터너증후군환자에서심장자기공명영상결과분석을통한대동맥확장및팽창성과관련된위험인자규명 연세대학교대학원 의학과 권아름
터너증후군환자에서심장자기공명영상결과분석을통한대동맥확장및팽창성과관련된위험인자규명 지도교수김호성 이논문을석사학위논문으로제출함 2011 년 12 월 연세대학교대학원 의학과 권아름
권아름의석사학위논문을인준함 심사위원 인 심사위원 인 심사위원 인 연세대학교대학원 2011 년 12 월
감사의글 논문을마치고 감사의글 을쓰려다보니, 지난대학원생활이주마등처럼떠오릅니다. 병원업무와학위, 두마리의토끼를놓치지않으려고노력하는제모습에지지와격려를아끼지않으셨던많은분들에게감사하는마음으로석사논문을마감하고있습니다. 우선, 미약하기만한저에게끊임없이인내와용기, 아이디어를심어주시는하나님께감사드립니다. 그리고, 특별한논문주제를주시고, 논문을마치기까지지도해주시고, 격려해주신김호성교수님께진심으로존경과감사의마음을올립니다. 석사졸업논문이라고하기에는너무미흡하고, 부족한논문을띄어쓰기까지하나하나교정해주신박상욱교수님께도깊은감사를드립니다. 그리고연구진행과정에여러모로도와주시고, 논문이완성되는마지막까지따가운질책과따스한가르침을주신김영진교수님께도고개숙여감사드립니다. 마지막으로한결같은모습으로저를믿어주시는부모님께사랑과 존경하는마음을드리며이논문을마칩니다. 2011 년 12 월, 감사의마음으로한해를마감하며 권아름씀
< 차례 > 국문요약 1 Ⅰ. 서론 3 II. 재료및방법 6 1. 6 2. 7 가. 8 (1) 8 (2) 8 (3) 8 (4) 8 나. 9 (1) 9 (2) 9 (3) 9 3. 12 III. 결과 12 IV. 고찰 27 V. 결론 34 참고문헌 34 ABSTRACT 38
그림차례 그림 1. 대동맥직경을측정한부위 10 그림 2. 9개의부위에서측정한대동맥의직경, 나. 9개의부위에서측정한대동맥의직경을체표면적으로보정한값 17 그림 3. 근위부상행대동맥과나이, 몸무게, 체질량지수, 체표면적과의관계 18 그림 4. 근위부하행흉부대동맥과나이, 키, 수축기혈압, 확장기혈압과의관계 20 그림 5. 근위부하행흉부대동맥직경에대한근위부상행대동맥의직경의비 22 그림 5. 상행대동맥의팽창성과여러인자와의상관관계 25
표차례 표 1. 터너증후군대상환자들의임상적특징 13 표 2. 심장초음파와심장 MRI의결과비교 14 표 3. 대동맥직경의절대값및체표면적으로보정한값 16 표 4. 근위부하행흉부대동맥직경에대한근위부상행대동맥직경의비가 1.5 이상인군과 1.5 이하인군의비교 24 표 5. 나이에따른대동맥의팽창성 ( 중위수 ) 27
국문요약 터너증후군환자에서심장자기공명영상결과분석을통한대동맥확장및팽창성과관련된인자규명 목적 : 터너증후군환자들에게서대동맥확장및대동맥박리가빈번히보고되고있으며, 이는터너증후군의수명과연관되어있다. 본연구는국내의터너증후군환자들을대상으로심장자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 검사를시행하여, 대동맥박리의위험인자로알려진대동맥의직경및팽창성을측정하고, 이와연관된인자를분석하고자한다. 방법 : 10 세이상의터너증후군환자총 50 명에서심장 MRI 를시행하였으며, MRI 영상을근거로대동맥판막부터복부대동맥에이르기까지총 9 개부위의대동맥직경을측정하였다. 대동맥의팽창성은심장의수축기와이완기시기의상행대동맥의단면적의변화로측정하였다. 임상양상, 심장초음파검사결과및내분비검사결과는후향적으로분석하였으며, 키, 몸무게, 혈압등을측정하였다. 결과 : 심장 MRI 검사결과상대상환자들중 42% (21 명 ) 에게서이상소견이발견되었지만, 심장초음파에서는 6% (3 명 ) 에서이상소견이발견되었다. 이첨판성대동맥판막은 MRI 에서는 3 명이발견되었으나, 심장초음파에서는 1 명이발견되었다. 대동맥박리의위험인자로알려진횡행대동맥의늘어남 (elongation of transverse aortic arch, ETA) 은 MRI 에서는 15 명 (30%) 에서발견되었으나, 심장초음파에서는한명도발견되지않았다. 대동맥확장은두가지방법으로정의하였다. 첫번째는, 상행대동맥과하행대동맥직경의비가 1.5 이상인경우로 34% (17 명 ) 에서대동맥확장이발견되었다. 두번째는상행대동맥의직경을체표면적으로보정한값이 20mm/m 2 이상인경우로 8% (4 명 ) 이대동맥확장에해당되었다. 상행대동맥의직경은나이, 몸무게, 체표면적, 체질량지수와양의상관관계를보였다. 대동맥팽창성은대동맥확장이있는경우더낮게나타났고, 나이, 체표면적, 수축기혈압, 상행대동맥직경과음의상관관계를보였다. 결론 : 대동맥박리및파열의발생위험인자로는이첨판성대동맥판막, 대동맥축착, 고혈압및대동맥확장, 그리고대동맥팽창성의감소등이있으며, 본연구를통하여터너증후군에서대동맥박리와관련된위험인자들의유병률이높음을확인하였다. 또한, 선천성심장기형을제외한다른위험인자들은나이가증가할수록, 혈압이높을수록, 비만 1
일수록위험도가증가하는것으로나타났다. 따라서, 이러한대동맥박리의위험인자를선별해내기위하여대동맥의상태를보다정확히확인할수있는심장 MRI 를정기적으로시행하는것이필요할것으로사료된다. -------------------------------------------------- 핵심되는말 : 터너증후군, 심장 MRI, 대동맥확장, 대동맥팽창성 2
터너증후군환자에서심장자기공명영상결과분석을통한대동맥확장및팽창성과관련된위험인자규명 < 지도교수김호성 > 연세대학교대학원의학과 권아름 Ⅰ. 서론터너증후군은 Henry Turner가 1938년에처음으로기술한염색체이상증후군으로 1, 두개의 X염색체중한개의 X염색체전체혹은일부분이소실되어발생하며, 여아의약 2000명중한명에서발생하는비교적흔한질환이다 2. 이염색체질환은임상양상은여자이면서저신장, 림프부종, 심장혈관이상, 성선이발생증, 익상경, 높은구개궁, 외반주및외반슬, 신장및신혈관계기형등의특징적인임상양상을보인다. 그중심장혈관이상은터너증후군환자의 23%-50% 3, 4 에서동반되는것으로보고되고있으며, 가장많이발견되는이상소견은이첨판성대동맥판막및대동맥축착으로 5, 각각평균약 16% 및 11% 에서동반된다 6-8. 그외에도지속성좌상대정맥 (persistent left superior vena cava), 부분폐정맥환류이상 (partial anomalous pulmonary venous return), 심방중격결손, 심실중격결손등도발견된다 9. 터너증후군에서심장혈관질환이중요한이유는터너증후군환자의중요한사망원인이되기때문이다 10. 터너증후군은정상인에비해기 3
대수명이약 13년짧으며 11, 표준사망비율 (standard mortality ratio) 도 2.86배높은것으로보고되었다 10. 터너증후군환자의주요사망원인은내분비및대사질환, 심장관상동맥질환, 선천성기형등이며 10, 그중대동맥박리나대동맥파열의위험도가높아터너증후군환자의사망원인중약 2-8% 를차지한다 12. 대동맥박리는전체인구의발생률이년간 10만명당 6명정도이며, 주로여성보다남성이약 2-3배정도많고, 여성에서는 50세에서 80세사이에발병하는것으로알려져있다 13-15. 그러나터너증후군에서는 100명중 1.4명에서대동맥박리가일어나그발생률이정상인에비하여매우높으며 15, Gravholt 등 16 의보고에따르면, 대동맥박리를경험한터너증후군환자의평균나이는 35세로일반발병나이보다낮고, 18명중 10명이사망하였을정도로치사율도높다. 대동맥박리의선행요인으로는이첨판성대동맥판막과대동맥축착, 고혈압, 그리고대동맥확장 (aortic dilation) 이보고되었다 17, 18. 이첨판성대동맥판막이대동맥박리의위험요인이되는이유는대동맥판막이삼첨판인경우보다이첨판인경우에서대동맥직경이더잘늘어나기때문이며 19, 발살바동의경우이첨판성대동맥판막을가지고있는일반인에서직경이년 0.2mm씩증가하는것으로나타났다 20. 젊은나이에대동맥박리가발생하는질환인말판증후군 (Marfan syndrome) 이나엘러스-단로스증후군 (Elers-Danlos syndrome) 에 서도 16 이첨판성대동맥판막이있는경우대동맥의조직학적구성이 변하여대동맥박리가발생하는것으로보고되었다 21. 또한대동맥축착의경우에도좁아진부위보다근위부에압력이가해지면서대동맥확장및대동맥류가생기기때문에대동맥박리의위험인자가되며, 대동맥확장도대동맥박리의선행질환이되어, 말판증후군에서는상행대동맥의직경이 50-55mm 가넘는경우예방적수술을고려한다 22. 4
그러나터너증후군환자의최종성인키는성장호르몬등의치료를충분히받지않으면정상성인여성보다약 20cm 정도작기때문에 23, 건강한성인여성의대동맥직경을기준으로터너증후군환자에서대동맥확장을진단하거나대동맥박리를예측할수없다. 실제로대동맥박리로인해사망한터너증후군환자두명을기술한증례보고를살펴보면, 대동맥의직경이각각 28-32mm (z-score = 2.2 to 3.8) 및 22mm (z-score = -0.5) 에서대동맥박리가발생하여, 말판증후군이나일반성인에서발생하는경우보다더작은직경에서대동맥박리가발생하였다 24. 이러한문제점을보정하기위하여, 대동맥의직경을체표면적으로나누어보정하는방법과주로확장되는부위가상행대동맥이므로상행대동맥의직경을하행대동맥의직경으로나누어그비를보는방법등이제시되고있다 5, 25. 166명의터너증후군환자와 26명의정상성인을대상으로심장자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 검사를시행하여대동맥의직경을비교한연구의결과를살펴보면, 정상성인의대동맥직경의 95 퍼센타일 (percentile) 은 3.4cm이고, 체표면적으로보정하였을때는 2.0cm/ m2, 상행대동맥과하행대동맥의비로계산하였을때는 1.5였다. 따라서이연구에서는대동맥확장을체표면적으로보정하였을때 2.0cm/ m2이상인경우혹은상행대동맥과하행대동맥의비가 1.5 이상인경우로정의하고, 만일체표면적으로보정한직경이 2.5cm/ m2이상이거나, 대동맥직경자체가 3.5cm을넘을경우즉시예방적치료가필요할것이라고권고하고있다 5. 한편, 말판증후군환자중상행대동맥의직경이 45-50mm인경우에도대동맥박리가발생하기도하는데 26, 이는대동맥의탄성이떨어지면서취약한부분이생기게되어대동맥박리가발생하기때문이다 27. 대동맥의탄성력은대동맥의팽창성으로평가되며 28, 혈압이높을 5
수록, 나이가증가할수록, 다른심혈관질환이동반될수록낮은것으로알려져있고 29, 이첨판성대동맥판막이있는경우에도팽창성이감소하는것으로나타났다 26. 즉, 여러가지심혈관질환이동반되거나노화가진행됨에따라대동맥의조직학적구성이변하여대동맥병증이발생하고, 이로인해대동맥의팽창성이감소하면서대동맥확장이나박리의위험인자가될것으로추측되고있다 27. 따라서최근에는터너증후군에서심장혈관기형의진단뿐아니라대동맥의상태를보다정확히확인하는것이강조되고있고, 이를위해수면검사를필요로하지않는연령에서는심장 MRI로진단및추적관찰을할것을권고하고있다. 심장 MRI 는가격이비싸고, 어린연령에서는수면검사가필요하다는단점이있지만, 심장초음파보다정확하게대동맥의상태나직경을측정할수있고, 흉곽기형이나유방의발달등과상관없이정확한영상을얻을수있기때문이다 25. 그러나, 국내에서는아직터너증후군환자에서심장 MRI를보편적으로시행하지못하고있기때문에, 터너증후군환자의심장 MRI 결과에대한국내자료및연구결과가없는실정이다. 또한, 외국의보고에서도터너증후군에서대동맥팽창성을심장 MRI를통해측정한연구도없었다. 따라서본연구에서는국내의터너증후군환자를대상으로심장 MRI 검사를시행하여이전의심장초음파결과와비교, 분석하고, 9개의부위에서직경을측정하여대동맥의직경과관련된인자를확인하며, 대동맥확장에대한지표를분석하고자한다. 또한대동맥의팽창성을측정하여대동맥직경및팽창성과여러가지위험인자와의상관관계를규명해보고자한다. Ⅱ. 재료및방법 1. 대상 6
터너증후군의임상양상을가지고있으면서염색체검사상터너증후군으로확진된환자 50명을대상으로하였다. 대상환자들은연령이 10세이상으로, 터너증후군으로진단받았을당시모두심장초음파를검사를시행하였다. 또한, 대상환자들모두심장 MRI 시행하였는데, 수면이나진정과정이필요한환자는없었다. 대상환자들은심장 MRI 시행전에신장과몸무게, 혈압을측정하였고, 측정한수치를바탕으로체표면적 (body surface area, BSA) 및체질량지수 (body mass index, BMI) 를다음과같은수식으로계산하였다. 가. BSA (in m 2 )=71.84 (weight [in kg]) 0.425 (height [in cm]) 0.725 나. BMI (in kg/m 2 ) = weight (in kg)/height (in meters) 2 대상환자들의혈압을측정시, 30분이상안정을취한뒤측정하도록하였고, 측정된혈압을바탕으로같은성별및나이대비수축기혹은확장기혈압이 90 퍼센타일 (percentile) 이상인경우를고혈압으로정의하였다. 대상환자들의의무기록을후향적으로조사하여분석하였고, 심장혈관이상으로인한수술이나약물치료의과거력, 고혈압의과거력, 갑상선질환유무등을조사하였다. 또한, 현재대상환자들의투여중인약물 ( 성장호르몬, 여성호르몬, 항고혈압제재, 갑상선호르몬, 혈당강하제등 ) 을조사하였다. 그리고경구포도당부하검사결과를통하여당뇨나내당능장애가있는지확인하였으며, 6개월마다혈액검사를통하여당화혈색소 (HbA1c) 검사를시행하였다. 2. 심장 MRI 모든대상환자들은심장 MRI 를시행하였고, 수면이나진정과정은필요하지않았다. MRI 영상은 1.5-테슬라자기공명스캐너 (Tesla magnetic resonance scanner) (MR systems Achieva Release 2.6.3.1 2009-01-13) 를통하여얻었고, 위상정렬코일 7
(phased-array coil) 을이용하였으며, 조영제를사용하지않고 3차원자기공명혈관촬영술 (magnetic resonance angiography, MRA) 을이용하였다. 가. 대동맥의직경 (1) 위치 ( 그림 1) (A) 대동맥판막륜 (Aortic valve annulus) (B) 발살바동 (Sinus of Valsalva) (C) 동-관경계 (Sinotubular junction) (D) 근위부상행대동맥 (Proximal ascending aorta) (E) 횡대동맥궁 (Transverse arch) (F) 근위부하행흉부대동맥 (Proximal descending thoracic aorta) (G) 하행흉부대동맥, 심장후방 (Descending thoracic aorta, retrocardiac) (H) 하행흉부대동맥, 가로막부위 (Descending thoracic aorta, diaphragm) (I) 복부대동맥, 상장간막동맥부위 (Abdominal aorta, superior mesenteric artery level) (2) 측정방법위의 9 위치에서대동맥의장축과수직이되도록하여측정하였고, 단위는 mm 로하였다. (3) 보정방법 5 ( 가 ) 측정한대동맥직경을체표면적으로나누어보정 A dia (mm)/bsa ( m2 ) A dia : 대동맥직경 BSA: 체표면적 8
( 나 ) 상행대동맥과하행대동맥의비 (AsAo/DsDo) AsAo: 상행대동맥, 근위부상행대동맥위치 DsDo: 하행대동맥, 근위부하행흉부대동맥 (4) 대동맥확장의정의 5 ( 가 ) A dia (mm) /BSA ( m2 ) 가 20mm/ m2이상 ( 나 ) AsAo/DsDo가 1.5 이상나. 대동맥의팽창성 (distensibility) 26 (1) 정의심장주기에따라변화되는대동맥단면의상대적인차이로, 대동맥의단면적이최대가되는수축기시기의단면적과대동맥의단면적이최소가되는확장기시기의단면적의차이를나타냄 (2) 팽창성측정위치근위부상행대동맥 (Proximal ascending aorta) (3) 계산공식 D = (A max -A min )/A mi (P sys -P dia ) D: 팽창성 (Distensibility); A max : 대동맥최대단면적 A min : 대동맥최소단면적 P sys : 수축기혈압 P dia : 확장기혈압 9
(C) (B) (A) 가 (D) 나 10
(E) (F) (G) (H) 다 (I) 라그림 1-가, 나, 다, 라. 대동맥의직경을측정한부위가. (A) Aortic valve annulus, (B) Sinus of Valsalva, (C) Sinotubular junction 의위치나. (D) Proximal ascending aorta 의위치다. (E) Transverse arch, (F) Proxima descending thoracic aorta, (G) Descending thoracic aorta-retrocardiac, (H) Descending thoracic aorta- diaphramg의위치라. (I) Abdominal aorta-superior mesenteric artery level 의위치 11
3. 통계연속변수는평균과표준편차로기술하였다. 명목변수들은수와퍼센트 (percent) 로기술하였다. 대동맥확장이있는환자와없는환자간의비교는 Mann Whitney U test 를이용하였고, 연속변수사이의상관성과명목변수들의빈도및비율에대한분석은 Fisher s exact test를이용하였으며, 유의수준은 0.05 미만인경우통계적으로유의하다고판정하였다. 통계분석은 SPSS version 18.0을이용하였다. Ⅲ. 결과대상환자는총 50명이었으며, 평균연령은 20.27 ± 6.58세 ( 범위 10.4-37.7세 ) 였다 ( 표 1). 평균키는 147.29 ± 10.51cm ( 범위 117.3-171.5cm) 이었으며, 평균몸무게는 47.43 ± 10.87kg ( 범위 20.7-71.5kg), 체질량지수는 21.72 ± 3.86kg/m 2 ( 범위 15.04-32.24kg/m 2 ), 체표면적은 1.39 ± 0.19m 2 ( 범위 0.82-1.81 m 2 ) 였다. 평균수축기혈압은 116.92 ± 13.47mmHg ( 범위 91-145mmHg), 평균확장기혈압은 73.69 ± 12.25mmHg ( 범위 52-99mmHg) 였으며, 고혈압은 14명 (28%) 있었다. 평균당화혈색소는 5.7 ± 0.5% ( 범위 4.9-8.5%) 였으며, 내당능장애는 4명 (8%), 2형당뇨는 2명 (4%) 있었다. 갑상선기능저하증으로약물복용중인환자는 6명 (12%) 있었으며, 갑상선기능은정상이나갑상선항체는양성인환자들은 8명 (16%) 있었다. 현재투여중인약물은성장호르몬이 13명 (26%), 여성호르몬이 40명 (80%), 갑상선호르몬 6명 (12%), 혈당강하제 2명 (4%), 항고혈압제재 5명 (10%) 이었다. 염색체검사결과상 45,XO가 20명 (40%) 으로가장많았고, 45,X와 46,X+mar의모자이시즘이 17명 (34%) 으로그다음으로많았다 ( 표 1). 그밖에 12
46,X,i(Xq) 가 6 명 (12%), 45,X/46XX 또는 45,X/47,XXX 가 7 명 (14%) 있었다. 표 1. 터너증후군대상환자들의임상적특징 터너증후군, 대상자 50 명 나이 ( 년 ) 20.27 ± 6.58 [10.4-37.7] 키 (cm) 147.29 ± 10.51 [117.3-171.5] 몸무게 (kg) 47.43 ± 10.87 [20.7-71.5] 체질량지수 (kg/m 2 ) 21.72 ± 3.86 [15.04-32.24] 체표면적 (m 2 ) 1.39 ± 0.19 [0.82-1.81] 수축기혈압 (mmhg) 116.92 ± 13.47 [91-145] 확장기혈압 (mmhg) 73.69 ± 12.25 [52-99] 고혈압 (%) 14 명 (28%) 당화혈색소 (%) 5.7 ± 0.5 [4.9-8.5] 2 형당뇨 (%) 2 명 (4%) 내당능장애 (%) 4 명 (8%) 갑상선기능저하증 (%) 6 명 (12%) 염색체검사결과 45,XO 20 명 (40%) 46,X,i(Xq) 6 명 (12%) 45,X/46,XX or 45,X/47,XXX 7 명 (14%) 45,X/46,X+mar 17 명 (34%) ( ) 안은단위를나타내고, 값은평균 ± 표준오차 [ 최소값 - 최대값 ] 혹은해당되는환자수및 전체대상환자에대한비율 (%) 로나타냄. 13
진단당시시행한심장초음파와이번연구에서시행한심장 MRI 의결과를비교하였을때, 이첨판성대동맥판막은심장초음파에서 1명 (2%) 이었고, 심장 MRI 에서는 3명 (6%) 이었다 ( 표 2). 횡행대동맥궁이늘어난소견 (Elongation of Transverse aortic arch, ETA) 는심장초음파에서는발견하지못하였으나, 심장 MRI 에서는 15명 (30%) 에서발견되었다. 대동맥축착은두가지영상방법모두 1명 (2%) 에서발견되었으며, 같은환자였고, 지속성좌상대정맥은심장 MRI에서 1명 (2%) 발견되었으나, 심장초음파에서는발견되지않았다. 폐정맥환류이상도심장초음파및심장 MRI에서각각 1명씩 (2%) 발견되었고, 역시같은환자였다. 결과적으로심장초음파에서는총 3명 (6%) 에서심장혈관질환을발견하였지만, 심장 MRI에서는총 21명 (42%) 에서이상소견을발견하였다. 표 2. 심장초음파와심장 MRI 의결과비교 심장초음파 심장 MRI 이첨판성대동맥판막 1 (2%) 3 (6%) ETA 0 15 (30%) 대동맥축착 1 (2%) 1 (2%) 지속성좌상대정맥 0 1 (2%) 폐정맥환류이상 1 (2%) 1 (2%) 총계 3 (6%) 21 (42%) 터너증후군으로진단당시에시행했던심장초음파와다시시행한심장 MRI 의결과를비교. 단위는명수이며, ( ) 는전체환자수대비비율 (%) 를나타냄. ETA: Elongation of Transverse aortic arch, 횡행대동맥궁의늘어남, MRI: magnetic resonance imaging 14
대동맥직경의절대값및체표면적으로나누어보정한값은표 3 및그림 2와같다. 가장직경이넓은부위는발살바동으로 27.32 ± 3.81mm 였고, 체표면적으로보정한값은 19.91 ± 2.75mm/m 2 였다. 상행대동맥직경의대표가되는근위부상행대동맥부위의평균직경은 22.22 ± 3.79m 이고, 체표면적으로보정한값은 16.20 ± 2.46mm/m 2 였다. 이중, 대동맥확장의기준인 20mm/m 2 가넘는환자는 4명있었다. 하행대동맥직경의대표가되는근위부하행흉부대동맥의평균직경은 16.23 ± 2.38mm 였고, 체표면적으로보정한값은 12.10 ± 2.06mm/m 2 였다. 그밖의위치에서측정한직경및체표면적보정값은표 3 및그림 2와같다. 상행대동맥직경의대표가되는근위부상행대동맥의직경과여러가지인자들간의상관관계를확인하였다 ( 그림 3). 근위부상행대동맥의직경은나이가증가할수록증가하였고, r=0.374, p 값은 0.009 였다. 몸무게와근위부상행대동맥직경과도양의상관관계를가져, 몸무게가증가할수록, 근위부상행대동맥의직경도증가하였으나 (r=0.574, p<0.001) 키와근위부상행대동맥직경과는상관관계를보이지않았다 (r=0.218, p=0.137). 체질량지수와근위부상행대동맥직경과도양의상관관계를나타내, 체질량지수가증가할수록근위부상행대동맥의직경이증가하였으며 (r=0.599, p<0.001), 체표면적과근위부상행대동맥직경과도양의상관관계를나타냈다 (r=0.520, p<0.001). 그밖에수축기혈압이나확장기혈압과는근위부상행대동맥의직경과어떠한상관관계도보이지않았으며 (r=0.272, p=0.098; r=0.217, p=0.190), 하행대동맥직경의대표가되는근위부하행흉부대동맥과근위부상행대동맥과도상관관계를나타내지않았다 (r=0.286, p=0.051). 15
표 3. 대동맥직경의절대값및체표면적으로보정한값위치 1 직경 2 직경 / 체표면적 3 대동맥판막륜 (Aortic valve annulus) 발살바동 (Sinus of Valsalva) 동-관경계 (Sinotubular junction) 근위부상행대동맥 (Proximal ascending aorta) 횡대동맥궁 (Transverse arch) 근위부하행흉부대동맥 (Proximal DTA) 하행흉부대동맥, 심장후방 (DTA, retrocardiac) 하행흉부대동맥, 가로막부위 (DTA, diaphragm) 복부대동맥, 상장간막동맥부위 (Abdominal aorta, SMA level) 1 ( ) 안은영문명칭을나타냄 20.21±2.23 [15.00-26.90] 27.32±3.81 [19.50-39.70] 20.94±2.80 [14.30-28.10] 22.22±3.79 [15.00-33.90] 17.78±1.95 [13.90-22.00] 16.23±2.38 [11.73-23.90] 15.38±2.12 [11.80-20.20] 14.44±2.13 [6.60-18.90] 13.48±2.03 [9.40-18.50] 14.81±1.96 [11.40-19.21] 19.91±2.75 [13.26-28.36] 15.27±1.85 [12.56-20.91] 16.20±2.46 [12.04-23.40] 12.97±1.78 [8.28-17.3] 12.10±2.06 [6.74-16.83] 11.30±1.50 [8.33-14.75] 10.51±1.53 [4.13-12.90] 9.76±1.21 [7.04-13.03] 2 터너증후군환자들에게서시행한심장 MRI 를통해 9 개의위치에서직경을측정함. 표현은평균 ± 표준편차로하였으며, 단위는 mm 이고, [ ] 은최소값-최대값을나타냄 3 터너증후군환자들의키가작고체표면적이작은것을고려하여, 9 개의위치에서측정한직경을체표면적으로나누어보정함. 표현은평균 ± 표준편차로하였으며, 단위는 mm/ m2이고, [ ] 은최소값-최대값을나타냄 DTA: descending thoracic aorta, SMA: superior mesenteric artery, MRI: magnetic resonance imaging 16
A B C D E F G H I A B C D E F G H I 그림 2-가. 9개의부위에서측정한대동맥의직경, 나. 9개의부위에서측정한대동맥의직경을체표면적으로보정한값 A. Aortic valve annulus, B. Sinus of Valsalva, C. Sinotubular junction D. Proximal ascending aorta E. Transverse arch, F. Proxima descending thoracic aorta, G. Descending thoracic aorta-retrocardiac, H. Descending thoracic aorta- diaphragm I. Abdominal aorta-superior mesenteric artery level 17
r=0.374, p=0.009 가 r=0.574, p<0.001 나 18
r=0.599, p<0.001 다 r=0.520 p<0.001 라그림 3-가, 나, 다, 라. 근위부상행대동맥과나이, 몸무게, 체질량지수, 체표면적과의관계. 가. 근위부상행대동맥과나이와의관계 (r=0.374, p=0.009), 나. 근위부상행대동맥과몸무게와의관계 (r=0.574, p<0.001), 다. 근위부상행대동맥과체질량지수와의관계 (r=0.599, p<0.001), 라. 근위부상행대동맥과체표면적과의관계 (r=0.520, p<0.001) 19
r=0.391, p=0.007 가 r=0.449, p=0.002 나 20
r=0.625 p<0.001 다 r=0.600 p<0.001 라그림 4-가, 나, 다, 라. 근위부하행흉부대동맥과나이, 키, 수축기혈압, 확장기혈압과의관계. 가. 근위부하행흉부대동맥과나이와의관계 (r=0.391, p=0.007), 나. 근위부하행흉부대동맥과키와의관계 (r=0.449, p=0.002), 다. 근위부하행흉부대동맥과수축기혈압과의관계 (r=0.625, p<0.001), 라. 근위부하행흉부대동맥과확장기혈압과의관계 (r=0.600, p<0.001) 21
반면, 근위부하행흉부대동맥의직경과여러가지인자들간의상관관계에서는키와근위부하행흉부대동맥의직경과는양의상관관계를가져 (r=0.449, p=0.002), 키가클수록근위부하행흉부대동맥의직경이증가하였다 ( 그림 4). 몸무게와근위부하행흉부대동맥의직경도양의상관관계를가졌으나 (r=0.378, p=0.009), 체질량지수와근위부하행흉부대동맥의직경과는상관관계를보이지않았다 (r=0.171, p=0.250). 체표면적과근위부하행흉부대동맥의직경과는양의상관관계를가졌으며 (r=0.421, p=0.003), 수축기혈압및확장기혈압도근위부하행흉부대동맥의직경과양의상관관계를가졌다 (r=0.625, p<0.001; r=0.600, p<0.001). 그림 5. 근위부하행흉부대동맥직경에대한근위부상행대동맥의직경의비. 직경의비가 1.5 이상인환자는 17 명 (34%). 1.5 미만인환자수는 33 명 (66%) 22
근위부상행대동맥의직경을근위부하행흉부대동맥의직경으로나누어그비를살펴보았을때, 비가 1.5 이상으로대동맥확장의기준에맞는환자는총 17 명 (34%) 이었고, 가장높은수치는 2.17 이었다 ( 그림 5). 표 4 는비가 1.5 이상인환자와이하인환자를비교한것으로, 각각의그룹에서직경의비의평균은 1.68 및 1.33 였다. 두군의평균나이는각각 21.5 세와 19.4 세로통계적으로유의한차이를보이지는않았다 (p=0.324). 두군의평균키와몸무게는직경의비가 1.5 이상인군에서는 145.5cm 및 50.0kg 이었고, 1.5 이하인군에서는 148.3cm 및 46.1kg 으로통계적으로는유의하지않았지만 (p=0.382, p=0.242), 직경의비가 1.5 이상인군이이하인군에비해키가작고몸무게가더많이나가, 두군의평균체질량지수는각각 23.53kg/m 2 및 20.75kg/m 2 으로통계적으로유의한차이를보였다 (p=0.015). 반면, 체표면적은각각평균 1.41 및 1.37 로유의한차이를보이지않았다 (p=0.453). 고혈압은직경의비가 1.5 이상인군에서는 4 명 (23.5%), 1.5 이하인군에서는 10 명 (30.3%) 으로두군간의차이를보이지않았고, 수축기혈압및확장기혈압도차이를보이지않았다 (116.3mmHg vs. 117.2mmHg, p=0.850; 75.4mmHg vs. 72.9mmHg, p=0.590). 직경의비가 1.5 이상인군에서는당뇨는 2 명 (11.8%), 내당능장애도 2 명 (11.8%) 있었고, 평균당화혈색소는 5.79% 였다. 반면직경의비가 1.5 이하인군에서는당뇨는없었고, 내당능장애는 2 명 (6.1%) 였으며, 평균당화혈색소는 5.58% 였다. 직경의비가 1.5 이상인군과이하인군의대동맥팽창성을비교하였을때, 1.5 이상인군에서팽창성이더감소하였지만, 통계적으로유의하지는않았다. 23
표 4. 근위부하행흉부대동맥직경에대한근위부상행대동맥직경의 비가 1.5 이상인군과 1.5 이하인군의비교 1.5 이상 1.5 이하 P 값 환자수 ( 명 ) 17, [34%] 33, [66%] 나이 ( 년 ) 21.5±7.5 19.4±6.1 0.324 키 (cm) 145.5±5.7 148.3±12.3 0.382 몸무게 (kg) 50.0±11.3 46.1±10.6 0.242 체질량지수 (kg/m 2 ) 23.53±4.66 20.75±3.02 0.015 체표면적 (m 2 ) 1.41±0.17 1.37±0.20 0.453 고혈압 ( 명 ) 4, [23.5%] 10, [30.3%] 0.298 수축기혈압 (mmhg) 116.3±15.3 117.2±12.9 0.850 확장기혈압 (mmhg) 75.4±13.7 72.9±11.8 0.590 당뇨 ( 명 ) 2, [11.8%] 0, [0%] 0.111 내당능장애 ( 명 ) 2, [11.8%] 2, [6.1%] 0.153 당화혈색소 (%) 5.79±0.85 5.58±0.19 0.189 팽창성 8.0x10-3 ± 4x10-3 10x10-3 ± 4x10-3 0.326 ( ) 안은단위를나타내며, 표현은평균 ± 표준편차혹은해당되는환자수와전체환자수에대한비율 (%) 을 [ ] 안에나타냄. 근위부상행대동맥부위에서측정한대동맥의팽창성과여러인자들과의상관관계를살펴보았다 ( 그림 6). 대동맥의팽창성과나이와는음의상관관계를가져 (r=-0.617, p<0.001), 나이가증가할수록팽창성은감소하였다. 대동맥의팽창성과키는유의한상관관계를보이지않았고 (r=-0.315, p=0.054), 몸무게는유의한음의상관관계를보여 (r=-0.379, p=0.019) 몸무게가증가할수록팽창성은감소하였다. 24
r=-0.617 p<0.001 가 r=-0.380 p=0.019 나 25
r=-0.334 p=0.04 다 r=-0.447 p=0.005 라그림 6-가, 나, 다, 라. 상행대동맥의팽창성과여러인자와의상관관계. 가. 나이와대동맥의팽창성과의관계 (r= -0.617, p=<0.001). 나. 체표면적과대동맥의팽창성과의관계 (r=-0.380, p=0.019). 다. 수축기고혈압과대동맥의팽창성과의관계 (r=-0.334, p=0.04). 라. 상행대동맥과대동맥의팽창성과의관계 (r=-0.447, p=0.005) 26
한편, 체질량지수와팽창성과는유의한상관관계를보이지않았지만 (r=-0.262, p=0.112), 체표면적과팽창성은유의한음의상관관계를보여 (r=-0.380, p=0.019) 체표면적이증가할수록팽창성이감소하였고, 수축기혈압도증가할수록팽창성이감소하였지만 (r=-0.334, p=0.04), 확장기혈압과는유의한상관관계를보이지않았다 (r=-0.156, p=0.350). 근위부상행대동맥의직경과팽창성과는유의 한음의상관관계를보여 (r=-0.447, p=0.005) 직경이증가할수록팽창성은감소하였지만, 근위부상행대동맥의직경을체표면적으로보정한값과는유의한상관관계를보이지않았다 (r=-0.185, p=0.275). 또한하행대동맥에대한상행대동맥의비와대동맥의팽창성과도유의한상관관계를보이지않았다 (r=-0.145, p=0.385). 대상환자들의연령에따라 10 세-20 세미만, 20 세-30 세미만, 30 세이상인군으로나누어팽창성의중위수를구한값은표 5 와같으며, 나이가증가할수록대동맥의팽창성이감소하였다. 표 5. 나이에따른대동맥의팽창성 ( 중위수 ) 나이 대동맥팽창성 ( 중위수 ) 10 세-20 세미만 (23 명 ) 12.7 x 10-3 mmhg -1 20 세-30 세미만 (24 명 ) 7.9 x 10-3 mmhg -1 30 세이상 (3 명 ) 6.7 x 10-3 mmhg -1 총 (50 명 ) 9.9 x 10-3 mmhg -1 Ⅳ. 고찰터너증후군환자에서심장혈관질환에대한적극적인선별검사및치료에대한최근의가이드라인을보면, 심장초음파보다는심장 MRI 27
를시행할것을권고하고있다 9. Bondy 등이제시한이가이드라인에서는모든환자들은터너증후군을진단받을때심장혈관질환에대한선별검사를필요로하며, 심장, 대동맥판막, 대동맥궁, 폐정맥등에대한명확한영상을얻도록하라고권고하고있는데, 이를위해서수면과정이필요하지않는청소년기나성인이된환자들에서는되도록이면 MRI 를시행할것을권고한다. 또한만일처음진단당시에심장혈관질환이발견되지않았다하더라도 1) 성인이되었거나, 2) 임신을고려할때, 3) 고혈압이발생하였거나, 4) 이전에심장초음파검사만을시행한청소년기이후의환자들에대해서는심장 MRI 로추적관찰을할것을제시하고있다. 그리고, 위의경우에해당되지않더라도 5 년에서 10 년마다심장 MRI 를시행하여심장혈관질환에이상이없는지확인하고, 이상이발견될경우심장전문의에게의뢰하여적절한치료및면밀한관찰을반드시할것을권고하고있다. 물론, 가장보편적이면서쉽게시행되고있는선별검사는심장초음파이지만, 심장초음파는검사자의기술에따라병변을놓칠수가있고, 특히대동맥확장및대동맥박리의위험성을선별해내려면대동맥의전체적인영상을얻는것이중요한데, 여성호르몬보충요법을통해가슴이발달하기시작하면대동맥판막이나상행대동맥부위의정확한영상을얻지못할수있기때문이다. 본연구에서도심장초음파를통해서는 3 명 (6%) 에서이상소견이발견되었지만, 심장 MRI 를시행하였을때에는 21 명 (42%) 의환자에서이상소견이발견되어, 심장 MRI 에서병변의감별력이더높았다. 특히대동맥박리의위험인자로알려져있는횡행대동맥궁의늘어남 (ETA) 5, 30 는심장초음파를통해서는한명도관찰되지않았으나, 심장 MRI 에서는 15 명 (30%) 에서관찰되어, 심장 MRI 가대동맥의전체적인영상을얻고, 대동맥의상태를확인하는데심장초음파보다더유용함을알수있었다. 하지만, 본연 28
구에서는심장초음파는터너증후군의진단시기에시행하고, 심장 MRI 는최근에시행하였기때문에, 두검사의시행시기가다르다는제한점이있다. ETA 는시간이지나면서발생할수있는대동맥의변화이기때문에, 더늦게검사를시행한심장 MRI 에서더많이발견될수있었을것이다. 하지만, 심장초음파를통해서는 ETA 가전혀발견되지않았기때문에, 이는시간이라는요인을배제하더라도심장초음파를통해서는정확한대동맥의전체적인영상을얻기어렵다고해석할수있다. 본연구에서는조사대상의평균연령이 20.27 세 ( 범위 10.4 세부터 37.7 세 ) 로다른연구에비해비교적젊어대동맥박리를경험한환자는없었다. 그러나대동맥확장은근위부상행대동맥의직경을체표면적으로보정한값을기준으로할때는 20mm/m 2 이상인환자가 4 명으로 8% 의유병률을보여, 대상환자들의연령이낮음에도불구하고비교적높은유병률을보였다. 또한, 또다른대동맥확장의기준인하행대동맥의직경에대한상행대동맥의직경의비가 1.5 를넘는경우도본연구에서는 17 명 (34%) 가있었다. 하지만, 이기준은하행대동맥의직경이정상이라는가정하에적용될수있는기준이고, 대동맥의직경과여러인자들의상관관계에관한본연구의결과를살펴보았을때, 상행대동맥의직경은나이가증가할수록, 몸무게가증가할수록, 체질량지수및체표면적이증가할수록증가하는반면, 하행대동맥의직경은나이및체표면적외에키가클수록, 혈압이높을수록증가하는양상을보여, 키에비해몸무게가많이나가거나, 혈압이정상인환자들에서는위양성의가능성이높고, 몸무게에비해키가크거나, 혈압이높은환자들에서는위음성의가능성이높기때문에정확한진단의지표로보기는어렵다. 따라서본연구의결과를종합할때, 50 명의환자중대동맥확장이있는환자는근위부상행대동맥의 29
직경을체표면적으로보정한값을기준으로하여 4 명 (8%) 으로보는것이적당하다고생각된다. 터너증후군에서대동맥박리나파열이많이발생하는이유로첫째, 이첨판성대동맥판막이나대동맥축착, 고혈압의유병률이일반유병률보다높기때문으로추측할수있다. 이첨판성대동맥판막의일반유병률은 0.5-2% 정도인반면 19, 터너증후군에서는 16-20% 에서발생하는것으로알려져있기때문에 6, 9, 25, 27, 30, 그만큼터너증후군에서대동맥확장이잘발생하고, 더불어대동맥박리의유병률이높아지는것이다. 본연구에서는이첨판성대동맥판막이다른연구결과와는달리 3 명 (6%) 에서발견되어비교적적은유병률을보였지만, 일반인의유병률보다는높았다. 또한이첨판성대동맥판막이있는 3 명의환자중 2 명 (66%) 은체표면적으로보정한근위부상행대동맥의직경이각각 22.2mm/m 2, 20.6mm/m 2 으로대동맥확장에해당하였다. 터너증후군에서는대동맥축착이약 11-13 9 % 에서발견되는것으로알려져있지만 30, 본연구에서는 1 명 (2%) 만이발견되었다. 그이유는본연구의대상자들은심장혈관질환으로심장전문의에게진료를받고있는환자들이아니기때문에, 아마도대동맥축착이발견되어치료가필요했던환자들은본연구의대상에서제외되었기때문으로사료된다. 대동맥축착이발견되었던환자한명은이첨판성대동맥판막도함께발견되었지만, 대동맥확장은관찰되지않았다. 이는수술적치료가필요하지않을정도로심하지않은대동맥축착이기때문에대동맥직경에영향을미치지않은것으로생각된다. 또한, 터너증후군에서는일반인들보다고혈압의유병률이더높은것으로알려져있으며 9, 31, 고혈압또한대동맥박리의주요원인이 17, 31 되기때문에터너증후군에서 대동맥박리및파열이일반인들보다 더많이발생하게된다. 본연구에서는총 14 명 (28%) 의고혈압환 30
자가있었으며, 항고혈압제재를복용하고있는환자는 5 명 (10%) 있었다. 하지만, 본연구에서는혈압이증가할수록하행대동맥의직경이증가하는양의상관관계를보이기는했지만, 상행대동맥과의직경과는연관성을보이지않았다. 그이유는아마도 1 회성으로혈압을측정하였기때문으로생각되며, 향후정기적으로혈압을측정하여추후다시논의해볼필요가있다. 터너증후군에서대동맥박리가잘발생하는또다른이유로, 말판증후군처럼대동맥혈관벽에일차적인변화가발생하여, 혈관벽이약해지고늘어나박리및파열이생긴다는주장이있다 15. 대동맥박리를경험한 85 명의터너증후군환자를대상으로한연구에서약 21% 의환자들에서는대동맥박리의위험인자가없는데도불구하고젊은나이에대동맥박리를경험하였기때문에, 아마도터너증후군자체가위험인자가될것이라고생각하는것이다. 또한, Ostberg 등은터너증후군환자들과정상여성및 46,XX 의염색체를가진원발성난소부전환자들을대상으로대동맥및다른주요동맥들의직경및내경, 동맥의경직도등을측정하였는데 32, 결과를살펴보면정상여성과는터너증후군과직경의차이가있었지만원발성난소부전환자들과비교하였을때는직경이비슷하여, 아마도여성호르몬부족이내경을두껍게하고, 혈관의탄력성을감소시키는것으로생각되었다. 혈관의탄력성이떨어지면대동맥박리의위험이증가하는것으로알려져있다. 대동맥의탄력성은대동맥의팽창성으로측정할수있는데터너증후군환자를대상으로심장초음파로대동맥의팽창성을측정한한연구에서는, 대동맥의팽창성은대동맥의직경이증가할수록감소하였고, 대동맥의직경은대동맥의팽창성의독립적인위험인자라는결과가나왔다 27. 또한이첨판성대동맥판막이있는경우에는대동맥확장이없다하더라도대동맥의팽창성이감소하였고, 이러한 31
대동맥의팽창성의감소는대동맥이확장이일어나기전부터발생할수있기때문에, 저자들은대동맥의팽창성을정기적으로측정하면대동맥박리를훨씬더빨리예측할수있다고주장하였다 27. 본연구에서도심장 MRI 를통해근위부상행대동맥에서대동맥의팽창성을측정하였다. 본연구결과에따르면, 대동맥의팽창성은나이가증가할수록, 상행대동맥의직경이증가할수록감소하였고, 그외에도몸무게가증가하거나체표면적이증가할수록, 그리고수축기혈압이증가할수록팽창성은감소하였다. 또한, 상행대동맥과하행대동맥의비가 1.5 이상인대동맥확장이있는환자들에서도 1.5 이하인군에비해대동맥의팽창성은감소되어있었지만통계적으로유의하지는않았다. 하지만본연구에서측정한대동맥의팽창성은 9.9 x 10-3 mmhg -1 으로, 터너증후군환자를대상으로심장초음파를이용하여측정한대동맥의팽창성 (6.4 x 10-3 mmhg -1 ) 27 보다높게나타났다. 이는대상연령의차이때문으로생각되는데, 본연구에서대상연령이 10.4 세 -37.7 세사이의환자를대상으로한반면, 심장초음파로대동맥의팽창성을측정한연구의대상환자의연령은 1.7 세-43.3 세로본연구보다연령의분포가넓어, 나이가증가할수록대동맥의팽창성이감소하는문제점을보정하지못했기때문으로생각된다. 또한, 평균 20-30 세사이의정상성인 10 명에서심장 MRI 를이용하여대동맥의팽창성을측정한연구결과에따르면, 팽창성은약 4 x 10-3 ~ 10 x 10-3 mmhg -1 으로측정되었고 28, 본연구에서 20 대의터너증후군환자들의대동맥팽창성은 7.9 x 10-3 mmhg -1 으로정상성인과차이를보이지않았다. 이는여성호르몬이테스토스테론보다대동맥의탄력성에영향을주는물질을더많이분비되도록자극한다는것과 33, 젊은여성에서남성보다대동맥의팽창성이더높다는것 34, 본연구에참여한환자들이사춘기시기부터여성호르몬을투여받고있다는 32
것고려할때, 정상성인을대상으로측정한연구에남성이포함되어있기때문에터너증후군환자들의대동맥팽창성이정상성인과차이를보이지않는것으로생각된다. 하지만본연구를통해서는터너증후군에서여성호르몬을충분히보충했는지에따라대동맥의팽창성에차이가생기는지, 혹은여성호르몬을충분히보충했는데도정상여성성인에비해대동맥의팽창성이감소하는지에대해서는확인할수없었다. 따라서향후여성호르몬과대동맥의팽창성에대한추가적인연구가필요할것이며, 본연구에서처음으로심장 MRI 를통해터너증후군환자들의대동맥의팽창성을측정하였기때문에, 본연구가향후터너증후군환자들의대동맥의팽창성에대한기초연구자료가될수있을것이다. 본연구결과에서대동맥박리의위험인자들을살펴보면, 이첨판성대동맥판막이나대동맥축착과같은선천성심장기형을제외하면, 나이가증가할수록, 혈압이증가할수록, 체표면적이증가할수록대동맥의직경이증가하며, 대동맥의팽창성이감소하는것으로나타났고, 이는대동맥박리의위험성이높아진다는것을의미한다. 따라서터너증후군진단초기에심장 MRI를시행하여이상소견을발견하지못하였다하더라도정기적으로심장 MRI 를시행해야하며, 특히, 연령이많거나, 고혈압이있는경우, 비만인경우에는위험도가증가하므로반드시정기적인심장 MRI 검사가필요하다. 또한, 본연구결과를통해서확인할수는없었지만, 남성에서여성보다대동맥의팽창성이낮은것과 34, 원발성난소부전환자들에서대동맥의경직도가증가한다는다른연구결과를고려할때 32, 터너증후군환자에서여성호르몬복용이심장혈관질환예방에도중요하며, 여성호르몬복용의순응도가낮은환자들도대동맥박리의위험성이높을것을고려하여심장 MRI 검사를정기적으로시행해야 33
할것이다. Ⅴ. 결론최근터너증후군환자에서선천성심장질환뿐아니라대동맥확장및박리, 파열이많이보고되고있다. 대동맥박리및파열의발생위험인자로는이첨판성대동맥판막, 대동맥축착, 고혈압및대동맥확장, 그리고대동맥팽창성의감소등이있으며, 이러한위험인자들은터너증후군에서높은유병률을나타낸다. 또한, 선천성심장기형을제외한다른위험인자들은나이가증가할수록, 혈압이높을수록, 비만일수록위험도가증가하는것으로나타났다. 따라서, 이러한대동맥박리의위험인자를선별해내기위해서는대동맥의상태를보다정확히확인할수있는심장 MRI를정기적으로시행해야한다. 참고문헌 1. Classic pages in obstetrics and gynecology by Henry H. Turner. A syndrome of infantilism, congenital webbed neck, and cubitus valgus. Endocrinology, vol. 23, pp. 566-574, 1938. Am J Obstet Gynecol 1972;113:279. 2. Nielsen J, Wohlert M. Sex chromosome abnormalities found among 34,910 newborn children: results from a 13-year incidence study in Arhus, Denmark. Birth Defects Orig Artic Ser 1990;26:209-23. 3. Hjerrild BE, Mortensen KH, Gravholt CH. Turner syndrome and clinical treatment. Br Med Bull 2008;86:77-93. 4. Ross JL, Scott C, Jr., Marttila P, Kowal K, Nass A, Papenhausen P, et al. Phenotypes Associated with SHOX Deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:5674-80. 5. Matura LA, Ho VB, Rosing DR, Bondy CA. Aortic dilatation and dissection in Turner syndrome. Circulation 2007;116:1663-70. 6. Loscalzo ML, Van PL, Ho VB, Bakalov VK, Rosing DR, Malone CA, 34
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ABSTRACT Analysis of Heart Magnetic Resonance Imaging Features in Patients with Turner syndrome and evaluation of risk factors associated with aortic dilation and aortic distensibility KWON, AH REUM Department of Medicine The Graduate School, Yonsei University (Directed by Professor Ho-Seong Kim) Purpose: It has been reported the aortic dissection and dilation occur more frequently in Turner syndrome, and they are related to reduced life expectancy of the patients. The aim of this study is to measure and elucidate risk factors associated with aortic dilatation and distensibility in patients with Turner syndrome by analysis of imaging data based on MRI of heart. Methods: Heart MRI was performed in 50 patients with Turner syndrome older than ten years of age (average age 20.3±6.6 years). Aortic diameters were measured by heart MRI at 9 positions. Aortic distensibility was quantified by relative temporal changes in the vessel cross-sectional area throughout the cardiac cycle. Clinical manifestation, anthropometric measurements, echocardiography results, blood pressure, and metabolic parameters were analyzed. Results: MRI showed abnormal findings in 42% (N=21) of patients with Turner syndrome, while echocardiography showed abnormal findings in 6% (N=3). BAV was found in 3 cases by MRI while 1 case by echocardiography. Elongation of the transverse aortic arch, which was the finding associated with progression of aortic dissection, was the most common abnormal finding in MRI (N=15, 30%), while no ETA case detected by echocardiography. Aortic dilatation was identified in two ways. First, ascending root dilation (defined as a proximal ascending aorta/proximal descending aorta >1.5) was found in 34% (N=17). Second, dilated ascending aorta (proximal ascending aorta/body surface area > 20mm) was found in 8% (N=4) of patients with Turner syndrome. The diameter of ascending aorta was showed positive correlation with age, weight, body surface area, and body mass index. The distensibility of ascending aorta was positively correlated with age, weight, body surface area, and systolic blood pressure. Conclusion: Risk factors associated with aortic dissection or rupture are BAV, coarctation of aorta, hypertension, aortic dilation and reduced aortic 38
distensibility. The prevalence of these factors is high in this study. In addition, age, hypertension and increased BMI can be augmented risk of aortic dissection. It is suggested that heart MRI is recommended regularly in patient with Turner syndrome to detect early changes of aortic abnormalities. ------------------------------------------------------------------------------------------------ Key Words: Turner syndrome, heart magnetic resonance imaging, aortic dilation, aortic distensibility 39