대한고관절학회지제 20 권제 4 호 Vol. 20, No. 4, December, 2008 원 저 대퇴전자간골절에서타곤근위대퇴정과압박고나사를이용한치료결과의비교 유기형 * 채우영 한계영 강원대학교의과대학정형외과학교실, 경희대학교동서신의학병원정형외과학교실 목적 : 대퇴골전자간골절의치료로서타곤근위대퇴정내고정군과압박고나사내고정군간의임상적, 방사선학적결과를비교하고자한다. 대상및방법 : 2001년 5월부터 2005년 12월까지타곤근위대퇴정또는압박고나사를이용하여치료하였던대퇴골전자간골절중 6개월이상추시된환자를대상으로, 타곤근위태퇴정으로치료한 47례를제1군, 압박고나사로치료한 46례를제2군으로하여두군의수술시간, 수혈빈도, 통증분석, 체중부하시기, 수술후활동능력및합병증을조사하였으며, 방사선학적으로는대퇴경간각의변화, 대퇴골간부의내측전위, 지연나사의활강정도, 유합시기및합병증을조사하였다. 결과 : 임상적으로수술시간, 수혈빈도, 자가보행이가능할때까지걸린시간에있어제1군이통계학적으로유의하게양호한임상결과를보였으며, 최종추시시통증정도, 활동도, 회복기간은두군간의유의한차이는없었다. 방사선학적결과에서는대퇴골간부의내측전위, 지연나사의골두천공및골절의불유합등의합병증발생이타곤근위대퇴정을이용한내고정군에서적었다. 결론 : 대퇴근위전자부골절에있어타곤근위대퇴정을이용한내고정술은압박고나사를이용한술식에비하여임상적, 방사선학적으로우수한결과를보였다. 색인단어 : 대퇴골, 전자간골절, 타곤근위대퇴정, 압박고나사 서 대퇴골전자간골절은조기에금속내고정을통한수술적치료로조기운동과조기기능회복이중요하다 14,16,18). 이를위해다양한기구들이개발되어사용되고있는데, 가장널리사용되고있는압박고나사는골절근위부의활강을유도함으로써골절부의안정성과골유합을얻을수있는장점이있어널리사용되어왔다 3). 이에반해골수강내고정물을이용한비관혈적인수술방법은수술시간과연부조직의손상이적어조기운동과조기기능회복의장점이있으나 7,21), 술기가어렵다는단점이있다 2,6). 본연구에 투고일 : 2008년 8월 13일 1차수정일 : 2008년 8월 29일 2차수정일 : 2008년 10월 6일 3차수정일 : 2008년 10월 21일게재확정일 : 2008년 11월 24일 통신저자 : 한계영강원도춘천시효자3동 17-1 강원대학교의과대학정형외과학교실 TEL: 82-33-258-2308 FAX: 82-33-244-2205 E-mail: hkyljh@kangwon.ac.kr 론 서사용한타곤근위대퇴정 (Targon Proximal femoral nail, Aesculap, Germany) (Fig. 1) 은기존의근위대퇴정의장점에압박고나사의장점을합한것으로지연나사가골수정에고정된나사통 (barrel) 안에있어충분한접촉으로압박고나사처럼활강이잘일어나고, 같은탄성력의회전방지나사못과지연나사를골수정에고정함으로써 Z- 현상 20) 을방지하였으며, 지연나사가나사통안에서만활강함으로써지연나사의외측돌출을방지할수있다. 이러한타곤근위대퇴정으로치료한대퇴골전자간골절과압박고나사로치료한대퇴골전자간골절의임상적, 방사선학적결과에대해알아보고자하였다. 1. 연구대상및방법 대상및방법 2001 년 5 월부터 2005 년 12 월까지본원정형외과에서치료받은대퇴골전자간골절 110 례중사망등으로인한추적소실로 6 개월이상추시관찰이되지않았거나전신적합병증및전신무력등으로기능평가가불가능했던 278
대퇴전자간골절에서타곤근위대퇴정과압박고나사를이용한치료결과의비교 17 례를제외한 93 례를대상으로하였다. 2004 년 4 월을기준으로그이전은압박고나사를이용한수술을시행하였으며, 그이후에는타곤근위대퇴정을이용한수술을시행하였다. 타곤근위대퇴정으로치료한제 1 군이 47 례 ( 남자 21 명, 여자 26 명 ), 압박고나사로치료한제 2 군이 46 례 ( 남자 21 명, 여자 34 명 ) 였다. 수술당시연령은제 1 군이 51 세에서 94 세로평균 73.1 세였고, 제 2 군이 42 세에서 88 세로평균 73.8 세였다. 골절의형태는 modified Evans 분류 6) 상제 1 군이안정골절 27 례, 불안정골절이 20 례였고, 제 2 군이안정골절 25 례, 불안정골절이 21 례였다. 2. 수술방법 환자는전신마취혹은하반신마취하에골절침대에앙와위로눕힌후, 가죽신으로발을고정하고견인하였다. 도수정복을시도한후영상증폭장치로만족스럽게정복이된것을확인한후수술을시작하였으며, 모든수술은제 1 저자에의해시행되었다. 제 1 군의술식은대전자부위를확인후대전자의첨부에서부터근위부로대퇴골장축과평행하게 5 cm 정도의피부절개를하였다. 대둔근과중둔근에작은분열창을내어이를통해대전자부첨부혹은이보다약간외측부위를송곳 (awl) 을이용하여골수정삽입부위에구멍을내었다. 동력장치를사용하지않고손으로확공기를삽입한후, 근위대퇴골수정을삽입하였다. 영상증폭장치와유도강선 (guide pin) 을이용하여지연나사는대퇴골두내에서정중앙에위치하도록한후에적절한 Tip-Apex Distance (TAD) 1) 를고려하여삽입하였고, 나사통은지연나사의나사산과활강거리를고려하여중첩부위가최소한 30 mm 이상이되도록삽입하였고, 회전방지나사못은대퇴골두경부접합부에위치하도록삽입하였다. 제 2 군은 2 개의핀으로골절을일시적으로내고정하여정복상태를유지한채지연나사를대퇴골두의중심부에고정하도록노력하였으며 135 도금속판을사용하였다. 측면금속판은 4~8 holes 을사용하였으며, 5 holes 이가장많았다. 재활은두군모두수술후 1 일째아침에침대에기대어앉게하고휠체어를이용한거동을시작했으며, 수술후 2 일이후부터는경사대서기 (tilting table) 및보행기와목발을이용하여점진적으로가능한만큼체중부하를할수있도록권유하였다. 3. 수술후평가 A B C D Fig. 1 (A) Targon proximal femoral nail (PFN, Aesculap, Germany) (B) Lag screw (C) Sleeve (D) Antirotation hip pin. 임상적으로는의무기록을토대로하여수술시간, 수술후혈색소 8.0 이하를기준으로수혈을시행하여측정한수혈횟수, 시각척도계 (visual analogue scale) 에의한통증분석, 체중부하시기, modified Koval index 11,12) (Table 1) 에의한기능회복, 수술전보행상태로회복될때까지소요된회복시간, 최종상태평가및합병증을조사하였다. 방사선상으로는수술후전후면및측면방사선검사를시행하여나사첨부와대퇴골두중앙부피질사이의거리인 TAD 를측정하였으며, 수술후및최종추시시의대퇴경간각 (neck shaft angle) 의변화를통한이차적내반유무, 원위골편 ( 대퇴골간부 ) 의내측전위정도, 경부지연나사의활강정도, 지연나사와나사통사이의각도변화, Table 1. Modified Koval 10,11) index Walking ability Score Indepenent community ambulators 5 Community ambulatory with cane Community ambulatory with walker/crutches 4 Independent household ambulators 3 Household ambulatory with cane Household ambulatory with walker/crutches 2 Activity confined to room (creeping or rolling) 1 Non-ambulator 0 279
유기형 채우영 한계영 나사통과대퇴정사이의각도변화를측정하였고, 전후면및측면방사선사진에서가골이형성되고, 동통이없어지는시기를기준으로하여유합시기를조사하였다. 또한지연나사의피부자극, 골두천공, Z 현상및혈종, 국소감염, 상처치유지연과같은합병증을조사하였다. 4. 통계분석 집단간항목평균의차이를검증하기위하여 SPSS (Version 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 통계프로그램을이용하여독립표본 t 검증 (independence sample t- test) 를실시하여두집단간의평균차이를살펴보았으며, 유의수준 0.05 에서검증하였다. 결 피부절개에서봉합까지걸린수술시간은제 1 군이평균 68 분이소요되었고제 2 군에서는평균 105 분이소요되어유의한차이가있었고 (P<0.000), 수혈은제 1 군이전체 47 례중 12 례 (25%), 제 2 군이전체 46 례중 36 례 (79%) 에서시행되어유의한차이를보였다 (P<0.000). 수술후보행이가능하기까지걸린시간도제 1 군이평균 4.5 일, 제 2 군이평균 7.7 일로차이를보였다 (P<0.000). 최종추시시시각척도계에의한통증정도는제 1 군이평균 3.4, 제 2 군이평균 3.3 이었고 (P=0.438), modified Koval index 에의한기능의회복정도는제 1 군이수상전 3.8 에서최종추시시 3.3 이었으며, 제 2 군이수상전 4 에서최종추시시 3.3 으로두군간에유의한차이를보이지않았다 (P=0.969). 회복에소요된기간도제 1 군이평균 3.6 개월, 과 제 2 군이평균 3.7 개월로유의한차이가없었다 (P=0.619) (Table 2). 방사선결과상골유합시간은제 1 군이평균 7.8 주, 제 2 군이평균 8.1 주가소요되었으며 (P=0.657), 수술직후와최종추시시의대퇴경간각은제 1 군이평균 5.8 도, 제 2 군이평균 4.4 도로내반변화되었다 (P=0.066). 대퇴골간부의내측전위는제 1 군이 2.0 mm, 제 2 군이 4.3 mm (P<0.000), 지연나사의활강정도는제 1 군이평균 4.1 mm, 제 2 군이평균 4.4 mm (P=0.091), 나사통 (barrel) 과대퇴정사이의각변화는제 1 군이평균 3.5 도, 제 2 군이 0 도, 지연나사와나사통사이의각변화는없었다 (Table 3). 수술후측정한 TAD 는제 1 군이평균 21.2 mm 였으며, 제 2 군이평균 19.6 mm 였다. 합병증은제 2 군에서지연나사의역돌출로인한대퇴부피부자극 7 례 ( 안정골절 2 례, 불안정골절 5 례 ), 지연나사의골두천공 4 례 ( 안정골절 2 례, 불안정골절 2 례 ), 불유합은 4 례 ( 안정골절 0 례, 불안정골절 4 례 ) 였고, 이로인한재수술은 6 례에서시행되었으며, 제 1 군에서는이러한합병증및재수술한례는없었다. Z- 현상및대퇴골간부골절은전례에서발생하지않았고, 내고정물의휨이나파열같은역학적실패도보이지않았다. 고 대퇴골전자간골절치료에사용되는내고정물은압박고나사, 여러형태의금속판, 골수강내기구등이있으며제한적으로인공관절치환술이시행되고있다. 이러한내고정물은각각의장단점이있어여러저자들이다양한결과를보고해왔으며 1,16,18), 대표적인내고정물인대퇴정과 찰 Table 2. Comparison of the clinical results Evaluation of clinical parameters Group 1 Group 2 P-value Anesthetic time (min) 68.02±35.92 105.10±19.79 <0.00 Transfusion 1.74±.440 01.21±.417 <0.00 Self walking days (day) 4.46±3.18 07.69±4.43 <0.00 VAS pain score 3.42±.616 03.30±.865 0.438 Activity level 3.34±1.29 03.32±2.12 0.969 * Group 1:Proximal femoral nail, Group 2:Compression hip screw Table 3. Comparison of the radiologic results Evaluation of radiologic parameters Group 1 Group 2 P-value Displacement of shaft (mm) 2.00±.884 4.34±2.02 <0.000 Varus change of NSA (degree) 5.80±1.98 4.36±1.37.066 Amount sliding (mm) 4.12±.679 4.45±1.12.091 Time for union (week) 7.82±2.55 8.13±3.83.657 Change in angle of barrel (degree) 3.50±.724 0 N/A * Group 1:Proximal femoral nail, Group 2:Compression hip screw 280
대퇴전자간골절에서타곤근위대퇴정과압박고나사를이용한치료결과의비교 압박고나사또한많은보고와논란이존재한다. 최근에는골수강내기구의장점이부각되어대퇴골전자간골절에도골수내금속정의사용빈도가증가추세이다 15). 골수강내금속정이수술시간측면에서실제로압박고나사에비하여우수한가에대한결과는다양하다. 본연구에서수술시간은타곤근위대퇴정이평균 68 분이걸렸으 며특히술자가수술에능숙해진 10 례이후에는평균 30 분으로다른연구자들이골수강내금속정을이용하여보고한 50 분에서 70 분정도걸리는것 22,23) 과비교하여빨랐으며압박고나사시술시의평균 105 분의 65% 수준이었다. 출혈량은골수강내금속정사용시압박고나사를사용할때보다적다고하는보고가있다 13,25). 본연구에서는 A B Fig. 2 (A) Seventy six years female with intertrochanteric fracture, immediate post operative AP radiograph shows fixation with compression hip screw (B) Postoperative 18weeks AP radiograph shows excessive sliding of lag screw and medial displacement of femoral shaft. A B Fig. 3. (A) Seventy five years female with intertrochanteric fracture, postoperative 2weeks AP radiograph shows that fixation was done with compression hip screw (B) Postoperative 15weeks AP radiograph shows cutting out of the lag screw. 281
유기형 채우영 한계영 수술중의출혈량을측정하지않았고수술후에배액관을삽입하지않아서이에대한정확한비교는하지못했지만, 수술후수혈횟수는타곤근위대퇴정군에서더적은환자에서수혈이필요함을알수있었다. 최종추시시기능회복은 modified Koval index 상타곤근위대퇴정군과압박고나사군에서평균 3.3 으로동일한수치를보였으나, 보행기나목발을이용한자가보행이가능한시기는타곤근위대퇴정군에서압박고나사군에비하여빨랐다. Koval 등 11,12) 은수상후보행능력을결정하는가장중요한인자는연령, 골절양상, 수상전보행능력이라고하였는데, 본연구에서는이러한요소들이외에도근위대퇴정을이용하여절개를최소화하고수술시간을단축하고출혈양이줄었기에조기에가능한만큼체중부하를할수있었다고사료되었다. 실제로근위대퇴정을이용한수술시드릴등의동력장치를사용한확공을시행하지않기때문에상처가클이유가없으며, 위치만정확하다면 3 cm 이내의절개로도충분히수술이가능하다. 또한동력장치를사용하지않으므로연부조직의손상도충분히줄일수있었다 19). 골유합기간은양군간에차이가없었는데, 타곤근위대퇴정을이용한수술후유합기간은 Domingo 등 4) 과 Herrera 등 8) 이보고한평균 12 주, 문등 16) 의 14 주및김등 9) 의 18.2 주와비교할때빨랐는데, 저자들마다골유합기준이상이할수있어연구간에직접적인비교는어려울것으 로사료되었다. Domingo 등 4) 과 Herrera 등 8) 은근위대퇴정을사용하여전자간골절을치료한결과, 각각 4.1% 와 7.2% 에서 10 이상의이차적내반전위와함께정복소실을보고하였는데, 본연구에서수술직후와최종추시시의대퇴경간각차이는타곤근위대퇴정군이평균 5.8, 압박고나사군이평균 4.4 로근위대퇴정군이더컸으나, 대퇴골간부의내측전위는타곤근위대퇴정군이평균 2.0 mm, 압박고나사군이평균 4.3 mm 로내반전위를보여 (Fig. 2) 타곤근위대퇴정군에있어심각한내측전위및이로인한정복소실은없었다. Steinberg 등 24) 은지연나사의활강이 15 mm 이상일때더높은고정실패율을보인다고하였는데본연구에서측정된지연나사의활강정도는타곤근위대퇴정군은평균 4.1 mm, 압박고나사군은평균 4.4 mm 였고, 지연나사의골두천공은압박고나사군에서만 4 례가관찰되었고 (Fig. 3), 타곤근위대퇴정군에서는없었다. 회전방지나사못이골두를관통하는 Z- 현상또한관찰되지않았다. 이것은본연구에서사용된새로운타곤근위대퇴정이기존의근위대퇴정의장점에압박고나사의장점을합한것으로지연나사가골수정에고정된나사통안에서만활강하도록디자인되어있어활강이잘일어나며, 회전방지나사못과지연나사의탄성력이같아이차이에의해발생할수있는 Z- 현상을이론적으로없앨수있고, 동시에나사통과회전방지나사가모두골수정에나사로고정되어있어 Z- 현상을막을 A B C D Fig. 4. (A) Sixty nine years old female with intertrochanteric fracture, preoperative AP (B) and translateral (C) radiographs Postoperative 17 weeks AP (D) and translateral radiographs show healed frature in good position. 282
대퇴전자간골절에서타곤근위대퇴정과압박고나사를이용한치료결과의비교 수있는것으로생각된다 (Fig. 4). 또한지연나사가나사통안에서만활강함으로써골절부의압박으로인해지연나사가대퇴골의외측으로돌출되는것을막을수있어이로인한연부조직의자극을없앨수있는장점이있다 19). 문등 17) 은근위대퇴정의경우회전방지나사를근위부에한개더삽입해야하므로원위부의지연나사를삽입하는과정에서술자가지연나사를대퇴골두중앙부보다약간아래쪽으로삽입하는경향이있어지연나사의골두내위치가감마정이나압박고나사보다는약간아래쪽으로치우치는경향이있다고했는데, 저자들은모든례에서지연나사가중앙에위치하도록술식을표준화하려노력했으며그결과로타곤근위대퇴정군에서지연나사의내측돌출도발생하지않은것이라사료된다. 지연나사의첨부와대퇴골두피질중앙점사이의거리인 TAD 는지연나사의대퇴골두천공등고정실패의예측인자로알려져있는데, 본연구에서는두군간유의한차이는없었다. 그러나측면방사선사진하에서지연나사를삽입할때근위대퇴정의삽입손잡이가대퇴경부영상을가려올바른위치에삽입하는것을방해할수있으므로, 측면방사선사진하에서지연나사를삽입시에는환자의자세가중요하며유도강선을삽입할때측면방사선사진에서위치를반드시확인하여야할것으로사료된다 19). 일부환자에서는대퇴경부의직경이매우작아지연나사를최대한경부하방으로삽입시킨다하여도남아있는경부가작아회전방지나사못삽입시기술적으로힘든경우가발생할수있는데, 이기구는대퇴경간각이 125 도, 130 도및 135 도로다양하고, 회전방지나사못과나사통의길이가 50 mm 에서 100 mm 로다양하여선택의폭이넓어이러한경우도움을줄수있으리라사료되며, 김등 10) 은안정골절의경우에는회전방지나사못을반드시사용할필요는없다고보고하였다. 그러나근위대퇴정을이용한수술시유도조립기구를장착한상태에서나사를삽입해야하기때문에발생되는외반정복소실, 금속정삽입부와골절선이일치할시에삽입손잡이가환자의골반에부딪쳐골절부를벌어지게하는현상등의문제가있으며, 압박고나사보다굵은지연나사로인해지연나사제거후대퇴경부골절의발생예가있어수술시주의를요한다. 또한, 두개의나사를삽입해야하는기술적인어려움등은앞으로해결해야할중요한문제라고생각된다. 또한, 본연구에서지연나사의대퇴골두천공, 불유합등중요합병증이압박고나사를사용한군에서많이발생하였는데, 대부분이불안정골절에서발생하였다는점과불안정골절에서골수내고정기구의역학적장점을고려해보면대퇴전자간골절에있어서근위대퇴정과압박고나사사이에수술방법선택시골절양상등여러복합적요인을고려하는것이필요할것으로생각된다. 결 대퇴전자간골절에있어서압박고나사와타곤근위대퇴정을이용한치료를비교해본결과타곤근위대퇴정을이용한치료에서임상적으로수술시간의단축및수혈량의감소에따른빠른임상적회복, 조기거동의장점이있었으며, 방사선학적으로지연나사의골두천공이나, 전자부피부자극등합병증에있어서도더적은발생빈도를보여대퇴전자간골절치료에더유용한내고정물로사료된다. 론 REFERENCES 01) Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM and Keggi JM: The value of the tip-apex distance in prediction failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg, 77A: 1058-1064, 1995. 02) Boldin C, Seibert FJ, Frankhauser F, Peicha G, Grechenig W and Szyszhowitz R: The proximal femoral nail (PFN) - a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures. A prospective study of 55 patients with a follow-up of 15 months. Acta Orthop Scand, 74: 53-58, 2003. 03) Chung YK, Hwang JH, Kim HK: The treatment of peritrochanteric fracture of femur with proximal femoral nail - comparative study with dynamic hip screw - J. Korean Hip Soc. 19: 167-174, 2007 04) Domingo LJ, Cecilia D, Herrera A and Resines C: Trochanteric fractures treated with a proximal femoral nail. Int Orthop, 25: 298-301, 2001. 05) Evans EM: The treatment of trochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg, 31B: 190-203, 1949. 06) Hardy DCR, Descamps PY, Krallis P and et al.: Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fracture. J Bone Joint Surg, 80A: 618-630, 1998. 07) Harrington P, Nihal A, Singhania AK and Howell FR: Intramedullary hip screw versus slideing hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures in the elderly. Injury 33: 23-28, 2002. 08) Herrera A, Doming LJ, Calvo A, Martinez A and Cuenca J: A comparative study of trochanteric fractures treated with the gamma nail or the proximal femoral nail. Int Orthop, 26: 365-369, 2002. 09) Kim BS, Lew SU, Ko SH, Cho SD, Yang JH and Park MS: Treatement of femoral intertrochanteric fracture with proximal femoral nail. J Korean Fracture Soc, 17: 1-6, 2004. 10) Kim DJ, Ki SC, Chung YY: Treatment of intertrochanteric fracture with proximal femoral nail. J Korean Fracture Soc, 20: 40-44, 2007. 11) Koval KJ, Skovron ML, Aharonoff GB, Meadows SE and Zuckerman JD: Ambulatory ability after hip fracture: A prospective study in geriatric patients. Clin Orthop, 310: 150-159, 1995. 283
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대퇴전자간골절에서타곤근위대퇴정과압박고나사를이용한치료결과의비교 ABSTRACT Comparison of the Targon Proximal Femoral Nail and the Compression Hip Screw for Treating Intertrochateric Fracture of the Femur Kee Hyung Rhyu, M.D.*, Woo Young Chae, M.D., Kye Young Han, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Kangwon National University, College of Medicine, Chuncheon, Department of Orthopaedic Surgery, East-West Neo Medical Center of Kyung Hee University, Seoul, Korea* Purpose: We wanted to compare the clinical and radiological outcomes of using compression hip screws with those of using Targon proximal femoral nails for the treatment of intertrochanteric fracture of the femur. Materials and Methods: From April 2001 to December 2005, we reviewed 93 patients who suffered with intertrochanteric fracture and they had a minimum follow up for 6 months (47 cases of Targon proximal femoral nail (Group 1) and 46 cases of compression hip screw (Group 2) ) Both groups were compared with regard to the operation time, the number of transfusions, pain as analyzed by the visual analogue scale (VAS), the timing of maximum tolerable weight-bearing and the complications. Radiological assessment was directed toward the time of boney union, and we also assessed the changes observed between the immediate postoperative roentgenograms and final follow-up roentgenograms according to various parameters Results: Group 1 had significantly better clinical results for the mean operation time, the number of transfusions and the mean time to self ambulation. Radiologically, there were fewer complications such as a medially displaced femoral shaft, cut out of the lag screw and nonunion in Group1 Conclusion: Better clinical and radiological results can be achieved with using Targon proximal femoral nails compared with that of using compression hip screws for the treatment of intertrochanteric fracture of the femur Key Words: Femur, Intertrochanteric fracture, Targon Proximal femoral nail, Compression hip screw 285