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근거기반임상간호실무지침의수용개작 : 의료기관의격리주의지침 책임연구원 : 정재심 ( 울산대학교간호학과교수 ) 연구원 : 권정순 ( 서울아산병원간호팀장 ) ( 가나다순 ) 김경숙 ( 삼성서울병원간호본부팀장 ) 김은진 ( 서울대학교병원감염관리센터팀장 ) 김은현 ( 세브란스병원간호부팀장 ) 김정혜 ( 울산대학교임상전문간호학교수 ) 김향숙 ( 세브란스병원간호부과장 ) 류재금 ( 서울대학교간호대학박사과정생 ) 서현주 ( 조선대학교간호학과교수 ) 박경희 ( 수원대학교간호학과교수 ) 이지영 ( 서울성모병원감염관리실 UM) 정영선 ( 서울아산병원간호부팀장 ) 정인숙 ( 부산대학교간호대학교수 ) 차경숙 ( 선문대학교간호학과교수 ) 최지연 ( 중앙대학교병원감염관리실 UM) 홍은영 ( 서울성모병원간호부팀장 )

목 차 I. 서론 1 1. 연구의필요성 1 2. 연구목적 2. 연구방법 2 I. 연구결과 56 1. 머리글 56 2. 격리와감염전파의이해 58 1) 격리주의지침의변천과정 58 2) 감염의전파 58 3. 권고요약 61 I. 의료기관의행정적지원 62. 표준주의 64 I. 전파경로별주의 73 IV. 교육과상담 81 4. 의료기관에서의격리주의지침권고안 82 I. 의료기관의행정적지원 82. 표준주의 87 I. 전파경로별주의 119 IV. 교육과상담 148 5. 참고문헌 150 6. 부록 175 IV. 논의 188 참고문헌 189 - i -

I. 서론 1. 연구의필요성 격리는감염자나보균자또는감염이의심되는환자로부터다른환자나직원이감염되거나미생물이전파되는것을예방하여환자, 보호자, 직원, 방문객및환경을보호하기위하여실시한다. 격리의방법은표준주의 (standard precautions) 와전파경로별주의 (transmission-based precautions) 로나뉜다 (CDC, 2007). 표준주의는병원에입원한모든환자를대상으로혈액, 체액, 분비물, 배설물 ( 혈액이섞이지않은땀은제외 ), 손상된피부와점막을다룰때적용한다. 전파경로별주의는표준주의와함께미생물의전파경로에따라전파차단을목적으로전파경로별주의를함께적용하게된다. 그외에진단명이확정되기이전에증상과징후에따라적용하는선제격리가있으며, 면역기전이저하된환자를대상으로하는보호격리의방법도개발되어있다 (CDC, 2007). 전세계적으로의료의질을향상시키기위한노력의하나로써지난 10여년동안근거기반임상진료지침 ( 이하근거기반지침 ) 의활용이지속적으로증가하고있다. 임상진료지침은 최신의과학적근거를분석하고이를토대로특정한상황에서임상의사와환자의의사결정을돕기위해체계적으로개발된진술 로정의된다. 진료지침은그간의연구를통하여근거중심의임상진료를정착시키고의료인력및소비자와의의사소통을진작시키는유용한도구로서정책적의미가인정되면서많은선진국에서정책적지원과관심이높아지고있으며이에따라임상현장에서의활용도확대되는추세에있다 ( 김수영등, 2011). 근거기반지침은직접개발 (de novo) 할수있으나, 이경우방법론적전문가가충분히확보되어있어야하며, 또한이들의많은노력과시간이투여되어야함에도불구하고간호학분야에서는아직근거기반지침을개발하기위한전문가가부족한실정이다 ( 정인숙등, 2016). 이에따라, 최근간호계에서는근거기반지침을자체적으로개발하기보다다른문화적, 제도적상황에맞게개발된실무지침이있는경우이를사용하고자하는의료환경에맞게그대로또는변경하여개발하는수용개작 (adaptation) 방법 ( 김수영등, 2011) 을선호하고있다. 지침을수용개작하기위해서는기존에개발된실무지침의타당성을훼손시키지않는범위에서국내의의료현실에맞도록변경또는수용이필요하며, 근거기반원칙을준수하고, 모든과정을투명하게진행하고이를보고해야하며, 지침의주제와관련한다양한이해당사자, 최소한 2명이상의임상전문가와방법론전문가가참여해야하며, 지역적요구나상황을잘반영할수있도록유연성이있어야하는등 ( 김수영등, 2011) 까다로운조건이만족되어야한다. 그러나, 체계적인수용개작방법에따라실무지침을개발하는경우직접개발에비해개발에필요한시간과노력을줄일수있어 ( 김수영등, 2011), 연구기간이짧고예산이부족하고지침개발전문인력이부족한경우직접개발보다는수용개작을통한지침개발이선호된다 ( 정인숙등, 2016). 우리나라질병관리본부에서는다제내성균관리지침 ( 질병관리본부, 2012) 과카바페넴내성장내세균군속관리지침 ( 질병관리본부, 2012) 을개발하여웹사이트에게시하고있으며, 최근의메르스등신종감염병에의한범국가적유행을경험한이후국가지정음압격리병상을설치하는등감염전파예방에많은노력을기울이고있다. 그러나질병관리본부에서개발된지침은일부내성균에한정하고있어서국내의료기관에서간호사들이활용할수있는근거기반격리주의지침이필요한것으로판단하였다. 국내간호학분야에서는근거기반지침을개발하기위한전 - 1 -

문가가부족한실정임을감안하여본연구팀에서는수용개작방법을이용하여의료기관에근 무하는간호사가활용할수있는격리주의지침을개발하고자하였다. 2. 연구목적 본연구는의료기관의격리주의에대하여양질의국내외근거기반간호실무지침을선정하고, 2012년병원간호사회에서개발한 간호분야실무지침수용개작 방법론 ( 구미옥등, 2012) 에근거하여국내근거기반실무지침을개발하는데목적이있다.. 연구방법 본연구에서의료기관에서의환자격리실무지침의수용개작은병원간호사회에서개발한 간 호분야실무지침수용개작 방법론 ( 구미옥, 2012) 에서제시한방법론에따라 24 단계를거쳐진 행하였다. 1단계. 개발그룹 : 운영위원회구성 1단계는실무지침수용개작을총괄할운영위원회를구성하는것이다. 이연구에서는적어도 1 회이상지침의수용개작과정에참여한경험이있는방법론전문가와임상실무전문가로구성하였으며, 책임연구자가운영위원장을겸임하였다. 방법론전문가중 1인은검색전문가의역할을겸하였다. 2단계. 실무지침의주제선정 2단계는실무지침의주제를선정하는것으로운영위원회에서는이번에수용개작할간호실무지침으로의료기관에서의격리주의를검토하였다. 의료현장에서전파가능한감염질환자의관리는다른환자, 의료종사자, 보호자, 방문객등에게감염전파뿐만아니라이와관련된심각한부정적인결과를초래할수있어적극적이고체계적인격리지침이필요하다. 또한최근신종감염질환의유행 ( 예, 메르스 ) 과항균제내성균의증가등으로의료기관내에서격리지침적용과방법에대한요구도가증가하고있고국내에아직격리주의에대한적절한지침이수립되어있지않은현실을고려하였다. 3단계. 기존실무지침검토 3단계는기존실무지침검색을통해현재실무지침의개발현황을파악하는것으로포괄적인검색을하기보다는격리주의와관련한지침이개발되어있는지를확인하는단계이다. 이를위해본연구팀에서는연구팀원중 2명이독립적으로 Guideline International Network (GIN), AHRQ의 National Guidelines Clearinghouse (NGC), National Institute for Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network, (SIGN) Registered Nurses Association of Ontario (RNAO), Joanna riggs Institute (JI), Infectious Diseases Society of America (IDSA), Centers for Disease Control and Prevention (CDC, US), 한국질병관리본부 (KCDC) 에포함된근거기반실무지침을확인하였다. 그결과총 10개의지침이검색되었다 < 표 1>. - 2 -

표 1. 검색어 Isolation" 으로확인되거나관련된근거기반실무지침 * 검색발표제목기관사이트연도국가 CDC (US) JI NGC KCDC ( 한국 ) 1. Update: universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis virus, and other bloodborne pathogens in health-care settings 2. Guideline for isolation precautions in hospitals 3. Guidance for Control of Infections with Carbapenem-Resistant or Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae in Acute Care Facilities 4. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, 2006. 5. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 6. Patient in protective/source isolation (est Practice 7. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections 8. Guideline for prevention of transmissible infections Centers for Disease Control and Prevention 1988 미국 Centers for Disease Control 1996 미국 and Prevention Centers for Disease Control 2009 미국 and Prevention Centers for Disease Control 2006 미국 and Prevention Centers for Disease Control 2007 미국 and Prevention Joanna riggs Institute 2012 호주 American College of 2013 미국 Gastroenterology Association of perioperative Registered Nurses 2012 미국 (AORN); 9. 다제내성균감염관리지침 질병관리본부 2012 한국 10. 카바페넴내성장내세균속관리지침 질병관리본부 2012 한국 * 내용중 " 의료기관에서의환자격리 (Isolation guideline)" 와무관한실무지침은제외함. 4단계. 개발방법결정 4단계는실무지침개발방법을결정하는것으로, 본연구에서는실무지침개발방법으로수용개작방법을선정하였다. 실무지침을수용개작하기위해서는 1 정해진주제와부합하는실무지침이존재하는경우, 2 실무지침의질이낮지않은경우, 3 외국에서개발된실무지침을국내에수용하는데문제가없는경우, 4 수용개작대상인실무지침개발자가수용개작을반대하지 - 3 -

않는경우, 5 개발주체가속한기구에서수용개작을인정한경우, 6 수용개작방법론에대한신뢰가있는경우등의기준을만족해야한다 ( 김수영등, 2011). 3단계의기존실무지침검토에서확인한바와같이본연구에서정한실무지침주제와부합하는실무지침이존재하고있어수용개작의방법으로실무지침을개발하는것이가능할것으로판단되어지침을수용개작하기로결정하였다. 5단계. 개발그룹 : 실무위원회구성 5단계에서는운영위원외에실무전문가로현재임상에서실무를담당하고있는감염관리간호사와간호부에서격리지침을적용하는실무를담당하는간호부관리자들이포함되었고, 이들중일부는지침을사용하는이해당사자의역할도겸하게구성하였다. 이들은지침의수용개작에대해교육받은경험이없었으므로수용개작과정에참여하기에앞서, 운영위원장 ( 책임연구자 ) 이 유치도뇨간호임상간호실무지침개발보고서 ( 정인숙등, 2015) 를이용하여수용개작절차에대해자체교육을진행하였다. 또한, 전체실무위원이참여하여 AGREE 등질평가도구사용방법등에대해연습하였다. 6단계. 기획업무수행 6단계는실무지침의수용개작을위한기획업무로, 수용개작에앞서운영약관, 이해관계선언, 합의과정, 승인기구선정, 저자됨결정, 보급및실행전략을결정하였다. 운영약관 (terms of reference) 은연구팀구성과회의주기등을명시하는것으로, 본연구팀에서는실무위원의구성을확정하고필요시추후에라도전문가를초청하는것으로하였다. 회의주기는적어도월 1회이상실무위원회를개최하되필요한경우임시회의를개최하고, 위원의참석가능성을고려하여회의일정은토요일로하는것으로하였다. 이해관계선언은수용개작팀참여자가본지침과관련하여이해관계가없는지를확인하는것으로실무위원전원이서약서를작성하였으며실무위원모두이해관계가없는것으로확인되었다. 합의과정은의사결정이필요한사항에서어떻게합의에이르며, 어떻게합의과정을보고할것인가를결정하는것으로, 실무위원이의견을발표하고논의하여결정된의견에대해위원들간에의견을교환하고, 전체참여자의의견을수렴하여전원합의를도출하는방법으로진행하기로하였다. 승인기구는수용개작된실무지침에대해공식적으로승인받을기관으로본실무위원회에서는잠정적으로대한의료관련감염관리학회와대한감염관리간호사회를선정하였다. 저자됨 (authorship) 은실무지침이나최종보고서에포함할저자의이름과순서를결정하는것이다. 실무위원은모두저자로참여하는것으로하였으며, 그순서는운영위원장이제 1저자의역할을하기로하였으며 2저자부터는이름의가나다순으로결정하였다. 보급및실행전략은실무지침의수용개작과정및결과를학술지에투고하여게재하기로하였다. 개발된지침은국내외학술지게재, 한국근거기반간호학회연수과정또는학술대회에서발표, 병원간호사회홈페이지탑재, Korea Guideline Clearinghouse의웹사이트 (KoMGI, http://www.guideline.or.kr/index.php 또는 KGC, http://www.cpg.or.kr/) 에탑재하여확산하는것으로하였다. - 4 -

7단계. 범위와핵심질문결정 7단계에서는실무지침의목적을구체화시키고실무지침이다룰범위를명백하게결정하기위해 PIPOH (Population, Intervention, Professionals, Outcome, Healthcare setting) 를설정하였다 < 표 2> < 표 3>. 표 2. 의료기관에서의격리주의실무지침의범위 Population 감염전파가가능한대상자 ( 환자, 일반인 ) Intervention 감염전파예방간호 ( 격리실사용, 보호장구착용, 교육등 ) Professions/patients Outcomes 의료기관에서환자에게간호를제공하는자전파가가능한보균자나감염질환으로격리가필요한환자 1 차목적 : 의료기관내에서의감염전파와감염질환예방 2 차목적 : 대상자의만족도향상, 의료비감소 Healthcare setting 의료기관 ( 종합병원, 병원, 의원등 ) 표 3. 의료기관에서의격리주의실무지침의핵심질문 1. 의료기관내에서감염전파를예방하고관리하기위해의료기관이준비해야할내용은무엇인가? 2. 의료기관내에서감염전파를예방하고관리하기위한표준주의방법에는어떤것이있는가? 1) 표준주의의적용원칙은무엇인가? 2) 표준주의에서의손위생방법은무엇인가? 3) 표준주의에서의개인보호구착용은어떻게해야하는가? 4) 표준주의에서호흡기위생 / 기침예절을어떻게해야하는가? 5) 표준주의에서환자배치의방법은무엇인가? 6) 표준주의에서의료기구와물품은어떻게관리해야하는가? 7) 표준주의에서환경은어떻게관리해야하는가? 8) 표준주의에서세탁물은어떻게관리해야하는가? 9) 표준주의에서폐기물은어떻게관리해야하는가? 10) 표준주의에서방문객은어떻게관리해야하는가? 11) 표준주의에서혈액매개질환예방을위한안전술기는어떻게적용해야하는가? 12) 표준주의에서의료종사자의감염은어떻게예방해야하는가? 3. 의료기관내에서감염전파를예방하고관리하기위한전파경로별주의방법에는어떤것이있는가? 1) 전파경로별주의의적용방법은무엇인가? - 5 -

2) 접촉주의 (1) 접촉주의의적용대상은누구인가? (2) 접촉주의에서환자배치는어떻게해야하는가? (3) 접촉주의에서개인보호구는어떻게착용해야하는가? (4) 접촉주의에서환자이송은어떻게해야하는가? (5) 접촉주의에서환자의료기구와물품은어떻게관리해야하는가? (6) 접촉주의에서환경관리는어떻게해야하는가? (7) 접촉주의는언제해제할수있는가? 3) 비말주의 (1) 비말주의의적용대상은누구인가? (2) 비말주의에서환자배치는어떻게해야하는가? (3) 비말주의에서의료종사자의감염은어떻게예방해야하는가? (4) 비말주의에서개인보호구는어떻게착용해야하는가? (5) 비말주의에서환자이송은어떻게해야하는가? (6) 비말주의는언제해제할수있는가? 4) 공기주의 (1) 공기주의의적용대상은누구인가? (2) 공기주의에서환자배치는어떻게해야하는가? (3) 공기주의에서의료종사자의감염은어떻게예방해야하는가? (4) 공기주의에서개인보호구는어떻게착용해야하는가? (5) 공기주의에서환자이송은어떻게해야하는가? (6) 공기매개질환노출자의감염은어떻게예방해야하는가? (7) 공기주의는언제해제할수있는가? 5) 보호환경 ( 보호격리 ) 의방법은무엇인가? 4. 의료기관내에서감염전파를관리하기위하여의료종사자, 대상자 / 보호자에게제공해야할교육과상담은무엇인가? 8단계. 수용개작계획의문서화 8단계에서는기획업무를완료하면서수용개작과정을확정하고이를수용개작계획서와업무계획표의형태로문서화하였다. 본연구에서는수용개작계획서에배경, 개발팀의명단, 이해관계선언, 운영약관, 수용개작진행과정일정표, 회의일자, 완료목표일, 재원등을포함하였으며, 업무계획표에는수용개작단계, 업무, 수행주체, 기간등을명시하였고, 수용개작운영위원회회의를통하여내용을공유하였다. - 6 -

9단계. 실무지침검색 9단계에서는핵심질문에따른검색전략과검색목록을개발하고검색사이트에서기존에개발되어있는실무지침을검색하였다. 본연구에서는개발팀내검색전문가의책임하에실무지침검색을수행하였고, 2명이짝을이루어독립적으로실시하였다. 영문검색어는 MESH 용어로검색한결과검색결과가너무많아서기본이되는간단한용어로정리하여 Isolation Precaution or Patient Isolation 으로하였다 < 표 4>. 검색사이트는국내외주요실무지침사이트 6개 (Guideline International Network (GIN), National Guidelines Clearinghouse (NGC), National Institute for Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Registered Nurses Association of Ontario (RNAO), Joanna riggs Institute(JI)), 관련주제전문사이트 3개 (Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Korean Guidelines Clearinghouse (KGC), Korean Centers for Disease Control and Prevention (KCDC)), 그리고, Ovidmedline & Ovidembase 등 10개로하였다 < 표 5>. 실무지침을검색하는사이트에서는 Clinical practice guideline(s) 또는실무지침이라는검색어는제외하였다. 검색연도는 10년이전까지의지침을포함하여 2007년도로제한하였다. 표 4. 의료기관에서의격리주의검색어목록 근거기반실무지침검색사이트 Isolation precautions Patient isolation Isolation Precaution*.mp exp Patient Isolation/ Ovidmedline exp Protective Clothing/ & exp Practice Guideline/ Clinical practice guideline*.ti. guideline*.ti. 영문 recommendation*.ti. limit to yr="2007 -Current" Isolation Precaution*.mp. Ovidembase Patient Isolation*.mp. & exp practice guideline/ guideline*.ti. Clinical practice guideline*.ti. recommendation*.ti. limit to yr="2007 -Current" 국문 격리, 격리주의, 지침, 임상실무지침 - 7 -

MeSH 검색어 사용시 표 5. 수용개작을위한의료기관에서의격리주의실무지침검색사이트 임상실무지침개발조직국가임상실무지침개발조직국가 Guideline International Network (GIN) National Guidelines Clearinghouse (NGC) National Institute for Clinical Excellence (NICE) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) 국제기 구 미국 영국 영국 Joanna riggs Institute (JI) Korean Guidelines Clearinghouse (KGC) Center for Disease Control and Prevention (CDC) Korean Centers for Disease Control and Prevention (KCDC) 호주 한국 미국 한국 캐나다 Ovidmedline & Ovidembase 미국 10단계. 검색된실무지침에대한선별 10단계에서는 9단계에서검색된기존실무지침중수용개작에사용가능한실무지침을선택하였다. 기존실무지침의타당성, 최신성등을고려하여포함 제외기준을정하고각실무지침이핵심질문을얼마나포함하고있는지를고려하여최종적으로수용개작에사용할실무지침을선택하였다. 본연구에서사용한실무지침선택을위한포함 제외기준은표 6과같다. 전체적인수용개작용실무지침선정과정은 < 그림 1> 에제시하였다. - 8 -

표 6. 지침선택을위한포함 제외기준 Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ 포함기준근거기반지침 ( 체계적문헌고찰에대한보고가있고, 권고의근거가명확한지침 ) 국제적단위, 학회개발지침특정시점이후에발표된지침동료검토가이루어진지침특정언어 ( 영어, 국어 ) 로작성된지침 제외기준 Ÿ 대표성없는단일저자지침 Ÿ 참고문헌없이출판된지침 Ÿ 최신성이떨어지는지침 (10년이전에개발된지침 ) Ÿ 개정진행중인지침 Ÿ 특정영역에국한되어포괄성이낮은지침 Ÿ 원문을구할수없는지침 그림 1. 지침선별과정 표 7. 포함과제외기준에근거하여선택된지침 번 호 1 지침의제목 ( 지침약어 ) 발행기관발행년도 Guideline for isolation precautions preventing Centers for Disease Contol transmission of infectious agents in 2007 and Prevention (CDC), US healthcare settings (CDC) 2 epic3: National evidenced-based guidelines for The Department of Health, 2014-9 -

번호 3 4 지침의제목 ( 지침약어 ) 발행기관 발행년도 preventing healthcare-associated infections on NHS hospitals in England (EPI3) UK National Clinical Guideline Infection: prevention and control of Center (NCGC), The National healthcare-associated infections in primary Institute for Health and 2012 and community care (NICE) Clinical Excellence (NICE), UK National Health and Medical Australian guidelines for the prevention and Research Council (NHMRC), control of infection in healthcare ( 호주 ) Australia 2010 5 Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in healthcare settings ( 캐나다 ) Public Heatlh Agency of Canada, Canada 2012 표 8. 최종선정된지침의특성비교 지침제목 CDC EPIC3 발표일 1996년 2007년 2001년 2007년 2014년 개발방법 자체개발 자체개발 + 수용개작 지침개발자 Healthcare Infection Control Practices The Department of Health Advisory Committee (HICPAC) (England) 에서위원회구성한 Guideline development team 과 guideline advisory group 재원 기술없음 The Department of Health (England) 저자구성 의사, 간호사, 역학교수 간호대학교수, 역학교수, 미생물학교수, 연구조교, 조교수, 전임강사 COI 기술없음 공시함 해당질병 의료관련감염 의료관련감염, 요로카테터관련감염, 혈 관내카테터관련감염 지침범주 예방, 관리 예방, 관리, 위험사정 임상전문분야 감염관리 감염관리 지침목적 사용자 대상모집단 병원감염률을감소시켜국가건강관 리전달체계의안전증진 감염관리직원, 건강관리역학자및행 정가, 간호사, 기타건강관리제공자, 건강관리세팅에서감염관리프로그램 병원과그외급성보건의료기관에서보 건의료종사자가감염예방을위해적용해 야하는임상적으로효과적인방법들을 기술병원의모든실무자 ( 병원관리자, 감염관 리팀원, 개별보건의료실무자 ), 환자와 간호제공자 / 보호자 을개발, 수행, 평가를책임지는사람감염전파의위험이있는모든환자, 감염전파의위험이있는모든환자, 감 - 10 -

지침제목 CDC EPIC3 감염전파의위험이있는환자를돌보 염전파의위험이있는환자를돌보는모 지침제목 는모든보건의료종사자 2007 guideline for isolation: precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare 든보건의료종사자 National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in National Health Service settings hospitals in England 주요결과 감염전파예방, 감염질환발생감소 감염전파예방, 비용절감 비용분석 기술없음 포함 근거확보방법 문헌고찰 문헌고찰 질평가방법기술없음지침 : AGREE 평가도구사용 근거수준 Category ⅠA: strongly recommended for implementation and strongly supported by well-designed experimental, clinical, or epidemiologic studies Category Ⅰ: strongly recommended for implementation and strongly supported by some experimental, clinical, or epidemiologic studies and a strong theoretical rationale Category ⅠC: required for implementation, as mandated by federal and/or state regulation or standard Category Ⅱ: suggested for implementation and supported by suggestive clinical or epidemiologic studies or theoretical rationale No recommendation: unresolve issue. practices for which insufficient evidence or no consensus regarding efficacy exists 연구논문 : 체계적고찰 SIGN 의근거분류적용 단절시계열연구, 통제된사전사후연구는 Cochrane 의 EPOC 근거분류적용 1++: High-quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs or RCTs with a very low risk of bias 1+: Well-conducted meta-analyses, systematic reviews or RCTs with a low risk of bias 1-: Meta-analyses, systematic reviews or RCTs with a high risk of bias* 2++: High-quality systematic reviews of case control or cohort studies. High-quality case control or cohort studies with a very low risk of confounding or bias and a high probability that the relationship is causal. Interrupted time series with a control group: (i) there is a clearly dened point in time when the intervention occurred; and (ii) at least three data points before and three data points after the intervention 2+: Well-conducted case control or cohort studies with a low risk of - 11 -

지침제목 CDC EPIC3 confounding or bias and a moderate probability that the relationship is causal. Controlled before after studies with two or more intervention and control sites 2-: Case control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and a signicant risk that the relationship is not causal. Interrupted time series without a parallel control group: (i) there is a clearly dened point in time when the intervention occurred; and (ii) at least three data points before and three data points after the intervention. Controlled before after studies with one intervention and one control site 3: Non-analytic studies (e.g. uncontrolled before after studies, case reports, case series) 4: Expert opinion. Legislation 근거분석방법 기술없음 the Scottish Intercollegiate Guideline 권고안도출 권고등급 다른 CDC/HICPAC 지침처럼과학적자 료, 이론적근본적이유 (rationale), 경 제적영향에근거하여권고를분류함 Category ⅠA: strongly recommended for implementation and strongly supported by well-designed experimental, clinical, or epidemiologic studies Category Ⅰ: strongly recommended for implementation and strongly supported by some experimental, Network (SIGN) 의평가도구로 1 인의 전문가가평가한후다른 1 인이 검토하여이견있을시토론에의한 합의도출근거의본질, 근거의적용가능성, 환자의 선호도, 비용과지식정도등요소를고 려한전문가합의 A: At least one meta-analysis, systematic review or RCT rated as 1++, and directly applicable to the target population; or A body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall - 12 -

지침제목 CDC EPIC3 clinical, or epidemiologic studies and consistency of results a strong theoretical rationale Category ⅠC: required for implementation, as mandated by federal and/or state regulation or standard Category Ⅱ: suggested for implementation and supported by suggestive clinical or epidemiologic studies or theoretical rationale No recommendation: unresolve issue. practices for which insufficient evidence or no consensus regarding efficacy exists : A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+ C: A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target population and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies rated as 2++ D: Evidence level 3 or 4; or Extrapolated evidence from studies rated as 2+ Good practice points: Recommended best practice based on the clinical experience of the Guideline Development Advisory Group and patient preference and experience IP: Recommendation from NICE Interventional Procedures guidance 타당도평가 기술없음 외부전문가, 환자집단, 노동조합에해당 검토를거쳐반영함 알고리즘 없음 없음 수행계획 없음 없음 원문사용 사용함 사용함 지침에대한코멘트를받아자문위원회 지침제목 호주 NICE 발표일 2004년 2010년 2003년 2012년 지침개발방법 수용개작 자체개발 지침개발자 National Health and Medical Research A multidisciplinary Guideline Council (NHMRC) Development Group (GDG) : 간호사, 의 사, 의료기사, 소비자 재원 호주정부 The National Institute for Health and 저자구성 의사 ( 소아과의사 ), 행정가, 미생물학자 등 Clinical Excellence funds the National Clinical Guideline Centre (NCGC) Professional group members and consumer representatives of the main stakeholders: 감염관리실무자, 환자, 전 - 13 -

지침제목 호주 NICE 문간호사, 의료기사, 미생물학자, 의사, 소아과의사 COI 기술없음 공시함 해당질병 의료관련감염 의료관련감염 지침범주 관리, 예방, 위험사정 관리, 예방, 위험사정 임상전문분야 감염예방및관리 감염예방및관리 지침목적 호주의의료관련감염관리의통합적 지역사회와일차의료에서의의료관련감 접근제시 염을예방 사용자 임상가, 보조인력, 행정가 일차의료와지역사회에서일하는모든 대상모집단 지침제목 주요결과 의료인, 환자, 세균과바이러스, 의료 기관 ( 공공, 개인, 보건소, 장기요양시 설, 가정간호, 원격의료, 침습적시술 을수행하는개인의원 ) Australian guidelines for the prevention and control in healthcare 표면오염원의수치감소, 미생물보 균해소, 전파감소, 다른환자로부터 병원균습득률감소, MRSA 나 VRE 획 득율감소, 시술후감염감소, 주사 침손상감소등 의료종사자, 보호자 ( 간병인 ), 가족 Ÿ 일차의료와지역사회의료를제공받 Ÿ 는모든성인과어린이 일차의료와지역사회에서진료를제 공하는의료종사자, 가족, 보호자 Prevention and control of healthcare-associated infections in primary and community care 모든원인의사망, 장단기감염관련사 망률, 장단기감염관련이환률, 의료관련 감염환자와보균자발생률, 감염치료기 간, 감염관련병원입원률, 장 중단기삶 의질, 주사침손상발생률, 비용 ( 치료비 용절감을뺀예방비용 ) 비용분석 기술없음 포함됨 근거확보방법 체계적문헌고찰 문헌고찰, 지침제공웹사이트검색 (2011 년 4월 18일까지의자료 ) 질평가방법 AGREE, 각지침마다검토자 3명 GRADE 방법적용 근거수준 권고등급과통합 GRADE 방법적용 근거분석방법 체계적고찰 메타분석, 체계적고찰 권고안도출 권고등급 관련된권고는각승인된지침에서 추출해가고적절하게분류한후위원 회구성들에게배포, 이후지침에서 사용될우선순위를결정함 GRADE A. ody of evidence can be trusted to guide practice. ody of evidence can be trusted to guide practice in most situations C. ody of evidence provides some support for recommendation(s) but care should be taken in its application D. ody of evidence is weak and recommendation must be applied with caution 전문가합의 The GDG selected recommendations that would: Ÿ Have a high impact on outcomes that are important to patients (A) Ÿ Have a high impact on reducing variation in care and outcomes () Ÿ Lead to a more efficient use of NHS resources (C) Ÿ Promote patient choice (D) Ÿ Promote equalities (E) Ÿ Mean patients reach critical points in the care pathway more quickly (F). - 14 -

지침제목 호주 NICE *GPP(good practice point) 추가 : ody In doing this the GDG also considered of evidence is weak or non-existent. which recommendations were Recommendation for best practice particularly likely to benefit from based on clinical experience and expert opinion implementation support. They considered whether a recommendation: Ÿ Requires changes in service delivery (W) Ÿ Requires retraining of professionals or the development of new skills and competencies (X) Ÿ Affects and needs to be implemented across various agencies or settings (complex interactions) (Y) Ÿ May be viewed as potentially contentious, or difficult to implement for other reasons (Z) 법, 환자안전, 고위험부작용 (high risk of adverse events) 관련항목은 must 로 표기 의료기구등록법 (Medical Device regulations) 을고려 ( 기구사용전인증필요 ) 타당도평가 전문가델파이 8주간대중에게공개후피드백, 주요전문가와사용자의견에대한수정보완사항 NICE 웹사이트에공지 알고리즘 없음 없음 수행계획 없음 없음 원문사용 사용함 사용함 지침제목발표일지침개발방법지침개발자재원저자구성 COI 해당질병지침범주임상전문분야 캐나다 1999 2012년자체개발 The Public Health Agency of Canada (PHAC) with technical expert advice from PHAC s Steering Committee on Infection Prevention and Control Guidelines Working Group Public Health Agency of Canada members representing paediatric and adult infectious disease, hospital epidemiologists, acute and long-term care infection prevention and control practitioners, and home care, public health, medical microbiology, occupational health, respiratory therapy and emergency response professionals. 공시함 All members of the Guideline Working Group have declared no competing interest in relation to the guideline. 의료관련감염관리, 예방, 위험사정감염예방및관리 - 15 -

지침제목지침목적사용자대상모집단지침제목주요결과비용분석근거확보방법질평가방법근거수준 캐나다 to identify and promote infection prevention and control (IPC) practices and precautions for preventing the transmission of microorganisms in healthcare settings, with the exception of bone marrow transplant settings. infection prevention and control professionals, all other healthcare providers, patients and visitors healthcare settings: any location where healthcare is provided, including emergency care, prehospital care, hospital, long-term care (LTC), home care, ambulatory care and facilities and locations in the community where care is provided (e.g., infirmaries in schools, residential facilities or correctional facilities) HCW and IPs Patient and visitors Routine Practices and Additional Precautions for Preventing the Transmission of Infection in Healthcare Settings the quality and safety of health care and patient outcomes 일부포함됨문헌고찰 Public Health Agency of Canada (formerly Health Canada) 의 Tool kit for critical appraisal 통한질평가 (strength of study design/quality of the study/numbers of studies/consistency of results/directiveness of evidence) Strong: AI: Direct evidence from meta-analysis or multiple strong design studies of high quality, with consistency of results A: Direct evidence from multiple strong design studies of medium quality with consistency of results or At least one strong design study with support from multiple moderate design studies of high quality, with consistency of results or At least one strong design study of medium quality with support from extrapolation from multiple strong design studies of high quality, with consistency of results Moderate: I: Direct evidence from multiple moderate design studies of high quality, with consistency of results or Extrapolation from multiple strong design studies of high quality, with consistency of results - 16 -

지침제목 캐나다 : Direct evidence from any combination of strong or moderate design studies of high/medium quality, with a clear trend but some inconsistency of results or Extrapolation from multiple strong design studies of medium quality or moderate design studies of high/medium quality, with consistency of results or One strong design study with support from multiple weak design studies of high/medium quality, with consistency of results 근거분석방법 권고안도출 권고등급 Weak: CI: Direct evidence from multiple weak design studies of high/medium quality, with consistency of results or Extrapolation from any combination of strong/moderate design studies of high/medium quality, with inconsistency of results C: Studies of low quality, regardless of study design or Contradictory results, regardless of study design or Case series/case reports or Expert opinion Assignment of a level of evidence and determination of the associated grade for the recommendation were prepared in collaboration with the chair and members of the Guideline Working Group. The consensus of experts was used to formulate a recommendation where scientific evidence was lacking. Strong: AI: Direct evidence from meta-analysis or multiple strong design studies of high quality, with consistency of results A: Direct evidence from multiple strong design studies of medium quality with consistency of results or At least one strong design study with support from multiple moderate design studies of high quality, with consistency of results or At least one strong design study of medium quality with support from extrapolation from multiple strong design studies of high quality, with consistency of results - 17 -

지침제목 캐나다 Moderate: I: Direct evidence from multiple moderate design studies of high quality, with consistency of results or Extrapolation from multiple strong design studies of high quality, with consistency of results : Direct evidence from any combination of strong or moderate design studies of high/medium quality, with a clear trend but some inconsistency of results or Extrapolation from multiple strong design studies of medium quality or moderate design studies of high/medium quality, with consistency of results or One strong design study with support from multiple weak design studies of high/medium quality, with consistency of results Weak: CI: Direct evidence from multiple weak design studies of high/medium quality, with consistency of results or Extrapolation from any combination of strong/moderate design studies of high/medium quality, with inconsistency of results C: Studies of low quality, regardless of study design or Contradictory results, regardless of study design or Case series/case reports or Expert opinion Regulation: 타당도평가알고리즘수행계획원문사용 Opportunity for feedback on the quality and content of the guideline was offered to external stakeholder groups before its release. 없음없음사용함 11 단계. 선택된실무지침의질평가 11 단계에서는선택된기존실무지침의방법론적질을평가하였다. 실무지침질평가도구는직 - 18 -

접개발된지침에사용하는 Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ (AGREE ) ( 김수영등, 2011; The AGREE Next Steps Consortium, 2009) 와수용개작방법으로개발된지침에사용하는 Tool for Assessment of Adapted Guidelines (TAAD) ( 김남순등, 2012) 을이용하였다. 질평가는최소한 2명이상의평가자가평가하여야하므로본실무위원회에서는 2~5명이한팀을이루어질평가를실시하였으며, 각영역별로개별평가항목의점수를모두합산하여영역별총점을계산하고, 이총점을해당영역에서받을수있는최고점에대한백분율로환산하였다. 표준화점수 영역별취득총점 영역별가능한최저점수 영역별가능한최고점수 영역별가능한최저점수 일반적으로표준화점수가 50% 이상이거나, 엄격성영역점수가중앙값보다큰점수를받은실무지침을수용할수있으며 (The AGREE Next Steps Consortium, 2009), 본연구에서는 엄격성 영역점수가 50% 이상이거나중앙값보다큰지침, 그리고이러한조건을만족하지않아도개발팀회의를거쳐최종수용개작용지침을선정하였다. 표 9. AGREE와 TAAD 도구를이용한수용개작대상지침의질평가결과 (%) 영역 문항수 캐나다 영역 범위와목적 영역 이해당사자참여 영역 개발의엄격성 영역 명확성과표현 영역 적용성 영역 편집독립성 전반적평가 명 명 명 명 명 명 명 명 추천 추천 명 수정추천 비추천 영역 문항수 영역 수용개작기획 영역 수용개작과정의엄격성 영역 권고작성과제시 영역 확산과실행 영역 윤리성 강력히권장추천 명 변경 제한적사용을전제로권장 호주 - 19 -

12 단계. 실무지침의최신성평가 11 단계에서는선택된기존실무지침의최신성을평가하는과정으로, 본연구에서는 9 단계에서 실무지침의최신성을평가하기때문에이단계는제외하였다. 13단계. 실무지침의내용평가 12단계에서는선택된 5개의실무지침을대상으로실무위원회에서선정한범위 < 표 10>, 핵심질문 < 표 11> 을얼마나포함하고있는지를정리하였다. 또한핵심질문별로 5개지침의권고내용비교표 < 표 12> 를작성하였다. 이를통하여각지침이범위와핵심질문을얼마나포함하고있는지, 그리고각지침에제시된권고내용이얼마나유사하거나차이가있는지등을비교하여권고안을도출하는데활용하였다. 표 10. 선택된실무지침의내용요약표 ( 범위 ) P I P O 범위 실무지침 CDC EPIC3 호주 NICE 캐나다 환자 일반인 의료종사자 의료체계 감염감시 교육 손위생 격리실사용 ( 병실배치 ) 개인보호구 대상자이송 진료기구나장비관리 환경관리 세탁물관리 폐기물관리 식기관리 기타 ( 예방적항생제, 예방접종, 방문객관리 ) 간호사 전문간호사 대상자 / 보호자 감염전파예방 감염질환발생감소 만족도향상 의료질향상 비용감소 H 의료기관 ( 종합병원, 병원, 의원등 ) - 20 -

표 11. 선택된실무지침의내용요약표 ( 핵심질문 ) 범위 호주 캐나다 의료기관의 행정적지원 의료체계 감염질환감시 표준주의의적용원칙 손위생 개인보호구착용 호흡기위생 기침예절 환자배치 주의 표준 의료기구와물품 환경관리 세탁물관리 폐기물관리 방문객관리 혈액매개질환예방을위한안전술기 의료종사자감염관리 전파경로별주의의적용원칙 접촉주의 적용대상 전파경로별주의 환자배치 개인보호구착용 환자이송 의료기구와물품 환경관리 격리해제 비말주의 적용대상 환자배치 의료종사자관리 개인보호구착용 환자이송 격리해제 공기주의 적용대상 환자배치 - 21 -

범위 호주 캐나다 의료종사자관리 개인보호구착용 환자이송 노출자관리 격리해제 교육 과상담 보호격리 환자 보호자 방문객교육 의료종사자교육 표 12. 선택된실무지침의권고내용비교표 ( 일부 ) 2. 표준주의 : 2-8. 혈액매개질환예방을위한안전술기 CDC EPIC3 Australia NICE Canada IV.H. Safe injection practices IV.H. Safe injection practices The following recommendations apply to the use of needles, cannulas that replace needles, and, where applicable intravenous delivery systems 454 IV.H.1. Use aseptic technique to avoid contamination of sterile injection equipment 1002, 1003. Category IA SP33. Sharps must not be passed directly from hand to hand, and handling should be kept to a minimum. Class D/GPP/H&S SP34 Needles must not be recapped, bent or disassembled after use. Class D/GPP/H&S SP35 Used sharps must be discarded at the point of use by the person generating the waste. Class D/GPP/H&S 9. Safe handling of sharps Sharps must not be passed directly from hand to hand and handling should be kept to a minimum. Needles must not be recapped, bent or broken after use. Grade D 10 Disposal of single-use sharps The person who has used the single-use sharp must be responsible for its immediate safe disposal. These must not be filled above the mark that indicates the bin is three-quarters full. Grade D 21. Sharps should not be passed directly from hand to hand, and handling should be kept to a minimum [2003, amended 2012] 22. Used needles: must not be bent or broken before disposal must not be recapped. In dentistry, if recapping or disassembly is unavoidable, a risk assessment must be undertaken and appropriate safety devices should be used. [new 2012] -I-8. Sharps safety and prevention of exposure to bloodborne pathogens a. Provincial/territori al regulations should be followed regarding the use of safety-engineered sharp devices. Regulated. b. Provincial/territori al regulations should be followed regarding the use of safety-engineered sharp devices. - 22 -

14단계. 기존실무지침의근거평가 14단계에서는선정된 5개실무지침에서사용한근거검색전략과문헌선택의비뚤림을각실무지침에기술된내용을바탕으로평가하는단계이다. 본연구에서는 AGREE로각지침의질평가를수행하였고근거평가의문항이대부분동일하므로별도의근거평가는생략하였다. 15단계. 권고의수용성과적용성평가 15단계는선정된실무지침의권고안이국내의료기관과의료기관에서근무하는간호사에게수용될만한지와적용가능한지를평가하는것이다. 수용성은권고를받아들일수있는지여부를의미하는것이고, 적용성은권고를실제간호실무에적용할수있는지여부를의미하는것이다. 실무위원회의토의결과 5개지침모두국내에서수용되고적용되는데문제가없는것으로평가되었다. 16단계. 평가의검토 16단계는 11~15단계에시행된실무지침의질, 근거, 내용, 수용성및적용성평가결과를실무위원회에서전반적으로검토하고, 5개지침을최종수용개작용지침으로확정하였다. 이들지침은인용후사용하거나웹사이트에서무상으로다운받아사용할수있도록하고있어저자로부터별도의사용승인을받지않았다. 17단계. 권고의선택과수정 17단계는실무위원이핵심질문에따라정리한권고에대해전체참여자의의견을수렴하여권고채택여부에대한합의를도출하는과정으로진행하였다. 권고의선택과수정은권고내용비교표를참고로하여핵심질문에대한 5개지침의권고내용을비교하여일관된권고를선택하였고, 일관되지않은경우실무위원회의의견수렴을거쳐권고에대한선택여부를결정하였다. 18단계. 수용개작실무지침초안작성, 근거수준과권고등급평가 18단계에서는핵심질문에따라권고를작성하여실무지침초안을완성하였다. 본연구에서는개발팀구성원이핵심질문의일부를나누어맡아실무지침의초안을작성하였다. 권고비교표를기초로권고를도출하고, 도출된권고에맞는권고등급도기술하였다. 이후전체개발팀회의에서각자기술한핵심질문별권고를검토하고, 충분한논의와참고문헌검색을거친후권고를수정보완하였다. 실무지침초안을작성하는과정에서는필요에따라새로운문헌을검색할수있으며, 특히수용개작에활용하는기존실무지침이모두국외에서발간된경우국내현황을반영하기위해국내에서발행한관련책자, 관련법, KMase, KoreaMed, RISS, 기타관련학회지등을검색하고그결과를반영하였다. 표 13. 권고초안작성 ( 일부 ) 권고안 ( 핵심질문 : 환자배치 ) 근거검토수준의견 감염원의전파가능성을고려하여병실을배정한다 다음환자는가능하면 인실에우선적으로배정한다 전파경로별주의가필요한환자 공기주의 음압격리실 접촉주의 비말주의 - 23 -

권고안 ( 핵심질문 : 환자배치 ) 환경을오염시키거나호흡기위생을포함한개인위생을적절히수행하지못하는환자 드레싱으로덮여지지않거나개방된배액 실금제품이나기저귀로관리되지않는변실금환자 인실이부족할때다음사항을고려하여병실을배정한다 감염확진또는의심여부 예를들면전파경로별주의가필요한지여부 감염원의전파경로 감염환자의감염전파위험요소 병실내다른환자들의감염에대한취약성 호흡기감염의심환자나호흡기감염유증상 기침 발열 호흡곤란등 환자와무증상환자간에는최소 미터의간격을유지한다 근거수준 검토의견 권고등급을부여하는과정에서 5 개의지침마다근거수준과권고등급기준에차이가있었기때문 에본연구에서는선정된 5 개실무지침의근거수준과권고등급비교표 < 표 14> 를작성하여본연 구의근거수준과권고등급을설정하였다 < 표 15>. 표 14. 선정된실무지침의근거수준과권고등급비교표 지침1 근거수준 / 권고등 급 CDC Category ⅠA: strongly recommended for implementation and strongly supported by well-designed experimental, clinical, or epidemiologic studies Category Ⅰ: strongly recommended for implementation and strongly supported by some experimental, clinical, or epidemiologic studies and a strong theoretical rationale Category ⅠC: required for implementation, as mandated by federal and/or state regulation or standard Category Ⅱ: suggested for implementation and supported by suggestive clinical or epidemiologic studies or theoretical rationale 지침2 근거수준 / 권고등 급 No recommendation: unresolve issue. practices for which insufficient evidence or no consensus regarding efficacy exists EPIC3 근거수준 (Level of evidence) 1++ : High-quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs or RCTs with a very low risk of bias - 24 -

1+ : Well-conducted meta-analyses, systematic reviews or RCTs with a low risk of bias 1- : Meta-analyses, systematic reviews or RCTs with a high risk of bias* 2++ : High-quality systematic reviews of case control or cohort studies. High-quality case control or cohort studies with a very low risk of confounding or bias and a high probability that the relationship is causal. Interrupted time series with a control group: (i) there is a clearly defined point in time when the intervention occurred; and (ii) at least three data points before and three data points after the intervention 2+ : Well-conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding or bias and a moderate probability that the relationship is causal. Controlled before after studies with two or more intervention and control sites 2- : Case control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and a signiꠙ cant risk that the relationship is not causal. Interrupted time series without a parallel control group: (i) there is a clearly defined point in time when the intervention occurred; and (ii) at least three data points before and three data points after the intervention. Controlled before after studies with one intervention and one control site 3 : Non-analytic studies (e.g. uncontrolled before after studies, case reports, case series) 4 : Expert opinion. Legislation *Studies with an evidence level of 1- and 2- should not be used as a basis for making a recommendation. RCT, randomised controlled trial. 권고등급 (Classification of recommendation) A: At least one meta-analysis, systematic review or RCT rated as 1++, and directly applicable to the target population; or A body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results : A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to - 25 -

the target population, and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+ C: A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target population and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies rated as 2++ D: Evidence level 3 or 4; or Extrapolated evidence from studies rated as 2+ Good Practice Points (GPP): Recommended best practice based on the clinical Practice experience of the Guideline Development Advisory Points Group and patient preference and experience IP: Recommendation from NICE Interventional Procedures guidance 지침3 근거수준 / 권고등 급 *RCT, randomised controlled trial; NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence. 호주 A: ody of evidence can be trusted to guide practice : ody of evidence can be trusted to guide practice in most situations C: ody of evidence provides some support for recommendation (s) but care should be taken in its application D: ody of evidence is weak and recommendation must be applied with caution GPP: ody of evidence is weak or non-existent. Recommendation for best practice based on clinical experience and expert opinion (GPP=good practice point) 지침4 NICE 근거수준 / 권고등 GRADE 방법적용급 Must: Should or ensure. Must is only used if there is a legal duty to apply the recommendation, or the consequences of not following a recommendation are so serious (for example, there is a high risk that the patient could die) that using must (or must not ) is justified. 지침5 캐나다근거수준 / 권고등 Strong 급 AI : Direct evidence from meta-analysis or multiple strong design studies of high quality, with consistency of results - 26 -

A : Direct evidence from multiple strong design studies of medium quality with consistency of results or At least one strong design study with support from multiple moderate design studies of high quality, with consistency of results or at least one strong design study of medium quality with support from extrapolation from multiple strong design studies of high quality, with consistency of results Moderate I : Direct evidence from multiple moderate design studies of high quality, with consistency of results or extrapolation from multiple strong design studies of high quality, with consistency of results : Direct evidence from any combination of strong or moderate design studies of high/medium quality, with a clear trend but some inconsistency of results or extrapolation from multiple strong design studies of medium quality or moderate design studies of high/medium quality, with consistency of results or one strong design study with support from multiple weak design studies of high/medium quality, with consistency of results Weak CI : Direct evidence from multiple weak design studies of high/medium quality, with consistency of results or extrapolation from any combination of strong/moderate design studies of high/medium quality, with inconsistency of results C : Studies of low quality, regardless of study design or contradictory results, regardless of study design or Case series/case reports or expert opinion 표 15. 본연구의수용개작실무지침에서의근거수준과권고등급부여방법 근거수준대상지침적용기준 근거가많고일관성이있음 별도로표시가없으므로 로간주 별도로표시가없으나 권고등급 인경우에해당 별도로표시가없음 지침간에불일치가있을경우 가장최근의지침에서제시하는근거수준으로결정 근거수준이없으면 로기술 - 27 -

근거수준대상지침적용기준 근거가부족하거나명확하지않음 로간주함 표시가없으므로 로간주 별도로표시가없으나 권고등급 인경우에해당 별도로표시가없음 지침간에불일치가있을경우 권고등급 대상지침 적용기준 지침간에불일치가있을경우 지침중가장빈 강하게권장 권장또는수정보완하여적용 규정이나국내법 지침개발자가권장 별도로표시가없음 별도로표시가없음 도가많은권고등급을채택 지침이동수일경우에는가장최근의지침을채택 국가의법이나규정은별도기술 권고등급이없으면 로지정 외국의법이나규정은적용하지않음 19단계. 외부검토 19단계에서는개발팀이아닌외부검토위원을선임하고델파이조사방법에따라작성된새로운실무지침권고의내용타당성, 이해도, 적용가능성등에대한의견을수렴하였다. 권고의타당성은실무전문가인감염관리간호사와감염관리의사를대상으로이들의경험과지식을바탕으로해당권고가타당한지를평가하도록하였다. 각권고에대해 매우부적절 1점, 중립 5점, 매우적절 9점등으로점수화하며, 점수가높을수록권고가타당함을의미하였다. 권고의이해도는보건의료기관에서환자를간호하는자 ( 의료기관간호사 ) 를대상으로권고에사용된용어와내용이이해하기에적절한지를평가하였다. 각권고에대해 어려움, 보통, 쉬움 등 3점으로점수화하며, 점수가높을수록권고의이해도가높음을의미하였다. 권고의적용가능성은타당도와동일한대상자로부터간호현장에서해당권고가적용될수있는지를평가하였다. 적용가능성이매우낮음 1점, 중립 5점, 적용가능성이매우높음 9점으로점수화하며, 점수가높을수록권고의적용가능성이높음을의미하였다. 권고의타당성과적용가능성평가는델파이방법에서주로사용하는 RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM) 의사결정방법에따라 부적정한 (Inappropriate), 불확실한 - 28 -

(uncertain), 적정한 (appropriate) 으로분류하였다 ( 최보람, 2010; Fitch 등, 2001). RAM 방법 에의한권고안의적절성검토기준은 < 표 16> 과같다. 이연구에서의전문가수가 8 명이었으므 로패널규모 8~10 의기준을적용하였다. 표 16. RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM) 의사결정방법 범주 기준 * 부적정한 (inappropriate) 의범주 불일치없이패널의중앙값이 1-3 사이 불확실한 (uncertain)' 의범주 불일치이거나패널의중앙값이 4-6 사이 적정한 (apropriate) 의범주 불일치없이패널의중앙값이 7-9 사이 * 일치와불일치기준 패널규모 불일치 (Disagreement) 양극단의빈도수 (1~3 and 7~9) 일치 (Agreement) 중앙값 (1~3, 4~6, 7~9) 을포함한범위를벗어난빈도수 8-9-10 3 2 11-12-13 4 3 14-15-160 5 4 1. 일반간호사대상이해도조사 1) 조사대상자총 20명을대상으로하였으며, 5개상급종합병원에서수간호사각 4명씩을편의추출하였다. 대상자의평균연령은 45.1세였고모두여자이며총근무기간은 21.6년이었다. 학력은석사과정이상이 75% 를차지하였고근무부서는내과계병동이 50%, 외과계병동이 30% 로많았다. 응답자모두격리주의적용경험이있었으나, 보호환경은 73.7% 만경험이있다고응답하였다 < 표 17>. 각권고안별이해도에서 이해하기어려움 30% 이상또는평균값이 2미만인경우는없어서작성된 229개문항에대한이해도는모두높은것으로나타났다 < 표 18>. - 29 -

표 17. 작성된실무지침에대한간호사의이해도평가 : 일반적특성 특성범주빈도백분율 연령평균 표준편차 성별 남 녀 최종학력 년제간호대학 년제간호대학 학점은행제 석사졸업또는과정중 박사졸업또는과정중 무응답 근무부서 내과계병동 외과계병동 내과계외래 외과계외래 무응답 격리주의적용경험 표준주의 접촉주의 무응답 명제외 비말주의 공기주의 보호환경 총근무기간 년 평균 표준편차 - 30 -

표 18. 작성된실무지침에대한간호사의이해도평가 : 권고안별이해도 권고안 이해하기어려움 보통임 간호사전체 이해하기쉬움 무응답 이해하기어려움 이상또는평균 미만 - 31 -

권고안 이해하기어려움 보통임 간호사전체 이해하기쉬움 무응답 이해하기어려움 이상또는평균 미만 - 32 -

권고안 이해하기어려움 보통임 간호사전체 이해하기쉬움 무응답 이해하기어려움 이상또는평균 미만 - 33 -

권고안 이해하기어려움 보통임 간호사전체 이해하기쉬움 무응답 이해하기어려움 이상또는평균 미만 - 34 -

권고안 이해하기어려움 보통임 간호사전체 이해하기쉬움 무응답 이해하기어려움 이상또는평균 미만 - 35 -

권고안 이해하기어려움 보통임 간호사전체 이해하기쉬움 무응답 이해하기어려움 이상또는평균 미만 - 36 -

권고안 이해하기어려움 보통임 간호사전체 이해하기쉬움 무응답 이해하기어려움 이상또는평균 미만 - 37 -

2. 전문가대상적절성과적용가능성조사 8개종합병원의감염관리의사와간호사를대상으로편의추출하였다. 총대상자 8명중감염관리의사가 3명, 감염관리간호사가 5명이었으며여자가 87.5%, 평균연령은 42.6세, 감염관리실총근무기간은 12.4년이었다 < 표 19>. RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM) 의사결정방법에따라각권고안별적절성을검토한결과총 229개권고안중 2개의권고안이 불확실한 범주에속하였고나머지는모두 적정한 것으로나타났다. 적용가능성에서는 불확실한 의범주에해당되는문항이 26개인것으로나타났다 < 표 20>. 표 19. 작성된실무지침에대한전문가의적절성과적용가능성평가 : 일반적특성 연령 특성범주빈도백분율 성별남 녀 직종감염관리의사 감염관리간호사 총근무기간 년 평균 표준편차 - 38 -

표 20. 작성된실무지침에대한전문가의적절성과적용가능성평가 A: 적정한, IA: 부적정한, U: 불확실한 (-: 불일치 ) 권고 안 적절성 적용가능성 중위수평가 중위수평가 - 39 -

권고 적절성 적용가능성 안 중위수 평가 중위수 평가 - 40 -

권고 적절성 적용가능성 안 중위수 평가 중위수 평가 - 41 -

권고 적절성 적용가능성 안 중위수 평가 중위수 평가 - 42 -

권고 적절성 적용가능성 안 중위수 평가 중위수 평가 - 43 -

20단계. 최종권고확정, 권고의배경작성및검토전문가에의한외부검토에서실무적용가능성에대하여 불확실한 것으로결론이도출된권고안은 26개이었다. 감염관리전문인력이나권한에대한내용, 격리실운영과환자배치, 호흡기위생 / 기침예절적용시환자대기간격, 호흡기감염의심또는감염환자와의거리, 방문객의감염선별, 음압격리실부족시타원이송, 면역이없는의료종사자가공기격리환자접촉, 면역이없는공기매개감염노출의료종사자의격리, 감염환아부모의보호구착용등에대한것이었다. 해당권고안에대하여는운영위원회에서토의하여변경여부를결정하거나, 일부의견에대하여는결론이나지않을경우투표하여결정하였다. 구체적인변경내용은표로정리하여제시하였다 < 표21>. 최종적으로 4개문항은삭제하였고, 1개문항은권고안을합하거나위치변경등으로 5개의권고안이감소하여권고안은외부검토전총 229개에서 224개로확정되었다. 확정된권고안에대하여소제목별로권고를도출하게된배경 ( 지침, 문헌등 ) 을추가하였고, 문장과내용의적절성을운영위원회에서재검토하였다. - 44 -

21. (uncertain)" I. 3. /. 4.,. *, ' ( ). ',, *.,,. 5..... (,, ).. 6..., '. '.., ( ) 1) 2).,, - 45 -

,, / ( ). 3) 4) 5), -1. : 13. / /. * : Point of care risk assessment *. Point of care risk assessment,.. / / * *. : Point of care risk assessment. -3. : 33. ( )... -3. : 50. (N95 )... fail - 46 -

-4. : 53. /. /? 1~2 (?) 5) / 1) / 2)... 1~2m 1 m ( ) 3),, 1m.. 4) ( ) 1~2m -5. : 55. 2) 3). 1. : ( ),, 3), 4). 6) 1 1. 3), 4) 1) 2) 1. : ( ),, - 47 -

/ 1 (3~6) 3) 4). 5) 4) 6) -5. : 56. 1 3) (.. / 1. 56. 1 4). 4) ) 5) 6) -5. : 57.,. 57., 2m 2m. 2m. - 48 -

/. 2m. 1m (3feet), 1.5m, ( ) I I - 1 0. 106.., 104. * : *. *. :,, 1 / /. *, :, 1,, I-2-2. 134. 132. : : 1 ),, 1 (,. -> (.). 1, 1. ( ), - 49 -

/ I-2-2. 138.. ' ' 136. : : 1)... 1.5m, ' ' 1). ( : 2) ) ( :. ). 1.5m ( 2). ). 3) 1.5 3). 1.5,,.. I-2-2. 140.,. 138. - 50 -

: : / I-2-2. : : 141.. 1.2-2.4m. 139. (1.2 ~ 2.4m ) I-2-6. 161.. 159. : : I-3-2. 170..,? ' '. 1.. 167., : :, / I-4-2. 190... 185. : :. I-4-2. 197. 192. - 51 -

내용 권고안초안 간호사 / 전문가의견 수정보완내용 최종수정안 의 : 공기 시적으로음압 해가어려울수있 권고안배경에설명 주의 : 환자배치 I-4-2. 전파경로별주의 : 공기주의 : 환자배치 I-4-3. 전파경로별주의 : 공기주의 : 의료종사자관리 환경을만들고, 사람과공기유입구에서멀리떨어진배출구를통해바로외부로공기를 다. 일시적으로어떻게? 을추가함 나가게 한다. 재순환시에는 HEPA 필터로 여과한다. 198. 외래에공기주 환자가진료실 ( 격리 의견을수용하지않 193. 변경없음 의가 필요한 실 ) 을떠나면격리 음 환자가방문하 병실을비워두는시 권고안배경설명에 면다음을준 간은시간당공기순 병상을비워두는시 수한다. 환횟수에따라다르 간기준을추가함 1) 음압격리실을 므로일반적으로 1 사용할수없 시간보다는시간당 으면, 진료실에 6회공기순환시 1 마스크를비치 시간으로기술하는 하고, 환자에게 것이좋겠다 ( 병원마 마스크를착용 다시간당공기순 시키고호흡기 환횟수가다르므로 ). 위생 / 기침예절 을 교육한다. 환자가진료실 을떠나면공 기를 완전히 교환할수있는시간 ( 일반적으로 1시간 ) 동안비워둔다. 199. 의료종사자와 " 의료종사자는 면 다른 직원 ( 예 : 역이있어야한다 " 이송직원 ) 은홍 가부적절하다. 역과 수두에 대한 자신의 면역상태를알 고있어야하 고, 의료종사자 의견을수용하지않 194. 변경없음음권고안배경에설명을기술함 - 52 -

내용 권고안초안 간호사 / 전문가의견 수정보완내용 최종수정안 는면역이있 I-4-3. 전파경 로별주 의 : 공기 주의 : 의 료종사 자관리 I-4-4. 전파경 로별주 의 : 공기 주의 : 개 인보호 구착용 I-4-6. 전파경 로별주 의 : 공기 주의 : 노 출자관 리 IV. 교 육과상 담 : 자, 환 보 어야한다. 200. 면역이없는 의료종사자는 다음 환자의 병실에들어가 지않는다. 1) 홍역, 수두, 파 종성대상포진, 두창의 감염 또는의심환 자 2) 홍역, 수두, 파 종성대상포진, 두창에감수성 이있는상태 에서노출되어 감염전파가능 성이있는환 자 203. 면역력이있는 의료종사자가 홍역, 수두, 파 종성대상포진 확진또는의 심환자를돌볼 때호흡기보호 구를 착용할 필요가없다. 213. 홍역, 수두, 두 창에감수성이 있는노출자는 다음과 같이 음압격리병실 에격리한다. 225. 격리가필요한 환자의가족과 보호자와방문 객에게격리주 의종류, 방법, 두창을천연두로수 정 ( 천연두가더이 해하기쉬움 ). 대상포진, 두창은 면역상태확인이쉽 지않다. 현실적으로인력지 원문제발생한다. 유전형이다를수 있으므로보호구는 모두착용하는것이 안전할것이다. 권고사항이 없는 것, 논란이있는것 과불필요는다른 의미일듯하다. 노출자까지음압격 리적용어렵다. 왜환아를돌보는 부모에게는지급이 필요없는것인지 궁금하다. 의견을수용하지않 음 권고안배경에설명 을기술함 의견을수용하지않 음 권고안배경에설명 을기술함 의견을수용하지않 음 권고안배경에설명 을기술함 의견을수용하지않 음 권고안배경에설명 을기술함 195. 변경없음 198. 변경없음 208. 변경없음 220. 변경없음 - 53 -

내용 권고안초안 간호사 / 전문가의견 수정보완내용 최종수정안 호자, 방문객교육 적용기간을교육하며, 개인보호구를제공한다. 단, 환아를돌보는부모에게는개인보호구지급이필 요하지 않을 수있다. - 54 -

21단계. 관련단체승인요청수용개작한최종 의료기관의격리주의지침 에대하여전문가단체의공식적승인 (endorsement) 을받는단계이며, 본연구에서는실무지침의주제와사용자를고려하여대한의료관련감염관리학회와대한감염관리간호사회를공식인증기관으로선정하였다. 22단계. 관련문서와참고문헌정리 22단계에서는 의료기관의격리주의지침 내에포함된참고문헌을정리하였다. 참고문헌은수용개작대상이된 5개지침외에, 이들 5개지침에서도출된권고안의개발배경에해당되는참고문헌도모두포함하였다. 또한본수용개작의권고와권고의배경진술을위해실무운영팀이추가로검토한법과규정, 국내외문헌을참고문헌으로제시하였다. 23단계. 실무지침개정계획 23단계는 의료기관의격리주의지침 의개정계획을수립하는것으로, 본실무위원회에서는실무지침의일반적인개정주기인 3년마다개정하는것으로하였다. 그러나, 본수용개작대상이된지침의개정이나격리주의와관련한주요한연구결과가발표되어본수용개작지침의내용변경이불가피한경우에는개정시기를앞당길수있다. 추후실무지침의개정주체와절차는병원간호사회에서결정한다. 24 단계. 최종실무지침작성 24 단계에서는이상의 23 단계에걸쳐정리된권고와배경등을포함하여 의료기관의격리주 의지침 을확정하였다. - 55 -

I. 연구결과 24 단계의수용개작과정을통해도출된 의료기관의격리주의지침 은실무지침을머리글, 격리 와감염전파에대한이해, 권고요약, 권고, 참고문헌, 부록으로구성하였으며, 부록에는지침의활 용도를높이기위해교육자료, 실무수행절차등의내용을추가하였다. 1. 머리글 전세계적으로의료의질을향상시키기위한노력의하나로써지난 여년동안근거기반임상실무지침 이하 근거기반지침 의활용이지속적으로증가하고있다 근거기반지침은 최신의과학적근거를분석하고이를토대로특정한상황에서의료인과환자의의사결정을돕기위해체계적으로개발된진술 로정의된다 근거기반지침은그간의연구를통하여근거중심의임상실무를정착시키고의료종사자와소비자와의의사소통을진작시키는유용한도구로서정책적의미가인정되면서많은선진국에서정책적지원과관심이높아지고있으며이에따라임상현장에서의활용도확대되는추세에있다 최근의메르스유행 결핵전파 그리고항생제내성균의증가등으로의료기관에서의감염관리가매우중요하게대두되고있다 감염전파를예방하기위한가장기본적이고효과적인방법중하나는격리지침의적용이다 의료기관에서의격리는감염자나보균자또는감염이의심되는환자로부터다른환자나의료종사자가감염되거나미생물이전파되는것을예방하여환자 보호자 직원 방문객및환경을보호하기위하여실시한다 격리의방법은표준주의 (standard precautions) 와전파경로별주의 (transmission-based precautions) 로나뉜다 (CDC, 2007). 표준주의는병원에입원한모든환자를대상으로혈액, 체액, 분비물, 배설물 ( 혈액이섞이지않은땀은제외 ), 손상된피부와점막을다룰때적용한다. 전파경로별주의는표준주의와함께미생물의전파경로에따라전파차단을목적으로전파경로별주의를함께적용하게된다 (CDC, 2007). 근거기반지침은직접개발 할수있으나 이경우방법론적전문가가충분히확보되어있어야하며 또한이들의많은노력과시간이투여되어야한다 간호학분야에서는아직근거기반지침을개발하기위한전문가나연구가많이부족한실정이다 따라서간호계에서는근거기반지침을자체적으로개발하기보다는수용개작방법 김수영등 을적용하여근거기반지침을개발하고있다 수용개작방법은다른문화적 제도적상황에맞게개발된근거기반지침이있는경우 이를사용하고자하는의료환경에맞추어서일부변경하거나또는그대로적용하여근거기반지침을개발하는방법이다 병원간호사회에서는의료기관에서의격리주의에대한근거기반간호실무지침을개발하기위하여한국보건의료연구원임상진료지침지원국에서발간한임상진료지침수용개작매뉴얼 김수영등 에서제시한방법론에따라이지침을개발하였다 이지침은크게표준주의와전파경로별주의로나누어져있으며 전파경로별주의에는면역저하환자들대상으로하는보호격리도포함하였다 임상에서근무하는간호사를대상으로개발된지침이므로권고안을이해하기쉽게그리고명료하 - 56 -

게기술하려고노력하였으며 권고안에대한배경설명을각주제별로상세하게기술하였다 이연구에서개발된의료기관에서의환자격리지침은간호사들이임상실무에서격리지침을이해하고적용하는데크게도움이될것으로기대하며 감염관리전문가들이각의료기관별격리지침을개발하는데에도참고자료로활용이가능할것이다 이지침이의료기관환자를대상으로개발되기는하였으나 감염환자가존재하는지역사회 장기요양기관 그외간호가재공되는다른기관에서도환경에맞게수정보완하여활용이가능할것이다 실무지침의타당도와수용가능성을확인하기위하여외부전문가와간호사들에게내용검토를의뢰하여수정보완하였으며 관련학회의승인을구하였다 내용검토에협조하여주신감염관리의사 감염관리간호사 실무간호사들에게감사드리고 앞으로이지침이임상에서많이활용되어서감염예방에기여하기를기대해본다 년 월 의료기관에서의환자격리지침개발그룹 - 57 -

2. 격리와감염전파의이해 1) 격리주의지침의변천과정미국에서는 1950년대에서 1960년대에걸쳐병원균으로서황색포도알균 (Staphylococcus aureus) 이출현하였고, 1968년미국병원협회 (American Hospital Association) 에서처음으로전염성질환을가진환자의격리조치에관한안을발표한이후 1975년에미국질병통제및예방센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 에서질병의전파경로의유사성에따라 strict isolation, respiratory isolation, enteric precautions, wound and skin precautions, discharge precautions, blood precautions, protective isolation의 7가지범주로구분한격리지침을발표하였다 (Garner et al, 1996). 1980년대중반인간면역결핍바이러스 (human immunodeficiency virus, HIV) 감염의증가로혈액에의해전파되는질환으로부터의료인을보호하기위한보편주의 (universal precautions) 개념이제시되었고 (CDC, 1988), 이어환자로부터나오는모든습하고잠재적으로감염성이있는신체물질로부터의료인을보호하기위하여장갑착용, 손씻기를강조하는 body substance isolation이발표되었다 (Lynch 등, 1990). 1996년미국질병관리센터와전문가로구성된감염관리실무권고위원회 (Hospital Infection Control Practice Advisory Committee, HICPAC) 에서모든환자에게적용되는표준주의 (standard precautions) 와질병전파기전별로적용되는전파매개주의 (transmission-based precautions) 로구성된격리지침을발표하였다 (Garner 등, 1996). 2007년에미국의 CDC는 1996년에발표된표준주의와전파매개주의지침을개정하였는데개정된지침은다음사항을포함하거나강조하였다 (CDC, 2007). 첫째, 표준주의에호흡기에티켓 (respiratory hygiene/cough etiquette) 을포함하였다. 이는변종코로나바이러스로인한중증급성호흡기증후군 (severe acute respiratory syndrome, SARS) 과 avian influenza H5N1, human influenza, 다제내성균과같은호흡기계전파병원체로부터의보균과감염을예방하기위함이다. 둘째, 표준주의에안전한주사행위를포함하였다. 1996년에발표된표준주의가감염원으로부터병원직원을보호하기위한조치가강조되었다면 2007년에개정된표준주의는주사제제와주사바늘의오염으로부터환자를보호하기위한조치를포함하여환자안전측면을강조하였다. 셋째, 표준주의에요추천자시술시마스크착용을포함하였다. 이는요추천자시술시의료인이보균하고있는인후두부미생물로부터환자를보호하기위한조치이다. 넷째, 면역저하환자에서병원균전파의차단을강조한보호환경 (protective environment) 을새롭게포함하였다. 이외에항생제내성균환자에대한관리지침이 2006년에격리지침과별도로발표되었다 (CDC, 2006). 항생제내성균의일종인 Clostridium difficile의증가로인하여이에대한감염예방과관리지침이발표되었다 (Dubberke 등, 2014). 또한카바페네마제생성장내세균군에대한격리지침 (CDC, 2009) 이개발되었다. 최근에증가하고있는신종감염질환의경우상기격리지침외에별도의지침이필요한경우도있다 (Srinivasan 등, 2004). 2) 감염의전파감염전파에는감염성미생물의감염원, 감수성있는숙주, 미생물의전파수단의 3가지요소가필요하다. 격리주의지침은미생물이전파되는것을예방하기위한것이다. 감염전파의 3가지요소중원인균과숙주요인의통제는더욱어렵기때문에전파경로의차단이미생물전파차단의 1차적인관심사이다. - 58 -

가. 감염원의료기관내에서감염을일으키는미생물의인간감염원은환자, 직원, 방문객등이있으며, 급성질환자, 외형상의질병은없으나미생물이집락화된사람, 질병의잠복기에있는사람, 감염원의만성적인보균자에의한전파도가능하다. 또한환자자신이보유하고있는정상상재균이있을수있다. 이외에사람이아닌기구나약물등도감염원의역할을할수있다. 나. 감수성이있는숙주병원성미생물에대한저항성은사람에따라매우다양하다. 감염에면역을보유하고있거나감염원에의한집락화가잘안되는사람이있을수있다. 동일한병원성미생물에노출이되어도무증상보균자가될수도있고, 이미생물에의한질병이발생할수있다. 감염에대한숙주의감수성에영향을미치는요인으로는연령, 기저질환, 치료 ( 항생제, 스테로이드, 기타면역억제제, 방사선치료등 ), 수술 마취 유치도뇨관삽입등과같이환자자신의요인과환자의자연적인방어기전을억제하는치료방법들이포함될수있다. 다. 미생물의전파기전미생물의전파에는여러가지경로가있으며동일한미생물이라도한가지이상의경로로전파될수있다. 주요전파경로는접촉 (contact), 비말 (droplet), 공기 (airborne), 공통매개물 (common vehicle), 생물매개체 (vector-borne) 등이있다. (1) 접촉전파 (Contact transmission) 의료기관내감염전파유형중가장중요하고빈번하며, 직접접촉전파 (direct contact transmission) 와간접접촉전파 (indirect contact transmission) 로구분될수있다. 1 직접접촉전파 (Direct contact transmission) 감수성있는숙주와감염된또는집락화된사람과신체표면의직접적인접촉과미생물의물리적인전파에의한감염을말한다. 환자의체위를바꾸거나, 환자를목욕시키거나, 기타환자와의직접적인접촉이요구되는환자진료나간호를할때발생할수있다. 또는 2명의환자사이에서도직접접촉에의한전파는가능하며한명은감염성미생물을가지는감염원으로다른한쪽은감수성이있는숙주로기능할수있다. 2 간접접촉전파 (Indirect-contact transmission) 감수성이있는숙주가오염된매개물, 주로무생물환경과접촉하는경우에발생한다. 예를들면오염된의료기구, 주사바늘, 드레싱, 씻지않은오염된손과다른환자에게사용한오염된장갑등이매개체가될수있다. (2) 비말전파 (Droplet transmission) 이론적으로는접촉전파의한형태이나, 숙주까지병원성균이전파되는기전에차이가있어서별도로구별한다. 비말은감염원인사람이재채기, 콧물, 이야기, 흡인, 기관지경검사와같은시술을할때생성된다. 생성된비말이공기를통과해단거리를이동하여숙주의결막, 비점막, 구강에정착할때전파가발생한다. 비말은공기중에서부유된상태로있지않기때문에특별한공기조절 (air handling) 이나환기시설 (ventilation) 은필요치않으며, 이러한점이공기전파와의차이점이다. - 59 -

(3) 공기전파 (Airborne transmission) 공기매개비말핵 (airborne droplet nuclei): 장기간공기중에부유된상태로있으며, 미생물을포함하는 droplet의작은 (5μm이하 ) particle residue 또는감염원을포함하는분진 (dust particle) 의분산에의해전파된다. 이런방식으로전달된미생물은공기의흐름에의해쉽게흩어지고같은방또는환경요인에따라감염원환자로부터먼거리에있는감수성환자에게흡입될수있다. 따라서특별한공기조절 (air handling) 과환기시설 (ventilation) 이요구된다. 공기전파를보이는미생물로는결핵균 (Mycobacterium tuberculosis), 홍역 (rubeola), 수두 (varicella viruses) 등이있다. (4) 공통매개물전파 (Common vehicle transmission) 오염된음식, 물, 약품, 기구나장비에의해미생물이전파되는기전이다. (5) 생물매개체전파 (Vector-borne transmission) 모기, 파리, 쥐, 기타해충등에의해미생물이전파되는기전이다. - 60 -

3. 권고요약 근거수준과권고등급 권고등급을부여하는과정에서 5개의지침마다근거수준과권고등급기준에차이가있었기때문에본연구에서는선정된 5개실무지침의근거수준과권고등급비교표를작성하고 Infectious Diseases Society of America (IDSA, 2010) 의근거수준과권고등급을참고하여연구자가근거수준과권고등급의기준을작성하였다. 본연구의근거수준과권고등급은다음과같다. 근거수준 근거가많고일관성이있다 근거가부족하거나 명확하지않다 권고등급 임상에서의적용을강하게권장한다 임상에서의적용을권장하나 필요시수정보완하여적용할수있다 규정이나국내법 지침개발자가권장하는사항이다 - 61 -

의료기관에서의격리주의지침 I. 의료기관의행정적지원권고안 1. 의료기관은감염원의전파예방관리를위한격리주의에관한정책과절차를개발하고수행한다. 2. 의료기관은환자가의료기관을처음방문하는장소와상황 * 에서의감염 / 의심환자조기발견과감염관리 ( 예 : 격리주의 ) 체계를개발하고적용한다. * 환자가의료기관을처음방문하는장소와상황 : 외래진료실, 응급환자분류구역 (triage), 응급실 3. 의료기관은효과적인감염관리프로그램을운영하기위해최신근거에따른감염관리인력 * 과자원을제공한다. * 감염관리인력 : 역학자, 감염관리전문가, 사무직원등 4. 의료기관은미생물전파의모니터링, 역학조사의계획과수행, 새로운유행성병원체발견등을담당하는임상미생물검사체계를구축한다. 5. 의료기관은감염관리전문가나부서책임자에게격리주의와관련한환자배치권한을부여한다. 6. 의료기관의감염관리전문가는다음의의사결정과정에참여한다. 1) 실무지침변경의선정, 적용후평가 2) 의료기구와물품의선정, 적용후평가 3) 환경평가 4) 음압격리실과보호격리실병상수평가 5) 신축시설건축과설계, 개보수 7. 의료기관은격리주의와관련된성과지표선정과관리절차를수립하고, 의료종사자에게그결과를피드백한다. 8. 의료기관은다음사항에대해미생물노출위험을지속적으로평가한다. 1) 신축시설건축과설계, 개보수 2) 공조시스템 3) 감염또는의심환자관리 4) 의료종사자직무관련감염관리 5) 의료종사자교육 6) 의료기구의세척, 소독, 멸균 7) 환경관리 8) 폐기물과세탁물관리 9) 기타 9. 의료기관은의료종사자안전을위해다음의직원건강프로그램을실시한다. 1) 면역력확인과예방접종 2) 결핵, 잠복결핵감염검진 3) 호흡기감염전파예방프로그램 근거수준 I 권고등급 A A A A A - 62 -

권고안 4) 날카로운기구안전, 혈액매개병원체노출예방 5) 전염성이있는감염에이환 / 노출된의료종사자관리 10. 의료기관은역학적으로중요한미생물과의료관련감염에대한감염감시를시행한다. 11. 의료종사자는격리주의에대한의료기관의정책과절차를준수하고이와관련하여문의할곳을알고있어야한다. 근거수준 I 권고등급 A - 63 -

. 표준주의 -1. 표준주의의적용원칙 권고안 근거권고수준등급 12. 의료종사자는모든환자에게표준주의를적용한다. 13. 표준주의적용수준 / 내용 / 방법을결정하기위해매환자를대면하기전에진료를하는접점에서감염전파위험사정 * 을시행한다. * 진료를하는접점에서감염전파위험사정 : Point of care risk assessment -2. 손위생 권고안 근거 수준 권고 등급 -2-1. 손위생이필요한시점 14. 의료종사자는다음의상황에서손위생을수행한다. 1) 환자와접촉하기전 A 2) 청결 / 무균시술전 A 3) 체액노출후 I A 4) 환자접촉후 A 5) 환자주변환경접촉후 6) 동일환자라도오염된신체부위에서청결한신체부위로이동하여접촉하는경우 7) 장갑을제거한후 A 8) 식사전, 화장실다녀온후 - - 15. 의료종사자는환자, 의료종사자, 환경간의교차감염을예방하기위하여환자나환자주변환경과의불필요한접촉을피한다. I A 16. 손위생은물과비누또는물없이적용하는알코올을이용할수있다. 단, 다음의상황에서는물과비누를이용한다. 1) 손이눈에보이게더러워졌을때 I A 2) 혈액이나다른체액에의한오염이있을때 I A 3) 아포 ( 예 : C. difficile이나 acillus anthracis) 를생성하는미생물과의접촉이있을때 17. 물과비누를이용한손위생이필요한상황이아니라면물없이적용하는알코올을이용하여손위생을한다. I A 18. 물과비누또는물없이적용하는알코올을이용한손위생은접촉성피부염의위험성을증가시킬수있으므로중복시행하지않는다. I A -2-2. 손위생방법과절차 19. 의료종사자는손위생수행전에다음을준수한다. 1) 팔목과손의장신구는모두제거 2) 손톱은짧고깨끗하게유지하며인조손톱이나매니큐어를바르지않음 3) 손에상처가있으면방수드레싱적용 I A - 64 -

권고안 20. 의료종사자는효과적인손위생수행을위하여다음을준수한다. 1) 비누를적용하기전에미지근한물에손을적신다. 근거 수준 권고 등급 2) 비누를손의모든표면에묻혀최소 10~15초동안힘있게마찰하고, 특히 손톱끝과엄지손가락, 손가락사이사이를주의깊게마찰한후충분히헹군다. 3) 종이타올을사용하여손을완전히건조시킨다. 21. 물없이적용하는알코올은손위생이필요한시점에사용할수있도록적절한곳에비치한다. 22. 의료종사자는손소독제의위해성을알고피부손상을방지하기위해서보습용핸드로숀을사용한다. 23. 의료기관은손소독제로인한피부문제가생겼을때의관리절차를수립한다. -2-3. 손위생이행도증진전략 24. 의료기관은손위생이행도를높이기위하여손위생에필요한물품과설비, 손 위생지침이행도를주기적으로평가하고, 그결과를의료종사자에게피드백한다. 25. 의료기관내의손위생교육과홍보, 모니터링과피드백프로그램을주기적으로개선한다. 26. 환자와보호자들이손위생이필요한시점 * 에손위생을할수있도록손위생에필요한물품과설비를제공한다. * 환자와보호자들의손위생이필요한시점 : 식사전, 화장실사용후, 대소변기사용후등 -3. 개인보호구착용권고안 -3-1. 개인보호구사용원칙 27. 개인보호구는다음사항에대한평가를기반으로선택한다. 1) 환자또는보호자에게미생물이전파될위험 근거 수준 권고 등급 2) 환자의혈액또는체액에의료종사자의의복이나피부가오염될위험 3) 사용목적부합성 4) 내구성과사용편리성 28. 개인보호구는접근이용이한곳에비치한다. 29. 개인보호구제거시의복이나피부가오염되지않도록주의하면서환자구역을떠나기전에제거한후즉시폐기한다. 30. 의료종사자에게노출위험사정, 개인보호구선택과착탈의방법을교육하고평가한다. -3-2. 장갑 31. 장갑은다음의상황에서착용한다. 1) 침습적처치시 A - 65 -

권고안 2) 혈액또는체액, 분비물, 배설물과접촉이예상되는경우 3) 무균부위, 점막, 손상된피부와접촉하는경우 4) 날카로운물건이나오염된물건을취급하는경우 5) 손에상처나찰과상이있는의료종사자가환자에게처치를제공하는경우 32. 장갑은적절한크기와내구성을갖춘것으로업무목적에따라선택한다. 1) 직접간호제공시 : 일회용장갑 ( 청결, 비멸균장갑 ) 2) 무균부위접촉, 무균술준수시 : 멸균장갑 I A 3) 환경청소나의료장비세척 소독시 : 일회용장갑이나재사용가능한작업용 장갑 ( 예 : 고무장갑 ) 33. 폴리에틸렌장갑 ( 비닐장갑 ) 은의료용으로사용하지않는다. 34. 장갑은환자마다교환하고, 동일환자라도오염된신체부위 ( 예 : 회음부 ) 에서 청결한신체부위 ( 예 : 얼굴 ) 로이동하여접촉할경우장갑을교환한다. 35. 장갑착용은손위생을대신할수없으며, 장갑을벗은후손위생을실시한다. A 36. 일회용장갑은미생물전파위험이있으므로재사용하지않는다. A 37. 의료기관은라텍스장갑에과민반응이있는종사자를위한대안을마련한다. -3-3. 가운 38. 가운은다음의상황에서착용한다. 1) 환자의혈액, 체액, 분비물또는배설물과접촉하여피부나의복이오염될 가능성이있을시 2) 개방된창상, 배액이있는환자와접촉시 39. 고위험부서 ( 예 : 중환자실, 신생아중환자실, 조혈모세포이식병동 ) 출입시일상 적인가운착용은권고하지않는다. 40. 가운착용전손위생을실시한다. I A 41. 처치후환자주변 ( 또는병실 ) 을떠나기전에가운을벗고손위생을실시한다. I 42. 한번입었던가운은동일환자와반복접촉하더라도재착용하지않는다. I 43. 가운사용후일회용은폐기하며, 재사용가운은적절한방법으로세탁한다. -3-4. 안면보호구 근거 수준 I I I 권고 등급 A A A A 44. 안면보호구 * 는환자의혈액, 체액, 분비물, 배설물이의료종사자의눈, 코, 입의점막에튈위험이있을때착용한다. * 안면보호구 : 마스크, 고글, 페이스실드또는실드마스크등 45. 코호트환경에서연속적으로환자간호시안면보호구는환자마다교환할필요는없으며, 젖거나더러워지면교환한다. 46. 오염된안면보호구로부터의료종사자의손이오염되는자가오염을예방하기위해다음을준수한다. 1) 안면보호구는재사용을위해머리에걸치거나목에걸지않는다. 2) 안면보호구의외부표면을만지지않는다. 3) 손이오염되지않도록안면보호구는사용직후끈이나매듭을잡아서제거한다. - 66 -

권고안 근거권고수준등급 47. 안면보호구를사용한직후비접촉식폐기물용기에폐기하고손위생을실시한다. 48. 재사용이가능한안면보호구는의료기관의정책과절차에따라세척, 소독후재사용한다. 49. 마스크는코, 입, 턱을완전히가리도록착용한다. 50. 고효율마스크 (N95이상호흡기 ) 를효과적으로사용하기위해밀착도검사를시행하고사용법에대한교육과훈련을받아야한다. -4. 호흡기위생 / 기침예절 권고안 51. 의료기관은호흡기감염을예방하기위한호흡기위생 / 기침예절관련정책과절차를수립한다. 52. 호흡기증상이있는환자가의료기관을처음방문하는장소 * 에서초기접촉시점부터다음의호흡기위생 / 기침예절을적용한다. 1) 기침이나재채기를할때분비물이튀지않도록코와입을휴지로가리고사용한휴지는비접촉식폐기물용기에즉시버린다. 2) 기침이나재채기를할때휴지를사용할수없는경우옷소매위쪽으로코와입을가린다. 3) 기침이나재채기를할때마스크를착용한다. 4) 기침이나재채기를할때얼굴을다른사람으로부터멀리돌린다. * 환자가의료기관을처음방문하는장소 : 외래진료실, 응급환자분류구역 (triage), 응급실 근거수준 권고등급 A 53. 호흡기위생 / 기침예절수행을증진하기위하여다음방법을적용한다. 1) 호흡기위생 / 기침예절포스터를게시한다. A 2) 티슈와비접촉식폐기물용기 ( 예 : 발로작동하는페달이나자동으로뚜껑이열리는 ) 를비치한다. 3) 대기실, 외래진료실에세면대와손위생물품혹은물없이적용하는알코올제제를비치한다. 4) 지역사회에서호흡기감염이유행할때의료종사자를대상으로호흡기감염전파예방법을교육한다. 5) 지역사회에서호흡기감염이유행할때호흡기증상 ( 기침포함 ) 이있는환자나방문객에게수술용마스크를제공하고대기공간을분리하거나최소 1미터떨어져배치한다. I I I A A A A -5. 환자배치 권고안 근거검토수준의견 54. 감염원의전파가능성을고려하여병실을배정한다. I A 55. 다음환자는가능하면 1인실에우선적으로배정한다. A - 67 -

권고안 1) 전파경로별주의가필요한환자 : 공기주의 ( 음압격리실 ), 접촉주의, 비말주의 2) 환경을오염시키거나호흡기위생을포함한개인위생을적절히수행하지 못하는환자 3) 드레싱으로덮여지지않거나개방된배액이있는환자 4) 실금제품이나기저귀로관리되지않는변실금환자 56. 1 인실이부족할때다음사항을고려하여병실을배정한다. 1) 감염확진또는의심여부 ( 예를들면전파경로별주의가필요한지여부 ) 2) 감염원의전파경로 3) 감염환자의감염전파위험요소 4) 병실내다른환자들의감염에대한취약성 57. 호흡기감염의심환자나호흡기감염유증상 ( 기침, 발열, 호흡곤란등 ) 환자와 무증상환자간에는최소 2 미터의간격을유지한다. 근거수준 검토의견 A -6. 의료기구와물품 권고안 58. 의료기구와물품의보관, 운반, 관리를위한정책과절차를수립하고준수하며, 사용한의료기구와물품의취급시개인보호구를착용한다. 59. 재사용의료기구의세척, 소독및멸균등에대한최신의근거에기반한규정을수립, 유지하고검증한다. 60. 세척, 소독및멸균이필요한새로운의료기구와물품을도입할때감염관리전문가가참여한다. 61. 사용한고위험기구와준위험기구는소독과멸균에앞서권고되는세제를이용 하여세척한다. 62. 준위험기구의재사용을위해높은수준소독이나멸균을할수없다면일회용 을사용한다. 63. 소독과멸균이실패하였거나실패할가능성이있는상황에대한평가와관리 절차를수립하고개발한다. 64. 사용한고위험기구와준위험기구는바로재처리하지못할경우, 사용한기구임 을표식하여둔다. 65. 비위험기구의표면은사용후세척또는소독한다. 66. 혈액, 체액이눈에보이게튀었거나, 오염되었을가능성이있는의료기구의세 척시에는개인보호구 ( 가운, 장갑, 마스크, 고글등 ) 를착용한다. 67. 의료기구의세척과소독에사용되는물품은제조사의권고사항을따른다. 68. 멸균물품은먼지가없는깨끗하고건조한지정된장소에보관하고누수가발생할수있는싱크대아래와배관근처에보관하지않는다. 근거 수준 I 권고 등급 A -7. 환경관리 - 68 -

권고안 근거 수준 권고 등급 -7-1. 환경관리의일반적원칙 69. 환경관리를위하여다음과같은정책과절차를수립한다. 1) 접촉정도와오염수준을고려하여환경관리책임자지정 2) 환경청소의적절성을확인하는절차 A 3) 특정상황에서의환경청소지침 ( 빈도와방법 ) 70. 의료종사자를대상으로청결하고안전한환경유지의중요성과책임에대한교육프로그램을개발하고교육한다. A 71. 환자주변의오염되기쉬운표면, 자주접촉하는공간은더자주청소하고소독한다. I A 72. 환경은환자, 방문객, 의료종사자가수용가능한수준으로청결해야한다. 73. 환경표면의오염을예방하기위하여다음과같은상황에서는표면덮개를사 용한다. 1) 장갑착용이필요한시술이나처치를하면서, 시술도중에수시로접촉하게 되는표면 2) 혈액이나체액으로오염되기쉬운표면 3) 청소하기어려운표면 74. 혈액이나체액을쏟은후에는다음과같은절차로즉시오염을제거한다. 1) 장갑과필요한개인보호구를착용 2) 일회용흡수제 ( 예 : 흡착포, 흡수겔 ) 로혈액이나체액제거 3) 염소계소독제에적신천이나종이타올로바닥을닦아냄 4) 사용한물품은적절한폐기물용기에버림 -7-2 환경소독제 75. 환경에병원균이존재하거나환경오염이교차감염을초래할우려가있으면환경소독제를사용할수있다. 76. 환경소독제선택시에는의료기관내담당위원회의승인을거친다. 77. 환경소독제는환경을흔히오염시키는병원균에효과가있는것으로, 관련기관이나단체에서승인된소독제를제조사의권고사항에따라사용한다. I A 78. 환경소독제사용중에도감염의전파 * 가지속되면사용중인소독제를검토하여효과적인소독제로의변경을고려할수있다. * 예를들면 rotavirus, C. difficile, norovirus 감염의전파가지속되는경우 -7-3. 소아시설환경관리 79. 장난감을정기적으로세척하고소독하는정책과절차를수립한다. I A 80. 쉽게세척하고소독할수있는장난감을선택한다. I A 81. 입으로물거나입에닿는장난감은소독후물이나식기세척기로헹군다. I A 82. 설치형대형장난감 * 은오염시마다또는최소한매주세척하고소독한다. * 설치형대형장난감 : 예를들면미끄럼틀등 83. 사용한장난감은즉시세척 / 소독하고, 즉시시행하지못할때는청결한장난감과구분하여지정된장소에둔다. I I A A - 69 -

-8. 세탁물관리 권고안 근거 수준 권고 등급 84. 세탁물관리에관한정책과절차를개발하고적용한다. 85. 린넨은정기적으로교환하지만, 오염발생시, 접촉주의종료시, 환자퇴원시에도교환한다. 86. 감염병환자가사용하였거나감염원에오염되었을가능성이있는오염세탁물은그렇지않은기타세탁물과는구분하여별도로보관하고처리한다. C 87. 오염세탁물은공기, 환경, 사람을오염시키지않도록최소한으로만진다. 88. 오염세탁물은환자의치료공간밖에서분류하고세탁한다. 89. 심하게오염된세탁물은오염이가장심한부위가안쪽으로가도록둥글게말거나접되, 고체형오물 ( 예 : 대변, 혈액응고덩어리등 ) 이다량이면장갑을끼 고화장지를이용해이를먼저이동식변기나화장실변기에버린다. 90. 사용한세탁물을만진후에는손위생을수행한다. 91. 세탁후의청결한세탁물과세탁전의오염세탁물은분리하여운반하고보관하며, 청결린넨은운반과보관시청결한상태를유지해야한다. 92. 세탁물낙하시설을사용한다면, 오염된세탁물로부터에어로졸의확산을최소화하는방식으로설계하고사용하며관리한다. 93. 재사용할수있는세탁물수거자루는매사용후세탁하며, 세탁물과같이세탁할수있다. -9. 폐기물관리 권고안 근거수준 권고등급 94. 폐기물관리에관한정책과절차를개발하고적용한다. 95. 의료폐기물은법령이나규정에맞는라벨로표기하고보관, 운반, 폐기한다. /C 96. 의료폐기물은발생된즉시규정에맞게색상이표기된일회용폐기물용기에버린다. /C 97. 환경오염의우려가있는의료폐기물 * 은법령이나규정에맞게방수가되는폐기물용기에버린다. 환경오염의우려가있는의료폐기물 : 스폰지, 혈액 / 분비물이묻은드레싱, 외과적방포등 /C 98. 사용한주사침과날카로운기구들은폐기도중에취급자가손상을입지않도록주의하고, 사용장소에서즉시지정된손상성폐기물용기에버린다. 99. 손상성폐기물용기는폐기물관리법에따라승인된용기를사용하며, 날카로운기구의즉시폐기가가능하도록접근이용이한곳에비치한다. 100. 손상성폐기물용기는내용물이쏟아지지않고폐기가용이한곳에비치하되, 어린이의손이닿지않고일반인이접근할수없어야한다. 101. 손상성폐기물은용기가넘치지않도록적정선까지만사용하고, 다차지않더라도폐기물관리법의사용기간을준수한다. /C /C /C /C 102. 혈액, 흡인액, 삼출물, 분비물등은규정에맞는오물수거용하수나정화시스 - 70 -

권고안 근거수준 권고등급 템이연결된싱크에버린다. 103. 의료폐기물의올바른취급과보관, 폐기에대하여환자와보호자를교육한다. -10. 방문객관리 권고안 104. 고위험부서 * 방문객이최근수두나홍역에노출되었는지를조사하기위한선별시스템을개발하고시행한다. * 고위험부서 : 신생아중환자실, 중환자실, 1세미만의영아 / 종양 / 조혈모세포이식부서 105. 급성감염증상 ( 예 : 기침, 발열, 구토, 설사, 콧물, 발진, 결막염 ) 이있는방문객은방문을제한하고, 방문이반드시필요한대상자 ( 예 : 부모, 보호자나간병제공자 ) 에게는감염전파를최소화하기위한주의사항을알려주고이행여부를확인한다. 근거수준 권고등급 -11. 혈액매개질환예방을위한안전술기 -11-1. 주사용기구 권고안 근거 수준 권고 등급 106. 주사기, 주사바늘등의주사용기구는멸균일회용품을사용하고재사용하지않는다. I A 107. 한주사기에담긴약은주사바늘만교체한후분할투여하지않는다. I A 108. 수액주입세트 * 는한환자에게만사용하고폐기한다. 수액주입세트 : 수액백, 튜브, 연결장치 I A 109. 수액백또는수액주입세트에약물을투여한주사기나주사바늘은오염된 것으로간주한다. -11-2. 주사제 I A 110. 주사제는다회투여용 (multi-dose) 보다 1 회용 (single-dose) 사용을권고한다. I A 111. 일회용주사제를여러환자에게사용하지않으며추후사용을위해잔량을모으지않는다. 112. 다회투여용주사제사용시매회멸균된주사용기구를사용한다. I A 113. 다회투여용바이알주사제는환자치료영역 * 에보관하지않으며, 제조사의권고사항에따라보관하고오염되었거나오염이의심되면폐기한다. * 환자치료영역 (immediate patient treatment area): 수술실, 시술실, 병실, 진료실등 114. 약품준비시정맥주사용수액백이나수액병은일회용을사용한다. I A -11-3. 날카로운기구 (sharps) I I A A 115. 날카로운기구는직접손으로잡지않고포셉등을이용하여옮기며, 조작을 최소화한다. - 71 -

권고안 근거권고수준등급 116. 주사바늘은사용한후다시뚜껑을씌우거나구부리거나분리하지않는다. 117. 모든의료종사자를대상으로날카로운기구의안전한사용과폐기에대하여교육하고평가한다. -11-4. 안전기구 118. 고위험부서 * 나환자에게안전기구 (safety device) 를사용한다. * 고위험부서 : 감염병동, 노출다빈도부서등 119. 안전기구도입전부터기구의효과, 사용자의수용가능성, 환자치료에미치는영향, 비용효과등을검토하는과정에사용자를참여시킨다. 120. 안전기구는제조사의권고사항에따라사용한다. A -11-5. 혈액과체액노출관리 121. 의료종사자는업무중혈액이나체액에노출될것이예상되는경우개인보호구 ( 장갑, 가운, 안면보호구 ) 를착용한다. 122. 의료종사자가혈액이나체액에노출되었을경우, 다음의응급조치후담당부서에보고한다. 1) 손상된피부는흐르는물에씻고, 상처가있으면비누와물로부드럽게세정한다. 2) 점막 ( 눈, 코, 입 ) 과손상이없는피부가혈액, 체액, 분비물또는배설물에오염된경우흐르는물로씻어낸다. -12. 의료종사자감염관리 권고안 근거권고수준등급 123. 의료종사자는자신의면역상태를인지하고있어야하고, 근무배치전금기사항이아니라면예방접종가능한감염질환에대하여사전검사와예방접종 을실시한다. 124. 의료기관은의료종사자의결핵감염 ( 잠복결핵감염, 활동성폐결핵 ) 여부를확인한다. 125. 전파가능한감염질환 * 이있는의료종사자는근무를제한한다. * 예 : 급성각결막염, 급성호흡기감염, 구토나설사동반위장관염, 개방성대상포진, 개방된감염 성피부병변, 손에생긴단순포진병변, 기타 126. 의료종사자에게전파가능한감염질환이나업무관련감염질환노출이발생하면담당직원에게보고하고규정과절차에따라처리한다. 127. 환자나의료종사자에게질병의집단발생이있으면담당직원에게보고한다. - 72 -

I. 전파경로별주의 I-1. 전파경로별주의의적용원칙권고안 128. 표준주의이외의격리지침의적응증이되는감염환자, 의심환자, 보균환자에게적절한전파경로별주의를추가로적용한다. 129. 전파경로별주의를적용하는경우환자에게치료가제한되지않도록하고, 격리로인한정신적문제가발생하지않도록하며, 안전에대한요구도충족하도록한다. 130. 바이러스에감염된면역저하환자는바이러스배출기간이길어지므로전파경로별주의적용기간을연장할수있다. 근거수준 I 권고등급 A A I-2. 접촉주의권고안 I-2-1. 적용대상 131. 환자나환경과의직 간접접촉을통해병원균을전파시키는것으로확인되거나의심이되는환자에게접촉주의를적용한다. I-2-2. 환자배치 근거 수준 권고 등급 132. 접촉주의가필요한환자는가능하면 1인실에배정하고, 1인실에는개인화장실 ( 또는지정된의자형이동변기 ), 세면대를갖추도록한다. A 133. 1인실의병실문은열어둘수있다. 134. 1인실이부족한경우교차감염을증가시킬수있는환자 * 를우선적으로 1인실에배정한다. I * 교차감염을증가시킬수있는환자 : 개방된배액, 변실금, 인지장애가있는환자, 어린이 135. 1인실에배정하기어려우면동일한감염원에감염 / 보균된환자들끼리코호트격리를하되, 주의사항을준수할수있는환자를배정한다. I 136. 코호트격리가불가능하여다인실에배치하는경우다음을고려한다. 1) 감염발생시합병증의위험이높거나감염전파를증가시킬수있는상황 ( 예 : 면역저하나개방창상 ) 의환자와는동일병실에배정하지않는다. 2) 병실을같이사용할환자는환자와방문객이주의사항을인지하고준수할 /C 수있는지에따라선택한다. 3) 환자침상간간격은 1.5미터이상으로하고, 설사환자는지정된화장실이나의자형이동변기를사용하여화장실을공동으로사용하지않도록한다. 137. 침상간에는커튼을쳐서직접전파를최소화한다. 138. 외래에접촉주의가필요한환자가방문하면가능한빨리진료실이나분리구역에배치한다. 139. 신생아실에서접촉주의가필요한신생아는감염원의직접전파를차단하기위해서지정된간격 (1.2 ~ 2.4m 권고 ) 을유지한다. - 73 -

권고안 근거 수준 권고 등급 I-2-3. 개인보호구착용 140. 개인보호구는병실밖이나전실 (anteroom) 에비치하여착용한다. 141. 환자, 환자의주변환경표면과물품접촉시장갑과가운을착용한다. A 142. 격리실이나격리구역에들어가기전밖에서장갑과가운을착용한다. A 143. 격리실이나격리구역에서나오기전에장갑과가운을벗어비접촉식폐기물용기에버리고손위생을수행한다. 144. 장갑과가운을벗은후격리실이나격리구역을나오기전까지출입자의의복이나피부가오염된환경표면에접촉하지않도록주의한다. 145. 장갑과가운은같은병실내의접촉주의환자접촉시마다교환하고손위생을수행한다. I-2-4. 환자이송 A A 146. 접촉주의환자는치료계획에따라필요한경우에한해서병실밖을출입하고, 병실밖으로이동시접촉주의지침을준수하도록한다. 147. 접촉주의환자는병실을나가기전손위생을실시한다. A 148. 접촉주의환자를이송할때환자의감염부위가노출되지않도록환자에게청결한환의와침구를제공하고, 감염 / 보균된부위는덮어서노출되지않도록 한다. 149. 접촉주의환자이송을준비하면서이송직원이착용하여오염된개인보호구는이송전폐기하고손위생을실시한다. 만약, 이송중또는이송예정지에서 A 환자를접촉할때필요하다면청결한개인보호구를착용한다. 150. 이송예정지의의료종사자는환자에게적용되는주의사항을인지해야하고체류시간을최소화한다. I-2-5. 의료기구와물품 151. 접촉주의환자가사용한의료기구와물품의관리는표준주의를따르며다음을추가적으로적용한다. I A 1) 일회용또는환자전용기구 ( 예 : 체온계, 혈압계커프, 맥박산소측정기 ) 를사용하고, 공용사용이불가피하다면다른환자가사용하기전에세척하고소독 A 한다. 2) 의료기구와물품은개인별로구분하고보관한다. 3) 개인물품은환자들간공용으로사용하지않는다. I 152. 외래에서오염된비위험기구를재사용하는경우, 이송용기에담아서재처리구역 * 으로옮긴다. * 재처리구역 : 예를들면중앙공급실 I-2-6. 환경관리 153. 환자주변의오염되기쉬운표면과자주접촉하는공간은더자주청소하고 소독한다 ( 예 : 적어도매일 ) I A 154. 특정감염원 ( 예 : C. difficile, 노로바이러스, 로타바이러스 ) 이지속적으로전파 A - 74 -

권고안 되는상황에서는표준주의에더불어추가적인청소방법과빈도에대해검토 하고오염이우려되는접촉면은적어도매일 2 회또는오염시마다청소한 다. 155. C. difficile 감염의유행상황이나지속적전파발생시에는환자병실은 1,000 ppm ( 원액 5% 기준 1:50 희석 ) 이상의염소계소독제나다른아포살균 제로소독한다. 156. 환자의격리가해제되거나퇴실시점의종결소독 (terminal cleaning) 은다음을 포함하여실시한다. 1) 격리공간과욕실대청소 2) 침상커튼교체 3) 콜벨과연결된라인의소독이나교체 157. 격리중인환자가사용한폐기물은합성수지류로만든격리의료폐기물전용 용기에폐기하여배출한다. 158. 감염병예방및관리에관한법률의감염병에해당되는환자가사용한모든 세탁물은기타세탁물과구분되도록유색용기 ( 붉은색이나노란색 ) 나오염세탁 물이라고표기된용기에분리수거하여배출한다. 159. 의료법에따라전염성환자의식기는일반식기와구분하여취급하고, 매식 사후완전멸균소독하고수인성전염병환자가남긴음식은소독후폐기한 다. I-2-7. 격리해제 160. 감염의증상과징후가소실된후또는감염원별로권고기준에따라서접촉 주의를해제한다. 단, 환자의증상이지속되거나면역력이저하된경우환자 별로격리기간을결정한다. 근거수준 권고등급 A A /C C C I-3. 비말주의권고안 I-3-1. 적용대상 161. 기침, 재채기또는대화시호흡기비말 (5μm이상의비말입자 ) 을통해감염원을전파시키는것으로확인되거나의심이되는환자에게비말주의를적용한다. 162. 환자병실입구또는잘보이는곳에비말주의임을확인할수있는비말주의표지를부착한다. I-3-2. 환자배치 163. 비말주의가필요한환자는가능하면 1인실에배정하고, 1인실에는개인화장실 ( 또는개인용의자형이동변기 ), 세면대를갖추도록한다. 164. 1인실이부족하면, 기침이심하거나가래가많거나침상이나침상주변으로활동을제한할수없는환자에게우선적으로 1인실을배정한다. 근거수준 I I I 권고등급 - 75 -

권고안 근거 수준 권고 등급 165. 1인실에배정하기어려우면동일한감염원에감염 / 보균된환자들끼리코호트한다. I 166. 코호트가불가능하여다인실에배치하는경우다음을고려한다. 1) 감염발생시합병증의위험이높거나감염전파를증가시킬수있는환자 * 는비말주의환자와한병실에배정하지않는다. I 2) 방을같이사용할환자는환자와방문객이주의사항을인지하고준수할수있는지에따라선택한다. 3) 다인실에서환자침상간간격은 1.5m 이상으로한다. /C 4) 다인실에서침상간에커튼을쳐서비말의전파를최소화한다. * 감염전파를증가시킬수있는환자 : 면역저하자나장기재원환자 167. 외래에비말주의가필요한환자가방문하면가능한빨리진료실이나분리구역에배치하고, 호흡기위생 / 기침예절을교육한다. I-3-3. 의료종사자관리 168. 의료종사자는자가오염을예방하기위해눈, 코, 입의점막을손으로만지지않는다. 169. 유행성이하선염또는풍진에면역이없는의료종사자는이러한감염환자를가능한간호하지않는다. I-3-4. 개인보호구착용 170. 개인보호구는병실밖이나전실 (anteroom) 에비치하여착용한다. 171. 격리실이나격리구역에들어갈때는마스크를착용한다. 172. 다음과같은상황에서는마스크에추가하여눈보호대 ( 고글이나아이실드 ) 를 사용한다. 1) 급성호흡기바이러스감염증상이있는환자를간호할때 2) 기침하는환자를 2미터거리내에서접촉할때 3) 기침을유발하는시술을수행할때 173. 풍진, 유행성이하선염환자를간호하는의료종사자가이에대한면역이있 다면안면보호구를착용할필요가없다. 단, 면역이없다면가능한병실에 들어가지말고, 반드시들어가야한다면마스크등을착용한다. 174. SARS, 조류독감, 유행성인플루엔자, MERS 등이확진되거나의심되는환자 에게는국가나지역의별도지침을적용한다. 175. 코호트된환자를접촉하는경우격리대상인매환자마다안면보호구를교환 할필요는없다. 단, 장갑착용이필요한경우에는손위생후매번장갑을 교환한다. I-3-5. 환자이송 I I I A 176. 비말주의환자는치료계획에따라필요한경우에한해서병실밖을출입하고, 병실밖으로이동시에는비말주의지침을준수하도록한다. 177. 환자는병실에서나가기전에손위생을실시한다. A 178. 환자가병실밖으로이동또는이송이필요하다면마스크를착용하도록하 I - 76 -

권고안 고, 호흡기위생 / 기침예절을교육한다. 179. 이송직원은마스크를착용할필요가없으나, 환자가호흡기위생을지키지못하는경우에는안면보호구를착용한다. 180. 이송예정지직원들은환자의상태와이에관련된주의사항들을알고있어야한다. I-3-6. 격리해제 181. 감염의증상과징후가소실된후또는감염원별로권고기준에따라서비말주의를해제한다. 단, 환자의증상이지속되거나면역력이저하된경우환자별로격리기간을결정한다. 근거수준 권고등급 I-4. 공기주의 I-4-1. 적용대상 권고안 182. 공기를통한감염원의전파가능성이있는것으로확인되거나의심이되는환자 * 에게공기주의를적용한다 * 예 : 결핵, 홍역, 수두, 파종성대상포진 183. 환자병실입구또는잘보이는곳에공기주의임을확인할수있는표지를 부착한다. I-4-2. 환자배치 근거수준 I I 권고등급 A A 184. 공기주의가필요한환자는음압격리병실에배치한다. I A 185. 음압격리병실을사용할수없으면음압격리병실을사용할수있는다른기관 으로환자를전원시킨다. 186. 음압격리병실은다음의시설 / 설비기준에부합하도록한다. 1) 병실내화장실, 샤워시설과의료인전용세면대를구비한다. A 2) 시간당최소한 6 회 ( 기존건물 ) 나 12 회 ( 신축또는개축건물 ) 의공기순환이되어야한다. 3) 공기는외부로바로배출하거나재순환시에 HEPA 필터로여과한다. I A 187. 음압격리병실에환자를배치하기전시각적또는기계적방법으로음압이유 지되는지확인하고결과를기록한다. 188. 환자가재실중인음압격리병실은지속적인압력감시와는별도로매일음압이 유지되는지확인 ( 예 : 연기튜브, 펄럭이는끈등 ) 하고결과를기록한다. 189. 음압격리병실은출입할때외에는병실문을닫아둔다. I A 190. 음압격리병실이부족한경우전원이불가능하면코호트격리를시행한다. 1) 동일한바이러스 ( 홍역, 대상포진 ) 에감염된환자는동일한병실에배정한다. 2) 결핵균의유전형 (strain) 과감염력수준의차이가있을수있으므로, 같은병 실을사용하지않는다. 3) 감염위험이높은환자 ( 면역저하환자 ) 와는멀리배치한다. I I I I A A - 77 -

권고안 191. 음압격리병실이부족하고, 코호트격리나전원이불가능하여설비기준에부합 하지않는병실에환자를배치하게되면사전에감염관리전문가에게상의한 다. 192. 음압격리병실이부족하면일반병실에일시적으로음압환경을만들고, 사람과 공기유입구에서멀리떨어진배출구를통해바로외부로공기를나가게한 다. 재순환시에는 HEPA 필터로여과한다. 193. 외래에공기주의가필요한환자가방문하면다음을준수한다. 1) 외래에서공기주의환자를구분하는시스템 ( 트리아제, 표지 ) 를개발한다. 2) 가능한빨리음압격리실에환자를배치한다. 음압격리실에재실하는경우환자는마스크를착용하지않아도되지만, 음압격리실을벗어나는경우마스크를착용한다. 3) 음압격리실을사용할수없으면, 진료실에마스크를비치하고, 환자에게마 스크를착용시키고호흡기위생 / 기침예절을교육한다. 환자가진료실을떠나 면공기를완전히교환할수있는시간 ( 일반적으로 1 시간 ) 동안비워둔다. I-4-3. 의료종사자관리 194. 의료종사자와다른직원 ( 예 : 이송직원 ) 은홍역과수두에대한자신의면역상 태를알고있어야하고, 의료종사자는면역이있어야한다. 195. 면역이없는의료종사자는다음환자의병실에들어가지않는다. 1) 홍역, 수두, 파종성대상포진, 두창의감염또는의심환자 2) 홍역, 수두, 파종성대상포진, 두창에감수성이있는상태에서노출되어감 염전파가능성이있는환자 I-4-4. 개인보호구착용 196. 다음의상황이나환자병실출입시의료종사자는 N95 이상의호흡기보호구 를착용한다. 1) 폐결핵의심또는확진환자 근거수준 I 권고등급 A 2) 후두결핵의심또는확진환자 3) 결핵피부병변이있는환자에게균을분무할수있는시술을시행할때 ( 예 : 세척, 절개, 배액, 월풀치료 ) 4) 두창환자 197. 면역이없는의료종사자가불가피하게홍역, 수두, 파종성대상포진확진또는의심환자병실에들어갈때는호흡기보호구를착용하며, 수두나파종성 대상포진환자를접촉할때는장갑등을추가로착용한다. 198. 면역력이있는의료종사자가홍역, 수두, 파종성대상포진확진또는의심환자를돌볼때호흡기보호구를착용할필요가없다. 199. 호흡기증상과징후가있는중증급성호흡기증후군 (SARS) 이나아직전파기전이밝혀지지않은호흡기병원체를보유한환자의에어로졸생성시술을수행, 보조하는의료종사자는호흡기보호구 ( 예 : Powered air purifying A respirator, PAPR) 를착용한다. 200. 호흡기보호구착용전밀착도와공기누설여부를확인하고필요하면밀착도를 - 78 -

높이기위해서밀착면을면도한다. I-4-5. 환자이송 권고안 201. 공기주의환자는치료계획에따라필요한경우에한해서병실밖으로이송하 거나이동하는것을허용한다. 202. 환자가음압격리병실밖으로이동또는이송이필요하다면마스크 ( 수술마스 크 ) 를착용하도록하고, 호흡기위생 / 기침예절을교육한다. 203. 치료목적으로이송이필요하나환자가마스크를착용할수없다면, 다음과 같이주의한다. 1) 다른사람의노출을제한한다 ( 예 : 접수에대기하지않음 ). 2) 이송예정지의직원과의사소통하여일관된주의사항을적용한다. 3) 폐쇄된공간 ( 예 : 구급차 ) 내에서이송직원은호흡기보호구를착용한다. 204. 수두나두창으로인한피부병변, 배액이있는결핵피부병변은청결드레싱 으로밀폐하여에어로졸생성이나접촉을예방한다. 205. 공기주의환자가마스크를착용하고감염성피부병변이밀폐되어있다면이 송직원은마스크나다른호흡기보호구를착용할필요가없다. I-4-6. 노출자관리 근거수준 권고등급 206. 환자, 보호자, 방문객, 의료종사자등이개인보호구착용없이홍역, 수두, 두 창환자에노출된경우가능한빨리면역상태를확인한다. 207. 홍역, 수두, 두창에감수성이있는노출자는가능한빨리예방접종을하며, 예방접종금기인경우면역글로불린을투여한다. I A 1) 홍역노출자 : 예방접종은노출 3일이내, 면역글로불린투여는노출 6일이내 2) 수두노출자 : 예방접종은노출 3일 ~5일이내, 면역글로불린투여는노출 10 일이내 3) 두창노출자 : 예방접종은노출 4일이내 208. 홍역, 수두, 두창에감수성이있는노출자는다음과같이음압격리병실에격리한다. 1) 홍역노출자 : 첫노출후 5 일부터마지막노출후 21 일까지 2) 수두노출자 : 첫노출후 7 일부터마지막노출후 21 일까지단, 예방접종이나면역글로불린을접종한수두노출자는노출후 28 일까지연 장 I-4-7. 격리해제 209. 공기주의격리는일반적으로감염의증상과징후가소실되면해제한다. 210. 환자가퇴실한격리병실은에어로졸화된비말핵이없어질때까지충분한시간동안비워둔후청소하거나, 비워두지않았으면청소요원이호흡기보호구를착용한후청소한다. I-5. 보호격리 - 79 -

권고안 근거권고수준등급 211. 동종조혈모세포이식 (HSCT) 환자에게는환경에존재하는진균 ( 예 : Aspergillus spp.) 에노출되어발생하는기회감염을줄이기위해보호격리를시행한다 I A 212. 동종조혈모세포이식을제외한다른면역저하환자 ( 고형장기이식, 자가조혈모세포이식, 면역억제환자등 ) 를가진환자에대한보호격리의적용필요성은 확실치않다. 213. 동종조혈모세포이식환자병실은다음과같이관리한다. 1) 병실에유입되는공기는직경 0.3 μm 이상의입자를 99.97% 제거할수있는고효율의필터 (HEPA filter) 로여과한다. I A 2) 병실한쪽에서유입된공기는환자의침상을가로질러유입된반대방향으로배출되도록한다. I A 3) 병실밖과비교하여 2.5 Pa 이상 (0.01 water gauge) 의병실내양압을유지한다. I A 4) 사용중에는매일시각적확인방법 ( 연기튜브, 펄럭이는끈등 ) 을이용하여공기압을확인한다. I A 5) 병실은밀폐가잘되어외부공기가유입되지않도록한다. I A 6) 시간당최소 12회이상공기가교환되어야한다. I A 7) 병실내환경표면과마감재로매끄럽고구멍이없는재질을사용하여자주 닦아서먼지량을줄이고, 먼지가보일때마다환경수평면을닦고, 먼지가쌓 일수있는곳 ( 예 : 갈라진틈, 스프링클러헤드 ) 은정기적으로청소한다. 8) 복도와병실바닥에카펫을깔지않는다. I A 9) 말린꽃, 생화, 화분을병실에두지않는다. 214. 보호격리가필요한환자의경우진단적또는치료적목적으로병실밖에머무는시간을최소화한다. 215. 공사기간동안보호격리환자에게보호격리실을벗어날때감염된아포를포함한호흡성분진의흡입을예방하기위해환자의상태를고려하여호흡기보호구 (N95 이상호흡기 ) 를제공한다. 216. 보호격리가필요한모든환자에게도표준주의를적용하며, 필요시비말주의와접촉주의를추가로적용한다. 217. 보호격리가필요한환자에게공기매개감염 * 이발생하면공기주의를동시에적용하며, 이때환자주위는양압, 전실은음압으로한다. * 공기매개감염 : 폐나후두결핵, 대상포진 I I A A - 80 -

4. 의료기관에서의격리주의지침권고안 I. 의료기관의행정적지원권고안 1. 의료기관은감염원의전파예방관리를위한격리주의에관한정책과절차를개발하고수행한다. 2. 의료기관은환자가의료기관을처음방문하는장소와상황 * 에서의감염 / 의심환자조기발견과감염관리 ( 예 : 격리주의 ) 체계를개발하고적용한다. * 환자가의료기관을처음방문하는장소와상황 : 외래진료실, 응급환자분류구역 (triage), 응급실 3. 의료기관은효과적인감염관리프로그램을운영하기위해최신근거에따른감염관리인력 * 과자원을제공한다. * 감염관리인력 : 역학자, 감염관리전문가, 사무직원등 4. 의료기관은미생물전파의모니터링, 역학조사의계획과수행, 새로운유행성병원체발견등을담당하는임상미생물검사체계를구축한다. 5. 의료기관은감염관리전문가나부서책임자에게격리주의와관련한환자배치권한을부여한다. 6. 의료기관의감염관리전문가는다음의의사결정과정에참여한다. 1) 실무지침변경의선정, 적용후평가 2) 의료기구와물품의선정, 적용후평가 3) 환경평가 4) 음압격리실과보호격리실병상수평가 5) 신축시설건축과설계, 개보수 7. 의료기관은격리주의와관련된성과지표선정과관리절차를수립하고, 의료종사자에게그결과를피드백한다. 8. 의료기관은다음사항에대해미생물노출위험을지속적으로평가한다. 1) 신축시설건축과설계, 개보수 2) 공조시스템 3) 감염또는의심환자관리 4) 의료종사자직무관련감염관리 5) 의료종사자교육 6) 의료기구의세척, 소독, 멸균 7) 환경관리 8) 폐기물과세탁물관리 9) 기타 9. 의료기관은의료종사자안전을위해다음의직원건강프로그램을실시한다. 1) 면역력확인과예방접종 2) 결핵, 잠복결핵감염검진 3) 호흡기감염전파예방프로그램 4) 날카로운기구안전, 혈액매개병원체노출예방 근거수준 I 권고등급 A A A A A - 82 -

권고안 5) 전염성이있는감염에이환 / 노출된의료종사자관리 10. 의료기관은역학적으로중요한미생물과의료관련감염에대한감염감시를시 행한다. 11. 의료종사자는격리주의에대한의료기관의정책과절차를준수하고이와 관련하여문의할곳을알고있어야한다. 근거수준 I 권고등급 A [ 배경 ] 1. 정책과절차의료기관은환자와직원안전에대한프로그램의목적에감염관리를통합하여감염원의전파를예방하기위하여노력하여야한다. 표준주의와전파경로별주의를위한시설을확보하고주의지침이행을모니터하는것은의료기관의미션을성취하고인증평가에서제시하는환자안전의목표를성취하는데중요하다. 감염이있는환자에대한정보를확인하고전달하는체계를포함하여표준주의와전파경로별주의를적용하는방법을설명하는정책과절차는이러한조치의성공을보장하는데필수적이며정책과절차는기관의특성에따라다양할수있다 (Centers for Disease Control and prevention[ 이하 CDC], 2007). 2. 감염증상의조기인식과격리감염원에대한관리는감염원이발생하는시점부터시작되어야한다. 응급실의트리아지, 응급사정, 응급실의접수및대기공간, 외래등이우선관리대상이며, 이외에다중이용장소 ( 예 : 엘리베이터, 카페테리아등 ) 에서증상이있는사람들에게적용되어야한다. 감염증상의조기인식 ( 예 : 증후군스크리닝 ) 을위한병원입구표지판, 증상이있는환자를위한별도의출입구와대기실, 공간분리, 응급사정을위한물리적장벽, 감염 ( 예 : 결핵, 노로바이러스 ) 의조기발견과진단및치료, 호흡기위생, 손위생, 환자배치 ( 예 : 환자관리구역, 1인실, 음압격리병실 ), 에어로졸이유발되는술기동안에어로졸을감소시키는절차가포함되며이외에도다양하게적용된다 (CDC, 2007; Public Health Agency of Canada[ 이하 PHAC], 2012). 3. 감염관리인력과자원의료기관은새로운요구에대응하는감염관리와직원건강프로그램을유지하기위한재정및인적자원을제공해야한다. 이러한구성요소에는간호사, 감염예방과관리전문인력, 시설건축과설계에감염예방과관리전문인력포함, 임상미생물학검사실지원, 시설환기시스템을포함한적절한공급과설비, 모니터링이행, 전파에영향을줄수있는시스템오류의평가와수정, 의료인력과고위관리자에게피드백을제공하는규정을포함한다 (CDC, 2007). 미국병원의의료관련감염예방을위한감염감시및관리프로그램의효과는미국질병관리본부에의하여의해 1970년부터 1976년에수행된 Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC 프로젝트 ) 에의해평가되었다 (Haley 등, 1985). 감염관리프로그램에참여한의료기관에서는훈련된감염관리의사또는미생물학자, 250 입원병상당감염관리간호사가적어도한명인경우등의여건을갖춘경우감염발생률이그렇지않은의료기관보다 32 % 더낮았다. 이러한결과가발표된이후감염예방과관리전문인력의중요성이강조되었다. 미국의 CIC (Certificate of Infection Control) 에서는 1982년 - 83 -

이후직무분석을통하여감염관리에필요한전문인력의수요에대한자료를제공하고있다. 미국의병원감염감시체계 (Nosocomial Infections Surveillance, NNIS) 에서는 115개의입원병상마다 1명의감염관리전문인력이필요하다는결과가도출되었으나, 직무별특정인력요구사항을분석하지는못하였다 (Richards 등, 2001). 그러나감염관리전문인력의배치는입원병상수기준보다는감염관리프로그램의범위, 환자의특성, 의료시스템의복잡성, 직원이필수직무를수행하는데도움이되는도구 ( 예 : 전자추적및감시를위한실험실지원 ), 기관및지역사회의독특하거나긴급한요구에의해결정되어야한다는것이최근의결론이다 (O'oyle 등, 2002). 감염관리에서임상미생물학의역할은중요하다. 임상미생물검사실은역학적으로중요한유기체를신속하게확인, 보고하고, 새롭게출현하는항생제내성양상을확인하고, 감염유행발생시전파를제한하기위해권장된예방조치의효과를평가하는것을도움으로써의료환경에서감염전파의예방에기여한다. 감염의발생은실험실에서먼저인지될수있다. 의료기관은검사실에서제공하는서비스의범위와품질, 적절한교육을받은충분한수의검사실직원, 해당부서에역학적으로중요한결과를신속하게전달할수있는시스템을갖추고, 이를담당하는충분한전문인력 ( 예 : 의료인, 감염관리전문인력, 임상역학자, 감염병전문의등 ) 을활용할수있도록보장해야한다. 신종감염병과생물테러에대한우려가커지면서임상미생물학의역할이더욱중요해지고있다. 미생물검사를외부기관에의뢰하여처리하는의료기관 ( 예 : 외래진료, 가정간호, 장기요양기관, 소규모종합병원 ) 은감염관리를지원하는데필요한서비스 ( 예 : 정기적인항균제감수성보고서등 ) 를함께계약하는것이필요하다 (CDC, 2007). 4. 감염관리전문가의업무감염예방과관리전문인력은다음과같은활동을담당해야한다 (CDC, 2007; PHAC, 2012). 1) 외래진료실, 당일수술센터, 장기요양시설, 재활센터, 가정간호와같은종합병원이외의시설에서의감염감시및감염예방 2) 감염예방과관련된직원건강서비스감독 ( 예 : 감염원에노출된후감염위험의평가와권고되는예방적치료제공, 결핵선별검사, 인플루엔자예방접종, 호흡기보호구적합성검사, 예방접종등 ) 3) 인플루엔자, 유행성독감, 사스, 생물테러에대한사전준비와계획 4) 감염관리실무이행모니터링 5) 건축과개보수시감염위험사정과감염예방조치의실행 6) 다제내성균의전파예방 7) 감염위험과관련된신규의약품에대한평가 ( 예 : 정맥내주사제등 ) 8) 일반대중, 관련기관, 정부보건부서와의감염관련문제에대한의사소통 9) 지역및다기관연구프로젝트참여 5. 위험평가의료기관조직내위험사정은의료관련감염으로부터모든개인 ( 예 : 환자, 의료종사자, 방문객, 계약자 ) 을보호하려는의료기관의준비및계획의핵심이다. 의료기관은조직의위험사정과수행에미치는영향에대한정보를제공하고의료종사자를교육해야할책임이있다. 예를들어, 공기주의격리병실의가용성은에어로졸생성을유발하는의료절차 (aerosol-generating medical procedures) 가수행되는시기와장소에영향을줄수있으며의료종사자가수행하는진료접점시점의위험사정 (point-of-care risk assessment, PCRA) 에영향을줄수있다 (PHAC, 2012). - 84 -

조직의위험사정은매년수행되어야하며조직내환경의변화, 건물개보수등이발생할때마다재평가되어야한다. 조직전체에일관성이있고명시된목표를달성하며현재적용되는규정을준수하는정책, 절차및프로그램을보장하기위해지속적이고체계적인조직위험사정의평가가중요하다. 조직위험사정은다양하고숙련된근로자를포함하여조직의환자인구, 제공되는의료서비스의수준과강도및이용가능한자원을고려해야한다. 의료관련감염을예방하기위해서는현관리방안의효율성과관리계층구조의폭 (breadth) 을평가할필요가있다. 조직위험사정을수행하려면감염성미생물 ( 위험요소 ) 이존재할수있는상황 / 조건, 미생물에의노출및 / 또는전염가능성, 미생물에대한노출의결과, 미생물에의해유발된질병의심각성, 개인, 조직및지역사회에감염원에의한결과, 특정의료환경에서미생물에대한노출또는전파를예방하기위한이용가능한관리방법 ( 예 : 공학, 행정및개인보호구등 ) 에대하여평가해야한다 (PHAC, 2012) 6. 직원건강프로그램직원건강프로그램의목적은의료종사자와다른개인간의전파, 또는작업환경으로부터의노출또는미생물의전파가능성이있는위험상황을확인하는것이다. 직원건강프로그램에는근무지배치전평가 ( 고용시점 ), 백신으로예방가능한전염병에대한면역성확보, 결핵검진, 매년인플루엔자예방접종, 감염이있는의료종사자관리정책, 라텍스및기타장갑성분알레르기관리, 날카로운기구안전프로그램을포함하여혈액매개병원체에대한노출예방, 개인보호구를착용하는의료종사자관리가포함된다 (CDC, 2007; PHAC, 2012). 날카로운기구손상및혈액매개병원균에대한의료종사자의노출예방은표준주의의구성요소이다. 날카로운기구사용자는사용중또는사용후폐기과정에서다른의료종사자의손상을예방하기위하여날카로운기구를안전하게다루는방법에대한교육및훈련을받아야한다. 안전프로그램에는작업환경에서발생하는모든날카로운기구손상에대한정규적인손상사고조사가포함되어야한다. 여러국가에서이러한안전장치가법이나규정으로지정되어있다 (CDC, 2007; PHAC, 2012). 호흡기보호는감염성입자가포함된에어로졸의흡입을예방하기위해호흡기보호구를사용하는것을의미한다. 호흡기병원균 ( 예 : 결핵, 홍역 ) 이의심되거나확인된환자및에어로졸이생성되는치료적시술이수행되는상황에서는호흡기보호구를사용해야한다. 호흡기보호구를사용하는의료기관은호흡기보호프로그램을마련해야한다. 호흡기보호프로그램은호흡기를착용하는모든의료종사자에게건강검진, 적합성검사 / 재검사및교육을제공하는것을포함한다. 의료기관은호흡기보호프로그램의개발, 수행, 유지및평가를수행해야한다. 의료종사자와환자특성의다양성을고려하여호흡기보호구의브랜드, 모델및크기를선택해야한다 (CDC, 2007; PHAC, 2012). 7. 감시체계의료관련감염에대한감시는전파경로별주의가필요할수있는역학적으로중요한병원체 ( 예 : S. aureus, S. pyogenes [Group A streptococcus], Enterobacter spp., Klebsiella spp.; MRSA, VRE와다른다제내성균 ; C. difficile; RSV; influenza virus 등 ) 에감염되거나집락화된단일환자또는환자클러스터사례발견에필수적이다. 감시는이환율과사망률을낮추고건강을증진시키기위하여건강관련문제에관한자료를지속적이고체계적으로수집, 분석, 해석하고보급하는것으로정의 - 85 -

할수있다 (CDC, 2001). 감염예방노력의효과를평가하고변화에대한징후를확인하기위하여서도감시가중요하다 (raun 등, 2003; aker, 1997) 감시체계의필수요소는 1) 표준화된정의 ; 2) 감염위험이있는환자집단파악 ; 3) 통계분석 ( 예 : 위험보정, 적절한분모를사용한비율계산, 관리도차트와같은방법을사용한추세분석 ); 4) 일차간호제공자에게결과를피드백하는것이다 (Pottinge, 1997; Gaynes 등, 2001). 고위험인구, 침습적삽입기구사용, 술기와병동종류에따른감염감시를통해수집된자료는감염의전파경향을파악하는데유용하다. 감염유행조사에서는감염원과관련된사람, 장소, 시간의공통점을파악하기위한체계적인역학조사가필요하며, 감염전파예방을위한중재의이행과그중재의효과에대한평가결과를제시해준다. 가장위험한구역이나환자를대상으로한표적감시가의료기관전체에대한감시보다자원을가장효율적으로사용할수있으므로선호된다 (Haley, 1995). 그러나역학적으로중요한미생물에대한감시는의료기관전반에걸쳐이루어져야할수도있다. 의료전달시스템이변하고사용자친화적인전자도구의활용으로감염감시방법은계속진화할것이다 (enneyan, 2003; Sands 등, 2003; Jodra 등, 2003). 감염관리전문가는효율적이고정확한의료관련감염감시의필요성이충족될수있도록자료수집과분석을위한소프트웨어패키지선택에관여해야한다. - 86 -

. 표준주의 -1. 표준주의의적용원칙 권고안 근거권고수준등급 12. 의료종사자는모든환자에게표준주의를적용한다. 13. 표준주의적용수준 / 내용 / 방법을결정하기위해매환자를대면하기전에진료를하는접점에서감염전파위험사정 * 을시행한다. * 진료를하는접점에서감염전파위험사정 : Point of care risk assessment [ 배경 ] 1. 표준주의와진료접점에서의감염전파위험사정표준주의는모든유형의의료기관에서모든환자에게항상적용해야하는감염예방과관리실무로서 (CDC, 2006; PHAC, 2012) 환자가처한상황이나환경, 제공되는간호업무에따라서표준주의내용이결정된다 (PHAC, 2012). 캐나다보건성 (Public Health Agency of Canada) 의의료기관에서의감염전파예방을위한표준주의와전파경로별주의지침 (2012) 에서는기관의감염관리위험사정 (organizational risk assessment: ORA) 과진료접점에서의감염전파위험사정 (point of care risk assessment: PCRA) 을수행하도록권고한다. ORA를수행하고취약점을규명하여, 의료기관내에서미생물전파와노출의위험성을최소화하기위해서표준주의를포함한감염관리요소들이적절하게준비되어있는지를확인한다. 미생물전파로부터환자와의료종사자를보호할적절한감염관리방법을결정하기위해서의료종사자는진료를하는접점에서의감염전파위험사정을수행해야한다. PCRA는감염원의잠재적노출을평가, 분석하고감염전파위험을확인하기위해서의료종사자, 환자, 환자주변환경과관련된감염위험요소의평가방법이다. PCRA는임상상황 ( 환자의임상양상, 신체적, 정서적그리고정신적상태등을포함 ) 과해당의료기관에서계획하고적용한환경설비와행정체계, 개인보호구의활용가능성에대한최신정보에대한판단을바탕으로한다. 감염관리방법은확인된감염전파위험요소의평가에기반하여결정된다. 의료종사자는의료환경에있는직원과환자그리고다른사람들의안전을위해서하루에도여러번일상적으로 PCRA를적용해야한다. 예를들면, 의료종사자가다음의환자와상황을평가할때 PCRA를수행한다. 1인실배정의우선순위나병실을함께사용할환자를결정할때 혈액과체액의노출가능성을확인하고노출예방을위해적절한관리방법 ( 예 : 개인보호구착용 ) 을선택할때 표준주의만으로감염노출예방이충분하지않아서전파경로별주의적용의필요성을결정해야할때 2. PCRA 지식과기술 의료종사자가 PCRA 를수행하기위해서는충분한지식, 기술과자원이있어야한다. PCRA 를수행 - 87 -

하기위해서의료종사자는다음의원칙을이해하고환자에게제공하는간호의수준, 의료종사자의교육수준과특정책무에반영해야한다. 감염전파요소 미생물전파에영향을주는요소 ( 노출의유형, 미생물접종량, 숙주감수성그리고감염위험을감소시키는관리방법들을포함 ) 미생물노출에영향을미치는환자간호실무와활동들 해당의료기관의특정노출위험 환경특성 감염전파위험수준과전파를감소시키는데적절한감염관리방법 감염관리전문가와협의하는법 미생물과의료기관에따라다르게적용할수있는감염관리방법 3. PCRA 적용 PCRA를적용하면서미생물노출과전파위험을확인하기위하여다음과같은내용을질문할수있다. 의료종사자가환자와어떻게접촉하는가? 의료종사자가수행하려고하는업무또는시술은무엇인가? 혈액이나체액이튀거나분무될가능성이있는가? 환자가설사를한다면변실금인가? 변실금이면배변은변실금제품으로관리가가능한가? 환자는손위생을수행할수있고수행하려고하는가? 환자가다인실에입원해있는가? 4. PCRA 후감염관리방법적용환자상태, 환경, 수행하고자하는업무에대해 PCRA를하여적용해야할감염관리방법을결정한다. 감염관리방법은다음을포함한다. 손위생 : 물없이적용하는알코올이사용가능한지확인 환자배치 : 덮이지않은상처배액이나설사하는환자는우선적으로 1인실배정, 공기전파감염이의심되거나확진된환자는음압격리병실에문닫고배치 감염치료 병실을함께사용해야하는경우환자선택, 구급차를함께사용해야한다면함께사용할환자선택 ( 또는다른유형의이송, 예를들면의료용헬리콥터나택시선택 ): 특정감염에노출될수있는환자의면역상태를고려 ( 예를들면홍역, 급성이하선염, 풍진, 대상포진 ) 환자이송 : 유증상환자의이동제한 근무배치 : 의료종사자의면역상태고려 ( 예를들면홍역, 급성이하선염, 풍진, 대상포진 ) - 88 -

개인보호구선택 의료기구와장비의세척과소독, 환경관리 세탁물과폐기물관리 방문객제한 전파경로별주의의지속여부필요성에대한재평가 - 89 -

-2. 손위생 -2-1. 손위생이필요한시점 권고안 근거권고수준등급 14. 의료종사자는다음의상황에서손위생을수행한다. 1) 환자와접촉하기전 A 2) 청결 / 무균시술전 A 3) 체액노출후 I A 4) 환자접촉후 A 5) 환자주변환경접촉후 6) 동일환자라도오염된신체부위에서청결한신체부위로이동하여접촉하는경우 7) 장갑을제거한후 A 8) 식사전, 화장실다녀온후 - - 15. 의료종사자는환자, 의료종사자, 환경간의교차감염을예방하기위하여환자나환자주변환경과의불필요한접촉을피한다. I A 16. 손위생은물과비누또는물없이적용하는알코올을이용할수있다. 단, 다음의상황에서는물과비누를이용한다. 1) 손이눈에보이게더러워졌을때 I A 2) 혈액이나다른체액에의한오염이있을때 I A 3) 아포 ( 예 : C. difficile이나 acillus anthracis) 를생성하는미생물과의접촉이있을때 17. 물과비누를이용한손위생이필요한상황이아니라면물없이적용하는알코올을이용하여손위생을한다. I A 18. 물과비누또는물없이적용하는알코올을이용한손위생은접촉성피부염의위험성을증가시킬수있으므로중복시행하지않는다. I A [ 배경 ] 1. 손위생의중요성손위생은의료기관에서감염원전파를감소시키는가장중요한방법으로언급되어왔고 (CDC, 2002; Jarvis 등, 1994 ; Daniels 등, 1999). 표준주의의필수요소이다 (CDC, 2007). 사람사이감염원의전파는손으로직접전파되거나환경오염원 ( 예 : 이동형변기, 대야 ) 을통해간접적으로전파된다 (Loveday 등 [ 이하 EPIC3], 2014). 의료기관에서감염획득과전파에서손과관련된전파가가장중요한요소라는역학적근거들이있다 (Pratt 등, 2001; Pratt 등, 2007; WHO, 2009), 일시적집락균은오염된환경표면, 환자또는다른사람을접촉하여획득된미생물로구성되고, 이후접촉하는사람이나물건에게로바로전파되는데 (EPIC3, 2014), 이러한미생물에는 MRSA, 아시네토박터또는다제내성균등과같은항생제내성균이포함된다 (Pratt 등, 2001). 이러한미생물이침습적기구나상처와같은감수성있는부위로침입하게되면치명적인감염을일으킬수있다 (EPIC3, 2014). 유행조사보고서나관찰연구에서직접적인환자접촉이포함된진료활동과손오염간에는상관관계가있음이확인되었다 (Pratt 등, 2007; WHO, 2009; Gupta 등, 2004; Pittet 등, 1999; - 90 -

Pessoa-Silva 등, 2004). 물과비누또는물없이적용하는알코올을사용한손위생과감염감소와의상관관계가임상기반비무작위연구 (Fendler 등, 2002; Ryan 등, 2001) 와관찰연구 (Pittet 등, 2001; Gordin 등, 2005) 에서확인되었다 (EPIC3, 2014). 손위생이행의향상이중환자실에서의 MRSA 와 VRE 감염발생을지속적으로감소시켜왔다 (Larson 등, 2000; Thomsen 등, 2004; Webster 등, 1994; Zafar 등, 1995; Malik 등, 1999; Pittet 등, 2001). 최신지침과연구들에서효과적인손위생은손의감염원보유율과의료관련감염의발생률을감소시켜서궁극적으로는환자의유병률과사망률을감소시키는것으로일관되게보고하고있다 (Pratt 등, 2007; WHO, 2009; oyce 등, 2002). 2. 손위생을수행해야하는상황 WHO의 손위생을수행해야하는 5가지상황 (WHO, 2009) 은의료종사자교육과손위생수행감시와피드백에유용한틀을제공하며많은나라에서수정없이수용하거나변용 ( 예 : 캐나다 ) 하고있다 (PADIC, 2010). 미생물의교차감염을예방하기위해서환자접촉전, 중, 후에손위생을수행해야한다 (Pratt 등, 2001; Pratt 등, 2007; WHO, 2009; Sax 등, 2007). 3. 손위생방법의선택손위생의방법은일반비누나항균비누를이용한손씻기와물이필요없는알코올제품 ( 젤, 린스, 거품 ) 을이용할수있다 (CDC, 2007). 눈에보이는손의오염이없을때는우수한항균작용과피부건조완화, 편의성때문에일반비누나항균비누보다는알코올제제가선호된다 (CDC, 2002). 물없이적용하는알코올제제의항미생물효과범위는다음과같다 (Grayson 등, 2009). Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ 그람양성과그람음성세균, 결핵균, 다양한범위의진균에대해뛰어난항미생물효과피막바이러스에대한훌륭한항미생물효과비피막바이러스 ( 예 : 노로바이러스 ) 에낮은또는다양한항미생물효과일부원생류와세균 (C. difficile) 아포에효과없음 물없이적용하는알코올제제의항미생물효과는사용되는알코올복합물 ( 예 : 에탄올, 이소프로파놀, n-프로파놀 ) 에따라다양하다 (National Health and Medical Research Council[ 이하 NHMRC], 2010). 물없이적용하는알코올제제를이용하여의료관련감염감소를보고한연구들에서 70% 이상의알코올 ( 이소프라놀 ), 0.5% CHG와피부연화제를포함한제품을사용하였다. 손위생의효과는사용한알코올의유형, 농도, 접촉시간, 적용한제품의일회용량, 손이젖어있는지등의복합적인요소들에영향을받는다 (NHMRC, 2010). 물과비누는항미생물효과는없고미생물을기계적으로제거하는역할을하게된다 (NHMRC, 2010). 물과비누는일상생활에서또는육안으로오염이보이는손을씻을때적절하고, C. difficile 이나노로바이러스같이일반적인항미생물손위생제제로제거되지않는특정미생물을기계적으로제거할때도사용할수있다 (NHMRC, 2010). 물비누나다른제제대신항균비누나항균제제를일상적으로사용하는것이더좋은지에대하여는아직명확한근거가없다 (Pratt 등, 2007; WHO, 2009; oyce 등, 2002; Pellowe 등, 2003). 손위생의과학적근거, 적응증, 방법, 손위생제제에대한상세한내용은손위생지침 (CDC, 20002; WHO, 2009) 을참고한다. - 91 -

-2-2. 손위생방법과절차 권고안 근거권고수준등급 19. 의료종사자는손위생수행전에다음을준수한다. 1) 팔목과손의장신구는모두제거 2) 손톱은짧고깨끗하게유지하며인조손톱이나매니큐어를바르지않음 I A 3) 손에상처가있으면방수드레싱적용 20. 의료종사자는효과적인손위생수행을위하여다음을준수한다. 1) 비누를적용하기전에미지근한물에손을적신다. 2) 비누를손의모든표면에묻혀최소 10~15초동안힘있게마찰하고, 특히손 톱끝과엄지손가락, 손가락사이사이를주의깊게마찰한후충분히헹군다. 3) 종이타올을사용하여손을완전히건조시킨다. 21. 물없이적용하는알코올은손위생이필요한시점에사용할수있도록적절한곳에비치한다. 22. 의료종사자는손소독제의위해성을알고피부손상을방지하기위해서보습용핸드로숀을사용한다. 23. 의료기관은손소독제로인한피부문제가생겼을때의관리절차를수립한다. [ 배경 ] CDC/HICPAC (2002) 에서는분자유전검사로확인된그람음성균과캔디다감염유행이인공손톱과관련되었기에고위험환자 ( 예 : 중환자실, 수술실 ) 와접촉하는의료종사자는인조손톱이나손톱연장을하지않도록권고하였다 (Foca 등, 2000; Gupta 등, 2004; CDC, 2002; Passaro 등, 1997; Moolenaar 등, 2000; Parry 등, 2001; oszczowski 등, 2005). 직접환자를진료하는모든의료종사자나다른고위험환자군 ( 예 : 암환자, 낭포성섬유증환자 ) 과접촉하는의료종사자의인조손톱금지에대해서는연구가되지않았으나, 전문가들은사용하지않는것을권고한다 (Saiman 등, 2003). 장신구가손위생의효과에미치는영향에대한근거는미미하다 (CDC, 2007). 반지를착용하면병원균에의한손의오염은증가되지만 (CDC, 2002; Trick 등, 2003). 의료종사자-환자감염원전파가확인되지는않았다 (CDC, 2007). 손톱유형과길이에따라손위생의효과가감소될수있다 (CDC, 2002; Lin 등, 2003; Edel 등, 1998). 인조손톱은자연손톱에비해손톱아래에병원균, 특히그람음성균과효모균을더보유하였다 (Pottinger 등, 1989; Hedderwick 등, 2000). 영국의 NICE 지침 (2010) 에서는반지, 손목장신구를제거하고, 직접환자진료시에는짧은소매의복을착용하도록권고한다 (National Clinical Guideline Centre[ 이하 NICE], 2012; Department of Health, 2010). 손위생권장시간은문헌마다상이하고, 손씻기나손소독소요시간의증가가미생물감소에유의한영향을미치지는못하였다 (Lucet 등, 2002; Sickbert-ennett 등, 2005). 미국 CDC (2007) 에서는손씻기동안최소 10~15초간손을비비도록권고하고, WHO (2009) 의손위생지침에서는물없이사용하는알코올제제를사용한손위생시에는 7단계로하게되고이는 20~30초가소요되며, 물과비누를이용한손씻기는 9단계로하게되고이때는 40~60초가소요된다고하고이러한방법을적용하도록권고하고있다 (WHO, 2009). 손위생후의건조방법에대한다수의연구에서다양한손의건조방법에따른미생물제거효과 - 92 -

에유의한차이가없었으나, 종이타올은질이좋을경우에더효과적으로손을건조시키고미생물도더많이제거한것으로보고하였다 (Gustafson 등, 2000; Yamamoto 등, 2005). 물과비누를이용한손위생으로손피부가자극을받고건조해져서이것이손위생지침을준수하지않는주요이유중의하나이었다 (Pratt 등, 2001; Pratt 등, 2007; WHO, 2009; oyce 등, 2002; Pietsch 등, 2001). 피부염발생의위험과관련되어있어서물없이적용하는알코올제제를사용하기전과후에물과비누를이용한손씻기를추가로적용하는것은불필요하다 (WHO, 2009). 글리세롤유화제가포함된물없이적용하는알코올제제를이용하여손위생을수행하는것이직원에게좀더수용적이었다 (Pittet 등, 2007). 핸드로숀을공용으로사용하여핸드로숀에오염이발생하였고, 이는신생아실유행발생과관련이있었다 (ecks 등, 1995). 손위생에적절한핸드로숀을사용하여손을관리하는것은피부의통합성을유지하는중요한요소가되어손위생실천을향상시키고의료종사자의건강과안전을보장한다 (Pratt 등, 2007; WHO, 2009; oyce 등, 2002). -2-3. 손위생이행도증진전략 권고안 24. 의료기관은손위생이행도를높이기위하여손위생에필요한물품과설비, 손위생지침이행도를주기적으로평가하고, 그결과를의료종사자에게피드백한다. 25. 의료기관내의손위생교육과홍보, 모니터링과피드백프로그램을주기적으로개선한다. 26. 환자와보호자들이손위생이필요한시점 * 에손위생을할수있도록손위생에필요한물품과설비를제공한다. * 환자와보호자들의손위생이필요한시점 : 식사전, 화장실사용후, 대소변기사용후등 근거수준 권고등급 [ 배경 ] 여러국가의손위생지침에서손위생수행의중요성을강조하고손위생수행도에영향을미치는장애물과요소들을제시하고있다 (Pratt 등, 2007; WHO, 2009; Gupta 등, 2004; Pittet 등, 1999). 지난 10년동안손위생이행증진을위한다방법론적접근이이루어져왔다 (EPIC3, 2014). 많은관찰연구에서환자근처에물없이적용하는알코올제제비치, 감시와피드백, 상기물과교육을포함한다방법중재가의료종사자의손위생이행률증진과연관이있다고지속적으로보고하였다 (Pittet 등, 2000; Hilburn 등, 2003; Rosenthal 등, 2005; Rosenthal 등, 2004; Won 등, 2004; MacDonald eta 등, 2004; Wendt 등, 2004; Cohen 등, 2003; rown 등, 2003; Kuzu 등, 2005; Kim 등, 2003; McGuckin 등, 2004; McGuckin 등 2001). 의료종사자의손위생이행증진을위한다방법전략에환자를참여시키면서환자와간병인이의료종사자에게그들의손을씻도록요청하도록하고있다 (Gupta 등, 2004). 그러나아직은의료종사자특히의사에게손위생을요청하는것은어려운실정이다 (McGuckin 등, 2004; McGuckin 등, 2001; Longtin 등, 2009; Lent 등, 2009). - 93 -

환자와간병인의손위생이행증진은미생물의교차전파에영향을끼치는것으로연구에서증명이되어있어서여러국가들의지침에서환자와간병인에게손위생의중요성을교육하고손위생시설과의료종사의손위생표준유지에대한자신들의역할에대한정보를제공하도록권고하고있다 (NICE, 2012). - 94 -

-3. 개인보호구착용 -3-1. 개인보호구사용원칙 권고안 근거권고수준등급 27. 개인보호구는다음사항에대한평가를기반으로선택한다. 1) 환자또는보호자에게미생물이전파될위험 2) 환자의혈액또는체액에의료종사자의의복이나피부가오염될위험 3) 사용목적부합성 4) 내구성과사용편리성 28. 개인보호구는접근이용이한곳에비치한다. 29. 개인보호구제거시의복이나피부가오염되지않도록주의하면서환자구역을떠나기전에제거한후즉시폐기한다. 30. 의료종사자에게노출위험사정, 개인보호구선택과착탈의방법을교육하고평가한다. [ 배경 ] 개인보호구의주요용도는의료종사자와환자를보호하고의료기관에서미생물이전파될수있는기회를줄이는것으로지역사회에서도동일한원칙이적용된다 (Garner, 1996; Wilson, 1995). 개인보호구의사용은특정환자의치료나중재활동과관련된위험수준사정결과에근거해야한다 (Health and Safety Commission, 1999; Health and Safety Commission, 2005; Health and Safety Commission, 2002; Health and Safety Executive, 2013 ). 국내에서는산업안전보건기준에관한규칙 ( 고용노동부령제179호, 2017. 3. 3, 일부개정 ) 제600조 ( 개인보호구의지급등 ), 제601조 ( 예방조치 ) 에따라사업주는혈액매개감염병, 공기매개감염병, 곤충및동물매개감염병을예방하기위하여보호구지급등감염병예방을위한조치를하여야한다. 사업주는근로자가혈액노출이우려되는작업을하는경우적절한보호구를지급 (1. 혈액이분출되거나분무될가능성이있는작업 : 보안경과보호마스크, 2. 혈액또는혈액오염물을취급하는작업 : 보호장갑, 3. 다량의혈액이의복을적시고피부에노출될우려가있는작업 : 보호앞치마 ) 하여야하며, 공기매개감염병이있는환자와접촉하는경우에는감염을방지하기위하여근로자에게결핵균등을방지할수있는보호마스크를지급하여야한다. 근로자는지급된보호구를사업주의지시에따라착용하여야한다. 2003년중증급성호흡기증후군 (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) 유행기간동안캐나다에서는총 438건의감염사례가발생하였고, 100명이상의보건의료종사자가감염되어그중 3명이사망하였다 (Health Canada, 2003). 싱가포르에서도최초환자로인한의료종사자감염만 10건 ( 의사 1, 간호사 9) 이발생하였다고보고하였다 (Hsu 등, 2003). 그러나 3년간미국의 2개의료기관을대상으로호흡기보호구착용이행도를측정한연구에서결핵환자격리실출입시의료종사자가적절한보호구 ( 고효율마스크, N95 호흡구등 ) 를착용한비율은 44.2%~97.1% 에불과하였다 (Tokars, 2001). 근무중감염전파발생을예방하기위해서는개인보호구의올바른착용과제거, 권고사항의이행이필요하며, 이를위하여정기적인교육과훈련이필요하다 (Kuzu 등, 2005; Sax 등, 2005; Trim 등, 2003; Ferguson 등, 2004; Prieto & Clark, 2005). 의료종사자는감염위험도평가, 개인보호구의선택과사용방법, 표준주의적용방법에대한지식과이를적절히수행할수있는역량을 - 95 -

갖추어야한다 (EPIC3, 2014). 개인보호구의착 탈의방법은부록 1 을참고한다. -3-2. 장갑 권고안 근거권고수준등급 31. 장갑은다음의상황에서착용한다. 1) 침습적처치시 2) 혈액또는체액, 분비물, 배설물과접촉이예상되는경우 3) 무균부위, 점막, 손상된피부와접촉하는경우 A 4) 날카로운물건이나오염된물건을취급하는경우 5) 손에상처나찰과상이있는의료종사자가환자에게처치를제공하는경우 32. 장갑은적절한크기와내구성을갖춘것으로업무목적에따라선택한다. 1) 직접간호제공시 : 일회용장갑 ( 청결, 비멸균장갑 ) 2) 무균부위접촉, 무균술준수시 : 멸균장갑 I A 3) 환경청소나의료장비세척 소독시 : 일회용장갑이나재사용가능한작업용장갑 ( 예 : 고무장갑 ) I A 33. 폴리에틸렌장갑 ( 비닐장갑 ) 은의료용으로사용하지않는다. 34. 장갑은환자마다교환하고, 동일환자라도오염된신체부위 ( 예 : 회음부 ) 에서청결한신체부위 ( 예 : 얼굴 ) 로이동하여접촉할경우장갑을교환한다. A 35. 장갑착용은손위생을대신할수없으며, 장갑을벗은후손위생을실시한다. A 36. 일회용장갑은미생물전파위험이있으므로재사용하지않는다. A 37. 의료기관은라텍스장갑에과민반응이있는종사자를위한대안을마련한다. [ 배경 ] 장갑은손에있는감염원에환자나의료종사자가노출되는것을예방하며 (Duckro 등, 2005), 의료종사자의손이오염되는것을방지하기위해사용한다 (CDC, 2007). 장갑을착용할것인지, 어떤종류의장갑을착용할것인지는환자와의료종사자가미생물또는기타유해물질에노출될가능성, 수행할행위와절차, 지속시간, 취급물질의종류, 사용자의안전 ( 예 : 라텍스알레르기 ) 에대해평가한후선택한다 (Rego & Roley, 1999). 손상되지않은환자의피부와접촉하는일상적인처치의경우에는장갑착용이필요하지않다 (PHAC, 2012). 장시간의불필요한장갑사용은피부민감성을유발할수있으며, 환자주변환경과의교차오염을일으킬수있다 (Pratt, 2001; Pratt, 2007). 장갑을사용하는경우손위생이행이감소한다는보고가있지만 (Fuller 등, 2011; Eveillard, Guilloteau 등, 2011; Eveillard, Raymond 등, 2011; Katherason 등, 2010) 장갑이외형적으로손상되지않았더라도장갑을착용하였을때손이오염될수있으며 (Pratt, 2001; Pratt, 2007; Expert Advisory Group on AIDS and the Advisory Group on Hepatitis, 1998), 장갑착용중에장갑이손상되거나장갑을제거 (Doebbleling 등, 1988; Kotilainen 등, 1989; Korniewicz 등, 1989) 하는동안손이오염될수있으므로 (Tenorio 등, 2001) 장갑사용은손위생을대신할수없고장갑을제거한후에는반드시손위생을수행하여야한다. 일부물없이적용하는손위생알코올제제의경우파우더가있는장갑을제거한후의료종사자의손에남아있는파우더와상호작용하여손에입자가 - 96 -

생길수있으므로 (Doebbleling 등, 1988; Korniewicz 등, 1989), 물과비누를이용하여손위생을실시하여야한다. 물없이적용하는알코올제제를사용하여손위생을시행한후아직알코올이건조되지않은상태에서장갑을착용하는경우장갑천공의위험이증가할수있으므로 (Pitten 등, 2000) 알코올이완전히건조된후착용하도록한다. 장갑은다음의기준에따라선택한다 (NHMRC, 2010). 비멸균장갑은손상되지않은피부나점막과접촉하는경우 ( 예 : 정맥천자, 질검사, 치과검사, 소변백비우기, 비위관흡인, 경미한절개상처나찰과상관리 ) 와혈액또는체액, 분비물, 배설물에오염된환경이나물품등과접촉이예상되는경우사용한다. 멸균장갑은멸균상태가유지되어야하는신체부위나의료기기와접촉하는경우 ( 외과적무균술이필요한경우, 예 : 유치도뇨관삽입, 복잡한드레싱, 중심정맥관드레싱, 요추천자 ) 에사용한다. 재사용이가능한작업용장갑은환자간호와관련이없는행위 ( 예 : 오염된시설이나표면의청소나관리, 일반적인청소, 장비세척 ) 에사용한다 (NHMRC, 2010). 사용한장갑은각각의처치후에즉시제거하여야하며, 시술사이에장갑을교체하는대신손위생용알코올제제로장갑을세척하거나오염을제거해서는안된다 (WHO, 2009). 일회용장갑의세척은장갑의통합성에영향을미치고오염된미생물 (Doebbleling 등, 1988; ettin 등, 1994; Hagos 등, 1997) 을제거하는데효과적이지않으므로세척, 소독을해서는안된다. 라텍스장갑의경우석유를원료로한로션이나크림을사용할경우영향을받을수있고 (Jones 등, 2000; Truscott & Stoessel, 2003), 파우더가있는라텍스장갑의경우천연고무라텍스알레르기와관련이있으므로 (rehler 등, 1997), 장갑의재질을결정할때이를고려하여야한다 (Health and Safety Executive, 2013). 라텍스에제 1형과민반응이있는의료종사자와라텍스알레르기가있는환자를돌보는의료종사자에게는대체할수있는장갑을제공하여야한다 (Rego & Roley, 1999). 라텍스장갑은손조작이필요한임상처치또는 ( 그리고 ) 환자접촉시간이어느정도걸리는행위시선택하며, 라텍스민감성이나알레르기를최소화하기위해서는파우더가없는라텍스장갑을선택한다. 합성장갑 ( 예 : 니트릴장갑 ) 은라텍스장갑보다내구성이좋아서혈액매개바이러스에노출될위험이높거나높은수준의보호가필요한경우에사용한다. 장갑의착용감이나민감도에문제가없는경우에는라텍스장갑의대체용으로합성장갑을사용할수있다 (NHMRC, 2010). 영국보건성에서는의료종사자가혈액매개질환감염이나체액에노출될위험을예방하기위해서환자를진료할때장갑을착용해야하는데, 폴리에틸렌장갑은이에충분한보호를하지못하므로환자진료시사용하지않도록권고한다 (NICE, 2012). -3-3. 가운 권고안 근거권고수준등급 38. 가운은다음의상황에서착용한다. 1) 환자의혈액, 체액, 분비물또는배설물과접촉하여피부나의복이오염될가능성이있을시 I A 2) 개방된창상, 배액이있는환자와접촉시 39. 고위험부서 ( 예 : 중환자실, 신생아중환자실, 조혈모세포이식병동 ) 출입시일상적인가운착용은권고하지않는다. I A 40. 가운착용전손위생을실시한다. I A - 97 -

권고안 근거권고수준등급 41. 처치후환자주변 ( 또는병실 ) 을떠나기전에가운을벗고손위생을실시한다. I 42. 한번입었던가운은동일환자와반복접촉하더라도재착용하지않는다. I 43. 가운사용후일회용은폐기하며, 재사용가운은적절한방법으로세탁한다. [ 배경 ] 가운은의료종사자의노출된신체부위를보호하고혈액, 체액, 잠재적인감염물질로인한의복의오염을방지하기위하여사용한다 (NHMRC, 2010). 체계적문헌고찰을통해의료종사자의근무복에서발견되는미생물이의료관련감염의관련요인으로확인되었다 (Wilson 등, 2007). 시뮬레이션시나리오중재를적용한연구에서간호사가운에서환자침대시트로황색포도알균 (S. aureus) 을전파할수있음을입증하였으며 (Hambraeus, 1973), VRE 환자검사후가운, 장갑및청진기가 VRE 에의하여높은수준으로오염된것이확인되었다 (Zachary 등, 2001). 고위험부서출입시일상적인가운착용은신생아 (Cloney 등, 1986; Pelke 등, 1994) 또는소아과중환자실 (Donowitz, 1986) 의의료관련감염률이나산과병동 (irenbaum 등, 1990; Rush 등, 1990) 에서의신생아균집락화에영향을미치지않았고, 고위험부서 ( 예 : 신생아중환자실, 중환자실, 조혈모세포이식병동, 화상병동 ) 에서도일상적인가운착용이의료관련감염예방에유익하다는증거가없으므로 (Lee 등, 1990; Slaughter 등, 1996; Duquette-Petersen, 1999; Kostiuk 등, 2003) 가운착용을권고하지않는다. 덧가운의경우에도신생아실에입원한신생아의사망률, 감염, 미생물집락을감소시키는데효과적이라는증거를확인하지못하였다 (Webster & Pritchard, 2003). 일회용비닐앞치마는혈액, 체액, 잠재적인감염물질이튀거나분무될가능성이있으나갈아입을수없는상황에서의복을보호하기위해사용한다 (NHMRC, 2010). 가운의종류 ( 예 : 긴또는짧은 ) 는의복의오염을유발할수있는체액의양, 혈액및체액의노출범위와형태, 감염원의가능한전파유형과경로를고려하여선택한다. 만약혈액이나체액이과도하게튀어의료종사자의피부나의복이오염될위험이있는경우에는전신방수가운을착용해야하며 (EPIC3, 2014), 이경우항상장갑과함께착용한다 (NHMRC, 2010). 전신가운은방수가되는재질이어야하며 (Pratt 등, 2007; CDC, 2007), 의료종사자의앞과뒤, 목부터허벅지중간까지충분히덮고소매는손목까지덮을수있어야한다 (PHAC, 2012). 젖은가운은직물을통한미생물의전파를용이하게하므로즉시제거한다 (PHAC, 2012). 가운 / 앞치마의특성과적용기준을살펴보면다음과같다 (NHMRC, 2010). Ÿ 비닐앞치마 : 침투성이없으며, 액체저항력이있음. 일회용으로사용. 혈액이나체액으로의복이오염될위험이적거나의료종사자의팔이오염될위험이적은경우, 환자또는환자주변환경과접촉할가능성있을경우착용 Ÿ 가운 : 일회용으로착용하며, 재사용가운은적절한방법으로세탁하여사용. 혈액이나체액이튀거나분무될가능성이있는처치나간호행위중피부를보호하고의복의오염을방지하기위해착용. 소매의길이는수행할처치와의료종사자팔이노출될위험정도에따라선택 Ÿ 전신가운 : 액체에저항력이있으며, 일회용으로착용하며재사용가운은적절한방법으로세탁하여사용. 의료종사자의피부가환자의손상된피부와접촉, 피부와의광범위한접촉, 견제할수없는혈액이나신체물질 ( 예 : 구토, 통제되지않는대변 ) 에접촉할위험성이있는경우, 혈액이나신체물질이광범위하게튈위험이있는경우, 다량의신체물질에노출될위험이있는경우 ( 예 : 일부수술 ) 착용 - 98 -

Ÿ 멸균가운 : 사전에멸균포장. 무균영역이필요한처치에사용 -3-4. 안면보호구권고안 44. 안면보호구 * 는환자의혈액, 체액, 분비물, 배설물이의료종사자의눈, 코, 입의점막에튈위험이있을때착용한다. * 안면보호구 : 마스크, 고글, 페이스실드또는실드마스크등 근거 수준 권고 등급 45. 코호트환경에서연속적으로환자간호시안면보호구는환자마다교환할필요는없으며, 젖거나더러워지면교환한다. 46. 오염된안면보호구로부터의료종사자의손이오염되는자가오염을예방하기위해다음을준수한다. 1) 안면보호구는재사용을위해머리에걸치거나목에걸지않는다. 2) 안면보호구의외부표면을만지지않는다. 3) 손이오염되지않도록안면보호구는사용직후끈이나매듭을잡아서제거한다. 47. 안면보호구를사용한직후비접촉식폐기물용기에폐기하고손위생을실시한다. 48. 재사용이가능한안면보호구는의료기관의정책과절차에따라세척, 소독후재사용한다. 49. 마스크는코, 입, 턱을완전히가리도록착용한다. 50. 고효율마스크 (N95이상호흡기 ) 를효과적으로사용하기위해밀착도검사를시행하고사용법에대한교육과훈련을받아야한다. [ 배경 ] 선행연구에따르면결막에혈액이튀어 C형간염이전파된경우 (Rosen, 1997; Hosoglu 등, 2003), 얼굴에혈액이튀어 HIV에감염된경우등이보고되고있다 (CDC, 1987). 또한방사선사눈의오염위험을조사한연구에서는침습적인혈관시술중 6.7% 에서튐이발생하는것으로나타났다 (Davidson 등, 1995). Ÿ 안면보호는혈액과체액등으로의료종사자의눈, 코, 입의점막이노출될위험을줄여준다 (Pratt 등, 2001; Pratt 등, 2007; CDC, 2007; Health and Safety Commission, 1999; Dancer 1999; Pratt 등, 2001; Clark 등, 2002). Ÿ 마스크는튀거나분무되는감염원 (PHAC, 1997; PHAC, 2002; Johnson 등, 2009; Diaz & Smaldone, 2010) 으로부터보호하기위해, 무균 / 멸균술을수행할경우 (Philips 등, 1992), 비말주의환자와 2미터이내에있는감수성있는숙주를보호 (Feigin 등, 1892; Riley, 1974; Johnson 등, 2009; Diaz & Smaldone, 2010; Gehanno 등, 1999; Gilmore 등, 2000; CDC, 1978; Thomas, 1961; Downie 등, 1965; Capps, 1918; Jefferson 등, 2009) 하는용도로사용된다. 또한의료종사자 ( 또는환자 ) 의입과코의비말이환경으로배출되는것을예방하기위해수술용마스크를사용할수있다 (EPIC3, 2014). Ÿ 안면보호구사용에대한체계적인문헌고찰에서호흡기감염예방에마스크 / 호흡기보호구의단독사용이효과적이라는증거는확인할수없었다. 마스크 / 호흡기보호구는전파를예방하기 - 99 -

위해다른보호구와함께사용해야한다 (Jefferson 등, 2010; Cowling 등, 2010; Gralton & McLaws, 2010; in-reza 등, 2012). 즉, 혈액, 체액, 분비물또는배설물의튐또는분무를발생시키는시술의경우마스크와함께페이스실드또는고글을착용해야한다 (CDC, 1978; Davidson 등, 1995; Gehanno 등, 1999; Scales 등, 2003; Seto 등, 2003; Fowler 등, 2004; Loeb 등, 2004; ADA, 2008). 호흡기보호구는수행할업무, 노출의위험이있는생물학적물질의특성, 업무의지속시간과주위환경에대한위험정도를사정한후선택한다 (EPIC3, 2014). 수술용마스크는호흡기계에서배출되는에어로졸비말핵을제거하는데효과적이지못하므로공기를통해전파되는특정호흡기질환 ( 예 : 다제내성활동성결핵, 중증급성호흡기증후군 (SARS) 및유행성독감 (pandemic influenza)) 이있는환자를간호하는경우고효율호흡기계보호구의사용을권장한다 (National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2006; Department of Health. Pandemic (H1N1) 2009; influenza, 2009). 고효율호흡구의여과효율성을높이기위해서는마스크주변의누출을최소화하기위해얼굴에밀착하여착용해야한다 (Pratt 등, 2001; Pratt 등, 2007; Department of Health, 1998 ). 호흡기보호구사용에대한상세한내용은부록 2를참고한다. 표. 표준주의에서의안면보호구사용권고사례 (NHMRC, 2010) 구분 사례 안면과눈보호구 일상적처치 일반검사 ( 예 : 내과검진, 물리치료, 간호 ) 일상적관찰 비말주의 ( 수술용마스크 ) 나공기주의 ( 고효율마스크 ) 가필요한환자가아닌경우필요없음 치과처치분무또는튐이발눈보호구 ( 예. 고글 ), 페이스쉴드비인두검체채취생하는처치수술용마스크창상이나배액백비우기 눈보호구호흡기계관련처치기관삽관고효율호흡기계보호구 ( 예 : N95 마 ( 구강포함 ) 비인두흡인스크 ) - 100 -

-4. 호흡기위생 / 기침예절 권고안 근거권고수준등급 51. 의료기관은호흡기감염을예방하기위한호흡기위생 / 기침예절관련정책과절차를수립한다. 52. 호흡기증상이있는환자가의료기관을처음방문하는장소 * 에서초기접촉시점부터다음의호흡기위생 / 기침예절을적용한다. 1) 기침이나재채기를할때분비물이튀지않도록코와입을휴지로가리고사용한휴지는비접촉식폐기물용기에즉시버린다. 2) 기침이나재채기를할때휴지를사용할수없는경우옷소매위쪽으로코 A 와입을가린다. 3) 기침이나재채기를할때마스크를착용한다. 4) 기침이나재채기를할때얼굴을다른사람으로부터멀리돌린다. * 환자가의료기관을처음방문하는장소 : 외래진료실, 응급환자분류구역 (triage), 응급실 53. 호흡기위생 / 기침예절수행을증진하기위하여다음방법을적용한다. 1) 호흡기위생 / 기침예절포스터를게시한다. A 2) 티슈와비접촉식폐기물용기 ( 예 : 발로작동하는페달이나자동으로뚜껑이열리는 ) 를비치한다. A 3) 대기실, 외래진료실에세면대와손위생물품혹은물없이적용하는알코올제제를비치한다. I A 4) 지역사회에서호흡기감염이유행할때의료종사자를대상으로호흡기감염전파예방법을교육한다. I A 5) 지역사회에서호흡기감염이유행할때호흡기증상 ( 기침포함 ) 이있는환자나방문객에게수술용마스크를제공하고대기공간을분리하거나최소 1미터떨어져배치한다. I A [ 배경 ] 2003년사스 (SARS) 유행시응급실을방문하는환자와보호자에의해사스코로나바이러스 (SARS-CoV) 가전파되면서호흡기증상이있는환자가의료기관을처음방문하는장소 ( 예 : 응급실환자분류장소, 대기실, 외래진료실 ) 에서초기접촉시점부터감염전파를예방하는방법의인지와신속한실행의필요성이강조되었다 (Varia 등, 2003; Chen 등, 2004; CDC, 2003). 이러한감염전파예방방법을호흡기위생 / 기침예절로명명하였고 (Srinivasan 등, 2004), 표준주의의새로운요소로포함되었다 (CDC, 2007). - 101 -

-5. 환자배치 권고안 근거검토수준의견 54. 감염원의전파가능성을고려하여병실을배정한다. I A 55. 다음환자는가능하면 1인실에우선적으로배정한다. 1) 전파경로별주의가필요한환자 : 공기주의 ( 음압격리실 ), 접촉주의, 비말주의 2) 환경을오염시키거나호흡기위생을포함한개인위생을적절히수행하지못하는환자 3) 드레싱으로덮여지지않거나개방된배액이있는환자 4) 실금제품이나기저귀로관리되지않는변실금환자 56. 1인실이부족할때다음사항을고려하여병실을배정한다. 1) 감염확진또는의심여부 ( 예를들면전파경로별주의가필요한지여부 ) 2) 감염원의전파경로 3) 감염환자의감염전파위험요소 4) 병실내다른환자들의감염에대한취약성 57. 호흡기감염의심환자나호흡기감염유증상 ( 기침, 발열, 호흡곤란등 ) 환자와무증상환자간에는최소 2미터의간격을유지한다. A A [ 배경 ] 1인실, 2인실, 다인실의병실선택시감염원의전파가능성에따라병실을배정하고, 다른사람에게감염전파위험성이있는환자 ( 예 : 덮여지지않는분비물, 삼출물, 상처배액이있는환자 ; 호흡기나장관감염이의심되는신생아 ) 는 1인실에배정한다 (Hall 등, 2000; Trick 등, 2001; Nicolle, 2000; Chang 등, 2000; yers 등, 2001; Ford-Jones 등, 1990; Gaggero 등, 1992; Drinka 등, 2003). 공기주의와보호격리환자는항상 1인실배정의적응증이되고, 접촉주의와비말주의가필요한환자에서도 1인실이선호된다 (ridges 등, 2003; Hall, 2000; Drinka 등, 2003; Nicolle, 2000; Chang 등, 2000; yers 등, 2001 ). 보균소가장관계인감염원에의하거나이것이의심되는유행기간동안에는개인화장실이있는 1인실사용은전파기회를감소시킨다. 특히, 보균또는감염된환자가개인위생습관이취약하고변실금이있거나감염원전파를차단하는지침을준수하지못할것으로예상되는환자들 ( 예 : 신생아, 소아, 의식장애환자, 발달장애환자 ) 은 1인실사용이필요하다 (CDC, 2007). 코호트는다른환자들과의접촉을차단하기위해같은감염원을보균하거나감염된환자들을모아서지정된공간에격리하는방법이다 (CDC, 2007). 코호트는임상질환, 미생물검사결과, 감염역학, 감염원의전파경로에근거하여시행하는데, 보통 MRSA (Haley 등, 1995; Murray-Leisure 등, 1995), VRE (Montecalvo 등, 1999; Jochimsen 등, 1999; Sample 등, 1999), MDR-ESLs (Podnos 등, 2001) 를포함한다제내성균, Pseudomonas aeruginosa (Zawacki 등, 2004); methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (Graham 등, 2002); RSV (Doherty 등, 1998; Hall 등, 1978), adenovirus keratoconjuctivitis (uffington 등, 1983); 로타바이러스 (Grehn 등, 1990); SARS (Tan 등, 2004) 의유행관리시광범위하게적용되었다 (CDC, 2007). 코호트는유행을관리하면서일상적인감염관리방법이실패했을경우에적용되는경우가많다 - 102 -

(CDC, 2007) 진료구역과대기실에서환자와보호자의미생물노출을감소시키기위해서적절한공간분리와공간확보가적용되어야한다 (PHAC, 2012). 기침 / 재채기하는감염원 ( 예 : 급성호흡기질환유증상환자 ) 과무방비의감수성숙주 ( 예 : 환자, 의료종사자, 방문객, 계약직원 ) 간에는비말전파질환의전파를예방하기위하여 2m의간격이유지되어야한다 (Xie 등, 2008; Lindsley 등, 2010; PHAC, 2011). - 103 -

-6. 의료기구와물품 권고안 58. 의료기구와물품의보관, 운반, 관리를위한정책과절차를수립하고준수하며, 사용한의료기구와물품의취급시개인보호구를착용한다. 59. 재사용의료기구의세척, 소독및멸균등에대한최신의근거에기반한규정을수립, 유지하고검증한다. 60. 세척, 소독및멸균이필요한새로운의료기구와물품을도입할때감염관리전문가가참여한다. 61. 사용한고위험기구와준위험기구는소독과멸균에앞서권고되는세제를이용 하여세척한다. 62. 준위험기구의재사용을위해높은수준소독이나멸균을할수없다면일회용 을사용한다. 63. 소독과멸균이실패하였거나실패할가능성이있는상황에대한평가와관리 절차를수립하고개발한다. 64. 사용한고위험기구와준위험기구는바로재처리하지못할경우, 사용한기구임 을표식하여둔다. 65. 비위험기구의표면은사용후세척또는소독한다. 66. 혈액, 체액이눈에보이게튀었거나, 오염되었을가능성이있는의료기구의세 척시에는개인보호구 ( 가운, 장갑, 마스크, 고글등 ) 를착용한다. 67. 의료기구의세척과소독에사용되는물품은제조사의권고사항을따른다. 68. 멸균물품은먼지가없는깨끗하고건조한지정된장소에보관하고누수가발생할수있는싱크대아래와배관근처에보관하지않는다. 근거 수준 I 권고 등급 A [ 배경 ] 재사용의료기구의적절한재처리 ( 예 : 세척, 소독, 멸균 ) 는감염원의전파예방에중요하고보건의료의필수적인요소이다 (Rutala & Weber, 2008; PHAC, 2010; CSA, 2000; CSA, 2001; CSA, 2009; CSA, 2003). 국내의료기구의소독에관한구체적인내용은의료법제 36조 ( 준수사항 ), 의료법시행규칙제39조2( 의료기관의위생관리기준 ), 의료기관사용기구및물품소독지침을참고한다. 의료기구와물품은제조사권고에따라서세척하고관리해야한다 (Kirschke 등, 2003; Srinivasan 등, 2003; Villegas 등, 2003; ernards 등, 2004). 사용한고위험기구와준위험기구에잔존하는단백질은소독과멸균의효과를감소시키기때문에높은수준소독이나멸균전에세척하여제거한다 (Rutal 등, 2004; Rutala 등, 2007). 비위험기구 ( 예 : 이동형변기, 정맥주사폴, 인공호흡기등 ) 는사용후세척또는소독한다 (CDC, 2007). Spaulding (1968) 은환자에게사용한의료기구의세척, 소독, 멸균적용기준을구분하는체계를개발하였으며, 의료기구분류기준, 정의, 해당물품의예, 관리방법은다음과같다 ( 대한감염관리간호사회, 2001). 표. 의료기구종류에따른소독의수준 - 104 -

분류 Ÿ 정의및물품의예세균이아포를포함한어떠한미생물에라도오염되었다면 필요한소독및멸균방법 감염의위험이매우높은물품 Ÿ 수술기구, 심장및혈관카테터, 요로카테터, 이식물, 무균 고위험물품 상태체강내로삽입되는내시경 ( 관절경, 복강경, 방광경 ), 기관지경, 질경, 전기소작기팁, 내시경부속품중생검겸자 멸균 / 화학멸균제 나절단기, 무균상태체강내로삽입되는초음파탐침 (probe), 안과기구, 치과기구, 이동겸자 (transfer forceps), Ÿ 발관리기구등점막이나손상된피부에접촉하는물품. 모든미생물이존 재하지않아야하지만일부세균의아포는있을수있음 Ÿ 호흡기구, 후두경날 (laryngoscope blade), 무균상태체강내 화학멸균제 / 준위험물품 로삽입하지않는내시경, 이경, esophageal manometry 높은수준의 probes, anorectal manometry catheter, 점막이나완전하지 소독제 않은피부와접촉하는초음파탐침, speculum( 질, 직장, 비 Ÿ 강 ), diaphragm fitting ring 손상이없는피부와접촉하며, 점막에사용하지않는물품 Ÿ 혈압계커프, 청진기, 침대, 침대부품, 린넨, 가구, 목발, 변 비위험물품 기및소변기, oxymetry, 혈당계, 체온계, 수치료탱크, lift 환경소독제 sling, EKG lead, 손상없는피부와접촉하는초음파탐침, 방광스캐너, 아기체중계, 식기등 - 105 -

-7. 환경관리 -7-1. 환경관리의일반적원칙 권고안 69. 환경관리를위하여다음과같은정책과절차를수립한다. 1) 접촉정도와오염수준을고려하여환경관리책임자지정 2) 환경청소의적절성을확인하는절차 A 3) 특정상황에서의환경청소지침 ( 빈도와방법 ) 70. 의료종사자를대상으로청결하고안전한환경유지의중요성과책임에대한 교육프로그램을개발하고교육한다. 71. 환자주변의오염되기쉬운표면, 자주접촉하는공간은더자주청소하고소독한다. I A 72. 환경은환자, 방문객, 의료종사자가수용가능한수준으로청결해야한다. 73. 환경표면의오염을예방하기위하여다음과같은상황에서는표면덮개를사 용한다. 1) 장갑착용이필요한시술이나처치를하면서, 시술도중에수시로접촉하게 되는표면 2) 혈액이나체액으로오염되기쉬운표면 3) 청소하기어려운표면 74. 혈액이나체액을쏟은후에는다음과같은절차로즉시오염을제거한다. 1) 장갑과필요한개인보호구를착용 2) 일회용흡수제 ( 예 : 흡착포, 흡수겔 ) 로혈액이나체액제거 3) 염소계소독제에적신천이나종이타올로바닥을닦아냄 4) 사용한물품은적절한폐기물용기에버림 근거 수준 권고 등급 A [ 배경 ] 1. 환경관리정책과절차수립환자의접촉정도와환경표면의오염수준에따라직원들의책임을분담하고청소에대한책임소재를포함하는환경관리정책과절차가개발되고수립되어야한다 (Rutula & Weber, 2008). 특히환자접촉과오염수준에따라환경표면에대한일반청소와강화 ( 표적 ) 청소에대한정책과절차를수립한다 (CDC, 2003). 또한환자가사용하거나환자간호를수행하는동안에사용한물품, 병실에자주드나드는이동형기계나반복사용되는전자기구 ( 예 : 휴대용기계, 다양한전자기계, 정맥폴대, 장남감, 전자게임기 )(uttery 등, 1998; Devine, Cooke, & Wright, 2001; Rogers 등, 2000) 에대한청소, 소독, 오염예방을위한정책과절차를수립한다 (Neely 등, 2005; Neely, Maley, & Warden, 1999; ures, Fishbain, Uyehara, Parker & erg, 2000; Devine, Cooke & Wright, 2001). 2. 직원교육프로그램수립과참여의료기관은청결하고안전한간호환경유지의중요성과책임에대한교육과훈련프로그램을개발하고, 의료종사자는교육과훈련프로그램에참여해야한다 (Rutula & Weber, 2008). 이러한교육에서는현행법과규제체계및질관리내용, 보건환경의중요성, 공용의료장비의청결한관리와 - 106 -

적절한오염제거의중요성을강조해야한다 (Care Quality Commission, 2010; Department of Health, 2009; National Patient Safety Agency, 2009). 직원교육의중요성을강조한체계적문헌고찰에서는, 많은경우에직원들의지식부족에기인한부적절한소독으로소독효과가미흡한것으로나타났다 (Dettenkofer 등, 2004). 또한 MRSA에대한의료인의지식및청소실행빈도에대한체계적문헌고찰결과, 직원이개인장비의 MRSA 오염을최소화할수있을정도의빈도와방법으로청소를하지못하고있다고하였다 (Griffiths 등, 2002). 다른연구에서도청소프로토콜을잘준수하지않을경우미생물에의한환경오염증가와관련이있다고하였다 (Denton 등, 2004). 깨끗한환경을유지하고장비의오염을제거하는방법에대한지식을향상시키는책임문화를창출하는것이중요하며, 이를위해의료종사자모두의교육과훈련이필요하다 (EPIC3, 2014). 3. 환경표면관리환경표면은손접촉이최소한인곳 ( 예 : 바닥및천장 ) 과피부접촉이빈번한곳 (' 자주만지는 ' 또는 ' 고위험 ' 표면 ) 으로나눌수있다. 환자관리영역에서자주손으로접촉하는표면은세제용액을사용하여청소해야하며손접촉이적은표면보다자주청소해야한다 (NHMRC, 2010). 특히환자가까이에있는병원균에오염되기쉬운표면 ( 예 : 침대난간, 침상탁자, 콜벨 ), 자주손이닿는표면 ( 이동식변기, 손잡이, 병실의화장실, 식당이나목욕탕, 화장실등공용으로사용하는구역 (Sehulster 등, 2003; halla 등, 2004; Duckro 등, 2005; Rutula 등, 2008; Martinez 등, 2003; yers 등, 2001; CDC, 2007) 은자주청소하고소독해야한다 (CDC, 2003; Duckro 등, 2005). 이러한강화된청소에서는빈도가증가하거나청소장비가추가적으로사용될수있다. 강화된청소는병원환경의모든영역또는병원성미생물이집락되어있거나감염된환자의이송또는퇴원후객실이나침대공간의청소와같은특정상황에적용될수있으며 ' 종결소독 (terminal cleaning)' 이라고도한다 (EPIC3, 2014). 강화된청소의예로전향적무작위교차연구에서마이크로섬유와구리가함유된천을사용하여접촉이잦은표면을매일청소하여 MRSA 감소효과에대한근거를제시하였고 (Wilson 등, 2011), 다른연구에서도강화된청소를통해샘플 ( 장갑을낀손표면에서채취한 ) 에서분리된 MRSA 및 C. difficile이유의하게감소하였음을보여주었다 (Kundrapu 등, 2012). 청소의빈도나강도는환자의위생수준과환경오염정도에따라달라질수있으며위장관이보균소인감염성병원균에대해서는더욱철저한청소가필요하다 (Donskey, 2004). 특히변과요실금환자가있는소아과시설과장기요양시설에서소화기계감염원에의한오염이더빈번히발생한다 (CDC, 2003). 먼지가쌓이는것을최소화하기위한보호격리인경우청소횟수를늘릴필요가있다. 투석실에대해서는특별한환경표면청소와소독을권고한다 (CDC, 2001). 환경이보균소로의심되거나확인되는경우에는일반적인청소절차를재검토해야하며, 교육받은청소직원이추가로필요한지를평가해야한다. 일관성이있고올바른청소가이루어지도록감독을강화하고모니터해야한다 (CDC, 2007). 4. 환경관리수준병원환경은눈으로보기에청결해야한다. 꼭필요하지않는물품, 기계, 먼지, 더러움, 환자와면회객, 직원등을주의해야한다. 의심되거나잘알려진병원균이환경에존재하는경우에청소수준에따라감염이나집락정도에차이가있게되고, 환경오염은감염을확산시킬수있다. 환자간 - 107 -

호시기구가공용으로사용된부분은, 제품을사용한후제작사의권고에따라청소하고오염되지않도록한다 (EPIC3, 2014). 환경표면의청결도를확인하기위한방법으로오염수준을기준으로한미생물또는아데노신 3 인산염 (adenosine triphosphate, ATP) 을이용한청결도지표가권장된다. 그러나 ATP와호기성세균 ( 환경표면에주로존재하는 ) 의집락수간의관계에는일관성이없으며, 감염과무관한환경상재균과병원성세균을구별하지못한다는단점이있다 (Mulvey 등, 2011; oyce 등, 2009). 5. 오염제거방법오염된물질의신속한제거, 혈액및신체물질의유출이나이로오염된구역의세척과소독은감염예방에중요하며환자안전에도필수적이다 (Sehulster 등, 2003). 어떤물질이나기타신체물질 ( 예 : 혈액, 구토, 소변 ) 의유출로부터오염을제거하기위한전략은발생하는지역이나유출물의양에따라달라질수있다. 작은양의유출은세제용액으로세척하여관리할수있지만, 다량의혈액이나다른신체물질을함유한유출물에대해서는정해진지침에따라관리해야한다 (HPS, 2006). 환자간호동안에장갑을낀손으로수시로만졌던표면, 혈액이나신체에의해오염된표면, 청소하기가어려운표면은표면덮개를사용한다. 혈액이나다른잠재적인감염물질을흘린것은일차적으로흡수제등을이용하여제거하고적합한쓰레기통에사용한청소물품을버린다. 세제액이묻은천이나종이타월로흘린부위를닦는다 (HPS 2006 in NHMRC, 2010). 염소계소독제 ( 예 : sodium hypochlorite) 의사용은일상적으로는필요하지않지만, 다양한혈액매개바이러스, 위장관바이러스, C. difficile (HPS, 2008) 과같은미생물을비활성화시키기위해특정환경에서사용할수있다. -7-2 환경소독제 권고안 근거권고수준등급 75. 환경에병원균이존재하거나환경오염이교차감염을초래할우려가있으면환경소독제를사용할수있다. 76. 환경소독제선택시에는의료기관내담당위원회의승인을거친다. 77. 환경소독제는환경을흔히오염시키는병원균에효과가있는것으로, 관련기관이나단체에서승인된소독제를제조사의권고사항에따라사용한다. I A 78. 환경소독제사용중에도감염의전파 * 가지속되면사용중인소독제를검토하여효과적인소독제로의변경을고려할수있다. * 예를들면 rotavirus, C. difficile, norovirus 감염의전파가지속되는경우 [ 배경 ] 1. 환경소독제사용잘알려진병원균이환경에존재하거나의심이되고환경오염이감염으로확산될경우에는청소할때소독제를사용하는것을권장한다 (Pratt 등, 2001; Pratt 등, 2007). 소독은환경표면의병원성미생물수를줄이기위한화학적또는물리적방법으로소독제가유기물질에침투하는능력은제한적이므로청소와함께적용해야한다. 환경표면소독시에는의료기관이나시설에적절한세 - 108 -

제나소독제를선택해야한다 (CDC, 2003; Rutala 등, 2004). 일반적으로세제나소독제의용량, 희석농도, 접촉시간에대하여는제조업체의권고사항을따르면되고, 환경표면의다양한항생제내성균 ( 예 : C. difficile, VRE, MRSA, MDR-GN) 도제거하기에충분하다 (Hall, 2000; oyce 등, 1997; Nicolle, 2000; Gerding 등, 1994; Chang 등, 2000; Rutala 등, 2004). 대부분의유행은특정세척제나소독제보다는청소와소독에대한권고절차를따르지않는것과관련이있다 (Engelhart 등, 2002; Denton 등, 2004; Hollyoak 등, 1995; Malik 등, 2003). 특정미생물 ( 예 : 로타바이러스, 노로바이러스, C. difficile) 은일상적으로사용된병원소독제에내성이있을수있다 (Ansari 등, 1991; Wilcox 등, 2003). 로타바이러스에는특정소독제를사용한다 (Ansari 등, 1991). C. difficile 환자병실의일상적인환경소독을위해 5.25% 차아염소산나트륨 ( 가정용표백제 ) 과물을 1:10으로희석해서사용하도록권장한다 (Mayfield 등, 2000; Rutala 등, 2007 ). C. difficile 감염환자병실의종결소독을위해차아염소산나트륨과과산화수소소독시스템의효능을비교한전향적무작위전후연구를시행하였다. 두방법모두청소만시행한것에비하여환경오염을유의하게감소시켰지만, 과산화수소소독시스템에서통계적으로유의하게더많이감소하였다 (arbut 등, 2009). 2. 환경소독제선택과변경소독제는환자가있는환경에서발생하는대부분의병원균에살균력이있어야하며, 제품에대한승인절차가필요하며, 사용자는제조사의지침에따라제품을사용해야한다 (PHAC, 2012; Ansari 등, 1991; Kaatz 등, 1988; Mayfield 등, 2000). 만약사용중인소독제의내성으로인하여감염원 ( 예 : 로타바이러스, C. difficile, 노로바이러스 ) 의지속적인전파가발생한다는증거가있으면, 사용중인소독제의효능을점검하고 (Ansari 등, 1991; Kaatz 등, 1988; Wilcox 등, 2003) 소독제변경이필요한경우에는감염관리위원회에요청하여결정한다 (Wilcox 등, 2003; Rutala 등, 2007). -7-3. 소아시설환경관리 권고안 근거권고수준등급 79. 장난감을정기적으로세척하고소독하는정책과절차를수립한다. I A 80. 쉽게세척하고소독할수있는장난감을선택한다. I A 81. 입으로물거나입에닿는장난감은소독후물이나식기세척기로헹군다. I A 82. 설치형대형장난감 * 은오염시마다또는최소한매주세척하고소독한다. * 설치형대형장난감 : 예를들면미끄럼틀등 83. 사용한장난감은즉시세척 / 소독하고, 즉시시행하지못할때는청결한장난감과구분하여지정된장소에둔다. I I A A [ 배경 ] 어린이휴게실이있는시설이나소아환자를돌보는시설 ( 예 : 산부인과사무실과병원 ) 에서는정기 적으로장난감을청소하고소독하는정책과절차를수립한다 (Avila-Aguero 등, 2004; Nyqvist 등, - 109 -

1998). 장난감은청소나소독이필요하면즉시수행하고, 즉시청소나소독을할수없을때에는사용예정인장난감이나청결한장난감과구분이가능하도록라벨을붙인통에넣어지정된장소에보관한다. 털로만든장난감은공용으로사용하지않도록한다. 설치된대형장난감 ( 예 : 올라가는기구등 ) 은더러워진것이보일때마다, 또는최소한매주마다청소하고소독한다 (CDC, 2007). - 110 -

-8. 세탁물관리 권고안 근거권고수준등급 84. 세탁물관리에관한정책과절차를개발하고적용한다. 85. 린넨은정기적으로교환하지만, 오염발생시, 접촉주의종료시, 환자퇴원시에도교환한다. 86. 감염병환자가사용하였거나감염원에오염되었을가능성이있는오염세탁물은그렇지않은기타세탁물과는구분하여별도로보관하고처리한다. C 87. 오염세탁물은공기, 환경, 사람을오염시키지않도록최소한으로만진다. 88. 오염세탁물은환자의치료공간밖에서분류하고세탁한다. 89. 심하게오염된세탁물은오염이가장심한부위가안쪽으로가도록둥글게말거나접되, 고체형오물 ( 예 : 대변, 혈액응고덩어리등 ) 이다량이면장갑을끼 고화장지를이용해이를먼저이동식변기나화장실변기에버린다. 90. 사용한세탁물을만진후에는손위생을수행한다. 91. 세탁후의청결한세탁물과세탁전의오염세탁물은분리하여운반하고보관하며, 청결린넨은운반과보관시청결한상태를유지해야한다. 92. 세탁물낙하시설을사용한다면, 오염된세탁물로부터에어로졸의확산을최소화하는방식으로설계하고사용하며관리한다. 93. 재사용할수있는세탁물수거자루는매사용후세탁하며, 세탁물과같이세탁할수있다. [ 배경 ] 침구류, 수건, 환의, 근무복을포함한오염린넨은병원성미생물에오염될수있으나안전한방법으로다루고운반하고세탁하면질병의전파위험은무시할만하다 (CDC, 2003; Weinstein 등, 1989; Pugliese, 1989). 캐나다보건성에서는오염세탁물은환자의감염상태와상관없이동일한방법으로관리하고사용한장소에서비접촉식수거함에넣도록권고한다 (PHAC, 2012). 그러나국내의료기관세탁물관리규칙에서는오염세탁물을다른세탁물과별도로분리하여처리하도록규정하고있다. 오염린넨세탁시가장중요한원칙은다음과같다 (CDC, 2007). 1) 감염원을확산시키지않는방식으로만지고, 흔들지않는다. 2) 오염된린넨이사람들의몸이나옷에닿지않도록한다. 3) 세탁백이나뚜껑이있는지정된상자에오염세탁물을보관한다. 감염성진균포자가포함되어있는건축먼지나외부공기에세탁물이오염되는경우면역력이저하된환자에게유해할수있다. 세탁물을의료기관외부로위탁하여처리하는경우에는운반과정중에이러한건축먼지나외부공기에오염되지않도록청결린넨은포장하거나완전히덮어서문이닫혀있는공간에있도록관리한다 (CDC, 2007). 국내의료기관의세탁물관리와관련하여규칙이제정되어있으므로의료기관세탁물관리규칙제2 조 ( 정의 ), 제3조 ( 세탁물보관및운반기준 ), 제4조 ( 세탁물의처리 ), 별표1, 별표2를추가로참고한다. - 111 -

-9. 폐기물관리 권고안 근거수준 권고등급 94. 폐기물관리에관한정책과절차를개발하고적용한다. 95. 의료폐기물은법령이나규정에맞는라벨로표기하고보관, 운반, 폐기한다. /C 96. 의료폐기물은발생된즉시규정에맞게색상이표기된일회용폐기물용기에버린다. /C 97. 환경오염의우려가있는의료폐기물 * 은법령이나규정에맞게방수가되는폐기물용기에버린다. /C * 환경오염의우려가있는의료폐기물 : 스폰지, 혈액 / 분비물이묻은드레싱, 외과적방포등 98. 사용한주사침과날카로운기구들은폐기도중에취급자가손상을입지않도록주의하고, 사용장소에서즉시지정된손상성폐기물용기에버린다. /C 99. 손상성폐기물용기는폐기물관리법에따라승인된용기를사용하며, 날카로운기구의즉시폐기가가능하도록접근이용이한곳에비치한다. /C 100. 손상성폐기물용기는내용물이쏟아지지않고폐기가용이한곳에비치하되, 어린이의손이닿지않고일반인이접근할수없어야한다. /C 101. 손상성폐기물은용기가넘치지않도록적정선까지만사용하고, 다차지않더라도폐기물관리법의사용기간을준수한다. /C 102. 혈액, 흡인액, 삼출물, 분비물등은규정에맞는오물수거용하수나정화시스템이연결된싱크에버린다. 103. 의료폐기물의올바른취급과보관, 폐기에대하여환자와보호자를교육한다. [ 배경 ] 의료기관에서발생한일반폐기물과의료폐기물은관련법규에따라관리한다 (CDC, 2007; PHAC, 2012; NICE, 2014). 미국 (CDC, 2007) 과호주 (MHMRC, 2010) 의지침에의하면전파경로별주의를적용중인환자병실에서발생한일반폐기물에대하여추가적인주의가필요없고, 폐기물발생장소 ( 예 : 격리실, 일반병실 ) 에따라서일반폐기물과의료폐기물로구분할필요도없고오염폐기물에대한동일한원칙에따라구분하도록하고있다. 그러나국내법 ( 폐기물관리법, 폐기물관리법시행령 ) 에서는격리환자에서발생한일체의폐기물은격리의료폐기물로정의하여별도로처리하도록규정하고있다. 폐기물처리과정에서다음을준수한다 (NHMRC, 2010) Ÿ 혈액과체액노출을예방하기위해서표준주의를준수한다. Ÿ 폐기물발생시점에종류별로분리한다. Ÿ 폐기물은지정된색상이나라벨로구분된폐기물용기에담는다. Ÿ 의료종사자는올바른폐기물처리에관해훈련을받아야한다. 국내의료기관에서의폐기물관리는폐기물관리법제2조 ( 정의 ), 폐기물관리법시행령제4조 ( 의료폐기물의종류 ) 와별표2, 제14조 ( 폐기물의처리에관한구체적기준 방법 ) 와별표5를참고한다. - 112 -

-10. 방문객관리권고안 104. 고위험부서 * 방문객이최근수두나홍역에노출되었는지를조사하기위한선별시스템을개발하고시행한다. * 고위험부서 : 신생아중환자실, 중환자실, 1세미만의영아 / 종양 / 조혈모세포이식부서 105. 급성감염증상 ( 예 : 기침, 발열, 구토, 설사, 콧물, 발진, 결막염 ) 이있는방문객은방문을제한하고, 방문이반드시필요한대상자 ( 예 : 부모, 보호자나간병제공자 ) 에게는감염전파를최소화하기위한주의사항을알려주고이행여부를확인한다. 근거수준 권고등급 [ 배경 ] 환자와방문객은필요할때규정된지침을수행할책임이있다. 환자와방문객에게기본원칙 ( 예 : 손위생, 개인보호구사용 ) 을교육하는것은모든의료종사자의책임이다. 감염성질환전파위험을예방하고환자와가족중심의료의증진을위하여방문객에대한감염관리정책을개발하고시행해야한다. 방문객들이결핵, 백일해, 호흡기바이러스등의다양한감염을의료환경에전파한다는것이알려져있다. 전염성감염의징후와증상이있는사람들을환자방문에서제외하면이러한위험을감소시킬수있다. 환자방문이반드시필요한경우에는감염전파위험을줄이기위하여취해야할조치에대하여교육을시켜야하며 ( 예 : 호흡기감염에서마스크착용, 적절한손위생, 환자의방에서나오지않는것, 공공장소피하기, 다른환자나의료기구와의접촉피하기등 ), 이를이행하는지도확인해야한다 (PHAC, 2012). - 113 -

-11. 혈액매개질환예방을위한안전술기 -11-1. 주사용기구 권고안 근거권고수준등급 106. 주사기, 주사바늘등의주사용기구는멸균일회용품을사용하고재사용하지않는다. I A 107. 한주사기에담긴약은주사바늘만교체한후분할투여하지않는다. I A 108. 수액주입세트 * 는한환자에게만사용하고폐기한다. 수액주입세트 : 수액백, 튜브, 연결장치 I A 109. 수액백또는수액주입세트에약물을투여한주사기나주사바늘은오염된 것으로간주한다. I A [ 배경 ] 바이러스성간염을포함한혈액매개질환의유행을예방하기위하여비경구약물의준비와투여시멸균된 1회용주사바늘과주사기를사용하고, 주사용기구와약물의오염을예방하기위한무균술을준수하여야한다 (Williams 등, 2004). 바이알등에들어있는약품을준비할때에는손위생을한후에고무마개또는주사포트 ( 허브 ) 를알코올로소독하고알코올이완전히건조된후에 1 회용멸균주사기나바늘을사용하여약물을재야하며필요시제조사의권고사항을준수한다. 혈액매개질환인 HV, HCV의전파는다회투여용 (multiple-dose) 바이알주사제사용이나주사바늘의재사용과관련이있었다 (CDC, 1997). 2001년부터 2002년까지미국의 4개의료기관 ( 개인의원, 통증클리닉, 내시경클리닉, 혈액ᐧ종양클리닉 ) 에서발생했던환자들 HV, HCV 대유행사례에대한조사결과, 다회투여용바이알또는수액용기 ( 예 : 생리식염수백 ) 사용시환자에게사용했던주사바늘을재삽입한것과정맥약물투여시 1회용주사용기구를여러환자에게공동으로사용한것이원인인것으로밝혀졌다 (CDC, 2007). 2007년미국네바다주의한의료기관에서발생한급성 C형간염유행사례에서는정맥카테터를통해약물을주입하였던주사기의바늘만교체하여재사용한것이원인으로밝혀졌다. 이러한사례들을통하여환자의정맥주사용수액백또는주입세트에연결한주사기나주사바늘은이미오염된것으로간주해야함이확인되었다 (Labus 등, 2008). -11-2. 주사제 권고안 110. 주사제는다회투여용 (multi-dose) 보다 1 회용 (single-dose) 사용을권고한다. I A 111. 일회용주사제를여러환자에게사용하지않으며추후사용을위해잔량을모으지않는다. 112. 다회투여용주사제사용시매회멸균된주사용기구를사용한다. I A 113. 다회투여용바이알주사제는환자치료영역 * 에보관하지않으며, 제조사의권고사항에따라보관하고오염되었거나오염이의심되면폐기한다. * 환자치료영역 (immediate patient treatment area): 수술실, 시술실, 병실, 진료실등 114. 약품준비시정맥주사용수액백이나수액병은일회용을사용한다. I A 근거 수준 I I 권고 등급 A A - 114 -

[ 배경 ] 가능하다면, 다회투여용 (multiple-dose) 보다는 1회용 (single-dose) 바이알의사용이권고되며, 여러환자에게약물을투여할경우특히더중요하다. 의료종사자가감염관리지침및무균술의기본원칙을이해하지못하거나무시하는것이혈액매개질환발생으로이어지는데, 미국내 1~3% 의의료종사자들이여러환자에게동일한바늘및주사기를재사용하는것으로나타났다 (www.aana.com). 미국의 4개의료기관에서환자들에게발생한 HV, HCV 대유행사례에서 1개의료기관에서는사용한주사용기구를분리하고폐기하는작업공간에서투약준비를동시에수행한것이유행의원인으로밝혀졌다 (Williams 등, 2004). -11-3. 날카로운기구 (sharps) 권고안 근거권고수준등급 115. 날카로운기구는직접손으로잡지않고포셉등을이용하여옮기며, 조작을최소화한다. 116. 주사바늘은사용한후다시뚜껑을씌우거나구부리거나분리하지않는다. 117. 모든의료종사자를대상으로날카로운기구의안전한사용과폐기에대하여교육하고평가한다. [ 배경 ] 적절한노출후예방조치 (post-exposure prophylaxis) 가제공되지않은상태에서감염환자로부터 1회의경피적노출후혈액매개바이러스가전파될위험은 형간염 (hepatitis virus) 33.3%, C형간염 (hepatitis C virus) 3.3%, HIV(human immunodeficiency virus) 0.33% 로추정된다 (Expert Advisory Group on AIDS and the Advisory Group on Hepatitis, 1998; Health Protection Agency, 2008; Yazdanpanah 등, 2005). 영국에서는 2013년건강및안전규정에따라모든고용주는위험성을평가하고불필요한날카로운기구의사용을제한하며불가피한경우보호장치 (protection mechanisms) 를내장하여안전성이향상된날카로운기구를사용하고주사바늘의뚜껑을다시씌우는행위 (recapping) 를금지하며손상성폐기물용기를사용지점가까이에놓음으로써안전한폐기를보장해야한다. 또한, 직원들에게날카로운기구의안전한사용과폐기방법, 날카로운기구로인한상해발생시조치사항, 검사, 예방접종, 노출후예방조치의준비에대한적절한정보와교육을제공하며손상성기구로인한사고를조사하여기록하고상해를입은직원에게의학적조언과상담, 노출후예방조치를제공해야한다 (Health and Safety Executive, 2013; Department of Health. HIV Post-exposure prophylaxis, 2008). 날카로운기구로인한산업재해발생을최소화하기위한교육및훈련중재연구를체계적으로고찰한보고서 (Health and Safety Executive, 2013) 에따르면안전기구를도입하기전과도입중간에교육을시행하였을때경피적손상발생을지속적으로감소시킬수있다고하였다. 이연구는한가지환경 (setting) 에서다양한중재를적용하였기때문에일반화할수는없지만직원이안전한작업방법을이해하고더안전한기구사용법을확실하게알도록하는교육은필수적이다. 이러한 - 115 -

교육은신규직원대상교육과지속적인재직교육프로그램의일부로구성되어야하며, 새로운기구가도입될때에도사용법에대한추가적인재직교육이제공되어야한다 (rusaferro 등, 2009; Valls 등, 2007; Adams 등, 2006; Zakrzewska 등, 2001; Yang 등, 2007). 손상성폐기물용기는명확하게라벨을붙여사용하고천자및누출방지가되어야하며, 사용지점에위치해야하고, 불가능한경우사용지점에서가능한한가까이있어야한다 (NHMRC, 2010). 의료폐기물은사용현장에서즉시적합한용기에폐기하여야하고환자에게사용된날카로운기구를다른사람에게건네는것은손상의위험성을증가시킨다. 국내에도날카로운기구의폐기와관련된법 ( 폐기물관리법제14조 ( 폐기물의처리등의구체적인기준 방법 ) 와별표5) 이제정되어있으므로세부내용은이를참고한다. -11-4. 안전기구 권고안 근거권고수준등급 118. 고위험부서 * 나환자에게안전기구 (safety device) 를사용한다. * 고위험부서 : 감염병동, 노출다빈도부서등 119. 안전기구도입전부터기구의효과, 사용자의수용가능성, 환자치료에미치는영향, 비용효과등을검토하는과정에사용자를참여시킨다. 120. 안전기구는제조사의권고사항에따라사용한다. A [ 배경 ] 주사바늘위에보호덮개나셀프실링포트가있는안전기구 (safety device) 를사용하면주사침자상을감소시킬수있기때문에일부국가에서는이러한안전기구의사용을법으로규정하고있다 (PHAC 2012). 영국 National 184 및 European Union 196 법안은영국과모든 EU 회원국이날카로운기구로인한상해의위험에노출된모든의료종사자를보호해야함을규정하고있다. 미국은 2000년 11월에의료기관내에서안전주사바늘을포함하여안전의료기구를사용하도록한 Needle Safety and Prevention Act (P.L. 106-430) 을제정하였고, 아시아국가중대만은 2011 년법제화를통해전병원에서안전기구를의무적으로사용하도록하였으며, 일본은 2005년부터후생성행정지침에안전기구사용에대한권고사항이포함되었고, 병원인증기관인 일본의료질관리심의회 (Japan Council for Quality Healthcare) 의 2005년에개정된주사침손상예방항목에도안전기구사용이포함되었다 ( 정재심등, 2013). 우리나라도 2016년 11월에제17차건강보험정책심의위원회에서감염예방및환자안전을위하여 1회용안전바늘주사기에대한보상을신설하는것을결정하고실행방안을검토중이다 ( 보건복지부보도자료 2016. 11. 4 ). The Health and Safety Executive (HSE) 는 41개의연구를검토한체계적문헌고찰을통하여안전기구의사용및수용가능성, 교육및훈련이근무중날카로운기구로인한상해의발생을감소시키는것을확인하였다 (Health and Safety Executive, 2013). 관찰연구로설계된 13개의연구에따르면안전기구가의료종사자의주사침자상의발생률감소에유의하게관련이있는것으로나타났다 (Valls 등, 2007; Zakrzewska 등, 2001; Alvarado-Ramy 등, 2003; Rogues 등, 2004; Mendelson 등, 2003; Sullivan 등, 2009; Hotaling, 2009; Lamontagne 등, 2007; Azar-Cavanagh 등, 2007; Sohn 등, 2004; McCleary 등, 2002; Rogers 등, 2000; Reddy 등, 2001; Prunet 등, 2008). - 116 -

미국직업안전보건국 (Occupational Safety Health Administration) 과미국국립직업안전위생연구소 (National Institute for Occupational Safety and Health) 는구매결정을내리기전에모든기구에대한철저한평가가필요하다고하였다 (Occupational Safety and Health Administration, 1999). 영국의건강안전국 (Health and Safety Executive, HSE) 은날카로운기구의최종사용자가안전기구의수용가능성과임상에서의적용가능성에대한평가에관여해야한다고권고하였다 (Occupational Safety and Health Administration, 1999; Health and Safety Executive, 2013). 안전기구는일반기구보다비용이많이들지만주사침자상에대한조사와치료에비용이많이들고상해와관련된의료종사자의불안수준과사고발생빈도가높다는점을고려할때, 고위험상황또는위험사정의결과필요하다고판단될때안전기구의사용이비용-효과적일수있다 (NICE, 2012). -11-5. 혈액과체액노출관리 권고안 121. 의료종사자는업무중혈액이나체액에노출될것이예상되는경우개인보호구 ( 장갑, 가운, 안면보호구 ) 를착용한다. 122. 의료종사자가혈액이나체액에노출되었을경우, 다음의응급조치후담당부서에보고한다. 1) 손상된피부는흐르는물에씻고, 상처가있으면비누와물로부드럽게세정한다. 2) 점막 ( 눈, 코, 입 ) 과손상이없는피부가혈액, 체액, 분비물또는배설물에오염된경우흐르는물로씻어낸다. 근거수준 권고등급 [ 배경 ] 캐나다의주사침손상감시네트워크 (Canadian Needle Stick Surveillance Network) 에서 2000년 4 월부터 2001년 3월까지의료종사자의혈액및체액에의한점막노출사례를분석한결과에의하면 156건의점막노출중가장일반적인노출부위는눈 (62%) 또는입 (10%) 으로노출당시의료종사자의 31% 가보호복을착용하지않았으며 65% 는보호안경이나안면보호구및마스크를착용하지않은것으로나타났다 (Health Canada. Update, 2001). 심한피부질환이있는직원에게는혈액매개질환에노출되면감염위험이증가될수있다는것과감염위험을최소화할수있는방법에대하여정보를제공해주어야하며, 감염위험감소를위한조치가불가능할경우직접적인환자진료를제한할필요가있다 (PHAC, 2012). - 117 -

-12. 의료종사자감염관리 권고안 근거권고수준등급 123. 의료종사자는자신의면역상태를인지하고있어야하고, 근무배치전금기사항이아니라면예방접종가능한감염질환에대하여사전검사와예방접종 을실시한다. 124. 의료기관은의료종사자의결핵감염 ( 잠복결핵감염, 활동성폐결핵 ) 여부를확인한다. 125. 전파가능한감염질환 * 이있는의료종사자는근무를제한한다. * 예 : 급성각결막염, 급성호흡기감염, 구토나설사동반위장관염, 개방성대상포진, 개방된감염 성피부병변, 손에생긴단순포진병변, 기타 126. 의료종사자에게전파가능한감염질환이나업무관련감염질환노출이발생하면담당직원에게보고하고규정과절차에따라처리한다. 127. 환자나의료종사자에게질병의집단발생이있으면담당직원에게보고한다. [ 배경 ] 모든의료종사자 ( 예 : 의사, 간호사, 학생, 자원봉사자및기타 ) 는감염관리규정을준수해야하고위반행위가있는지주의깊게관찰하고이들을관리해야하는책임이있다. 어느누구도규정을준수하는데예외가될수는없다. 형간염, 홍역, 유행성이하선염, 풍진, 백일해, 수두, 파상풍, 디프테리아, 매년인플루엔자와같은감염은예방접종을통하여전파예방이가능하므로이에대한관리가필수적이다 (PHAC, 2012). - 118 -

I. 전파경로별주의 I-1. 전파경로별주의의적용원칙권고안 128. 표준주의이외의격리지침의적응증이되는감염환자, 의심환자, 보균환자에게적절한전파경로별주의를추가로적용한다. 129. 전파경로별주의를적용하는경우환자에게치료가제한되지않도록하고, 격리로인한정신적문제가발생하지않도록하며, 안전에대한요구도충족하도록한다. 130. 바이러스에감염된면역저하환자는바이러스배출기간이길어지므로전파경로별주의적용기간을연장할수있다. 근거수준 I 권고등급 A A [ 배경 ] 특정미생물 ( 예 : C. difficile, 항생제내성균, 바이러스성위장염, 신종호흡기증후군을포함한역학적으로중요한미생물들 ) 의전파특성이나증상들을고려할때표준주의만으로전파경로가완전히차단되지않을때전파경로별주의를추가로적용한다 (CDC, 2007; NHMRC, 2010; PHAC, 2012). 특정감염원에의한전파위험성이증가되는시술 ( 예 : 에어로졸생성시술 ) 이나표준주의를지속적으로적용하는것이어려운임상상황 ( 예 : 어린이환자, 실금환자, 인지장애환자간호등 ) 에서도전파경로별주의를적용할수있다 (PHAC, 2012). 전파경로별주의는감염원의전파경로에따라서접촉주의, 비말주의, 공기주의가있고어떤감염병 ( 예 : SARS) 은전파경로가여러가지일수있으므로한가지이상의전파경로별주의를적용해야할수있다 (CDC, 2007). 전파경로별주의를적용하더라도표준주의를동시에준수해야한다 (CDC, 2007). 그림. 감염원의전파경로 (NHMRC, 2010) - 119 -

환자에게전파경로별주의를적용할때격리로인하여환자에게미칠수있는부작용을줄이기위하여노력해야한다 (CDC, 2007). 전파경로별주의적용시발생가능한부작용은격리로인한불안, 우울그리고다른정서장애 (Catalano 등, 2003; Tarzi 등, 2001; Kelly-Rossini 등, 1996), 낙인이라는인식 (Knowles, 1993), 의료진접촉의감소 (Evans 등, 2003; Kirkland & Weinstein, 1999; Saint 등, 2003), 예방가능한치료관련부작용증가 (Stelfox 등, 2003) 등이고, 이는환자가격리주의를수용하도록하고의료종사자의격리주의지침이행을증가시키는과정에서발생한다 (CDC, 2007). 격리주의가왜필요한지를환자에게명확하게설명하는것이이러한부작용을경감시키는데도움이될수있다 (PHAC, 2012). 면역저하환자에서는바이러스배출이몇주또는몇개월까지지속될수있어서그기간동안다른사람에게전파가발생할수있으므로전파경로별주의적용기간을연장해야할수있다 (Zambon 등, 1986; Lui 등, 2001; Weinstock 등, 2003; van Tol 등, 2005; Wood 등, 1988; Mori 등, 2002). - 120 -

I-2. 접촉주의 I-2-1. 적용대상권고안 131. 환자나환경과의직 간접접촉을통해병원균을전파시키는것으로확인되거나의심이되는환자에게접촉주의를적용한다. 근거 수준 권고 등급 [ 배경 ] 접촉주의는역학적으로중요한미생물을포함하여환자나환자의주변환경과의직접또는간접접촉에의한감염전파를예방하기위해적용한다 (CDC, 2007; NHMRC, 2010; PHAC, 2012). 대량의상처배액, 변실금또는광범위한환경오염을초래하는특정상황이나매우적은양으로도감염을발생시키는미생물 ( 예 : Shigella spp.) 에도접촉주의가적용될수있다 (CDC, 2007). 다제내성균의감염또는보균환자에게접촉주의를적용하는방법은미국 CDC의의료기관에서의다제내성균관리지침 (CDC, 2006) 과우리나라질병관리본부의다제내성균지침을참고한다 ( 질병관리본부, 2010). 접촉주의를적용해야하는미생물과임상상황 / 증상은다음과같다 (PHAC, 2012) - 121 -

표. 접촉주의적용대상미생물과임상상황 / 증상 (PHAC, 2012) Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ 증상 / 징후 Acute viral respiratory infections bronchiolitis cold croup cough, fever, acute upper respiratory infection febrile respiratory illness fever without focus, acute, children influenza-like illness pharyngitis Conjunctivitis Dermatitis Desquamation, extensive Diarrhea,* unless continent with good hygiene Draining wounds, major wound infection, abscess, infected pressure ulcer or other skin infection if drainage cannot be contained by dressings Encephalitis, paediatric Endometritis with signs of toxic shock Food poisoning* Gastroenteritis* Gingivostomatitis, primary Hand, foot and mouth disease, children Hemolytic uremic syndrome, contact Hemorrhagic fever Hepatitis of unknown origin, children Herpangina, children Meningitis Necrotizing enterocolitis, children 미생물 Ÿ Adenovirus* Ÿ Norovirus Ÿ Adenovirus, conjunctivitis Ÿ Amebiasis, children Ÿ Antibiotic-resistant organisms Ÿ Astrovirus, children Ÿ ocavirus Ÿ rucellosis, major draining lesions Ÿ urkholderia cepacia Ÿ Campylobacter* Ÿ Cholera, children Ÿ Parainfluenza virus Ÿ Poliomyelitis, acute infantile Ÿ Respiratory syncytial virus Ÿ Rhinovirus Ÿ Rotavirus Ÿ Rubella, congenital Ÿ Salmonella* Ÿ Scabies Ÿ Severe acute respiratory syndrome Ÿ Clostridium difficile Ÿ Shigella* Ÿ Coronavirus Ÿ Smallpox Ÿ Cryptosporidiosis, children Ÿ Staphylococcus aureus, major draining wound Ÿ Diphtheria, cutaneous Ÿ Streptococcus, Group A, Ÿ Enteroviral infections,* children major draining wound invasive disease or toxic Ÿ Enteroviral conjunctivitis shock syndrome Ÿ Escherichia coli* (enteropathogenic and enterohemorrhagic strains) Ÿ Ÿ Ÿ Vaccinia Vancomycin resistant enterococci Vancomycin-resistant Ÿ Giardia* Staphylococcus aureus Ÿ Hepatitis A, E, children Ÿ Varicella-zoster virus Ÿ Herpes simplex virus encephalitis, children neonatal neonatal or mucocutaneous varicella herpes zoster, disseminated or localized in immunocompromised host, localized in normal Ÿ Human host if not contained metapneumovirus Ÿ Viral hemorrhagic fevers Ÿ Influenza seasonal, avian (Crimean congo, Ebola, Lassa, Marburg) Ÿ Monkeypox Ÿ Yersinia enterocolitica* - 122 -

Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ 증상 / 징후 Pleurodynia, children Pseudomembranous colitis Rash, compatible with scabies Rash, vesicular with fever Rash, vesicular/pustular, with epidemiologic context of viral hemorrhagic fever 미생물 * 접촉주의적용 Ÿ 변실금있는설사또는손위생수행이어려운소아환자 Ÿ 손위생, 적절한화농성삼출물처리와폐기, 드레싱유지가어려운피부병변 / 배액이있는소아환자 Ÿ 변실금제품으로설사를관리할수없는성인환자또는주변환경을오염시킬수있는개인위생이취약한환자 I-2-2. 환자배치 권고안 132. 접촉주의가필요한환자는가능하면 1 인실에배정하고, 1 인실에는개인화장 실 ( 또는지정된의자형이동변기 ), 세면대를갖추도록한다. 근거 수준 권고 등급 A 133. 1 인실의병실문은열어둘수있다. 134. 1인실이부족한경우교차감염을증가시킬수있는환자 * 를우선적으로 1인실에배정한다. * 교차감염을증가시킬수있는환자 : 개방된배액, 변실금, 인지장애가있는환자, 어린이 135. 1인실에배정하기어려우면동일한감염원에감염 / 보균된환자들끼리코호트격리를하되, 주의사항을준수할수있는환자를배정한다. 136. 코호트격리가불가능하여다인실에배치하는경우다음을고려한다. 1) 감염발생시합병증의위험이높거나감염전파를증가시킬수있는상황 ( 예 : 면역저하나개방창상 ) 의환자와는동일병실에배정하지않는다. 2) 병실을같이사용할환자는환자와방문객이주의사항을인지하고준수할수있는지에따라선택한다. 3) 환자침상간간격은 1.5미터이상으로하고, 설사환자는지정된화장실이나의자형이동변기를사용하여화장실을공동으로사용하지않도록한다. I I /C 137. 침상간에는커튼을쳐서직접전파를최소화한다. 138. 외래에접촉주의가필요한환자가방문하면가능한빨리진료실이나분리구역에배치한다. 139. 신생아실에서접촉주의가필요한신생아는감염원의직접전파를차단하기위해서지정된간격 (1.2 ~ 2.4m 권고 ) 을유지한다. - 123 -

[ 배경 ] 접촉주의가필요한환자는 1인실사용을권장하고, 1인실이없다면코호트격리를해야한다 (CDC, 2007; NHMRC, 2010; PHAC, 2012). 1인실은화장실 ( 또는지정된의자형이동변기 ) 과세면대를갖추고 (Hall, 2001; oyce 등, 1993; FGI, 2010; Chang & Nelson, 2000; yers 등, 2001; Ostrowsky 등, 2001; Montesinos 등, 2003 ), 병실문은열어둘수있으며 (PHAC, 2012), 전실이달린방이권장되기도한다 (NHMRC, 2010). 캐나다보건성에서는 1인실의문은열어둘있다고권고한다 (PHAC, 2012). 1인실이부족한경우감염관리전문가에게환자배치 ( 예 : 코호트 ) 에대한위험평가를자문한다 (NHMRC, 2010). 교차감염을증가시킬수있는개방된배액, 변실금, 인지장애환자와어린이환자에게우선적으로 1인실을배정한다 (PHAC, 2012). 접촉주의가필요한환자와감염 / 보균이아닌환자와같은병실에배치해야할경우, 면역저하환자, 개방창상이있는환자, 장기재원환자와같이감염으로인한위험이높은환자는배치하지않는다 (NHMRC, 2010). 병실내환자들은물리적으로구분하고 ( 예를들면침상간의거리 1m 이상 ), 직접전파를최소화하기위해서침상간에는커튼을친다 (Pittet 등, 1999; Olsen 등, 1993; Doebbeling 등, 1988; CDC, 1999; Poutanen 등, 2005; Yap 등, 2005). 국내의료법시행규칙제34조 ( 의료기관의시설기준및규격 ) 와별표4에서는입원실의침상간거리를규정하고있다 ( 예 ; 입원실 1.5m, 중환자실 2m). 신생아에게접촉주의를적용해야하는경우직접전파를최소화하기위해신생아간에최소한의거리를두어야하고 (AAP, 2007), 최소 1.2-2.4m를권고한다 (AAPa, 2007; AAPb, 2007). I-2-3. 개인보호구착용 권고안 근거권고수준등급 140. 개인보호구는병실밖이나전실 (anteroom) 에비치하여착용한다. 141. 환자, 환자의주변환경표면과물품접촉시장갑과가운을착용한다. A 142. 격리실이나격리구역에들어가기전밖에서장갑과가운을착용한다. A 143. 격리실이나격리구역에서나오기전에장갑과가운을벗어비접촉식폐기물용기에버리고손위생을수행한다. A 144. 장갑과가운을벗은후격리실이나격리구역을나오기전까지출입자의의복이나피부가오염된환경표면에접촉하지않도록주의한다. 145. 장갑과가운은같은병실내의접촉주의환자접촉시마다교환하고손위생을수행한다. A [ 배경 ] 환자진료구역으로들어갈때장갑과가운을착용하는것은감염원특히환경오염을통한전파 ( 예 : VRE, MRSA, C. difficile, 노로바이러스, 장내세균, 호흡기융합바이러스등 ) 를예방하는데도움이된다 (Hall 등, 1981; CDC, 1995; Evans 등, 2002; halla 등, 2004; Donskey, 2004; Duckro 등, 2005; Wu 등, 2005). 장갑을적절하게착용하면의료종사자손의오염을예방할수있어서, 보균이나감염된환자로부터의료종사자에게또는의료종사자의손을통해서환자에서환자로미생물이전파되는것을감소시킬수있다 (Duckro 등, 2005; Tenorio 등, 2001; Pittet 등, 1999; Pessoa-Silva 등, 2004; CDC, - 124 -

1997). 장갑착용이 C. difficle 전파를예방하는지에대한전향적대조연구에서 6개월의중재기간동안장갑착용이 C. difficle 관련질환의발생률을유의하게감소시켰다 (Johnson 등, 1990). MRSA 유행발생상황에서환자와환자주변환경을접촉하는모든경우에장갑을착용함으로써유행이조절되었다 (Hartstein 등, 1995). 하지만장갑은부적절하게사용할경우오히려미생물을전파시킬수있다 (Zachary 등, 2001; Thompson 등, 1997; Poutanen 등, 1999; Olsen 등, 1993). 환자접촉사이에장갑을교환하지않은것이 C. difficile (Manian 등, 1986), MRSA, 아시네토박터 (Patterson 등, 1991) 의전파와관련이있었다 (PHAC, 2012). 동일환자에서도고농도의미생물을보유하고있는물건의접촉후 ( 예 : 유치도뇨관의조작 (Ehrenkranz 등, 1991), 기도흡인 (Patterson 등, 1991)), 간호행위나시술사이에장갑을교환하지않을때환자의청결부위나환경의오염이발생하였다 (Manian 등, 1996). 감염전파를차단하는조치 ( 예 : 장갑, 손위생의강조, 격리 / 코호트 ) 로써가운과함께여러중재가동시에적용되기때문에개별중재효과를구분하는것이불가능하고, 따라서가운착용으로감염이효과적으로차단되는지를확인하는것은어렵다 (CDC, 1997; Klein 등, 1989). 가운은환자나오염된주변환경표면에의복이직접접촉될때사용하므로, 감염또는보균환자 ( 예 : MRSA (oyce 등, 1997), VRE (Zachary 등, 2001) C. difficile (Perry 등, 2001)) 를간호한후가운이잠재적병원균으로오염될수있으나가운이이러한병원균을다른환자에게전파시키는데관여한다는근거는확인되지않았다 (PHAC, 2012). 효과적으로손위생을하는것은특히접촉전파를예방하는데중요하다. 그리고손위생을수행해야하는 5가지상황은모든경우에준수해야한다. C. difficile 이나비피막바이러스에서는이들미생물의전파를감소시키는데물없이적용하는알코올손위생으로는충분하지않을수있다 (NHMRC, 2010). I-2-4. 환자이송 권고안 근거권고수준등급 146. 접촉주의환자는치료계획에따라필요한경우에한해서병실밖을출입하고, 병실밖으로이동시접촉주의지침을준수하도록한다. 147. 접촉주의환자는병실을나가기전손위생을실시한다. A 148. 접촉주의환자를이송할때환자의감염부위가노출되지않도록환자에게청결한환의와침구를제공하고, 감염 / 보균된부위는덮어서노출되지않도록 한다. 149. 접촉주의환자이송을준비하면서이송직원이착용하여오염된개인보호구는이송전폐기하고손위생을실시한다. 만약, 이송중또는이송예정지에서 A 환자를접촉할때필요하다면청결한개인보호구를착용한다. 150. 이송예정지의의료종사자는환자에게적용되는주의사항을인지해야하고체류시간을최소화한다. [ 배경 ] 환자이송이필요하다면치료계획에따라필요한경우로출입을제한하며, 이송예정지로이동시 공공구역에서의불필요한노출을최소화해야하고일관되게접촉주의를준수하기위해서부서간 - 125 -

의사소통이중요하다 (PHAC, 2012). I-2-5. 의료기구와물품 권고안 근거권고수준등급 151. 접촉주의환자가사용한의료기구와물품의관리는표준주의를따르며다음을추가적으로적용한다. I A 1) 일회용또는환자전용기구 ( 예 : 체온계, 혈압계커프, 맥박산소측정기 ) 를사용하고, 공용사용이불가피하다면다른환자가사용하기전에세척하고소 A 독한다. 2) 의료기구와물품은개인별로구분하고보관한다. 3) 개인물품은환자들간공용으로사용하지않는다. I 152. 외래에서오염된비위험기구를재사용하는경우, 이송용기에담아서재처리구역 * 으로옮긴다. * 재처리구역 : 예를들면중앙공급실 [ 배경 ] 접촉주의환자는일회용이나환자전용기구의사용을권고한다. 표준주의에따른진료장비관리는접촉주의를적용중인환자에서도매우중요하다 (NHMRC, 2010). 환자진료기구 ( 예 : 혈압커프, 네뷸라이저, 이동보조기 ) 는사용후재처리하지않고다른환자에서사용되면감염원을전염시킬수있다 (rooks et al, 1992; Desenclos et al, 2001; Rutala & Weber, 2008; in NHMRC, 2010). 전파경로별주의를적용하는모든환자에게전용비위험의료기구 ( 예 : 청진기, 혈압커프, 전자체온계 ) 를제공하는것이전파예방에도움이된다 (CDC, 2007). 불가능하다면, 사용후소독을권고하였다 (CDC, 2007). 의료기구와물품을세척하고재처리하는구체적인지침과법령은우리나라질병관리본부의의료기관의소독과멸균지침 ( 질병관리본부, 2014), 의료법제36조, 의료법시행규칙제39조의2, 의료기관사용기구및물품소독지침 [ 보건복지부고시, 2010.8.3. 제정 ] 을참고한다. I-2-6. 환경관리 권고안 153. 환자주변의오염되기쉬운표면과자주접촉하는공간은더자주청소하고소독한다 ( 예 : 적어도매일 ) 154. 특정감염원 ( 예 : C. difficile, 노로바이러스, 로타바이러스 ) 이지속적으로전파되는상황에서는표준주의에더불어추가적인청소방법과빈도에대해검토하고오염이우려되는접촉면은적어도매일 2회또는오염시마다청소한다. 155. C. difficile 감염의유행상황이나지속적전파발생시에는환자병실은 1,000 ppm ( 원액 5% 기준 1:50 희석 ) 이상의염소계소독제나다른아포살균제로소독한다. 근거수준 I 권고등급 A A A - 126 -

권고안 156. 환자의격리가해제되거나퇴실시점의종결소독 (terminal cleaning) 은다음을포함하여실시한다. 1) 격리공간과욕실대청소 2) 침상커튼교체 3) 콜벨과연결된라인의소독이나교체 157. 격리중인환자가사용한폐기물은합성수지류로만든격리의료폐기물전용용기에폐기하여배출한다. 158. 감염병예방및관리에관한법률의감염병에해당되는환자가사용한모든세탁물은기타세탁물과구분되도록유색용기 ( 붉은색이나노란색 ) 나오염세탁물이라고표기된용기에분리수거하여배출한다. 159. 의료법에따라전염성환자의식기는일반식기와구분하여취급하고, 매식사후완전멸균소독하고수인성전염병환자가남긴음식은소독후폐기한다. 근거수준 권고등급 A /C C C [ 배경 ] 미국질병통제및예방센터에서는환자진료영역에서의비위험환경표면에대한청소와소독은표준주의의일부분으로수행하고전파경로별주의를적용중인경우에도변경할필요는없다고하였다 (CDC, 2007). 보균또는감염된환자가있는병실의환경표면이나다양한항생제내성균 ( 예 : C. difficile, VRE, MRSA, 그람음성간균 ) 에오염된환경표면도제조사에서권고하는양, 희석농도, 그리고접촉시간을준수하면기존에사용하던기관의세정제 / 소독제로도충분하다. 감염유행시원인균의환경오염은특정청소나소독용제품과관련이있기보다는청소나소독절차를지침대로따르지않는것과연관되어있었다 (CDC, 2007). 특정병원균 ( 예 : 로타바이러스, 노로바이러스, C. difficile) 은일상적으로사용되는병원소독제에내성이있을수있다. 로타바이러스의전파를예방하기위하여서는특정한소독제를사용해야한다 (Ansari 등, 1991). 미국질병통제및예방센터에서는 C. difficile 은비염소세척제에노출되면아포생성수준이증가하고, 일반적으로사용되는환경표면소독제에아포는영양형세포보다더내성이있어서지속적인전파가있을때 C. diffficle 환자병실의일상적인환경소독에 5.25% 차아염소산 ( 일반가정용표백제 ) 과물을 1:10으로희석하여사용하는것을권고한다 (Mayfield 등, 2000; Rutala 등, 2007; Wilcox 등, 2003). 국내의차아염소산은 4% 이상으로표기되어있으므로 1:8로희석하여사용하는것이적절할것이다 ( 정선영, 2014). 미생물의종류나유행과관련된상황에서의환경소독제변경은감염관리위원회에자문하여결정한다 (CDC, 2007). 캐나다보건성에서는유행이지속되거나 C. difficle 환자의병실은염소계소독제 ( 최소 1000ppm 이상 ) 나아포살균제를사용하도록권고한다 (PHAC, 2012). 미국 SHEA와 IDSA 의 C. difficile 감염지침에서는 C. difficle 감염환자나감염유행이지속될경우차아염소산이나다른아포살균제를이용하여환경소독을권고하며, 그근거로 C. difficile 로인한환경오염을감소시키는중재를통해서감염을감소시킨연구들을제시하고있다. 환경의 C. difficle 수준을감소시키는데 500ppm의차아염소산보다는 1600ppm의차아염소산이더효과적이었고 (Kaatz 등, 1988), 조혈모세포이식병동에서 5000ppm 의차아염소산을도입하면서부터 C. difficile 감염이감소하였고 4급암모늄으로회귀한후다시 C. difficile 감염이증가하였다 (Mayfield 등, 2000). 2년간의교차연구 (crossover study) 에서 1000ppm - 127 -

차아염소산사용과 C. difficile 감염감소와관련이있었다 (Wilcox 등, 2003). 차아염소산은낮은농도에서보다는 1000-5000ppm의높은농도에서아포살균효과가있으나단점 ( 예 : 표면부식성, 냄새나과민반응에대한직원의민원 ) 이있을수있으므로장점 ( 예 : 감염률이높은기관에서환경청소에사용시효과가클수있음 ) 과단점을고려하여차아염소산의농도는최소 1000ppm 이상, 이상적으로는 5000ppm을사용해야한다 (Cohen 등, 2010). I-2-7. 격리해제 권고안 160. 감염의증상과징후가소실된후또는감염원별로권고기준에따라서접촉주의를해제한다. 단, 환자의증상이지속되거나면역력이저하된경우환자별로격리기간을결정한다. 근거 수준 권고 등급 [ 배경 ] 전파경로별주의는감염원의전파위험성이지속되거나질병기간동안과같이제한된기간동안적용한다 (CDC, 2007). 대부분의질병에서전파경로별주의의적용기간은감염과정과치료의자연사 (natural history) 와연계하여감염의지속기간과감염원의배출기간으로정한다. 어떤질병 ( 예 : 인두또는피부디프테리아 ) 에서는병원균이소멸되었다는것을보여주는배양이나항체검사결과가나올때, RSV 감염에서는질병의증상이소실될때까지전파경로별주의를적용한다 (CDC, 2007). 면역저하환자에서는바이러스배출이몇주에서몇달까지연장되어다른사람에게장기간전파를발생시킬수있으므로접촉주의또는비말주의기간이여러주이상연장될수있다 (Zambon 등, 1998; Hall 등, 1986; Lui 등, 2001; Weinstock 등, 2003; an Tol 등, 2005; Wood 등, 1988; Mori 등, 2002). 다제내성균보균또는감염환자에대한접촉주의적용기간은아직정의되어있지않다. MRSA는효과적인제균치료가가능한유일한다제내성균임에도, 전신적인또는국소적인치료후비강배양검사에서음성인 MRSA 보균자가치료몇주간후에도 MRSA를배출할수있다 (CDC, 2007). 초기에제작된 VRE 감염관리지침에서일주일간격으로확보된 3회대변배양검사가음성으로확인되면접촉주의를해제하도록제안하였으나, 후속연구들에서 VRE 보균이 1년이상지속될수있음이밝혀지면서격리해제기준으로서의민감도가떨어지는것으로나타났다 (onten 등, 1998; Montecalvo et al, 1996; D'Agata 등, 2002; Donskey 등, 2002). VRE, MRSA 그리고다제내성그람음성간균의보균은특히중증기저질환, 침습적기구삽입, 반복적인항생제사용이있으면몇개월까지지속될수있다는연구도있다 (Scanvic 등, 2001). 다제내성균보균환자의보균상태가얼마나지속될지에대하여는신중한판단이필요하며추가적인연구가필요한상황이다. 추가로미국질병관리본부의의료기관의다제내성균관치지침에서다제내성균보균또는감염환자에서의접촉주의를해제가능한기준에대한논의를참고할수있다 (CDC, 2006). - 128 -

I-3. 비말주의 I-3-1. 적용대상권고안 161. 기침, 재채기또는대화시호흡기비말 (5μm이상의비말입자 ) 을통해감염원을전파시키는것으로확인되거나의심이되는환자에게비말주의를적용한다. 162. 환자병실입구또는잘보이는곳에비말주의임을확인할수있는비말주의표지를부착한다. 근거수준 I 권고등급 [ 배경 ] 비말감염은비말에바이러스나세균이섞여나와타인에게감염시키는것을말한다 (Papineni 등, 1997; Loeb 등, 2004; in CDC, 2007). 비말의크기는 5 μm이상으로감염자가기침, 재채기, 대화시비말이다른사람의눈결막이나비강, 구강점막에튀면서전파가발생한다 (CDC, 2007). 의료기관에서는흡인, 기도삽관, 기침을유발하는흉부물리요법, 기관지내시경검사, 심폐소생술과같은비말이발생하는처치시전파위험이있다 (Loeb 등, 2004; Fowler 등, 2004; Gehanno 등, 1999; Scales 등, 2003). 비말주의를적용해야하는미생물과임상상황 / 증상은다음과같다 (PHAC, 2012) 표. 비말주의적용대상미생물과임상상황 / 증상 (PHAC, 2012) 증상 / 징후 미생물 Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ ronchiolitis Cellulitis, in child <5 years old if Haemophilus influenzae type possible Cold Cough, fever, acute respiratory tract infection Croup Epiglottis in child <5 years old Febrile respiratory illness Hemorrhagic fever in epidemiologic context Influenza-like illness Meningitis Osteomyelitis, in children if H. influenzae possible Paroxysmal cough, suspected pertussis Pharyngitis Pneumonia, in children Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Adenovirus, respiratory strains ocavirus Coronavirus Diphtheria, pharyngeal H. influenzae, in children Human metapneumolvirus Influenza, seasonal, avian Meningococcus Monkeypox Mumps Mycoplasma pneumoniae Parainfluenza virus Parvovirus -19, aplastic crisis or chronic infection in immunocompromised patient Pertussis Plague, pneumonic Respiratory syncytial virus - 129 -

증상 / 징후 미생물 Ÿ Rash, macupapular with fever and one of Ÿ Rhinovirus coryza, conjunctivitis or cough Ÿ Rubella Ÿ Rash, petechial/purpuric with fever Ÿ Severe acute respiratory syndrome Ÿ Rash, vesicular, pustular with epidemiologic context of viral hemorrhagic fever Ÿ Ÿ Smallpox Staphylococcus aureus in children with Ÿ Septic arthritis, in children if H. influenzae possible Ÿ pneumonia Streptococcus, Group A Ÿ Toxic shock syndrome, if Group A scarlet fever or pharyngitis in children Streptococcus possible invasive disease Ÿ Viral hemorrhagic fevers (Crimean -Congo, Ebola, Lassa, Marburg) 비말이전달되는거리에대해서는아직도논란이있지만 1m 이내로알려져있다 (Feigin 등, 1982; Dick 등, 1987). 두창에대한실험연구 (Downie 등, 1965; Fenner 등, 1988) 와 2003년전세계에확산되었던 SARS의경우환자의비말이 2m 이상전달된것으로의심되고있다 (CDC, 2007). 비말이전달되는거리는비말이튀어나가는방법과속도, 분비물의밀도, 온도와습도같은환경적요인등에따라달라질수있다 (Duguid 등, 1946). 이러한결과로환자와 6 10 ft (2~3m) 내에있을경우, 환자병실에들어갈때, 또는병원균이새로발견되었거나치명적인경우에는반드시마스크를사용해야한다 (CDC, 2007). 그림. 입자노출형태 자료원. Canadian Pandemic Influenza Plan-ANNEX Working Group, 2008. in PHAC, 2012> - 130 -

비말의크기에대해서도논란이있다 (PHAC, 2012). 비말은전통적으로 >5 μm으로정의되었지만부유하고있는비말이건조되어작아진비말핵은크기가 <5 μm로정의된다 (Duguid, 1946). 그래서입자의크기가작아진비말핵은공기감염으로전파되기도한다. 입자의지름이 1 μm에서 10 μm의비말핵이나비말이폐포를통과하거나호흡기계의특정부분에정착하여감염을일으키게된다 (PHAC, 2012). 그림. 비말입자크기에따른호흡기내축적위치 < 자료원. Roy CJ, Milton DK. Airborne transmission of communicable infection - The elusive pathway. N Eng J Med 2004;350:1710-2. in PHAC, 2012> 비말은주변환경의표면에떨어져미생물이오랜시간생존상태로있다가접촉전파를일으키기도한다 ( 예 ; 많은호흡기바이러스들 )(Olsen, 2003). 그러나대부분의비말은몇초가안되어표면에떨어지기때문에감염원과숙주가매우가까운거리 (2 m 이내 ) 에있을때비말에노출된다 (CDC, 2007). 비말주의환자병실에들어가는모든사람들이주의하고, 필요시적절한개인보호구를착용할수있도록병실입구에비말주의표지판을게시하는것이필요하다 (TJC, 2014; CMS, 2014; AOA, 2014). I-3-2. 환자배치 권고안 163. 비말주의가필요한환자는가능하면 1 인실에배정하고, 1 인실에는개인화장 실 ( 또는개인용의자형이동변기 ), 세면대를갖추도록한다. 근거 수준 I 권고 등급 - 131 -

권고안 근거 수준 권고 등급 164. 1인실이부족하면, 기침이심하거나가래가많거나침상이나침상주변으로활동을제한할수없는환자에게우선적으로 1인실을배정한다. I 165. 1인실에배정하기어려우면동일한감염원에감염 / 보균된환자들끼리코호트한다. I 166. 코호트가불가능하여다인실에배치하는경우다음을고려한다. 1) 감염발생시합병증의위험이높거나감염전파를증가시킬수있는환자 * 는비말주의환자와한병실에배정하지않는다. I 2) 방을같이사용할환자는환자와방문객이주의사항을인지하고준수할수있는지에따라선택한다. 3) 다인실에서환자침상간간격은 1.5m 이상으로한다. /C 4) 다인실에서침상간에커튼을쳐서비말의전파를최소화한다. * 감염전파를증가시킬수있는환자 : 면역저하자나장기재원환자 167. 외래에비말주의가필요한환자가방문하면가능한빨리진료실이나분리구 역에배치하고, 호흡기위생 / 기침예절을교육한다. [ 배경 ] 1m 이하의근거리에서비말을통한감염전파위험이증가하는것으로알려져있다 (Hamburger 등, 1948; Feigin 등, 1982). 급성기병원에서비말주의가필요한환자는가능하다면 1인실을사용한다 (CDC, 2007; NHMRC, 2010; PHAC, 2012). 환자가전염성이강하거나역학적으로위험성이높은미생물을보유한경우에는손씻는세면대와화장실이별도로있는 1인실로배치하는것이필요하다 (PHAC, 2012). 1인실이부족한경우에는기침이심하거나가래가많은환자, 침상이나침상주변으로활동을제한할수없는환자, 어린이, 의식이명료하지않은상태여서감염예방지침을수행할수없는환자를우선 1인실에배정한다 (CDC, 2007; PHAC, 2012) 환자를 1인실에배치하지못하는경우는동일한미생물감염을가진환자를같은병실에입원시켜코호트를할수있다 (CDC, 2007; PHAC, 2012). 코호트시병상간간격을 CDC에서는 1m 이상 (CDC, 2007), 캐나다보건성 (PHAC) 에서는 2m 이상을확보할것을권고하고있으나 (PHAC, 2012), 국내의료법시행규칙 ( 개정 2017. 2. 3) 제34조의료기관의시설기준및규격에의한 [ 별표 4] 의료기관의시설규격에서는병상간간격거리를입원실은최소 1.5m 이상, 중환자실은최소 2m( 벽으로부터는최소 1.2m 이상 ) 로유지하도록한다. 또감염부작용의위험성이높거나감염원전파를잘시키는환자 ( 면역력이약하거나장기재원환자 ) 는비말주의환자와한병실에배치하지않는다 (CDC, 2007; PHAC, 2012). 환자들이전염가능성이있는다른미생물에감염되어있지않아야하고, 같은미생물에재감염 (reinfection) 될가능성이적은경우여야한다 (CDC, 2007; PHAC, 2012). 1인실배치나코호트격리가모두어렵다면감염된미생물의전파경로와역학적인특성, 환자의상태등을고려하여감염관리전문가와상의하여환자를배치한다 (CDC, 2007; PHAC, 2012). 비말전파는발생된비말이공기를통해호흡기로전파되기도하지만떨어진비말을다른사람이만지거나접촉하여발생하기도하므로손위생이중요하다 (CDC, 2007). 비말로전파되는미생물들은비말이공기중에오래떠있지못하고짧은거리만전달될수있기 - 132 -

때문에먼거리에서의감염성을가지는경우가드물어특별한공기조절장치나환기장치는필요 하지않다 (assetti 등, 2005; Eichenwald 등, 1960; Sheretz 등, 1996). I-3-3. 의료종사자관리 권고안 168. 의료종사자는자가오염을예방하기위해눈, 코, 입의점막을손으로만지지않는다. 169. 유행성이하선염또는풍진에면역이없는의료종사자는이러한감염환자를가능한간호하지않는다. 근거수준 권고등급 [ 배경 ] 유행성이하선염, 풍진은비말전파로감염되지만공기전파도가능하다 (PHAC, 2012). 이처럼공기감염또는비말감염으로전파되는감염병은진단을하기전에이미전파되었을가능성이크므로예방이중요하다 (PHAC, 2012). 의료종사자는근무시작이전에 MMR 예방접종을실시하는것이필요하다 (PHAC, 2002). I-3-4. 개인보호구착용 권고안 170. 개인보호구는병실밖이나전실 (anteroom) 에비치하여착용한다. 171. 격리실이나격리구역에들어갈때는마스크를착용한다. 172. 다음과같은상황에서는마스크에추가하여눈보호대 ( 고글이나아이실드 ) 를 사용한다. 1) 급성호흡기바이러스감염증상이있는환자를간호할때 2) 기침하는환자를 2미터거리내에서접촉할때 3) 기침을유발하는시술을수행할때 173. 풍진, 유행성이하선염환자를간호하는의료종사자가이에대한면역이있 다면안면보호구를착용할필요가없다. 단, 면역이없다면가능한병실에 들어가지말고, 반드시들어가야한다면마스크등을착용한다. 174. SARS, 조류독감, 유행성인플루엔자, MERS 등이확진되거나의심되는환자 에게는국가나지역의별도지침을적용한다. 175. 코호트된환자를접촉하는경우격리대상인매환자마다안면보호구를교환 할필요는없다. 단, 장갑착용이필요한경우에는손위생후매번장갑을 교환한다. 근거 수준 I I I 권고 등급 A [ 배경 ] 비말전파를예방하기위해서는마스크사용이중요하다 (CDC, 2007; NHMRC, 2010). 마스크는공기전파감염원을완전하게차단하지는못하지만코나입의점막을통한비말전파는차단할수있다 (DoHA, 2006). 비말이나공기전파는 2미터이내의거리에서감염이의심되는환자의기침, 재채기, - 133 -

얼굴과얼굴을맞대고가깝게접근하는경우에발생할위험이있다 (Xie 등, 2007; Lindsley 등, 2010; PHAC, 2011). 미국 CDC에서는의료종사자가환자와 1m 이내의가까운거리에서접촉할때마스크사용이필요하다고권장한다 (CDC, 2007). 환자가공격적이거나자주기침, 재채기를하거나치명적인병원균을가진경우환자병실에들어가기전에마스크를쓸것을권고하고있다 (CDC, 2007) 직원의눈, 코, 입의점막에환자의혈액이나체액, 분비물등이튈위험이있는경우에는마스크에추가로고글이나안면보호대 (face shield) 를사용한다 (PHAC, 2012). 고글은다양한각도에서호흡기비말로부터눈을보호해줄수있으므로많은양의비말이점막에튀거나뿌려질위험이있는경우에는착용을권장하나, 예방적으로항상눈보호대 ( 고글등 ) 를사용해야하는지에대한근거는충분하지않다 (PHAC, 2012). I-3-5. 환자이송 권고안 176. 비말주의환자는치료계획에따라필요한경우에한해서병실밖을출입하고, 병실밖으로이동시에는비말주의지침을준수하도록한다. 177. 환자는병실에서나가기전에손위생을실시한다. A 178. 환자가병실밖으로이동또는이송이필요하다면마스크를착용하도록하고, 호흡기위생 / 기침예절을교육한다. 179. 이송직원은마스크를착용할필요가없으나, 환자가호흡기위생을지키지못하는경우에는안면보호구를착용한다. 180. 이송예정지직원들은환자의상태와이에관련된주의사항들을알고있어야한다. 근거 수준 I 권고 등급 [ 배경 ] 비말감염환자가의료기관내에서또는다른의료기관으로이동할때환자나직원에게감염을전파할수있으므로가능한이동을제한하고 (CDC, 2007), 치료목적으로꼭필요한경우에는환자에게수술마스크를쓰도록하고호흡기위생 / 기침예절에대한교육이필요하다 (PHAC, 2012). 환자가마스크를쓰는경우비말발생이제한되므로이송직원이반드시마스크를착용할필요는없다 (CDC, 2007). 기침을하는환자에게마스크를씌우는것이공기중으로호흡기분비물을퍼뜨리는것을예방할수있다 (CDC, 2007). 손위생은의료기관내또는외에서도바이러스전파와호흡기감염을감소시키는효과적인방법이다 (Pittet 등, 2001; Aiello 등, 2002; oyce 등, 2002) I-3-6. 격리해제 권고안 181. 감염의증상과징후가소실된후또는감염원별로권고기준에따라서비말주의를해제한다. 단, 환자의증상이지속되거나면역력이저하된경우환자별로격리기간을결정한다. 근거 수준 검토 결과 - 134 -

[ 배경 ] 전염성질환들은감염원이있거나질병이있는제한된기간에만전파위험이있다 (CDC, 2007; PHAC, 2012). 예를들어, 비인두디프테리아나 RSV와같은일부질환들은미생물배양검사나항원검사에서병원균이완전히근절되었다는결과가있을때까지격리주의를계속해야하고, 결핵은법이나병원의규정에따라적용기간을결정하게된다 (CDC, 2005). 면역력이저하된환자들은바이러스배출기간이연장될수있고 ( 수주또는수개월 ), 그기간동안타인에게전파될위험이있기때문에주의기간을더연장해야할수있다 (Zambon 등, 1998; Hall 등, 1986; Lui 등, 2001; Weinstock 등, 2003; van Tol 등, 2005; Wood 등, 1988; Mori 등, 2002). - 135 -

I-4. 공기주의 I-4-1. 적용대상 권고안 182. 공기를통한감염원의전파가능성이있는것으로확인되거나의심이되는환자 * 에게공기주의를적용한다 * 예 : 결핵, 홍역, 수두, 파종성대상포진 183. 환자병실입구또는잘보이는곳에공기주의임을확인할수있는표지를 부착한다. 근거수준 I I 권고등급 A A [ 배경 ] 공기주의는공기중에오랜시간과먼거리에서부유하고있는미생물의전파를예방하는것으로공기로전파되는질환인결핵, 홍역, 수두, 파종성대상포진등이확진되었거나의심되는경우에적용된다 (CDC, 2007; NHMRC, 2010; PHAC, 2012). 캐나다의보건성 (PHAC) 에서는공기주의를적용해야하는미생물과임상상황 / 증상을다음과같이제시하고있다 (PHAC, 2012). 증상 / 징후 미생물 Ÿ Ÿ Ÿ Cough, fever, pulmonary infiltrate in person at risk for T (pleuropulmonary or laryngeal T) Rash, maculopapular with fever and one of coryza, conjunctivitis or cough Rash, vesicular with fever Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Measles (rubeola) Monkeypox Tuberculosis (pleuropulmonary or laryngeal) nonpulmonary lesions, during procedures that may aerosolize tuberculi bacilli Smallpox Varicella zoster virus varicella (chicken pox) zoster, disseminated zoster in immunocompromised patient zoster in immunocompetent patient that cannot be contained 캐나다보건성 (PHAC) 은공기전파차단을위해서공기주의확진 / 의심환자임을경고하는시스템개발이필요하며의료기관은다음을준수하도록권고하였다 (PHAC, 2012). Ÿ 공기로전파되는임상상황 / 증상을보이는의심환자에게원인균이확인되기전이라도공기주의를적용한다. Ÿ 의심되는원인이있으면원인 ( 균 ) 을확인한다. Ÿ 일부공기전파질환 / 감염은 2가지주의 ( 공기주의 + 접촉주의 ) 를적용할수있음을주지한다. Ÿ 병실입구나다른잘보이는곳에공기주의를알리는표지를부착한다. - 136 -

I-4-2. 환자배치 권고안 184. 공기주의가필요한환자는음압격리병실에배치한다. I A 185. 음압격리병실을사용할수없으면음압격리병실을사용할수있는다른기관 으로환자를전원시킨다. 186. 음압격리병실은다음의시설 / 설비기준에부합하도록한다. 1) 병실내화장실, 샤워시설과의료인전용세면대를구비한다. A 2) 시간당최소한 6 회 ( 기존건물 ) 나 12 회 ( 신축또는개축건물 ) 의공기순환이되어야한다. 3) 공기는외부로바로배출하거나재순환시에 HEPA 필터로여과한다. I A 187. 음압격리병실에환자를배치하기전시각적또는기계적방법으로음압이유 지되는지확인하고결과를기록한다. 188. 환자가재실중인음압격리병실은지속적인압력감시와는별도로매일음압이 유지되는지확인 ( 예 : 연기튜브, 펄럭이는끈등 ) 하고결과를기록한다. 189. 음압격리병실은출입할때외에는병실문을닫아둔다. I A 190. 음압격리병실이부족한경우전원이불가능하면코호트격리를시행한다. 1) 동일한바이러스 ( 홍역, 대상포진 ) 에감염된환자는동일한병실에배정한다. 2) 결핵균의유전형 (strain) 과감염력수준의차이가있을수있으므로, 같은병 실을사용하지않는다. 3) 감염위험이높은환자 ( 면역저하환자 ) 와는멀리배치한다. 191. 음압격리병실이부족하고, 코호트격리나전원이불가능하여설비기준에부합 하지않는병실에환자를배치하게되면사전에감염관리전문가에게상의한 다. 192. 음압격리병실이부족하면일반병실에일시적으로음압환경을만들고, 사람과 공기유입구에서멀리떨어진배출구를통해바로외부로공기를나가게한다. 재순환시에는 HEPA 필터로여과한다. 193. 외래에공기주의가필요한환자가방문하면다음을준수한다. 1) 외래에서공기주의환자를구분하는시스템 ( 트리아제, 표지 ) 를개발한다. 2) 가능한빨리음압격리실에환자를배치한다. 음압격리실에재실하는경우환자는마스크를착용하지않아도되지만, 음압격리실을벗어나는경우마스크를착용한다. 3) 음압격리실을사용할수없으면, 진료실에마스크를비치하고, 환자에게마 스크를착용시키고호흡기위생 / 기침예절을교육한다. 환자가진료실을떠나 면공기를완전히교환할수있는시간 ( 일반적으로 1 시간 ) 동안비워둔다. 근거 수준 I I I I I 권고 등급 A A A [ 배경 ] 공기전파를막기위하여공기주의가필요한환자는음압격리병실에배정한다 (CDC, 2003; CDC, 2005; AIA, 2006; NHMRC, 2010; PHAC, 2012). 캐나다보건성 (PHAC) 은공기주의를적용해야하는공기감염 / 의심환자에게감염원관리를위해서다음을준수하도록권고하였다 (PHAC, 2012). Ÿ 공기감염 / 의심환자는문이닫힌음압격리병실에배치해야하고 (PHAC, 1996; Sehulster 등, - 137 -

2003; eck-sagué 등, 1992; Jensen 등, 2005; Pearson 등, 1992; PHAC, 2007), 병실의오염된공기는외부로배기되거나재순환시 HEPA 필터를통해여과되어야한다 (Sehulster 등, 2003; CSA, 2010; Jensen 등, 2005; Menzies 등, 2000). Ÿ 환자가음압격리병실에입실하면마스크는제거한다 (Jensen 등, 2005; Menzies 등, 2000) Ÿ 감염환자가음압격리병실을나올때는환자가견딜수있다면마스크 (N95가아닌수술마스크 ) 를착용시킨다 (Coronado 등, 1993; Johnson 등, 2009; Menzies 등, 2000). Ÿ 음압격리실이없으면 1인실에환자를배치하고, 환자는병실에서마스크를착용하도록하고문은항상닫아둔다. Ÿ 음압격리병실이없으면환자는음압격리실이있는의료기관으로전원해야한다 (PHAC, 2006; Jenson 등, 2005; Menzies 등, 2000). 미국질병통제및예방센터에서는공기주의가필요한환자가많이발생하거나노출된사람이많아서음압격리병실기준에부합하지않는곳에환자를배정해야할경우에는사전에감염관리전문가와상의하도록하고, 동일한바이러스에감염된환자들끼리는다른일반환자들과분리하여코호트를시행하고, 감염위험성이높은면역저하환자와는멀리배치하도록하였다 (CDC, 2007). 국내의료기관의음압격리실의시설기준에대해서는감염병의예방및관리에관한법률시행규칙 ( 법률제14316, 2016호, 2016.12.2, 일부개정 ) 제31조 ( 감염병관리시설등의설치기준 ) 와별표4의 2( 병실설치 운영기준 ) 를참고한다. 국내의료기관의병실과중환자실의침상간간격은의료법시행규칙제34조 ( 의료기관의시설기준및규격 ) 와별표4를참고한다. 공기감염 / 의심환자를치료하는의료기관에서는충분한수의음압격리병실이있어야하고 (eck-sagué 등, 1992; Calder 등, 1991; Coronado 등, 1993; Pearson 등, 1992; Catanzaro, 1982), 기관의감염위험평가 (Oraganizational risk assessment: ORA) 를통해서필요한음압격리병실의적절한수를결정하여야한다 (PHAC, 2012). 음압시설은음압격리병실을포함하여응급실, 중환자실, 기관지검사실, 부검실등에도설치가권장된다 (PHAC, 2012). 질병관리본부의국가지정입원치료병상운영과관리지침 ( 질병관리본부a, 2017) 에서는음압격리병실의환기횟수는 1시간에최소 6회이상이되어야하며 12회이상을권장한다. 미국 CDC(CDC, 2007) 와캐나다보건성 (PHAC, 2012) 에서도음압격리시설의환기는시간당 6~12회의교환을권장하며그구역별권장사항은다음표와같다 (PHAC, 2012). 표. 의료기관의구역별권고되는환기권장사항 (PHAC, 2012) 구분 Canadian Standards Association, 2010 * American Society of Heating, Refrigerating and Air-conditioning Engineers, 2008 ** Centers for Disease Control, 2005 *** 부검실 20회 12회 12회 기관지내시경 / 객담유도실 20회 12회 12회 음압격리병실 12회 12회 신축건물 12회 ( 적어도 6회 ) * CSA Canadian Standards Association. Special Requirements for Heating, Ventilation and Air Conditioning (HVAC) Systems in Health Care Facilities (Z317.2-10).(CSA, 2010). - 138 -

** ASHRAE American Society of Heating, Refrigerating and Air-conditioning Engineers, Ventilation of Health Care Facilities(ANSI, ASHRAE, ASHE, 2008). *** CDC Centers for Disease Control, Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium Tuberculosis in Health-care Settings(Jensen 등, 2005). 음압격리병실의구체적인설비기준은부록 3. 음압격리시설설비기준을참고한다 ( 질병관리본부a, 2017). 미국의질병통제및예방센터 (CDC, 2007) 와캐나다보건성 (PHAC, 2012) 에서는환자재실중에는지속적압력모니터링이되고있더라도시각적방법 ( 연기튜브, 펄럭이는끈 ) 이나이동형압력계등을이용하여매일병실압력을재측정하도록권고한다 (CDC, 2003; CDC, 2005; Pavelchak 등, 2000; Rice 등, 2001; Sehulster 등, 2003; Jensen 등, 2007; Rice 등, 2001; Fenner 등, 1988). 캐나다보건성 (PHAC, 2012) 에서는환자입실전에도시각적방법 ( 연기튜브, 펄럭이는끈 ) 이나이동형압력계를이용하여병실의압력차를측정하도록권고하고이모니터링결과는기록하고, 알람은꺼져있지않도록권고한다 (Sehulster 등, 2003; Jensen 등, 2007; Rice 등, 2001; Fenner 등, 1988). I-4-3. 의료종사자관리 권고안 194. 의료종사자와다른직원 ( 예 : 이송직원 ) 은홍역과수두에대한자신의면역상 태를알고있어야하고, 의료종사자는면역이있어야한다. 195. 면역이없는의료종사자는다음환자의병실에들어가지않는다. 1) 홍역, 수두, 파종성대상포진, 두창의감염또는의심환자 2) 홍역, 수두, 파종성대상포진, 두창에감수성이있는상태에서노출되어감 염전파가능성이있는환자 근거수준 권고등급 [ 배경 ] 의료기관은의료환경에서감염위험에대한노출과감염위험을최소화해야하며, 예방접종으로예방가능한질병에대해의료종사자가면역을갖추도록예방접종프로그램을갖추어야한다 (PHAC, 2012). 의료종사자는의료환경에서미생물에노출되고감염될위험을최소화할책임이있고, 사전에예방이가능한감염병에대한예방접종은금기가아닌한반드시시행해야한다 (PHAC, 2012). 의료종사자는홍역과수두에대한자신의면역상태를알아야하고, 면역이있어야한다 (PHAC, 2002; PHAC, 2006). 미국질병통제및예방센터에서는면역력이있는다른의료종사자가있다면홍역, 수두, 파종성대상포진, 두창감염 / 의심환자방에들어가지않도록권고하며 (olyard 등, 1998; Saiman 등, 2001), 캐나다보건성에서는면역력이없는의료종사자는홍역, 수두, 파종성대상포진감염 / 의심환자나홍역, 수두, 파종성대상포진에감수성이있는상태에서노출되어감염전파가능성이있는환자의방에들어가지않도록하며, 부득이하게병실에들어가야한다면호흡기보호구를착용 ( 파종성대상포진환자병실에들어갈때는장갑도착용 ) 을권고하였다 (olyard 등, 1998; Saiman 등, 2001). - 139 -

I-4-4. 개인보호구착용권고안 196. 다음의상황이나환자병실출입시의료종사자는 N95 이상의호흡기보호구를착용한다. 1) 폐결핵의심또는확진환자 2) 후두결핵의심또는확진환자 3) 결핵피부병변이있는환자에게균을분무할수있는시술을시행할때 ( 예 : 세척, 절개, 배액, 월풀치료 ) 4) 두창환자 197. 면역이없는의료종사자가불가피하게홍역, 수두, 파종성대상포진확진또는의심환자병실에들어갈때는호흡기보호구를착용하며, 수두나파종성대상포진환자를접촉할때는장갑등을추가로착용한다. 198. 면역력이있는의료종사자가홍역, 수두, 파종성대상포진확진또는의심환자를돌볼때호흡기보호구를착용할필요가없다. 199. 호흡기증상과징후가있는중증급성호흡기증후군 (SARS) 이나아직전파기전이밝혀지지않은호흡기병원체를보유한환자의에어로졸생성시술을수행, 보조하는의료종사자는호흡기보호구 ( 예 : Powered air purifying respirator, PAPR) 를착용한다. 200. 호흡기보호구착용전밀착도와공기누설여부를확인하고필요하면밀착도를높이기위해서밀착면을면도한다. 근거수준 권고등급 A [ 배경 ] 공기매개질환으로확진또는의심되는환자의병실을출입할경우의료종사자는 N95 이상의호흡기보호구를착용한다 (CDC, 2007; NHMRC, 2010). 두창은예방접종이가능하나, 유전적으로두창바이러스가조작되어두창백신이효과가없어질수있으므로, 대량의바이러스에노출될가능성이있는상황 ( 예 : 고위험에어로졸생성시술, 면역저하환자, 출혈성또는편평성두창 ) 에서는백신접종을받은의료종사자도호흡기보호구착용이권장된다 (CDC, 2007). 호흡기보호구는최대한개인을보호하기위하여사용자가적절하게착용하도록훈련이필요하며, 고위험영역에서일하는의료종사자는호흡기보호구의크기와형태가개인에게적합한지를규명하고올바르게착용하는지를확인하는밀착도검사를해야한다 (NHMRC, 2010). 에어로졸생성시술은사람의기도를인공적으로조작하여에어로졸이생성되는것으로, 다양한에어로졸생성시술에서결핵이나중증급성호흡기증후군 (severe acute respiratory syndrome, SARS) 의전파위험을높이는것으로알려져있으나 (WHO, 2007), 이에대한위험을입증하기위해서는추가연구가필요하다 (PHAC, 2012). 에어로졸생성시술을하는동안자연적인분산보다더먼거리에퍼질수있는대량의호흡기에어로졸을생성할가능성이있기때문에감염전파의위험성이증가한다 (Xie 등, 2007; Tang 등, 2006). 에어로졸생성시술은다음과같은것이있다 (PHAC, 2012) Ÿ 기도삽관과관련된절차 ( 인공호흡, 개방식기관내흡인 ) Ÿ 심폐소생술 - 140 -

Ÿ 기관지내시경검사 Ÿ 객담유도검사 Ÿ 분무치료 Ÿ 비침습적양압환기에어로졸생성이공기전파로이어질수있는지에대한논쟁이있는다른유형의에어로졸생성시술에는다음과같은것이있다 (PHAC, 2012) Ÿ 고주파진동환기장치 Ÿ 기관절개간호 Ÿ 흉부물리치료 Ÿ 비인두면봉검사, 흡입물 (aspitates) 채취캐나다보건성에서는확진된결핵, SARS, 전파경로가아직밝혀지지않은신종감염병환자에게에어로졸생성시술을시행할때에어로졸생성을감소시키기위해서다음과같은전략의적용을권고하였다 (Fowler 등, 2004; Scales 등, 2003; Christian 등, 2004; Catanzaro 등, 1995; Larson 등, 2001) Ÿ 에어로졸생성시술은의학적으로필요한경우로제한한다. Ÿ 에어로졸생성시술은예상되고계획되어야한다. Ÿ 시술시적절한진정이필요하다. Ÿ 시술실에는필요한최소한의인력만배치한다. Ÿ 시술은가능하다면음압격리실에서시행한다. Ÿ 적절한환기 ( 예 : 공기필터수준과공기흐름의방향 ) 를유지한다. Ÿ 음압격리실이없으면 1인실 ( 문은닫혀있고면역저하환자로부터멀리떨어져있는 ) 에서시술한다. Ÿ 시술동안방에있는모든인력은호흡기를착용한다. Ÿ 가능하다면폐쇄형기관내흡인시스템을사용한다. 캐나다보건성 (PHAC, 2012) 에서는면역력이있는의료종사자가홍역, 수두, 파종성대상포진확진또는의심환자를돌볼때호흡기보호구를착용할필요가없다고권고한다 (PHAC, 2002; PHAC, 2006). 국내질병관리본부의보고에의하면국내에서발생하는홍역의경우, 2016년에국내에서확인된홍역환자는국내토착형홍역바이러스는없고모두해외유입과관련된감염이었다 ( 엄혜은, 김은성, 홍수진, 공인식, 2017). 홍역바이러스는 Paramyxoviridiae 과의 Morbillivirus 속에속하는 RNA 바이러스로한가지의항원형만있지만 ( 질병관리본부b, 2017), 유전자형은 23가지로다양하다 (Paul 등, 2011). 그러므로해외에서유입되는홍역의경우유전자형이다를수있으므로, 호흡기보호구착용이필요할수있다는의견도있다. I-4-5. 환자이송 권고안 201. 공기주의환자는치료계획에따라필요한경우에한해서병실밖으로이송하거나이동하는것을허용한다. 202. 환자가음압격리병실밖으로이동또는이송이필요하다면마스크 ( 수술마스크 ) 를착용하도록하고, 호흡기위생 / 기침예절을교육한다. 근거수준 권고등급 - 141 -

권고안 203. 치료목적으로이송이필요하나환자가마스크를착용할수없다면, 다음과같 이주의한다. 1) 다른사람의노출을제한한다 ( 예 : 접수에대기하지않음 ). 2) 이송예정지의직원과의사소통하여일관된주의사항을적용한다. 3) 폐쇄된공간 ( 예 : 구급차 ) 내에서이송직원은호흡기보호구를착용한다. 204. 수두나두창으로인한피부병변, 배액이있는결핵피부병변은청결드레싱으 로밀폐하여에어로졸생성이나접촉을예방한다. 205. 공기주의환자가마스크를착용하고감염성피부병변이밀폐되어있다면이 송직원은마스크나다른호흡기보호구를착용할필요가없다. 근거수준 권고등급 [ 배경 ] 음압병실밖으로환자를이송할경우, 환자가옮겨지는동안환자는올바르게마스크를착용하고호흡기주의 / 기침예절을따라야하고, 증상과관련된피부병변은덮어야한다 (CDC, 2007; NHMRC, 2010). 공기주의환자가마스크를착용하고감염성피부병변이덮혀있다면환자를이송하는직원은마스크나호흡기보호구를반드시착용하지않아도된다 (CDC, 2007). I-4-6. 노출자관리 권고안 206. 환자, 보호자, 방문객, 의료종사자등이개인보호구착용없이홍역, 수두, 두 창환자에노출된경우가능한빨리면역상태를확인한다. 207. 홍역, 수두, 두창에감수성이있는노출자는가능한빨리예방접종을하며, 예방접종금기인경우면역글로불린을투여한다. I A 1) 홍역노출자 : 예방접종은노출 3일이내, 면역글로불린투여는노출 6일이내 2) 수두노출자 : 예방접종은노출 3일 ~5일이내, 면역글로불린투여는노출 10 일이내 3) 두창노출자 : 예방접종은노출 4일이내 208. 홍역, 수두, 두창에감수성이있는노출자는다음과같이음압격리병실에격리한다. 1) 홍역노출자 : 첫노출후 5 일부터마지막노출후 21 일까지 2) 수두노출자 : 첫노출후 7 일부터마지막노출후 21 일까지단, 예방접종이나면역글로불린을접종한수두노출자는노출후 28 일까지연 장 근거 수준 권고 등급 [ 배경 ] 공기를통해전염되는감염의예방과관리는예방가능한바이러스에대한예방접종과기본호흡기예절준수를통해이루어진다 (PHAC, 2012). 개인보호구를착용하지않고홍역, 수두, 두창환자를접촉한감수성있는노출자에게가능한빨리예방접종이나면역글로불린을투여한다 (CDC, - 142 -

2007). 홍역노출시감수성있는노출자에게노출 3일이내에예방접종을실시하고 (CDC, 2007; PHAC, 2012), 예방접종이금기인고위험노출자에게는노출 6일이내에면역글로불린을투여한다 (CDC, 2007). 수두노출시감수성이있는노출자에게는노출 3일 (PHAC, 2012) 에서 5일 (CDC, 2007) 이내에예방접종을시행하고, 예방접종이금기인고위험노출자인경우에는노출 4일이내에면역글로불린을투여하도록하나 (CDC, 2007), 최근면역글로불린투여가능기간은 10일이내로연장되었다 (CDC, 2012; AAP, 2012). 두창은노출 4일이내에예방접종한다 (CDC, 2007). 면역저하환자나수두항체가포함된면역글로불린을투여받은경우에는잠복기가더연장될수있으므로수두노출시예방조치를시행하게되면노출후 28일까지주의를연장한다 (CDC, 2007; PHAC, 2012). 중등도또는중증의질환이있는경우에는질병상태가호전될때까지백신접종이권고되는지최신권장사항을확인해야한다 (PHAC, 2012). - 143 -

I-4-7. 격리해제 권고안 209. 공기주의격리는일반적으로감염의증상과징후가소실되면해제한다. 210. 환자가퇴실한격리병실은에어로졸화된비말핵이없어질때까지충분한시간동안비워둔후청소하거나, 비워두지않았으면청소요원이호흡기보호구를착용한후청소한다. 근거 수준 권고 등급 [ 배경 ] 공기주의는감염의증상과징후가소실되면해제한다 (CDC, 2007; PHAC, 2012). 홍역은보통발진이나타나고 4일까지공기주의격리가필요하며, 수두는발진이나타나고최소 5일간, 모든피부병변에가피가생길때까지표준주의, 공기주의, 접촉주의격리를적용한다. 예방접종을시행한사람에게서수두발병시가피가생기지않을수있으므로이경우 24시간동안새로운피부병변이생기지않을때까지격리한다. 수두에걸린엄마에게서출생한신생아는생후 21일까지, 면역글로불린을투여받았다면생후 28일까지공기주의와접촉주의를적용한다 ( 질병관리본부b, 2017). 홍역바이러스는열, 광선, 산성 ph, 에테르등에의해빠르게비활성화되며대기나물체표면에서의생존기간은 2시간이내이다. 수두대상포진바이러스 (varicella-zoster virus) 는다른헤르페스바이러스와같이일차감염후인체내에서잠복기감염상태로장기간살아남아있으며, 숙주밖의환경에서생존할수있는기간은짧은것으로알려져있다 ( 질병관리본부b, 2017). 지속적인에어로졸발생원이없는실내에서공기중의입자를제거하는데걸리는시간은다음과같다 (CDC, 1994). 표. 공기입자를 90%, 99%, 99.9% 제거하기위한시간당환기횟수 - 144 -

I-5. 보호격리 권고안 근거권고수준등급 211. 동종조혈모세포이식 (HSCT) 환자에게는환경에존재하는진균 ( 예 : Aspergillus spp.) 에노출되어발생하는기회감염을줄이기위해보호격리를시행한다 I A 212. 동종조혈모세포이식을제외한다른면역저하환자 ( 고형장기이식, 자가조혈모세포이식, 면역억제환자등 ) 를가진환자에대한보호격리의적용필요성은 확실치않다. 213. 동종조혈모세포이식환자병실은다음과같이관리한다. 1) 병실에유입되는공기는직경 0.3 μm 이상의입자를 99.97% 제거할수있는고효율의필터 (HEPA filter) 로여과한다. I A 2) 병실한쪽에서유입된공기는환자의침상을가로질러유입된반대방향으로배출되도록한다. I A 3) 병실밖과비교하여 2.5 Pa 이상 (0.01 water gauge) 의병실내양압을유지한다. I A 4) 사용중에는매일시각적확인방법 ( 연기튜브, 펄럭이는끈등 ) 을이용하여공기압을확인한다. I A 5) 병실은밀폐가잘되어외부공기가유입되지않도록한다. I A 6) 시간당최소 12회이상공기가교환되어야한다. I A 7) 병실내환경표면과마감재로매끄럽고구멍이없는재질을사용하여자주 닦아서먼지량을줄이고, 먼지가보일때마다환경수평면을닦고, 먼지가쌓 일수있는곳 ( 예 : 갈라진틈, 스프링클러헤드 ) 은정기적으로청소한다. 8) 복도와병실바닥에카펫을깔지않는다. I A 9) 말린꽃, 생화, 화분을병실에두지않는다. 214. 보호격리가필요한환자의경우진단적또는치료적목적으로병실밖에머무는시간을최소화한다. 215. 공사기간동안보호격리환자에게보호격리실을벗어날때감염된아포를포함한호흡성분진의흡입을예방하기위해환자의상태를고려하여호흡기보호구 (N95 이상호흡기 ) 를제공한다. 216. 보호격리가필요한모든환자에게도표준주의를적용하며, 필요시비말주의와접촉주의를추가로적용한다. 217. 보호격리가필요한환자에게공기매개감염 * 이발생하면공기주의를동시에적용하며, 이때환자주위는양압, 전실은음압으로한다. * 공기매개감염 : 폐나후두결핵, 대상포진 I I A A [ 배경 ] 보호격리는동종조혈모세포이식 (hematopoietic stem cell transplant, HSCT) 환자에게공기중진균아포를제거하여침습적진균감염위험을감소시키기위해서계획되었다 (CDCa, 2003; AIA, 2006; CDCb, 2003; CDC, 2000 ). 공사관련 Aspergillus 유행에관한연구에서보호격리필요성이확인되었다 (CDCa, 2003; CDCb, 2003; CDC, 2000; Humphreys, 2004; Thio 등, 2000). - 145 -

미국건축학회 (AIA, 2006) 와미국 CDC의 2003년환경감염관리지침 (CDCa, 2003) 에서 HSCT 환자에게제공되는공기와환경을다음과같이관리하도록권장한다 : 1) 병실유입공기는 HEPA 필터로여과, 2) 방향성있는병실공기흐름, 3) 복도대비양압의병실공기압, 4) 외부로부터공기흐름차단을위해잘밀폐 / 기밀된병실 ( 밀폐 / 기밀된벽, 바닥, 천장, 창문, 전원콘센트등포함 ), 5) 시간당공기순환 12회이상의환기, 6) 먼지저감전략 ( 예 : 천 (Noskin 등, 2000) 이나카펫 (Gerson 등, 1994) 보다는닦을수있는표면재질, 틈새와스프링클러헤드의일상적청소 ), 7) HSCT 환자병실에말린꽃이나생화, 화분유입금지. 환자병실에꽃이나화분유입금지는악성혈액암환자와환자주변에있던화분에서발견된 Aspergillus terreus 유전자형이동일한것을밝힌분자유전학연구에근거하였다 (Taplin 등, 1973; Walsh 등, 1989; Lass-Florl 등, 2000). 의료기관내외부에서의건축, 재건축또는다른먼지유발활동기간동안진균아포에의노출을예방하기위해서중증면역저하환자는보호격리실을나갈때고효율호흡기보호구 ( 예 : N95 호흡기 ) 착용이권고된다 (CDCa, 2003; CDCb, 2003; Raad 등, 2002). 공사가없는상황에서 HSCT환자가보호격리실을나갈때환경에의한진균감염예방을위해마스크나호흡기보호구착용의필요성에대하여는아직확인이되지않았다 (CDC, 2007). 보호격리에서표준주의와전파경로별주의에서적용되는것이상의보호구사용 (barrier precautions) 을권장하지않는다. 고형장기이식환자나다른면역저하환자를보호격리하는것의장점을지지하는연구는없다 (CDC, 2007) 다음의표는미국질병관리본부에서제시하는보호격리의구성요소들이다 (CDCa, 2003) 대상환자 동종조혈모세포이식환자 Ÿ 보호격리실에배치 병실에서시행할수없는진단적검사를할때는제외 예 영상의학검사실 수술실 Ÿ 공사기간동안병실을나올때는호흡기보호구 예 호흡기 착용 표준주의확장주의 Ÿ 환자접촉전 후손위생 Ÿ 일상적병실출입시의료종사자나방문객의가운 장갑 마스크착용불필요 Ÿ 의료종사자와방문객은표준주의와전파경로별주의에서의확진 의심환자에적용되는경우장갑 마스크착용 설비 Ÿ 유입공기에서내경 입자를제거할수있는중앙식또는현장식 필터 Ÿ 병실의기밀 밀폐 구조 창문 출입문 급기구와배기구의적절한설치 천장 표면이매끄럽고 갈라지거나연결부위가개방되어있거나틈이없어야함 천장위아래의벽은기밀 밀폐 Ÿ 환기횟수 Ÿ 공기흐름 공기급 배기그릴은청결한곳에위치하여필터된공기가병실의한쪽으로부터급기되어환자의침대를거쳐병실의반대편으로빠져나감 Ÿ 복도와대비하여병실은양압유지 압력차 Ÿ 시각적방법 연기튜브 펄럭이는끈등 이나이동형압력계를활용한매일의공기흐름유형모니터링과기록 Ÿ 병실입구의자동문 - 146 -

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IV. 교육과상담 IV-1. 환자, 보호자, 방문객교육 권고안 218. 의료종사자는환자, 보호자, 방문객에게손위생과호흡기위생에대하여교육 한다. 219. 환자, 보호자, 방문객대상의손위생교육내용은다음과같다. 1) 손위생의효과 2) 손위생방법과시기 3) 손위생제제별 ( 예 : 물비누, 알코올젤 ) 적용기준 4) 손위생설비 5) 의료종사자손위생이행증진에참여 220. 격리가필요한환자의가족과보호자와방문객에게격리주의종류, 방법, 적 용기간을교육하며, 개인보호구를제공한다. 단, 환아를돌보는부모에게는 개인보호구지급이필요하지않을수있다. 근거수준 권고등급 [ 배경 ] 감염예방전략에대해환자와보호자등에게알리고경험과피드백을공유하는것은안전하고효과적인진료에중추적인방법이될수있다. 환자의참여는단순히환자에게정보만제공하는것이아니라, 환자가자신의건강관리에적극적으로참여하고피드백을주고품질개선활동에참여할수있는상호작용의과정이다 (CDC 2007; NHMRC, 2010). 표준주의와관련하여손위생, 호흡기위생 / 기침예절, 예방접종 ( 특히인플루엔자에대한 ) 및기타일상적인감염예방전략에대한정보가의료기관입원시제공되는입원안내서에통합되거나별도의자료로제공되어야한다 (CDC 2007; NHMRC, 2010). 전파경로별격리지침에대한추가정보는격리시작시점에제공하는것이효과적이다 (CDC 2007). 근거자료, 팜플렛및기타인쇄물자료에추가적인주의사항에대한근거, 가족구성원에대한위험, 전파경로별격리지침의목적과병실배정기준, 의료종사자의개인보호구사용에대한설명, 가족및방문객에게필요한보호구등에대한정보를제공해야한다 (CDC, 2007; NHMRC, 2010). 의료종사자는이자료를설명하고필요에따라질문에답할준비가되어있어야한다 (CDC, 2007). 환아에게일상적인간호를제공하는부모에게는의료종사자와동일한개인보호구가필요하지않을수도있다고권고한다 (PHAC, 2012). 아이와장시간접촉한부모 ( 또는방문객 ) 들은이미면역이있거나, 잠복기일가능성이있고, 일상적인접촉에서개인보호구를제대로착용하는것이가능하지않으며, 개인보호구착용이이득이된다는명확한근거가없다 (Munoz-Price 등, 2015). IV-2. 의료종사자교육 권고안 221. 신규의료종사자 * 는입사시예방접종을포함한감염원의전파예방과관리에대한교육과훈련을받는다. * 의료종사자는의료인과함께검사실직원, 미화원, 식사담당직원, 학생, 자원봉사자들모두를포함함 근거 수준 I 권고 등급 A - 148 -

권고안 근거권고수준등급 222. 재직중인의료종사자는주기적으로직종과직무에적합한감염원의전파예방과관리에대한교육과훈련을받는다. I A 223. 위탁업체직원에게도동일한교육과훈련이제공되어야한다. I A 224. 의료종사자를대상으로한교육과훈련의효과를증진하기위해성인학습의원리를적용하며, 교육대상자의수준에맞는교육자료를제공한다. I A [ 배경 ] 의료종사자에대한표준주의와전파경로별격리주의교육은의료종사자가감염예방조치에대한정책과절차를이해하고실행하는데필수적인전제조건이다. 감염전파예방조치에대한과학적근거를이해하면의료종사자가절차를올바르게적용할수있을뿐만아니라, 요구조건, 자원또는의료기관의환경에따른예방조치를안전하게수정, 보완하여적용할수있다 (CDC, 2007). 한연구에서의료종사자에게서 SARS가발생할가능성은 2시간미만의감염관리교육, 감염관리절차에대한이해부족과밀접하게연관되어있었다 (Lau 등, 2004). 예방접종 ( 예 : 인플루엔자, 홍역, 수두, 백일해, 폐렴구균 ) 역할의중요성에대한교육은의료종사자, 환자, 가족의예방접종률상승에기여할수있다 (Talbot 등, 2005). 환자와의료기구를접촉하거나가능성이있는모든의료종사자에게교육이제공되어야한다. 표준주의와전파경로별격리주의에대한교육과훈련은보통오리엔테이션시에, 그리고역량유지에필요한만큼반복적으로제공되어야한다. 정책과절차가개정되거나현재상황의수정이나새로운권고의채택이필요한유행상황과같은특별한상황이있을때최신교육과훈련이필요하다. 의료종사자의책임수준, 개별학습습관및언어요구에적합한교육및훈련자료, 그리고교육방법을통하여학습경험을향상시킬수있다 (Jette 등, 1999; Goldrick 등, 1993; Diekenam 등, 1995) - 149 -

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6. 부록 부록 1) 개인보호구 (Personal protective equipment: PPE) 착탈의방법 1) 개인보호구착용방법개인보호구는다음의순서대로착용한다. (1) 가운 ⓵ 목부터무릎까지팔에서손목까지충분히덮으며등전체를감싸도록입는다. ⓶ 목과허리를끈으로묶는다. (2) 마스크혹은호흡기보호구 ⓵ 목과머리뒤로끈을묶는다. ⓶ 코에맞도록조절밴드를잡아준다. ⓷ 얼굴과턱아래를잘감싸도록착용한다. (3) 고글혹은안면보호대 ⓵ 얼굴에착용후잘맞도록조정한다. (4) 장갑 ⓵ 격리환자접촉을위하여청결장갑을착용한다. ⓶ 손의크기에맞는사이즈를선택한다. ⓷ 장갑이가운소매위로가도록착용한다. 개인보호구착용후다음을준수한다. 손은얼굴로부터멀리둔다. 청결한부위에서오염된부위순으로접촉한다. 가능한접촉을최소화한다. 개인보호구가찢어지거나심하게오염되면갈아입는다. 손위생을수행한다. - 175 -

2) 개인보호구탈의방법및순서개인보호구는다음의순서대로탈의하며, 모든개인보호구의탈의가끝나는즉시손위생을한다. (1) 장갑 ⓵ 장갑의겉면은오염되어있다. ⓶ 장갑겉면을반대쪽장갑낀손으로잡아당겨서벗는다. ⓷ 벗은장갑을장갑낀손으로잡는다. ⓸ 장갑을벗은손의손가락을반대쪽장갑낀손의손목에넣은후잡아당겨벗는다. (2) 고글혹은안면보호대 ⓵ 고글, 안면보호대앞면은오염되어있다. ⓶ 청결한 부위인머리혹은귀에닿은부분을잡고벗는다. ⓷ 폐기혹은재사용을위하여세척및소독한다. (3) 가운 ⓵ 가운앞면과소매는오염되어있다. ⓶ 목과허리끈을푼다. ⓷ 가운을잡아당기면서벗는다 ; 양어깨로부터손쪽으로가운을잡아당긴다. ⓸ 가운의안쪽면이바깥으로향하도록뒤집는다. ⓹ 벗은가운은몸으로부터거리를두며, 꾸러미로말아폐기혹은린넨수거통에넣는다. (4) 마스크혹은호흡기보호구 ⓵ 마스크 / 호흡기보호구앞면은오염되어있으므로만지지않는다. ⓶ 아래부분의끈을먼저풀고위부분을풀어서벗은후폐기한다. 자료출처 : CDC. Siegel JD, et al. Guidelines for Isolation Precautions: Preventiong Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. Centers for Disease Control and Prevention. 2007. - 176 -

부록 2) 호흡기보호구 1) 호흡기보호구의정의생물학적화학적유해물질로오염된공기를흡입함으로써발생할수있는건강장해를예방하기위하여호흡기를보호할목적으로착용하는보호구를말한다. 2) 호흡기보호구기능에따른종류호흡기보호구는공기정화식과공기공급식으로분류한다. (1) 공기정화식오염공기가호흡기로흡입되기전에여과재또는정화통을통과시켜오염물질을제거하는방식으로서다음과같이비전동식과전동식으로분류한다. 1 비전동식별도의송풍장치없이오염공기가여과재또는정화통을통과한뒤정화된공기가안면부로가도록고안된형태 2 전동식오염공기가여과재또는정화통을통과한뒤정화된공기가안면부로가도록고안된것으로서이때송풍장치를사용한형태 (2) 공기공급식공기공급관, 공기호스또는자급식공기원 ( 산소탱크등 ) 을가진호흡용보호구로서신선한호흡용공기만을공급하는방식으로서송기식과자급식으로분류한다. 1 송기식공기호스등으로호흡용공기를공급할수있도록설계된형태 2 자급식호흡용보호구사용자의몸에지닌압력공기실린더, 압력산소실린더, 또는산소발생장치가작동되어호흡용공기가공급되도록한형태 3) 의료기관근로자를위한호흡기보호구의분류 (1) N95 마스크또는 KF94 마스크오염된공기가호흡기로흡입되기전에여과재를통해오염물질을제거하는방식의면체여과식호흡기보호구를말한다. N95마스크는기름성분이아닌에어로졸 ( 염화나트륨 ) 입자에대하여 95% 이상여과의필터링성능을나타내며, N95마스크는튀거나분사되는물질로부터보호가되는것으로 NIOSH(The National Institute for Occupational Safety and Health) 의 N95등급기준을충족하며, FDA에서의료기구로인증된물품이이에해당된다. KF94는 Korea Filter의약자로염화나트륨및파라핀오일입자를이용한필터의오염물질에대한정화능력시험에서평균0.4μm입자크기를 94% 이상여과시킨다는것을의미한다. N95 마스크와 KF94 마스크는전파성감염질환예방에도움이되며, 병원성미생물을포함한공기매개전파입자를여과시켜주며, 가스, 증기및튀거나분사된물질로부터보호한다. - 177 -

그림 1. 의료용 N95 마스크종류 ( 제조회사에따라모양이다름 ) (2) 전동식호흡기보호구 (Powered Air Purifying Respirator ; PAPR) N95 이상의필터를통하여유해미립자를정화시키며자체동력을가동시켜착용자에게신선한공기로정화시켜주는호흡기보호구를말한다. N95 이상필터를사용하며고위험감염질병의에어로졸발생처치시사용한다. 병원성미생물이여과재를통하여차단되며전동장치를부착하여사용한다. 후드는머리, 안면부, 목, 어깨까지보호한다. 그림 2. 전동식호흡기보호구 (PAPR)( 제조회사에따라모양이다름 ) 표 1. 고효율호흡기보호구의필터효율비교 한국 / 유럽 * 미국 (42CFR84)** 특급 P3 99.95% 1급 P2 94% 2급 P1 80% N100 N99 N95 /KF 99 /KF 94 /KF 80 필터효율 >99.95% >94% >80% >99.97% >99% >95% * 필터효율 : 염화나트륨및파라핀오일입자를이용한필터의오염물질에대한정화능력시험에서평균 0.4μm입자크기 를 99.95% 이상필터링시킨다는의미 ** 기름성분이아닌에어로졸 ( 염화나트륨 ) 입자 ( 입경 0.3μm ) 에대하여 95% 이상의필터링성능 - 178 -

표 2. 호흡기보호구필터등급 (42 CFR * 84) 필터효율 ** 95 (95%) 99 (99%) 100 (99.97%) N(Not resistant to oil) N95 N99 N100 R(Resistant to oil) R95 R99 R100 P(Oil proof) P95 P99 P100 * 미국연방법규코드 ** 기름성분이아닌에어로졸입자 ( 입경 0.3 μm ) 에대해서 95%, 99%, 99.97% 의필터링성능으로미국 NIOSH 가 FFR (filtering facepiece respirators) 등급을 N.P.R - 95. 99. 100 으로구분함 4) N95, KF94 마스크착탈의방법 (1) 착용순서 1 마스크밴드를밑으로늘여드린다. 2 코와턱을맞추고얼굴을감싼다. 3 한손으로마스크를잡고위밴드를뒷머리에고정한다. 4 한손으로마스크를잡고아래밴드를뒷목에고정한다. 5 코주변이밀착되도록노즈클립을눌러준다. 6 양손으로마스크전체를감싸고누설여부를확인한다. (2) 의료용 N95, KF94마스크탈의순서 1 착용자의안면부에사용한마스크가닿지않도록주의하여마스크면체를손으로만지지않고, 아래끈을벗은후위끈을벗는다 ( 마스크종류별로다를수있으므로제조사권고사항을따른다 ). 2 의료폐기물로버린다. 5) 호흡기보호구적합도검사종류및방법 착용자얼굴에맞는호흡기보호구를선정하고, 올바른방법으로착용했는지를판단하기위하여 밀착도검사를실시하며, 밀착도검사는적어도 1 년에 1 회이상실시토록한다. (1) 종류 - 179 -

호흡기보호구적합도검사는밀착도검사 (fit test) 와밀착도자가점검 (user's seal check) 이있으며, 의료인이감염원으로부터적절히보호되고있다는것을확인하기위하여안면부의밀착도를검사한다. 1 밀착도검사 (fit test) 호흡기보호구를사용하는모든근로자는정성혹은정량적밀착도검사 (QLFT or QNFT) 를통과해야한다. 밀착도검사는처음호흡기보호구를사용하기전, 얼굴의모양이바뀌었을때그리고적어도 1년에 1회이상실시해야한다. 2 밀착도자가점검 (user's seal check) 밀착도자가점검은양압법, 음압법이있으며, 음압에의한자가점검은손바닥등으로공기정화식호흡기보호구나공기공급식호흡기보호구의흡기구를막고, 착용자가천천히숨을들이킨후 10초정도그대로있는다. 이때안면부가약간조여들거나공기가내부로들오는느낌이없다면밀착이좋은상태이다. 양압에의한자가점검은배기밸브가있는호흡기보호구의배기밸브를손으로막은후착용자는천천히숨을내쉰다. 이때안면과밀착면의공기누설을감지할수없다면밀착이좋은상태이다. 밀착도자가점검의결과는신뢰할수없으므로밀착도자가점검을할때에는호흡기보호구착용자를시험전에충분히교육시킨다. (2) 방법 1 정성적밀착도검사 (QLFT: Qualitative fit test) 정성적검사는냄새, 맛, 자극성기체등을이용해호흡기보호구의밀착도를점검하는방법으로 Isoamyl acetate, Saccharin, itrex, Irritant smoke 의시험물질을분사시켜냄새, 맛, 자극을감지하는지여부로합격 / 불합격을판단한다. 그림 3. 정성적밀착도검사 ( 자료출처 : 한국산업안전관리공단, 호흡보호구의올바른착용방법및관리에관한지침. 2014) 2 정량적밀착도검사 (QNFT: Quantitative fit test) TSI Portacount Pro+ 8038 기기를사용하여호흡기보호구바깥쪽에서의공기중오염물질농도 (Co) 와안쪽에서의오염물질농도 (Ci) 를측정해그비로밀착계수 (Fit factor; FF) 를나타낸다. 밀착계수 (Fit Factor) 가높을수록안면과마스크의밀착정도가우수하다. 밀착계수 (FF) 는 100이상이면통과이며밀착도검사에성공한마스크를착용해야한다. 의료인의경우미세한틈새로병원성미생물에감염될우려가있으므로호흡기보호구 - 180 -

착용자는매년 1회밀착도검사를통해착용자의얼굴에호흡기보호구가효과적으로밀착되는지검사를실시해야한다. Fit Factor 산출식 = Co/Ci Co : 호흡기보호구밖의에어로졸농도 Ci : 호흡기보호구안의에어로졸농도 그림 4. 정량적밀착도검사 ( 자료출처 : 질병관리본부, N95 마스크 fit test 정량검사 ( 밀착도검사 ) YouTube 동영상. https://www.youtube.com/watch?v=zane21e55ro) 6) 호흡기보호구착용자에대한교육호흡기보호구가적절하고안전하게사용될수있도록착용자에게는다음항목을교육하여야한다. 호흡기보호구착용의필요성 호흡기보호구의점검법, 착용법, 밀착성점검등의지도 특수한호흡기보호구의필요성및사용법지도 착용방법및벗는방법훈련 호흡기보호구의밀착성향상을위한 1년 1회이상의재교육 참고문헌 1. KOSHA GUIDE H-82-2015: 호흡용보호구의사용지침 2. KOSHA GUIDE H-93-2015: 의료기관근로자의공기매개감염병에대한관리지침 3. KOSHA GUIDE H-159-2014: 호흡기보호구의올바른착용방법및관리에관한지침 4. 질병관리본부메르스대책반 2016: 개인보호구종류및사용법 5. 호흡기보호구밀착도검사이론및실제. 한국 3M 기술연구소 6. 김현욱, 백정은, 서혜경, 이종은, 명준표, 이승주, 이진호. 의료용 N95 마스크착용방법에대한교육전. 후밀착계수비교. 한국산업위생학회지. 2014. 24(4): 528-535 7. 환경부. 유해화학물질취급자를위한작업상황별호흡기보호구사용지침마련. 2016 8. 한국산업안전관리공단. 호흡보호구의올바른착용방법및관리에관한지침. 2014 9. 질병관리본부. N95 마스크 fit test 정량검사 ( 밀착도검사 ) YouTube 동영상. https://www.youtube.com/watch?v=zane21e55ro - 181 -

부록 3) 음압격리시설기준 질병관리본부국가지정입원치료병상운영과관리지침 (2017) 에실려있는음압입원치료병상시 설기준은다음과같다. 1. 공통사항가. 음압격리구역의구성 음압격리구역은비음압구역및일반구역과물리적으로구분하여설치하여야함 음압격리병실은 1인실설치를원칙으로함 천정및출입구의적절치수를확보하여야함 - 격리에따른압박감해소를위해복도및병실의천장높이 2.4m 이상 - 환자이송용침대의이동을위해병실및전실등주요출입구유효폭 1.2m 이상확보나. 기밀 ( 밀폐 ) 구조 음압격리구역내모든벽체, 바닥, 천장은공기의이동등누기가없도록하고벽체이음새는밀폐처리함 음압격리구역내모든창문은기밀성을확보하여야함 콘센트, 스위치등부착기구와각종공조, 위생, 전기배관이공기의이동경로가되지않도록밀폐하여기밀성을유지하는구조로하여야함다. 재료 모든실내재료는음압유지를위하여밀폐성능이좋은재료를사용하여야함 천장, 바닥, 벽등마감재료는내구성, 내수성, 내약품성이강하여멸균작업시화학반응이일어나지않은재료를사용하며청소하기쉬운공법과재료를사용하여야함 모든모서리부분은둥근면 (rounding) 으로만들어먼지가끼지않고청소하기쉬운구조로함 커튼이나블라인드가필요한경우청소가용이하고요철이적은구조로함 ( 내장형블라인드권장 ) 밀봉을위해사용하는실리콘은항균성실리콘으로하여야함라. 출입문및창문 실내음압을유지하기위해창문은기밀성이높은것을사용하며, 비상시에만열리도록함 음압구역내에서상호인접한병실전실, 복도전실, 착 탈의실내양쪽문은동시에열리지않는구조 ( 인터락구조 ) 로함. 단, 화재발생등비상시에는수동또는자동으로인터락을해제할수있어야함 * 각병원의운영계획작성시화재발생등비상상황발생시환자이동조치계획 (SOP) 을마련하여야함 병실, 병실전실, 복도전실등의출입문은자동문으로설치함 병실, 병실전실, 복도전실의출입문은원칙적으로비접촉식으로열고닫을수있는구조로하며, 불필요하게개폐되지않도록함 음압구역내병실및전실출입문에강화유리문 (12mm 이상 ) 또는관찰창 (0.72m2이상) 등을설치하여내부를관찰할수있도록하는것을권장함 필요시음압구역과비음압구역사이의물품이동을위해 pass box를설치할수있음 - 182 -

2. 음압격리구역가. 병실 의료진의진료활동, 의료기기의사용, 환자용가구및비품의배치등을고려하여 1인병실의넓이는전실, 화장실, 벽체등을제외한순수유효면적 ( 순면적 ) 을기준으로 15m2이상확보 - 183 -

하여야함 환자의병실내에서외부로의적정한조망을확보하여야함 병실내집기는최대한벽걸이식으로하여바닥의오염확산을방지할수있도록하는것을권장함 환자용가구를고정식으로하는경우에는원칙적으로붙박이식으로하되바닥청소가용이하도록함 벽체, 천장, 바닥면의이음새부분은기밀시공하여야함나. 부속화장실 병실내에는별도의전용화장실을설치하여전실을통하지않고병실에서직접들어갈수있도록함 샤워시설을설치하되욕조는설치하지않음 화장실에는비접촉식수전이달린세면대를설치하여야하며세면대및설비배관은벽배관형식을권장함 바닥은물이고이지않도록하고물기에잘미끄러지지않도록미끄럼방지처리가되어야함 화장실또는샤워실에서사용한물이병실쪽으로흐르지않도록바닥구배를두어야함다. 병실전실 병실전실의면적은환자침대이동을고려하여면적 4m 2, 깊이 2.4m 2 이상을권장함 병실전실은음압구역내병실과내부복도사이에위치해야함 병실전실내에는자동수전이달린세면대설치와벽배관형식설비배관을권장함 환자가임의로출입할수없도록하여야함라. 내부복도가 ) 복도 내부복도는진입하는의료진과환자의동선을분리하는것을원칙으로함 15년이전설치하여환자와의료진동선을분리하지못하는경우환자이동시감염방지를위한 SOP를마련하여운영하여야함나 ) 복도전실 환자침대이동시복도전실양쪽출입문인터락이유지될수있도록면적 4m 2, 깊이 2.4m 2 이상을권장함마. 폐기물 ( 오물 ) 처리실 입원환자치료중발생한폐기물의일시보관을위해충분한공간을확보하여야하고오염물의안전한반출이가능한위치로배치함 15년이전설치하여폐기물처리실을구축하지못한기관은음압구역내공간을활용하여마련하되설치가불가능한경우국가입원치료병상운영규정제10조에따른공중보건위기상황시를대비한계획에폐기물의보관및처리에관한사항을마련해야함 멸균기 ( 오토클레이브 ) 설치를권장함 의료진동선과독립된폐기물반출동선을권장함 3. 공조시설 가. 공조설비 음압격리구역의공조설비는전용급 배기설비로구축하여병원내다른구역의급 배기 - 184 -

설비와분리되어야함 정전, 기계고장등으로인해공조시스템이정지되는경우에도공기의역류로인한감염의확산및교차감염이이루어지지않는시스템을갖추어야함 배기구는환자쪽에배치하되가능한환자의머리근처벽에설치하는것을권장함 헤파필터혹은동급이상의필터교체시오염제거가가능한포트를설치하여야함 창문을열지않고도입원생활을할수있도록적절한온도와습도를유지할수있도록설비하되하절기서식균 ( 레지오넬라균등 ) 이발생할수있는휀코일유니트및시스템에어컨등은설치하지않음 11년이전구축하여냉난방용휀코일을설치한경우, 정기적으로화학세관또는공기순환필터청소및소독을반드시실시하여서식균이자라지않도록철저히관리하여야함 병실내소음은 50d(A) 이하가되는것을권장함 나. 급기 전용급 배기시스템을갖추어야하고급기는전외기방식으로함 환기횟수는 1시간에최소 6회이상이되어야하며 12회이상을권장함 병실과전실에서배출된공기는헤파필터혹은동급이상의필터로여과하더라도다른공간으로재순환하여사용하지않음 공조정지등의상황에대비하여병실의오염된공기가역류되는것을방지하기위하여병실급기구에헤파필터혹은동급이상의필터를설치하거나, 각실의급기계통의역류방지댐퍼 (Airtight ack Draft Damper) 를설치함 급기시스템과배기시스템을상호연동하여, 급기또는배기시스템정지시급격한압력변화로인해오염된공기가외부로나가지않도록설비하여야함. 연동시스템을구축하지못한경우에는배기시스템이동작후일정시간지난후급기가시작되도록자동제어설정할것 다. 배기 배기는헤파필터혹은동급이상의필터를통해전량외부로배출함 배기구는환자쪽에배치하되가능한환자의머리근처벽에설치하는것을권장함 각실로부터나오는배기덕트는단독으로배기하고, 배기팬은말단에설치함. 다만, 각실의배기구마다필터를설치하거나역류방지댐퍼 (Airtight ack Draft Damper) 를설치한경우에는필터또는댐퍼후단부터배기덕트를통합하여배기할수있음 음압격리구역의배기팬은예비용배기팬을설치하여고장시대비하여야함 건물외부의배기구는지상에서 2m 이상에설치하여주변의외부인에게직접배기되지않도록하고 2m 이내타시스템의인입구가없어야함 설정음압유지를위해서필요한배기량보다충분한용량을갖도록설치함 음압격리구역내배기팬은 UPS와비상발전기에연결되어정전이되더라도배기가이루어질수있도록함 라. 음압제어 오염도가낮은곳에서높은곳으로공기가흐르도록실내의공기압력을비음압격리구역 > 복도전실 ( 탈의실 )> 음압복도 ( 내부복도 )> 병실전실 > 병실 > 화장실순이되도록함 화장실의경우병실과의음압차를두는사유가병실안으로불쾌한냄새가유입되는것을 - 185 -

막기위함이므로별도의차압기설치등은불필요함 음압격리병실등의실내공기압력을안정적으로제어하기위해서음압격리병실과병실전실에급기구및배기구를설치하되병실내화장실의경우배기구만설치함 화장실, 병실, 병실전실, 내부복도등의실간차압은각각 2.5Pa 이상을유지할수있도록함 음압이유지되는실의출구에는차압표시기는소수점한자리 (0.1Pa) 까지표시되는기종을설치함 음압격리구역의음압이적절히유지되도록공조제어기는중앙통제실등에설치함 - 관리자이외에는공조제어를할수없도록하여야함 이상발생시알람을통해관리자및의료진이바로조치할수있도록하여야하며오작동발생시자동으로기록되도록하여야함 표. 양압 / 음압병실의기술사양 구분 양압구역 (protective environment[pe]) 음압구역 (airborne infection isolation[a]) 음압차 > +2.5 Pa (0.01" water gauge) > -2.5 Pa (0.01" water gauge) 공기순환 (ACH) > 12 12( 재건축또는신축 ) 필터효율 공급 : 99.97%@0.3 μm DOP 회수 : 요구되지않음 ** 공급 : 90%( 먼지테스트 :dust spot test) 회수 : 99.97%@0.3 μm DOP 실내공기흐름방향인접한곳으로멀어지는방향방안으로공기의흐름방향 실내공기흐름 (Clean-to-dirty) 환자로부터멀어지는방향으로 ( 고위험환자, 면역결핍환자 ) 환자의방향으로 ( 공기감염질환자 ) 적정음압차 > +8 Pa > -2.5 Pa Pa is the abbreviation for Pascal, a matric unit of measurement for pressure based on air velocity; 250 Pa equals 1.0 inch water gauge. - 186 -