486 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Original Article J Korean Orthop Assoc 2016; 51: 486-492 https://doi.org/10.4055/jkoa.2016.51.6.486 www.jkoa.org 비구전후주골절에대해서 Cerclage Passer 를이용한환상강선고정술기및결과 박기철 조현중 김훈철 민경식 정해원 한양대학교구리병원정형외과 Cerclage Clamping Using Cerclage Passer for Reduction of Anterior and Posterior Column Fracture Ki Chul Park, M.D., Hyun Joong Cho, M.D., Hun Chul Kim, Kyung-Sik Min, and Hae Won Jeong Department of Orthopaedic Surgery, Hanyang University Guri Hospital, Guri, Korea Purpose: and T-shaped acetabular fractures are frequently presented with difficulty in reduction. Incomplete reduction may cause traumatic arthritis in the hip joint, resulting in inferior clinical outcomes. The purpose of this study is to introduce our wiring technique and to report the clinical and radiological outcomes of such technique. Materials and Methods: Eight patients who underwent our proposed technique for having acetabular fracture with displaced quadrilateral plate between March 2013 and December 2014 were enrolled. All patients were followed-up more than 1 year. The wire passer was set up from an anterolateral aspect of the iliac crest to the greater sciatic notch, between the abductor muscle and the periosteum. The quadrilateral plate of acetabular fracture was reduced with wiring. Internal fixation was added to the pelvic brim. An analysis of the clinical and radiological outcomes was performed. Results: Reduction was performed within the 3 mm intra-articular step-off in all patients. The mean duration of union was 11.8 weeks (9 15 weeks). Five patients (62.5%) showed excellent results, and radiologically, three patients (37.5%) showed good results, and seven patients (87.5%) showed better than good results. Conclusion: The cerclage wiring fixation technique using a large cerclage passer instrument can be a useful and safe reduction method in some cases of acetabular fractures. Key words: acetabular fracture, both column fracture, cerclage wire, quadrilateral 서론 비구골절은교통사고나추락사고등고에너지로인한손상에서발생하는흔하지않은골절로손상된관절면에관한해부학적이해와정확한정복을통해관절면의불일치및불안정성으로인한외상성관절염을방지하는것이중요하다. 1,2) 해부학적으로심 Received April 8, 2016 Revised May 18, 2016 Accepted June 23, 2016 Correspondence to: Ki Chul Park, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Hanyang University Guri Hospital, 153 Gyeongchun-ro, Guri 11923, Korea TEL: +82-31-560-2318 FAX: +82-31-557-8781 E-mail: kcpark@hanyang.ac.kr 부에존재하여수술적접근이어렵고해면골의특성상정확한정복및견고한내고정이어려운경우가많으며, 3) 특히양지주비구골절및 T형비구골절은축성골격에서분리되어수술적치료가어렵고, 또한장사방면골절이내측으로전이되어있는경우가많아정복에어려움이있다. 이러한양지주비구골절의수술적치료에대한내고정물은전통적으로금속판및나사못이사용되었으며, 4,5) 전위성비구골절에서환상금속강선을이용한고정술은복잡한해부학적구조물및골절편의불규칙성을극복하고정확한정복과견고한고정을동시에얻을수있어하나의좋은고정방법이라고하였다. 6,7) 하지만이러한금속강선을이용한고정술은특히금속강선을골절부위로통과시킬때강선이꼬이는 The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 51 Number 6 2016 Copyright 2016 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
487 Cerclage Clamping for Reduction of Anterior and Posterior Column Fracture 경우가 많으며 또한 주변 신경 및 혈관 손상에 대한 위험성이 있 8) 고정술을 시행한 25예 중 본 연구에서 소개한 cerclage passer를 이 다. 본 연구에서 사용한 cerclage passer (DepuySynthes, Paoli, PA, 용한 강선 고정 및 금속판을 이용한 내고정술 후 최소 1년 이상 USA)의 경우 보통 대퇴골 인공 치환물 주변 골절, 대퇴골 전자하 추시 관찰이 가능하였던 8예를 대상으로 하였으며, 평균 추시 기 부 골절, 장관골의 골절 정복을 위하여 사용되고 있으며, 임상적 간은 14개월(12-20개월)이었다. 총 8예 중 남자가 6예, 여자가 2 으로 정확한 정복과 견고한 고정을 동시에 얻을 수 있어 좋은 고 예였으며 평균 연령은 55세(45-76세)였다. 추락사고가 5예였으 정방법으로 소개해오고 있다(Fig. 1). 본 저자들은 전위성 비구 골 며 교통사고가 3예였다. 동반 손상은 주로 다발성으로 있는 경우 절 환자의 수술적 치료에 있어서 cerclage passer를 이용한 환상 금 가 많았으며, 상지 골절이 3예, 하지 골절이 1예, 흉부 손상이 1예, 속 강선 및 금속판을 이용한 내고정술에 대하여 임상적 및 방사 복부 손상 1예, 두부 손상 1예였으며 동반 손상이 없는 비구의 단 선적 결과를 분석하였다. 독 골절은 3예였다(Table 1). 골반 전후면 및 양사면 방사선 촬영 및 전산화 단층촬영을 함께 시행한 후 골절 형태를 분류하였으며, Letournel과 Judet classification상3) 양주 골절 5예, T형 골절 3예였 대상 및 방법 으며, 1예에서 대퇴 골두의 후방 탈구가 동반되어 있었다. 수술적 1. 연구대상 치료 결정은 환자의 전신 상태 및 동반 손상 및 방사선적 소견상 2013년 3월부터 2014년 12월까지 전위성 비구 골절로 전방에서 고관절의 관절 불일치 소견 또는 불안정성이 있는 경우, roof arc angle이 45o 이하의 경우와 2 mm 이상의 전위가 동반된 경우를 관 혈적 정복술 및 금속 내고정술의 수술 적응증으로 정하였다. 수 술 시기는 환자의 전신 상태가 허용하는 경우 조기에 시행하였으 며, 모든 예에서 수상 후 10일 이내 시행하였고 평균 수술 시기는 6일(2-8일)이었다. 수술 도달법은 모든 예에서 장서혜 도달법을 시행하였으며, 앙와위 자세에서 시행되었다. 골절의 정복 및 고정 시에 C-arm을 이용하여 확인하였으며, 골절 정복의 정확도는 수 술 후 전후방 및 양사면 방사선 사진을 분석하여 Matta가 제시한 기준1,9)에 따라 해부학적 정복(anatomical reduction, 1 mm), 불 완전 정복(imperfect, 3 mm), 불량 정복(poor reduction, 3 mm) 및 수술적 이차 상합 관절(surgical secondary congruence)로 구분 하였다. 주기적으로 임상적, 방사선적 상태를 추시하였고, 최종 추시의 임상적, 방사선적인 결과를 분석하였으며 임상적 결과 판 정은 Matta의 기준1,9)에 따라 동통, 고관절의 운동 범위, 보행 능 Figure 1. The percutaneous cerclage passer consists of 2 dividable forceps that are connected in the middle flat part. When closing the forceps, the tube tips will meet together. 력을 평가 후 합산하여 우수(18점 이상), 양호(15-17점), 보통(1214점), 불량(11점 이하)으로 분류하였으며, 방사선적 결과 판정도 Matta의 기준1,9)에 따라 분류하였다. 수술 후 급성 통증의 소실 정 Table 1. Patient Demographic Data Case No. Sex Age (yr) Associated injury Fracture class Operation time (min) Union time (wk) Reduction state* Radiologic result* Clinical result* 1 45 Distal radius (Rt) T-type 200 10 2 Female 49 MRF, 7-1 (Lt) 210 15 Imperfect 3 52 None T-type 345 9 4 58 Distal fibular (Lt) 215 12 Imperfect 5 Female 76 None T-type 230 14 Imperfect Fair 6 53 Proximal humerus (Lt) 320 12 7 52 None 260 12 8 61 Distal radius (Lt) 310 9 *Classification according to the standard of Matta. 1,9) Rt, right; MRF, multiple rib fracture; Lt, left.
488 Ki Chul Park, et al. 도에 따라 평균 2일째부터 관절 운동을 실시하였다. 체중 부하는 술을 시행하였으며(Fig. 2A-C), 수술은 환자를 앙와위에서 무릎 정복의 정도 및 고정 상태에 따라 점차적으로 시행하였으며, 평 뒤에 패딩을 받쳐 고관절과 슬관절을 굴곡시켜 장요근(ilopsoas 균 4주간 비 체중 부하 목발 보행 후 추시한 방사선 사진상 골절 muscle)이 이완되도록 하였다(Fig. 2D). 장서혜부 도달법을 시행 부위의 안정성 유지상태에 따라 점차적으로 체중 부하 보행을 시 하였으며 피부절개는 장골 능에서 시작하여 전상 장골극(anterior 행하였다. superior iliac spine)을 따라 치골결합의 2 cm 상부까지 절개하고 장골능과 내측 장골와로부터 장골근과 복근을 분리한 후 즐상근 2. 수술 술기 의 근막을 골반환의 가장자리에서 분리하였다. 골절부를 정복 후 방사선적 검사상 양 지주 비구 골절로 진단 받은 환자에 대해 수 장골능의 전외측부에서 외전근과 골막 사이로 cerclage Tunneling A B C D E F Figure 2. (A) Initial radiograph of a 45-yearold male showing both column fractures with a quadralateral plate fracture. (B, C) 3-Dimensional computed tomography scan shows comminuted fracture at both column with medially displaced quadrilateral plate. (D) Supine position with mild knee flexion for iliopsoas muscle relaxation. (E) A large cerclage passer delivers the wire from the iliac crest to the greater sciatic notch with ease and safety. (F) Intraoperative fluoroscopy shows that reduction was performed by pelvic reduction clamp, and cerclage wiring: then reconstruction plate and screws are added for fixation.
489 Cerclage Clamping for Reduction of Anterior and Posterior Column Fracture A B Figure 3. (A) Immediate postoperative radiograph shows anatomical reduction with cerclage wiring and plate fixation. (B) Radiograph after 12 months after the operation shows union of the fracture site and good joint congruency. 고 찰 Device (60 mm)를 삽입시킨 후 좌골 신경 손상에 유의하면서 대 좌골 절흔까지 밀어 넣은 다음 16 gauge roll wire를 전향적으로 통 과시킨다(Fig. 2E). 이후 wire를 빼내고 cerclage passer를 제거한 비구 골절은 관절 내 골절이므로 그 치료에 있어서 안정되고 일 다음, wire는 장사방면을 지나 장요근 하방을 통과하고 전하 장 치된 관절을 만들어주는 것이 중요하며, 특히 전위성 비구 골절 골극(anterior inferior iliac spine) 상방에서 wire를 결합하여 조이 의 경우 가능한 해부학적 정복 및 견고한 내고정을 통해 조기 거 면서 고정하였으며, 필요 시 collinear reduction clamp 또는 pelvic 동이 가능하도록 해주는 것이 중요하다.10) 그러나 Letournel11)의 reduction forcep 등을 이용하여 추가적인 골절 정복을 하였다. 골 비구 골절 분류에서 복합 골절 중 가장 높은 빈도로 발생하는 양 절의 정복은 C-arm으로 확인하였으며(Fig. 2F), 추가적인 재건 금 지주 비구 골절은 비구의 전방 및 후방 골주 모두에 골절이 존재 속판 및 골편 간 나사 고정을 이용하여 골절부를 견고하게 고정 하여 비구의 관절 연골이 축성 골격에서 분리되어 있으므로 정확 하였다(Fig. 3A). 수술 후 부분 체중 부하 및 목발 사용 후 수술 12 한 정복 및 이러한 정복을 유지하기 위한 내고정에 어려움이 있 주차 추시 관찰 시 골유합된 소견을 확인한 후 전 체중 부하 보행 는 골절이다. 전위된 양 지주 비구 골절의 고정을 위한 내고정물 을 시행하였다(Fig. 3B). 로는 전통적으로 금속판 및 나사못 고정을 이용하였다.12) Yoon 등13)은 47명의 비구 골절 수술 환자를 대상으로 44예에서는 금속 결 과 판과 나사못만을 이용하여 내고정하였다. 3예에서는 강선과 함께 모든 예에서 골유합을 얻었고 평균 골유합 기간은 11.6주(9-15주) 고 해부학적으로 금속판을 고정할 만한 위치가 제한되어 있으며, 1,9) 였다. 골절의 정복 상태는 Matta 의 기준에 따라 해부학적 정복 5 고정하는 동안 골편을 잡고 유지하기가 힘들며 나사못의 관절강 예(63%), 불완전 정복 3예(37%)로 모든 예에서 3 mm 미만으로 관 내로의 돌출 등의 위험이 있다고 하였다. 또한 후벽이나 후주 골 절면의 정복을 얻었으며 골유합까지 강선의 파열이나 강선에 의 절의 경우 금속판 내고정으로 충분하였으나 횡형 골절 및 양주 한 부작용은 없었다. 수술 경과시간은 평균 261분(200-345분)이었 골절의 경우 골절 부위가 심부에 위치하고 측와위에서 금속판과 고, 수술 중 평균 출혈량은 수술 중 수혈된 혈액의 양을 계산하여 골편 간 고정만을 이용한 내고정을 통해 해부학적 정복이 어려워 간접적으로 측정하였으며 평균 1,137 ml (600-2,000 ml)였다. 최종 강선 등을 이용하여 정복 후 내고정술을 시행하는 방법이 좋다고 추시 시 방사선적 결과는 우수가 5예(63%), 양호가 3예(37%)였으 하였다. 또한 Kang과 Kim14)은 강선을 이용한 고정법을 제안하였 며, 임상적 결과는 우수가 6예(75%), 양호 1예(13%), 보통 1예(13%) 다. 강선의 유연성으로 인해 적은 연부조직 절개와 골절부 노출 로 7예(88%)에서 양호 이상의 결과를 얻었다. 수술 중 합병증으로 로 골편에 도달이 가능하며 골절 부위에 압력을 가할 때까지 장 는 수술 중 과다한 견인으로 2예에서 외측 대퇴 신경 손상이 발생 력을 유지할 수 있어 골편의 정복과 고정이 동시에 가능한 장점 하였으나 추시 중 모두 회복되었고, 술 후 합병증으로 1예에서 이 을 보고하였으나 양 지주 비구 골절의 경우 골절선의 복잡성 등 소성 골화가 발생하였으나 관절 운동의 제한 등의 임상적인 증상 으로 인해 추가적인 금속판 및 나사못 고정이 필요한 경우가 많 은 없었다. 또한 수상 당시 좌골 신경 손상이 동반된 2예는 1년 이 다고 하였다.15) 내에 완전히 회복되었으며, 그 외 감염, 심부 정맥 혈전증, 외상성 관절염, 또는 대퇴골 두 무혈성 괴사 등의 합병증은 없었다. 금속판을 이용하여 수술한 결과 비구 주위는 골표면이 불규칙하 환상 강선 고정술은 양 지주 비구 골절 또는 T형 비구 골절 치 료에 있어서 장서혜 도달법을 이용한 후방 골절의 간접 정복 을 위해 이용되고 있다. 환상 강선의 경우 골외 고정술의 일환으
490 Ki Chul Park, et al. Figure 4. A large cerclage passer (Depuy Synthes, Paoli, PA, USA) was carefully advanced into the true pelvis, along the bony surface of the outer ilium, and the wire was set through the greater sciatic notch. 로 관절면 통과의 위험성이 없으며, 장사방면의 내측 지주 역할 다고 하였다. Tile 등19)도 정복의 정확도가 비구 골절의 예후에 가 을 해줄 수 있으나 비구 및 골반의 해부학적 특성을 생각하여 제 장 중요한 요소라 하였으며, 저자들의 경우도 해부학적 정복을 한적으로 사용해왔다. 본 저자는 환상 강선의 고정 위치를 대 좌 얻었던 경우 모든 예에서 우수한 결과를 보였다. 합병증으로 불 골 절흔을 통과하여 진성 골반의 외측의 전하 장골극 위치에서 유합, 좌골 신경 마비, 외상성 관절염, 대퇴골 두 무혈성 괴사, 이 14) 15) wire를 조이면서 고정하여 정복하였다. Kang과 Kim, Kim 등 소성 골형성 등이 올 수 있으며, 치료결과에 있어서 Matta1)는 3 은 환상 강선을 이용한 고정 시 좌골 신경의 손상을 주의해야 한 년 추시에서 우수 37%, 양호 47%, 보통 14% 및 불량 2%로 보고 다고 하였으며, 이를 방지하기 위해서는 장골 박리 시 골막하 층 하였으며, 강선 고정을 이용한 고정술 후 Kim 등15)과 Kim 등16)은 에서 강선을 통과시켜야 한다고 했다. 저자들은 수술 전 pelvic 85.7%에서 양호 이상의 결과를 보고하였고, Yoon 등20)은 91.7%에 sawbone을 이용하여 간접 비교하였을 때 60 mm의 cerclage passer 서 양호 이상의 결과를 보고하였다. 저자들의 경우 술 후 평균 가 전상 장골극과 대 좌골 절흔 사이 장골 외측면을 통과시키는 1년 추시에서 모든 예에서 양호 이상의 임상적 결과를 보였다. 데 가장 적당한 크기임을 확인하여 사용하였다(Fig. 4). 모든 예에 결 론 서 좌골 신경 손상을 방지하기 위해 장골 후방에서 cerclage passer 를 장골 외측 골막에 밀착하면서 통과시켰고 대 좌골 절흔을 통 과한 wire는 장사방면을 통과한 다음 전방에서 대퇴신경 및 장요 장사방면 골절을 포함한 복합 비구 골절의 수술적 치료에 있어서 근 손상을 피하기 위해 Kelly 겸자를 사용하여 장요근 하방으로 cerclage passer를 이용한 환상 강선 고정술은 정확한 정복을 동시 장골막에 밀착하여 통과시켰으며 전하 장골극 상방에서 wire를 에 얻을 수 있는 유용한 내고정물로 생각되며, 금속나사 및 금속 고정하였다. Wire 고정 시 발생 가능한 좌골 신경 및 대퇴 신경 등 판과 함께 사용하여 안전하고 견고한 고정을 얻을 수 있을 것으 의 합병증은 없었으며, 제한적인 골막 절개로 이소성 골 형성 합 로 생각된다. 병증 발생을 최소화하였다. 비구 장사방면 골절의 경우 최근 modified Stoppa 접근법을 통 하여 좋은 임상적인 결과를 보고하고 있다.16) Kim과 Kim17)은 비 구 장사방면 골절을 modified Stoppa 접근법으로 3 mm 이내의 정 CONFLICTS OF INTEREST The authors have nothing to disclose. 복을 보인 경우가 93% 이상이라고 말하였으며 특히 장사방형 표 면의 내측 전위가 있거나 반대편 골반환 손상의 내고정이 필요할 경우 유용한 접근법이라 소개하였다. Modified Sopppa 접근법 또 REFERENCES 한 폐쇄 혈관 및 신경 등을 조심해야 하며 상대적으로 후주 골절 1. Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduc- 이 동반된 경우 정복에 어려움이 있다. 이에 비하여 장서혜 접근 tion and clinical results in patients managed operatively 법은 본 연구에서 사용한 cerclage passer를 이용한 전방접근을 통 within three weeks after the injury. J Bone Joint Surg Am. 하여 전주 및 후주의 골절 정복을 동시에 얻을 수 있는 장점이 있 1996;78:1632-45. 18) 다. Matta와 Merritt는 해부학적인 정복이 우수한 임상적 결과에 필수적인 요소이며 정복의 정확도는 골절의 형태와 강한 연관성 이 있고 복합 골절이 단순 골절에 비해 불만족스러운 정복이 많 2. Rowe CR, Lowell JD. Prognosis of fractures of the acetabulum. J Bone Joint Surg Am. 1961;43:30-92. 3. Judet R, Judet J, Letournel E. Fractures of the acetabulum:
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492 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Original Article J Korean Orthop Assoc 2016; 51: 486-492 https://doi.org/10.4055/jkoa.2016.51.6.486 www.jkoa.org 비구전후주골절에대해서 Cerclage Passer 를이용한환상강선고정술기및결과 박기철 조현중 김훈철 민경식 정해원 한양대학교구리병원정형외과 목적 : 양주또는 T 형타입의비구골절은정복이매우어려우며불완전한정복의경우추후고관절의외상성관절염등의합병증이 발생한다. 본저자들은이에대해 cerclage passer 를이용한환상강선고정술을시행하였고, 임상및방사선결과를보고하고자한다. 대상및방법 : 2013 년 3 월부터 2014 년 12 월까지전위성비구골절로 cerclage passer 를이용해수술한최소 1 년이상추시관찰이 가능하였던 8예를대상으로하였다. 장골능의전외측부에서외전근과골막사이와대좌골절흔까지 cerclage passer 를통과시킨후강선을조이면서골절을정복하였다. 이후내고정을추가하여고정력을보강하였으며, 이에대해임상적및방사선적으로분석하였다. 결과 : 8예모두 3 mm 이하의관절면의정복을얻었으며, 평균골유합기간은 11.8주 (9-15주) 였다. 방사선적결과는우수가 5예 (62.5%), 양호가 3예 (37.5%) 였으며임상적결과는 7예 (87.5%) 에서양호이상의결과를얻었다. 결론 : Cerclage passer를이용한환상강선고정술은복잡한형태의비구골절의정복에있어매우안전하고유용한수술술기로생각된다. 색인단어 : 비구골절, 양지주골절, 환상강선, 장사방면 접수일 2016 년 4 월 8 일수정일 2016 년 5 월 18 일게재확정일 2016 년 6 월 23 일책임저자박기철 11923, 구리시경춘로 153, 한양대학교구리병원정형외과 TEL 031-560-2318, FAX 031-557-8781, E-mail kcpark@hanyang.ac.kr 대한정형외과학회지 : 제 51권제 6호 2016 Copyright 2016 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.