근거기반임상간호실무지침의수용개작 : 의료기관의격리주의지침 책임연구원 : 정재심 ( 울산대학교간호학과교수 ) 연구원 : 권정순 ( 서울아산병원간호팀장 ) ( 가나다순 ) 김경숙 ( 삼성서울병원간호본부팀장 ) 김은진 ( 서울대학교병원감염관리센터팀장 ) 김은현 ( 세브란스병원간호부팀장 ) 김정혜 ( 울산대학교임상전문간호학교수 ) 김향숙 ( 세브란스병원간호부과장 ) 류재금 ( 서울대학교간호대학박사과정생 ) 서현주 ( 조선대학교간호학과교수 ) 박경희 ( 수원대학교간호학과교수 ) 이지영 ( 서울성모병원감염관리실 UM) 정영선 ( 서울아산병원간호부팀장 ) 정인숙 ( 부산대학교간호대학교수 ) 차경숙 ( 선문대학교간호학과교수 ) 최지연 ( 중앙대학교병원감염관리실 UM) 홍은영 ( 서울성모병원간호부팀장 )
목 차 I. 서론 1 1. 연구의필요성 1 2. 연구목적 2. 연구방법 2 I. 연구결과 56 1. 머리글 56 2. 격리와감염전파의이해 58 1) 격리주의지침의변천과정 58 2) 감염의전파 58 3. 권고요약 61 I. 의료기관의행정적지원 62. 표준주의 64 I. 전파경로별주의 73 IV. 교육과상담 81 4. 의료기관에서의격리주의지침권고안 82 I. 의료기관의행정적지원 82. 표준주의 87 I. 전파경로별주의 119 IV. 교육과상담 148 5. 참고문헌 150 6. 부록 175 IV. 논의 188 참고문헌 189 - i -
I. 서론 1. 연구의필요성 격리는감염자나보균자또는감염이의심되는환자로부터다른환자나직원이감염되거나미생물이전파되는것을예방하여환자, 보호자, 직원, 방문객및환경을보호하기위하여실시한다. 격리의방법은표준주의 (standard precautions) 와전파경로별주의 (transmission-based precautions) 로나뉜다 (CDC, 2007). 표준주의는병원에입원한모든환자를대상으로혈액, 체액, 분비물, 배설물 ( 혈액이섞이지않은땀은제외 ), 손상된피부와점막을다룰때적용한다. 전파경로별주의는표준주의와함께미생물의전파경로에따라전파차단을목적으로전파경로별주의를함께적용하게된다. 그외에진단명이확정되기이전에증상과징후에따라적용하는선제격리가있으며, 면역기전이저하된환자를대상으로하는보호격리의방법도개발되어있다 (CDC, 2007). 전세계적으로의료의질을향상시키기위한노력의하나로써지난 10여년동안근거기반임상진료지침 ( 이하근거기반지침 ) 의활용이지속적으로증가하고있다. 임상진료지침은 최신의과학적근거를분석하고이를토대로특정한상황에서임상의사와환자의의사결정을돕기위해체계적으로개발된진술 로정의된다. 진료지침은그간의연구를통하여근거중심의임상진료를정착시키고의료인력및소비자와의의사소통을진작시키는유용한도구로서정책적의미가인정되면서많은선진국에서정책적지원과관심이높아지고있으며이에따라임상현장에서의활용도확대되는추세에있다 ( 김수영등, 2011). 근거기반지침은직접개발 (de novo) 할수있으나, 이경우방법론적전문가가충분히확보되어있어야하며, 또한이들의많은노력과시간이투여되어야함에도불구하고간호학분야에서는아직근거기반지침을개발하기위한전문가가부족한실정이다 ( 정인숙등, 2016). 이에따라, 최근간호계에서는근거기반지침을자체적으로개발하기보다다른문화적, 제도적상황에맞게개발된실무지침이있는경우이를사용하고자하는의료환경에맞게그대로또는변경하여개발하는수용개작 (adaptation) 방법 ( 김수영등, 2011) 을선호하고있다. 지침을수용개작하기위해서는기존에개발된실무지침의타당성을훼손시키지않는범위에서국내의의료현실에맞도록변경또는수용이필요하며, 근거기반원칙을준수하고, 모든과정을투명하게진행하고이를보고해야하며, 지침의주제와관련한다양한이해당사자, 최소한 2명이상의임상전문가와방법론전문가가참여해야하며, 지역적요구나상황을잘반영할수있도록유연성이있어야하는등 ( 김수영등, 2011) 까다로운조건이만족되어야한다. 그러나, 체계적인수용개작방법에따라실무지침을개발하는경우직접개발에비해개발에필요한시간과노력을줄일수있어 ( 김수영등, 2011), 연구기간이짧고예산이부족하고지침개발전문인력이부족한경우직접개발보다는수용개작을통한지침개발이선호된다 ( 정인숙등, 2016). 우리나라질병관리본부에서는다제내성균관리지침 ( 질병관리본부, 2012) 과카바페넴내성장내세균군속관리지침 ( 질병관리본부, 2012) 을개발하여웹사이트에게시하고있으며, 최근의메르스등신종감염병에의한범국가적유행을경험한이후국가지정음압격리병상을설치하는등감염전파예방에많은노력을기울이고있다. 그러나질병관리본부에서개발된지침은일부내성균에한정하고있어서국내의료기관에서간호사들이활용할수있는근거기반격리주의지침이필요한것으로판단하였다. 국내간호학분야에서는근거기반지침을개발하기위한전 - 1 -
문가가부족한실정임을감안하여본연구팀에서는수용개작방법을이용하여의료기관에근 무하는간호사가활용할수있는격리주의지침을개발하고자하였다. 2. 연구목적 본연구는의료기관의격리주의에대하여양질의국내외근거기반간호실무지침을선정하고, 2012년병원간호사회에서개발한 간호분야실무지침수용개작 방법론 ( 구미옥등, 2012) 에근거하여국내근거기반실무지침을개발하는데목적이있다.. 연구방법 본연구에서의료기관에서의환자격리실무지침의수용개작은병원간호사회에서개발한 간 호분야실무지침수용개작 방법론 ( 구미옥, 2012) 에서제시한방법론에따라 24 단계를거쳐진 행하였다. 1단계. 개발그룹 : 운영위원회구성 1단계는실무지침수용개작을총괄할운영위원회를구성하는것이다. 이연구에서는적어도 1 회이상지침의수용개작과정에참여한경험이있는방법론전문가와임상실무전문가로구성하였으며, 책임연구자가운영위원장을겸임하였다. 방법론전문가중 1인은검색전문가의역할을겸하였다. 2단계. 실무지침의주제선정 2단계는실무지침의주제를선정하는것으로운영위원회에서는이번에수용개작할간호실무지침으로의료기관에서의격리주의를검토하였다. 의료현장에서전파가능한감염질환자의관리는다른환자, 의료종사자, 보호자, 방문객등에게감염전파뿐만아니라이와관련된심각한부정적인결과를초래할수있어적극적이고체계적인격리지침이필요하다. 또한최근신종감염질환의유행 ( 예, 메르스 ) 과항균제내성균의증가등으로의료기관내에서격리지침적용과방법에대한요구도가증가하고있고국내에아직격리주의에대한적절한지침이수립되어있지않은현실을고려하였다. 3단계. 기존실무지침검토 3단계는기존실무지침검색을통해현재실무지침의개발현황을파악하는것으로포괄적인검색을하기보다는격리주의와관련한지침이개발되어있는지를확인하는단계이다. 이를위해본연구팀에서는연구팀원중 2명이독립적으로 Guideline International Network (GIN), AHRQ의 National Guidelines Clearinghouse (NGC), National Institute for Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network, (SIGN) Registered Nurses Association of Ontario (RNAO), Joanna riggs Institute (JI), Infectious Diseases Society of America (IDSA), Centers for Disease Control and Prevention (CDC, US), 한국질병관리본부 (KCDC) 에포함된근거기반실무지침을확인하였다. 그결과총 10개의지침이검색되었다 < 표 1>. - 2 -
표 1. 검색어 Isolation" 으로확인되거나관련된근거기반실무지침 * 검색발표제목기관사이트연도국가 CDC (US) JI NGC KCDC ( 한국 ) 1. Update: universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis virus, and other bloodborne pathogens in health-care settings 2. Guideline for isolation precautions in hospitals 3. Guidance for Control of Infections with Carbapenem-Resistant or Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae in Acute Care Facilities 4. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, 2006. 5. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 6. Patient in protective/source isolation (est Practice 7. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections 8. Guideline for prevention of transmissible infections Centers for Disease Control and Prevention 1988 미국 Centers for Disease Control 1996 미국 and Prevention Centers for Disease Control 2009 미국 and Prevention Centers for Disease Control 2006 미국 and Prevention Centers for Disease Control 2007 미국 and Prevention Joanna riggs Institute 2012 호주 American College of 2013 미국 Gastroenterology Association of perioperative Registered Nurses 2012 미국 (AORN); 9. 다제내성균감염관리지침 질병관리본부 2012 한국 10. 카바페넴내성장내세균속관리지침 질병관리본부 2012 한국 * 내용중 " 의료기관에서의환자격리 (Isolation guideline)" 와무관한실무지침은제외함. 4단계. 개발방법결정 4단계는실무지침개발방법을결정하는것으로, 본연구에서는실무지침개발방법으로수용개작방법을선정하였다. 실무지침을수용개작하기위해서는 1 정해진주제와부합하는실무지침이존재하는경우, 2 실무지침의질이낮지않은경우, 3 외국에서개발된실무지침을국내에수용하는데문제가없는경우, 4 수용개작대상인실무지침개발자가수용개작을반대하지 - 3 -
않는경우, 5 개발주체가속한기구에서수용개작을인정한경우, 6 수용개작방법론에대한신뢰가있는경우등의기준을만족해야한다 ( 김수영등, 2011). 3단계의기존실무지침검토에서확인한바와같이본연구에서정한실무지침주제와부합하는실무지침이존재하고있어수용개작의방법으로실무지침을개발하는것이가능할것으로판단되어지침을수용개작하기로결정하였다. 5단계. 개발그룹 : 실무위원회구성 5단계에서는운영위원외에실무전문가로현재임상에서실무를담당하고있는감염관리간호사와간호부에서격리지침을적용하는실무를담당하는간호부관리자들이포함되었고, 이들중일부는지침을사용하는이해당사자의역할도겸하게구성하였다. 이들은지침의수용개작에대해교육받은경험이없었으므로수용개작과정에참여하기에앞서, 운영위원장 ( 책임연구자 ) 이 유치도뇨간호임상간호실무지침개발보고서 ( 정인숙등, 2015) 를이용하여수용개작절차에대해자체교육을진행하였다. 또한, 전체실무위원이참여하여 AGREE 등질평가도구사용방법등에대해연습하였다. 6단계. 기획업무수행 6단계는실무지침의수용개작을위한기획업무로, 수용개작에앞서운영약관, 이해관계선언, 합의과정, 승인기구선정, 저자됨결정, 보급및실행전략을결정하였다. 운영약관 (terms of reference) 은연구팀구성과회의주기등을명시하는것으로, 본연구팀에서는실무위원의구성을확정하고필요시추후에라도전문가를초청하는것으로하였다. 회의주기는적어도월 1회이상실무위원회를개최하되필요한경우임시회의를개최하고, 위원의참석가능성을고려하여회의일정은토요일로하는것으로하였다. 이해관계선언은수용개작팀참여자가본지침과관련하여이해관계가없는지를확인하는것으로실무위원전원이서약서를작성하였으며실무위원모두이해관계가없는것으로확인되었다. 합의과정은의사결정이필요한사항에서어떻게합의에이르며, 어떻게합의과정을보고할것인가를결정하는것으로, 실무위원이의견을발표하고논의하여결정된의견에대해위원들간에의견을교환하고, 전체참여자의의견을수렴하여전원합의를도출하는방법으로진행하기로하였다. 승인기구는수용개작된실무지침에대해공식적으로승인받을기관으로본실무위원회에서는잠정적으로대한의료관련감염관리학회와대한감염관리간호사회를선정하였다. 저자됨 (authorship) 은실무지침이나최종보고서에포함할저자의이름과순서를결정하는것이다. 실무위원은모두저자로참여하는것으로하였으며, 그순서는운영위원장이제 1저자의역할을하기로하였으며 2저자부터는이름의가나다순으로결정하였다. 보급및실행전략은실무지침의수용개작과정및결과를학술지에투고하여게재하기로하였다. 개발된지침은국내외학술지게재, 한국근거기반간호학회연수과정또는학술대회에서발표, 병원간호사회홈페이지탑재, Korea Guideline Clearinghouse의웹사이트 (KoMGI, http://www.guideline.or.kr/index.php 또는 KGC, http://www.cpg.or.kr/) 에탑재하여확산하는것으로하였다. - 4 -
7단계. 범위와핵심질문결정 7단계에서는실무지침의목적을구체화시키고실무지침이다룰범위를명백하게결정하기위해 PIPOH (Population, Intervention, Professionals, Outcome, Healthcare setting) 를설정하였다 < 표 2> < 표 3>. 표 2. 의료기관에서의격리주의실무지침의범위 Population 감염전파가가능한대상자 ( 환자, 일반인 ) Intervention 감염전파예방간호 ( 격리실사용, 보호장구착용, 교육등 ) Professions/patients Outcomes 의료기관에서환자에게간호를제공하는자전파가가능한보균자나감염질환으로격리가필요한환자 1 차목적 : 의료기관내에서의감염전파와감염질환예방 2 차목적 : 대상자의만족도향상, 의료비감소 Healthcare setting 의료기관 ( 종합병원, 병원, 의원등 ) 표 3. 의료기관에서의격리주의실무지침의핵심질문 1. 의료기관내에서감염전파를예방하고관리하기위해의료기관이준비해야할내용은무엇인가? 2. 의료기관내에서감염전파를예방하고관리하기위한표준주의방법에는어떤것이있는가? 1) 표준주의의적용원칙은무엇인가? 2) 표준주의에서의손위생방법은무엇인가? 3) 표준주의에서의개인보호구착용은어떻게해야하는가? 4) 표준주의에서호흡기위생 / 기침예절을어떻게해야하는가? 5) 표준주의에서환자배치의방법은무엇인가? 6) 표준주의에서의료기구와물품은어떻게관리해야하는가? 7) 표준주의에서환경은어떻게관리해야하는가? 8) 표준주의에서세탁물은어떻게관리해야하는가? 9) 표준주의에서폐기물은어떻게관리해야하는가? 10) 표준주의에서방문객은어떻게관리해야하는가? 11) 표준주의에서혈액매개질환예방을위한안전술기는어떻게적용해야하는가? 12) 표준주의에서의료종사자의감염은어떻게예방해야하는가? 3. 의료기관내에서감염전파를예방하고관리하기위한전파경로별주의방법에는어떤것이있는가? 1) 전파경로별주의의적용방법은무엇인가? - 5 -
2) 접촉주의 (1) 접촉주의의적용대상은누구인가? (2) 접촉주의에서환자배치는어떻게해야하는가? (3) 접촉주의에서개인보호구는어떻게착용해야하는가? (4) 접촉주의에서환자이송은어떻게해야하는가? (5) 접촉주의에서환자의료기구와물품은어떻게관리해야하는가? (6) 접촉주의에서환경관리는어떻게해야하는가? (7) 접촉주의는언제해제할수있는가? 3) 비말주의 (1) 비말주의의적용대상은누구인가? (2) 비말주의에서환자배치는어떻게해야하는가? (3) 비말주의에서의료종사자의감염은어떻게예방해야하는가? (4) 비말주의에서개인보호구는어떻게착용해야하는가? (5) 비말주의에서환자이송은어떻게해야하는가? (6) 비말주의는언제해제할수있는가? 4) 공기주의 (1) 공기주의의적용대상은누구인가? (2) 공기주의에서환자배치는어떻게해야하는가? (3) 공기주의에서의료종사자의감염은어떻게예방해야하는가? (4) 공기주의에서개인보호구는어떻게착용해야하는가? (5) 공기주의에서환자이송은어떻게해야하는가? (6) 공기매개질환노출자의감염은어떻게예방해야하는가? (7) 공기주의는언제해제할수있는가? 5) 보호환경 ( 보호격리 ) 의방법은무엇인가? 4. 의료기관내에서감염전파를관리하기위하여의료종사자, 대상자 / 보호자에게제공해야할교육과상담은무엇인가? 8단계. 수용개작계획의문서화 8단계에서는기획업무를완료하면서수용개작과정을확정하고이를수용개작계획서와업무계획표의형태로문서화하였다. 본연구에서는수용개작계획서에배경, 개발팀의명단, 이해관계선언, 운영약관, 수용개작진행과정일정표, 회의일자, 완료목표일, 재원등을포함하였으며, 업무계획표에는수용개작단계, 업무, 수행주체, 기간등을명시하였고, 수용개작운영위원회회의를통하여내용을공유하였다. - 6 -
9단계. 실무지침검색 9단계에서는핵심질문에따른검색전략과검색목록을개발하고검색사이트에서기존에개발되어있는실무지침을검색하였다. 본연구에서는개발팀내검색전문가의책임하에실무지침검색을수행하였고, 2명이짝을이루어독립적으로실시하였다. 영문검색어는 MESH 용어로검색한결과검색결과가너무많아서기본이되는간단한용어로정리하여 Isolation Precaution or Patient Isolation 으로하였다 < 표 4>. 검색사이트는국내외주요실무지침사이트 6개 (Guideline International Network (GIN), National Guidelines Clearinghouse (NGC), National Institute for Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Registered Nurses Association of Ontario (RNAO), Joanna riggs Institute(JI)), 관련주제전문사이트 3개 (Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Korean Guidelines Clearinghouse (KGC), Korean Centers for Disease Control and Prevention (KCDC)), 그리고, Ovidmedline & Ovidembase 등 10개로하였다 < 표 5>. 실무지침을검색하는사이트에서는 Clinical practice guideline(s) 또는실무지침이라는검색어는제외하였다. 검색연도는 10년이전까지의지침을포함하여 2007년도로제한하였다. 표 4. 의료기관에서의격리주의검색어목록 근거기반실무지침검색사이트 Isolation precautions Patient isolation Isolation Precaution*.mp exp Patient Isolation/ Ovidmedline exp Protective Clothing/ & exp Practice Guideline/ Clinical practice guideline*.ti. guideline*.ti. 영문 recommendation*.ti. limit to yr="2007 -Current" Isolation Precaution*.mp. Ovidembase Patient Isolation*.mp. & exp practice guideline/ guideline*.ti. Clinical practice guideline*.ti. recommendation*.ti. limit to yr="2007 -Current" 국문 격리, 격리주의, 지침, 임상실무지침 - 7 -
MeSH 검색어 사용시 표 5. 수용개작을위한의료기관에서의격리주의실무지침검색사이트 임상실무지침개발조직국가임상실무지침개발조직국가 Guideline International Network (GIN) National Guidelines Clearinghouse (NGC) National Institute for Clinical Excellence (NICE) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) 국제기 구 미국 영국 영국 Joanna riggs Institute (JI) Korean Guidelines Clearinghouse (KGC) Center for Disease Control and Prevention (CDC) Korean Centers for Disease Control and Prevention (KCDC) 호주 한국 미국 한국 캐나다 Ovidmedline & Ovidembase 미국 10단계. 검색된실무지침에대한선별 10단계에서는 9단계에서검색된기존실무지침중수용개작에사용가능한실무지침을선택하였다. 기존실무지침의타당성, 최신성등을고려하여포함 제외기준을정하고각실무지침이핵심질문을얼마나포함하고있는지를고려하여최종적으로수용개작에사용할실무지침을선택하였다. 본연구에서사용한실무지침선택을위한포함 제외기준은표 6과같다. 전체적인수용개작용실무지침선정과정은 < 그림 1> 에제시하였다. - 8 -
표 6. 지침선택을위한포함 제외기준 Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ 포함기준근거기반지침 ( 체계적문헌고찰에대한보고가있고, 권고의근거가명확한지침 ) 국제적단위, 학회개발지침특정시점이후에발표된지침동료검토가이루어진지침특정언어 ( 영어, 국어 ) 로작성된지침 제외기준 Ÿ 대표성없는단일저자지침 Ÿ 참고문헌없이출판된지침 Ÿ 최신성이떨어지는지침 (10년이전에개발된지침 ) Ÿ 개정진행중인지침 Ÿ 특정영역에국한되어포괄성이낮은지침 Ÿ 원문을구할수없는지침 그림 1. 지침선별과정 표 7. 포함과제외기준에근거하여선택된지침 번 호 1 지침의제목 ( 지침약어 ) 발행기관발행년도 Guideline for isolation precautions preventing Centers for Disease Contol transmission of infectious agents in 2007 and Prevention (CDC), US healthcare settings (CDC) 2 epic3: National evidenced-based guidelines for The Department of Health, 2014-9 -
번호 3 4 지침의제목 ( 지침약어 ) 발행기관 발행년도 preventing healthcare-associated infections on NHS hospitals in England (EPI3) UK National Clinical Guideline Infection: prevention and control of Center (NCGC), The National healthcare-associated infections in primary Institute for Health and 2012 and community care (NICE) Clinical Excellence (NICE), UK National Health and Medical Australian guidelines for the prevention and Research Council (NHMRC), control of infection in healthcare ( 호주 ) Australia 2010 5 Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in healthcare settings ( 캐나다 ) Public Heatlh Agency of Canada, Canada 2012 표 8. 최종선정된지침의특성비교 지침제목 CDC EPIC3 발표일 1996년 2007년 2001년 2007년 2014년 개발방법 자체개발 자체개발 + 수용개작 지침개발자 Healthcare Infection Control Practices The Department of Health Advisory Committee (HICPAC) (England) 에서위원회구성한 Guideline development team 과 guideline advisory group 재원 기술없음 The Department of Health (England) 저자구성 의사, 간호사, 역학교수 간호대학교수, 역학교수, 미생물학교수, 연구조교, 조교수, 전임강사 COI 기술없음 공시함 해당질병 의료관련감염 의료관련감염, 요로카테터관련감염, 혈 관내카테터관련감염 지침범주 예방, 관리 예방, 관리, 위험사정 임상전문분야 감염관리 감염관리 지침목적 사용자 대상모집단 병원감염률을감소시켜국가건강관 리전달체계의안전증진 감염관리직원, 건강관리역학자및행 정가, 간호사, 기타건강관리제공자, 건강관리세팅에서감염관리프로그램 병원과그외급성보건의료기관에서보 건의료종사자가감염예방을위해적용해 야하는임상적으로효과적인방법들을 기술병원의모든실무자 ( 병원관리자, 감염관 리팀원, 개별보건의료실무자 ), 환자와 간호제공자 / 보호자 을개발, 수행, 평가를책임지는사람감염전파의위험이있는모든환자, 감염전파의위험이있는모든환자, 감 - 10 -
지침제목 CDC EPIC3 감염전파의위험이있는환자를돌보 염전파의위험이있는환자를돌보는모 지침제목 는모든보건의료종사자 2007 guideline for isolation: precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare 든보건의료종사자 National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in National Health Service settings hospitals in England 주요결과 감염전파예방, 감염질환발생감소 감염전파예방, 비용절감 비용분석 기술없음 포함 근거확보방법 문헌고찰 문헌고찰 질평가방법기술없음지침 : AGREE 평가도구사용 근거수준 Category ⅠA: strongly recommended for implementation and strongly supported by well-designed experimental, clinical, or epidemiologic studies Category Ⅰ: strongly recommended for implementation and strongly supported by some experimental, clinical, or epidemiologic studies and a strong theoretical rationale Category ⅠC: required for implementation, as mandated by federal and/or state regulation or standard Category Ⅱ: suggested for implementation and supported by suggestive clinical or epidemiologic studies or theoretical rationale No recommendation: unresolve issue. practices for which insufficient evidence or no consensus regarding efficacy exists 연구논문 : 체계적고찰 SIGN 의근거분류적용 단절시계열연구, 통제된사전사후연구는 Cochrane 의 EPOC 근거분류적용 1++: High-quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs or RCTs with a very low risk of bias 1+: Well-conducted meta-analyses, systematic reviews or RCTs with a low risk of bias 1-: Meta-analyses, systematic reviews or RCTs with a high risk of bias* 2++: High-quality systematic reviews of case control or cohort studies. High-quality case control or cohort studies with a very low risk of confounding or bias and a high probability that the relationship is causal. Interrupted time series with a control group: (i) there is a clearly dened point in time when the intervention occurred; and (ii) at least three data points before and three data points after the intervention 2+: Well-conducted case control or cohort studies with a low risk of - 11 -
지침제목 CDC EPIC3 confounding or bias and a moderate probability that the relationship is causal. Controlled before after studies with two or more intervention and control sites 2-: Case control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and a signicant risk that the relationship is not causal. Interrupted time series without a parallel control group: (i) there is a clearly dened point in time when the intervention occurred; and (ii) at least three data points before and three data points after the intervention. Controlled before after studies with one intervention and one control site 3: Non-analytic studies (e.g. uncontrolled before after studies, case reports, case series) 4: Expert opinion. Legislation 근거분석방법 기술없음 the Scottish Intercollegiate Guideline 권고안도출 권고등급 다른 CDC/HICPAC 지침처럼과학적자 료, 이론적근본적이유 (rationale), 경 제적영향에근거하여권고를분류함 Category ⅠA: strongly recommended for implementation and strongly supported by well-designed experimental, clinical, or epidemiologic studies Category Ⅰ: strongly recommended for implementation and strongly supported by some experimental, Network (SIGN) 의평가도구로 1 인의 전문가가평가한후다른 1 인이 검토하여이견있을시토론에의한 합의도출근거의본질, 근거의적용가능성, 환자의 선호도, 비용과지식정도등요소를고 려한전문가합의 A: At least one meta-analysis, systematic review or RCT rated as 1++, and directly applicable to the target population; or A body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall - 12 -
지침제목 CDC EPIC3 clinical, or epidemiologic studies and consistency of results a strong theoretical rationale Category ⅠC: required for implementation, as mandated by federal and/or state regulation or standard Category Ⅱ: suggested for implementation and supported by suggestive clinical or epidemiologic studies or theoretical rationale No recommendation: unresolve issue. practices for which insufficient evidence or no consensus regarding efficacy exists : A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+ C: A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target population and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies rated as 2++ D: Evidence level 3 or 4; or Extrapolated evidence from studies rated as 2+ Good practice points: Recommended best practice based on the clinical experience of the Guideline Development Advisory Group and patient preference and experience IP: Recommendation from NICE Interventional Procedures guidance 타당도평가 기술없음 외부전문가, 환자집단, 노동조합에해당 검토를거쳐반영함 알고리즘 없음 없음 수행계획 없음 없음 원문사용 사용함 사용함 지침에대한코멘트를받아자문위원회 지침제목 호주 NICE 발표일 2004년 2010년 2003년 2012년 지침개발방법 수용개작 자체개발 지침개발자 National Health and Medical Research A multidisciplinary Guideline Council (NHMRC) Development Group (GDG) : 간호사, 의 사, 의료기사, 소비자 재원 호주정부 The National Institute for Health and 저자구성 의사 ( 소아과의사 ), 행정가, 미생물학자 등 Clinical Excellence funds the National Clinical Guideline Centre (NCGC) Professional group members and consumer representatives of the main stakeholders: 감염관리실무자, 환자, 전 - 13 -
지침제목 호주 NICE 문간호사, 의료기사, 미생물학자, 의사, 소아과의사 COI 기술없음 공시함 해당질병 의료관련감염 의료관련감염 지침범주 관리, 예방, 위험사정 관리, 예방, 위험사정 임상전문분야 감염예방및관리 감염예방및관리 지침목적 호주의의료관련감염관리의통합적 지역사회와일차의료에서의의료관련감 접근제시 염을예방 사용자 임상가, 보조인력, 행정가 일차의료와지역사회에서일하는모든 대상모집단 지침제목 주요결과 의료인, 환자, 세균과바이러스, 의료 기관 ( 공공, 개인, 보건소, 장기요양시 설, 가정간호, 원격의료, 침습적시술 을수행하는개인의원 ) Australian guidelines for the prevention and control in healthcare 표면오염원의수치감소, 미생물보 균해소, 전파감소, 다른환자로부터 병원균습득률감소, MRSA 나 VRE 획 득율감소, 시술후감염감소, 주사 침손상감소등 의료종사자, 보호자 ( 간병인 ), 가족 Ÿ 일차의료와지역사회의료를제공받 Ÿ 는모든성인과어린이 일차의료와지역사회에서진료를제 공하는의료종사자, 가족, 보호자 Prevention and control of healthcare-associated infections in primary and community care 모든원인의사망, 장단기감염관련사 망률, 장단기감염관련이환률, 의료관련 감염환자와보균자발생률, 감염치료기 간, 감염관련병원입원률, 장 중단기삶 의질, 주사침손상발생률, 비용 ( 치료비 용절감을뺀예방비용 ) 비용분석 기술없음 포함됨 근거확보방법 체계적문헌고찰 문헌고찰, 지침제공웹사이트검색 (2011 년 4월 18일까지의자료 ) 질평가방법 AGREE, 각지침마다검토자 3명 GRADE 방법적용 근거수준 권고등급과통합 GRADE 방법적용 근거분석방법 체계적고찰 메타분석, 체계적고찰 권고안도출 권고등급 관련된권고는각승인된지침에서 추출해가고적절하게분류한후위원 회구성들에게배포, 이후지침에서 사용될우선순위를결정함 GRADE A. ody of evidence can be trusted to guide practice. ody of evidence can be trusted to guide practice in most situations C. ody of evidence provides some support for recommendation(s) but care should be taken in its application D. ody of evidence is weak and recommendation must be applied with caution 전문가합의 The GDG selected recommendations that would: Ÿ Have a high impact on outcomes that are important to patients (A) Ÿ Have a high impact on reducing variation in care and outcomes () Ÿ Lead to a more efficient use of NHS resources (C) Ÿ Promote patient choice (D) Ÿ Promote equalities (E) Ÿ Mean patients reach critical points in the care pathway more quickly (F). - 14 -
지침제목 호주 NICE *GPP(good practice point) 추가 : ody In doing this the GDG also considered of evidence is weak or non-existent. which recommendations were Recommendation for best practice particularly likely to benefit from based on clinical experience and expert opinion implementation support. They considered whether a recommendation: Ÿ Requires changes in service delivery (W) Ÿ Requires retraining of professionals or the development of new skills and competencies (X) Ÿ Affects and needs to be implemented across various agencies or settings (complex interactions) (Y) Ÿ May be viewed as potentially contentious, or difficult to implement for other reasons (Z) 법, 환자안전, 고위험부작용 (high risk of adverse events) 관련항목은 must 로 표기 의료기구등록법 (Medical Device regulations) 을고려 ( 기구사용전인증필요 ) 타당도평가 전문가델파이 8주간대중에게공개후피드백, 주요전문가와사용자의견에대한수정보완사항 NICE 웹사이트에공지 알고리즘 없음 없음 수행계획 없음 없음 원문사용 사용함 사용함 지침제목발표일지침개발방법지침개발자재원저자구성 COI 해당질병지침범주임상전문분야 캐나다 1999 2012년자체개발 The Public Health Agency of Canada (PHAC) with technical expert advice from PHAC s Steering Committee on Infection Prevention and Control Guidelines Working Group Public Health Agency of Canada members representing paediatric and adult infectious disease, hospital epidemiologists, acute and long-term care infection prevention and control practitioners, and home care, public health, medical microbiology, occupational health, respiratory therapy and emergency response professionals. 공시함 All members of the Guideline Working Group have declared no competing interest in relation to the guideline. 의료관련감염관리, 예방, 위험사정감염예방및관리 - 15 -
지침제목지침목적사용자대상모집단지침제목주요결과비용분석근거확보방법질평가방법근거수준 캐나다 to identify and promote infection prevention and control (IPC) practices and precautions for preventing the transmission of microorganisms in healthcare settings, with the exception of bone marrow transplant settings. infection prevention and control professionals, all other healthcare providers, patients and visitors healthcare settings: any location where healthcare is provided, including emergency care, prehospital care, hospital, long-term care (LTC), home care, ambulatory care and facilities and locations in the community where care is provided (e.g., infirmaries in schools, residential facilities or correctional facilities) HCW and IPs Patient and visitors Routine Practices and Additional Precautions for Preventing the Transmission of Infection in Healthcare Settings the quality and safety of health care and patient outcomes 일부포함됨문헌고찰 Public Health Agency of Canada (formerly Health Canada) 의 Tool kit for critical appraisal 통한질평가 (strength of study design/quality of the study/numbers of studies/consistency of results/directiveness of evidence) Strong: AI: Direct evidence from meta-analysis or multiple strong design studies of high quality, with consistency of results A: Direct evidence from multiple strong design studies of medium quality with consistency of results or At least one strong design study with support from multiple moderate design studies of high quality, with consistency of results or At least one strong design study of medium quality with support from extrapolation from multiple strong design studies of high quality, with consistency of results Moderate: I: Direct evidence from multiple moderate design studies of high quality, with consistency of results or Extrapolation from multiple strong design studies of high quality, with consistency of results - 16 -
지침제목 캐나다 : Direct evidence from any combination of strong or moderate design studies of high/medium quality, with a clear trend but some inconsistency of results or Extrapolation from multiple strong design studies of medium quality or moderate design studies of high/medium quality, with consistency of results or One strong design study with support from multiple weak design studies of high/medium quality, with consistency of results 근거분석방법 권고안도출 권고등급 Weak: CI: Direct evidence from multiple weak design studies of high/medium quality, with consistency of results or Extrapolation from any combination of strong/moderate design studies of high/medium quality, with inconsistency of results C: Studies of low quality, regardless of study design or Contradictory results, regardless of study design or Case series/case reports or Expert opinion Assignment of a level of evidence and determination of the associated grade for the recommendation were prepared in collaboration with the chair and members of the Guideline Working Group. The consensus of experts was used to formulate a recommendation where scientific evidence was lacking. Strong: AI: Direct evidence from meta-analysis or multiple strong design studies of high quality, with consistency of results A: Direct evidence from multiple strong design studies of medium quality with consistency of results or At least one strong design study with support from multiple moderate design studies of high quality, with consistency of results or At least one strong design study of medium quality with support from extrapolation from multiple strong design studies of high quality, with consistency of results - 17 -
지침제목 캐나다 Moderate: I: Direct evidence from multiple moderate design studies of high quality, with consistency of results or Extrapolation from multiple strong design studies of high quality, with consistency of results : Direct evidence from any combination of strong or moderate design studies of high/medium quality, with a clear trend but some inconsistency of results or Extrapolation from multiple strong design studies of medium quality or moderate design studies of high/medium quality, with consistency of results or One strong design study with support from multiple weak design studies of high/medium quality, with consistency of results Weak: CI: Direct evidence from multiple weak design studies of high/medium quality, with consistency of results or Extrapolation from any combination of strong/moderate design studies of high/medium quality, with inconsistency of results C: Studies of low quality, regardless of study design or Contradictory results, regardless of study design or Case series/case reports or Expert opinion Regulation: 타당도평가알고리즘수행계획원문사용 Opportunity for feedback on the quality and content of the guideline was offered to external stakeholder groups before its release. 없음없음사용함 11 단계. 선택된실무지침의질평가 11 단계에서는선택된기존실무지침의방법론적질을평가하였다. 실무지침질평가도구는직 - 18 -
접개발된지침에사용하는 Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ (AGREE ) ( 김수영등, 2011; The AGREE Next Steps Consortium, 2009) 와수용개작방법으로개발된지침에사용하는 Tool for Assessment of Adapted Guidelines (TAAD) ( 김남순등, 2012) 을이용하였다. 질평가는최소한 2명이상의평가자가평가하여야하므로본실무위원회에서는 2~5명이한팀을이루어질평가를실시하였으며, 각영역별로개별평가항목의점수를모두합산하여영역별총점을계산하고, 이총점을해당영역에서받을수있는최고점에대한백분율로환산하였다. 표준화점수 영역별취득총점 영역별가능한최저점수 영역별가능한최고점수 영역별가능한최저점수 일반적으로표준화점수가 50% 이상이거나, 엄격성영역점수가중앙값보다큰점수를받은실무지침을수용할수있으며 (The AGREE Next Steps Consortium, 2009), 본연구에서는 엄격성 영역점수가 50% 이상이거나중앙값보다큰지침, 그리고이러한조건을만족하지않아도개발팀회의를거쳐최종수용개작용지침을선정하였다. 표 9. AGREE와 TAAD 도구를이용한수용개작대상지침의질평가결과 (%) 영역 문항수 캐나다 영역 범위와목적 영역 이해당사자참여 영역 개발의엄격성 영역 명확성과표현 영역 적용성 영역 편집독립성 전반적평가 명 명 명 명 명 명 명 명 추천 추천 명 수정추천 비추천 영역 문항수 영역 수용개작기획 영역 수용개작과정의엄격성 영역 권고작성과제시 영역 확산과실행 영역 윤리성 강력히권장추천 명 변경 제한적사용을전제로권장 호주 - 19 -
12 단계. 실무지침의최신성평가 11 단계에서는선택된기존실무지침의최신성을평가하는과정으로, 본연구에서는 9 단계에서 실무지침의최신성을평가하기때문에이단계는제외하였다. 13단계. 실무지침의내용평가 12단계에서는선택된 5개의실무지침을대상으로실무위원회에서선정한범위 < 표 10>, 핵심질문 < 표 11> 을얼마나포함하고있는지를정리하였다. 또한핵심질문별로 5개지침의권고내용비교표 < 표 12> 를작성하였다. 이를통하여각지침이범위와핵심질문을얼마나포함하고있는지, 그리고각지침에제시된권고내용이얼마나유사하거나차이가있는지등을비교하여권고안을도출하는데활용하였다. 표 10. 선택된실무지침의내용요약표 ( 범위 ) P I P O 범위 실무지침 CDC EPIC3 호주 NICE 캐나다 환자 일반인 의료종사자 의료체계 감염감시 교육 손위생 격리실사용 ( 병실배치 ) 개인보호구 대상자이송 진료기구나장비관리 환경관리 세탁물관리 폐기물관리 식기관리 기타 ( 예방적항생제, 예방접종, 방문객관리 ) 간호사 전문간호사 대상자 / 보호자 감염전파예방 감염질환발생감소 만족도향상 의료질향상 비용감소 H 의료기관 ( 종합병원, 병원, 의원등 ) - 20 -
표 11. 선택된실무지침의내용요약표 ( 핵심질문 ) 범위 호주 캐나다 의료기관의 행정적지원 의료체계 감염질환감시 표준주의의적용원칙 손위생 개인보호구착용 호흡기위생 기침예절 환자배치 주의 표준 의료기구와물품 환경관리 세탁물관리 폐기물관리 방문객관리 혈액매개질환예방을위한안전술기 의료종사자감염관리 전파경로별주의의적용원칙 접촉주의 적용대상 전파경로별주의 환자배치 개인보호구착용 환자이송 의료기구와물품 환경관리 격리해제 비말주의 적용대상 환자배치 의료종사자관리 개인보호구착용 환자이송 격리해제 공기주의 적용대상 환자배치 - 21 -
범위 호주 캐나다 의료종사자관리 개인보호구착용 환자이송 노출자관리 격리해제 교육 과상담 보호격리 환자 보호자 방문객교육 의료종사자교육 표 12. 선택된실무지침의권고내용비교표 ( 일부 ) 2. 표준주의 : 2-8. 혈액매개질환예방을위한안전술기 CDC EPIC3 Australia NICE Canada IV.H. Safe injection practices IV.H. Safe injection practices The following recommendations apply to the use of needles, cannulas that replace needles, and, where applicable intravenous delivery systems 454 IV.H.1. Use aseptic technique to avoid contamination of sterile injection equipment 1002, 1003. Category IA SP33. Sharps must not be passed directly from hand to hand, and handling should be kept to a minimum. Class D/GPP/H&S SP34 Needles must not be recapped, bent or disassembled after use. Class D/GPP/H&S SP35 Used sharps must be discarded at the point of use by the person generating the waste. Class D/GPP/H&S 9. Safe handling of sharps Sharps must not be passed directly from hand to hand and handling should be kept to a minimum. Needles must not be recapped, bent or broken after use. Grade D 10 Disposal of single-use sharps The person who has used the single-use sharp must be responsible for its immediate safe disposal. These must not be filled above the mark that indicates the bin is three-quarters full. Grade D 21. Sharps should not be passed directly from hand to hand, and handling should be kept to a minimum [2003, amended 2012] 22. Used needles: must not be bent or broken before disposal must not be recapped. In dentistry, if recapping or disassembly is unavoidable, a risk assessment must be undertaken and appropriate safety devices should be used. [new 2012] -I-8. Sharps safety and prevention of exposure to bloodborne pathogens a. Provincial/territori al regulations should be followed regarding the use of safety-engineered sharp devices. Regulated. b. Provincial/territori al regulations should be followed regarding the use of safety-engineered sharp devices. - 22 -
14단계. 기존실무지침의근거평가 14단계에서는선정된 5개실무지침에서사용한근거검색전략과문헌선택의비뚤림을각실무지침에기술된내용을바탕으로평가하는단계이다. 본연구에서는 AGREE로각지침의질평가를수행하였고근거평가의문항이대부분동일하므로별도의근거평가는생략하였다. 15단계. 권고의수용성과적용성평가 15단계는선정된실무지침의권고안이국내의료기관과의료기관에서근무하는간호사에게수용될만한지와적용가능한지를평가하는것이다. 수용성은권고를받아들일수있는지여부를의미하는것이고, 적용성은권고를실제간호실무에적용할수있는지여부를의미하는것이다. 실무위원회의토의결과 5개지침모두국내에서수용되고적용되는데문제가없는것으로평가되었다. 16단계. 평가의검토 16단계는 11~15단계에시행된실무지침의질, 근거, 내용, 수용성및적용성평가결과를실무위원회에서전반적으로검토하고, 5개지침을최종수용개작용지침으로확정하였다. 이들지침은인용후사용하거나웹사이트에서무상으로다운받아사용할수있도록하고있어저자로부터별도의사용승인을받지않았다. 17단계. 권고의선택과수정 17단계는실무위원이핵심질문에따라정리한권고에대해전체참여자의의견을수렴하여권고채택여부에대한합의를도출하는과정으로진행하였다. 권고의선택과수정은권고내용비교표를참고로하여핵심질문에대한 5개지침의권고내용을비교하여일관된권고를선택하였고, 일관되지않은경우실무위원회의의견수렴을거쳐권고에대한선택여부를결정하였다. 18단계. 수용개작실무지침초안작성, 근거수준과권고등급평가 18단계에서는핵심질문에따라권고를작성하여실무지침초안을완성하였다. 본연구에서는개발팀구성원이핵심질문의일부를나누어맡아실무지침의초안을작성하였다. 권고비교표를기초로권고를도출하고, 도출된권고에맞는권고등급도기술하였다. 이후전체개발팀회의에서각자기술한핵심질문별권고를검토하고, 충분한논의와참고문헌검색을거친후권고를수정보완하였다. 실무지침초안을작성하는과정에서는필요에따라새로운문헌을검색할수있으며, 특히수용개작에활용하는기존실무지침이모두국외에서발간된경우국내현황을반영하기위해국내에서발행한관련책자, 관련법, KMase, KoreaMed, RISS, 기타관련학회지등을검색하고그결과를반영하였다. 표 13. 권고초안작성 ( 일부 ) 권고안 ( 핵심질문 : 환자배치 ) 근거검토수준의견 감염원의전파가능성을고려하여병실을배정한다 다음환자는가능하면 인실에우선적으로배정한다 전파경로별주의가필요한환자 공기주의 음압격리실 접촉주의 비말주의 - 23 -
권고안 ( 핵심질문 : 환자배치 ) 환경을오염시키거나호흡기위생을포함한개인위생을적절히수행하지못하는환자 드레싱으로덮여지지않거나개방된배액 실금제품이나기저귀로관리되지않는변실금환자 인실이부족할때다음사항을고려하여병실을배정한다 감염확진또는의심여부 예를들면전파경로별주의가필요한지여부 감염원의전파경로 감염환자의감염전파위험요소 병실내다른환자들의감염에대한취약성 호흡기감염의심환자나호흡기감염유증상 기침 발열 호흡곤란등 환자와무증상환자간에는최소 미터의간격을유지한다 근거수준 검토의견 권고등급을부여하는과정에서 5 개의지침마다근거수준과권고등급기준에차이가있었기때문 에본연구에서는선정된 5 개실무지침의근거수준과권고등급비교표 < 표 14> 를작성하여본연 구의근거수준과권고등급을설정하였다 < 표 15>. 표 14. 선정된실무지침의근거수준과권고등급비교표 지침1 근거수준 / 권고등 급 CDC Category ⅠA: strongly recommended for implementation and strongly supported by well-designed experimental, clinical, or epidemiologic studies Category Ⅰ: strongly recommended for implementation and strongly supported by some experimental, clinical, or epidemiologic studies and a strong theoretical rationale Category ⅠC: required for implementation, as mandated by federal and/or state regulation or standard Category Ⅱ: suggested for implementation and supported by suggestive clinical or epidemiologic studies or theoretical rationale 지침2 근거수준 / 권고등 급 No recommendation: unresolve issue. practices for which insufficient evidence or no consensus regarding efficacy exists EPIC3 근거수준 (Level of evidence) 1++ : High-quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs or RCTs with a very low risk of bias - 24 -
1+ : Well-conducted meta-analyses, systematic reviews or RCTs with a low risk of bias 1- : Meta-analyses, systematic reviews or RCTs with a high risk of bias* 2++ : High-quality systematic reviews of case control or cohort studies. High-quality case control or cohort studies with a very low risk of confounding or bias and a high probability that the relationship is causal. Interrupted time series with a control group: (i) there is a clearly defined point in time when the intervention occurred; and (ii) at least three data points before and three data points after the intervention 2+ : Well-conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding or bias and a moderate probability that the relationship is causal. Controlled before after studies with two or more intervention and control sites 2- : Case control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and a signiꠙ cant risk that the relationship is not causal. Interrupted time series without a parallel control group: (i) there is a clearly defined point in time when the intervention occurred; and (ii) at least three data points before and three data points after the intervention. Controlled before after studies with one intervention and one control site 3 : Non-analytic studies (e.g. uncontrolled before after studies, case reports, case series) 4 : Expert opinion. Legislation *Studies with an evidence level of 1- and 2- should not be used as a basis for making a recommendation. RCT, randomised controlled trial. 권고등급 (Classification of recommendation) A: At least one meta-analysis, systematic review or RCT rated as 1++, and directly applicable to the target population; or A body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results : A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to - 25 -
the target population, and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+ C: A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target population and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies rated as 2++ D: Evidence level 3 or 4; or Extrapolated evidence from studies rated as 2+ Good Practice Points (GPP): Recommended best practice based on the clinical Practice experience of the Guideline Development Advisory Points Group and patient preference and experience IP: Recommendation from NICE Interventional Procedures guidance 지침3 근거수준 / 권고등 급 *RCT, randomised controlled trial; NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence. 호주 A: ody of evidence can be trusted to guide practice : ody of evidence can be trusted to guide practice in most situations C: ody of evidence provides some support for recommendation (s) but care should be taken in its application D: ody of evidence is weak and recommendation must be applied with caution GPP: ody of evidence is weak or non-existent. Recommendation for best practice based on clinical experience and expert opinion (GPP=good practice point) 지침4 NICE 근거수준 / 권고등 GRADE 방법적용급 Must: Should or ensure. Must is only used if there is a legal duty to apply the recommendation, or the consequences of not following a recommendation are so serious (for example, there is a high risk that the patient could die) that using must (or must not ) is justified. 지침5 캐나다근거수준 / 권고등 Strong 급 AI : Direct evidence from meta-analysis or multiple strong design studies of high quality, with consistency of results - 26 -
A : Direct evidence from multiple strong design studies of medium quality with consistency of results or At least one strong design study with support from multiple moderate design studies of high quality, with consistency of results or at least one strong design study of medium quality with support from extrapolation from multiple strong design studies of high quality, with consistency of results Moderate I : Direct evidence from multiple moderate design studies of high quality, with consistency of results or extrapolation from multiple strong design studies of high quality, with consistency of results : Direct evidence from any combination of strong or moderate design studies of high/medium quality, with a clear trend but some inconsistency of results or extrapolation from multiple strong design studies of medium quality or moderate design studies of high/medium quality, with consistency of results or one strong design study with support from multiple weak design studies of high/medium quality, with consistency of results Weak CI : Direct evidence from multiple weak design studies of high/medium quality, with consistency of results or extrapolation from any combination of strong/moderate design studies of high/medium quality, with inconsistency of results C : Studies of low quality, regardless of study design or contradictory results, regardless of study design or Case series/case reports or expert opinion 표 15. 본연구의수용개작실무지침에서의근거수준과권고등급부여방법 근거수준대상지침적용기준 근거가많고일관성이있음 별도로표시가없으므로 로간주 별도로표시가없으나 권고등급 인경우에해당 별도로표시가없음 지침간에불일치가있을경우 가장최근의지침에서제시하는근거수준으로결정 근거수준이없으면 로기술 - 27 -
근거수준대상지침적용기준 근거가부족하거나명확하지않음 로간주함 표시가없으므로 로간주 별도로표시가없으나 권고등급 인경우에해당 별도로표시가없음 지침간에불일치가있을경우 권고등급 대상지침 적용기준 지침간에불일치가있을경우 지침중가장빈 강하게권장 권장또는수정보완하여적용 규정이나국내법 지침개발자가권장 별도로표시가없음 별도로표시가없음 도가많은권고등급을채택 지침이동수일경우에는가장최근의지침을채택 국가의법이나규정은별도기술 권고등급이없으면 로지정 외국의법이나규정은적용하지않음 19단계. 외부검토 19단계에서는개발팀이아닌외부검토위원을선임하고델파이조사방법에따라작성된새로운실무지침권고의내용타당성, 이해도, 적용가능성등에대한의견을수렴하였다. 권고의타당성은실무전문가인감염관리간호사와감염관리의사를대상으로이들의경험과지식을바탕으로해당권고가타당한지를평가하도록하였다. 각권고에대해 매우부적절 1점, 중립 5점, 매우적절 9점등으로점수화하며, 점수가높을수록권고가타당함을의미하였다. 권고의이해도는보건의료기관에서환자를간호하는자 ( 의료기관간호사 ) 를대상으로권고에사용된용어와내용이이해하기에적절한지를평가하였다. 각권고에대해 어려움, 보통, 쉬움 등 3점으로점수화하며, 점수가높을수록권고의이해도가높음을의미하였다. 권고의적용가능성은타당도와동일한대상자로부터간호현장에서해당권고가적용될수있는지를평가하였다. 적용가능성이매우낮음 1점, 중립 5점, 적용가능성이매우높음 9점으로점수화하며, 점수가높을수록권고의적용가능성이높음을의미하였다. 권고의타당성과적용가능성평가는델파이방법에서주로사용하는 RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM) 의사결정방법에따라 부적정한 (Inappropriate), 불확실한 - 28 -
(uncertain), 적정한 (appropriate) 으로분류하였다 ( 최보람, 2010; Fitch 등, 2001). RAM 방법 에의한권고안의적절성검토기준은 < 표 16> 과같다. 이연구에서의전문가수가 8 명이었으므 로패널규모 8~10 의기준을적용하였다. 표 16. RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM) 의사결정방법 범주 기준 * 부적정한 (inappropriate) 의범주 불일치없이패널의중앙값이 1-3 사이 불확실한 (uncertain)' 의범주 불일치이거나패널의중앙값이 4-6 사이 적정한 (apropriate) 의범주 불일치없이패널의중앙값이 7-9 사이 * 일치와불일치기준 패널규모 불일치 (Disagreement) 양극단의빈도수 (1~3 and 7~9) 일치 (Agreement) 중앙값 (1~3, 4~6, 7~9) 을포함한범위를벗어난빈도수 8-9-10 3 2 11-12-13 4 3 14-15-160 5 4 1. 일반간호사대상이해도조사 1) 조사대상자총 20명을대상으로하였으며, 5개상급종합병원에서수간호사각 4명씩을편의추출하였다. 대상자의평균연령은 45.1세였고모두여자이며총근무기간은 21.6년이었다. 학력은석사과정이상이 75% 를차지하였고근무부서는내과계병동이 50%, 외과계병동이 30% 로많았다. 응답자모두격리주의적용경험이있었으나, 보호환경은 73.7% 만경험이있다고응답하였다 < 표 17>. 각권고안별이해도에서 이해하기어려움 30% 이상또는평균값이 2미만인경우는없어서작성된 229개문항에대한이해도는모두높은것으로나타났다 < 표 18>. - 29 -
표 17. 작성된실무지침에대한간호사의이해도평가 : 일반적특성 특성범주빈도백분율 연령평균 표준편차 성별 남 녀 최종학력 년제간호대학 년제간호대학 학점은행제 석사졸업또는과정중 박사졸업또는과정중 무응답 근무부서 내과계병동 외과계병동 내과계외래 외과계외래 무응답 격리주의적용경험 표준주의 접촉주의 무응답 명제외 비말주의 공기주의 보호환경 총근무기간 년 평균 표준편차 - 30 -
표 18. 작성된실무지침에대한간호사의이해도평가 : 권고안별이해도 권고안 이해하기어려움 보통임 간호사전체 이해하기쉬움 무응답 이해하기어려움 이상또는평균 미만 - 31 -
권고안 이해하기어려움 보통임 간호사전체 이해하기쉬움 무응답 이해하기어려움 이상또는평균 미만 - 32 -
권고안 이해하기어려움 보통임 간호사전체 이해하기쉬움 무응답 이해하기어려움 이상또는평균 미만 - 33 -
권고안 이해하기어려움 보통임 간호사전체 이해하기쉬움 무응답 이해하기어려움 이상또는평균 미만 - 34 -
권고안 이해하기어려움 보통임 간호사전체 이해하기쉬움 무응답 이해하기어려움 이상또는평균 미만 - 35 -
권고안 이해하기어려움 보통임 간호사전체 이해하기쉬움 무응답 이해하기어려움 이상또는평균 미만 - 36 -
권고안 이해하기어려움 보통임 간호사전체 이해하기쉬움 무응답 이해하기어려움 이상또는평균 미만 - 37 -
2. 전문가대상적절성과적용가능성조사 8개종합병원의감염관리의사와간호사를대상으로편의추출하였다. 총대상자 8명중감염관리의사가 3명, 감염관리간호사가 5명이었으며여자가 87.5%, 평균연령은 42.6세, 감염관리실총근무기간은 12.4년이었다 < 표 19>. RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM) 의사결정방법에따라각권고안별적절성을검토한결과총 229개권고안중 2개의권고안이 불확실한 범주에속하였고나머지는모두 적정한 것으로나타났다. 적용가능성에서는 불확실한 의범주에해당되는문항이 26개인것으로나타났다 < 표 20>. 표 19. 작성된실무지침에대한전문가의적절성과적용가능성평가 : 일반적특성 연령 특성범주빈도백분율 성별남 녀 직종감염관리의사 감염관리간호사 총근무기간 년 평균 표준편차 - 38 -
표 20. 작성된실무지침에대한전문가의적절성과적용가능성평가 A: 적정한, IA: 부적정한, U: 불확실한 (-: 불일치 ) 권고 안 적절성 적용가능성 중위수평가 중위수평가 - 39 -
권고 적절성 적용가능성 안 중위수 평가 중위수 평가 - 40 -
권고 적절성 적용가능성 안 중위수 평가 중위수 평가 - 41 -
권고 적절성 적용가능성 안 중위수 평가 중위수 평가 - 42 -
권고 적절성 적용가능성 안 중위수 평가 중위수 평가 - 43 -
20단계. 최종권고확정, 권고의배경작성및검토전문가에의한외부검토에서실무적용가능성에대하여 불확실한 것으로결론이도출된권고안은 26개이었다. 감염관리전문인력이나권한에대한내용, 격리실운영과환자배치, 호흡기위생 / 기침예절적용시환자대기간격, 호흡기감염의심또는감염환자와의거리, 방문객의감염선별, 음압격리실부족시타원이송, 면역이없는의료종사자가공기격리환자접촉, 면역이없는공기매개감염노출의료종사자의격리, 감염환아부모의보호구착용등에대한것이었다. 해당권고안에대하여는운영위원회에서토의하여변경여부를결정하거나, 일부의견에대하여는결론이나지않을경우투표하여결정하였다. 구체적인변경내용은표로정리하여제시하였다 < 표21>. 최종적으로 4개문항은삭제하였고, 1개문항은권고안을합하거나위치변경등으로 5개의권고안이감소하여권고안은외부검토전총 229개에서 224개로확정되었다. 확정된권고안에대하여소제목별로권고를도출하게된배경 ( 지침, 문헌등 ) 을추가하였고, 문장과내용의적절성을운영위원회에서재검토하였다. - 44 -
21. (uncertain)" I. 3. /. 4.,. *, ' ( ). ',, *.,,. 5..... (,, ).. 6..., '. '.., ( ) 1) 2).,, - 45 -
,, / ( ). 3) 4) 5), -1. : 13. / /. * : Point of care risk assessment *. Point of care risk assessment,.. / / * *. : Point of care risk assessment. -3. : 33. ( )... -3. : 50. (N95 )... fail - 46 -
-4. : 53. /. /? 1~2 (?) 5) / 1) / 2)... 1~2m 1 m ( ) 3),, 1m.. 4) ( ) 1~2m -5. : 55. 2) 3). 1. : ( ),, 3), 4). 6) 1 1. 3), 4) 1) 2) 1. : ( ),, - 47 -
/ 1 (3~6) 3) 4). 5) 4) 6) -5. : 56. 1 3) (.. / 1. 56. 1 4). 4) ) 5) 6) -5. : 57.,. 57., 2m 2m. 2m. - 48 -
/. 2m. 1m (3feet), 1.5m, ( ) I I - 1 0. 106.., 104. * : *. *. :,, 1 / /. *, :, 1,, I-2-2. 134. 132. : : 1 ),, 1 (,. -> (.). 1, 1. ( ), - 49 -
/ I-2-2. 138.. ' ' 136. : : 1)... 1.5m, ' ' 1). ( : 2) ) ( :. ). 1.5m ( 2). ). 3) 1.5 3). 1.5,,.. I-2-2. 140.,. 138. - 50 -
: : / I-2-2. : : 141.. 1.2-2.4m. 139. (1.2 ~ 2.4m ) I-2-6. 161.. 159. : : I-3-2. 170..,? ' '. 1.. 167., : :, / I-4-2. 190... 185. : :. I-4-2. 197. 192. - 51 -
내용 권고안초안 간호사 / 전문가의견 수정보완내용 최종수정안 의 : 공기 시적으로음압 해가어려울수있 권고안배경에설명 주의 : 환자배치 I-4-2. 전파경로별주의 : 공기주의 : 환자배치 I-4-3. 전파경로별주의 : 공기주의 : 의료종사자관리 환경을만들고, 사람과공기유입구에서멀리떨어진배출구를통해바로외부로공기를 다. 일시적으로어떻게? 을추가함 나가게 한다. 재순환시에는 HEPA 필터로 여과한다. 198. 외래에공기주 환자가진료실 ( 격리 의견을수용하지않 193. 변경없음 의가 필요한 실 ) 을떠나면격리 음 환자가방문하 병실을비워두는시 권고안배경설명에 면다음을준 간은시간당공기순 병상을비워두는시 수한다. 환횟수에따라다르 간기준을추가함 1) 음압격리실을 므로일반적으로 1 사용할수없 시간보다는시간당 으면, 진료실에 6회공기순환시 1 마스크를비치 시간으로기술하는 하고, 환자에게 것이좋겠다 ( 병원마 마스크를착용 다시간당공기순 시키고호흡기 환횟수가다르므로 ). 위생 / 기침예절 을 교육한다. 환자가진료실 을떠나면공 기를 완전히 교환할수있는시간 ( 일반적으로 1시간 ) 동안비워둔다. 199. 의료종사자와 " 의료종사자는 면 다른 직원 ( 예 : 역이있어야한다 " 이송직원 ) 은홍 가부적절하다. 역과 수두에 대한 자신의 면역상태를알 고있어야하 고, 의료종사자 의견을수용하지않 194. 변경없음음권고안배경에설명을기술함 - 52 -
내용 권고안초안 간호사 / 전문가의견 수정보완내용 최종수정안 는면역이있 I-4-3. 전파경 로별주 의 : 공기 주의 : 의 료종사 자관리 I-4-4. 전파경 로별주 의 : 공기 주의 : 개 인보호 구착용 I-4-6. 전파경 로별주 의 : 공기 주의 : 노 출자관 리 IV. 교 육과상 담 : 자, 환 보 어야한다. 200. 면역이없는 의료종사자는 다음 환자의 병실에들어가 지않는다. 1) 홍역, 수두, 파 종성대상포진, 두창의 감염 또는의심환 자 2) 홍역, 수두, 파 종성대상포진, 두창에감수성 이있는상태 에서노출되어 감염전파가능 성이있는환 자 203. 면역력이있는 의료종사자가 홍역, 수두, 파 종성대상포진 확진또는의 심환자를돌볼 때호흡기보호 구를 착용할 필요가없다. 213. 홍역, 수두, 두 창에감수성이 있는노출자는 다음과 같이 음압격리병실 에격리한다. 225. 격리가필요한 환자의가족과 보호자와방문 객에게격리주 의종류, 방법, 두창을천연두로수 정 ( 천연두가더이 해하기쉬움 ). 대상포진, 두창은 면역상태확인이쉽 지않다. 현실적으로인력지 원문제발생한다. 유전형이다를수 있으므로보호구는 모두착용하는것이 안전할것이다. 권고사항이 없는 것, 논란이있는것 과불필요는다른 의미일듯하다. 노출자까지음압격 리적용어렵다. 왜환아를돌보는 부모에게는지급이 필요없는것인지 궁금하다. 의견을수용하지않 음 권고안배경에설명 을기술함 의견을수용하지않 음 권고안배경에설명 을기술함 의견을수용하지않 음 권고안배경에설명 을기술함 의견을수용하지않 음 권고안배경에설명 을기술함 195. 변경없음 198. 변경없음 208. 변경없음 220. 변경없음 - 53 -
내용 권고안초안 간호사 / 전문가의견 수정보완내용 최종수정안 호자, 방문객교육 적용기간을교육하며, 개인보호구를제공한다. 단, 환아를돌보는부모에게는개인보호구지급이필 요하지 않을 수있다. - 54 -
21단계. 관련단체승인요청수용개작한최종 의료기관의격리주의지침 에대하여전문가단체의공식적승인 (endorsement) 을받는단계이며, 본연구에서는실무지침의주제와사용자를고려하여대한의료관련감염관리학회와대한감염관리간호사회를공식인증기관으로선정하였다. 22단계. 관련문서와참고문헌정리 22단계에서는 의료기관의격리주의지침 내에포함된참고문헌을정리하였다. 참고문헌은수용개작대상이된 5개지침외에, 이들 5개지침에서도출된권고안의개발배경에해당되는참고문헌도모두포함하였다. 또한본수용개작의권고와권고의배경진술을위해실무운영팀이추가로검토한법과규정, 국내외문헌을참고문헌으로제시하였다. 23단계. 실무지침개정계획 23단계는 의료기관의격리주의지침 의개정계획을수립하는것으로, 본실무위원회에서는실무지침의일반적인개정주기인 3년마다개정하는것으로하였다. 그러나, 본수용개작대상이된지침의개정이나격리주의와관련한주요한연구결과가발표되어본수용개작지침의내용변경이불가피한경우에는개정시기를앞당길수있다. 추후실무지침의개정주체와절차는병원간호사회에서결정한다. 24 단계. 최종실무지침작성 24 단계에서는이상의 23 단계에걸쳐정리된권고와배경등을포함하여 의료기관의격리주 의지침 을확정하였다. - 55 -
I. 연구결과 24 단계의수용개작과정을통해도출된 의료기관의격리주의지침 은실무지침을머리글, 격리 와감염전파에대한이해, 권고요약, 권고, 참고문헌, 부록으로구성하였으며, 부록에는지침의활 용도를높이기위해교육자료, 실무수행절차등의내용을추가하였다. 1. 머리글 전세계적으로의료의질을향상시키기위한노력의하나로써지난 여년동안근거기반임상실무지침 이하 근거기반지침 의활용이지속적으로증가하고있다 근거기반지침은 최신의과학적근거를분석하고이를토대로특정한상황에서의료인과환자의의사결정을돕기위해체계적으로개발된진술 로정의된다 근거기반지침은그간의연구를통하여근거중심의임상실무를정착시키고의료종사자와소비자와의의사소통을진작시키는유용한도구로서정책적의미가인정되면서많은선진국에서정책적지원과관심이높아지고있으며이에따라임상현장에서의활용도확대되는추세에있다 최근의메르스유행 결핵전파 그리고항생제내성균의증가등으로의료기관에서의감염관리가매우중요하게대두되고있다 감염전파를예방하기위한가장기본적이고효과적인방법중하나는격리지침의적용이다 의료기관에서의격리는감염자나보균자또는감염이의심되는환자로부터다른환자나의료종사자가감염되거나미생물이전파되는것을예방하여환자 보호자 직원 방문객및환경을보호하기위하여실시한다 격리의방법은표준주의 (standard precautions) 와전파경로별주의 (transmission-based precautions) 로나뉜다 (CDC, 2007). 표준주의는병원에입원한모든환자를대상으로혈액, 체액, 분비물, 배설물 ( 혈액이섞이지않은땀은제외 ), 손상된피부와점막을다룰때적용한다. 전파경로별주의는표준주의와함께미생물의전파경로에따라전파차단을목적으로전파경로별주의를함께적용하게된다 (CDC, 2007). 근거기반지침은직접개발 할수있으나 이경우방법론적전문가가충분히확보되어있어야하며 또한이들의많은노력과시간이투여되어야한다 간호학분야에서는아직근거기반지침을개발하기위한전문가나연구가많이부족한실정이다 따라서간호계에서는근거기반지침을자체적으로개발하기보다는수용개작방법 김수영등 을적용하여근거기반지침을개발하고있다 수용개작방법은다른문화적 제도적상황에맞게개발된근거기반지침이있는경우 이를사용하고자하는의료환경에맞추어서일부변경하거나또는그대로적용하여근거기반지침을개발하는방법이다 병원간호사회에서는의료기관에서의격리주의에대한근거기반간호실무지침을개발하기위하여한국보건의료연구원임상진료지침지원국에서발간한임상진료지침수용개작매뉴얼 김수영등 에서제시한방법론에따라이지침을개발하였다 이지침은크게표준주의와전파경로별주의로나누어져있으며 전파경로별주의에는면역저하환자들대상으로하는보호격리도포함하였다 임상에서근무하는간호사를대상으로개발된지침이므로권고안을이해하기쉽게그리고명료하 - 56 -
게기술하려고노력하였으며 권고안에대한배경설명을각주제별로상세하게기술하였다 이연구에서개발된의료기관에서의환자격리지침은간호사들이임상실무에서격리지침을이해하고적용하는데크게도움이될것으로기대하며 감염관리전문가들이각의료기관별격리지침을개발하는데에도참고자료로활용이가능할것이다 이지침이의료기관환자를대상으로개발되기는하였으나 감염환자가존재하는지역사회 장기요양기관 그외간호가재공되는다른기관에서도환경에맞게수정보완하여활용이가능할것이다 실무지침의타당도와수용가능성을확인하기위하여외부전문가와간호사들에게내용검토를의뢰하여수정보완하였으며 관련학회의승인을구하였다 내용검토에협조하여주신감염관리의사 감염관리간호사 실무간호사들에게감사드리고 앞으로이지침이임상에서많이활용되어서감염예방에기여하기를기대해본다 년 월 의료기관에서의환자격리지침개발그룹 - 57 -
2. 격리와감염전파의이해 1) 격리주의지침의변천과정미국에서는 1950년대에서 1960년대에걸쳐병원균으로서황색포도알균 (Staphylococcus aureus) 이출현하였고, 1968년미국병원협회 (American Hospital Association) 에서처음으로전염성질환을가진환자의격리조치에관한안을발표한이후 1975년에미국질병통제및예방센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 에서질병의전파경로의유사성에따라 strict isolation, respiratory isolation, enteric precautions, wound and skin precautions, discharge precautions, blood precautions, protective isolation의 7가지범주로구분한격리지침을발표하였다 (Garner et al, 1996). 1980년대중반인간면역결핍바이러스 (human immunodeficiency virus, HIV) 감염의증가로혈액에의해전파되는질환으로부터의료인을보호하기위한보편주의 (universal precautions) 개념이제시되었고 (CDC, 1988), 이어환자로부터나오는모든습하고잠재적으로감염성이있는신체물질로부터의료인을보호하기위하여장갑착용, 손씻기를강조하는 body substance isolation이발표되었다 (Lynch 등, 1990). 1996년미국질병관리센터와전문가로구성된감염관리실무권고위원회 (Hospital Infection Control Practice Advisory Committee, HICPAC) 에서모든환자에게적용되는표준주의 (standard precautions) 와질병전파기전별로적용되는전파매개주의 (transmission-based precautions) 로구성된격리지침을발표하였다 (Garner 등, 1996). 2007년에미국의 CDC는 1996년에발표된표준주의와전파매개주의지침을개정하였는데개정된지침은다음사항을포함하거나강조하였다 (CDC, 2007). 첫째, 표준주의에호흡기에티켓 (respiratory hygiene/cough etiquette) 을포함하였다. 이는변종코로나바이러스로인한중증급성호흡기증후군 (severe acute respiratory syndrome, SARS) 과 avian influenza H5N1, human influenza, 다제내성균과같은호흡기계전파병원체로부터의보균과감염을예방하기위함이다. 둘째, 표준주의에안전한주사행위를포함하였다. 1996년에발표된표준주의가감염원으로부터병원직원을보호하기위한조치가강조되었다면 2007년에개정된표준주의는주사제제와주사바늘의오염으로부터환자를보호하기위한조치를포함하여환자안전측면을강조하였다. 셋째, 표준주의에요추천자시술시마스크착용을포함하였다. 이는요추천자시술시의료인이보균하고있는인후두부미생물로부터환자를보호하기위한조치이다. 넷째, 면역저하환자에서병원균전파의차단을강조한보호환경 (protective environment) 을새롭게포함하였다. 이외에항생제내성균환자에대한관리지침이 2006년에격리지침과별도로발표되었다 (CDC, 2006). 항생제내성균의일종인 Clostridium difficile의증가로인하여이에대한감염예방과관리지침이발표되었다 (Dubberke 등, 2014). 또한카바페네마제생성장내세균군에대한격리지침 (CDC, 2009) 이개발되었다. 최근에증가하고있는신종감염질환의경우상기격리지침외에별도의지침이필요한경우도있다 (Srinivasan 등, 2004). 2) 감염의전파감염전파에는감염성미생물의감염원, 감수성있는숙주, 미생물의전파수단의 3가지요소가필요하다. 격리주의지침은미생물이전파되는것을예방하기위한것이다. 감염전파의 3가지요소중원인균과숙주요인의통제는더욱어렵기때문에전파경로의차단이미생물전파차단의 1차적인관심사이다. - 58 -
가. 감염원의료기관내에서감염을일으키는미생물의인간감염원은환자, 직원, 방문객등이있으며, 급성질환자, 외형상의질병은없으나미생물이집락화된사람, 질병의잠복기에있는사람, 감염원의만성적인보균자에의한전파도가능하다. 또한환자자신이보유하고있는정상상재균이있을수있다. 이외에사람이아닌기구나약물등도감염원의역할을할수있다. 나. 감수성이있는숙주병원성미생물에대한저항성은사람에따라매우다양하다. 감염에면역을보유하고있거나감염원에의한집락화가잘안되는사람이있을수있다. 동일한병원성미생물에노출이되어도무증상보균자가될수도있고, 이미생물에의한질병이발생할수있다. 감염에대한숙주의감수성에영향을미치는요인으로는연령, 기저질환, 치료 ( 항생제, 스테로이드, 기타면역억제제, 방사선치료등 ), 수술 마취 유치도뇨관삽입등과같이환자자신의요인과환자의자연적인방어기전을억제하는치료방법들이포함될수있다. 다. 미생물의전파기전미생물의전파에는여러가지경로가있으며동일한미생물이라도한가지이상의경로로전파될수있다. 주요전파경로는접촉 (contact), 비말 (droplet), 공기 (airborne), 공통매개물 (common vehicle), 생물매개체 (vector-borne) 등이있다. (1) 접촉전파 (Contact transmission) 의료기관내감염전파유형중가장중요하고빈번하며, 직접접촉전파 (direct contact transmission) 와간접접촉전파 (indirect contact transmission) 로구분될수있다. 1 직접접촉전파 (Direct contact transmission) 감수성있는숙주와감염된또는집락화된사람과신체표면의직접적인접촉과미생물의물리적인전파에의한감염을말한다. 환자의체위를바꾸거나, 환자를목욕시키거나, 기타환자와의직접적인접촉이요구되는환자진료나간호를할때발생할수있다. 또는 2명의환자사이에서도직접접촉에의한전파는가능하며한명은감염성미생물을가지는감염원으로다른한쪽은감수성이있는숙주로기능할수있다. 2 간접접촉전파 (Indirect-contact transmission) 감수성이있는숙주가오염된매개물, 주로무생물환경과접촉하는경우에발생한다. 예를들면오염된의료기구, 주사바늘, 드레싱, 씻지않은오염된손과다른환자에게사용한오염된장갑등이매개체가될수있다. (2) 비말전파 (Droplet transmission) 이론적으로는접촉전파의한형태이나, 숙주까지병원성균이전파되는기전에차이가있어서별도로구별한다. 비말은감염원인사람이재채기, 콧물, 이야기, 흡인, 기관지경검사와같은시술을할때생성된다. 생성된비말이공기를통과해단거리를이동하여숙주의결막, 비점막, 구강에정착할때전파가발생한다. 비말은공기중에서부유된상태로있지않기때문에특별한공기조절 (air handling) 이나환기시설 (ventilation) 은필요치않으며, 이러한점이공기전파와의차이점이다. - 59 -
(3) 공기전파 (Airborne transmission) 공기매개비말핵 (airborne droplet nuclei): 장기간공기중에부유된상태로있으며, 미생물을포함하는 droplet의작은 (5μm이하 ) particle residue 또는감염원을포함하는분진 (dust particle) 의분산에의해전파된다. 이런방식으로전달된미생물은공기의흐름에의해쉽게흩어지고같은방또는환경요인에따라감염원환자로부터먼거리에있는감수성환자에게흡입될수있다. 따라서특별한공기조절 (air handling) 과환기시설 (ventilation) 이요구된다. 공기전파를보이는미생물로는결핵균 (Mycobacterium tuberculosis), 홍역 (rubeola), 수두 (varicella viruses) 등이있다. (4) 공통매개물전파 (Common vehicle transmission) 오염된음식, 물, 약품, 기구나장비에의해미생물이전파되는기전이다. (5) 생물매개체전파 (Vector-borne transmission) 모기, 파리, 쥐, 기타해충등에의해미생물이전파되는기전이다. - 60 -
3. 권고요약 근거수준과권고등급 권고등급을부여하는과정에서 5개의지침마다근거수준과권고등급기준에차이가있었기때문에본연구에서는선정된 5개실무지침의근거수준과권고등급비교표를작성하고 Infectious Diseases Society of America (IDSA, 2010) 의근거수준과권고등급을참고하여연구자가근거수준과권고등급의기준을작성하였다. 본연구의근거수준과권고등급은다음과같다. 근거수준 근거가많고일관성이있다 근거가부족하거나 명확하지않다 권고등급 임상에서의적용을강하게권장한다 임상에서의적용을권장하나 필요시수정보완하여적용할수있다 규정이나국내법 지침개발자가권장하는사항이다 - 61 -
의료기관에서의격리주의지침 I. 의료기관의행정적지원권고안 1. 의료기관은감염원의전파예방관리를위한격리주의에관한정책과절차를개발하고수행한다. 2. 의료기관은환자가의료기관을처음방문하는장소와상황 * 에서의감염 / 의심환자조기발견과감염관리 ( 예 : 격리주의 ) 체계를개발하고적용한다. * 환자가의료기관을처음방문하는장소와상황 : 외래진료실, 응급환자분류구역 (triage), 응급실 3. 의료기관은효과적인감염관리프로그램을운영하기위해최신근거에따른감염관리인력 * 과자원을제공한다. * 감염관리인력 : 역학자, 감염관리전문가, 사무직원등 4. 의료기관은미생물전파의모니터링, 역학조사의계획과수행, 새로운유행성병원체발견등을담당하는임상미생물검사체계를구축한다. 5. 의료기관은감염관리전문가나부서책임자에게격리주의와관련한환자배치권한을부여한다. 6. 의료기관의감염관리전문가는다음의의사결정과정에참여한다. 1) 실무지침변경의선정, 적용후평가 2) 의료기구와물품의선정, 적용후평가 3) 환경평가 4) 음압격리실과보호격리실병상수평가 5) 신축시설건축과설계, 개보수 7. 의료기관은격리주의와관련된성과지표선정과관리절차를수립하고, 의료종사자에게그결과를피드백한다. 8. 의료기관은다음사항에대해미생물노출위험을지속적으로평가한다. 1) 신축시설건축과설계, 개보수 2) 공조시스템 3) 감염또는의심환자관리 4) 의료종사자직무관련감염관리 5) 의료종사자교육 6) 의료기구의세척, 소독, 멸균 7) 환경관리 8) 폐기물과세탁물관리 9) 기타 9. 의료기관은의료종사자안전을위해다음의직원건강프로그램을실시한다. 1) 면역력확인과예방접종 2) 결핵, 잠복결핵감염검진 3) 호흡기감염전파예방프로그램 근거수준 I 권고등급 A A A A A - 62 -
권고안 4) 날카로운기구안전, 혈액매개병원체노출예방 5) 전염성이있는감염에이환 / 노출된의료종사자관리 10. 의료기관은역학적으로중요한미생물과의료관련감염에대한감염감시를시행한다. 11. 의료종사자는격리주의에대한의료기관의정책과절차를준수하고이와관련하여문의할곳을알고있어야한다. 근거수준 I 권고등급 A - 63 -
. 표준주의 -1. 표준주의의적용원칙 권고안 근거권고수준등급 12. 의료종사자는모든환자에게표준주의를적용한다. 13. 표준주의적용수준 / 내용 / 방법을결정하기위해매환자를대면하기전에진료를하는접점에서감염전파위험사정 * 을시행한다. * 진료를하는접점에서감염전파위험사정 : Point of care risk assessment -2. 손위생 권고안 근거 수준 권고 등급 -2-1. 손위생이필요한시점 14. 의료종사자는다음의상황에서손위생을수행한다. 1) 환자와접촉하기전 A 2) 청결 / 무균시술전 A 3) 체액노출후 I A 4) 환자접촉후 A 5) 환자주변환경접촉후 6) 동일환자라도오염된신체부위에서청결한신체부위로이동하여접촉하는경우 7) 장갑을제거한후 A 8) 식사전, 화장실다녀온후 - - 15. 의료종사자는환자, 의료종사자, 환경간의교차감염을예방하기위하여환자나환자주변환경과의불필요한접촉을피한다. I A 16. 손위생은물과비누또는물없이적용하는알코올을이용할수있다. 단, 다음의상황에서는물과비누를이용한다. 1) 손이눈에보이게더러워졌을때 I A 2) 혈액이나다른체액에의한오염이있을때 I A 3) 아포 ( 예 : C. difficile이나 acillus anthracis) 를생성하는미생물과의접촉이있을때 17. 물과비누를이용한손위생이필요한상황이아니라면물없이적용하는알코올을이용하여손위생을한다. I A 18. 물과비누또는물없이적용하는알코올을이용한손위생은접촉성피부염의위험성을증가시킬수있으므로중복시행하지않는다. I A -2-2. 손위생방법과절차 19. 의료종사자는손위생수행전에다음을준수한다. 1) 팔목과손의장신구는모두제거 2) 손톱은짧고깨끗하게유지하며인조손톱이나매니큐어를바르지않음 3) 손에상처가있으면방수드레싱적용 I A - 64 -