다. 이방침은환자, 가족, 방문객, 멀티케어직원및제공자모두를보호합니다. 나는어떤것이든파탄적행동을나의의료진에게보고하는것에동의하고, 본인자신이나지인또는가족구성원을통해파탄적행동을피하기위해합리적으로가능한모든조치를취할것입니다. 파탄적행동에관여하는사람은전화연락, 방문또는나의의료관리에참여할수없도록배제될수있습니다. 대리의사결정자 : 본인정서에내가서명할수없을경우, 치료에대한나의동의가워싱턴주법하에묵시적동의가아닌한 ( 즉, 긴급의료상황에인함 ), 나의법정대리의사결정자가본인정서에나를대신하여서명할것을나는이해합니다. 본인정서이대리인이서명할경우, 내가서명할능력이있는것으로판단되었을상황에서내가직접서명한것과같이동일한효력을갖습니다시간이지나면서나의건강상태가바뀜에따라사전의료의향서를사용하거나기타방식으로내가원하는사항들을나의대리의사결정후보자에게알려주는것의중요성을나는이해합니다. 8

환자의권리및책임 9

법에따른환자의권리 귀하에게다음과같은권리가있습니다. 존엄과존중으로대우와보살핌을받는다. 편의, 징계, 강요또는보복의도구로서사용되는어떤형식의제지또는격리의대상이되지않는다. 환자의안전, 비밀보장, 개인정보보호, 보안, 항의해소, 영적돌봄, 소통을확보하기위해필요한경우에한하여 최소제한적방법의제지또는격리가가능하다. 환자관리와안전을위해소통제한이필요할경우, 제한사항을기록하고귀하와귀가족에게설명해드립니다. 학대및방치로부터보호를받는다. 그리고, 보호단체서비스에접근가능하다. 보복이나진료거부를당하는것에대한두려움없이귀하의진료및치료에관하여항의를제기할수있다. 적시적항의해소, 다음을포함해귀하의진료의모든측면에관여 : ~ 진료및치료거절, 그리고 ~ 의료결정관련문제해소, 예상하지못한결과에대한정보가귀하나귀가족에게또는귀하가지명한대리의사결정자에게제공된다. 귀하의의료에대한사전정보를받고이에동의한다. 의료결정에가족의견이포함된다. 사전의료의향서를갖고, 병원에서이의향서를존중하고준수한다. 소생또는생명연장치료를하지않는것을요청할수있다. 시한부환자간호, 다음과함께장기및기타조직을기증 : ~ 의료진의의견과 ~ 가족또는대리의사결정자의지시 의료진에의해의학적으로불필요하거나, 강요, 징계, 편의또는보복의도구로서사용되는어떤형식의제지및격리의대상이되지않는다. 이런환자권리의서면진술문. 멀티케어는다음과같은정책과절차를채택및실행하고있습니다. 장기및조직기증할가능성이있는환자를식별한다. 다음을포함한연구, 조사, 임상시험을다룬다. 10

~ 환자가연구에참여하기로선택한다면연구참여를허락하는방법 ~ 직원으로하여금사전동의법을준수하도록의무화, 그리고 ~ 환자가연구조사참여를거부할경우그환자가의료관리를받는데지장을주지않는것. 각환자 ( 또는해당시도우미 ) 에게다음의사항을알린다 ~ 환자의방문권리, 환자의기타권리에대해알림을받았을때에, 임상적제한또는 이런권리의제한포함 ~ 환자의동의하에환자가지명하는방문객을받을권리, 지명하는방문객으로는배우자, 동거파트너 ( 동성동거파트너포함 ), 다른가족구성원, 또는지인이포함될수있으나이에국한되어있지않고, 언제든지이런동의를철회하거나거부할수있는환자의권리. 방문특혜를인종, 피부색, 국적, 종교, 성, 성적정체성, 성적지향, 장애에기반해금지, 제한, 또는거부하지않는다. 모든방문객들이환자의선호와맞게전부및동등한방문특혜를받도록한다. 추가환자권리및윤리사항 귀하에게다음과같은권리가있습니다. 무료통역서비스를받는다. 귀하의상태에대해인지하고, 치료의결과 ( 예상하지못한것포함 ) 에대해알림을받느다. 귀하가이해하는방식으로정보를제공하고시각, 언어, 청각또는인지장애의경우귀하의요구사항을충족하는효과적통신. 통증관리를받는다. 대안 ( 무치료포함 ), 위험, 이익을포함한치료에대한선택사항을숙지한다. 이차의견을받는다. 의료서비스를제공하는각사람의이름과역할을안다. 복용하는약, 사용되는기구, 필요할수있는지역사회의자원에관하여숙지한다. 의학조사연구에참여하기원하는지선택한다. 연구에관한완전한정보를갖고있어야하며참여하기로선택할경우동의서에서명한다. 참여하지않기로선택할경우, 귀하의의료관리에부정적인영향이미치지않는다. 11

대금청구서에대한설명을받는다. 귀하의의무기록의사본을획득한다. 다음의연락처로멀티케어보건의료정보관리부서에연락함으로써사본을획득할수있습니다. 멀티케어병원 ( 피어스및킹카우티 ): 253.403.2433 멀티케어의사진료소 ( 피어스및킹카우티 ): 253.372.7175 멀티케어디코네스병원 : 509.473.7421 멀티케어벨리병원 : 509.473.5431 멀티케어로크우드진료소 : 509.838.2531 우려, 항의, 고충 어느멀티케어소재지에서든제공된진료또는서비스에관하여우려사항이있을경우, 저희와상담해주시기바랍니다. 보복이나진료를거부당하는것에대한두려움없이귀하의항의사항을제출할수있습니다. 귀하의방문또는입원시우려사항을어느직원에게든알리십시오. 귀하의우려사항에관하여매니저와직접대화를하십시오. 멀티케어퓨짓사운드지역이메일 : patient.advocacy@multicare.org 다음의연락처로서면으로알려주십시오. MultiCare Health System PO Box 5299 MS:315-3C-CD Tacoma, WA 98415-0299 멀티케어디코네스병원은다음의연락처로서면으로알려주십시오. MultiCare Deaconess Hospital Attention: Patient Advocate 800 W. 5th Ave. SW, Renton, WA 99204 멀티케어벨리병원 : valleyptconcerns@multicare.org 로이메일하거나우편으로연락 MultiCare Valley Hospital Attention: Patient Advocate 12606 E Mission Ave. Spokane Valley, WA 99216 멀티케어로크우드클리릭환자보호단체 (Patient Advocate) 는 509.838.2531 로연락하십시오. 저희가귀하의우려사항를접수하면, 그것을적절한담당자에게전달하여검토할것입니다. 귀하의문제를즉시해결할수없으면, 귀하에게 30일 ( 영업일 ) 이내서면통보서를제공해드릴것입니다. 해당통보서에는다음의내용이포함됩니다. 검토담당자성명, 문제해결을위해취한기본조치, 그리고 결과및실행일자. 12

귀하은워싱턴주보건부서에 800.633.6828 로또는 WA DOH, HEALTH SYSTEMS QUALITY ASSURANCE, COMPLAINT INTAKE, P.O. BOX 47857, OLYMPIA WA 98504 로서면으로항의사항을보고할권리가있습니다. 주정부항의보고시스템은 hsqacomplaintintake@doh.wa.gov 에서온라인으로또는다음의연락처로이용가능합니다. 또는다음중한곳에연락할수있습니다. Adult Protective Services( 성인보호서비스 ) 877.734.6277 Child Protective Services ( 아동보호서비스 ) 800.422.7517 Consumer Protection Agency( 소비자보호국 ) 800.551.4636 Health Facilities and Services Licensing( 보건시설및서비스허가 ) 800.633.6828 Medicaid Fraud Control Unit( 메디케이드사기관리부서 ) 360.586.8888 주법무장관 (State Attorney General) 360.753.6200 The Joint Commission( 합동위원회 ) www.jointcommission.org or 800.994.6610 또한, 의료의질관련문제, 보험혜택결정, 또는조기퇴원이의사항에대해서는 877.588.1123 또는 855.887.6668(TTY) 로 Livanta( 리반타 ) 에게연락할수있습니다. 환자책임 받는설명을이해하지못할경우, 누구에게알려주십시오. 귀하의건강에대한모든것을저희에게알려주십시오. 귀하의상태에변화가있을경우, 누구에게알려주십시오. 의사결정에참여하고, 지시를따르며, 선택한사항에대한책임을수락합니다. 타인의권리와프라이버시를존중합니다. 예약시간을지킬수없을경우, 저희에게가급적속히알려주십시오. 대금청구를신속하게처리해주시고납부일정에특별한조치가필요할경우영업부서에알려주십시오. 더자세한정보나도움이필요하시면 Patient Advocacy( 환자보호단체 ) 를의뢰하십시오. 13

환자들은또한환자관리및품행에영향을미치는다음과같은멀티케어보건시스템의규칙과규정을따라야할책임이있습니다. 환자는멀티케어구내에서어떤물질이든 ( 담배, 대마초, 기화니코틴장치 ) 흡연해서는안되면, 또는어떤형태의담배제품이든사용해서는안됩니다. 환자는다른환자들방해해서는안됩니다. 환자나가족구성원은다른환자들에게제공된의료관리와멀티케어보건시스템의운영에지장을주어서는안됩니다. 환자는멀티케어보건시스템의구내에서어떤것이든불법활동을수행할수없습니다. 환자는정확한개인신원확인정보를제공할책임이있습니다. 환자는다른환자와멀티케어보건시스템직원의권리를배려할책임이있습니다. 환자는특별필요사항이있을경우의료진에게알일책임이있습니다. 환자는다른사람과멀티케어보건시스템의소유물을존중할책임이있습니다. 환자는항의또는우려사항이있을경우의료진에게알일책임이있습니다. 어떤항의사항이든귀하의의료팀원에게보고해주십시오. 그러면, 팀원이해당담당자에게연락을취할것입니다. 항의및우려사항은또한 Patient Advocacy( 환자보호단체 ) 에보고할수있습니다. 청소년의특별한권리 상기환자권리에더불어, 청소년환자들은법에의해다음과같은권리를행사할수있습니다. 13 세이상미성년환자는정신건강및물질남용문제에대한외래치료에동의할수있습니다. 14 세이상미성년환자는성병에대한외래치료에동의할수있습니다. 연령과상관없이미성년환자는피임또는임신관련진료에대한동의를할수있습니다. 독립한미성년자들은자신의치료에대한동의를할수있습니다. 상기의료상황중어느한가지에대한진단 / 치료를위해진료를받기원한다면, 예약을잡을때예약설정담당자와의료제공자에게알립니다. 14

대금청구서이해하기 15

의료대금청구서는복잡합니다. 모든사람들에게청구되는금액은동일하지만, 여러보험플랜에따라동일한서비스에대해환자들이지불하는금액이다르다는것입니다. 그러므로담당의료제공자에게정확한개인및보험정보를제공하는것이매우중대합니다. 귀하의보험플랜이나의료제공자로부터후속질문을받을경우, 가급적신속하게대답을하십시오. 귀하의병원비에관한질문및우려사항다음과같은사항으로도움이필요하시면병원영업부에연락하시기바랍니다. 무료또는기타감액진료서비스를신청하기. Medicaid( 메디케이드 ), Basic Health( 기본건강 ), 또는기타공중보험프로그램을신청하기. 대금청구서이해하기. 납부계획을설정하는선택항목에대해의논하기 온라인대금결제를위해 www.multicare.org/billing/ 을방문합니다. 멀티케어병원및진료소 ( 피어스및킹카우티 ) 253.459.7956 ( 수신자부담전화 800.919.1936) 멀티케어디코네스병원 844.273.1565 멀티케어벨리병원 844.865.6556 멀티케어로크우드진료소 509.342.3600 병원기반진료소귀하에게의료를제공하는저희의다수진료소와기타시설이병원기반진료소로분류되어있습니다. 병원기반진료소에서는환자들이부담하는비용에추가금액이발생할수있는데, 그이유는병원기반진료소에서제공하는임상서비스는전문가서비스 ( 즉, 담당의사수수료 ) 에더하여외래병원서비스가청구되기때문입니다. 멀티케어에서는병원기반진료소로지명된모든시설소재지에포스터를제시함으로써환자들이병원기반진료소에서진료를받는것인지이를확실히알수있도록조치를취했습니다. 또한환자가방문하기전에진료소에전화하여병원기반진료소인지여부를확인할수있습니다. 다른제공자들로부터받은대금청구서에대한질문입원기간동안멀티케어와의계약하에서비스를제공한의사나기타의료전문가로부터의료서비스를받았을수있습니다. 이들의사나전문그룹은별개의사업체이며전반적으로그들자체의대금처리를수행합니다이들의사나전문그룹은별개의사업체이며전반적으로그들자체의대금처리를수행하고, 보험회사와의계약이별개로있습니다. 아래목록에열거되어있을수도있는시설과제공자모두보험네트워크에속해있는지귀하의의료보험플랜을확인해보셔야합니다. 이그룹으로부터대금청구서를수신하여청구서에대해질문이있을경우, 열거된전화번호로또는멀티케어 253.459.7956 으로연락하실수있습니다. 16

응급의사 Good Samaritan( 굳사마리탄 ) Mt. Rainier Emergency Physicians 877.346.2455 Good Samaritan( 굳사마리탄 ) - 산과 OB Hospitalist Group 888.442.8454 Auburn( 어번 ) Cascade Emergency Physicians 800.225.0953 Tacoma General( 타코마종합 ), Allenmore( 알렌모어 ), Covington( 코빙턴 ) 855.736.2699 Tacoma Emergency Care Physicians Trauma Trust 800.919.1936 Deaconess, Valley( 디코네스, 벨리 ) Schumacher Clinical Partners 888.703.3301 영상검사 / 방사선학판독 Good Samaritan( 굳사마리탄 ), Allenmore( 알렌모어 ), Gig Harbor( 기그하버 ), Covington( 코빙턴 ) Medical Imaging Northwest 800.229.4333 Auburn( 어번 ) Vantage Radiology 253.661.1700 Tacoma General( 타코마종합 ) & Mary Bridge( 메리브릿지 ) Tacoma Radiology Associates (TRA) 866.231.9211 Deaconess, Valley ( 디코네스, 벨리 ) Radia 888.927.8023 구급차 Auburn( 어번 ), Tacoma General( 타코마종합 ), Mary Bridge( 메리브릿지 ), Good Samaritan( 굳사마리탄 ), Allenmore( 알렌모어 ) & Covington( 코빙턴 ) Falck 844.231.8264 Rural Metro 877.571.2544 Deaconess, Valley ( 디코네스, 벨리 ) AMR 800.228.7601 마취그룹 Good Samaritan( 굳사마리탄 ), Auburn( 어번 ), Covington( 코빙턴 ) Rainier Anesthesia Associates 800.693.3396 Allenmore( 알렌모어 ), Tacoma General( 타코마종합 ), Mary Bridge( 메리브릿지 ), Gig Harbor( 기그하버 ) Tacoma Anesthesia Associates 253.274.1642 Deaconess, Valley ( 디코네스, 벨리 ) Anesthesia Associates 888.900.3788 17

입원환자전문의팀 Auburn( 어번 ), Tacoma General( 타코마종합 ), Allenmore( 알렌모어 ), Good Samaritan( 굳사마리탄 ) Sound( 사운드 ) 의사 844.801.3821 Deaconess( 디코네스 ) Rockwood Hospitalist 509.342.3600 Valley( 벨리 ) Schumacher Clinical Partners 888.703.3301 기타멀티케어의사 Auburn( 어번 ), Tacoma General( 타코마종합 ), Mary Bridge( 메리브릿지 ), Good Samaritan( 굳사마리탄 ), Allenmore & Covington( 알렌모어및코빙턴 ) MultiCare Medical Associates 800.919.1936 병리전문의 Auburn( 어번 ), Tacoma General( 타코마종합 ), Mary Bridge( 메리브릿지 ), Good Samaritan( 굳사마리탄 ), Allenmore( 알렌모어 ) & Covington( 코빙턴 ) Western Washington Pathology 855.974.6126 Deaconess, Valley( 디코네스, 벨리 ) Cellnetix 877.340.5884 소아과집중치료 Auburn( 어번 ), Tacoma General( 타코마종합 ), Mary Bridge( 메리브릿지 ), Good Samaritan( 굳사마리탄 ), Valley( 벨리 ) Pediatrix Medical Group 866.315.4058 내구성의료기구 Auburn( 어번 ) Breg (DME) 800.254.0072 가상치료고객지원 동영상 855.549.2232 E-방문 253.200.3125 18

개인정보보호관행고지 개인정보보호관행고지이공지는귀하에관한의료정보가어떻게사용되고공개되는지, 그리고귀하가이정보에어떻게접근할수있는지를설명합니다. 주의깊게검토하시기바랍니다. 이공지를준수할사람들은누구인가본공지는멀티케어보건시스템 (" 멀티케어 ") 과다음의개체의관행을명시합니다. 어느멀티케어시설에서든귀하의차트에정보를기입할권한이있는의료전문가. 멀티케어의모든부서와구성단위. 멀티케어시설에있는동안귀하에게도움을줄수있는자원봉사단체의인원. 모든멀티케어직원과계약직또는대리기관직원을포함한인원들. 아래명시된 " 개인정보보호관행공동고지 " 조건사항을준수하고이에따를것에동의한기타의료제공자들. 개인정보보호관행공동고지상기명시된사람들에더하여다수의기타독립의료제공자들이 Tacoma General Hospital, Allenmore Hospital, Mary Bridge Children's Hospital, Good Samaritan Hospital, Good Samaritan Outreach Services, Auburn Medical Center, Deaconess Hospital, Valley Hospital, 그리고멀티케어시설에서의료를제공하는독립제공자또는기관을포함해멀티케어시설에서제공하는의료서비스와관련된연방개인정보법에따라본공지를공동관행고지로서준수하는것에멀티케어와동의했습니다. 이공지를준수하기로동의한독립의료자들이치료, 결제, 그리고멀티케어시설에서의공동의료환경과관련된의료서비스운영목적을위해타당한필요가있을경우귀하의건강정보를열람할수있습니다. 본공동공지를준수하기로동의한독립의료자들이멀티케어가아닌시설에서제공된는의료서비스에대한개인정보보호관행공지가별개로있을것입니다. ( 예 : 의사의진료실 ) 귀하는멀티케어가아닌의료자로부터별개의개인정보보호관행공지와 19

멀티케어가아닌진료실또는시설에서의그의료자에대한정보를요청할것을권장합니다. 귀하의전자건강기록에대한지역사회의료제공자의접근의료및결과의질, 그리고지역사회내의제공자들에의한귀하의건강기록의접근을개선하기위해멀티케어보건시스템은전자건강기록시스템을독립지역사회의료제공자들과멀티케어소속병원의의료진의인원들에게 (" 연결된제공자 ") 연결시켜줍니다. 이런접근의조건으로, 연결된제공자들은각각해당개인정보보호및보안조치에따르고귀하의건강정보의보호및보안관련연방 / 주법을준수할것에동의합니다. 전형적으로 " 알아야할필요 " 가있는연결된제공자들은귀하의전자건강기록을전체열람할수있습니다. 연결된제공자들에게전자기록의접근권한을제공하는데있어멀티케어의역할에관해문의사항이있으시면, 866.264.6121 로저희의 Privacy Office( 개인정보보호사무실 ) 에연락해주시기바랍니다. 멀티케어는또한멀티케어마이차트 (MyChart) 프로그램을통해귀하의전자건강기록의제한된접근권한을귀하에게제공합니다. MyChart( 마이차트 ) 에관한더자세한정보는 www.multicare.org. 을참조하십시오. 멀티케어연결의료네트워크 (MultiCare Connected Care Network) 저희는조직화된의료제공체계 (OHCA) 인멀티케어연렬의료네트워크의일환입니다. OHCA 는 (i) 개개인들이전형적으로다수의료제공자로부터의료서비스를받는임상적으로통합된환경이거나또는 (ii) 다수의료제공자들이참여하여조직화된의료시스템입니다. OHCA 에참여한의료제공자들은치료, 결제, 의료운영활동을수행하는데필요함에따라귀하에관한의료및대금청구정보를공유할것입니다. 귀하의보호대상의료정보에관한멀티케어의서약및책임저희는귀하와귀하의건강에관한의료정보가개인정보임을이해합니다. 저희는귀하에관한건강정보를보호하는데전념을다할것이며, 연방 / 주법에의해이정보를보호하기위한조치를취해야할의무가있습니다. 연방개인정보보호법에따르면, 이정보를 " 보호대상의료정보 " 라고합니다. 보호대상의료정보는병원직원이나, 귀하의담당의사또는귀하의의료관리에관여된기타의료인에의해저희가생성했거나수락한귀하의신원을확인하는특정정보로서귀하의의료또는멀티케어시설에서제공받은의료에대한대금결제관련정보를포함합니다. 귀하의의무기록과이름, 사회보장번호, 주소, 전화번호등개인정보를포함합니다. 20

멀티케어는법에의해다음을수행해야합니다. 귀하의신원을확인하는의료정보의비밀성을보호하는조치를취한다. 귀하에관한의료정보와관련된저희의법적임무및개인정보보호관행의본공지를귀하에게제공한다. 보안되지않은보호대상의료정보의누설후귀하에게통보한다. 현재유효한공지의조건을준수한다. 귀하의보호대상의료정보의멀티케어에의한사용및공개 멀티케어는귀하의치료, 의료비결제, 저희의의료서비스운영관계상여러방식으로귀하의보호대상의료정보를사용및공개합니다. 저희가귀하의보호대상의료정보를사용또는공개하는방법의예가아래열거되어있습니다. 다음의경우귀하로부터권한이부여되어야합니다. 정신치료기록의사용및공개, 보호대상의료정보의매매로여겨지는공개, 저희가재무적보상을받는경우에서시판목적으로귀하의보호대상의료정보를사용및공개 본개인정보보호관행공지에명시되어있지않은다른사용및공개. 저희가귀하에게의료치료또는서비스를지속적으로제공하기위해서명한동의없이귀하의보호대상의료정보를사용또는다음과같은개체에게공개할수있습니다. 귀하의진료에관여된의사, 간호사, 기사, 의료학생, 또는기타보건시스템직원. 처방, 진단검사, x- 레이촬영등진료과제를조성하기위해여러진료과. 장기관의료시설, 타병원또는진료소, 또는워싱턴외부지역에소재하여서비스를제공하는원격의료제공자등귀하의의료관리에관여된기타의료제공자. 약물또는알코올남용, 성병, 또는정신건강치료에관한귀하의보호대상의료정보의사용에연방 / 주법에의해추가제한이가해질수있습니다. 21

제공된의료서비스에대한결제와관련해귀하의보호대상의료정보를법의의해허용되는범위내에서저희가사용또는공개할수있습니다. 멀티케어시설에서받는치료및서비스에대한대금청구. 멀티케어시설에서받은치료및서비스에대한대금회수. 귀하의의료보험으로부터치료및서비스에대한사전승인획득. 보건시스템의운영관계상귀하의보호대상의료정보를저희가사용또는공개할수있습니다. 제공자들과의료보험사를포함해기타의료기관 ( 법에의해허용시 ) 의또는저희의영업활동을관리또는지지하기위해. 저희의영업활동을지원하는다른개인들 ( 컨설턴트, 변호사등 ) 과기관들에게. ( 참고 : 이목적으로귀하의보호대상의료정보를타기관과저희가공유할경우, 그들도귀하의개인정보를보호할것에반드시동의해야합니다 ). 이런사용및공개는보건시스템의운영상그리고환자들이질좋은의료서비스를받도록하는데필요합니다. 의료진을평가하기위해또는교육의필요성을식별하기위한치료검토, 진료결과의검토또는환자만족도설문조사를귀하에게발송하는것을예로들수있습니다. 다음과같은기타상황에서귀하의보호대상의료정보를저희가사용또는공개할수있습니다. 귀하에게연락 - 예약과기타사항에관해귀하에게연락을하기위해의료정보를사용및공개할수있습니다. 우편, 전화, 또는이메일로귀하에게연락을취할수있습니다. 예를들어, 귀하가제공하는전화번호에음성메시지를남기고, 귀하의이메일주소로저희가응답을할수있습니다. 치료대안 - 가능한치료선택항목또는대안항목을권장하거나이에대해귀하에게알려드리기위함. 의료관련혜택및서비스 - 의료관련혜택, 서비스, 또는의료교육과목에관해귀하에게알려드리기위함. 영업관계자 - 대금청구서비스와같이귀하의의료정보의공개를요하는서비스를저희에게또는저희대신제공하는다른개체에게귀하의의료정보를공개할수있지만, 해당개체로부터귀하의의료정보보호에대한충분히보증을수락했을경우에한하여그리합니다. 조직화된의료제공체계 (OHCA: Organized Health Care Arrangement) - 조직화된의료 22

제공체계는별개의의료제공자들이의료서비스를함께제공하고병원운영을개선하고자그들의환자들의보호대상의료정보를공유하기위해공동활동에참여하는특징을두고있습니다. 이들은일반병원환경이지만, 모든의료서비스에걸쳐광범위한외래진료를포함하기위해확장하고있습니다. 모금활동 - 멀티케어모금활동을지원하기위해귀하에대한제한된정보가 ( 이름, 주소, 전화번호, 이메일, 연령, 생년월일, 성별, 의료보험상태, 담당의사, 멀티에서받은진료의일자및진료과 ) 사용및공유될수있습니다. 멀티케어를지원하는모금요청을더이상받고싶지않을경우, ( 수신자부담전화 ) 855.884.4284 로전화주시거나그렇지않으면 annualgiving@multicare.org 로이메일을보내주시기바랍니다. 모금관련통신에대한귀하의선택을저희는존중하며귀하의결정이멀티케어에서제공받는치료또는서비스에대한결제에영향을미치지않을것입니다. 시판자료 - 이용가능한제품또는서비스에관한통신을지원하기위해귀하에관한제한된정보가사용될수있습니다. 이런자료를수락하고싶지않을경ㅜ, 253.403.1261 으로연락하시기바랍니다. 의료정보교환 - Emergency Department Information Exchange(EDIE), Virtual Lifetime Electronic Record(VLER - DoD/VA), 또는 CareEverywhere(Organizations with Epic) 등을포함하되이에국한되지않은타의료제공자들또는의료개체간에그리고가운데귀하의치료에관한전자의료정보의보안교환을촉진하기위해의료정보교환네트워크에저희가참여할수있습니다. 연구 - 연구목적을위해, 특정경우에. 모든연구과제들은특별승인과정을거쳐야합니다. 특별승인이부여되지않는한, 귀하의신원을확인할수있는귀하의이름, 주소또는기타정보에연구자가접근할수있는지또는보건시스템에서귀하의의료에관여할것인지의여부를확인하는귀하의특정허락을저희가요청할것입니다. 원격의료 - 환자와의료제공자가서로다른소재지에있을경우, 현대기술로인해의료를제공할수있는새로운방법이가능해지고있습니다. 귀하의담당의사또는기타의료진인원이원경의료제공자들과상담을할수있으며, 때로는직접적통신이가능한기술을이용해원격제공자와귀하가직접소통할수도있습니다. 대부분의경우, 귀하의원격의료제공자는귀하의현지 " 직접대면 " 의의료제공자에게부여되는방식과동일하게주로동일한범위내에서귀하의의무기록에직접접근할수있는권한을부여받습니다. 23

법에의한요구 - 연방 / 주 / 지역법에의해요구될경우. 다음과같은특별상황에서귀하의보호대상의료정보를저희가사용또는공개할수있습니다. 장기및조직기증 - 장기기증자의경우, 장기또는조직기증및운송을도모하기위해필요시장기조달또는장기, 안구, 또는조직이식을처리하는기관에또는장기기증은행에. 혈액보존서비스 - 특정기관과의연계가있다고나타냈을경우, 그리고귀하가혈액보존서비스로부터혜택을받을수있는이상적인후보자일것으로저희가사려할경우. 군대 - 법에의해요구됨에따라, 귀하가군인일경우. 산재보상 - 주정부 Labor & Industries Department( 근로및산업부 ) 또는다른산재보상프로그램에사고보고를제공하는것을포함해산재보상이나유사한프로그램에의해적절한요청시. 공중보건및안전 - 귀하의보건과안전에의또는공중또는타인의보건및안전에의위협을방지하기위해필요시해당기관에. 이런활동은주로다음을포함합니다. 질병, 손상, 또는장애를예방또는통제, 출생및사망을보고, 학대또는방치상황보고, 약에대한반응또는제품관련문제를보고, 사람들이사용하고있을수있는제품의리콜을사람들에게통보, 질병에노출되었을수있거나질병이나질환에걸리거나이를전염시킬위험이있는사람에게통보, 환자가학대, 방치또는가정폭력의피해자인것으로사려될경우, 해당정부당국에통보. 이공개는법에의해요구되거나권한이부여될경우에한하여실행합니다. 의료감독활동 - 감사, 조사, 점검, 면허교부등법에의해권한이부여된활동을위해의료감독기간에. 24

소송및쟁의 - 귀하가소송또는쟁의에관여되었을경우, 법정이나행정령, 소환장, 증거개시요청, 기타법적절차에응하여. 법의집행 - 용의자, 탈주자, 중요증인, 실종자의소재를확인, 범죄신고, 또는범죄피해자에관한정보제공등법집행목적을위해제한된상황에서특정제한된상항에서해당사람의동의를획득할수없을경우법집행관에게. 검시관, 감찰의, 장의사 검시관, 감찰의, 또는장의사에게. 법에의해요구되고, 이들이맡은임무를수행하는데필요함에따라. 군대활동및국가보안 - 법에의해권한이부여된또는기밀정보, 대정보, 미국대통령, 권한부여된정부직원이나외국수장들을보호하는일에관련된기타국가보안활동또는특별조사수행을위해권한부여된연방공무원에게. 교정시설 - 귀하가수감자이거나구금되어있을경우, 교정시설이나법집행관에게. 귀하가이의할수있는경우에사용및공개 환자명부 (Directory) - 귀하가멀티케어병원에환자로있는동안에는환자명부에귀하에대한제한된정보가포함됩니다. 이정보에는귀하의이름, 병원내에서의소재지, 귀하의전반적상태 ( 예 : 양호, 안정등 ), 귀하의승락하종교소속이포함될수있습니다. 귀하의종료소속을제외하고명부정보는귀하가공개하지말라고지시하지않는한귀하의이름을대고정보를요청하는사람들에게공개될수있습니다. 귀하의승락하, 성직자인원에게귀하의종교소속을알려줄수있습니다. 이정보로귀하의가족과지인이시설에서귀하를방문하고귀하의전반적건강상태를알수있게됩니다. 귀하의의료에관여된사람들 - 귀하가반대하지않는한, 귀하의의료제공자가그의전문적판단에따라귀하의가족, 지인, 또는타인에게관련보호대상의료정보를제공할것입니다. 이사람은귀하의의료또는의료비결제에큰관심이있는사람으로또는귀하의행방, 전반적상태또는사망등을다른이들에게알려줄수있는사람으로귀하가지명한사람입니다. 25

재난구조 - 귀하의가족과지인에게귀하의전반적건강상태와소재를알리기위해재난구조활동을지원하는기관에공개할수있습니다. 예를들어의식이없어서귀하의선호사항을저희에게알려줄수없을경우, 귀하를위한최고의선택으로사려되면귀하의정보를공유할것입니다. 또한건강이나안전에심각하고임박한위협을경감하기위해필요시귀하의정보를공유할것입니다. 귀하의보호대상의료정보의기타사용및공개저희의기존공지에서또는해당법에서다루지않은귀하의보호대상의료정보의기타사용및공개는귀하의서면승락이주어진경우에한하여이루어질것입니다. MultiCare Privacy Office( 멀티케어개인정보보호사무실 ) 로서면요청을제출하여어떤승락이든취소할수있습니다 ( 질의및항의항목에열거된연락처 ). 귀하의승락을취소할경우, 저희는귀하의보호대상의료정보를법에의해요구되지않는한귀하의서면권한부여에명시된이유로더이상사용또는공개하지않을것입니다. 귀하의승낙이유효했을동안, 저희가이미실행한사용또는공개는복구할수없다는것과저희가귀하에게제공한의료에대한기록은저희가보유하도록의무화되어있음을귀하는이해합니다. 귀하의보호대상의료정보에대한귀하의권리달리언급되어있지않는한, 아래연락처로서면요청을제출함으로써귀하의개인정보보호권리중하나를행사할수있습니다. 피어스및킹카운티에소재한멀티케어시설들 : MultiCare Health System Health Information Management PO Box 5299, MS: 315-C3-HIM, Tacoma, WA 98415-0299 MultiCare Deaconess Hospital( 멀티케어디코네스병원 ): MultiCare Deaconess Hospital Health Information Management 800 West 5th Avenue, Spokane, WA 99204 MultiCare Valley Hospital( 멀티케어벨리병원 ): MultiCare Valley Hospital Health Information Management 12606 East Mission Avenue, Spokane, WA 99216 MultiCare Rockwood Clinic( 멀티케어로크우드진료소 ): MultiCare Rockwood Clinic Health Information Management 400 E. Fifth Avenue, P.O. Box 3649, Spokane, WA 99220 26

귀하에게다음과같은권리가있습니다. 귀하의의료에관한결정을내리는데사용할수있는귀하의보호대상의료정보의검토및 / 또는복사를요청 - 이것은정신치료를포함하지않고주로의무기록및대금청구기록을포함합니다. 귀하의보호대상의료정보를종이또는전자식으로점검및 / 또는복사하는것을요청하려면, www.multicare.org 을방문하여권한부여요청양식의사본을획득하거나아래나와있는의료정보관리부서 (Health Information Management Department)( 의무기록 ) 에연락하시기바랍니다. 멀티케어병원 ( 피어스및킹카우티 ): 253.403.2433 멀티케어의사진료소 ( 피어스및킹카우티 ): 253.372.7175 멀티케어디코네스병원 : 509.473.7421 멀티케어벨리병원 : 509.473.5431 멀티케어로크우드진료소 : 509.838.2531 귀하의요청과관련된복사, 우송, 또는기타물품에수수료가부가될수있습니다. 특정제한된상황에서, 귀하의보호대상의료정보를점검및 / 또는복사하고자하는귀하의요청을저희가반려할수도있습니다. 그럴경우, 귀하는반려결정에대한심의를요청할수있습니다. 보호대상의료정보의특정내용에대한수정요청 - 귀하에관하여저희가보유하고있는정보가정확하지않거나완전하지않을경우, 이런정보의수정을요청할수있습니다. 특정공개에대한이력요청 - 귀하에관하여저희가보유하고있는보호대상의료정보공개의이력을요청할수있는데, 이이력에는치료와결제목적을위해그리고이전에확인된의료서비스운영을제외하고저희가귀하의보호대상의료정보를타인에게공개한모든사례의목록이포함됩니다. 12 개월기간내에요청하는첫목록은무료입니다. 이후추가목록은제공하는수수료가부가될수있습니다. 드는비용에대해귀하에게알려드릴것이며, 그당시귀하는어떤수수료가부가되기전에요청을철회하거나개정할수있습니다. 요청제한 - 저희가귀하의보호대상의료정보를사용하고공개하는방법에제한을적용할것을서면요청할수있습니다. 또한귀하의의료에또는의료비결제에관여된사람들, 즉가족또는지인에게귀하에관해저희가공개하는보호대상의료정보에제한을적용할것을요청할권리가귀하에게있습니다. 이런제한을설정하기원하시면, 귀하의의료제공자에게알려주십시오. 모든제한요청에저희가동의해야하는법적요건이없습니다. 저희가귀하의요청에동의할경우, 응급치료를제공하는데필요한정보가아닌한저희는준수할것입니다. 27

자가결제항목또는서비스에대해의료보험에공개하지않는것을요청할권리가있습니다 - 귀하가방문사전에전액을자가결젷는의료항목또는서비스에대해귀하의의료보험에공개하지않는것을서면으로요청할권리가귀하에게있습니다 ( 달리법에의해요구된경우는제외 ). 약국과같은다른제공자들에게비공개요청을알리는책임은귀하에게있습니다. 비밀통신요청 - 의료관련비밀통신을특정방법으로또는특정소재지에서이룰것을서면요청할수있습니다. 예를들어, 귀하에게직장으로만연락을또는또는대안주소로우편으로연락할것을요청할수있습니다. 모든합리적인요청은저희가수용해드립니다. 사유를제공하지않으셔도되지만, 요청건에는반드시어떻게, 어디로연락을받기원하는지명시해야합니다. 귀하의대리인을선정하십시오 - 어떤이에게의료위임장을주었거나, 또는귀하의법정보호자일경우, 그사람이귀하의권리를행사할수있으며귀하의의료정보에관한선택을할수있습니다. 이당사자에게이런권한이있으며귀하를대표할수있음을어떤조치를취하기전에전희가확인할것입니다. 본공지의종이사본을받으십시오 - 본공지의사본을언제든지멀티케어의직원에게요청할수있습니다. 본공지의변경사항멀터케어는본공지의내용을변경할권리를보유합니다. 공지의현사본은유효날짜와함께저희의웹사이트 www.multicare.org 에게시될것이며저희의시설에종이사본이이용가능할것입니다. 질문및항의본공지에관하여일반문의사항이있으시면, MultiCare Privacy Office( 멀티케어개인정보보호사무실 ) 에 1-866-264-6121 로또는이메일로 compliance@multicare.org 연락주시기바랍니다. 귀하의개인정보보호권이위반되었다고사려될경우, MultiCare Privacy Office, MultiCare, P.O. Box 5299 로항의사항을서면제출하실수있습니다. MS: 737-2-CCIA, Tacoma, WA 98415-0299. 귀하의우려사항을저희가해결하지못할경우, 귀하에게는 Department of Health and Human Services( 보건복지부 ) 장관, Office for Civil Rights( 민권담당국 ), U.S. Department of Health and Human Services( 미국보건복지부 ), 90 7th, Suite 4-100, San Francisco, CA 94103 으로또는전화 206.684.4500 로항의제출할권리가있습니다. 항의를제출함으로써귀하의의료질에위협을받지않을것이며불이익을받지않을것입니다. 28

멀티케어에서의재정지원 29

멀티케어보건시스템은의료보험이없는사람과제공받는기본진료에대한비용을전부또는일부지불할수없는사람을포함해모든환자들에게서비스를제공하는데전념을다하고있습니다. 저희는모든환자들을동정심을가지고대우하는데전념을다하고있습니다. 저희의사명과가치관과일치하고의학적으로필요가있는의료서비스에대한비용을지불할수있는개개인의능력을고려하는재정지원정책을유지하는데전념을다하고있습니다. 저희의재정지원팀이재정지원프로그램으로귀하에게어떠한도움을드릴수있는지더자세한정보를원하시면 www.multicare.org/financial-assistance 을방문하시거나아래전화번호로연락주시기바랍니다. 멀티케어퓨짓사운드지역병원또는진료소 253.876.8550 멀티케어인랜드노스웨스트지역 509.473.4769 멀티케어로크우드진료소 - 509.342.3600 재정지원정책완전재정지원정책은온라인에서또는전화로이용가능합니다. www.multicare.org/financial-assistance 을방문하십시오. 다음의정보는저희의 FINANCIAL ASSISTANCE PROGRAMS( 재정지원프로그램 ) 를요약한내용입니다. 멀티케어는귀하의필요와가장적합하게맞는재정지원프로그램을결정하기위해 Federal Poverty Guidelines( 연방빈곤기준 ) 을사용합니다. 연방빈곤기준의최대 300% 의소득환자의소득에대한재정평가가실시된후, 환자의소득수준이연방빈곤기준의 300% 이하일경우, 환자의대금이 100% 감량됩니다. 연방빈곡기준의 301-500% 의소득환자의소득과자산에대한재정평가가실시된후, 환자의소득수준이연방빈곤기준의 301% 내지 500% 일경우, 환자의대금이감량됩니다. 30

2018 연방빈곤기준 소득수준 : 가족규모 총 연소득 300% 350% 400% 450% 500% 1 $12,140 $36,420 $42,490 $48,560 $54,630 $60,700 2 $16,460 $49,380 $57,610 $65,840 $74,070 $82,300 3 $20,780 $62,340 $72,730 $83,120 $93,510 $103,900 4 $25,100 $75,300 $87,850 $100,400 $112,950 $125,500 5 $29,420 $88,260 $102,970 $117,680 $132,390 $147,100 6 $33,740 $101,220 $118,090 $134,960 $151,830 $168,700 7 $38,060 $114,180 $133,210 $152,240 $171,270 $190,300 8 $42,380 $127,140 $148,330 $169,520 $190,710 $211,900 9 $46,700 $140,100 $163,450 $186,800 $210,150 $233,500 10 $51,020 $153,060 $178,570 $204,080 $229,590 $255,100 각추가 $4,320 멀티케어보건시스템할인빈곤수준, 최대 300% 350% 400% 450% 500% 자선할인 100% 95% 90% 80% 70% 환자의책임 0% 5% 10% 20% 30% 31

32

멀티케어보건시스템 Mary Bridge Children s Hospital & Clinics( 메리브릿지아동병원및진료소 ) ~ MultiCare Allenmore Hospital( 멀티케어알렌모어병원 ) MultiCare Auburn Medical Center( 멀티케어어번의료원 ) ~ MultiCare Covington Medical Center( 멀티케어코빙턴의료원 ) MultiCare Deaconess Hospital( 멀티케어디코네스병원 ) ~ MultiCare Good Samaritan Hospital( 멀티케어굳사마리탄병원 ) MultiCare Tacoma General Hospital( 멀티케어타코마종합병원 ) ~ MultiCare Valley Hospital( 멀티케어벨리병원 ) MultiCare Connected Care( 멀티케어연결의료 ) ~ MultiCare Clinics( 멀티케어진료소 ) ~ MultiCare Indigo Urgent Care( 멀티케어인디고긴급의료 ) MultiCare Rockwood Clinic( 멀티케어로크우드진료소 ) ~ Immediate Clinic ( 즉시진료소 )~ Navos( 나보스 ) ~ Pulse Heart Institute( 펄스하트기관 ) Woodcreek Pediatrics( 우드크리크소아과 ) ~ ABC Clinics(ABC 진료소 ) multicare.org 87-9158-0B (Rev. 3/18)