2011 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업 2012

2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업 Healthcare Improvement Activities of Public Health Centers in Rural Areas 주관부처 보건복지부 연구수행기관 한국국제보건의료재단 연구진 신용애, 한국국제보건의료재단 자문위원 박윤형, 순천향대학교교수 연구관리 한국개발연구원국제정책대학원대학교 사업총괄기관 기획재정부 본보고서는영문보고서를축약하여작성한것으로구체적인내용은영문보고서를참고하시기바랍니다. 정부간행물번호 11-1051000-000240-01 ISBN 978-89-93695-65-6 94320 ISBN 978-89-93695-06-9 ( 전40권 ) Copyright C 기획재정부

정부간행물번호 11-1051000-000240-01 Knowledge Sharing Program 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

Preface 서문 1950년대전쟁의폐허와가난속에서원조를받던나라에서급속한경제발전을통해원조공여국이된한국의성공스토리는많은개발도상국들에게귀감이되어왔습니다. 최근에는서울 G20 회의의성공적개최등으로한국의경제발전모형에대한국제적관심이더욱고조되는가운데, 단기간내에경제발전을이루어낸한국의발전경험공유에대한수요가개발도상국을중심으로급증하고있습니다. 그동안기획재정부는한국의경제발전경험을개발도상국과공유하기위한정책자문사업으로서 KSP(Knowledge Sharing Program) 사업을 KDI와함께추진하여왔습니다. 2004년부터 2010년까지총 22개개발도상국을대상으로 200여개주제에대하여 KSP 정책자문사업이실시되었습니다. 또한기획재정부는 2010년부터한국의경제발전경험모듈화사업을 KSP 정책자문사업과병행추진하고있습니다. 즉, 한국의성공적인개발정책및제도운용사례연구를기초로정책 제도의도입배경, 정책결정 추진과정, 성과평가, 발전모형제시라는맞춤형콘텐츠를구축하고그결과물을정책자문사업의기초참고자료로활용하기위한노력을기울이고있는것입니다. 개발도상국들이궁금해하고, 필요로하며, 배울점을찾을수있는한국의독창적인발전경험성공사례들이체계적으로정리되어축적될수있다면, KSP 정책자문사업의실효성을높이고, 세계은행과 OECD 등국제기구와관련지식을공유함으로써국제개발협력분야에서도큰기여를할수있을것입니다. 2011년발전경험모듈화사업은 2010년도 20개사례연구과제추진에이어, KSP 추진협의회 를통하여관계부처의견수렴을거쳐, 인적자원, 산업에너지, 농어업, 보건의료, 국토건설, 환경, 행정 ICT 및경제일반등경제 사회의각분야를망라하는 40개세부과제를선정하여추진하였습니다. 특히, 모듈화사업의효율적진행및품질관리를위하여과제별로담당부처, 학계와국책 민간연구기관및공기업전문가로구성된집필진, 전직관료와원로전문가가포함된자문위원단으로 T/F를구성, 개발도상국의정책입안및실행에실질적으로도움이될수있도록한국의발전경험을정책사례별로정리하고, 체계적인지식인프라를구축하였습니다.

본보고서의발간에즈음하여여러가지어려운여건에도불구하고발전경험모듈화사업전반에대한중요성을인식하고성공적인사업추진을위해노고를아끼지않은기획재정부를비롯한관계부처담당관과집필진, 그리고보고서의검토및보완에심혈을기울여준자문진과분과별 PM 연구기관 ( 산업연구원, 국토개발원, 한국교육개발연구원등 ) 책임연구위원, 익명의검토자분들께감사를드립니다. 모듈화사업의모든참여진의노력은개발도상국들의경제발전을도모함은물론한국과개도국간의경제협력과상호교류를통한상생관계를증진시키는밑거름이될것으로믿어마지않습니다. 아울러최선을다해모듈화사업을이끌며보고서의질적수준향상에만전을기해온 KDI국제정책대학원개발교육연구실김준경실장과박진교수, 이하구성원들의노력에감사드립니다. 끝으로본보고서에수록된내용은발전경험모듈화사업에참여한각집필자개인의견해로서 KDI국제정책대학원의공식적인의견을반영한것이아님을밝힙니다. 2012 년 5 월 KDI 국제정책대학원총장 현오석

Contents 요약 14 제 1 장보건소발전과정과보건의료기반구축 19 제 1 절보건소발전과정 22 제 2 절보건의료기반구축과정 27 제2장농어촌보건소조직의구성및운영 41 제1절보건소 42 제2절보건지소 60 제3절보건진료소 68 제3장보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영 79 제1절보건요원양성 80 제2절공중보건의사제도 87 제3절보건진료원제도 94 06 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

제4장보건의료개선사업성공사례 105 제1절감염질환관리사업 106 제2절기생충퇴치사업 118 제3절모자보건사업 121 제4절가족계획사업 128 제5장농어촌보건의료개선사업평가및시사점 135 제1절농어촌보건소조직의구성및운영 136 제2절보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영 141 제3절보건의료개선사업성공사례 144 참고문헌 155 목차 07

Contents 표목차 제1장 < 표 1-1> 보건소의주요전개과정 21 < 표 1-2> 보건기관현황 : 1953-2010 23 < 표 1-3> 전국의무의면실태 : 1955-1974 29 < 표 1-4> 시군별의약기관의분포현황 : 1981, 1984 30 < 표 1-5> 병원급의료기관의경영주체별병상분포 30 < 표 1-6> 보건분야국제협력지원내용 34 08 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

제2장 < 표 2-1> 보건업무계획과관련이있는법 44 < 표 2-2> 보건소기능및업무변천 48 < 표 2-3> 보건소보건의료전문인력배치기준 : 1992 50 < 표 2-4> 전문인력등의면허또는자격의종별에따른보건소최소배치기준 : 1997 51 < 표 2-5> 보건소유형별보건기관수, 관할인구및면적 : 1998 52 < 표 2-6> 특별시 광역시, 도보건소의면허 자격별보건인력구성비 : 1998 53 < 표 2-7> 도시보건소의부문별공간구성 : 2006 55 < 표 2-8> 보건소시설기준 : 1962 57 < 표 2-9> 행정구역별보건소평균예산및재원별구성비 : 1997 58 < 표 2-10> 보건소질병예방관련사업별예산 : 1997 59 < 표 2-11> 보건지소제도의개요 : 1986년 62 < 표 2-12> 전문인력등의면허또는자격의종별에따른최소배치기준 63 < 표 2-13> 보건지소공중보건의사, 치과의사및한의사현황및충족률 : 1980-2010 64 < 표 2-14> 보건지소인력현황 : 1984-1996 64 < 표 2-15> 보건지소인력현황 : 1997-2010 65 < 표 2-16> 보건진료원제도연혁 : 1976-2011 70 < 표 2-17> 보건진료소운영비지원현황 75 < 표 2-18> 보건진료소수가기준 : 1981-현재 76 < 표 2-19> 보건진료소수가기준 : 2011 76 목차 09

Contents 표목차 제3장 < 표 3-1> 보건지소와보건요원 : 1979-1995 81 < 표 3-2> 읍 면보건요원인력현황 : 1979-1984 82 < 표 3-3> 보건요원인력현황 : 1981 82 < 표 3-4> 보건요원중간호원 간호보조원교육수준 : 1981 83 < 표 3-5> 가족계획요원의교육수준 : 1981 83 < 표 3-6> 통합보건요원의직무요소 : 1984 85 < 표 3-7> 면보건요원의보건업무시간분포 86 < 표 3-8> 무의지역의사확보대책연혁 89 < 표 3-9> 공중보건의사의직무교육과정내용 92 < 표 3-10> 공중보건의사의업무수행및수행해야할업무내용 94 < 표 3-11> 한국보건개발연구원의구체적인설립과정 96 < 표 3-12> 보건진료원배치계획 96 < 표 3-13> 보건진료소및보건진료원 : 1981-2010 97 < 표 3-14> 보건진료원배치또는보충을위한직무교육수료인원 : 1981-2010 99 < 표 3-15> 보건진료원의의료행위와보건업무 100 < 표 3-16> 보건진료소의업무내용변천 101 < 표 3-17> 보건진료원의진료내역별활동실태 : 1986 103 < 표 3-18> 보건진료원활동실적 : 1999, 2002 103 010 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

제4장 < 표 4-1> 감염별발생감소현황 106 < 표 4-2> 우리나라예방접종역사 - 결핵, 폴리오, 홍역, B형간염중심으로 108 < 표 4-3> 결핵유병률 : 1965-1995 109 < 표 4-4> 성병검진사업실적 ( 등록관리자에한함 ) : 1961-1980 115 < 표 4-5> 연도별한국의모자보건사업추진체계및중점도입전략 122 < 표 4-6> 출생아수, 조출생률, 연령별출산율, 합계출산율, 인구성장률 : 1970-2009 131 < 표 4-7> 계획기간별피임방법실적 : 1962-1980 133 < 표 4-8> 유배우부인의피임실천율 : 1976-2009 133 제5장 < 표 5-1> 보건진료원활동의비용-편인분석 140 < 표 5-2> 결핵관리인원구성 : 1960-1990 146 < 표 5-3> 예방접종연혁 : 1950-1995 152 목차 011

Contents 그림목차 제1장 [ 그림 1-1] 시 읍 면수및인구 : 1960-1980 28 [ 그림 1-2] 농촌형의료전달체계 36 [ 그림 1-3] 8대진료권및 140개중진료권 37 [ 그림 1-4] 일반진료체계 38 [ 그림 1-5] 보건의료전달체계 39 제2장 [ 그림 2-1] 행정조직과보건소 45 [ 그림 2-2] 국립중앙보건소조직도 : 1949 46 [ 그림 2-3] 보건소유형별조직도 49 [ 그림 2-4] 보건소의과거와현재건물 54 [ 그림 2-5] 봉화군보건소의 1 2 3 층내부구조 56 [ 그림 2-6] 공공보건기관심볼마크 60 [ 그림 2-7] 공공보건기관표시예 60 [ 그림 2-8] 보건지소의조직체계 : 1992 61 [ 그림 2-9] 보건지소내부구조 ( 경기도내보건지소 ) 66 [ 그림 2-10] 양주시보건소은남통합보건지소의과거와현재건물 67 [ 그림 2-11] 보건진료소운영체계 69 [ 그림 2-12] 보건진료소의과거와현재모습 71 [ 그림 2-13] 보건진료소내부구조 72 [ 그림 2-14] 마을건강원및지역주민보건교육 74 012 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

제 3 장 [ 그림 3-1] 공중보건의사, 치과의사및한의사진입경로 88 [ 그림 3-2] 공중보건의사직무교육의구성 (2 차원적직무교육 ) 93 제4장 [ 그림 4-1] 신고기준결핵신환자추이 : 1964-2004 110 [ 그림 4-2] 결핵신고환자율추이 : 2001-2007 111 [ 그림 4-3] 결핵관리사업조직도 : 1980 112 [ 그림 4-4] 한센병신환자발생추이 : 1970-2010 113 [ 그림 4-5] 성병관리행정및대상별관리체계도 : 2007 114 [ 그림 4-6] 우리나라홍역발생률 : 1963-2002 116 [ 그림 4-7] 2001-2002년홍역대유행 116 [ 그림 4-8] 경구용소아마비백신및주사용백신도입과국내소아마비사례비교 : 1961-2005 117 [ 그림 4-9] 수혈자중 HBsAg 양성비율 : 1983-2007 118 [ 그림 4-10] 전국장내기생충, 회충양성률과 1인당국민소득수준의변동비교 : 1969-2004 120 [ 그림 4-11] 모자보건사업조직도 : 1992 123 [ 그림 4-12] 한국의영아사망률및모성사망비 : 1960-2008 126 [ 그림 4-13] 최종출생아시설분만율추이 : 1970-1997 127 [ 그림 4-14] 가족계획사업조직도 : 1992 129 [ 그림 4-15] OECD 국가와한국의합계출산율비교 : 1960-2000 130 [ 그림 4-16] 가족계획포스터와슬로건 : 1960-2000 132 제 5 장 [ 그림 5-1] 평균수명추이 : 1950-2010 144 [ 그림 5-2] 보건소임부및영유아건강진단사업대상자수 : 1987-1999 153 목차 013

요약 1946년우리나라는처음으로보건소를설립하며예방보건사업을수행하여왔다. 우리나라가비교적짧은기간에가족계획사업, 나병관리사업및결핵관리사업을성공적으로수행할수있었던것은보건소보건의료인력들의적극적인보건사업수행결과라고할수있다. 특히보건의료기반이취약한농어촌보건소에도시보건소에는없는보건지소와보건진료소를두어상대적으로보건의료서비스의지리적 경제적접근성이떨어지는농어촌지역주민들에게예방서비스및 1차진료제공에역점을두어왔다. 우리나라는보건의료를개인책임으로여겨온의료문화와정부재정의취약성으로인하여대도시중심으로민간의료기관이발전하였다. 따라서농촌의의료시설은아주취약한상태가되었고, 공공보건기관의의료인력채용또한쉽지않았다. 이러한양상은지금도유사하다. 본보고서는한국의보건소발전과정및보건의료기반구축과정을전반적으로살펴보고, 농어촌보건소보건의료인력들의보건의료개선사업활동에관하여논하고자한다. 또한, 우리나라의농어촌보건소조직구성및운영과보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영을제도초창기부터현재까지이들의기능및역할을소개하며, 이러한농어촌보건소조직의질병관리사업에의한보건의료개선사업성공사례를사례별로살펴보고자한다. * 농어촌보건소조직의구성및운영보건소조직기반을확충하기위하여 1956년보건소법제정으로보건소의제반경비를자체조달할수있게하였고, 1962년지방자치단체에의한시 군보건소체제와보건소업무를규정하였다. 특히 1980년대농어촌보건소아래보건지소와보건진료소를설치하여농어촌보건의료전달체계를구축하여의료자원불균형을해소하고자하였다. 1979년부터인구약 2만명거주지역인읍 면소재보건지소에는공중보건의사를배치하고, 인구 1000명이하거주지역이면서의료취약지역 ( 의료시설과의거리가통상의교통수단에의하여 30분이상소요되는지역 ) 및도서지역에보건진료소를설립하여보건진료원 ( 훈련받은간호사혹은조산사 ) 을배치하여, 1983년무의면을해소하였다. 014 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

초기보건소사업은전염병및결핵관리, 가족계획사업위주이었고, 1970년대후반들어서야본격적으로취약계층진료와모자보건사업이시작되었다. 1990년대보건소기능은정부의기획된보건사업에서지방자치단체별지역보건의료계획수립에의한사업으로변경되었고, 건강증진사업이추가되었다. 또한만성질환등생활습관관련질환의증가로인해방문보건사업, 지역사회중심재활사업, 장애인재활사업, 정신보건, 노인보건사업등이확대되었다. * 보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영초창기보건소는보건의료인력부족으로보건사업수행에어려움이많았다. 특히농어촌지역의인력채용은더욱어려웠지만, 이러한농어촌의부족한보건의료인력문제를보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도로해결하였다. 보건요원은비전문인력을단기훈련하여활용하였으며, 보건진료원은간호사및조산사에게교육후 1차진료권한을부여하여농어촌오벽지지역주민에게포괄적보건의료서비스를제공하도록하였고, 군의관수요초과인력을공중보건의사로채용하여보건지소에서 1차진료를담당하게하였다. 보건요원은임시직공무원으로읍면사무소에서가족계획, 모자보건및결핵업무를담당하였다. 국가정책인가족계획사업에고용된가족계획요원은일부소수의보건의료전문인력을제외하면대부분중졸및고졸학력의여성이었다. 가족계획요원은최일선인력으로서 1964년 1,473 개읍 면에서가족계획에대한홍보, 계몽및피임보급을위한가정방문과집단지도를담당하였다. 모자보건요원은처음에는조산사와간호사가주축이되었으나, 1967년읍 면에 152명이배치되었고점차간호조무사로대체되었다. 결핵관리요원은결핵협회에서 1962년과 1963년에걸쳐고등학교남자출신의결핵관리담당자를훈련시켜양성하였다. 1979년보건지소당보건요원은평균 3.12명이었으나, 1981년이후점차감소하여 1990년에는평균 2.09명이되었다. 1985년사업별요원에서통합보건요원으로통합하여보건지소에근무하도록하였다. 보건요원의훈련은국립보건원, 한국인구보건연구원 ( 전가족계획연구원 ), 결핵연구원, 결핵협회각시 도지부, 보건소등다양하게이루어지다가, 1981년세계은행차관도입과함께국립보건원전담아래정규직공무원으로전환되었다. 1985년 3개월의통합보건요원교육과정을수료후보건소및보건지소에근무하며주로예방보건활동을담당하였다. 1970년대의사인력양산정책으로 1980년대는의과대학졸업생이군의관수요를초과하게되었다. 이에잉여인력을농어촌의료취약지역에배치하는 공중보건의사 는 공중보건업무에종사하게하기위하여병역법제30조의규정에의하여예비역장교의병적에편입된의사, 한의사또는치과의사로서보건사회부장관으로부터공중보건업무에종사할것을명령받은자 이다. 공중보건의사의의무복무기간은 3년으로, 매년 4월중근무인원의약 1/3이교체되고있다. 전국의의료취약지역, 군보건소및보건지소에공중보건의사, 치과의사및한의사를배치함으로서무의촌해소라는정책목표를달성하고있다. 보건진료원은정부의시범사업에의하여개발된 1차보건의료인력이다. 시범사업의긍정적평가에의하여보건진료원을농어촌오벽지에 1981-4 년간 2,000 명의보건진료원을배치하였으며, 보건진료 요약 015

소관할지역내에거주하도록하여경미한의료행위및보건사업을수행하도록하였다. 초창기는진료업무가대다수의비중을차지하였으나, 최근에는지역주민의인구구조변화, 보건의료환경변화및관할지역의특성에따라다르게나타나나, 의료행위와보건사업업무비중은일반적으로반반이다. * 보건의료개선사업성공사례농어촌보건소조직망확충과관련인력들의사업수행결과와더불어경제발전에수반된생활수준향상, 보건의식제고에따른생활환경및영양개선, 유효항생제와백신의도입, 그리고보건의료기술향상등이복합적으로작용하여건강수준이향상되었다. 초기대표적인감염질환은한센병, 결핵, 성병, 이질, 장티푸스, 디프테리아, 뇌척수막염, 말라리아, 천연두, 일본뇌염등이었다. 전염병예방사업은투자효율뿐아니라외부효과가커당시의경제적수준에서볼때국민보건의향상에지대한공헌을하였다. 이전에비해결핵과나병이크게줄어들었고, 각종급성전염병이감소하였다. 이러한전염병관리는국민의평균수명을 40대에서 60 대로향상시키는데결정적인기여를하였다. 1954년정부는전염병예방법에서 1,2,3 종으로구분한 20개전염성질환을관리하였으며, 특히 3종전염병 ( 결핵, 성병및나병 ) 은대상자에게건강진단을의무적으로받도록하였다. 1962년전국보건소를대상으로국가결핵관리체계를전개한결과, 1965년 5.1% 에이르던흉부엑스선상활동성폐결핵환자의유병률이 1995년에는약 1% 로감소하였다. 나병관리사업역시전국보건소를통하여통원치료하는전국관리체계를확립하며정부와한센병관련유관기관과의상호협조체계가잘이루어져 1981년부터는신환자보다사망자수가더많아지면서등록환자의감소가시작되었다. 성병은전국보건소와대용성병진료소를통하여관리되었으며, 전염기회가빈번한성병건강검진대상자의범위및기준을마련하였다. 1962년, 제1차경제개발계획에서가족계획사업을국가정책으로채택하여모자보건사업보다가족계획사업이더욱활발히진행되었다. 합계출산율은 1960년 6.0명에서 1970년 4.5명으로감소하였으며, 1988년정부는인구증가율 1% 조기달성을공식발표하였다. 영아사망률은 1960년대출생 1,000명당 69명에서 1990년대 10.6 명으로감소하였으며, 1996년이후에는 OECD 평균보다낮은추세를보이고있다. 모성사망비는 1960년대출생 10만명당 100명 ~200명으로추정하였으나, 1980년 40명으로, 1999년 18명으로감소하였다. 정부는영유아대상전염병관리를위해정기및임시예방접종 ( 현국가필수예방접종 ) 을강조하였으며, 상수도보급률향상 ( 농어촌은새마을운동의간이상수도보급사업으로진행 ) 으로아동의수인성전염병발생을방지하였다. 우리나라의전염병관리성공사례들은국제적으로도인증받고있다. 2000년세계보건기구 (WHO) 로부터폴리오퇴치국제인증을받았으며, 2001년 3월 30일 WHO는한국을토양매개성기생충인회충, 편충 (Trichuris trichiura), 구충등의퇴치에성공한국가로인정하였다. 2006년에는 WHO 및세계보건기구서태평양지역사무처 (WPRO) 가권고하는세가지전략 ( 일제예방접종실시, 높은접종률유지, 감시체계강화 ) 을통해홍역대유행을신속히종결 퇴치한나라로인정받았고, 2008년 9월에는 WPRO로부터서태평양지역최초로 B형간염관리성과인증 을받았다. 016 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

* 농어촌보건의료개선사업평가및시사점우리나라의의료서비스는시장원리에의하여발전되어왔다. 또한정부도보건의료체계의공공부문인보건소와국공립병원에만정책적관심을국한시킴으로써보건의료체계의종합적발전은미약하였다. 농어촌지역의보건행정체계는중앙정부 ( 보건복지부 ) 자치단체 ( 보건소 ) 읍 면 ( 보건지소 ) 벽 오지 리 ( 보건진료소 ) 이다. 이러한체계는민간중심의료체계에서농어촌지역의료균점의큰역할을하여왔다. 단기간내에성공한전염병관리와인구억제사례는국제적으로도인정받고있다. 이러한성공요인은핵심사업별보건소관리체계, 민간전문단체의기술지원과현장의대상자를발굴하여교육및관리를한데에서찾을수있다. 농어촌 1차보건의료인력들이읍 면및농어촌오벽지리단위의지역주민가까이에서전염병관리, 환경위생, 보건교육등관련사업을수행하여가족계획실시율증가, 예방접종률확대, 결핵환자조기등록관리수증가등과같은성과로이어져우리나라보건향상에크게기여한것으로평가받고있다. 1차보건의료는국민의료비급등을동반하는국가의사회경제적부담을효과적으로해결할수있는전략으로재조명받고있다. 초고령사회에접어드는현시점에서농어촌지역주민의삶의질향상을위하여포괄적보건의료서비스는계속제공되어야하며, 이러한서비스는언제나가까이에서합리적가격으로제공되어져야한다. 국민의보건의료욕구변화와고령사회의도래에대비하여평생건강관리체계구축을위한 1차보건의료인력에대한적극적인투자계획등합리적인보건정책이강구되어야할것이다. 요약 017

2011 경제발전경험모듈화사업보건소중심농어촌보건의료개선사업 제 1 장 보건소발전과정과보건의료기반구축 제 1 절 보건소발전과정 제 2 절보건의료기반구축과정

제 1 장 보건소발전과정과보건의료기반구축 보건소는 17세기유럽에서빈자들을위한통원치료시설에서출발하였다. 1931년국제연맹보건기구는의료자원이희소한농촌지역의보건문제를해결하기위하여모성보건, 영유아보건, 보건교육, 환경위생, 응급치료등을주요기능으로하는농촌보건소의설립을주장하였다. 우리나라는전통적으로한방의료문화권에속해있었으나, 국가적차원의조직화된의료가있었다고보기는곤란하다. 서양의학에의한의료제도는갑오개혁이후 1894년 6월내무부내에위생국을신설하고전염병예방, 검역, 위생검사등의공중보건업무를개시하였고, 아울러의사, 약제사등의료인력에관한사항과종두법등을관장하기시작하였다. 일제의의료정책은전염병질환에취약한전통의료에대한상대적우월성을과시할양으로방역에많은비중을두었다. 동시에한방의가치를말살하기위하여광제원을폐쇄하고대한의원으로개편하면서한방의들을추출하였고, 위생사무를식민지관리형의료행정으로경찰이관장하였다. 1945년일본의패전직전만해도 병원이없는면은 9할이나되고, 의사가없는면은 3할내지 4할이며, 의생이없는면도 1할이상 이었다. 의생역시경제력이떨어지는지역에들어가기를기피했기때문에, 총독부는면의경비로의생의생활을보조해줌으로써의생의개업을유도하는장려책을마련하기도하였다. 한국최초의보건소는 1945년군정법령제1호에기반을둔 1946년서울에설치된모범보건소이다. 이후미국식보건제도의영향으로예방보건사업위주보건소모형이굳게자리잡아왔으며, 주요보건정책은보건소중심으로수행되어져왔었다. 특히보건의료기반시설이취약한농어촌지역의보건소는지역주민의 1차진료및보건사업수행으로보건의료문제를해결하는데중추적인역할을하여왔다. 아래에서는우리나라농어촌의보건의료개선을위하여노력한보건소의발전과정과초기보건의료기반을수립하기위하여노력한과정들을전반적으로소개하고자한다. 특히성공적인보건의료개선사업뒤에보건소체계구축및보건의료인력개발이있었기에단기간에전세계유례없는성공사례가탄생할수있었다. 020 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

표 1-1 보건소의주요전개과정 연도 중요사항 1945. 9 미군정청군정법제 1 호, 보건행정개혁 - 예방보건사업의적극추진 1946. 10 모범보건소 ( 서울 ) 1948 국립중앙보건소로승격 1951. 9 국민의료법제정 1953 15 개의보건소와 471 개의보건진료소설치 1955 16 개의보건소와 515 개의보건진료소 1956. 12 보건소법제정 - 시 도립보건소직제완성 1958. 6 보건소법시행령공포 1962. 9 보건소법전면개정 - 시 도립보건소체제에서시 군보건소체제, 13 보건소업무규정 1975 위생업무시 군청으로분리, 진료기능강화 1976 보건소법시행령공포 - 보건소설치기준마련 ( 시 군 구 ) 1977 의료보호법제정과의료보험실시로진료기능강화 1980. 12 농어촌보건의료를위한특별조치법 - 농어촌벽오지보건진료소설치및보건진료원배치 - 읍면보건지소에공중보건의사및치과의사배치 1988.-89 의료취약지역군보건소의병원화사업추진 (15 개보건의료원설립 ) 1991. 3 보건소법개정 - 보건지소설치근거마련및보건소업무보완 1992. 7 보건소및보건지소보건의료전문인력배치기준 ( 보사부훈령제 639 호 ) 1994. 12 1995 농어촌특별세법 - 농어촌의료개선사업실시 보건소법을지역보건법으로전환 - 국민건강증진법제정 1996 보건소별지역보건의료계획작성 1997 건강증진기금신설 2002 2005 2006 보건소한방공공보건사업실시 건강증진사업에서건강생활실천사업 4 개분야로개편 ( 금연, 절주, 운동, 영양 ) 도시취약계층을위한도시보건지소확충 (30 개소 ) 보건소금연크리닉운영 보건소통합정보시스템개발 - 질환조사감시체계수립 2007 맞춤형방문건강관리사업실시 제 1 장보건소발전과정과보건의료기반구축 021

제 1 장 제 1 절보건소발전과정 해방이후보건소의역사적변천과정을개괄적으로살펴보면 < 표 1-1> 에서제시된바와같다. 이를역사적시기로구분하면, 첫째는 1945년부터한국전쟁까지로 보건소태동시기 로규정할수있으며, 둘째는한국전쟁이후에서제3차 5개년경제개발기까지로 보건소기반형성기, 셋째는제4 차 5개년경제개발기에서전국민의료보험실시초기까지로 보건소기능확장기, 넷째는지방자치제도실시이후에서현재까지로 보건소체계성숙기 로규정해볼수있다. 1. 보건소태동기 : 해방직후-한국전쟁우리나라의보건소사업은 8.15 해방직후미군정하에의해서시작되었다. 1945년 9월, 군정법령제1호를공포하여예방보건사업중심의보건사업을시작하였으며, 1946년에서울에모범보건소가설립되어조직을갖춘보건소의시초가되었고, 1949년 7월중앙보건소직제에의해보건소로변경되었다. 일제총독부가내세운 서양의학의진작과한의학의폐지 는구호에가까웠으며, 현실적으로는 지배층에대해서는서양의료를제공하고, 피지배층에대해서는한의학에의존하는 정책으로이시기한국인의중심의료는서양의학보다훨씬경제적인한의학이담당했다. 해방이전, 대다수의양의사는도시에서주로활동한반면, 한의사는지방및벽촌에서활동했다. 1921년의생 ( 한의사를지칭함 ) 규칙에의하면지정받은지역을벗어나서는개업할수없게되었다. 도시인보다는지방사람들이, 일본인보다는한국인이, 지배층보다는서민층이한의학의존도가컸기에국민의료법에의해한의사의존재가법적으로인정되었고, 서양의학과한의학이병존하는우리나라특유의보건의료체계를가지게되었다. 해방당시남한에는이질, 장티푸스, 디프테리아, 뇌척수막염, 말라리아, 천연두, 일본뇌염이흔했으며, 성병역시만연되어있었다. 일제강점기에는경무국위생과에서전담하던것 ( 의무경찰제도, Medical Police System) 을미군정시행후위생국에서보건후생국, 보건후생부로격상확대하였다. 이리하여처음으로독립된중앙조직이보건의료를관장하게되었다. 유럽의통합보건소개념과는달리미국은빈자에한하여예방보건사업과진료사업을제공하는것을주된목적으로하고있다. 이러한개념은우리나라보건소가예방보건사업위주로발달하는데영향을미쳤다. 당시미군정은발진티푸스예방을위한 DDT살포, 일본뇌염예방을위한모기박멸사업을벌였다. 당시보건소조직망을지속적으로확대하였으나한국전쟁으로거의파괴되었다. 엄청난시련과고통을초래하기는했지만한편으로는선진구미의학을급속히받아들이는계기가되기도하였다. 2. 보건소기반형성기 : 한국전쟁-3차경제개발계획 1953년에는국제연합의원조로 15개의보건소와 417개의보건진료소가설립되었고, 1955년에는 16개보건소, 515개보건진료소로늘어나방역행정과구호행정을주로수행하였다. 한국전쟁으로제반보건의료시설이거의파괴된이시기에전국보건소및보건진료소는 1차의료혜택과방역및구휼행정을시행하였으며, 이후우리나라 1차공공보건기관의틀을확립하는데크게기여하였다. 1956년에보건소의설치와사업운영에관한것과시 도립보건소직제를골자로한보건소법이 022 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

최초로제정되었으나명실상부한보건소조직은갖추지못하였다. 또한보건소업무도 1전염병기타질병의예방진료및그방지에관한사항, 2모자보건에관한사항, 3학교보건에관한사항, 4 환경위생과산업보건에관한사항, 5보건통계에관한사항, 6보건사상의보급에관한사항, 7 기타지방에있어서의공중보건의향상에관한사항등, 가장기본적인업무만을규정해놓았다. 1962년에보건소법이전면개정되면서오늘날의시 군보건소가탄생하게되는데, 이개정법률에서는보건소설치주체, 업무조항, 운영주체를과거의시 도에서시 군으로이관토록하였다. 따라서전국의시 구 군에 1개소씩의보건소가설치되어전국적보건소망이조직되었고, 이는우리나라보건사업의획기적전환점이되었다. 또한농촌의읍 면지역에보건지소를설치할수있게되었다. 지방자치단체의조례로설치된보건소의업무대부분은지방자치단체의업무이며보건소직원은지방자치단체에소속되어그직무를수행하는공무원이며보건소는일선보건의료행정기관이다. 13가지의보건소업무는현재보건소업무의모체가되었다. 법개정전에비해업무영역이늘어났으며, 영양개선및식품위생, 보건에관한실험과검사, 특수지방병의연구, 공의의지도, 의약에대한지도등주로연구및관리 행정적업무등이다수추가되었다. 1953년에 15개에서 1965년 189개소로, 약 10년사이에무려 12배이상증가하였다 ( 표 1-2 참조 ). 표 1-2 보건기관현황 : 1953-2010 ( 단위 : 개소 ) 구분 시 도시 군 구읍 면리 보건소보건소보건지소보건진료소 1953 15 - - - 1955 16 - - - 1960 80 - - - 1965-189 - - 1970-198 1,354-1975 - 198 1,338-1980 - 214 1,321-1985 - 225 1,303 2,000 1987-227 1,315 2,036 1990-260 1,318 2,038 1995-238 1,327 2,039 2000-242 1,269 1,906 2006-251 1,280 1,911 2010-253 1,294 1,912 출처 : 보건사회부. 보건사회통계연보. 1991, 보건복지부. 보건복지통계연보. 2011 제 1 장보건소발전과정과보건의료기반구축 023

제 1 장 개정보건소법에명시된 13가지보건소업무중에서가장중심적인업무는전염병예방사업과모자보건및가족계획사업에관한사항이었는데, 전염병예방사업은투자효율뿐아니라외부효과가커당시의경제적수준에서볼때국민보건의향상에지대한공헌을하였다. 결핵과나병이이전에비해크게줄어들었고, 각종급성전염병이감소하였다. 이러한전염병관리는국민의평균수명을 40대에서 60대로향상시키는데결정적인기여를하였다. 1960년대중반이후의사들은대거미국에가서수련을마친뒤정착하였고, 간호사는독일과미국으로취업을하게되면서인력이부족하여공공부문에서인력을충원하는것이어려웠다. 부족한보건인력과시설이도시에집중되어많은농어촌읍 면지역은의료인이없어서현대의료혜택을받을수없었다. 이를해소하기위한다양한무의촌해소책, 즉장학생양성을통한의무적인농어촌배치, 공의배치및수당지급, 행정구역이아닌자연환경에의한의료지역의구획, 순회진료활동강화등의제수단을강구하였다. 무의촌해소는광복이래로최대의보건이슈였다. 공의진료소는전읍 면을 992개의보건의료지역으로구획하여담당하도록하였다. 여러불리한여건을극복하면서농어촌주민에게의료혜택을제공코자노력한시기였고그효과는매우혁혁하였다. 당시는경제발전이최우선국가목표이었다. 정부는인구증가억제가경제발전의큰힘이며효과적인요소로판단하여 1961년말가족계획을국가정책으로채택하여강력한지원을하였다. 보건사회부는가족계획을통해서국가경제발전에중요한역할을하였으며동시에모자보건과마을단위의하부보건의료조직을발전시키기위한토대를세웠다. 보건소가족계획사업은지역보건사업의뿌리를내리는데큰역할을하였다. 시군구보건소에간호원면허소지자인가족계획지도원을배치하고, 읍면단위에무면허자도포함한가족계획계몽원을배치하여, 가족계획사업비에서그들의인건비를보조하였다. 1960년대간호원또는조산원면허소지자를농촌지역보건요원으로임용하기는어려웠다. 이들에대한대우가좋지않았으며도시병원에일자리가많이있었기때문이다. 특히 1,473 개읍면에가족계획계몽원이란이름으로보건요원을배치한 1965년은우리나라보건사상특별한해이다. 그후모자보건요원과결핵요원이추가배치되었고, 1981년에는통합보건요원으로발전한초기일차보건의료를담당하는보건의료인력이기때문이다. 1964년에는전국 5만여리 동에가임여성으로모자보건학습반을구성하여매월모임때마다 100원씩을보조한것은지역사회보건문제를위해서지역주민의참여를조장하게한일대전기를마련하였다. 그후, 모자보건학습반은 가족계획어머니회 로발전하였고나아가 마을건강사업 의모체로까지발전되었다. 가족계획사업은지역보건사업발전에기여한바가매우컸다. 1960년대이후영아사망률의감소는경제발전과아울러광범위한가족계획과모자보건사업의성과라고할수있다. 특히가족계획사업은세계적으로인정받고있는성공사례이다. 1970년대도 60년대의보건정책을지속하는것이었으나, 무엇보다도도 농간의소득격차를줄이기위한농촌의지역사회개발이강조되었다. 1970년에시작된범국민적인새마을운동은정부의강력한지원으로농촌주민들의자발적이고도적극적인참여를통한생산기반사업 ( 전기, 도로, 관개사업등 ) 과정신개발 ( 도덕과교육 ), 소득증대, 환경개선등 4분야에서큰성과를이루었다. 1975년에행정쇄신의일환으로위생및환경업무가보건소의업무에서시 군 구청으로이관되었으며, 1976년에는인구의도시집중에따라행정구역단위로보건소를설치토록하였다. 이시기 024 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

의보건사업은주로가족계획사업, 모자보건사업, 급성전염병관리, 결핵및나병관리, 보건망개선강화, 농어촌일차보건의료사업이었으나 1960년대는물론 1970년대도보건예산이정부총재정규모의 1% 전후로미약한수준으로만족할만한활동을전개하기에는역부족이었다. 그리하여 1960 년대후반에는세계보건기구등과연결된시범사업 (Demonstration Project) 이공중보건사업의한형태로시도되었다. 3. 보건소기능확장기 : 4차경제개발계획-전국민의료보험제4차경제개발계획 (1977~1981 년 ) 에서는이전기간의경제개발계획으로인한소득증가로인해국민보건이많이향상된것으로평가하고있다. 의료자원 ( 인력, 병상 ) 은증가하고, 결핵유병율과기생충감염률및영아사망률등은현저히감소하였다. 그러나의료수가의급속한상승, 의료자원의도시편재, 국민의료의불균형, 환경및공해등이주요문제로제기되었다. 1~3 차기간은명시적정책의수립단계였고, 4차계획기간은실제적정책수립및실시시기라고할수있다. 형평에근거를두어의료취약대상을위한효과적접근방법이실시된시기였다. 이기간에알마아타선언에의한 1차보건의료 (primary health care) 의철학과접근방법, 그리고 2000년까지모든인류의건강달성이제창되었고, 이는보건정책의주요과제이었다. 제4차계획부터착실한성장과사회발전을주목표로하여사회복지부문의발전을꾀하였다. 그결과로 1977년부터의료보호사업과의료보험 (500인이상사업장, 공무원 사립학교교원대상 ) 이실시되었다. 의료보호사업은유사이래로의료수혜를혁신시켰으며, 보건소진료기능을강화시키는중요한계기가되었다. 당시의료보호수가가매우낮아서민간의료기관에서의료보호환자진료를거부하는사례가많아이들을보건소가수용하게되었으며, 의료보호환자수가늘어남으로써각보건소에서는의료보호담당자와진료실이생겨나게됨에따라진료기능과예방기능이균형을맞추게되었다. 또한 1976년에의료시설및의료인력의도시집중, 의료인력구조의불균형, 의뢰체계의미비등을해소하기위하여정부는한국보건개발연구원 ( 현재의한국보건사회연구원 ) 을설립하여의료혜택을받지못하는벽 오지의국민들을대상으로한 저렴양질의종합보건의료시범사업 결과로보건진료원에의한일차보건의료접근방법이큰성과가있다는것이확인되었다. 이에정부는일차건강관리사업을국가보건정책으로채택함과동시에적극적인추진을위하여 1980년 12월 농어촌보건의료를위한특별조치법 ( 이하농특법 ) 을공포하였다. 이법에의하여벽 오지에보건진료소를설치해보건진료원을배치하는것과읍 면지역보건소에공중보건의사를배치하여보건의료취약지역에보건의료사업을제공할수있는기틀이마련하였다. 엄청난재화의투입없이도보건사업에혁신을가져온사례로농특법제정을드는것은결코우연이아니다. 또한농특법은우리나라의공중보건체계를정립하는데도큰기여를하였을뿐더러, 전국농어촌무의면및벽 오지에공중보건의사및보건진료원을배치하여 1983년도에는무의면지역이사라지도록하는성과를거두었다. 1977년 7월 1일전국 500인이상사업장을시작으로본격적인의료보험의시대를맞이하게되었고계속적으로확대되어, 불과 12년만에전국민의료보험이완성되었다. 이러한확대로인해 제 1 장보건소발전과정과보건의료기반구축 025

제 1 장 공공과민간부문모두에서진료기능을강화했으나, 후자에미친영향이훨씬크며, 전자에미친영향은의료취약지역군보건소의병원화사업으로 1988-1989 년에걸쳐 15개보건의료원이설립되었다. 한편으로는의료보장확대의일환으로의과대학, 한의과대학, 치과대학, 간호대학및보건과학대등을꾸준히증설하여인력을확보하고병원및병상수를늘려왔다. 1960년공공에의해설립된병원급의료기관은 57개로전체병원의 55.3% 를차지하였으나, 1987년에이르러서는민간부문 ( 전체의 89.5% 차지 ) 에압도당하고있는실정이다. 그리하여우리나라의의료공급체계는민간주도형으로그틀을더욱공고히굳혀가는반면보건소의 1차의료와보건사업은침체되었다. 1987년의민주화열기와전국민의료보험도입등으로 1980년대말과 1990년대초기는보건소사업주변의상황이급변하는시기였다. 특히급만성전염병의감소와더불어만성퇴행성질환의증가, 노인성, 불구불능, 정신병환자가증가하였고, 국민의건강에대한관심이고조되어건강에대하여많은지식을알기를원하고, 건강을국민의기본권으로인식하기시작하였다. 이결과, 1962 년이래로한번도개정되지않았던법이 1991년개정되면서지역보건의기획및평가, 정신보건 노인보건및장애인의재활, 그리고보건지소 보건진료소의직원및업무지도감독에관한사항이추가되었다. 개정된법률은지역의보건의료문제해결방식이 Top-Down 방식에서 Bottom-Up 방식으로전환을의미하며, 지역사회스스로진단하고대처하도록규정하여보건소의책임과역할도증대되었다. 1992년 7월에는전문인력배치기준을정함으로써보건소인력충원및보건소서비스의질적변화의계기를마련한것도이시기의중요한변화였다. 4. 보건소체제성숙기 : ( 지방자치제이후 ~ 현재 ) 1995년본격적인지방자치제실시로보건소역할을새롭게모색하게되었다. 또한 1994년에는우루과이라운드타결후속책의일환으로농어촌특별세법이통과되어 1995년부터농어촌공공보건의료기관기능보강사업을전개하였으며, 낙후된농어촌지역의공공의료기관을육성하였다. 또한농특세의지원으로통합보건지소의조직및인력의확대, 물리치료실 한방진료실의설치및확대, 방문보건사업의확대등공공보건사업이보다활성화되었다. 1995년보건소법을대폭개편하여 지역보건법 으로개정하였다. 지역보건법은 국민소득수준의향상, 질병및인구구조의변화등에따라그동안전염병관리와가족계획사업위주로운영되어온보건소를지역주민의중점적건강관리기관으로육성하기위하여 제정되었다. 또한세부적으로 1지방자치단체는지역적특성에맞는종합적인지역보건의료계획을수립하고, 이를추진 2보건소의업무에건강평가 건강증진등국민건강증진사업, 가정 사회복지시설등을방문하여행하는보건의료사업, 만성퇴행성질환의관리 3보건소에그업무수행에필요한면허 자격을갖춘전문인력을두도록하고, 필요한경우보건소간에전문인력의인사교류를할수있는근거를마련 4 보건소및보건지소의수수료및진료비의수입은수입대체경비 ( 輸入代替經費 ) 의방법에의하여직접사용가능 5보건소및보건지소의진료수준을향상시키기위하여그업무중보건복지부장관으로부터위임또는재위임받은업무에대하여의료기관등에위탁하거나의료인에게업무를대행하게하고, 그에소요되는경비를보조하거나위임할수있는근거마련등을제시하고있다. 보건법과가장두드러진차이점은지역보건의료계획을구체적으로법에명시했다는점이다. 지방자치단체장은지역주민, 보건의료관련기관 단체및전문가의의견을들어당해지역보건의료계획을수립 026 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

한후당해시 군 구의회의의결을거쳐시 도지사에게제출하여야함을명시함으로써계획적이고체계적인공공보건사업이될수있도록하였다. 지역보건법에서명시된보건소의업무는 16가지로늘어났다. 또한 1995년국민건강증진법제정으로국민건강증진사업기본시책을수립하고, 사업목표및접근전략을제시하였고, 직장이나보건소망을통해서각종건강증진사업을의무화하였다. 특히금연활동이활발하게진행되었다. 1998년부터담배판매금의일부로국민건강증진기금을조성하여운영하기시작하였고국가보건의료정책방향도질병치료에서질병예방및건강증진중심으로전환하였다. 그동안시행해오던대상집단별보건사업을생애주기별포괄적인평생건강관리체계를수립하여보건사업방향을제시하고있다. 2002년수립한 HP 2010에서 75세의건강장수실현이가능한사회 로목표를정하였고, HP 2020에서는 건강수명의연장과건강형평성제고 로목표를변경하였고이를위한기본틀을제시하였다. 우리나라국가주도하의질병관리정책도전산시스템을도입하여체계화하였다. 대상질병종류는크게감염성 ( 구전염성 ) 질환과비감염성질환으로분류하였다. 전염성질환은최근신종및재출현전염병으로인하여 2009년감염병의예방및관리에관한법률 ( 구전염병예방법 ) 로개정하여감염성질환관리요령에관하여규정하였으며비감염성질환은암은암관리법에서정신질환은정신보건법에서국가의관리책무를명기하고있으며, 만성질환은국민건강증진법에서만성질환의위험요인관리에대하여다루고있다. 또한 1996년부터감염병감시체계의틀을구축하기위한전산화작업을진행하였고, 성병, B형간염및인플루엔자등일부질환을위한표본감시제를도입하였다. 감염성질환조사감시체계에는크게법정감염병, 검역감염병및예방접종감시체계가있으며, 비감염성질환조사감시체계로는암등록사업, 정신질환자실태조사등이있으며기타조사감시체계로는국민건강영양조사, 지역건강조사, 환자조사및건강보험심사통계등이있다. 이러한조사감시체계로 2003년이후조류인플루엔자 (H5N1) 인체감염발생및 2009년신종인플루엔자 A(H1N1) 대유행이발생시성공적으로대처할수있었다. 더군다나전지구적규모의기후변화및감염병관련환경변화에의해, 기존에유행하지않던새로운감염병이유입 발생하거나, 통제되고있던감염병이재활성화되어유행할위험도증가하고있다. 2004년국립보건원이질병관리본부로확대개편되어대비책마련및감염병유행발생시즉각적인대응준비를하고있다. 제 2 절보건의료기반구축과정 농촌은도시에비해소득수준이낮고교육수준도떨어지며, 사회 경제 문화적측면에서열세한위치에있는것으로볼수있으며건강수준도도시지역에비해열악한상태이다. 1979년농어촌의영아사망율은 50.0 명 / 천명으로도시 30.0 명에비해높았으며, 모성사망율도 6.0 명 / 만명으로도시지역 2명에비해 3배많았다. 반면시설분만율과유자격자에의한분만개조율은도시 (53.2%, 59.6%) 에비해 11.7% 및 17.7% 로매우저조하였다. 정부는점차지방재정사정이호전되어가자 1969년전국읍면에보건지소를설치하기시작하였다. 이러한시책은농어촌에현대적인보건의료 제 1 장보건소발전과정과보건의료기반구축 027

제 1 장 사업을실시하기위한수단의하나로강행되었으나지소조례의규정과의료인력및시설장비의확보에큰어려움이수반되었다. 농촌의보건의료기반확립을위하여우리나라도시 농촌간의료자원분포의불균형의원인과실태를파악하고관련정부정책을소개하며, 정부의경제개발계획과보건정책의전개과정과보건의료전달체계측면에서소개하고자한다. 1. 도시 농촌간의료자원불균형농촌은행정구역단위기준으로군부를의미하며, 시를도시로칭할수있다. 군은인구 5만명미만으로읍 면을두며, 인구가 2만명이상이면읍으로승격될수있다. 지방자치법에의하면도에군을두고서울특별시와인구 50만이상의시에는구를두고, 시, 읍, 면과구에동리를두도록되어있다. 1960년우리나라는농업국으로서도시지역보다읍 면지역이많으며시는 2% 에불과하였다. 또한읍면거주인구는전체인구의 72% 이었으나, 경제성장으로공업국으로바뀌면서 1980년은절반이상의인구가시지역에거주하고있다. 경제의고도성장으로도시화-공업화가가속되었고농촌-도시간불균형발전으로교육, 의료, 통신, 문화, 복지시설면에서도시주민에비해혜택의기회가적었다. 그림 1-1 시 읍 면수및인구 : 1960-1980 출처 : 송건용외. 농촌지역보건소조직및기능개선에관한연구. 1983 우리나라는보건의료를개인책임으로여겨온문화적전통과공공의료에대한정부재정의취약성으로민간의료에의한대도시인구밀집지역중심으로의료기관이발전하여농촌의의료시설은아주취약한상태이었다. 1955년농어촌의의료인력부족은심각한수준으로의사가없는면이반이었고, 치과의사가없는면은 92% 이었다. 해방이후정부의갖은노력에도불구하고 1974 년전국읍면의 41.3% 가무의사면이며, 의사 치과의사 한의사가전부없는순무의면도 27.1% 나되었다. 028 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

표 1-3 전국의무의면실태 : 1955-1974 ( 단위 : 개소, 천명, %) 년도 전국무의사무치과의사무한의사순무의면 읍면수읍면인구수면인구면인구면인구면인구 1955 1,495 16,243 52.0 40.8 92.7 81.7 63.5 54.9 36.9 28.5 1960 1,484 17,995 48.7 40.9 92.9 85.9 65.8 59.8 31.7 25.7 1965 1,466 19,380 44.3 38.7 91.6 82.7 60.5 53.2 34.4 30.6 1970 1,473 18,507 45.7 34.4 91.2 82.2 67.9 57.6 37.8 28.4 1974 1,459 18,262 41.3 30.8 90.5 80.0 76.4 66.3 36.7 27.1 출처 : 송건용외 14인. 의료자원과관리체계에관한조사연구. 한국보건사회연구원. 1987 ( 재인용 ) 초기정부의무의면해소정책은공공보건기관특히보건진료소 ( 현보건지소 ) 의사파견중심으로농어촌의료시설분포에관심을둔것은아니었다. 그동안우리나라의의료자원은질적 양적으로성장하였으나지역적으로고르게분포되어있지못하고, 의료기관간의기능분화도제대로되어있지못한상태이다. 의료자원불균형현상의원인은첫째, 민간의료부문이통제받지않는자유방임적의료체계, 둘째, 보건의료를개인책임으로여겨온문화적전통, 셋째, 공공의료에대한정부재정의취약성과공공의료의비효율적인운영으로민간부문과의경쟁에취약하였기때문이다. 자유경쟁적시장구조는의료자원을확대시키는데는크게기여하였지만농어촌지역의의료기관분포를어렵게하였다. 1981과 1984년의료기관및약국등의약기관들모두대부분도시에편재하고있었다. 종합병원및병원뿐아니라 1차진료기관인의원도도시지역에편재된점은농어촌주민의의료기관접근성이도시주민에비하여매우취약함을알수있다. 이는많은의약기관이민간에의하여운영되고있기때문이며, 최근들어민간이차지하는비율은더높아지고있다. 다만약방과한약방만이농촌지역에많이분포되어있었다. 제 1 장보건소발전과정과보건의료기반구축 029

제 1 장 표 1-4 시군별의약기관의분포현황 : 1981, 1984 구 분 1981 1984 도시군부도시군부 ( 단위 : 개소, %) 계 23,107(74.3) 8,040(25.8) 종합병원 79(85.8) 13(14.1) 149(87.6) 21(12.4) 병 원 207(78.3) 57(21.6) 253(81.6) 57(18.4) 의 원 5,350(81.8) 1,198(18.3) 6,353(83.8) 1,231(16.2) 치과병 의원 1,925(89.5) 224(10.4) 2,473(89.9) 279(10.1) 한방병 의원 1,962(83.3) 382(16.2) 2,232(84.9) 396(15.1) 조산소 489(81.4) 112(18.6) - - 약 국 11,381(85.7) 1,898(14.3) - - 약 방 509(16.4) 2,597(83.6) - - 한약방 1,205(43.6) 1,559(41.9) - - 출처 : 송건용외 14인. 의료자원과관리체계에관한조사연구. 한국보건사회연구원. 1987 ( 재인용 ) 표 1-5 병원급의료기관의경영주체별병상분포 년도계공공부문민간부문 1975 21,289(100.0) 9,855(46.3) 11,434(53.7) 1984 59,099(100.0) 15,027(25.4) 44,072(74.6) 1987 80,038(100.0) 17,810(22.3) 62,228(77.7) ( 단위 : 개소, %) 주 : 1) 문옥륜, 1976, 국민보건에있어서의정부의역할과책임, 대한보건협회지제 2 권제 3-4 호, p.257. 2) 보건사회부, 1984, 보건사회백서, p.29. 3) 대한병원협회, 1987, 전국회원병원현황출처 : 박봉상, 문창진, 유승흠, 문옥륜, 이규식, 김용익, 한달선, 김희선. 90 년대보건의료정책의발전방향. 한국보건사회연구원. 1990 1979 년전체인구의 55% 가도시에거주하고있으나, 의사 (90%) 및병상 (82%) 은대다수도시에있는반면농촌은 45% 인구가거주하나의사 (10%) 및병상 (18%) 은여기에미치지못한실정이다. 10년이지난 1989년은전체인구의 69% 가도시에거주하여도시화진전이심화되었으며의료인력역시같은양상을보이고있다. 의원급 1차의료기관에서도대다수가소규모의병상을소유하면서경쟁적으로고가검사장비를보유하는등병 의원간기능분담이거의이루어지지않고있는실정이다. 030 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

도시 농촌간의료자원불균형을해소하기위한정부의노력은무의면에의사를파견하는데중점을두고진행되었다. 주요정책으로첫째, 1956년군보건소및 1969년읍면보건지소설치로치료기능과결핵관리, 모자보건, 기타역병예방사업을담당하여왔다. 둘째, 1977년부터시 도립병원시설을확충하고장비를보강하는등현대화계획을추진하였다. 셋째, 1981년부터농어촌지역에보건진료소를설치하고보건진료원을배치하여농촌형의료전달체계가정립되도록하였다. 넷째, 공단및의료취약지역에 16개소의병원을건립하였으며, 1965년부터 600여개의무의낙도주민들을진료하기위하여병원선을건조하여순회진료를실시하였다. 초기에는주로외원에의한공공보건기관설치로의료자원불균형을해소하고자노력하였으나, 공공보건기관의의료인력채용은쉽지않아서기관의충원율은매우낮았다. 필수전문인력충원은공중보건의사제도및보건진료원제도도입으로 1983년무의면이해소되었다. 이후의사가없는보건지소는없으나, 민간의료중심의료체계내의질적인측면의의료자원공급은여전히해결하여야하는숙제이다. 2. 경제개발계획과보건정책 1954~60년에는보건의료의우선순위가낮았고정부총예산중보건비는평균 0.97% 로외원의존도가높았다. 보건사회부의보건비예산중외원이차지하는비율은 1954년 68.0%, 1960년 52.0% 이며이러한구성비는연도별로차이가컸다. 이기간의보건비중사업별예산구성비로본사업우선순위는첫째나병사업 ( 연평균 30.1%), 둘째결핵사업 (17.6%) 이었으며, 급성전염병관리사업비는 3.0% 였다. 따라서나병과결핵이가장중요한보건문제로취급되었다. 1960년보건소 182개소중 100개소가설치되었고, 이들건물의대부분은외원에의하여건설된것이었다. 우리나라경제개발계획속의보건정책은소수의주요보건사업위주로소극적이었으나 5차계획에서사회부문에대한정책적관심이높아지고있음을보여주고있다. 1차경제개발계획 (1962~1966) 기간에보건부문예산은총투자액의 0.6% 이었고, 주요사항은전국 600여개소의무의면해소, 의료인의도시집중방지, 예방약품의대량생산과각종전염병의예방, 결핵및나병관리, 의약품의국내생산장려그리고가족계획의장려였다. 1964년기획원산업국인구담당부서에서작성한인구증가율목표를보건사회부모자보건과의 가족계획10 주년계획안 을반영한목표 (2.7% 2.5%) 로변경하여 수정안 에반영되었고가족계획사업비는일반예산에서분리하여투자예산에서지출하기로하였다. 2차경제개발계획 (1967~1971) 에서중점보건사업은 1질병의예방과관리, 2가족계획과관련된모자보건향상, 3보건의료망의확대등에두었다. 총투자액중보건예산은 0.8% 에불과했다. 보건총투자액중가족계획이 32%, 결핵사업이 16%, 보건지소신설 보수 장비보강이 12% 였고보건소중축및장비보강은 3.9% 에불과했다. 그러나특기할것은보건지소의확충에높은우선순위를두기시작한것이다. 2차계획의평가에의하면시설확충에노력하였으나, 의료시설의부족, 병상의도시집중, 농어촌보건시설의취약 의료요원의부족, 질병예방관리및모자보건의불충분등이문제로제기되었다. 특히평가교수단에의하면국립병원, 시 도립병원, 보건소, 보건지소등을연결시키는보건의료망의체계형성은중요한정책과제로되었으나계획된투자액중일 제 1 장보건소발전과정과보건의료기반구축 031

제 1 장 부만이집행되고있음을지적하고있다. 1971년까지전국 192개보건소건물이새로증축되었고, 1342개의보건지소 ( 농협에서 277개소확보 ) 설치가완료되었다. 하지만, 28개보건소, 450개지소에는의사가배치되지않았다. 3차경제개발계획 (1972~1976) 에는보건사회부에서자체로구성한사회개발보건반이처음으로보건부문계획작성에참여하였다. 이기간의중점보건사업은 1보건의료시설의확대와요원의확보, 2질병의예방및관리강화, 3모자보건의향상, 4가족계획사업의계속추진에두었다. 총투자액중보건투자액의비율은 0.9% 였다. 정부보건투자중농촌지역의안전수공급을위한간이상수도와위생우물에 37% 를, 가족계획 ( 모자보건포함 ) 과보건의료망및전염병관리에각각 23% 를배정하고있다. 정신질환자의료시설확충에노력하였다. 특히이기간에는전국 1,339개읍면을인구, 지리적조건교통편등여건을감안하여 1,102 개의료지역으로조정하고, 그중 828개지역에는공의를배치하여 274개지역에는수련의를 6개월씩교체근무토록파견하였다. 또한, 의료취약지역에는 18개순회진료반과병원선을동원하여순회진료하게하여실제적인무의지역일소를위한계획을실행하였다. 당시보사부가기획한새마을운동내보건관련사업은가족계획사업과생활환경개선사업이었다. 가족계획사업은주로새마을어머니회의회원을통한각가정계도에주력하여피임용약제기구의공급및 딸아들구분말고둘만낳기 운동을전개하였고, 농어촌의자연부락 8,880개소에 1각 1개씩의간이급수시설을설치하여농어촌주민 5,121 천명에게안전수를공급하여수인성전염병발생이줄어들었다. 또한 새마을사업 완성부락에이동진료반 ( 각시도 18개반 ), 치과이동진료반 (12개반 ) 및대한결핵협회의이동결핵관리반 (11개반 ) 을파견하여의료혜택을주었다. 4차경제개발계획 (1977~1981) 은그동안의계획으로인한소득증가로국민보건이많이향상된것으로평가하고있다. 의료자원 ( 인력, 병상 ) 은증가하였고, 결핵유병율과기생충감염률및영아사망률등은현저히감소하였다. 그러나의료수가의급속한상승, 의료자원의도시편재, 국민의료의불균형, 환경및공해등이주요문제로제기되었다. 주요정책수단으로서는 1저렴한보건의료제도개발, 2공중보건사업의강화, 3보건인력양성제도의개선, 4생활환경개선, 5공해방지의기반조성, 6피임보급확대, 7의료보험실시등이채택되었다. 특히이기간에농어촌주민을위한공공의료체계구축, 인구 교통 의료자원을고려한진료권의개념도입, 민간의료기관의지방분산유도, 결핵관리에서 2차치료제도입에의한치료서비스강화, 의사 치과의사 간호원의공급증대, 약사양성억제, 그리고강제의료보험의부분실시등이시도되었다. 따라서 1~3 차기간은명시적정책의수립단계였고 4차계획기간은실제적정책수립및실시시기라고할수있다. 형평에근거를두어의료취약대상을위한효과적접근방법이실시된시기였다. 이기간에알마아타선언에의한 1차보건의료 (primary health care) 의철학과접근방법, 그리고 2000 年까지모든인류의건강달성이제창되고이는보건정책의주요과제이었다. 5차경제사회개발계획 (1982~1986) 은사회부문에대한정책적관심이높아지고있음을보여주고있다. 그간의국민보건과의료부문의전반적향상과개선에도불구하고, 의료자원의대도시편재, 의료전달체계의미확립, 의료자원의비효율적활용, 의료비의급상승과의료비부담가중등이주요문제로되고있음이지적되고있다. 따라서정책방향은질병예방을통한의료수요의증대억 032 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

제, 합리적의료전달체계수립, 경제적보건의료체계확립, 의료자원의적정배치, 의료비부담완화등에두고보건의료의균점을통한국민보건의향상이라는목표가설정되었다. 이기간에전국보건의료망편성, 의료전달체계확립등이시도되었고, 농어촌에보건진료원 2,000명이배치되고, 공중보건의사가보건지소에배치되어무의면이완전해소되었다. 한편의료의공익성제고가강조되고, 의료인력공급이증대되었고공공보건기능이강화되었으며성인병이사업대상으로강구되기시작했다. 5차에걸친 25년의보건의료부문의향상은괄목할만한것이다. 그러나사회경제적발전에비하면보건부문의발전은이를따르지못하고있었다. 정부예산중보건비의구성비는 1955년 ~1990 년까지약 1% 내외로예산배정면에서보건의우선순위는전혀변화하지않았다. 공공부문에서시설투자가적었던것이보건비의구성을낮게한가장큰이유가될것이다. 제 1 장보건소발전과정과보건의료기반구축 033

제 1 장 표 1-6 보건분야국제협력지원내용 국제연합기구 정부간기구 비정부간국제협력기구 구분 세계보건기구 (WHO) 국제연합아동기금 (UNICEF) 국제연합인구활동기금 (UNFPA) 미국개발처 (USAID) 스웨덴국제개발처 (SIDA) 일본해외기술협력단 (JICA) 덴마크국제개발처 (DANIDA) 기타기구 일본사소가와재단, 국제가족계획연맹 (IPPF), 미국인구위원회 (PCA), 국제불임시술연맹 (IPAVS) 등 세부내용 주한대표부를 1965년 3월에설치하고매년장단기기술자문관파한, 보건요원기술훈련생해외파견, 긴급의약품지원협조등각분야에걸쳐협력사업을계속시행하고있다. 매년개최되는세계보건총회 ( 제네바 ) 및지역회의에대표단을파견하여 WHO와의협력사업에적극참여하고있으며연간약 80 만불상당 ( 한국분담금 30만불 ) 의지원를받고있으나그지원액이감소되는반면분담금이증가되고있다. 1963년 10월에주한대표부가설치된이래모자보건, 영양사업등주요아동복지사업, 즉모자보건영양의약품및조산의료기재의제공, 세미나국내개최등의형태도지원하고있다. 1974년부터우리나라가족계획사업을지원하고있으며그지원형태는가족계획에대한연구, 기술훈련생해외파견, 홍보활동등으로되어있으나점차감소되는경향이있다. 1960년후반, 70년대전반까지농어촌의료망확대에필요한의료장비, 차량등을제공하는한편가족계획사업에도피임의료약품등을우리나라에제공하였고 70년대후반부터는거의지원이없는것으로되어있다. 1960년대후반, 70년대전반까지가족계획연구원설치, 피임의약품, 차량등을제공하여가족계획사업을수행하는데큰역할을하였다. 보건각부문에기술협력요원을파견하여위원양성의일부를차지하고있다. 보건및의료의특수분야에서기술훈련생을해외에파견하는데지원하고있다. 기타영국, 호주등해외협력의국제기관이특수의학분야에서기술훈련생을파견하는데지원하고있다. 가족계획분야에서피임의약품기재, 기술훈련등을제공지원하였다. 출처 : 보건사회부. 보건사회백서. 1981 3. 보건의료전달체계우리나라의의료서비스는시장원리에의하여발전되어왔다. 자유방임형의료전달체계는국민이의료인이나의료기관을선택함에있어최대한의자유가허용되며, 정부의통제는극히제한된상태이다. 또한의료수가는독과점적공급가격을유지하다가의료보험제도의출범으로의료보험수가와관행수가등으로나뉘어운영되고있다. 034 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

1960년대말까지는국가가대부분의종합병원과시 도립병원을운영하면서의료서비스제공에서주도적역할을하여왔으나공공부문투자는더욱빈약하여시설, 인력및기타재원측면에서계속민간부문에의존해야만했다. 민간의료기관이의료시장을주도하면서의료자원의지역간불균형현상이심하고의료라는공공재적특성이많이희석되었다. 우리나라공공병원과보건기관은관장부처가 8개부처로분산되어있고, 공공병원은거의치료서비스만제공하고있으며, 보건기관은진료및보건사업을수행하고있으나, 이들간의업무조정이나협력관계가전혀구축되지못하고있다. 정부는전국민의료보험실시이전에도농어촌지역및의료보호대상자를중심으로의료전달체계를수립하여운영하여왔었다. 전국민을대상으로하는전달체계는의료자원의최적배분방법을고안하는데궁극적목표를두고, 1982년및 1984년의료자원배치계획연구를활용하여전국민의료보험실시와더불어의료전달체계를도입하였다. 가. 전국민의료보험실시전 1960년대인구억제책으로가족계획사업이중요시되었다. 이를고려하여보건의료망을강화하기위하여중앙조직으로보건사회부실 국및과등을조정하였고, 지방조직은보건소와보건지소를확대하였고, 리 면단위에가족계획요원을배치함으로서전국리 면에이르기까지보건의료망체계화의기초를마련하였으나, 여전히치료기능은보건사업위주로민간의료기관이주도하였다. 따라서농촌및도시영세민의의료접근이더욱어렵게되었다. 이에정부는농어촌의료취약지역에공중보건의사와보건진료원을확보하여중앙정부 ( 보건복지부 ) 자치단체 ( 보건소 ) 읍 면 ( 보건지소 ) 벽 오지리 ( 보건진료소 ) 의농어촌공공보건의료전달체계의기본골격을갖추게되었다. 당시민간의료기관은종합병원, 병원, 의원등의구분이있으나의료서비스의공급기관으로체계화와전문화가되어있지않았고, 특히 1차진료기능의제도화가되어있지않아서진료의중복, 진료비의차이등의문제가발생하였다. 이러한불합리에대처하기위하여공공부문에서상응하는환자후송체계도입이절실하게필요하였다. 1977년의료보호사업은제1 2 3 차지정의료기관을설정하여이송체계를확립하였고, 보건소와보건지소를일반개업의와연결하는새로운의료공급체계를제도화하였다. 1차진료기관은보건소, 보건지소, 보건진료소및민간지정의원으로외래환자진료를, 2차진료기관은시 도립병원, 민간병 의원이며입원환자진료를담당하며, 3차진료기관은국립병원이다. 보건진료소를포함한농촌형의료전달체계로전체의료의 60% 를차지하는 1차보건의료를보건소 지소, 보건진료소및의원이담당하도록하였다. 제 1 장보건소발전과정과보건의료기반구축 035

제 1 장 그림 1-2 농촌형의료전달체계 출처 : 보건사회부. 보건사회. 1981 나. 전국민의료보험실시후 1989년 7월전국민의료보험실시와더불어국민의료이용편의와의료자원의효율적활용을도모하고, 지역간의료기관간의균형발전을유도하며, 국민의료비및보험재정의안정을도모하기위하여우리실정에맞는의료전달체계를도입하였다. 진료권의설정, 의료기관의기능에따른단계적진료체계와후송및회송체계확립이주요내용이다. 전국을 3대진료권역 ( 중진료권, 대진료권및전국진료권 ) 으로구분하였다. 중진료권은시군을기본단위로하되인접시군과동일생활권이거나의료기반이취약한경우에는통합하여 140개중진료권을설정하였다. 대진료권은도단위행정구역을중심으로한 8대대진료권으로설정하였으며, 또한전국단위에서이용할수있는 3차진료기관은대학병원및대규모종합병원 25개병원을지정하였다. 036 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

1차진료는중진료권내의모든의료기관및보건기관을이용할수있다. 다만 3차진료기관를 1 차진료기관에서발행하는진료의뢰서를소지하지아니하고이용하고자할시는진료비전액을본인이부담토록하였다. 치과및한방진료체계는예외로대진료권내에서도 1차진료를받을수있도록하였고, 특수병원 ( 정신병원, 결핵병원, 나병원등 ) 의이용은해당중진료권에서 1차진료를받은후진료의뢰서를발급받아대진료권의구별없이전국의특수병원을이용하도록하였다. 그림 1-3 8 대진료권및 140 개중진료권 출처 : 보건사회부. 보건사회. 1989 제 1 장보건소발전과정과보건의료기반구축 037

제 1 장 그림 1-4 일반진료체계 출처 : 보건사회부. 보건사회. 1989 2000년 7월관련법제정으로이러한전달체계는더욱간소화되었다. 요양급여절차는 2단계이나사실상진료권역개념이없어졌다. 1단계요양급여를받은후 2단계요양급여를받도록하였으며, 1단계요양급여는종합전문요양기관을제외한요양기관에서받을수있으며, 2단계는종합전문요양기관 (44개 ) 에서받는요양급여를말한다. 2단계요양급여를받고자하는때에는의사소견이기재된건강진단 건강검진결과서또는요양급여의뢰서를제출하도록하였다. 단, 응급환자, 분만, 치과, 장애인의재활치료, 혈우병환자등은예외로하였다. 038 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

그림 1-5 보건의료전달체계 * 국 공립특수병원은종합전문요양기관은아니나 3 차보건의료서비스를제공함 출처 : 신용애. 보건진료원의일차보건의료. 한국보건복지인력개발원. 2011 ( 재인용 ) 제 1 장보건소발전과정과보건의료기반구축 039

2011 경제발전경험모듈화사업보건소중심농어촌보건의료개선사업 제 2 장 농어촌보건소조직의구성및운영 제1절보건소제2절보건지소제2절보건진료소

제 2 장 농어촌보건소조직의구성및운영 제 1 절보건소 1. 관련법규우리나라에서근대적보건소조직이생긴것은해방후로 1946년서울모범보건소가처음으로설치되었고 1953년지방에 15개보건소가설치되었다. 1956년 보건소법 제정과함께보건소조직을체계화하였고, 전국 500개보건진료소중일부는보건소로승격하였으며보건소의제반경비를자체조달할수있는법적근거가마련되었다. 1962년보건소의설치, 운영, 감독은지방자치단체에서담당하였고, 1991년보건의료원, 보건지소의설치근거마련및의료정보관리, 정신보건과같은사항을신설하는등보건소업무범위가조정 보완되었다. 1995년 보건소법 은 지역보건법 으로전면개정되며국민건강증진사업이추가되어보건소의종합 조정기능을강화하였다. 1996년보건소업무는건강증진사업과방문보건사업으로확대되었고, 1999년건강증진거점보건소시범사업을시작으로, 보건소건강증진사업은 2002년도금연, 운동, 영양, 절주의건강생활실천사업 4개분야로구체화되었다. 2005년에는전국 246개보건소로확대하여보건소중심의건강증진사업추진체계가마련되었다. 이에따라보건소업무는최근건강생활실천과관련한금연클리닉센터운영, 영양개선및운동사업, 지역사회중심재활사업, 각종의료비지원사업, 맞춤형방문건강관리사업등으로확대되었다. 보건소업무는주로모법인보건소법에근거하여업무수행하고있으나, 1990년대이후보건소업무관련법이제정됨으로인하여보건소업무계획시이를반영하여야한다. 기본업무계획은 보건의료기본법 을따르며, 제공자와관련된법률로 공공보건의료에관한법률, 지역보건법, 의료법 을따르고있다. 또한서비스에관련된법률로 국민건강증진법, 모자보건법, 구강보건법, 정신보건법, 학교보건법, 산업안전보건법 등을따르며, 기타 감염병의예방및관리에관한법률, 결핵예방법, 후천성면역결핍증예방법, 저출산고령사회기본법 을준수하고있다. 042 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

보건소법의주요제 개정내용은아래와같으며, 보건소업무계획수립을위한관련법규들은 < 표 2-1> 과같다. 가. 보건소법제정 : 1956.12.13 6.25를겪는동안외국의원조로전국에 500여개보건진료소가설립 운영되고있었으나여러가지질병이창궐하고있고, 외국원조가점차감소하고있어보건진료소를보건소법에의한보건소로승격하고, 보건소의제반경비를자체조달할수있는법적근거를마련하였으며주요내용은다음과같다. 보건소의관장사무를전염병기타질병의예방진료및그만연방지, 모자보건, 학교보건, 환경위생과산업보건, 보건통계, 보건사상의보급, 기타지방에있어서의공중보건의향상으로함 보건소를특별시와시 군에두되, 특별시와시에있어서는인구 30만인에 1개소, 군에있어서는 15만인에 1개소의비율로함 보건소는도지사또는서울특별시장의승인을얻어지소를둘수있도록함 보건소는치료와검사에소요된실비를징수하도록함 보건소의소요경비는지방비의부담으로함 보건소의소속이서울특별시및도에있어지역보건위생에관한책임과권한을보건소장에게부여함 나. 보건소법개정 : 1962.9.24 보건소의설치, 운영, 감독을말단지방자치단체로하여금담당하게하고그사업을일원화하기위하여개정하였으며주요내용은다음과같다. 보건소는서울특별시와시 군이설치하되, 서울특별시와구를두고있는시에있어서는구마다 1개소, 기타의시와군에있어서는시 군마다 1개소를설치하도록함 소장은서울특별시장, 시장, 군수의지휘를받음 서울특별시와시 군은보건소의업무수행을위하여필요하다고인정하는때에는그관할지역내에보건소의지소를설치할수있도록함 다. 보건소법개정 : 1991.3.8 1988~9년의료취약지역군보건소를병원화하여운영한병원형보건소유형과 1989년전국민의료보험실시에의한보건의료정보관리의필요성등변화된보건의료환경을반영하여개정하였으며주요내용은다음과같다. 보건소중병원의요건을갖춘보건소는보건의료원이라는명칭을사용할수있도록함 보건지소의설치에관한근거를신설함 제 2 장농어촌보건소조직의구성및운영 043

제 2 장 보건소의업무에보건의료정보의관리, 지역보건의기획및평가, 정신보건, 장애인의재활 및노인보건에관한사항을신설하는등보건소의업무범위를조정 보완함 라. 지역보건소법으로전면개정 : 1995.12.29 1995년지방자치제도실시에의한지방자치단체의지역사회중심보건기획기능을강화하는것을목적으로개정하였다. 보건소법을지역보건법으로전면개정 지역보건의료계획에대한보건소의종합 조정기능의강화 표 2-1 보건업무계획과관련이있는법 보건소업무계획수립보건소의주요업무건강증진사업병상수급계획응급의료농어촌보건복지저출산 고령문제구강보건사업모자보건사업및가족계획사업 법적근거보건의료기본법, 지역보건법, 공공보건의료에관한법률국민건강증진법국민건강보험재정건전화특별법응급의료에관한법률농어촌보건복지법저출산 고령사회기본법구강보건법모자보건법 출처 : 이수진외. 건강투자활성화를위한공공보건기관역할재정립및전달체계개편방안연구. 한국보건산업진흥원. 2008 2. 보건행정관리체계 가. 정부조직과보건소우리나라보건소는중앙정부아래행정안전부와보건복지부의 2원적조직체계하에서이루어지고있다. 보건복지부는보건의료의주무부서이지만자체의지방조직을가지고있지않다. 보건소의인사, 재정등의일반행정은지방자치단체를통하여행정안전부의감독을받고있으며, 그외시책, 사업계획, 시설및장비지원등의업무는보건복지부의지도감독을받고있다. 044 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

서울특별시와부산 대구 인천 광주 대전 울산 6개광역시및경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 8개도외제주특별자치도는광역지방자치단체에속한다. 특별시는자치구로, 광역시는자치구와군으로, 도는자치시와군으로하위행정구역을둔다. 이상의행정구역은기초지방자치단체로구분되어인구 5만명이상은도시형보건소, 인구 5만명미만은농촌형보건소형태를보인다. 보건소업무는지방자치단체장의지휘감독을받아운영되며, 내부조직과업무분장은지방자치단체의자치법규에따라그내용이약간씩다르다. 농어촌보건소는읍면에보건지소를설치운영하거나수개의보건지소를통합하여 1개통합보건지소를설치운영할수있으며, 또한리단위의농어촌벽 오지의료취약지역에도서지역의경우인구 300명이상, 농어촌벽 오지는인구 500명이상지역에군수가필요하다고인정되는지역에보건진료소를설치할수있다. 그림 2-1 행정조직과보건소 나. 보건소조직 1945년국립중앙보건소의조직기구는크게보건계와서무계로구분되어있었고, 특징적으로보건간호과, 구료과, 성병관리과가있었다. 1962년이상적으로제시된보건소유형중 A형 ( 서울특별시, 부산, 대구등 ) 에는기감 ( 소장 ) 1인외보건행정과, 보건과, 역학과, 위생과, 보건간호과, 위생검사과로구성되었고, B형 ( 중간수준의문화수준과경제사정이되는지역 ) 보건소에는소장 1인외총무과, 방역과, 모자보건과, 위생과, 조제실로이루어져있으며, 반면 C형 ( 경제사정이빈약한군 ) 보건소에는소장 1인외보건소서무과, 보건과, 위생과로구성되어있었다. 제 2 장농어촌보건소조직의구성및운영 045

제 2 장 그후, 보건소는대체적으로일반시 군 구보건소와군보건의료원및서울특별시보건소조직의 3가지유형으로분류하였으나, 최근에는특별시형, 광역시형, 도농복합형, 일반시형, 군형, 의료원형으로분류하고있다. 보건소의수는 1998년기준특별시형 25개소, 광역시형 44개소, 도시형 41개소, 농촌형 74개, 보건의료원 17개소, 도농통합형 42개로총 243개에서 2009년 253개로그수가늘어났다. 보건소의조직은지역에따라 과, 계, 담당 등보건소마다상이한명칭과크기를갖고있다. 서울특별시보건소조직은대도시형으로보건행정과, 의약과, 보건지도과의 3개과와진료실로구성되어있는데저소득영세민에대하여방문간호사업을실시하고있는지역에는지역보건과가추가되어있다. 광역시형보건소는보건행정과장아래보건행정계, 건강증진계, 예방의약계, 전염병관리계외구강보건사업이포함되어있으며, 일반시형의보건소에는보건사업과장아래보건행정담당, 의약담당, 전염병관리담당, 방문보건담당, 건강증진담당으로구성되어있다. 도농통합시형보건소는보건과장과의무과장등 2개과장아래각사업이진행되고있으며, 농어촌보건소는보건소장아래보건행정담당, 예방의학담당, 건강증진담당, 지역보건담당, 위생담당등으로구성되어있다. 의료원형은 1988~9년에걸쳐전국민의료보험실시에대비하여병원급의료시설이없는 15개지역보건소의진료기능을보강하여 30병상규모의시설로확대하고진료과목은기본 4과 ( 내과, 외과, 산부인과, 소아과 ) 및치과를설비하여운영하는병원화보건소유형이다. 농촌형보건소로써의료취약지역의의료원조직은보건사업과와진료부로구성되어있으며산하기관으로서읍 면단위보건지소와리단위보건진료소가있다. 최근 2008년한조사에따르면보건소는평균 1.1개의과직제를설치하고있으나지역에따라차이가크게나타나과가없거나 3.2개가있는곳까지다양한것으로나타났다. 그림 2-2 국립중앙보건소조직도 : 1949 출처 : 이종학, 보건행정과보건소활동, 탐구당, 1963 046 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

3. 기능및업무보건소의기능은경제성장과보건향상에따른국민들의보건요구와필요에따라추가또는삭제되어변모하여왔다. 보건소의업무는 1970년대중반까지는전염병관리, 가족계획및모자보건, 예방접종등공중보건사업을주로담당하다가 1977년의료보호사업의제1차의료기관으로, 1988 년의료취약지역군의료원은병원급의료기관으로진료기능이강화되었다. 1991년보건소법개정은지방자치제실시로지역보건기획등변화가있었다. 그리고보건의료정보의관리, 지역보건의기획및평가, 정신보건, 장애인의재활및노인보건에관한사항을신설하는등업무범위가확대되었다. 1995년지역보건법으로전면개정되고지방자치단체의지역보건의료계획작성의무를규정화하였다. 그리고만성질환등생활습관관련질환의증가로인해건강증진및만성퇴행성질환관리사업을주요업무로규정하였으며이를위하여방문보건사업, 지역사회중심재활사업, 장애인재활사업, 정신보건, 노인보건사업등을하고있다. 제 2 장농어촌보건소조직의구성및운영 047

제 2 장 표 2-2 보건소기능및업무변천 시기 1956 년 ( 보건소법제정 ) 1962 년 ( 보건소법개정 ) 1991 년 ( 보건소법개정 ) 1995 년 ( 지역보건법제정 ) 1995 년이후 전염병기타질병의예방진료 모자보건 학교보건 환경위생 / 산업보건 보건사상계몽 보건통계 환경위생 / 산업보건 학교보건 의료사업향상및증진 전염병및기타질병예방과진료 전염병및질병예방 관리와진료 보건통계 영양개선, 식품위생및공중위생 학교보건 보건관련실험 / 검사 구강보건 모자보건 / 가족계획 보건교육, 구강보건및영양개선사업 전염병예방, 관리및진료 모자보건 / 가족계획사업 노인보건사업 공중위생 / 식품위생 의료인및의료기관지도 의료기사, 의무기록사및안경사지도 공중보건의사, 보건진료원및보건진료소지도 약사에관한사항 정신보건 국민건강증진, 보건교육, 구강보건및영양개선사업 전염병의예방, 관리및진료 모자보건 / 가족계획 노인보건사업 공중위생 / 식품위생 의료인및의료기관지도 의료기사, 의무기록사및안경사지도 응급의료에관한사항 공중보건의사, 보건진료원및보건진료소지도 약사에관한사항 정신보건 내용 보건통계 보건사상보급 기타공중보건향상 모자보건 / 가족계획 구강위생 영양개선및식품위생 보건관련실험 / 검사 특수지방병의연구및관리 행정적업무 ( 공의의지도, 의약지도등 ) 기타국민보건향상과증진 보건지소 진료소직원및업무지도 감독 의약지도 기타의료사업및국민보건향상및증진 보건의료정보관리 지역보건기획및평가 보건교육 정신보건, 노인보건및장애인재활 지역주민진료, 건강검진 보건관련실험및검사 장애인재활사업 기타지역주민보건의료향상, 증진및관련연구 국민건강증진사업 응급의료에관한사항 가정 사회복지시설등방문을통한보건의료사업 만성퇴행성질환관리 가정 사회복지시설등방문을통한보건의료사업 지역주민에대한진료, 건강검진및만성퇴행성질환등질병관리 보건관련실험 / 검사 장애인재활사업 기타지역주민보건의료향상 증진및관련연구 건강증진사업확대 방문보건사업확대 지역사회중심재활사업확대 각종의료비지원사업증가 예방접종, 전산등록사업등사업규모확대 출처 : 이수진외. 건강투자활성화를위한공공보건기관역할재정립및전달체계개편방안연구. 한국보건산업진흥원. 2008 048 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

4. 인력 1963년초창기보건소의인력배치는이상적으로 A형 ( 서울특별시, 부산, 대구 ) 에는기감 ( 소장 ) 1 명, 기정 ( 의무관 ) 7.5 명, 사무관 1인, 기좌 ( 약사 ) 9명, 기사 15명, 주사 3명, 보건간호원 ( 간건원 ) 16명, 서기 ( 타이피스트 ) 10명, 기원 7명, 노무원 9명등총 78.5 명이제시되었고, B형 ( 중간수준의문화수준과경제사정이되는지역 ) 보건소에는소장 1인을포함하여총 33명, C형 ( 경제사정이빈약한군 ) 보건소의경우소장 1인포함한총 19명으로제시되었다. 그림 2-3 보건소유형별조직도 출처 : 이수진외, 건강투자활성화를위한공공보건기관역할재정립및전달체계개편방안연구, 한국보건산업진흥원, 2008 보건소소장의경우 1976년 보건소법 시행에따라 1인으로의사자격자를임명하였으나곤란한경우보건직공무원으로임명하였고, 보건직공무원이보건소소장인경우관할구역내의사를비전임직원으로고용하도록하였다. 그후 1995년 지역보건법 에따라보건소장은의사면허를가진 제 2 장농어촌보건소조직의구성및운영 049

제 2 장 자로서보건소장을충원하기곤란한경우당해보건소에서실제로행하는업무의직렬의공무원으로서최근 5년이상근무경험이있는자중 지방공무원임용령별표 1 에의한보건의무직군의공무원을보건소장으로임용할수있도록하였다. 보건소의인력에대한기준은 1976년 보건소법 에서보건소에는의무 약무 보건 간호 위생지도 방사선 세균 통계에관한업무를전담할공무원을두도록한부분에서찾아볼수있다. 그후행정자치부령인지방자치단체의지방공무원기준에관한규칙에서 1992년보사부훈령제639 호 (1992. 5. 27) 전문인력배치기준이공포되어전문인력확보가가능하게되었다. 1992년보건소전문인력배치는인구 10만이상과미만으로구분하여각전문인력을배치하도록하였다. 그후 1997년 지역보건법 제6조 1항에따라특별시, 광역시, 군으로나누어인구수와형태및보건의료원설치여부에따라시와군을세분하여인력을배치하였다. 지역보건법에따라보건소인력은 11종의전문인력에서 7종이추가되어총 18종의전문인력확보가가능하게되었다. 보건소유형별전문인력의배치기준중보건의료원이설치된군의최소배치인력이가장많아 48명에서 58명을보였고, 군보건소는 22명에서 29명으로가장적었다. 반면특별시의구보건소는최소 35명에서최대 42명이었다. 현재정부는보건소전문인력의필요한교육과훈련의시행및배치와운영실태를조사하도록하고있다. 하지만 2008년한연구결과에따르면보건소의인력은각보건소의보건사업에맞추어총족되지못하고있으며, 비정규직이증가하는등보건소적정기능수행에차질이있는것으로조사되었다. 표 2-3 보건소보건의료전문인력배치기준 : 1992 ( 단위 : 명 ) 구분 의사 치과의사 간호사약사임상병리사 방사선사 물리치료사 치과위생사 의무기록사 간호조무사 영양사 인구 10 만이상의시 군 구 인구 10 만미만의시및군 2 1) 1 10 2 3) 4 2 1 1 - (2) 4) (1) 6) 2 1 9 1 7) 3 2 1 1 - (2) 7) (1) 7) 군보건의료원 6 2) 1 15 2 7) 4 3 1 1 1 (6) 5) (1) 7) 주 : 1) 소장, 진료과장, 일반진료실장중겸임 1 2) 원장, 진료부장, 내과, 외과, 산부인과, 소아과응급실중겸임 1 3) 약무관리및조제투약등 4) 전체간호사중간호조무사로대체가능인력 5) 전체간호사중간호조무사로대체가능인력특히각과외래가능 6) 간호사중영양사로대체가능인력 7) 상동출처 : 보사부훈령제 639 호 (1992. 5. 27), 문옥륜. 우리나라보건소기능활성화방안의모색보건학론지. 45 p.37-p.64. 1992 050 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

표 2-4 전문인력등의면허또는자격의종별에따른보건소최소배치기준 : 1997 ( 단위 : 명 ) 구분 특별시의구 광역시의구, 인구 50 만명이상의시의구및인구 30 만명이상의시 인구 30 만명미만의시 도농복합형태의시 군 보건의료원이설치된군 의사 3 3 2 2 1 6 치과의사 1 1 1 1 1 1 한의사 - - - 1 1 1 조산사 (1) (1) (1) (1) (1) (1) 간호사 18 14 10 14 10 23 약사 3 2 1 1 1 2 임상병리사 4 4 3 4 2 4 방사선사 2 2 2 2 2 3 물리치료사 1 1 1 1 1 2 치과위생사 1 1 1 1 1 1 영양사 1 1 1 1 1 2 간호조무사 (2) (2) (2) (2) (2) (6) 의무기록사 - - - - - 1 위생사 위생시험사 (3) (3) (2) (2) (2) (2) 정신보건전문요원 1 1 1 1 1 1 정보처리기사 기능사 (1) (1) (1) (1) (1) (1) 응급구조사 - - - - (1) 1 주 : 1) 이기준은보건소장을제외한기준이며, 당해지방자치단체의실정에따라이기준을초과하여필요한전문인력을배치할수있다. 2) 의사및치과의사의기준은공중보건의사를포함한다. 3) 한의사의기준은공중보건의사로서의한의사가배치되는경우에적용한다. 4) 조산사및간호조무사는간호사전체인력의범위안에서간호사에갈음하여배치할수있다. 5) 위생사및위생시험사의기준은보건소에서위생업무를관장하는경우에한하여적용한다. 6) 정보처리기사 정보처리기능사및응급구조사의기준중 ( ) 로표시된기준은당해시 군 구의여건에따라이기준을조정하여배치할수있다. 7) 영양사는인구 5 만명미만의군 ( 보건의료원이설치된군을제외한다 ) 지역의경우에는당해군의여건에따라이기준을조정하여배치할수있다. 1998년한조사연구에따르면전국 243개보건소중각유형별공무원수는특별시형 81.2명, 광역시형 43.6 명, 보건의료원형 105.2 명, 도시형 47.2 명, 농촌형 89.7 명, 도농통합형 114.7 명으로조사되었다. 농어촌지역보건소 ( 보건의료원형, 농촌형, 도농복합형 ) 는보건지소와보건진료소의인력이포함되어타유형의보건소보다인력이많다. 제 2 장농어촌보건소조직의구성및운영 051

제 2 장 표 2-5 보건소유형별보건기관수, 관할인구및면적 : 1998 ( 단위 : 개소, 명, km2, 개 ) 유형 보건소수 평균관할인구 평균관할면적 행정동수 소속공무원수 1 개소당공무원수 특별시형 25 408,687.1 24.2 530 2,031 81.2 광역시형 44 267,982.1 61.8 758 1,917 43.6 군형 17 43,020.9 625.5 155 1,788 105.2 도시형 41 212,945.4 163.7 581 1,937 47.2 농촌형 74 63,722.6 669.9 772 6,635 89.7 도농복합형 42 198,863.1 693.6 934 4,818 114.7 합계 243 1,195,221.2 2,238.7 3,730 19,126 - 출처 : 장원기외. 21세기국민건강증진을위한보건소업무개선및사업평가방안개발. 한국보건산업진흥원. 2000 1998년면허자격별보건소및보건지소, 보건진료소의인력현황을살펴본결과전문인력 19,126 명중면허별로간호사 27.2%, 간호조무사 19.8%, 의사 10.5% 순으로나타난다. 보건소의대표보건인력은간호사로서, 이는약 1900여명의농어촌지역보건진료소의보건진료원배치에의한영향이크다고보인다. 052 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

표 2-6 특별시 광역시, 도보건소의면허 자격별보건인력구성비 : 1998 ( 단위 : 명, %) 면허자격전체특별시 광역시도 의사 2,001 ( 10.5) 298 ( 6.9) 1,703 ( 11.5) 치과의사 830 ( 4.3) 69 ( 1.6) 761 ( 5.1) 한의사 41 ( 0.2) 15 ( 0.3) 26 ( 0.2) 조산사 130 ( 0.7) 26 ( 0.6) 104 ( 0.7) 간호사 5,206 ( 27.2) 1,274 ( 29.4) 3,932 ( 26.6) 약사 225 ( 1.2) 164 ( 3.8) 61 ( 0.4) 임상병리사 774 ( 4.0) 290 ( 6.7) 484 ( 3.3) 방사선사 462 ( 2.4) 188 ( 4.3) 274 ( 1.9) 물리치료사 257 ( 1.3) 64 ( 1.5) 193 ( 1.3) 치과위생사 1,259 ( 6.6) 67 ( 1.5) 1,192 ( 8.1) 영양사 89 ( 0.5) 26 ( 0.6) 63 ( 0.4) 간호조무사 3,795 ( 19.8) 234 ( 5.4) 3,561 ( 24.1) 의무기록사 21 ( 0.1) 3 ( 0.1) 18 ( 0.1) 위생사 255 ( 1.3) 55 ( 1.3) 200 ( 1.4) 정신보건전문요원 10 ( 0.1) 8 ( 0.2) 2 ( 0.0) 정보처리기사 10 ( 0.1) 5 ( 0.1) 5 ( 0.0) 응급구조사 3 ( 0.0) 1 ( 0.0) 2 ( 0.0) 자격없음 3,750 ( 19.6) 1,543 ( 35.6) 2,207 ( 14.9) 기타 8 ( 0.0) 4 ( 0.1) 4 ( 0.0) 합계 19,126 (100.0) 4,334 (100.0) 14,792 (100.0) 주 : 간호사 = 간호사 + 보건진료원출처 : 장원기외 21 세기국민건강증진을위한보건소업무개선및사업평가방안개발, 한국보건산업진흥원, 2000 5. 시설및장비보건소는 지역보건법령 에따라시 군 구별로 1개소씩설치하되, 지방자치단체장이지역주민의보건의료를위해특히필요하다고인정하는경우추가로설치할수있다. 보건소및보건지소의시설기준은 1973년 10월 15일 보건의료시설기준령 을제정하여시행하여오다가 1982년 1월 25 일기준을상향조정하여대도시구지역의보건소는기준면적 900m 2 또는 1,100m 2 로서지하 1 층, 지상 2층을갖추도록하였고중소도시시지역의보건소는기준면적 600m 2 또는 750m 2 로서지상 2층을갖추도록하였다. 반면농촌지역의군보건소는기준면적 450m 2 인곳은지하1층, 지상 1층을, 350m 2 인곳은지상 1층을갖추도록하였다. 제 2 장농어촌보건소조직의구성및운영 053

제 2 장 보건소의건립및증 개축은 1980년대와 1990년대에많이이루어져 1958년중앙보건소건립을시작으로 1960년대 33개소, 1970년대 25개소, 1980년대 126개소, 1990년대 56개소가건립되었고이후 1980년대 64개소와 1990년대 66개소가증 개축하였다. 1994년 농어촌특별세법 이제정됨에따라 농어촌의료서비스개선사업 이시작되었고농어촌지역보건소등지역보건기관의시설 장비기능보강사업이추진되어 2010년까지총 9,282 억원이투자되었다 ( 시설 8,463 억원, 의료장비 521억원, 전산장비 141억원, 차량등 158억원 ). 농어촌의료서비스개선사업은 읍 면이있는군지역 및 도 농통합지역의시지역 보건의료기관으로 읍면이없는지역의보건의료기관은지원대상에서제외하고있으며 2006년까지보건소 144개, 보건지소 1,257 개, 보건진료소 1,864개를지원하였으며 2014년까지추진될예정이다. 농어촌의료서비스개선사업 에따라시설규모의표준이정해져기본시설면적은군보건소 525평, 통합시보건소 640평, 선택시설면적 308평, 일반보건지소 105평, 통합시보건지소 196평, 보건진료소는 35평으로조정되었고, 시설별공유면적비율은최소 35% 로정하였다. 이에따라보건소의외형은아래와같이변모하여현재의모습을갖추고있다. 그림 2-4 보건소의과거와현재건물 출처 : 보건사회부. 보건사회행정백서. 1971, 봉화군보건소 ( 농촌형 ) 홈페이지 http://health.bonghwa.go.kr/open.content/ko 1995년에는보건소신규사업으로방문보건, 치매보건, 노인보건, 재활, 정신보건, 한방진료, 치과진료, 물리치료등의사업이포함되었고 2000년에는건강증진, 구강검진, 영양관리사업등이포함되었다. 이러한보건환경과보건사업의변화에따라공간구성의양상도변화하여진료를위한새로운실이설치되거나실배치가재구성되는등의모습이나타났다. 이밖에검사실이세분화되었고임산부및아동을위한공간이마련되었으며, 보건교육을위한실설치, 행정실통합운영과같은모습이나타났다. 보건소의기능과업무에따른최근보건소의공간배치는아래표에서알수있듯이보건소는국민건강증진에발맞추어주민의보건의료욕구에적극적으로다가서려는모습을볼수있다. 054 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

표 2-7 도시보건소의부문별공간구성 : 2006 진료 선택진료 부문별시설구분 일반진료 한방진료 물리치료 재활치료 치과진료 건강증진 낮병동 진료지원업무부분 모자보건부분 보건사업부분 보건행정업무부분 공용부분 보건소해당실접수 / 수납, 약국, 진찰실, 처치실, 의사실, 대기실진찰실, 침구실물리치료실운동치료실, 온열치료실, 작업치료실, 목욕치료실치과진찰실건강관리실, 평가실, 운동실, 정신보건실, 성상담실병실, 간호사실, 처치실, 오물처리실등방사선실, 임상검사실모자보건실, 임산부실, 소아놀이실, 예방접종실등결핵관리실, 결핵필름실, 창고, 상담실, 방문진료실소장실, 회의실, 사무실 ( 보건과 / 의무과 ), 민원실등복도, 계단, 엘리베이터, 로비, 현관, 휴게실등 출처 : 김진영외. 최근도시보건소의공간구성과면적배분의경향에관한연구. 한국의료복지시설학회지. 12(2). 통권 24 호. p.51-p.58. 2006 제 2 장농어촌보건소조직의구성및운영 055

제 2 장 그림 2-5 봉화군보건소의 1 2 3 층내부구조 보건복지부는 1994 년 농어촌의료서비스개선사업 지침에서 표준보건의료장비목록 을정하여 출처 : 봉화군보건소홈페이지 http://health.bonghwa.go.kr/open.content/ko 총 262종의장비를소개하였다. 이에는응급처치 ( 외과계 ), 일반진료 ( 내과계 ), 치과진료등의진료장비 142종과방사선 임상병리 특수검사에사용될검사장비 55종, 소독실, 약국에필요한진료지원장비 8종, 물리치료, 재활, 한방치료에사용될재활한방장비 20종, 건강증진, 결핵관리, 모자보건, 방문보건, 방역, 보건교육에사용될보건사업장비 34종이포함되어있다. 반면 1962년에이상적으로제시된보건소표준시설기준은현장비기준에비추어종류및장비목록에서도현격한차이를보여직 간접적으로오늘날보건소발전을보여준다. 당시보건소는지방실정에따라서울특별시, 부산, 대구등은 A급보건소, 중간수준의문화수준과경제사정이되는곳은 B급, 경제사정이빈약한군은적어도 C급으로구분하여장비설치기준을달리설정하였으며, 다음과같다. 056 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

표 2-8 보건소시설기준 : 1962 업무종별 각급별시설기준 1 급 2 급 3 급 보건교육영사기, 마이크, 환등, 녹음기마이크환등환등 보건통계 타자기 ( 영문, 국문 ) 제도기, 계산기 타자기, 제도기 제도기 환경위생수질검사기, 구충기, 소독기동상소독기, 구충기 방역 환자수송차량 모자보건 산파진찰대, 조산기, 어린이체중기, 신장기 동상 동상 검사실 세균학적검사실, 화학적 검사실, 임상병리학적검사실 세균학적검사실, 임상병리학적검사실 임상병리학 치과치과유닐치료보철기 1 체치과유닐 X 선 직접촬영기 100(mA) 간접촬영기 ( 이동식 100mA), 기타부속기재 1 체 동상 동상 출처 : 이종학. 보건행정과보건소활동. 탐구당. 1963 1998년, 한연구에따르면보건소의장비중필름자동현상기, 물리치료용침대, 성인용청진기, 수은주형혈압계, 현미경, 콤푸레서, 배양기및건조기, 경피신경자극치료기, 방문보건차량, 치과유니트및의자, 원심분리기, 간접촬영방사선장비, 적외선치료기, 일반방사선장비 ( 필름카세트포함 ), 간섭전류치료기, 초음파치료기등은보건소보유율이 80% 이상으로나타났다. 그러나온풍사출기, 치면청소연마기, 한방용천평, 휴대용고속엔진, 양도락기, 관장세트, 위세척기, 소아용기관지내관, 초음파세척기, 휴대용치과진료의자, 불소이온도포기, 게이지및캘리퍼, 세포계수기, 피펫, 진탕기, 자외선등, 성인용기관지내관, 방사선사진판독기, 휴대용저속엔진, 천평저울등은보건소보유율 10% 이하를보였다. 6. 운영보건소의예산은국비와각자치단체의보조로이루어지는데 1998년한자료에따르면전국보건소의예산평균금액은 30억원내외로기초지방자치단체예산중전국평균 3.39% 로적은편이다. 행정구역에따른예산현황을볼때시 군보건소는국비지원이높은반면자치단체보조금액의경우특별시, 광역시보건소에비해낮아농어촌지역의예산배정에어려움이있는것으로나타났다. 제 2 장농어촌보건소조직의구성및운영 057

제 2 장 표 2-9 행정구역별보건소평균예산및재원별구성비 : 1997 ( 단위 : 명, 천원, %) 구분 평균관할인구 1) 97 평균예산 2) 비중 3) 국비 재원별구성비 광역자치단체비 ( 시 도 ) 기초자치단체비 ( 시 군 구 ) 전국평균 185,829 3,037,999 (100.00) 3.39 168,912 (5.56) 158,279 (5.21) 2,710,806 (89.23) 특별시 430,018 3,635,984 (100.00) 3.61 66,538 (1.83) 575,212 (15.82) 2,993,869 (82.34) 광역시 292,840 2,162,064 (100.00) 3.22 92,968 (4.30) 91,671 (4.24) 1,977,423 (91.46) 시 206,215 3,184,607 (100.00) 2.70 166,873 (5.24) 87,895 (2.76) 2,929,837 (92.00) 군 67,872 3,045,042 (100.00) 4.03 223,748 (7.30) 158,156 (5.16) 2,682,831 (87.53) 주 : 1) 평균관할인구 : 통계청, 장래인구추계, 1996. 12. 2) 97 예산 ( 평균 ): 특별시, 시보건소의예산은광역시보건소의예산과통계적 (ANOVA) 으로유의한차이가있었음 (p<0.05). 3) 비중 : 소속기초지방자치단체예산중의비중임. 출처 : 장원기외. 지역단위공공보건의료기관기능개편방안. 한국보건사회연구원. p40. 1998, 이은심. 보건소운영의개선방안에관한연구 : 서울특별시구로구보건소를중심으로. 석사학위논문중앙대학교행정대학원. 2002 2001년한조사에따르면서울특별시구로구보건소전체예산 5,255,037천원의지출내역중인건비가 43.38% 로가장높았고, 경상비 ( 행정관리 ) 41.95%, 사업비 12.28%, 시설장비개선비 1.37% 순으로사용되어보건사업비에비해인건비및행정관리비용의비중이높음을알수있다. 현재보건소는지방자치단체의재정자립도에따라재원확보가어렵고, 예산대부분이인건비와행정관리비로사용되어보건사업예산확보가어려운실정이다. 1997년보건소평균예산 3,037,999 천원중건강검진, 모자보건, 예방접종, 방역업무, 성병관리와같은보건사업에사용된비용이 405,205 천원으로 13.34% 에불과하여순보건사업비비중이낮음을알수있다. 또한모자보건사업은국비비중이높고, 건강검진및예방접종관련예산규모가타사업에예산규모가커만성퇴행성질환관리와같은사업에는예산확보비중이낮음을알수있다. 058 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

표 2-10 보건소질병예방관련사업별예산 : 1997 ( 단위 : 천원, %) 재원별구성비 구분 평균예산 국비 광역자치단체비 ( 시 도 ) 기초자치단체비 ( 시 군 구 ) 합계 405,205 건강검진 * 131,288 4.20 20.83 74.98 모자보건 33,531 24.19 6.44 69.37 예방접종 130,715 8.98 9.26 81.77 방역업무 99,899 0.18 4.64 95.18 성병관리 9,772 2.92 1.79 95.29 * 건강검진 : 일반주민건강검진및연령별, 질환별특수건강검진사업들모두를포함주 : 144 개보건소조사결과출처 : 장원기외. 지역단위공공보건의료기관기능개편방안. 한국보건사회연구원. p39. 1998 보건소의회계는지역보건법에따라보건소의수수료및진료비의수입을지방재정법제13조규정에의하여수입대체경비방법으로직접사용할수있도록하고있으며, 회계사무는당해지방자치단체의규칙이정하는바에의하여간소화할수있도록하고있다. 보건소및보건지소의표시는 2005년부터아래그림의심볼마크와함께해당지역명을표시하도록하였다. 제 2 장농어촌보건소조직의구성및운영 059

제 2 장 그림 2-6 공공보건기관심볼마크 그림 2-7 공공보건기관표시예 제 2 절보건지소 1. 관련법규 1969년보건소법제7조의보건지소설치법적근거에따라우리나라는읍 면마다 1개소이상의보건지소를설치하고 1명의위촉의와가족계획요원, 모자보건요원, 결핵관리요원을두도록하였다. 그러나 1970년대까지전임의사의배치도제대로이루어지지않아사실상그존재가유명무실했으나, 1980년농어촌등보건의료를위한특별조치법이제정된후공중보건의사가보건지소에배치되기시작하였다. 하지만초창기에는공중보건의사의행정적, 제도적제약, 근무시설의낙후, 신분보장이없는직책으로인해보건지소에서의활동은매우미약하였고, 진료의생산성이나내부관리의효율성측면에서는별다른진전이없었다. 이런문제를해결하기위해정부는유명무실한보건지소운영지원협의회를폐지하고 1993년에공중보건의사를지방전문직공무원화하였고, 읍 면보건요원을보건지소에근무하도록개편하여현재의기틀을갖추기시작하였다. 1995년보건소법을대폭개정한지역보건법에따라보건지소의설치와지소장의업무가규정되어보건지소를설치할수있는기준은읍 면 ( 보건소가설치된읍 면을제외한다 ) 마다 1개소씩으로하였다. 다만, 시장 군수 구청장이지역주민의보건의료를위하여특히필요하다고인정하는경우에는필요한지역에보건지소를설치 운영하거나수개의보건지소를통합하여 1개의통합보건지소를설치 운영 060 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

할수있도록하였다. 정부는 1994년 3월농어촌특별세법에따라농어촌구조개선사업의일환으로농어촌의료서비스개선사업을시행하면서인구수가적은지역의 2~3개보건지소와 1~2개보건진료소를통합하여교통요지에통합보건지소설치를적극유도하였다. 그림 2-8 보건지소의조직체계 : 1992 출처 : 홍문직외, 군보건사업조직운영및면보건요원활동실태분석 : 가족보건사업을중심으로. 한국보건사회연구원. 1992 제 2 장농어촌보건소조직의구성및운영 061

제 2 장 표 2-11 보건지소제도의개요 : 1986 년 구분 내용 설치근거법 보건소법 (1995 년지역보건법으로개정 ) 관할부처 ( 이원적체계 ) 관할지역 인력 주요업무 국고지원 내무부 ( 행정적감독 ) 보건사회부 ( 기술지도 ) 읍ㆍ면 보건지소장 통합보건요원 ( 가족계획, 모자보건, 결핵요원 ) 진료보조원 (1984 년이후 ), 치위생사 (1988 년이후 ) 모자보건및가족계획 보건교육 예방접종 전염병관리 보건통계자료수집 일반진료 보건행정 기타 시설비, 부대비의 2/3 이내 운영비의 1/3 이내 1. 인건비 - 공중보건의인건비전액 - 위촉의인건비의 1/2( 나머지 1/2 은지방비 ) 2. 기관운영의필수적기본경비 출처 : 남철현, 김혜련, 임문혁. 보건지소의보건서비스향상을위한조사연구 - 보건지소에배치된공중보건의를중심으로. 한국보건사회연구원. 1986 2. 기능과역할보건지소의업무는특별히규정되어있지않아서보건소의업무를근거로수행되고있었다. 초기업무는모자보건및가족계획, 보건교육, 예방접종, 전염병관리, 보건통계자료수집, 일반진료, 보건행정등이었으나, 2011년보건지소의기능개편안에따라, 1차진료 ( 일반환자진료부터정상인의건강상담까지 ), 만성질환관리사업 ( 순회진료포함 ), 방문건강관리사업 ( 건강생활실천및만성병관리를위한대상자지속관리 ), 모자보건사업 ( 영유아성장발달점검및예방접종 ), 노인건강증진사업 ( 노인장기요양서비스제공 ) 으로변경되었다. 보건지소가제공하는진료및예방보건서비스는양적및질적측면에서일차보건의료기능을충분히담보하고있지못하는실정이다. 초기보건지소관리운영규정 ( 복지부훈령제666호, 1993. 3.) 은회계의종류, 회계관계자, 예산집행및결산, 의약품등의구입을보건소장의지도감독에관하여규정하였다. 동규정은 2001년 3월공중보건의사관리지침으로, 2006년공중보건의사제도운영지침으로개정되었다. 보건지소업무지침서는보건지소인력의업무분장을명시하고있으나내용은기본적인사항이다. 062 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

3. 인력보건지소는 군보건지소설치조례 에따라설치되었으며지소장에는의사또는지방의무기좌로서보하도록되어있고, 군수가정하는바에따라필요한공무원을두도록되어있다. 보건지소운영규칙 에따라보건지소에는지소장과간호요원, 위생요원을배치할수있도록되어있으나, 군정원규칙 에는지소에필요한공무원의정원이책정되어있지않고, 다만계약직공무원으로촉탁의지소장만이임명되어있거나, 공중보건의를배치하고있을뿐이다. 이경우의공중보건의는근무지지정만을도지사로부터받고있을뿐, 대체로지소장의보직발령을받는것은아니며, 지소에근무하는간호요원이라든가위생요원은전혀없는실정이었다. 초기보건지소인력은공중보건의와및진료보조원 ( 대부분간호보조원자격소지자 ) 이었고, 일부보건지소에는면보건요원이함께근무하였다. 1992년도 보건소및보건지소의보건의료전문인력배치기준 에따라보건지소의인력은의사, 치과의사, 치과위생사, 간호사또는간호조무사각 1명씩총 4명으로구성되다가 1997년간호사혹은간호조무사가 1명에서 3명으로증원되었다. 1995년조사에따르면전국보건지소수는 1,327 개소로서총종사인력은 7,067 명으로 1개보건지소당평균 5명이근무하고있었다. 인력의구성비율을보면통합보건요원 41.3%, 공중보건의사 28.9%( 일반의 18.3%, 치과의 10.6%), 간호사및치과위생사가각각 5.2% 와 13.6% 이었다. 이중진료보조원과보건요원은간호조무사로서주민의새로운건강요구를충족시킬수있는지식과기술이매우부족한형편으로, 독자적인업무수행이곤란한상태인것으로나타났다. 표 2-12 전문인력등의면허또는자격의종별에따른최소배치기준 ( 단위 : 명 ) 구분의사치과의사 간호사또는간호조무사 치과위생사 1992* 보건지소 1 1 1 1 1997 보건지소 1 1 3 1 통합보건지소 1 관할읍 면수 1 관할읍 면수 3 관할읍 면수 1 관할읍 면수 * 보건소및보건지소의보건의료전문인력배치기준에관하여내무부장관과합의 ( 지의 31220-173, 92. 3. 5) 됨. 주 : 1) 치과의사는공중보건의사로서의치과의사의인력사정에따라이기준을조정하여배치할수있다. 2) 치과위생사는치과의사의배치를고려하여이기준을조정하여배치할수있다. 출처 : 보건복지부훈령제 666 호. 보건지소관리. 운영규정. 1993. 지역보건법시행규칙제 6 조 1997. 2. 14 제정 제 2 장농어촌보건소조직의구성및운영 063

제 2 장 구분 표 2-13 보건지소공중보건의사, 치과의사및한의사현황및충족률 : 1980-2010 보건지소 소장소장외전문직 의사치과의사한의사 공중보건의 ( 충족률 ) * 일반 공중보건의 ( 충족률 ) 일반 ( 단위 : 개소, 명, %) 공중보건의 ( 충족률 ) 1980 1,303-1,000( 76.7) 0 0( 0.0) 0-1985 1,303-999( 76.6) 0 77( 5.9) 0-1990 1,318-1,432(108.6) 0 1,188(90.1) 0-1995 1,327-1,317( 99.2) 0 753(56.7) 0-1997 1,315 13 1,291( 98.2) 0 661(50.3) 0-2000 1,271 25 1,264( 99.4) 1 619(48.7) 0 3( 0.2) 2002 1,268 19 1,299(102.4) 2 664(52.4) 1 100( 7.9) 2005 1,280 17 1,310(102.3) 0 757(59.1) 1 471(36.8) 2010 1,294 47 1,313(101.5) 2 477(36.9) 3 639(49.4) * 충족률 = ( 인원수 기관수 ) 100 주 : 1980-1995 공중보건의사및공중보건치과의사는통계연보의보건지소소속의사및치과의사임출처 : 보건복지부, 보건복지통계연보. 1982, 1985, 1988, 1992, 2000, 2007, 2010, 2011 연도 진료보조원 표 2-14 보건지소인력현황 : 1984-1996 치과위생사 통합보건요원 가족계획요원 모자보건요원 ( 단위 : 명 ) 결핵관리요원 1984 57 0-1,319 480 1,271 1985 809 0 2,959 - - - 1986 941 0 2,961 - - - 1987 1,229 0 2,982 - - - 1988 1,222 196 2,140 - - - 1989 1,251 1,137 2,757 - - - 1990 1,265 1,174 2,758 - - - 1995 1,273 970 2,695 - - - 1996 1,270 843 2,339 - - - 출처 : 보건복지부, 보건복지통계연보. 1985, 1992, 2000 064 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

표 2-15 보건지소인력현황 : 1997-2010 ( 단위 : 명 ) 구분약사간호사영양사 방사선사 임상병리사 의료기사 치과위생사 물리치료사 간호조무사 행정직보건직기능직등 1997 3 472 0 11 15 835 8 2,976 8 78 65 2000 3 422 1 37 36 693 53 2,171 14 87 51 2005 2 539 6 25 30 667 70 1,792 5 48 31 2010 2 739 19 30 43 561 111 1,359 10 29 20 출처 : 보건복지통계연보. 2000, 2007, 2010, 2011 4. 시설및장비 1984년건평 40평이상의보건지소는 31.2%(407 개소 ), 21-40평의지소는 33.1%(431 개소 ), 20 평미만이거나임대건물을사용하는경우는 35.7% 였고, 20평내외의건물은구건물로서 15~25 년이경과되어신축을요하는곳이었다. 이같이낙후된보건지소시설을보완개선하기위하여정부는매년약 30개소씩신축해오다가 1984년에는신축지소건물수를 122개소로대폭증가시켜 1985년에는 150개소의보건지소를신축하였다. 1984년지소장비보강을위한조치로진료장비 100종과보건교육및기타장비 12종의총 112 종의표준장비가재조정선정되어보건지소표준장비목록이작성되었고, 122개보건지소에장비구입비로지소당 100만원씩지원되었다. 또한 1985년에는 751개소의지소에장비구입비명목으로지소당 150만원씩을정부가지원하였다. 초창기보건지소건물은대부분단층으로협소하고, 인근주민가옥보다외관이나내부구조가초라하여신뢰성있는보건의료기관으로받아들이지못하게하는요인의하나가되었지만, 신축건물은콘크리트단층, 시멘트벽돌슬라브로지어져보건의료기관의모습을갖추게되었다. 제 2 장농어촌보건소조직의구성및운영 065

제 2 장 그림 2-9 보건지소내부구조 ( 경기도내보건지소 ) 보건지소의내부면적은보건지소설계기준 (1993) 에의하면, 의과진료실 33m2, 치과진료실 30 출처 : 서울대학교지역의료체계시범사업단. 포괄적보건의료서비스제공을위한보건지소모형개발. 1993 m2, 접수 수납 15m2, 대기공간 21m2, 보건요원실 15m2, 화장실 9m2, 관사 66m2, 창고 6m2, 약국 9 m2, 현관 3m2, 기타공간 6m2이었지만, 실제로이러한면적을갖추고있는보건지소는드물었다. 1980년대초반에는보건지소의장비가부족한실정이었다. 보건지소건물의신축과더불어정부는신축지소에우선적으로필요한장비와기자재를공급하였지만, 대부분이과거사용하다가촉탁의나수련의들로부터인계되어보관중이던중고장비를공급하여상당히노후된장비들이었다. 1985년한국보건사회연구원의조사에따르면보건지소에비치된장비품목수는평균 46종이었으며, 공중보건의자신이장비를구입하여진료에이용하는경우가상당히많았는데, 개인적으로구입해서사용하는장비는진료활동에필수적인유봉, 유발등의극히기본적인장비로부터개인의관심사에따라상당히고가의장비까지다양하였다. 보건사회부에서보건지소의표준장비로제시하고있는 100개의기본장비중에지소가제대로갖추고있지못한품목이평균 50% 이상이었다. 1985년한국보건사회연구원의우편조사를통해지소에없는장비중공중보건의들이꼭필요하다고생각한장비는전기고압멸균기가가장많았고, Suture set, 검안검이경, 약품보관용냉장고, 진찰대등이었다. 또한응급환자발생시신속하게대처하고왕진등업무상기동성을확보하기위한오토바이에대한요구도높았다. 반면, 지소에있지만, 거의사용하지않는장비로는산과용기구였다. 향후장비확충시에는획일적인공급을피하고필요한장비들을선별적으로지급하는방안이마련되어야한다는평가가있었다. 066 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

그림 2-10 양주시보건소은남통합보건지소의과거와현재건물 출처 : 양주시보건소내부자료 과거현재 (2002 년신축 ) 5. 운영 1983년보건지소운영과관련된예산은군예산편성상별도의항목이있는것은아니고 보건소운영비 를보건소가전도받아집행하는과정에서지소의전기요금, 전화요금, 수도요금등을내주거나지소건물을수선해주며, 의약품을보건소에서일괄구입해서일정양을배정하였다. 1993년 보건지소관리운영규정 에따라보건지소의회계는일반회계와진료사업회계로구분하여진행하였고, 보건지소의의약품및의료용구등은보건지소에서구입하되, 상시사용하는의약품이나품목당 10만원이상고가의료용구등에대하여는보건소장에게공동구입또는단가계약체결을요구하도록했다. 진료사업회계는진료수입과그이자, 지역주민의후원금등을세입으로하고, 의료비및진료에필요한장비구입비와활동장려금등을세출과목으로하였다. 그러나실제진료사업회계에서 지역주민의후원금 은전무한상태이고, 진료수입에의해진료활동비와약품비가지급되었다. 1993년한조사에따르면보건지소의부채는대부분약품비로대체로전임자가남기고이임한후후임자가떠맡게되는경우가많았다. 하지만진료사업회계의적립금과보건지소의부채가균형을이루는수준에서유지되었고, 보건지소에따라서는재정상태가양호한곳도있었다. 1993년이후보건지소의예산및회계관리권한이보건소로귀속되었고, 지역보건법의관련규정에의거하여집행하게되었다. 독립채산제의폐지는개별보건지소의수입에무관하게보건소와협력체계를구축하는계기가되었다. 제 2 장농어촌보건소조직의구성및운영 067

제 2 장 정부는자료연계와각종정보제공으로개인과가족단위의보건서비스를효율적으로제공함으로써전지역주민의건강수준을향상시키기위해보건지소업무개선과 1차진료부문및보건사업의전산화를추진하였다. 1994년보건 ( 지 ) 소단위의 1차진료사업정보체계개발로환자 DB구축을위한자료입력과진료비에관한업무를전산화하여통계자료산출및청구업무에인력, 시간등을절감시킨효과를보였다. 보건지소당월평균일반환자 ( 농어촌의료보험도입이전 ) 진료인원수는 1985년한조사에서연인원으로 56명, 월간진료수입 132,900원으로방문건당진료비는 2,373원으로나타났다. 개인구입의약품비는월평균 64,700원, 의약품의종류는약 25종, 일반환자의진료수입에서개인구입의약품비를뺀순수입은월평균 68,200원으로나타났다. 1986년남철현등의보고서에의하면보건지소가사용하고있는약품품목수는평균 61종이었는데 50~59종을사용하는지소가많았으며, 약성분에서는소화기계약제와항생제를주로많이사용하였다. 제 3 절보건진료소 1. 관련법규정부는농어촌의보건의료체계를정비하고도 농간의의료불균형을조속히해결하기위하여 농어촌보건의료를위한특별조치법 을 1980년 12월 31일제정공포하였다. 이법은농어촌등보건의료취약지역의주민등에게보건의료를효율적으로제공함으로써국민의의료균점과보건향상에이바지함을목적으로하며 4개절 ( 총칙, 공중보건의사, 보건진료소및보건진료원및부칙 ) 과 17 조로구성되어져있었다. 보건진료소는 농어촌보건의료를위한특별조치법 이정한바에따라, 지방자치단체의자치법규인 보건진료소설치조례 에의해설치하며, 진료소에투입되는보건진료원은군수가위촉하고, 진료소의운영은운영협의회를통하여자치적으로운영하도록하였다. 법에따르면군수가보건진료소의업무를지도감독하게되어있고, 군수는보건소장또는지소장으로하여금보건진료원의의료행위를지도감독하게할수있도록되어있으나, 법률의하위규범인조례나규칙에서구체적인지도감독방법에관한절차규정이없는실정이다. 따라서보건진료소는군수가설치하고운영협의회를통하여자치적으로운영되며, 보건소또는지소, 읍 면보건요원과직접적인지도감독체계가없고다만업무수행과관련하여보건소를통하여장비, 의약품등을보조받았다. 068 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

그림 2-11 보건진료소운영체계 출처 : 김정태외, 농촌일차의료보건사업연구보고서, 한국인구보건연구원, 1985 보건진료원은근무지역으로지정받은의료취약지역안에서 의료법 제25조의규정에도불구하고대통령령이정하는경미한의료행위를할수있게하였다. 동법시행령및시행규칙은각각 1981년 6월 11일, 9월 5일에시행되었다. 보건진료소관리운영지침은 1984년 1월 1일부터시행되었다. 보건진료소관리운영규정 은 농어촌보건의료를위한특별조치법 제14조의규정에의하여설치된보건진료소의조직, 재무회계, 보수, 여비, 문서관리등에관한기준을정하여보건진료소업무의합리적운영을도모함을목적으로하고있다. 규정은총칙, 조직, 위촉, 해촉, 복무, 교육훈련, 보수및여비, 재무회계, 의료장비및의약품, 감사, 문서등 11장 81조항으로이루어져있다. 1977년제정된 공중보건장학을위한특례법 은무의촌해소를위한의료요원을확보하기위하여의과대학생및치과대학생을대상으로하였으나 1983년 12월 20일법을개정하여간호학생에게도장학금을지급하도록하였고, 장학금을지급받은학생은 2-5년간공중보건업무에종사하도록하였다. 2004년 1월 29일제정된 농어촌주민의보건복지증진을위한특별법 에서지방자치단체의장은 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제2조제4호의규정에의한보건진료소를통합하거나폐지하고자하는경우에는해당지역주민의의견을수렴하여야한다 ( 제11조 ) 항목을추가하였다. 제 2 장농어촌보건소조직의구성및운영 069

제 2 장 표 2-16 보건진료원제도연혁 : 1976-2011 시기 내 용 1976 한국보건개발연구원발족 1977-1980 한국보건개발연구원의 마을건강사업 시범사업운용및평가 1980. 10 보사행정장기계획 : 전국의료취약지역의보건진료원배치계획수립 1980. 12 농어촌보건의료를위한특별조치법제정, 공포 1981. 1 보건진료소의설치시작 1981. 3 보건진료원의배치 ( 위촉직 ) 및직무교육시작 1981. 6 농어촌보건의료를위한특별조치법시행령공포 1981. 8 보건진료소운영협의회조직되기시작 1981. 9 농어촌보건의료를위한특별조치법시행규칙공포 1981. 10 보건진료소용의료기구및의약품이단계적으로공급됨 운영협의회를지역의대표로구성하여보건진료소를운영하도록함 1983. 2 보건진료소건물신축하기시작함 1984. 1 보건진료소관리운영규정공포 1984 전국보건진료소스쿠터및환등기 1대씩보급 1991. 12 보건진료원별정직공무원 (6~7급 ) 2003. 12. 29 농어촌주민의보건복지증진을위한특별법제정 2011. 8 지방공무원 보건진료직 신설 2. 시설및장비 가. 건물신축초창기보건진료원들은건물신축이되지않아마을의일반민가아래채를빌려서보건진료소의업무를보기시작하였고보건진료소건물은 1983년부터신축하기시작하였다. 또한주민들의자발적인참여로건축부지를주민들로부터희사받아보건진료소를짓기시작하였다. 1982년에서 1989년동안보건진료소 1,997개가신 증축되었으며, 기동장비로스쿠터 1대와보건교육을위한환등기 1대를지원받았다. 당시보건진료소건물은건평 66m2이상으로진료실, 투약실, 소독실, 통신시설및숙식시설을두도록하였다. UR 타결이후 1994년부터농어촌특별세에의해현재까지 1008개소가신축되어 54% 의신축율을보이고있다. 신축건물의표준대지면적은 495m2, 국고지원기본시설면적 116m2, 선택시설면적 33m2이며지방재정자립도에따른지원율을차등하고있다. 선택시설은주로건강증진실과물리치료실등이었고, 건물 2층은보건진료원의숙식시설을두고있다. 070 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

그림 2-12 보건진료소의과거와현재모습 1983 : 임대 1984 : 건물신축 2004 : 건물재신축 출처 : 강원도원주시흥업면사제리보건진료소내부자료 제 2 장농어촌보건소조직의구성및운영 071

제 2 장 그림 2-13 보건진료소내부구조 출처 : 강원도원주시흥업면사제리보건진료소내부자료 나. 장비보건진료소관리운영지침에제시된의료장비는 80여종이며현재까지이기준이적용되고있다. 의료장비및의약품은운영협의회의기금으로구입하였으며운영협의회장이구입의뢰서를군수에게제출한후보건진료소에통보하도록하였다. 또한의료장비대장에보건진료소가보관및관리하는각종의료장비를기록하고비치하도록하였다. 3. 주민조직 일차보건의료사업에지역사회참여의일환으로지역주민들로구성된보건진료소운영협의회와마을건강원을활용하고있다. 이러한주민조직은현재보건진료소에만있다. 가. 운영협의회보건진료소운영협의회의설치목적은보건진료소의운영에주민들이직접참여함으로써주민의자주적이고협동적인노력에의한건강및복지증진사업을행하기위함이며관할지역내주민이회원이다. 운영협의회총회는각리 동에서선출된 100인이내의회원으로구성하며, 운영위원회의운영위원은총 20인이내로두며임원으로는회장1인, 부회장 1인, 감사 2인이며이외사무장 1인을둘수있도록하였다. 보건진료소운영협의회정관은군수의인가를받아야하며, 운영협의회는재적구성원과반수의출석과출석구성원과반수의찬성으로정관이정하는주요사항을의결하도록하였다. 072 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

초기보건진료소운영협의회는보건진료소를신축할대지를기증하거나, 보건진료소로사용할부락의공공건물을대여하거나, 보건진료소에비치할각종비품구입과보건진료원거주에필요한주거환경개선을위한예산을지역사회자체적으로조달하여보건진료원이활동을시작하도록상당한기여를하였으나보건진료원의활동이정착된이후보건진료소활동에별관심을나타내지않고있는실정이다 (1991, 김진순등 ). 1991년보고서에의하면보건진료소운영협의회위원수는소당평균 15.8명이며연간회의는 2.8회하는것으로나타났으며, 보건진료원들의 84% 가운영협의회가진료소운영에도움이되지않는다고응답하였다. 나. 마을건강원정부는마을주민의건강증진및보호를위하여주민과보건진료원간의교량역할을담당, 보건의료전달체계상최일선에서활동하는자원봉사자를마을건강원이라고부르면서이를대규모로선발, 훈련하였다. 마을건강원은중졸이상학력의 20세이상부녀자로주로보건진료원과이장에의하여선발했고, 선발기준은교육받은내용을이해하고실행할수있는능력, 해당지역사회내에서봉사경험, 지역사회의수용성, 성숙도및책임감및헌신감을고려했다. 보건진료소관할지역의행정리단위에최소한 1명씩의마을건강원을선발하여훈련, 배치할것을목표로 1985년과 1986년에각각 6,000명그리고 1987년에 3,000명씩 3차례에걸쳐총 15,000 명을훈련하였으며, 이후점차줄어들어 2001년마을건강원은 10,642 명이었다. 한편보건사회부는마을건강원에게활동지침및교재와함께응급세트 ( 머큐롬, 에탄올, 과산화수소, 반창고, 탄력붕대, 붕대, 바셀린, 거즈, 탈지면, 테라마이신연고, 체온계, 포, 가위, 부목 ) 를제공하였으나내복약은제외하였다. 마을건강원의훈련은중앙 도 군수준의 3단체제로실시하였으나 1987년에도 군단위의 2단체제로변경하여실시하고있다. 보건진료소에의한훈련자료를독자적으로개발하여사용했으며, 훈련의비용은훈련자를포함하여 1987년이후도 군단위에서부담하고있다. 1990년한조사에의하면마을건강원은보건진료소당평균 6.2명이위촉되어있으며, 회의참석인원은평균 4.8명, 연간회의횟수는평균 11.9회였다. 구체적직무수행정도는서비스대상자발견및의뢰 50.5%, 전출입자료작성 45.9%, 사망자료작성 45.7%, 환자발견및의뢰 44.4%, 출생자료작성 38.2%, 환자추구관리 18.5% 였으며, 총직무수행기여도는 41.0% 로나타났다. 마을건강원의역할은보건정보수집및보고, 영유아보건사업, 임산부보건사업, 가족계획사업, 결핵관리, 응급처치등이었다. 제 2 장농어촌보건소조직의구성및운영 073

제 2 장 그림 2-14 마을건강원및지역주민보건교육 출처 : 신용애. 보건진료원의일차보건의료. 한국보건복지인력개발원. 2011. 4. 운영 가. 재원조달정부는자본비용에해당되는보건진료소건축비용, 보건진료소의료장비, 스쿠터와환등기비용은국비와군비로지원하였고, 경상비용인보건진료원인건비는국비와군비각각 50% 씩예산을확보하여지원하였다. 보건진료원이제공하는서비스중 1차진료에필요한 2~3개월분의약품구입비는보건진료소가활동을개시한후국비에서지원하고있으나, 그이후는자체적으로의약품구입비를확보하도록하였다. 또한그이외보건진료소운영에필요한수용비, 여비, 공공요금등일체비용은보건진료소가스스로조달하였다. 074 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

표 2-17 보건진료소운영비지원현황 구분내역액수지원비중 자본비용 1. 보건진료소신축비 1 개소당 2. 보건진료소의료장비 3. 스쿠터 4. 환등기 16,458,997 1,000,000 360,000 130,000 국고 2/3, 지방 1/3 국고 2/3, 지방 1/3 국고 2/3, 지방 1/3 국고 2/3, 지방 1/3 경상비용 1. 보건진료원인건비 ( 월 ) 본봉 193,000 ~ 233,000 지역수당 75,000 ~ 120,000 상여금 400% 정근수당 100% 활동촉진수당 1) 국고 1/2 지방 1/2 보건진료소운영협의회 2. 의약품비 1 개소당 3. 의약품, 수용비, 여비, 공공요금등기타운영비 360,000 ( 설치후 2~3 개월사용분 ) 국고 2/3, 지방 1/3 보건진료소자체부담 보건소 237 개소운영지원금 15,173,364,000 (1 개소당 64,022,632 ) 비고 보건지소 1,303 개소지원금 14,537,290,000 (1 개소당 11,156,784 ) 보건진료소 2,000 개소지원금 8,990,134,000 (1 개소당 4,495,067 ) 주 : 1) 활동촉진수당 : 전보건진료원이일정한액수를받는것이아니라보건진료소운영기금규모에따라지급유무와액수가다름. 출처 : 보건사회부지역의료과. 지역의료사업현황. 1987. 6 나. 수입 지출활동보건진료소의수입은주로진료비와국가로부터받는일부보조금및지방자치단체의지원금이다. 그리고보건진료소운영협의회는진료수입, 회원의회비, 보조금, 찬조금, 성금등으로기금을설치하여보건진료소운영을지원할수있다. 2000년과 2001년의보건진료소운영현황을살펴보면, 진료비가수입의 74.0% 인 19,012,696 원과 73.4% 인 23,151,292 원을차지하여수입항목중가장큰비율을차지하였다. 도시와농촌, 도서지역모두진료수입이수입항목중가장높은비율을보여보건진료소의수입활동은보건진료소이용자가지불한본인부담비와건강보험관리공단으로부터받는진료비수입이대부분임을알수있다. 진료수입은진료수가변화에의해영향을받았는데, 의료보험실시이전의부담금은초 재진료가각각 600원, 500원에서, 농어촌지역의료보험이실시에따라 400원으로인하되었고, 현재의료급여대상자들을제외한주민들의본인부담금은 900원으로저렴한가격으로보건진료소를이용하고있다. 제 2 장농어촌보건소조직의구성및운영 075

제 2 장 표 2-18 보건진료소수가기준 : 1981- 현재 연도내용 1981-1987 ( 의료보험미실시 ) 1988-1993 ( 농어촌지역의료보험실시 ) 1994- 현재 - 본인부담금초ㆍ재진료시 400 원 - 일시투약기간을 3 일이내로하며첫째날은 600 원, 둘째날부터 1 일 500 원씩가산 - 만성병환자일시투약기간 15 일이내 - 1 회조산료 5,000 원 - 본인부담금초ㆍ재진료시 500 원 (1989. 7. 1) - 의료보험취급요양기관으로인정되어국민의료보험공단에진료비청구 (1988. 10. 1) - 의료보험청구기간 180 일로제한 - 본인부담금 800 원 (1995. 12. 10) - 본인부담금 900 원 (1998. 7. 1) - 외래진료및특수의료장비를이용한진료의경우진료비총액에관한조건및본인부담액 ( 제 21 조제 1 항과관련 ) 12,000 원초과시진료비총액 (30/100) 을적용 (1998. 11. 20) - 급여기간제한폐지 (2000. 7) 출처 : 보건진료원회. 보건진료원 30 년. 도서출판말과글. 2011 표 2-19 보건진료소수가기준 : 2011 일반진료비 본인일부부담금 구분 총액 ( 원 )) 건강보험 ( 원 ) 의료급여 ( 원 ) ㆍ1 회방문당 2,170 900 - ㆍ1 일투약추가시 930 - 조산료 ㆍ제 1태아 34,130 ( 진료비 12,000 ㆍ제 2태아부터 17,060 총액의 100분의 30) - 출처 : 보건진료원회. 보건진료원 30 년. 도서출판말과글. 2011 보건진료소는 1988년부터컴퓨터를이용하여진료비를청구하고있으며, 1998년이후보건진료소별로만성질환관리전산프로그램을개발하여환자들을관리하였다. 2005년보건진료소표준정보시스템개발로인터넷기반통합정보시스템을구축하였고유관기관 ( 질병관리본부등 ) 및전국보건진료소간진료정보를연계하여운영하고있다. 2007년부터공인인증서사용으로보안기능을강화하였으며, 2009년말부터보건지소와진료정보연계가가능하나보건소와는아직은연계되지않고있다. 2011년 7월 1일부터는건강보험심사평가원의진료비청구포탈서비스와같은웹기반표준정보시스템을이용하여진료비는 EDI 시스템으로청구하고있다. 076 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

보건진료소의지출활동중진료활동을위한운영비에는의약품구입비및의료장비구입비, 보건사업비, 비품구입비, 시설유지비, 차량비, 난방비, 수수료및공공요금등이있다. 그리고인건비로서보건진료원의교육비 ( 직무교육수당, 보수교육수당 ) 출장비 활동장려금과운영협의회활동수당, 회의수당, 마을건강원의교육비, 업무보조원의인건비등이있다. 2000년과 2001년의보건진료소운영현황을살펴보면, 지출항목중운영비의평균이 11,745,048 원 (66.0%) 과 13,893,887 원 (66.1%) 으로총지출에서절대적인부분을차지한것으로나타났다. 다. 예산 결산활동보건진료소의예산은보건진료소운영협의회가회계연도개시 30일전까지예산안을편성하여, 협의회의장이시장 군수등에게예산안승인신청을하면된다. 시장 군수가협의회의장에게예산안에대해승인통보를하게되면, 예산의범위내에서집행을하게되는데, 집행과정에서보건진료원이회계담당자로, 운영협의회장이회계책임자로기능한다. 보건진료소의예산과정은 보건소관리운영규정 의예산서형식으로성립되며, 예산이성립하지않은경우에는업무보조원의보수와업무활동에필요한기본경비, 의약품구입비, 시설유지비등필수불가결한예산을전년도에준하여집행할수있다. 보건진료소운영협의회의장은불가피할경우에운영협의회의의결로서예산의목간금액을전용할수있다. 예측할수없는예산외의지출에충당하기위하여예비비를계상할수있으며, 예비비를사용하고자하는경우에는미리그이유및금액을명시한조서를작성하여운영협의회의의결을거쳐시장 군수등의승인을얻어야한다. 보건진료소의결산은당해연도운영성과와재정상태를명확히파악할수있도록매회계연도말을기준으로실시하고회계연도종료 30일이내에보건진료소운영협의회의결산결과를시장 군수등에게제출하여야한다. 결산결과의이익잉여금은다음회계연도의세입으로편성하며, 이러한결산절차는장부의마감, 갱신및이월과동시에이루어진다. 보건진료소의수입은진료비의비중이높고, 지출활동은진료업무와직접적으로관련있는비용들로구성되어있었다. 그리고예산활동은자치단체의예산과는독립되어민간단체인 보건진료소운영협의회 에서편성, 전용, 집행되고있었다. 이러한점은보건진료소의재정운영이정부나지방자치단체로부터독립적이며, 주민건강증진이라는보건진료소조직의특수성을고려한것으로보인다. 또한보건진료소의결산절차가전문적검사위원과심의기관을거지치않는점에서특징적이다. 이는보건진료소의예산및결산업무가비교적단순하고해당지역주민으로구성된운영협의회가행한다는점에서보건진료소재정운영의자율성을보장하는취지로보인다. 제 2 장농어촌보건소조직의구성및운영 077

2011 경제발전경험모듈화사업보건소중심농어촌보건의료개선사업 제 3 장 보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영 제1절보건요원양성제2절공중보건의사제도제3절보건진료원제도

제 3 장 보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영 해방과전쟁후우리나라는의료인력이절대적으로부족하였고, 대학에서는증가하는국민의의료요구에따라인력들을충분히훈련할수없었다. 이에한정된자원과짧은훈련과정을거쳐국민에게필수일차보건의료를제공할수있는보건요원의양성이절실하였다. 특히의료인력의대도시편재로인해농어촌벽 오지지역주민을위한보건요원은더욱필요하였다. 본장에서는가족계획요원, 모자보건요원, 결핵관리요원및보건진료원, 공중보건의제도도입을통한정부의농어촌벽 오지지역주민의필수일차보건의료제공노력을살펴보고자한다. 제 1 절보건요원양성 1. 보건요원도입배경가족계획요원은 1960~1970 년대우리나라가족계획사업의최일선실무인력으로서임용초기의기초과정과일정기간후의보수교육과정을통해양성되었다. 정부는 1962년전국 183개시 군지역에보건소가족계획상담소를병설하였고, 1964년에는 1,473 개읍 면에가족계획계몽요원을배치하여보조간호사를소집 배치하여가족계획에대한홍보, 계몽및피임보급을위한가정방문과집단지도를담당토록하였다. 모자보건요원은 1967년읍 면단위에 152명이배치되었는데처음에는조산사와간호사가주축이되었으나점차간호조무사로대체되었다. 1976년에는 993명으로증원되어전체의 75% 에해당하는주요읍 면에배치되었다. 결핵관리요원은결핵협회에서 1962년과 1963년에걸쳐고등학교남자출신의보건소결핵관리담당자를훈련하여양성되었다. 결핵관리요원은점점간호보조원으로바뀌었다. 이와함께간호조무사제도는 1963년 7월 31일제정된의료보조원법에근거하여양성되었으며, 1973년의료법을전면개정하면서의료법에그근거를두게되었다. 정부는단기간내에많은인력을확보하기위해 1966년부터 1973년까지국비간호보조원을양성하여 2년간의의무복무를조건 080 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

으로면허를발급하였다. 그리고 1967년정부는훈련된보건요원을일선에배치하여보건사업을발전시킬목적으로간호보조원제도를도입하기로하고 WHO의권고안인중졸자에게 18개월훈련과정적용대신 9개월훈련과정을적용하였다. 또한 1967년미국인구협회의자금지원을받아서 9 개월과정수료자가나오기전에가족계획계몽원에게간호보조원자격을부여하기위한특별훈련과정도마련하였다. 반면간호원양성은독립된교육기관이아니라병원부속으로설립되어운영되던 간호부양성소 와별도로설치된 산파양성소 형태로운영되었고교육부소관이아니라보건후생부소관으로있었다. 간호교육수준을통일하기위해 1946년 7월보건후생부는기존의 간호부양성소 제도를폐지하고, 고등간호학교 로개편하여입학자격은최소한중학 4년을졸업한자, 교육연한은 3년으로통일했다. 이후한국전쟁으로인해대부분임시폐쇄되었던교육기관은간호고등학교의형태로지속되었고, 1955년이화여대를시작으로 4년제대학과정과 2-3년제전문대학중심간호교육이시작되었다. 2. 보건요원의인력현황 가. 보건요원현황읍 면단위보건요원의수는사업초기부터유배우부인수나인구수, 면적등에비례한요원배치가아닌주로행정구역군단위 ( 읍면별 ) 로요원을배치하였다. 1981년보건요원의양성화시점을전후하여 1979년에는한지소당평균 3.12명이었으나, 1981년이후점차감소하여 1990년에는평균 2.09명으로감소하였다. 표 3-1 보건지소와보건요원 : 1979-1995 연도보건지소읍ㆍ면요원수평균 1979 1,336 4,167 3.12 1980 1,321 4,166 3.15 1982 1,361 3,443 2.53 1985 1,303 2,959 2.27 1987 1,303 2,982 2.29 1989 1,315 2,757 2.10 1990 1,318 2,758 2.09 1995 1,327 2,695 2.03 ( 단위 : 개소, 명 ) 출처 : 홍문식외. 군보건사업조직운영및면보건요원활동실태분석 : 가족보건사업을중심으로한국보건사회연구원. 1992, 보건복지통계연보. 1997 제 3 장보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영 081

제 3 장 표 3-2 읍 면보건요원인력현황 : 1979-1984 ( 단위 : 명, %) 연도 계 가족계획요원 모자보건요원 결핵관리요원 1979 4,157 (100.0) 1,615 (38.9) 870 (20.9) 1,672 (40.2) 1980 4,166 (100.0) 1,627 (39.1) 866 (20.8) 1,673 (40.2) 1981 3,802 (100.0) 1,449 (38.1) 828 (21.8) 1,525 (40.1) 1984 3,070 (100.0) 1,319 (43.0) 480 (15.6) 1,271 (41.4) 출처 : 보건복지부, 보건복지통계연보. 1980, 1982, 1983, 1984, 1985 1985 년다목적보건요원으로통합되기전 1979 년에서 1984 년까지보건지소의사업별보건요원 현황을살펴보면, 모자보건요원의구성비가낮아지고가족계획요원의구성비는높아지는것으로파악된다. 표 3-3 보건요원인력현황 : 1981 정원시도 ( 본청 ) 시도군보건소읍 면 ( 동 ) ( 단위 : 명, %) 계 가족계획 모자보건 결핵관리 가족계획전담 결핵관리전담 가족계획선임 가족계획지도원 결핵관리 가족계획 모자보건 결핵관리 4,870 (100.0) 2,076 (42.6) 994 (20.4) 1,800 (37.0) 23 21 214 388 254 1,452 993 1,525 정규화직급 간호 6 급 간호 6 급 간호 7 급 간호 8 급 간호 8 급 보건 9 급 간호보건 8 급 보건 9 급 출처 : 장지섭외. 보건요원실태조사보고서. 한국보건사회연구원. 1981 1981년정규화시점의보건요원인력을살펴보면시 도 ( 본청 ) 및보건소에모자보건선임또는지도원이부재하여모자보건사업을위한중간지도감독업무는타요원에의해수행되고있음을알수있다. 당시모자보건요원은가족계획요원에비해매우부족하여사업수행에많은어려움이있었음을알수있다. 나. 보건요원특성 1981년보건요원의연령별분포를살펴보면 30세미만이전체요원의 66.3% 를차지하였으며, 가족계획요원, 모자보건요원, 결핵관리요원의평균연령은각각 30.5세, 30.5세, 26.2세로나타났다. 반면 42명의감독간호요원의평균연령은 38.2세, 68명통합요원의평균연령은 28.8세로나 082 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

타났다. 보건요원의성별은대부분여성으로남성은결핵관리요원 1,591 명중 2.1%, 가족계획요원 1,892명중 0.3% 만차지하였다. 보건요원의면허및자격은간호보조원 77.4%, 간호원 15.8%, 간호원과조산원면허겸직자 5.3%, 조산원 1.0% 이었다. 1992년조사에의하면간호조무사 91.7%, 간호사 5.5%, 의무기록사 2.8% 로나타나보건요원중간호보조원들의구성비가높았다. 1981년보건요원의학력은고졸 53.5%, 중졸 33.8%, 전문대학이상 12.7% 로나타났다. 이중전문대학이상학력을가진요원을담당업무별로보면모자보건요원이 18.8% 로가장높고가족계획요원이 13.6%, 결핵관리요원이 7.5% 로결핵관리요원의비율은모자보건요원에비해반에도못미치고있는것으로조사되었다. 1965년부터 1981년까지의가족계획요원의교육수준을비교분석한결과 1965년에는고졸이압도적으로많았던데비해점차전문대학이상과중졸학력이증가하고있어요원간의학력의차가크게벌어지고있음을볼수있다. 표 3-4 보건요원중간호원 간호보조원교육수준 : 1981 구분계중졸고졸전문대졸 계 100.0 (4,359) 41.1 51.5 6.6 간호원 100.0 ( 974) 4.0 43.6 52.4 간호보조원 100.0 (3,385) 42.5 56.3 1.1 주 : 1979 년도전문대졸업자는대졸에포함시켰음. 무응답율 1,5%(1971), 0.6%(1975), 0.1%(1977) 출처 : 장지섭외. 보건요원실태조사보고서. 한국보건사회연구원. 1981 ( 단위 : %, 명 ) 표 3-5 가족계획요원의교육수준 : 1981 ( 단위 : %, 명 ) 연도 계 중졸 고졸 대졸 1965 100.0 ( 379) 6.6 82.8 10.6 1971 100.0 (2,046) 20.8 72.1 5.6 1975 100.0 ( 342) 21.1 71.3 7.0 1977 100.0 (2,531) 23.9 62.7 13.3 1979 100.0 (2,524) 24.4 58.1 17.31 1981 100.0 (1,874) 30.9 55.4 13.60 출처 : 장지섭외. 보건요원실태조사보고서. 한국보건사회연구원. 1981 제 3 장보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영 083

제 3 장 3. 보건요원의교육및훈련보건요원의훈련은국립보건원, 한국인구보건연구원 ( 전가족계획연구원 ), 결핵연구원, 결핵협회각시 도지부, 보건소등다양하게이루어지다가세계은행차관도입과함께보건요원의신분이 1981년정규직공무원으로변경된후국립보건원이전담하였다. 세계은행차관도입전보건요원들의교육및훈련은제대로이루어지지않았다. 2~3개기관에서훈련을받은요원이있는반면훈련을전혀받지않은요원도있었다. 보건요원에관한훈련은제대로이루어지지않다가통합보건요원으로통합되고, IBRD 차관도입과국립보건원에서교육및훈련을단독전담하도록한이후보다체계적인모습을갖추게되었다. 국립보건원에서는교육대상자요구중심, 경영체계중심, 실천위주, 학습자중심, 능력본위목표도달, 요구분석위주교재, 개별성취위주교재와같은현대식교육을지향하고자능력본위교과과정 (Competency Based Curriculum Development) 모형을채택하였다. 그러나요원들은교육기자재부족으로교육내용을충분히전달받지못하였고, 사업에필요한혈압계등의기자재를충분히구비하지못하여실제사업수행에어려움을겪었다. 4. 보건요원의기능및역할읍, 면보건소지소의 4,000여명보건요원들은신분보장없이임시직공무원으로역할을담당하였고, 임금은국비와지방비가각각 1:1로분담 지급되어그들의사기와자격기준, 업무내역및지도감독체계에많은문제점이제기되었다. 1981년정부는보건요원들의정규직공무원양성화및업무내역통합계획에따라세계은행 (IBRD) 차관을통해간호원 12주, 간호보조원 14주의과정으로 400명에게훈련을실시한후읍 면보건요원 4,000명에게훈련을확대 실시하였다. 1985년 7월 1 일부터각보건요원들은다목적보건요원즉통합보건요원으로서국립보건원과시 도보건과에서지정한 3개월과정의훈련을수료한후보건소및보건지소에서근무하며주로예방보건활동을담당하는정규직공무원화되었으며읍 면장이요원을관리하게되는조직체계를갖추게되었다. 1986년조사에의하면 60.0% 보건요원이면사무소에서, 38.4% 는지소에서근무하고있었다. 정부는 1984년읍 면보건지소의많은통합보건요원들이간호보조원으로구성되는점을감안하여간호보조원의자격을중졸이상에서고졸이상으로상향하였다. 각사업영역에서업무를담당했던보건요원들은통합으로모자보건, 가족계획, 결핵관리외가정건강관리를담당하여직무를수행하도록하였다. 084 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

표 3-6 통합보건요원의직무요소 : 1984 구분내용구분내용 1 지역사회진단실시 ( 기초조사 ) 31 장애자계속관리 2 사업수행을위한시간계획수립 32 장애자의해당기관의뢰 3 수행한사업의평가실시 33 가족계획대상자등록 4 업무수행에필요한기록및보고서작성 34 약제기구및쿠폰발급 5 지역내임부등록 35 가족계획실시후합병증발견 6 임부의건강력조사 36 합병증발견시의료기관에의뢰 7 임부의건강상태파악 ( 체중, 부종, 혈압, 혈색소치, 당단백뇨성상 37 피임실시자의계속관리 유무 ) 8 비정상임부의관리 38 불임상담 9 분만장소결정협조 39 불임유배우여성을관계기관에의뢰 10 분만개조자준비 40 자궁내장치시술 11 분만기구물품준비 41 결핵환자가정간호법지도 12 정상분만개조실시 42 가족감염예방을위한가정방문실시 13 회음절개및봉합실시 43 결핵약투약 14 태반관리 44 PPD 및 BCG 접종 15 산모의건강상태파악 ( 체온, 혈압, 자궁수축, 회음유방, 정시상태 ) 및상담 45 전염병의유사증상을조기에발견 16 신생아의건강상태파악 ( 체중, 황달, 청색증기형유무 ) 및상담 46 전염병의조기증상발견시보건소에보고 17 부인병발견및상담 47 응급처치실시 18 영아등록 48 경미한통상질환의가정요양지도 19 영유아의성장발육측정 49 만성질환의가정간호지도 20 성장발육에문제있는영유아발견 50 지역내영양결핍자발견 21 성장발육에문제있는영유아상담 51 구강보건상담 22 성장발육에문제있는영유아전문가에게의뢰 52 정신병환자로의심되는주민발견및의뢰 23 영양부족및결핍아파악 53 정신건강문제가있는가정및환자계속관리 24 영양상담실시 54 음료수관리 25 영유아의요구에알맞은영양제공급 55 하수도및쓰레기의위생적처리지도 26 예방접종대상자파악 56 식품위생지도 27 예방접종전후의건강상태파악 57 기생충검사를위한대변수집 28 예방접종준비 58 대변검사의뢰 29 예방접종실시 59 기생충감염자에게투약실시 30 장애자조기발견 60 보건교육실시 출처 : 문상호외. 보건요원교육훈련평가에관한종합연구. 국립보건원보. 1984. 21 권. p.645-p.730 제 3 장보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영 085

제 3 장 1982-3 년면보건요원의업무유형별시간을조사한결과가족계획, 결핵관리, 영유아보건, 전염병관리, 보건교육및모자보건순으로할애하는것으로나타났다. 면보건요원의보건업무는오전보다는오후에, 소내보다는소외로출장하여보건업무를수행하고있었다. 1986년조사에의하면면보건요원의 1인당 1일평균보건서비스는약 8건이며이중영유아보건이 3.8건으로가장많고, 비교적전문적지식및서비스장소를요하는모성보건은 0.4 건으로서비스가거의이루어지지않고있다. 가족계획이 2.2건이며, 서비스단위당소비시간은 16.4 분으로높고, 예방접종을위주로하는영유아보건이 3.7 분이었다. 관할지역인구수나보건의료수요를고려하지않고행정단위별 ( 읍 면 ) 로 1개의보건지소를설치하였기때문에보건지소간관할인구에따른사업대상인구의규모가달라이로인한업무량의차이가심한것으로나타났다. 표 3-7 면보건요원의보건업무시간분포 ( 단위 : %, 분 ) 구분계모성보건 영유아보건 가족계획 결핵관리 전염병관리 보건교육 1982 100.0( 93 분 ) 7.5 9.7 44.1 21.5 2.1 15.1 1983 100.0(100 분 ) 2.0 17.0 37.0 18.0 20.0 6.0 계 100.0( 98 분 ) 4.1 14.3 39.8 19.3 13.3 9.2 출처 : 남철현, 김혜련, 임문혁. 보건지소의보건서비스향상을위한조사연구 - 보건지소에배치된공중보건의를중심으로. 한국보건사회연구원. 1986 가. 보건요원의통합정부는 WHO 지원으로 1976~1977 년에경기도용인군에서통합보건시범사업을시작으로 1978 년부터통합활용에대한방법을세워요원양성화와업무통합을동시에추진했었으나통합활용을위한요원훈련에상당한시일이소요되어두사업은분리되었다. 일선보건요원통합에대해장 단점들이지적되었고, 간호원 ( 조산원포함 ) 과간호보조원간의갈등, 결핵관리업무통합의어려움, 가정건강관리훈련가중, 지휘감독체계미확립, 일차보건요원 (CHP) 과의분업불분명과같은문제점이제기되었다. 실제로 1985년통합이후업무의통합수행이원활하지못하자정부는 1992년 8월읍 면요원의관리업무를보건사회부지역과에서가족보건과로이관하였다. 현재 1997년지역보건법 보건소및보건지소의보건의료전문인력배치기준 에따라통합보건요원이란용어는더이상사용하고있지않다. 보건소, 보건지소의업무는위의규정에따라의사, 치과의사, 간호사또는간호조무사, 치과위생사등자격을갖춘전문보건의료인력이담당하고있다. 그러나 1960년대부터시작한보건요원들의활동은가족계획실시율증가, 예방접종확대, 결핵환자조기등록관리수증가와같은성과로이어져우리나라보건향상에많은기여를한것으로평가받고있다. 086 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

제 2 절공중보건의사제도 1. 공중보건의사도입배경 1959년부터무의면의해소, 보건소의증설이라는목표를세워모든무의면에공의를배치하여해당면내에서의의료및방역사업을수행케했고, 1961년도부터무의면해소책에따라공의배치가강력히추진되어 1961년도에 429명의공의가, 1962년도에는 303명이더배치되었고, 1963년에는남은 289개면에도공의가배치하기로되어있었다. 이렇게 60년대초에는병역을마치지않은의사들을농어촌에근무하게하고, 한의사에게예방의학교육을실시하여무의면에배치하였다. 1962년보건소법이제정및시행되면서일반개업의를방역및진료활동을목적으로위촉하는위촉의제도가실시되었다. 1969년보건소법제7조에의거하여전국에 1,336개의읍 면보건지소가설치되었으나, 의료인력및시설장비의확보는이에따르지못하였다. 이런상황에서정부는농어촌의료취약지역의의사부족현상을공공의료자원의공급으로해소하려는여러방안을시도해왔다. 1972년에는전공의수련자들이 6개월간무의촌에파견되는전공의파견제도가실시되었고, 1976년에는 국민보건의료를위한특별조치법 에의거하여국가시험에떨어진자들에게 2년간무의촌에근무하는것을조건으로조건부의사면허를주는제도인 특정의무지정의사제 가실시되어의사가없는지역으로이들을파견하였다. 또한동법에의거하여 1978년병역법에의사, 치과의사등은군징집을하지않고바로예비역으로편입할수있는특례규정을두고이들을농어촌지역근무의사로활용된바있고, 1970년대이후에는주로전문의수련이나군복무와연계하여젊은의사들이의무적으로농어촌취약지역에근무하게하는제도들이도입되었다. 1977년의료보호및의료보험제도가도입되고전국민의료보험제도로확대이후도 농간의료인력및시설의불균형은더욱심각한문제로대두되었다. 한편 1970년대이후꾸준한의과대학신 증설에의한의사인력양산정책이결실을맺게된 1980년대에이르러서야의과대학졸업생수가군의관수요를초과하게되었다. 이에잉여인력을농어촌의료취약지역에배치하는공중보건의사제도를도입하였다. 공중보건의사 는 공중보건업무에종사하게하기위하여병역법제30조의규정에의하여예비역장교의병적에편입된의사또는치과의사로서보건사회부장관으로부터공중보건업무에종사할것을명령받은자 이며, 공중보건업무 는의료취약지역에서행하는보건의료업무를지칭한다. 공중보건의사제도는 1978년 12월 국민보건의료를위한특별조치법 의제정으로최초시행되었다. 그동안공중보건의사의복무중신분에관한규정이없었으나 1980년 12월 국민보건의료를위한특별조치법 이 농어촌등보건의료를위한특별조치법 으로개정되면서계약직공무원신분으로복무하게되었다. 동법은농어촌등보건의료취약지역의주민들에게보건의료를효율적으로제공함으로써국민의의료균점과보건향상에이바지함을목적으로한다. 2002년 12월동법개정에서공중보건인력의효율적활용을위해공중보건의사의배치기관및배치시설을확대하는한편, 공중보건의사배치의적정성평가근거등을마련하였다. 제 3 장보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영 087

제 3 장 1981년공중보건의사가배출된이래안정적인력수급이이루어져 1988년이후로는활용가능인원이 3000명이상을유지하고있다. 또한일반의, 인턴수료자, 전문의, 치과의, 한의종별로구성되어있으며, 1996년이후로는전문의가 1,000명이상배출될만큼질적으로도우수한수준이다. 공중보건의사의의무복무기간은 3년으로서매년 4월중근무인원의약 1/3이교체되고있다. 공중보건의사제도는전국의의료취약지역, 군보건소및보건지소에병역의무를이행하는의사, 치과의사및한의사를배치함으로서무의촌해소라는정책목표를달성하였다. 그림 3-1 공중보건의사, 치과의사및한의사진입경로 주 : 2005 년도입된의학전문대학원이전상황만고려. 출처 : 김용익외. 공중보건의사제도개선방안. 대통령자문정책기획위원회. 2001 088 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

표 3-8 무의지역의사확보대책연혁 연도구분주요내용관련법규 근무기간 1962 공의촉탁 농어촌지역각면에현지개업중인일반의및한지의사를공의로촉탁하여읍면의방역및진료활동담당 의료법 제한없음 1969 위촉의 각읍면마다 1 개소이상의보건지소를설치하고 1 명의위촉의와가족계획요원, 모자보건요원, 결핵관리요원등을배치하였으나예방접종등필요시에만일시적으로동원됨 보건소법제 7 조 1972 전공의파견제도 전공의수련기간중 6 개월을주로농어촌지역의보건기관에의무적으로근무 전공의수련및자격인정등에관한규정 6 개월 1976 특정의무지정의사 정규의사국가고시불합격자를 2 년간특정지역에근무할것을조건으로하여선발시험을치른후조건부의사면허부여 의료법제 7 조 2 년 1977 공중보건장학제도 정부가의대생에게장학금을지급한후지급년수에따라무의지역근무 공중보건장학을위한특례법 2~5 년 1979 공중보건의사 의사로서예비역병정적에편입될자를 3 년간무의지역에근무후실역복무면제 국민보건의료를위한특별조치법제정, 1980 년이후농특법으로변경 3 년 1981 보건지소보건요원정규공무원화 1983 전국무의지역해소 1998 한의사전공의파견제도 농어촌지역보건소에공중보건한의사최초배치 한의사의전공의수련등에관한규정 (1996 년 11 월 ) 제정 6 개월 2002 공중보건한의사 병역법개정 (2000. 12) 3 년 출처 : 1) 신언항. 의료전달체계와 1 차보건의료, 의료보험. 33 권. 1981. 4 p.37 일부수정및첨가 2) 보건복지부. 2011 년도한의약공공보건사업안내. 2011 2. 공중보건의사배치 가. 보건지소공중보건의사배치 1969년부터보건소법에의하여보건지소를설치하고 1명의위촉의를두도록하였으나, 이들은상근의사가아니라개업을하면서예방접종등필요시일차보건의료활동을하는의사들이다. 1979년부터상근하는공중보건의사가보건지소에배치되기시작되어 1980년농어촌보건의료를위한특별조치법이제정됨으로써본격화되었다. 공중보건의사의초기배치기준은 1접적지역, 도서, 제 3 장보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영 089

제 3 장 벽지기타대통령령으로정하는의료취약지역, 2군보건소또는읍면의보건지소, 3대통령령으로정하는의료시설이었다. 1992년배치지역이보건 ( 지 ) 소뿐만아니라국공립병원, 병원선, 이동진료반, 사회복지시설, 교정시설내의료시설, 민간병원및보건단체로확대되었고, 2002년에는국가 지방자치단체또는공공단체가설립 운영하는병원, 공공보건의료연구기관, 공중보건사업의위탁사업을수행하는기관또는단체등으로확대되었다. 인구수가적은지역의 2~3개보건지소와 1~2개보건진료소를통합하여교통요지에설치된통합보건지소의의사배치기준은 2004년의사 2인이상, 치과의사각 1인이내배치에서 2007년이후각 1인이상의의사, 치과의사및한의사를배치하는것으로변경되었다. 보건지소의경우 1992 년의사 1인, 치과의사 1인에서 2004년한의사배치기준을두었으며, 마취통증의학과, 진단방사선과, 응급의학과등병원에서우선적으로필요한특정과목전문의는배치를지양하도록하였다. 또한의사는 1인이상배치하되시 도별상황에따라인근보건지소와통합하여운영하도록하였으며, 치과의사는개원의가없는지역에우선배치하는것으로하였다. 2007년이후에는의사, 치과의사, 한의사의배치기준은 2004년과같되, 연륙되지않은도서지역보건지소에의사 2인이상배치하고야간과주말에응급환자를진료수행하도록하였으며, 가정의학과, 내과, 마취통증의학과, 소아청소년과, 신경과, 신경외과, 외과, 흉부외과, 응급의학과전문의를우선배치하도록하였다. 단농특법에의한근무지역이탈금지지역의보건지소는근로환경과공중보건의사수급을고려하여의사 2인이상배치할수있도록하였으며, 보건지소기준에준하는출장소기준내용이추가되었다. 1979년최초로공중보건의사 300명, 공중보건치과의사 304명으로시작하여, 1983년전국보건지소에의사가완전충원됨에따라무의읍 면지역이해소되었다. 공중보건의사가배출된이래안정적인력수급이이루어져 1988년이후활용가능인원이 3000명이상을유지하며, 또한일반의, 인턴수료자, 전문의, 치과의, 한의사 (1998년부터 ) 종별로구성되었다. 1989년이후공중보건의사의보건지소충족률은 100% 을상회하여 1인이상배치되는곳도있으나공중보건치과의사는아직도미충족상태이다. 공중보건의사는 1995년부터지속적으로증가하여 2005년 2,538명 ( 공중보건의사 1310명, 공중보건치과의사 757명, 공중보건한의사 471명 ) 이보건지소에배치되었고늘어나는추세를보였다. 총인원이큰폭으로증가하게된주요인은 1996년의과대학정원확대와 1998년한의과공중보건의사의본격적인배치로볼수있다. 하지만최근에는 2005년도의 치 한의학전문대학원제도도입, 의과대학여학생비율증가등으로인해신규공중보건의사의공급이감소하는추세이다. 나. 근무조건공중보건의사는훈련기간을포함하여 3년의복무기간동안계약직공무원신분으로군의관수준의보수를받으며기관장의감독하에해당업무를수행한다. 근무종료까지는보통근무지변경이 1~2 회로서도지사가공중보건의의임명배치권한을가지고있다. 공중보건의사는군복무일환으로 3년동안한시적으로정부가지정한농어촌보건의료취약지역보건지소에서공중보건의사로근무하도록되어있다. 그리고경우에따라서는소속하고있는군또는읍 면에서다른근무지로바뀔수있어한지역에서오래머무르지못하고이동하는경우도있다. 그런데이러한잦은근무지교체 090 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

로업무인계가잘되지않으며, 지역주민들과친숙해지기전에이전되는잦은근무지교체관련문제로최근에와서는특수지역을제외하고는근무기간중약 1회이동하도록조정하고있다. 초기에공중보건의사는공중보건업무에종사하는기간동안당해근무지역에거주하여야하며보건소장의허가없이근무지역을이탈하면안되는근무지역거주의무가있었으며, 이들의주거시설도확보되어지도록하였으나 2007년시장 군수 구청장또는배치기관의장의허가없이근무시간중에그직장을이탈하여서는안되는직장이탈금지규정으로변경되었다. 공중보건의사의복무지도감독은시장 군수 구청장또는보건소장이하며, 1992년부터감독자는공중보건의사인사관리부를비치하고공중보건의사의신상이동 근무상황기타그관리에관하여필요한사항을기록하여야한다. 공중보건의의복무는국가공무원법에준용하여공무원근무시간중의복무를원칙으로하고있다. 1985년한국보건사회연구원의조사에서공중보건의사근무기간동안의숙식상태를조사하였는데보건지소건물내숙식이전응답자의 49.8%, 면관내에서자취또는하숙하는사람이 25.3% 여서 3/4 의공중보건의가면관내지역에서거주하였다. 공중보건의사는지소장으로서인사권이나지도 감독권등통솔권이없어조직의장으로서행정적으로위치가애매하여그들의역할을다하지못하고있는부문도많다. 다. 교육공중보건의사는지역사회의일차진료의사로서활동하는데필요한지식과기술을갖추어야한다. 대학교육은병원중심교육으로지역사회건강문제를해결하기에는부족하므로이들의직무교육은아주중요하다. 배치와복무만을규정한법조문속에서 10년넘게방치되어온공중보건의사의직무교육을 1992년농특법에서각시 도지사가신규공중보건의사의명단통보를받은후의무적으로교육을시행하고보건복지가족부장관에게보고하도록하였다. 직무교육내용은보건행정과정 (10주) 과임상실습과정 (2주) 으로구분하며, 각도소속공무원교육원은보건행정과정을, 도지사가지정하는관할도지역안에있는병원및종합병원에서임상실습과정을실시하도록규정하였다. 그러나임상실습과정은일반의를대상으로 1980년에서 1991년까지는실시되었지만수련지도의와환자의부족등의이유로 1992년이후부터는실시되지않고있다. 직무교육과정은신규공중보건의사직무교육과배치후직무교육으로구분된다. 신규공중보건의사직무교육은신규공중보건의사가근무지에배치되기전, 공중보건의사의역할및기능에관한일반적인교육과자신이근무하게될지역의특성, 보건의료사업및행정적업무처리와관련된내용이며배치후직무교육과정은공중보건의사복무규정을포함한공중보건업무와관련된직무교육으로학술집담회형태도가능하다. 제 3 장보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영 091

제 3 장 표 3-9 공중보건의사의직무교육과정내용 구분교육기관교육내용교육기간 보건행정과정 광역시 도의공무원교육원 보건사회정책, 보건의료관계법령, 지역사회보건관리, 예방의학, 직무관련전문의학, 기타 2 주이내 신규 임상실습과정 광역시장 도지사가지정하는종합병원또는병원 ( 다만, 치과의사의경우에는치과진료시설이있는보건소 ) 환자치료에필요한기본적인임상실습 10 주이내 ( 다만, 전문의 인턴과정수료자와의료인력수급상부득이한경우임상실습과정은생략할수있다.) 배치후 시 도지사 중앙배치기관장 시장 군수 구청장 공중보건업무와관련된직무교육 공중보건의사복무규정을포함한공중보건업무와관련된직무교육 ( 학술집담회포함 ) 매년 1 회이상 분기별 1 회이상 1994년이후에는신규직무교육준비과정에공중보건의사들로구성된실무준비팀이만들어지면서공중보건의사들이신규교육을담당하고 1995년부터 3단계직무교육이실시되어, 2주간의중앙직무교육외에시 도단위및군단위직무교육이각각 1일, 3일의일정으로실시되었다. 3단계교육중첫번째단계는신규공중보건의사에대한중앙단위직무교육이다. 당해연도에배출되는모든신규공중보건의사들을대상으로실시하며공중보건의사의정체성 (Identity) 확립및앞으로의활동방향을제시해주는교육이다. 중앙단위직무교육은일반의반, 치과의반, 전문의반등세개반으로나뉘어실시하고있다. 두번째단계는해당시 도에배치된신규공중보건의사에대한시 도단위직무교육이다. 시 도단위직무교육은해당시 도담당부서의지원을받아시 도단위직무교육팀이실제직무교육을담당하고있으며교육기간은 3일간이다. 세번째단계는해당시 군에배치된신규공중보건의사의교육으로시군관계부서의지원을받아시 군단위직무교육팀이담당하고있으며그교육기간은 3일간이다. 시 도의독자적인교육시행능력부족으로 2001년이후신규교육은한국보건산업진흥원의중앙직무교육팀에위탁하여진행되고있다. 반면시 군단위의자발적인교육모임인월례집담회도 2001년조사에의하며절반정도 (55%) 에서환자진료중심의주제로이루어지고있는데, 일회성에그치거나연속적인학술교육으로연계되지않고있으며, 또한시 도 군에서예산확보가되지않고있는실정인것으로나타났다. 092 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

그림 3-2 공중보건의사직무교육의구성 (2 차원적직무교육 ) 출처 : 보건복지가족부. 공중보건의사직무교육보고서. 2008 3. 공중보건의사업무활동공중보건의사의임무는크게기본의무, 공무원에준하는복무의무및의료인으로서의의무가있다. 기본의무는주로병역의무대신계약직공무원으로서준수하여야하는사항으로관계법령을준수하여 3년간공중보건업무를성실히수행하도록정하고있다. 공무원에준하는복무의무는계약직공무원으로서농특법에정한것을제외하고는지방공무원법및국가공무원법에서규정하고있는제반의무를지키도록하고있다. 마지막으로의료인으로서의의무로의료법이규정한제반의무를수행하도록하고있다. 공중보건의사의업무는진료, 예방사업, 보건교육, 연구조사등이지만, 진료업무중심으로활동하고있다. 1986년조사에의하면보건소의의사 1인당 1일평균 22명진료하였고치과의사는 20명을검진하였다. 보건지소 1일평균진료인원은공의 17명, 공중보건의 13명이며, 보건진료소의보건진료원은 8명이었고, 진료시간은각각 84분, 112분, 125분이었다. 1992년조사에의하면공중보건의사의 43% 가예방업무및보건교육을수행해야한다고인식하고있지만, 90% 이상이진료업무에집중하고있었다. 공중보건의가비교적수행하고있는예방서비스는학교보건 ( 신체검사, 교육참여등 ) 이가장많았으며, 다음은성인병관리및결핵관리였다. 1995년보건소법이지역보건법으로전면개정되어지방자치단체의지역보건의료계획작성과건강증진및만성질환관리업무가보건지소의업무로추가되었다. 2010년지역보건사업의원활한추진및공중보건의사의효율적인활용등을위하여한국보건산업진흥원산하에지역보건사업지원단을설치하여공중보건의사업무를지원하고있다. 제 3 장보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영 093

제 3 장 표 3-10 공중보건의사의업무수행및수행해야할업무내용 ( 단위 : %) 내용 수행업무 수행해야할업무 1988 1990 1988 1990 진료 97.5 99.1 33.6 43.0 예방사업 0.5 0.2 27.6 29.0 보건교육 1.0 0.0 0.8 13.0 운영관리 2.2 0.3 0.8 0.2 연구조사 0.1 0.0 1.1 0.7 기타 0.8 0.7 1.6 0.6 출처 : 서울대학교지역의료체계시범사업단. 보건지소의역할개발과공중보건의사업무향상을위한워크샵. 1992 제 3 절보건진료원제도 1. 보건진료원도입배경정부는농어촌지역의의료공급문제를해결하기위하여군립병원등보건의료기반확충을위한소요자본차관요청을대한 ( 對韓 ) 국제경제원조협의체 (IECOK) 파리회의에서하였다. 정부와미국국제개발처간의보건개발차관사업내용의견조정에의하여 1차보건의료시범사업을하게되었으며이를위하여한국보건개발연구원 (Korea Health Development Institute, KHDI) 을발족하였다. 자세한설립과정은 < 표 3-11> 과같다. 1976년강원도홍천, 전북옥구, 경북군위등 3개지역을선정하여 마을건강사업 이라는명칭하에시범사업을실시하였다. 보건진료원훈련배치활용계획이정부보건정책협의회를통과하였다. 보건진료원은 3단계를통하여선발하였는데, 첫째, 3년제간호학교또는간호대학졸업한간호사로 1년이상의료기관에서근무한경력자를지역별로모집하였고, 둘째, 군보건운영위원회에서추천하였으며, 셋째, 한국보건개발연구원이최종선발하였다. 선발과정을거쳐강원홍천군 11명, 경북군위군 9명, 전북옥구군 5명등총 25명보건진료원을발령하고교육후배치하였다. 이들에대한교육은이론 12주, 병원실습 12주, 현지실습 24주등모두 48주로구성하였으며, 이론교육은한국보건개발연구원에서, 임상교육은춘천도립의료원, 군산도립병원, 군산개정병원에서실시하였다. 일차보건의료개념을적용한보건진료원시범사업에대한긍정적인평가는이후제도화로진행되었다. 1980년 12월 31일농어촌보건의료를위한특별조치법이발효되었고, 이에근거하여면단위보건지소에공중보건의를배치하였으며 (1981. 4) 리단위보건진료소에보건진료원을배치하였다 (1981. 3). 보건진료소의설치 (1981. 1) 와보건진료소운영을지원하기위한보건진료소운영협의회가조직되기시작하였고 (1981. 8) 보건진료소용의료기구및의약품의공급 (1981. 10) 과보건진료소건물을신축하기시작하였다 (1983. 1). 094 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

1980년보사부장관은제23차세계보건총회에서 한국정부는그동안한국보건개발연구원에서한국실정에맞는기초보건사업 (Primary Health Care) 을개발하여금년내에이를평가분석하여연차적으로전국오 벽지에서이를확대할계획 이라고각국정부대표에게천명하였다. 1980년 10월 16일보건사회부가확정발표한보사행정장기계획에서는간호사를도서벽지에파견하여, 진료권을줌으로써의료전달체계를확립하는것을포함하였다. 즉, 경환자는보건지소에서, 중증환자는보건소와일반의원급에서, 중환자는전문의나종합병원에서치료를받도록하는 3차의료전달체계를마련하고, 의료혜택을받지못하는도서벽지주민을위해보건진료원에게경미한질환에대한진료활동을펴고자하는계획을세웠다. 국제적으로는 1978년알마아타선언에따라 모든이에게건강을 이라는세계보건기구 (WHO) 의모토또한국내무의촌해소에큰자극이되었다. 제도시행전일차보건의료제공인력에대하여많은논란이있었다. 의사회에서는 1차진료가포함된 1차보건의료 (PHC, Primary Health Care) 를간호사가할수있는지의문을제기하였고 1차보건의료역시의료행위임으로의사가해야한다고주장하였고, 약사회에서는국민의 1차진료의 60~70% 는약사가담당했으니약사가약국에서진단 처방하여약을팔수있게해야한다고주장했다. 또한 1차보건의료제공자를중학교졸업자로서단기교육과정이수후에이들을활용하여예산절약을도모하자는주장도있었다. 관련단체의주장은보건진료원시범사업결과를가지고공청회및세미나를통하여관련단체들과협의하여진행하였으며, 관련연구로타당성을부여하기위한노력을기울였다. 이러한단체들의반대는정부의역점추진정책을변경시키지못하였다. 전국의료취약지역의보건진료원배치는 1984년까지모두완료되도록하였으며, 배치초기이들의근무환경은매우열악하였다. 보건진료소건물이신축되지않은지역에도보건진료원을파견하여업무를시작하였다. 제 3 장보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영 095

제 3 장 표 3-11 한국보건개발연구원의구체적인설립과정 구분 내용 1972.12 대한 ( 對韓 ) 국제경제원조협의체 (IECOK) 파리회의에서한국대표단이군립병원등보건의료기반확충을위해소요자본차관요청 1973.11 상기요청에의거 USAID 조사단내한건의사항 : 1 보건의료수요조사 2 경비절약형의보건의료체계확립 3 보건기획전담부처설치 1974.6 한국정부와미국정부 ( 미국제개발처 ) 간보건기획협정체결 AID 지원내용 : 미화 71 만달러 (3 억 4,080 만원 ) 1974.11 경제기획원에 500 만달러차관도입요청 1975.1 경제기획원, 보건사회부, 미국제개발처간에보건개발차관사업내용에관한의견조정 1975.8 보건개발차관사업최종계획서를경제기획원에제출 1975.9 한국정부 ( 경제기획원장관 ) 와미국정부 ( 미국제개발처장 ) 간시범보건사업을위한 AID 개발차관협정체결 1975.12 한국보건개발연구원법 ( 법률제 2857 호 ) 공포 1975.4 동법시행령공포 ( 대통령령제 8061 호 ) 1976.4.3 보건정책협의회제 1 차회의개최 1 한국보건개발연구원설립위원위촉승인 2 한국보건개발연구원정관승인 3 동초대원장에박형종박사임명승인 4 사업계획등선행조건수행승인 1976.4.12 법인설립허가 1976.4.19 개원식 출처 : 김창엽. 일차보건의료와보건진료원제도. p.64-p.65 서울대학교보건대학원. 2011 표 3-12 보건진료원배치계획 단계별대상지역인원비고 1 단계 (1981) 2 단계 (1982~84) 1 현재전공의가파견되어있거나의사가없는오ㆍ벽지지역 2 건물확보가가능한곳 1 의사가있는읍ㆍ면내에서도교통, 지리적여건으로의료혜택을받기어려운지역 2 새마을회관, 복지회관등이용가능한시설이있는곳 500 명 - 1,500 명매년 500 명 출처 : 신언항. 의료전달체계와 1 차보건의료, 의료보험. 1981. 33 권. p.40 096 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

2. 보건진료원배치우리나라보건진료원제도는 1981년이후급격하게확대되어 1984년 1,310 개소보건진료소및 1,163명진료원, 1995년 2,039개소보건진료소및 2,039명의진료원으로확대되었다. 1997년외환위기로일부지방자치단체의구조조정으로줄어든이후그대로유지되고있다. 최근들어보건진료소수보다보건진료원의수가줄어들고있으며, 약 2% 의보건진료소에보건진료원이충원되지못하고있다. 표 3-13 보건진료소및보건진료원 : 1981-2010 ( 단위 : 개소, 명 ) 구분 보건진료소 보건진료원 1981 396 396 1982 752 752 1983 1,140 1,140 1984 1,310 1,310 1985 1,640 1,533 1986 2,000 1,943 1987 2,038 2,038 1988 2,038 2,038 1989 2,038 2,038 1990 2,038 2,034 1995 2,039 2,039 2000 1,906 1,839 2006 1,911 1,878 2010 1,912 1,889 출처 : 보건복지부, 보건사회백서. 1985, 보건사회통계연보. 1987, 1991, 2011 가. 근무조건보건진료원은최초위촉지에서 2년이상근무하되, 1년이상근무했을때는근무군지역다른보건진료소에위촉받을수있게하였고, 2년이상근무했을때현근무도의다른군보건진료소에위촉받을수있도록하였다. 그렇지만배우자직장이소재하는지역으로의위촉과전가족의이동으로가족이거주하는지역으로의위촉에대하여는예외로하였다. 또한직무교육기간중퇴학하거나직무교육이수후 6개월이내에보건진료원으로근무하지않은경우에는교육수당전액을반납하도록하였고, 2년을채우지못하고그만둘경우에는산정된직무교육수당을반납하도록 제 3 장보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영 097

제 3 장 하였다. 보건진료원은매일의근무상황을보건진료원활동일지에기록하도록하고, 정년은 60세이며, 보건진료소관할지역내에거주할의무가있다. 휴가는사전에협의회장동의를얻어휴가원을군수에게제출하고허가를받아야하며, 질병등부득이한사유로관할지역밖으로출타하고자할때에는운영협의회장및보건소장으로부터사전허가를받도록하였고, 보건소장또는협의회장은주민보건의료상긴급을요한다고인정할때에는휴일근무를명할수있도록하였다. 보건진료원이업무수행을위하여관할지역밖으로출장하고자할때에는사전에보건소장으로부터출장명령서를받도록하였다. 1년에 1회이상업무와관련된교육훈련을받도록하였고, 초기에는한국인구보건연구원 ( 현한국보건사회연구원 ) 에서실시하다가광역지방자치단체별로교육하도록하였다. 1982년보건진료원보수지급기준 ( 보사부예규제428호 ) 을정하였다. 보건진료원의본봉은 1호봉 164,700원에서 20호봉 354,700원으로구분되어있었으며, 68,000원의수당이있었고, 연간 4 회본봉의 100% 에달하는상여금이있었다. 본봉과수당외에운영위원회의결정에따라 7만원이내 ( 도서지역은 12만원 ) 의수당보조금을지급할수있도록하였고, 여비와출장여비를지급할수있도록하였다. 보건진료소의재정은운영협의회명의로금융기관에정기예금으로예치하여관리함을원칙으로하였고, 현금의보관한도액은 5만원으로견고한금고에보관하도록하였다. 나. 교육 1) 직무교육직무교육대상자선발은시 구 군의지방자치단체장은채용신체검사서와간호사또는조산원면허증사본을첨부하여근무하고자하는지역의관할보건소장을거쳐보건복지부장관에게보고한다. 초창기보건진료원직무교육은한국인구보건연구원 ( 현한국보건사회연구원 ) 에서교육과정을개발하여이론교육을하였다. 1981년에서 1986년까지는전국 8개의과대학혹은간호대학을보건진료원교육기관으로지정하였고, 한국보건사회연구원은교육운영과관리를주관하였다. 각직무교육기관은교육지침에따라교육을위탁받아실시하였으며 1987년이후 10년간은 3개간호대학에서교육을실시하였고, 1997년이후연세대간호대학에서교육하였다. 1981-6년기간은보건진료원배치를위한직무교육으로 2,284명이수료하였으며, 1987년이후는보건진료원충원을위한교육이진행되었으며 2010년까지총 3,228 명이수료하였다. 1984년 134명의공중보건장학간호사를선발하였고이후장학간호사는많지않았다. IMF이후지방행정조직구조조정으로 1999년에서 2001년까지는직무교육수요가없었으며 2002년이후주로도서지역이많은지방자치단체에서교육생을많이선발하는추세이다. 098 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

표 3-14 보건진료원배치또는보충을위한직무교육수료인원 : 1981-2010 구분연도수료인원누계구분연도수료인원연도별 ( 단위 : 명 ) 1981 365 365 1990 137 2,869 1982 360 725 1991 133 3,002 배치교육 1983 391 1,116 1997 50 3,052 1984 363 1,479 1998 29 3,081 1985 390 1,869 보충교육 2002 26 3,107 1986 415 2,284 2005 24 3,131 1987 179 2,463 2009 65 3,196 보충교육 1988 144 2,607 2010 32 3,228 1989 125 2,732 2011 0 3,228 출처 : 김진순, 유호신, 김은주, 고경환, 신문정. 보건진료원제도운영개선에관한연구 - 보건진료원제도평가워크샵을중심으로. 한국보건사회연구원. 1991. p.21 (1997 년이후자료보완 ) 보건진료원의직무교육과정은총 24주로이론교육과정 8주 (312시간 ), 임상실습과정 12주 (528 시간 ) 및현지실습과정 4주 (176 시간 ) 이다. 임상실습과정은환자의치료에필요한기본적인내용이며, 현지실습과정은지역사회적응방법, 기존보건기관과의연계방법등보건의료활동실습이다. 이론교육은일차보건의료, 지역사회조직및개발, 지역사회계획수립, 보건정보체계개발, 지역사회보건관리, 모자건강관리, 가족계획, 통상질환관리, 사업운영관리및기술지도, 기타등 9개모듈이며, 통상질환관리영역, 지역사회보건관리영역, 모자건강관리, 가족계획영역, 사업운영관리및기술지도영역순으로교육시간이배정되어있으며, 임상실습은내과 2주, 산부인과 4주, 외과 1주, 소아과 2주, 응급처치 1주, ENT/ 안과 1주, 피부과 1주재활과 ( 혹은센터 ) 1주이다. 임상실습장소는직무교육부속병원, 종합병원, 개인의원, 조산원, 모자보건센터, 보건소, 보건진료소등임상실습목적에도달할수있도록학교별로자율적으로조정하며, 내과실습은내과혹은가정의학과에서하며, 산부인과실습시정상분만개조시술을실습하고 IUD삽입및관리기술을습득하는데주력한다. 소아과실습시는 Well baby관리방법과예방접종기술을습득하는데주력한다. 현지실습은보건소 ( 혹은지역병 의원 ) 2주, 보건진료소 2주이다. 2) 보수교육보건진료소관리운영지침에의하면보건진료원은업무와관련된학식, 기술및활동능력배양을위하여매년 1회이상교육훈련을받아야하며, 기간은 6일이내로하고, 내용은보건진료원의업무에관한사항이다. 보수교육은도지사가실시하되, 관련기관또는단체에위탁하여실시할수있으며, 그실시결과를보건복지부장관에게보고하여야한다. 보건진료소운영기금에서교육훈련여비를지급하도록하였다. 제 3 장보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영 099

제 3 장 보건진료원에대한보수교육은보건진료원의역할과기능이잘수행될수있게하고일차보건의료사업이더욱효과적으로추진되도록하기위하여 1982년부터매년 1회씩시행되어오고있다. 1987년이전에주로다루었던보수교육내용은당시농어촌주민들의요구가가장높았던 1차진료에대한교육내용이주로선정되어졌다. 이는현장보건진료원들이부족하다고느끼며또가장필요한부분들이었다. 또한보건의료환경변화에부응하는시사적인내용들로전국민의료보험이나지역보건의료전산망개발, 지방자치제도에따른보건의료인의역할등에관한내용들이첨가되어보건진료원들이신속하게지역주민의건강요구변화에대응하도록하였다. 시대별보수교육주제는 1980년대는보건진료소운영협의회및진료소운영관련내용, 1990년대는의료보험청구, 사무자동화및전산화, 지역보건법및건강증진법과보건진료원활동, 가정간호 ( 방문간호 ), 2000년대는역할변화, 만성질환관리, 노인장기요양보험제도, 보건진료소표준정보시스템 (2005) 등에관한내용이었다. 최근에는지식위주강의보다는현장사업사례위주로고혈압관리및노인건강관리로바뀌고있다. 3. 기능및역할보건진료원의의료행위의범위는 의료법 제27조의규정에불구하고근무지역으로지정받은의료취약지역 ( 의료시설과의거리가통상의교통수단에의하여 30분이상소요되는지역 ) 안에서대통령령이정하는경미한의료행위를환자진료지침에의하여할수있으며, 1차진료와보건업무를담당하고있다. 이러한업무비중은지역주민의인구구조및보건의료환경변화로최근에는보건진료소관할지역의특성에따라다르나일반적으로의료행위와보건업무의비중이반반이다. 하지만초창기는진료업무가대다수의비중을차지하였다. 표 3-15 보건진료원의의료행위와보건업무 의료행위 1 상별상태를판별하기위한진찰, 검사행위 2 환자의이송 3 외상등흔히볼수있는환자의치료및응급을요하는환자에대한응급처치 4 상병의악화방지를위한처치 5 만성병환자의요양지도및관리 보건업무 1 환경위생및영양개선에관한업무 2 질병예방에관한업무 3 가족계획을포함한모자보건에관한업무 4 주민의건강에관한업무를담당하는자에대한교육및지도에관한업무 5 기타주민의보건의료증진에관한업무 6 정상분만시의개조및가족계획을위한피임기구의삽입 7 예방접종 8 제 1 호내지제 7 호의의료행위에따르는의약품의투여 100 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

보건진료원의업무규정은시대의변화에따른지역주민들의필요와요구를반영하여변화하였다. 1994 년도에가정간호관리와재활관리가추가되었으며, 2002 년에는보건정보체계내용이추가되었다. 표 3-16 보건진료소의업무내용변천 1982년 1994년 2002년 1 지역사회조직및활동 1 지역사회조직및활동 1 지역사회조직및활동 2 사업계획수립 2 사업계획수립 2 사업계획수립 3 보건정보체계개발 3 보건정보체계개발 3 보건정보체계개발 4 지역사회보건 4 지역사회보건 4 지역사회보건 5 모자건강관리및가족계획 5 모자건강관리및가족계획 5 모자건강관리및가족계획 6 통상질환관리 6 통상질환관리 6 통상질환관리 7 사업운영관리및기술지도 7 사업운영관리및기술지도 7 사업운영관리및기술지도 8 가정간호관리 9 재활관리 8 가정간호관리 9 재활관리 10 보건정보체계 출처 : 보건진료원회. 보건진료원 30 년. 도서출판말과글. 2011 가. 의료행위보건진료원이치료가능한증상및질환은내과영역의증상및질환이많으며, 이외소화성궤양등다양한증상및질환을포함하고있다. 치료지침에의한치료에도 2주이내에증상이호전되지않으면의사에게재의뢰하도록하였다. 2002년환자진료지침이개정되어고혈압및당뇨약이추가되며만성질환투약관리를할수있게되었다. 보건진료원은건강상태평가를위해문진 ( 주소, 현질병상태, 과거병력, 가족력, 일반신체상태 ), 신체검사 ( 시진, 촉진, 청진, 기타 ), 신체사정 ( 피부색, 머리, 임파선, 눈, 귀, 코, 입, 목, 가슴과등, 복부, 사지, 생식기와항문부위, 신경계의사정 ) 을이용하며, 혈액검사 ( 헤모글로빈, CBC, 혈액형, 혈당, 콜레스테롤 ), 소변검사 ( 일반소변검사 ), 대변검사 ( 잠혈, 일반대변검사를위한채취및의뢰 ) 와같은검사가가능하다. 보건진료원은 1즉각적인외과적수술을요하는환자, 2골절, 내부장기의손상, 두뇌손상등의가능성이있는환자, 3복막염의의심이있는자, 4다량의출혈로수혈을요하는환자, 5무의식상태나호홉장애가있는환자, 6각혈, 토혈, 흑색변, 혈뇨가있는환자, 7합병증이병발된만성질환자, 8상태가위급하다고생각되는환자, 9고열과오한이심한환자, 10경한증상을치료하였으나 3일이지나도록증상이호전되지않거나악화되는환자, 11기타진단및치료가불가능한자등의환자들은보건지소, 보건소또는병의원으로의뢰하도록하고있다. 제 3 장보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영 101

제 3 장 보건진료원은일반적인응급처치후바로이송함을원칙으로하고있다. 응급환자는즉시또는 12시간이내에적절한치료를받지않으면생명의위협이나심한신체장애를초래할경우를말하는것으로응급상태는호흡장애, 외출혈, 내출혈, 쇼크, 혼수, 화상, 동상, 교상, 중독, 물에빠졌을때, 두부손상, 골절, 급성전염병이다. 응급관리가필요한약품은별도의약장에보관하여사용하고관리하도록하고있다. 응급처치내용은 1출혈환자의지혈을위한수단, 2열상환자의봉합, 결찰, 압박, 3호흡곤란환자의호흡을도울수있는수단, 4골절환자의동통을덜어주는수단, 5 의식불명환자의증상에따른도움이되는수단, 6이송환자에게도움이되는기술적수단으로주사및도뇨를실시하는수단이다. 보건진료원이취급할수있는의약품들은부작용이거의없는약들로대부분이대증요법의약품들이며기초진료의범위에충분하다고보는약들이다. 1980년에 68종의약품을처방할수있었으나 2002년에개정된보건진료원환자진료지침 ( 보건복지부지역 65520-28호, 2002) 에의해현재는 104종의약품에대해서처방을하고있다. 지침의약품은주성분명 ( 화학명 ) 을기준하고있으므로특정회사의품목 ( 상품명 ) 이수급곤란 ( 생산중단등 ) 할경우에는동일성분의타사제품을사용할수있다. 나. 업무현황 1981년 보건진료원활동평가조사연구 에따르면업무를시작한지 6개월이상된보건진료원들의평균경력은 5.9년이었으며 6월한달간의료서비스에대한평균활동량은 181.5 건으로나타났다. 조사대상보건진료원들의진료업무중 70% 이상을차지한질환은소화불량 (81.2%), 피부질환 (79.7%) 및외상관리 (79.7%), 기타호흡기질환 (74.3%) 외기생충증 (65.6%) 순으로나타났다. 또한응급처치활동은응답자의 55.1% 가수행한것으로나타났으며특히농촌지역의건강문제로대두되고있는농약중독관리에대하여응답자의 34.8% 가수행한것으로나타났다. 의료장비및기구는종류에따라다소차이는있으나거의모든보건진료소가 98% 의장비및기구를갖추고있었다. 1981년조사에따르면보건진료원의가정방문활동내용은분만관리, 산후관리, 영유아관리등모자보건업무 (45.8%) 가가장많았고, 진료업무 (22.6%), 보건교육 (13.1%), 가족계획 (9.7%) 및결핵관리 (7.6%) 순으로나타났다. 1999년과 2002년업무활동을비교하여보면연간활동실적, 보건진료원 1인당평균건수및 1 일실적평균모두약 1.7 배가늘어났으며, 이가운데결핵관리, 당뇨병관리, 고혈압관리순으로업무가증가한것을알수있다. 102 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

표 3-17 보건진료원의진료내역별활동실태 : 1986 ( 단위 : %, 건수 ) 내용 활동율 평균활동건수 (SD) 감기 75.7 36.8 (23.1) 기타호흡기 78.3 18.4 (17.1) 소화불량 81.2 22.8 (19.7) 기타소화기 74.3 19.8 (16.0) 신경통 77.5 19.5 (16.9) 기생충증 65.6 7.8 (11.7) 피부질환 79.7 16.0 (14.0) 외상 79.7 11.0 (11.3) 농약중독 34.8 4.1 (5.3) 응급처치 55.1 5.0 (6.5) 의뢰 60.9 10.7 (11.1) 기타 46.0 9.6 (11.0) 계 - 181.5 출처 : 김진순, 오영애, 윤치근. 보건진료소운영분석연구. 한국인구보건연구원. 1987 구분 표 3-18 보건진료원활동실적 : 1999, 2002 연간활동실적 보건진료원 1 인당연평균건수 ( 단위 : 건수, %) 보건진료원 1 인당 1 일평균건수 1999 2002 1999 2002 1999 2002 계 25,573,261 (100.0) 44,218,544 (100.0) 13,382 23,381 49.6 86.6 건강증진관리 7,504,178 ( 29.3) 11,786,850 ( 26.7) 3,926 6,233 14.5 23.1 1 차진료 14,675,157 ( 57.4) 26,402,779 ( 59.7) 7,679 13,962 28.4 51.7 모자보건 231,035 ( 0.9) 144,486 ( 0.3) 120 76 0.4 0.3 결핵관리 40,417 ( 0.2) 144,523 ( 0.3) 21 76 0.8 0.3 방문사업 1,333,595 ( 5.2) 2,133,897 ( 4.8) 698 1,128 2.6 4.2 고혈압관리 1,454,999 ( 5.7) 2,644,157 ( 6.0) 761 1,398 2.8 5.2 당뇨병관리 333,880 ( 1.3) 840,351 ( 1.9) 175 444 0.6 1.6 안보건관리 - - 121,511 ( 0.3) - 64-0.2 주 : 연간근무일수를 270 일 (2000 년의경우보건진료소 1,863 개소 ) 기준으로적용함. 출처 : 보건복지부. 보건백서. 2000, 2003 제 3 장보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영 103

2011 경제발전경험모듈화사업보건소중심농어촌보건의료개선사업 제 4 장 보건의료개선사업성공사례 제1절감염질환관리사업제2절기생충퇴치사업제3절모자보건사업제4절가족계획사업

제 4 장 보건의료개선사업성공사례 제 1 절감염질환관리사업 전염병및기생충질환은과거 1930~1940 년대소화기질환, 호흡기질환과함께한국인의주요사망원인 1, 2, 3위를차지했으나 ( 김정순, 1993), 현재는암, 뇌혈관질환, 심장질환, 자살등이주요사망원인을차지하고있다 ( 통계청, 2011). 감염질환에의한사망은줄고만성퇴행성질환손상과중독에의한사망비중이크게증가한것이다. 1954년제정된전염병예방법에서도 1, 2, 3종으로구분한 20개전염성질환을관리하고있었으며, 특히 3종전염병인결핵, 성병및나병은대상자에게건강진단을의무적으로받도록하여관리하여왔다. 표 4-1 감염별발생감소현황 감염병명 최다환자 ( 명 ) 발생연도 2010년환자신고수 ( 명 ) 감소율 (%) 결핵 179,838 1969 36,305 (- 79.8) 디프테리아 1,281 1966 0 (-100.0) 백일해 16,887 1961 27 (- 99.8) 파상풍 16 1983 14 (- 12.5) 소아마비 2,003 1961 0 (-100.0) 홍역 32,647 2000 114 (- 99.7) 유행성이하선염 7,269 1966 6,094 (- 16.2) 풍진 128 2001 43 (- 66.4) 일본뇌염 3,563 1966 26 (- 99.3) 출처 : 세계보건기구서태평양지역 29개국제1회예방접종주간공동선포. 보건복지부질병관리본부편. 2011 106 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

감염질환에의한사망자감소는경제발전에수반된생활수준향상, 보건의식제고에따른생활환경및영양개선, 유효항생제와백신의도입, 그리고보건의료기술향상등이작용했기때문이다 ( 김정순, 1993). 정부는공중보건학적접근을통해감염질환을중재하고있는데격리및검역을통한전파차단, 예방접종을통한집단면역형성, 중간숙주동물살처분, 매개곤충관리, 상수도염소소독, 분변위생처리와같은병원소제거, 예방적화학요법및영양개선, 주택문제해결, 문맹해결과같은기타접근방법을동원하고있다 ( 질병관리본부, 2011). 이중예방접종은 1882년종두법도입을시초로계속강화하여현재는표준예방접종일정표를배포하여실시하고있다. 우리나라의감염질환중 2003년한해하루 9명정도사망자를보이며여전히위협적인결핵의역학및결핵감소의성공적요인과결핵 2030 계획을알아보고, WHO로부터국제인증을받은폴리오, 홍역, B형간염과그밖에한센병, 성병과에이즈를중심으로감염질환에대응하는정부의공중보건학적방법과그성과를살펴보고자한다. 또한과거기생충왕국이라는오명을벗고 2001 년 3월 30일 WHO 제54회세계보건총회사무국보고에서토양매개성기생충인회충, 편충, 구충등의퇴치에성공한국가로인정받게되어세계적으로유례를찾아보기힘든기생충관리성공사례국가로자리잡게된내용을살펴보고자한다. 제 4 장보건의료개선사업성공사례 107

제 4 장 표 4-2 우리나라예방접종역사 - 결핵, 폴리오, 홍역, B 형간염중심으로 연도대상전염병변경내용 1948 결핵 BCG 백신의국내생산및예방접종실시 1952 결핵 BCG 백신의대량생산, 예방접종확대실시 1954 결핵 전염병예방법제정에따른정기예방접종지정 1958 폴리오 사백신도입, 일부어린이대상으로유료예방접종첫실시 1961 폴리오 경구용생백신도입 ( 사백신사용중단 ) 1963 결핵 1965 홍역 생백신도입, 예방접종실시 미취학, 학동기어린이대상으로 PPD 검사후 BCG 예방접종실시 1980 홍역, 유행성이하선염, 풍진 (MMR) MMR 백신도입, 예방접종실시 1983 홍역, 폴리오 정기예방접종도입 1985 B 형간염 임시예방접종도입 1995 B 형간염 정기예방접종으로변경 1997 결핵 재접종폐지 폴리오 홍역, 유행성이하선염, 풍진 (MMR) 기초접종을 4 회에서 3 회로변경 만 4-6 세재접종추가 B 형간염 추가접종폐지 ( 추가접종은고위험군으로제한 ) 2000 홍역, 유행성이하선염, 풍진 (MMR) 2001 폴리오 주사용사백신도입 홍역 (MR) 2002 홍역, 유행성이하선염, 풍진 (MMR) Urabe, Hoshino 균주가포함된 MMR 백신사용중단 ( 00.2.15) 국가홍역퇴치 5 개년계획 (01-05) 에따른일제예방접종실시 WHO 권고 (01.11.9) 에따라 Rubini 균주가포함된 MMR 백신사용중단 (02.5.18) 2004 폴리오 보건소사용 OPV 를 IPV 로전환 (11 월 ) 용어사용수정 정기및임시예방접종 국가필수예방접종 출처 : 질병관리본부예방접종관리과. 예방접종대상전염병의역학과관리. 2009 1. 결핵관리사업우리나라는한국전쟁시보건체계의붕괴, 주거환경및영양상태불량, 항결핵제부족으로결핵이폭발적으로증가하여 1953년인구 10만명당 300~400명이사망하였다. 결핵의특성상그당시감염된사람들이계속잠복감염상태로있으면서결핵이많이발생한원인으로작용했다. 1957년처음으로 3개년계획으로실시한전국결핵실태표본조사에서총인구 ( 전연령 ) 중결핵감염률은 72% 에달하였고, 5~9세어린이의연간감염위험률은 9.4%, 흉부엑스선사진촬영에의한활동성폐결핵유병률 (5세이상 ) 은 4.4% 로추정하였다. 1960년초반당시매년 13만명가량의새환자가발생하였고 4만명정도가사망하고있는것으로추정되었지만, 정부의치료능력은 7만명밖에되지않았다. 그후 1965년부터 1995년까지층화계통추출법에따라매 5년간격으로결 108 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

핵문제의크기와추세를파악하기위해전국결핵실태조사를실시하였고, 2000년 8월부터인터넷기반의결핵정보감시체계 (TBnet) 를운영하고있다. 표 4-3 결핵유병률 : 1965-1995 ( 단위 : %) 구분 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 연간평균감소율 X선상유병률 5.1 4.2 3.3 2.5 2.2 1.8 1.0 5.0 균양성유병률 0.94 0.74 0.76 0.54 0.44 0.24 0.22 5.1 결핵감염률 (30세미만 ) 44.5 46.9 46.9 41.7 38.7 27.3 15.5 - 연간결핵감염위험률 5.3 3.9 2.3 1.8 1.2 1.1 0.5 7.5 약제내성률 38.0 39.3 38.3 47.5 35.3 27.4 9.9 - 비시지접종률 (30세미만 ) 24.3 44.4 60.6 69.9 80.1 86.0 91.8 - 출처 : 류우진. 한국의결핵현황과전망. 대한결핵협회. 1999 결핵으로인한사망은 1953년인구 10만명당 300~400명에서 1983년 18명, 1997년 7.3 명, 2003년 6.9명, 2008년 4.8명으로감소하고있으나 OECD 국가중에서가장높은수치를보이고있다. 2003년한해결핵으로인한사망자는 3,331 명으로하루에 9명정도이며전체사인중 11 위, 질병중에는 8위를차지하였다. 신고기준결핵신환자발생률은지난 40여년동안지속적으로감소하여 1969년 179,300명에서 2004년 31,503 명으로감소하여 2004년인구 10만명당 65.4 명의결핵신환자발생률을보였으며도말양성환자는인구 10만명당 23.9명이었다. 아래그림에서처럼 2000년갑자기신환자가증가한것처럼보이는것은 2000년부터결핵정보감시체계운영을시작하였기때문이다. 제 4 장보건의료개선사업성공사례 109

제 4 장 그림 4-1 신고기준결핵신환자추이 : 1964-2004 출처 : 질병관리본부예방접종관리과. 예방접종대상전염병의역학과관리. 2009 결핵퇴치를위해정부는 BCG 백신개발을 1948년부터실시하였다. 1948년정부수립후국립보건원전신국립중앙방역연구소에서 BCG 백신을소규모로생산하기시작하였으나사용하는단계까지는미치지못하였는데 1952년전쟁중에국산 BCG 백신을도입하여예방접종이확대실시되었고 1961년부터국립보건원내에서생산되기시작하였다. 1961~62 년에액상제제로백신을생산하기시작하며 1962년 11월부터 1964년 1월까지 UNICEF 지원을받았다. 마침내, 1964년우리나라에서생산한 BCG가 WHO의승인을받게되었다. 냉동건조 BCG는 1977년부터 2007년까지결핵연구원에서생산한후중단한상태로, 현재덴마크의 SSI사로부터수입하여사용중이다. 현재 BCG 접종은생후 1개월이내신생아를대상으로하며초등학교 6학년을대상으로한재접종은 1996년부터중단하였다. 1990년대이후부터민간의료기관에서는도쿄균주를이용한다자천자법이널리사용중이다. 1962년정부는 WHO의관리방안을받아들였으며 WHO의기술지원으로 1962년전국보건소를대상으로국가결핵관리체계를전개하였는데이를위해보사부내에결핵관리를위한중앙부서를마련하여사업지도에책임을지도록하였으며, 각시 도에결핵관리담당부서를만들고전국적으로각부문의결핵관리및관련인원에대한교육훈련을실시하였다. 1962년부터시작한전국보건소중심의국가결핵사업으로 1965년처음실시한전국결핵실태조사에서 5.1% 에이르던흉부엑스선상활동성폐결핵환자의유병률수준이 1995년에는약 1% 수준으로감소하였다. 1970년대까지는항결핵제중 Isoniazid, Streptomycin, PAS 중에서 2~3제를사용하는수준에그쳐사망률감소에는기여하였으나약제내성결핵을증가시키는요인이되기도했다. 1965년신환자중약제내성률이 26.2% 로높았으며 1980년까지계속증가하였다. 1980년에 Ethambutol 이 PAS를대신하여 18개월처방이사용되었고 1982년부터 1985년까지 Rifampicin 이포함된 9 개월단기초치료처방이전국으로확대되어사용되었으며 1990년부터는 Pyrazinamide가포함 110 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

된단기초치료처방이사용되었다. 약제내성률은 1985년부터현저히감소하였으나 1994, 1999, 2003, 2004년별도내성률조사에서신환자의다제내성률은각각 1.6%, 2.2%, 2.4%, 2.7% 로증가하였다. 결핵진단을위해서처음부터객담도말검사외도말음성인경우배양검사를실시하였고흉부엑스선검사도사용하였다. 재치료자에대해서는약제감수성검사를 1960년대부터실시하였으며 2000년대중반부터는신환자도약제감수성검사를하고있다. 1989년부터의료보험이전국민으로확대되면서민간의료기관을이용하는결핵환자의비율이증가하였다. 민간의료기관에서신고하는결핵환자는 2001년 53.2% 에서 2007년 77.2% 로증가하였으며 2010년에는 85% 로나타났다. 보건소에서는결핵관리요원이배치되어치료종결시까지철저한환자관리를하지만민간병의원환자에대한치료관리는체계적이지못하여신환자의약제내성률도감소하지않고있는상태이다. 또한결핵문제크기를파악하는데중요한기준이되는객담도말양성폐결핵환자의발생률 ( 인구 10만명당신환자율 ) 은최근에와서도크게줄고있지않으며, 결핵전체의신환자율도크게변함이없고폐외결핵은오히려신고가점차늘고있다. 그림 4-2 결핵신고환자율추이 : 2001-2007 출처 : 질병관리본부. 결핵환자신고현황연보. 2008 제 4 장보건의료개선사업성공사례 111

제 4 장 그림 4-3 결핵관리사업조직도 : 1980 출처 : 보건사회부. 보건백서. 1981. p.50. 2. 한센병관리사업우리나라한센병의역학은 1300년경에한국에료환자 ( 療患者 ) 가있었다는기록과이차대전후 1946년까지소도갱생소, 운수애양도, 대구애락도등에 8,000명의환자를수용한기록으로확인할수있다. 1953년탁월한나병치료효과를갖는 Sulfon제를도입하여나병관리사업의전환을맞이한정부는나병환자에대해 1955년외래진료소와이동진료사업을시작하였고 1962~1963 년 WHO의권장사업인재가치료사업을시작하여보건소법및전염병예방법을개정하고재가치료를보건소업무로강화, 추진하였으며 1976년한국나병연구원을발족시키고 1978년부터나병 2차약품으로리팜피신및크로파지민 ( 람프렌 ) 투약으로나병퇴치에박차를가하게되었다. 이러한노력으로 1980년까지는신환자수가사망자보다많았으나 1981년부터는신환자보다사망자수가더많아등록환자의감소가시작되었다. 1970년말전국한센병관리총수는 3만8천명에달하였고실제한센병총수는 8만명으로추산하였지만신환자수는계속감소하여 1970년 1,292명, 1980년 499명, 1990년 157명, 2000년 78명, 2010년 29명으로나타났다. 한국의한센인유병율은 2004 년 16,290명에서 2008년 14,207명, 2011년 13,316명으로감소하였으며, 활동성환자는 2011년 283명 ( 양성율 0.06%) 으로한센병에대한관리수준은선진국수준을유지하고있다. 2011년현재성라자로마을, 애양평안요양소, 안동성좌원, 대구애락원, 산청성심원, 다미안의집, 국립소록도병원와같은시설보호에 1,179 명의한센인이거주하고있으며, 전국정착농원에 4,607 명의환자들이, 재가한경우는 7,530 명으로나타났다. 112 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

우리나라의나환발생은현저히감소되어가고있으며기등록나환자의관리는상당한수준에와있다고많은학자들이이야기하고있다 ( 고영훈, 1995). 이러한효율적인한센병관리사업은전국 253개보건소와 17개외래진료소및 21개한센이동진료반이환자가족, 접촉자및일반주민등에대해한센병퇴치를위한지속적검진및치료사업을실시하였고, 정부와한센병관련유관기관과의상호협조체계가잘이루어졌기때문이다. 정부는한센인의삶의질향상을위한복지증진방안으로한센생활시설과간이양로시설을지원하고재활지원을통해자립을도모하며, 한센인에대한편견과차별해소를위한교육 홍보를강화하고있다. 또한한센병관리자및일선한센병관련종사자들이최신한센병전문지식과기술을습득하여한센사업대상자및신환자발견사업에보다효율적으로대처할수있도록의사, 간호사, 시 도담당자등전문분야별종사자에게교육을실시하고있다. 그림 4-4 한센병신환자발생추이 : 1970-2010 출처 : 질병관리본부. 질병관리백서. 2010 3. 성병관리사업우리나라의성병관리사업은 1945년미군정청에의한군정법제1호즉보건행정개혁중예방보건사업의적극적추진에의해모범보건소를중심으로이루어졌다. 그후성병관리사업은대부분성병정기검진대상자의보건소등록관리와일반정기건강진단대상자에대한건강진단수첩 ( 보건증 ) 발급을통한사후관리로이루어졌다. 1999년건강진단수첩발급소지제도가폐지되었고 2004년 성매매알선등처벌에관한법률 및 성매매방지및피해자보호등에관한법률 발효후불법과단속을우려한성병검진대상자들의검진기피현상이나타나감염취약계층에대한확인과접근이어렵게되었다. 이에 2008년 전염병예방법 등관련법령의성병건강검진관련조항이개정이추진되었고성병건강검진대상자의범위및기준이마련되었으며, 성병감시체계와성병전담진료기관의효 제 4 장보건의료개선사업성공사례 113

제 4 장 율성제고를위해보건소중심감시체계와성병전담진료기관실효성에대한평가가이루어졌으며성병담당자의전문교육기회가확대되었다. 2001년부터실시한의료기관성병표본감시활동을통해국내모든대학병원과보건소그리고각시군구별로지정한일부의료기관이참여하여 2008 년 9월총 562개기관이성병표본감시활동을전개하고있다. 1961년부터 1980년까지의연검진인원중감염자의비율이줄어들고있으며감염자중임질이대부분을차지하고있음을알수있다. 정부는성병퇴치사업의일환으로 1977년 11월부터 2001년 9월까지모든성병감염자는의료급여대상에포함하여전국의보건소또는제1 2 차진료기관에서무료로검진및치료를받을수있게조치를취하였다. 그림 4-5 성병관리행정및대상별관리체계도 : 2007 * 기타성병매개우려자 ( 기존 : 특수업태부 ) 는, 그밖의성병중클라미디아감염증검사는 1회 /3주 ** 기타 : 전염병예방법 제8조, 위생분야종사자등의건강진단규칙 제5조의수시건강진단대상자출처 : 질병관리본부. 성병관리기본방침. 2007 114 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

표 4-4 성병검진사업실적 ( 등록관리자에한함 ) : 1961-1980 구분 검진연인원 성병감염실태 감염자매독임질연성하감기타 ( 단위 : 명, %) 1961 644,358 31,203 (22.4) 1,273 ( 4.0) 26,761 (85.8) 1,450 (6.4) 1,719 ( 5.5) 1965 1,438,272 45,723 (13.9) 3,230 ( 6.5) 37,366 (81.7) 1,647 (3.6) 3,489 ( 7.6) 1970 996,862 41,082 (16.0) 2,698 ( 6.3) 22,659 (55.2) 725 (1.8) 15,000 (36.5) 1971 805,689 33,259 ( 4.1) 1,960 ( 6.0) 17,513 (53.0) 649 (2.0) 13,137 (39.5) 1975 1,141,675 63,970 ( 5.6) 3,746 ( 5.9) 36,169 (56.5) 1,504 (2.4) 22,551 (35.3) 1980 1,067,655 91,223 ( 8.5) 11,434 (12.5) 43,742 (48.0) 1,412 (1.5) 34,635 (38.0) 출처 : 보건사회부. 보건백서. 1981 4. 홍역관리사업우리나라는 1965년홍역백신 (Measles-Containing Vaccine, MCV) 을도입하였고 1983년부터는만9-15 개월에정기예방접종 (Measles, Mumps and Rubella, MMR) 하도록했다. 홍역은 1980년대초까지매년평균 4,000~6,000명의환자가보고되었으나, 민간차원에서예방접종사업이지속되고 1985년국가사업으로일부무료접종이시작되면서 1985년이후매년 1,000~2,000 명수준으로감소하였다. 그러나전세계적으로홍역의대유행이있던 1989년, 1990년에각각 2,394명과 3,415 명이보고된유행이있었다. 그이후 1993-1994 년에전국적유행이있었으며이때 1989~1990 년에비해 6세이상에서많이발생하여 1994년대한소아과학회에서는예방접종권장사항인 15개월 MMR 접종외에 6세에 MMR 백신을재접종할것을임시로권장하였다. 1997년이후, 국가에서는 MMR 1차접종을 12-15 개월로앞당기고만 4-6세에 2차접종하도록예방접종일정을조정하였다. 그후, 연간 100명이하로보고되었던홍역발생빈도가 6년후인 2000~2001 년에 52,897 명이보고되는대유행을맞게되었으며, 이유행기간동안 7명이사망하였다. 2000년 ~2001년 2세이하와 10세를중심으로 8개월간 55,696 명의환자가발생한것은홍역예방접종을하지않은감수성자가유행수준으로누적되었기때문이다. 이러한대유행을근절하기위해 2001년부터 국가홍역퇴치 5개년계획 을수립하여 6주간에걸쳐만 8세부터 16세까지의연령층을대상으로홍역 풍진백신 (MR) 으로일제예방접종 (Catch-up) 을실시하여접종하도록했으며, 보건소와민간의료기관에서수동감시와콜센터를운영하여이상반응감시체계를운영하였다. 또한모든홍역환자에대하여사례조사와실험실진단을실시하고분자역학진단을통해바이러스주를감시하도록했다. 그결과, 접종대상자 590만명중 570만명 (97.3%) 이접종을하였고 2001년중반기까지기승을부리던홍역환자발생이 2001년 7월이후에급감하였다. 현재출생아의 2차홍역예방접종률을 95% 이상으로유지하기위해초등학교입학시홍역예방접종력확인을의무화하고있다. 이러한노력은 WHO 홍역퇴치평가지표기준에부합하게되어 2006년 11월국가홍역퇴치위원및국외홍역전문가 (WHO/WPRO, UNICEF 등 ) 들이참석한가운데홍역퇴치선언이이루어 제 4 장보건의료개선사업성공사례 115

제 4 장 졌다. 우리나라는 WHO/WPRO 가권고하는세가지전략 ( 일제예방접종실시, 높은접종률유지, 감시체계강화 ) 을통해홍역대유행을신속히종결 퇴치한나라로인정받았으며, WHO가인정하는홍역퇴치모범국가로자리매김하였다. 그림 4-6 우리나라홍역발생률 : 1963-2002 출처 : 질병관리본부예방접종관리과. 예방접종대상전염병의역학과관리. 2009 그림 4-7 2001-2002 년홍역대유행 출처 : 질병관리본부, 질병관리본부백서 2010 5. 폴리오관리사업 1950년대폴리오백신이소개된이래예방접종이보편화된지역에서는마비성폴리오환자는급격하게감소하여거의볼수없게되었다. 국내에서폴리오는사백신 (Salk) 을 1958년부터도입하여일부접종하였고생백신 (Sabin) 은 1961년도입하여 1962년부터일부투여한후 1964년확대실시하였다. 백신이도입된이후 0.1명 /10만명이하로환자가감소하였고사망률은 0.1~0.4% 이었 116 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

다. 1983년 5명의환자가보고된이래아직까지야생폴리오바이러스에의한폴리오환자보고는없다. WHO의폴리오박멸인준을위한지역위원회에서는 2000년 10월 29일우리나라가포함된서태평양지역이토착 (Endemic) 폴리오전염이없는지역이라고선언하여우리나라는폴리오퇴치국제인증을받았다. 이는아메리카지역이 1994년 ( 미국의마지막환자보고는 1979년임 ) 처음토착폴리오전염이없는지역으로인정한이후두번째지역이다. 우리나라의현재주사용소아마비백신접종률은 95% 이상으로추정하고있다 ( 빈중현외, 2009). 그림 4-8 경구용소아마비백신및주사용백신도입과국내소아마비사례비교 : 1961-2005 출처 : 이종구. 질병관리와정부의역할. 국립중앙의료원공공보건의료최고위정책과정. 2011 6. B형간염관리사업 1980년대전인구의 HBsAg 양성률이 7~8% 였으나이후지속적으로낮아져서, 2005년국민건강영양조사결과에의하면 10세이상인구의 B형간염항원양성률은남자 4.8%, 여자 3.0% 로전체인구의 3.7% 였다. 헌혈자들을대상으로한 HBsAg 양성률에서도 1985년 7.4% 수준이었으나 1995년 3% 로낮아졌고 2005년이후에는 0.2~0.3% 로낮아졌다. B형간염예방접종은 1985년임시예방접종으로도입되었고 1995년부터정기예방접종으로전환되어현재실시하고있다. 주산기에 B형간염바이러스에감염된신생아는 90% 이상이만성보유자가되며성인이된 40-50대에만성간염이나간경변증으로이행하는위험성을지니고있어, 정부는 2002년 7월부터 B형간염산모로부터출생하는신생아에게면역글로불린과예방접종및 B형간염항원 항체검사비용을국가에서전액지원하는사업을시작하여출생아코호트중만성 B형간염감염률이 1% 미만으로떨어지게되었다. 우리나라는 2008년 9월세계보건기구서태평양지역사무처 (WPRO) 로부터서태평양지역최초로 B형간염관리성과인증 을받았다. 제 4 장보건의료개선사업성공사례 117

제 4 장 그림 4-9 수혈자중 HBsAg 양성비율 : 1983-2007 출처 : 이종구. 질병관리와정부의역할. 국립중앙의료원공공보건의료최고위정책과정. 2011 제 2 절기생충퇴치사업 1. 기생충퇴치현황해방과한국전쟁을겪으면서우리나라는낙후된보건의료시설과비위생적인환경등으로심각한보건위생상문제를가지고있었으며, 외국인의조사에의해밝혀진한국인의장내기생충감염률은 82.4% 에달하였다. 장내기생충감염은노동력상실, 치료비용의증가등국가적으로엄청난손실을초래하여반드시박멸해야할병원체중제1순위로주목받게되었으며, 이러한상황으로기생충질환퇴치를통해국민의보건의식수준향상에기여하기위해 1964년한국기생충박멸협회가출범하였다. 정부는기생충관리사업정책추진을위해다음과같은방법을선택하였다. 1) 한국기생충박멸협회 ( 본부와 11개시도지부 ) 를설립 2) 회충을 1차적관리대상기생충으로선정 3) 주요관리대상은초 중 고학생들로선정 4) 사업수행을위한법률적뒷받침으로 기생충질환예방법 을공포 5) 관리전략으로집단검진및집단투약방법을선택정책추진을주로담당할기생충박멸협회설립초기에는기생충검사를위한장비및시설, 기술, 인력등의부족으로여러가지어려운국면에봉착하였으며, 이런어려움은일본해외기술협력사업단 (Japanese Overseas Technical Cooperation Agency, OTCA)) 의실질적인기술지원및기자재, 약품등의제공으로상당부분해결할수있었고, 한 일간의대외원조지원은한 일쌍방협약을통해본격화하기시작하였다. 118 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

협회는 국민의기생충감염률 0% 달성 10년운동 이라는슬로건을내세워대대적인계몽활동을통한기생충퇴치사업을시작하였으며, 1966년기생충질환예방법제정과 1969년초 중 고학교기생충검사기관지정등법률적근거를바탕으로체계적인기생충퇴치사업을전개하였다. 하지만학생대변검사로는전국민의감염현황의근거로사용하기에는어려움이있어, 이를해결하기위해보건사회부가한국기생충박멸협회와함께전국장내기생충감염실태조사를매 5년간격으로실시하였다. 1971년 1차를시작으로 2004년 7차까지실시한실태조사는전국민의 1,000 분의 1에해당하는표본을통계학적으로추출해서충란검사를실시하여, 국가보건지표로유용하게활용하였으며, 전국민의기생충감염실태파악을위한정기표본조사는세계적으로매우드문자료이며, 우리나라기생충관리의성공과정의과학적기록이되었다. 이러한노력에힘입어 90% 에가까운기생충감염률이현재는일부기생충을제외하고는 0% 에가까운감염률을보여국민건강증진에크게기여했다는평가를받았으며, 2001년 3월 30일 WHO 제54회세계보건총회사무국보고에서한국은토양매개성기생충인회충, 편충 (Trichuris Trichiura), 구충등의퇴치에성공한국가로인정받으며, 그간의기생충왕국이라는오명을벗고세계적으로유례를찾아보기힘든기생충관리성공사례국으로자리를잡았다. 회충관리가성공은초중고학생의신체발달지수향상, 전국민영양및건강지수향상, 회충미립으로인한담도수술건수의격감등으로이어졌다. 2. 기생충퇴치전략우리나라의기생충관리사업을위해국가적으로채택한관리전략은집단검진및집단투약, 건강강좌와보건교육, 환경개선사업등크게세가지로구성되었으며, 이외에도기생충질환예방법에근거한법률적뒷받침, 새마을운동전개와도연관이있는환경정화운동, 경제발전등이관리사업에영향을미치는중요한요소이다. 가. 집단검진및집단투약초 중 고학생전원을대상으로연 2회 ( 봄, 가을 ) 집단검진 ( 대변검사 ) 및양성자에대한집단투약을시행하여 1960년대말부터 1995년까지약 35년간계속하면서기생충감염률감소추이를관찰하였고, 나아가일반국민에있어서도매 5년마다국민 1,000명당 1명의비율로표본을추출하여전국민을대상으로장내기생충감염현황을조사하고, 양성자전원에대해서는구충제를집단투약하여관리효과를극대화하였다. 초기에사용한구충제는산토닌및해인초, 피페라진, 피란텔파모에이트 (Pyrantel Pamoate), 메벤다졸 (Mebendazole), 알벤다졸 (Albendazole) 등이다. 나. 학생및대국민건강강좌와보건교육회충을비롯한장내기생충감염시그위해와예방법등에대해각종교육매체를제작하여홍보, 교육하였다. 회충의감염경로 ( 손, 채소, 과일등 ) 에대해설명하고예방법에대해강조하였는데, 특히채소는흐르는물에 2~3회씻은후먹도록하고, 식사전손씻기, 외출또는흙장난후손과옷청결, 자주목욕하기, 손톱깎기에대한영화필름, 비디오, 슬라이드매체, 유인물, 홍보전단등을제작하여배포하였다. 제 4 장보건의료개선사업성공사례 119

제 4 장 다. 환경개선사업새마을운동을통하여전국농어촌등지에생활환경을개선하였으며, 정화조가있는수세실화장실을건설하여회충관리를하였다. 그리고인분비료사용금지를통하여환경정화를하여직 간접적으로기생충감염률저하에도움을주었다. 그림 4-10 전국장내기생충, 회충양성률과 1 인당국민소득수준의변동비교 : 1969-2004 출처 : Hong ST, Chai JY, Choi MH, Huh S, Rim HJ, Lee SH., A successful experience of soil-transmitted helminth control in the Republic of Korea., Korean J Parasitol. 2006 Sep;44(3):177-85. 라. 법률적뒷받침 1960년대우리나라국민의 90% 이상이기생충질환에감염되어정부에서는기생충질환예방과근절을기함으로써국민보건향상과증진을목적으로기생충질환예방법 (1966.4.25. 법률제 1789 호 ) 을제정공포하였다. 이법에따라기생충질환은회충병, 십이지장충병, 간디스토마병, 폐디스토마병, 조충병및기타보건사회부령으로정하는질환으로정하였고, 감염되기쉬운지역및업무종사자는연 1회이상, 각급학생은연 2회이상검사하도록하였으며, 이조항을위반하는자는 5천원이하의벌금에처할수있도록강제규정을하였다. 법률의개정 (1991.3.8. 법률제 4354호 ) 에따라기생충질환은회충, 편충, 요충, 간흡충, 폐흡충, 장흡충류, 조충류등으로확대되었으며, 검사및치료의무조항은간흡충이나폐흡충에감염될우려가있는지역으로구체화하였고, 의무적으로실시해야하는학생검사횟수는보건사회부령으로완화하였다. 현재는기생충질환예방법을폐지하고감염병예방및관리에관한법률 ( 법률제9847호, 2009.1.29. 전부개정, 시행 2010.12.30.) 이제정, 공포되어기생충질환은 제5군감염병 에속하여보건복지부령에따라정기적인조사를통한감시가필요한감염병으로정의되었으며, 한국건강관리협회에서조사 연구등의예방사업을수행하고있다. 120 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

마. 보건진료소의기생충관리사업보건진료소기생충사업은지역주민전체를대상으로 1980년대부터년 2회 (2월, 10월 ) 구충제를배부하는방식으로사업을실시하였고, 2000년이후는 1997년이후회충등선충류양성률 0.1% 이하로감소하여한국건강관리협회에서도더이상재유행이일어나지않을것이며, 국가에서도더이상통제할필요가없는수준에도달한것으로판단 ( 한국건강관리협회, 1997) 하여선충류에대한사업의필요성이감소하였다. 이에보건진료소에도년 2회배부하던구충제를년 1회배부하였고, 반면에정부에서는장내기생충중가장높은감염률을보이는간흡충퇴치사업으로바뀌었다 ( 질병관리본부, 2004). 제 3 절모자보건사업 1. 모자보건사업관리현황모자보건은모성과아동의생명을보호하고건강을향상시키는것이다. 일차적으로는모성과출생아의생명을위협하는임신기, 출산및산욕기 ( 산후 6주 ) 의임산부건강을보호유지하며안전한출산을도모하고, 신생아및아동의건강을보호하고관리하는데집중한다. 우리나라의모자보건사업은 1956년에보건소법을제정하면서시작했다. 전국시군단위에보건소를설치하여모자보건업무가보건소업무로공식화되었다. 하지만 1960년대에는베이비붐을이루면서높은출산율이경제성장의주요저해요인이된다는판단아래, 경제성장발전을위해 1962년제1차경제개발 5 개년사업과함께가족계획사업을국가정책으로채택하여모자보건사업은활성화되지못하였다. 1973년에모자보건법이공포되었으나모자보건요원을확보하는데급급했다. 1960년대부터 1970년대초까지는모자보건요원확보와모자보건법의제정이이루어진태동기가할수있다. 1977년시작된제4차경제개발 5개년계획은사회개발에역점을두었다. 국제기구의지원에의해지역보건사업이농촌취약지역을중심으로시범사업이전개되었다. 모자보건사업은지역보건사업의중점분야로전개되었으며, 경제개발과자조정신에바탕을둔새마을운동에힘입어활성화되었다. 또한가정분만으로인한모성사망률감소를위해 1980년세계은행 (IBRD) 인구차관을도입하여모자보건센터를건립, 운영하여취약지역의시설분만율을제고하고자했다. 같은해농어촌보건의료를위한특별조치법을제정하여의료인력확보를통한벽 오지주민의건강과모자의건강을관리할수있는공중보건의및보건진료원의인력을양성, 배치하였다. 1986년에는질적인모자보건서비스의공급확충과공공모자보건서비스의질적개선을위하여모자보건법을개정하는등모자보건사업의인력및시설을확충한시기이다. 한편의료보험도입은경제적접근성이어려웠던취약계층의의료시설이용을제고시키고모자보건서비스의보장성을강화하여많은임산부들이가정이아닌병의원에서산전관리와분만을하고, 요원에서의사로부터진찰을받을수있게된시설분만확보시기이다. 더욱이이시기에는가족계획사업의강화로당시사회에소자녀가치관이확립됨에따라안전하고건강한자녀출산에대한당시사회의가치관과의식수준이매우높아진시기여서병의원이용률이급격히증가한시대이다. 당시합계출산율 (TFR) 은인구대체수준인 2.1보다낮아우 제 4 장보건의료개선사업성공사례 121

제 4 장 리사회는인구억제정책보다는출산자녀의자질향상에대한관심이높아졌다. 그간모자보건정책의역점을두어온산전관리와시설분만은의료보험의전국민확대실시와생활수준의향상등으로산전관리율과시설분만율이 95% 에이르는성과를거두면서질병이나장애발생예방뿐아니라건강한모성과영유아를더욱건강하게유지하는데목표를두게되었다. 이에정부는 1996년신인구정책을도입하였다. 인구의양적관리가아닌질적인정책을통해사회안전망구축과제도의선진화에중점을두었다. 이에 1972년까지는모자보건인력확보시기, 1973~1985 년은모자보건제도구축및질적인력양성시기, 1986~1995 년은모자보건서비스확충시기, 신인구정책을도입한 1996년이후부터는단순히모성및아동의사망감소만이아닌장애발생예방및건강증진서비스제공시기로구분할수있다. 표 4-5 연도별한국의모자보건사업추진체계및중점도입전략 연도보건및사회경제적문제추진체계중점도입전략 1954 한국전쟁이후열악한사회경제수준 전염병예방법제정 빈곤퇴치 예방접종및방역사업전개 1956 - 보건소법제정 보건소설치 1962 높은출산율모성및영유아사망 민간부분협력체계구축 ( 가족계획협회 ) 1963 - 보건복지부모자보건과신설 1967 모성및영유아사망및높은출산율 1973 - 모자보건법제정 1980 낮은시설분만율로인한모성및영유아사망 국제기구의재정적지원에의한협력체계구축 경제개발 5 개년계획도입 가족계획사업도입 취약지역분만시설확대 일차보건의료사업및인력개발 ( 공중보건의, 보건진료원, 통합보건요원교육 ) 모자보건센터건립 1981 - 가족보건과신설 가족계획과와의통합적접근 1986 - 모자보건법개정 1989 1990 년이후 높은의료비로인한의료시설접근성저하 양적서비스보다질적서비스치중 의료전달체계구축 출처 : 한국보건사회연구원, 한국국제보건의료재단, 모자보건 ODA 사업모형개발, 2011.10 모자보건서비스확대 ( 임부, 영유아건강진단등 ) 임산부, 신생아사망및사산보고 전국민의료보험제도도입 의사인력확충 선천성대사이상무료검사도입 미숙아및선천성이상아진료비지원 B 형간염모자수직감염예방 122 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

2. 모자보건사업관리전략 가. 모자보건사업전달체계구성 1963년우리나라는모자보건에투자할예산이없어가족계획사업위주의활동을위해보건사회부 보건국 에 모자보건과 를신설하였고 1972년인구억제정책의성과제고를위해차관직속 모자보건관리관실 로모자보건관리조직을상향조정했다. 1981년정부기구통폐합에따라 모자보건과 와 가족계획과 가통합하여 가족보건과 가신설되었고 1999년지역주민보건위생종합계획업무를포함하여 지역보건과 로개정되었으나이후여성의복지와통합해야한다는방향성때문에 여성복지과 에서모자보건을주로관장하였다. 그러나일선지역사회에서밀착서비스제공한계로다시 지역보건과 로이관되었다. 반면지방정부사업전달체계는큰변함없이시 도청의보건사회국보건과에서중간전달기능을수행하였고서비스는각시 군보건소조직에서수행했다. 1967년읍 면단위에보건지소가설치되었고, 1980년농어촌취약지역에보건진료소 ( 약 1,800개소 ) 가설치되었으며 1983년부터는모자보건센터 ( 농어촌 89개소 ) 에서시설분만서비스를제공하였다. 1989년전국민의료보험이후 1차기능은많이축소되었으며주로 2차 ( 종합병원의산과또는아동병원, 시 도립병원, 지방공사의료원 ) 또는 3차 ( 상급종합병원 ) 에서모자보건을담당하였다. 그림 4-11 모자보건사업조직도 : 1992 출처 : 홍문식외. 군보건사업조직운영및면보건요원활동실태분석 : 가족보건사업을중심으로, 한국보건사회연구원, 1992 제 4 장보건의료개선사업성공사례 123

제 4 장 나. 시ㆍ군지역단위모자보건목표량제도정부는 1967년조산사에게업무량을할당하여실적에따라인센티브제를도입하였다 ( 월평균 20건의간접분만개조 ). 1976년부터목표량제도를도입하여일선모자보건요원에게목표량을부과하였다 (1976~1981 년 1인당월임부등록 23건, 분만개조 11건, 영유아등록 35건 ). 후에지역별특성에맞게모자보건요원에게목표량을재고하였고목표량에대한달성도평가는한국보건사회연구원 ( 전인구보건연구원 ) 을통해이루어졌다. 목표량은매분기마다평가하여사업과정을모니터링하였고, 매년현지확인및점검이이루어졌다. 우수보건소직원에대해서는포상과승진반영을통해사업에대한일선직원들의의욕을고취하고책임성을강조하였다. 다. 모자보건사업강화를위한법률제 개정 1973년모자보건법제정공포에따라모자보건사업이구체성을띄기시작하였으나이는인공임신중절을허용하는등인구억제정책을합법적으로시행할수있는근거가되기도하였다. 1986 년모자보건법은임신신고제도확립, 임부종합검진및영유아정기건강검진을받도록하는내용및전의료기관에서임산부, 영유아의사망과사산보고를의무화하는내용으로수정 보완되었다. 1987년의료법을개정하여의료인이태아성감별행위등을금지하고위반시면허를취소하도록하였다. 1995년보건소법이지역보건법으로개정되어각지역에맞는모자보건사업이기획, 수행, 평가할수있도록하였다. 1999년미숙아및선천성이상등의고위험출생아를대상으로등록제도와의료지원제도를도입하는내용으로모자보건법을다시개정하였다. 2008년에는모성의범위를임산부에서 15세부터 49세의가임기여성으로확대하였다. 라. 모자 ( 통합 ) 보건요원과보건진료원에의한모자보건사업 1) 모자 ( 통합 ) 보건요원에의한모자보건사업각지역사회에서가족계획사업을원활히수행하기위해 1960~1970 년대에는가족계획요원들 ( 읍면계몽요원, 보건소지도원, 선임지도원으로구성 ) 과모자보건요원이활동하였다. 모자보건요원은 1967년조산사와간호사가주축이되었으나점차간호조무사로대체되었다. 각요원들은모자보건과가족계획사업의깊은연계성과농촌주민의접근성을고려하여요원한명이지역을담당하도록하는통합보건요원제도를 1978년도입하였다. 즉가족계획, 모자보건, 결핵에관한전반적인훈련이모든요원에게실시된것이다. 그러나예산과시설의문제로단기훈련밖에이루어지지않아자질미흡이제기되어 1981년부터 1985년까지세계은행 (IBRD) 차관을도입하여간호보조원과간호원등보건요원총 3,877 명 ( 간호사 449명, 간호조무사 3,428 명 ) 을대상으로가족계획, 모자보건, 결핵관리를 14주동안교육훈련시켜이들은아래업무 ( 모자보건내용에한함 ) 를담당하도록하였다. - 정상분만및산전산후관리 - 예방접종, 결핵환자색출및관리 - 경미한외상및질병치료 - 가족계획상담, 영양지도, 보건교육및가검물수집 124 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

- 임산부대상산전검사 : 임산부의초회방문시혈구측정과당단백뇨검사, 체중계측 ( 단추가방문시고혈구, 부기를보이는임산부에한한뇨검사 ), 임산부대상임신초기에매독혈청검사및당단백뇨검사실시, WHO가권장하는임신주수별회수 (7회) 이후모자보건서비스제공자들의자질미흡이제기되어 1978년개발한 건강위험요인평점표 를우리나라실정에맞게보완하여 1987년군지역보건요원이활용하도록하였다. 그러나통합보건교육의교육, 훈련사업은교육자료부족, 주민이해부족, 타업무량과다, 일선보건기관의의료기기부족, 가족계획사업에비해낮은관심도, 요원의자격 ( 주로간호조무사였음 ), 고위험대상자에대한이송체계미흡, 중복작성으로인한평점표활용의미흡과같은문제로어려움이있었다. 이에더하여 1983년모자보건센터가개설, 운영된지역에서는지역주민의요구와기대에통합보건요원의모자보건서비스가크게부응하지못하였다. 2) 보건진료원에의한모자보건사업 1960년대 ~1970 년대의농어촌시설분만은도시지역에비해낮았고도시를중심으로병의원이건립되어의료형평성의문제가제기되었다. 1980년 농어촌보건의료특별조치법 에의하여농어촌오벽지리단위에보건진료원이배치되어보건진료소를중심으로일차의료를담당하였다. 이들업무는주로일차보건의료서비스제공이었는데모성건강관리, 영유아건강관리, 가족계획관리등의업무도포함되어있었다. 또한고위험대상자에대해공중보건의와함께모자보건센터또는인근병의원으로이송하는역할도담당하였다. 하지만전국민의료보험확대, 농촌인구절대감소, 고령화, 모자보건대상자수감소및만성퇴행성질환으로질병양상변화등으로보건진료원들은모자보건서비스를거의제공하지않게되었다. 마. 모자보건센터건립정부는시설분만이낮은상황을인식하여 1979년세계은행 (IBRD) 과인구차관을교섭하여모자보건사업강화를위해농촌지역을중심으로모자보건센터건립을추진하게되었다. 세계은행으로부터의차관은연리 7.95% 에거치기간 4년을포함, 17년상환조건으로되어있었다. 1979년 10 월부터모자보건시범사업을시작하여모자보건, 가족계획, 영양사업의통합운영방안을모색하였고시설분만유도, 임산부건강관리를위한위험징후별접근방법을적용하는등모자보건센터건립및운영에필요한제반기초자료를확보하였다. 세계은행차관의목적이모자보건사업에활용되도록되어있었고건물과의료기자재로한정되어있었다. 정부는세계은행차관의 30% 에해당하는미화 34백만 $ 를모자보건사업으로할당하였다. 그리하여 1981년부터 1984년에전국농어촌지역에 89개의모자보건센터를설립하여지역인구에따라 A형과 B형으로구분하여센터규모 325평의 A형에는인력총 11명 ( 의사 1, 조산원 3, 간호사 3, 간호보조원 4명 ) 을두었으며센터규모 222 평의 B형에는 14인 ( 의사 1, 조산원 3, 간호사 3, 간호보조원 7) 을두었다. A형은 25개소, B형은 52 개소설치하였으며 12개소는보건의료원화형태였다. 초기센터의사는공중보건의였는데 1983년에는공중보건의중산부인과전문의를배치하였으나 1984년에는다시일반공중보건의로교체하였다. 모자보건센터는주로산전관리, 분만개조, 산후관리등의모성관리와영유아관리였으며일 제 4 장보건의료개선사업성공사례 125

제 4 장 부산부인과전문의가있는센터는자궁내장치, 난관불임술등가족계획사업을수행하였다. 그리고정부는고위험임산부에대해신속한이송을위해환자후송용구급차를지급하였다. 모자보건센터건립이전 1982년시설분만율은 62.9% 였지만, 농촌지역경우는 35.3% 로도농간격차가컸다. 그러나 1988년농촌지역시설분만율은 73.3% 로농촌지역은산전관리율증가와아울러시설분만율이급격히증가하게되었다 ( 전국시설분만율 87.8%). 따라서세계은행 (IBRD) 의차관도입을통해건립한모자보건센터는농어촌주민에게임산부및영유아의건강관리와안전분만시설을제공하여도농간격차를완화시키고의료의형평성에기여했다고볼수있다. 그러나 1989년전국민의료보험실시확대와경제수준향상및소자녀가치관정착으로병 의원이용이용이하게되어전문의가아닌조산사중심의분만개조, 열악한장비, 24시간운영이원활하지않는모자보건센터의유휴화현상이초래되었다. 1988년과 1989년 12개센터는보건의료원에흡수되었고, 그외시설은 1991년부터모자보건관련대체사업시설로운영하다가 1994년해당지방자치단체에일괄양여하여지역특성에적합한보건의료사업에활용하도록하였다. 3. 모자보건사업주요성과 가. 영아사망과모성사망의감소우리나라연도별영아사망률은 1960년대출생 1,000명당 69명에서 1990년대 10.6 명으로감소하였으며, 1996년이후부터는 OECD 평균보다낮은추세를보이고있다. 1960년도에는 20세미만과 35세이상의고위험모성출산이전체출산의 27.3% 이었으나 1987년 3.7% 로낮아졌고모성사망비는 1960년대출생 10만명당 100명에서최고 200명으로추정하였으나, 1980년 40명으로추정하였고, 1999년전국차원의체계적인조사결과 18명으로나타나감소하였음을알수있다. 그림 4-12 한국의영아사망률및모성사망비 : 1960-2008 출처 : 한국국제보건의료재단. 한국모자보건 ODA 사업모형개발중간보고서. 한국보건사회연구원. 2011.8 126 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

나. 산전, 분만및산후관리강화 1967년전국읍면보건조직에 152명조산사를배치하여보건소에서시설분만을유도하고하였으나단독개업수입이더높아보건소는간호조무사로대체되어전문인에의한산전관리와분만개조사업을확대되지못하였다. 1958년충남지역임부 560명의분만장소조사결과단 1명만이시설분만을하여당시상황이꽤열악했음을알수있다. 그러나 1970년대중반까지모자보건예산이증액되지않았음에도임산부영유아등록대상자수와조산원에의한분만이지속적으로증가하여안전분만율제고에기여하였다. 모자보건센터와전국민의료보험확대등으로시설분만율은증가하여 1991년 98.1% 로높아졌다. 그림 4-13 최종출생아시설분만율추이 : 1970-1997 출처 : 한국보건사회연구원, 한국국제보건의료재단, 모자보건 ODA 사업모형개발, 2011.10 다. 아동의감염질환감소정부는영유아건강에치명적영향을미치는전염병의관리를위해 1954년 전염병예방법 을제정하였으며, 정기및임시예방접종 ( 현국가필수예방접종 ) 을통해영유아예방접종사업을확대하였다. 그리고상수도보급률을 1960년 16.9% 에서 1980년 54.6%, 1990년 78.5% 로향상하여안전한식수확보를통해아동의수인성전염병발생을방지하고자하였다. 그결과급성전염병에의한환자수와이환율은크게감소하여영유아건강증진과사망률감소로이어지게되었다. 제 4 장보건의료개선사업성공사례 127

제 4 장 제 4 절가족계획사업 1953 년한국전쟁이후베이비붐으로 1960 년대초경제사정이어려우면서도출산율이높아가 족계획은특별히관리해야할사업으로등장하였다. 한가정이평균 6명을출산하는상황에서는경제성장을저해한다는판단아래국가정책의최우선과제로가족계획사업을도입하였다. 1. 가족계획사업관리전략 가. 가족계획인력훈련 정부는 1968년한국스웨덴간가족계획분야의기술협력에관한기본협정을체결하여, 1969년스웨덴국제개발처와우리나라정부간에가족계획분야에종사하는인력에대한훈련을실시하였다. 나. 가족계획사업에대한모니터링기관설립및민간기관과의협력체계구축우리나라는정부보건조직망및일선행정기구인읍 면 동을연계한정부사업조직망과 1961년도에설립한대한가족계획협회조직을함께가동하여가족계획에대한홍보계몽활동과피임서비스활동을두축으로하는사업조직을발전시켰다. 1970년에는가족계획사업을강화하고인구성장에대한조사연구활동을수행할가족계획연구원이설립되었다. 대한가족계획협회는 1999년대한가족보건복지협회로명칭을변경하였다. 다. 도 시 군지역목표량제도 1964년사업목표량제도를통해정부지원에의해보급해야할피임방법별목표량을설정하고, 시도및보건소와사업요원단위별로연간수행해야할사업물량을배정하였다. 가족계획연구원은매월통계로보고되는사업자료를취합하여 1971년부터 1983년까지매년전국가족계획평가세미나를통해사업의추진과정을모니터링하고평가하여우수시도및보건의료인력에대해서는포상을하는등인센티브를반영하였다. 128 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

그림 4-14 가족계획사업조직도 : 1992 출처 : 홍문식외. 군보건사업조직운영및면보건요원활동실태분석 : 가족보건사업을중심으로. 한국보건사회연구원. 1992 라. 국제기구의재정및기술지원가족계획사업초기단계에서는선진국이나국제기구의재정및기술지원이사업추진에큰역할을담당하였다. 1960년, 미국인구협회 (Population Council: PC) 와국제가족계획연맹 (International Planned Parenthood Federation: IPPF) 이제공한기술지원과재정적지원은사업기반을다지는데결정적인역할을했다. 그후, 1960년대후반에시작된스웨덴국제개발처 (SIDA) 와미국국제개발처 (USAID) 의지원을통해가족계획사업연구평가및훈련전담기구설립, 가족계획관련장비및약제확보, 사업수행을위한인적자원개발등에박차를가할수있었다. 아울러 1974 년부터시작된유엔인구활동기금 (UNFPA) 의지원은각종시범사업을통해새로운사업을개발하는데기여하였다. 나아가 1970년대후반기국제인구문제응용연구위원회 (ICARP), 캐나다국제개발연구센터 (IDRC), 미국동서문화센터 (EWC) 및미국국제개발처 (USAID) 등으로부터재정지원을통해가족계획사업연구가활발하게진행되었다. 국제기구의지원에의해대학에서도 인구및가족계획연구소 가설치, 운영되어가족계획강화및성과를위한연구들이추진되었으며, 민간행동과학연구소등에서도산아제한실천을거부하는데영향을미치는가치관, 태도, 성격및환경의제특성과집단의사회심리학요인을규명하고검토하여효과적인가족계획사업을기하기위한노력이이루어졌다. 1979년정부는가족계획협회부속의원신축계획서를첨부한차관신청서를세계은행에제출하여한국정부와세계은행간에조약을체결하여 11개부속병원신축과홍보자료제작, 스튜디오증축을위한계기를마련하였다. 제 4 장보건의료개선사업성공사례 129

제 4 장 2. 가족계획사업주요성과 가. 합계출산율감소정부가 1962년부터강력하게추진한가족계획사업으로합계출산율은 1960년 6.0 에서 1970년 4.5로떨어졌으며, 1988년정부는인구증가율 1% 조기달성을공식발표하였다. 출생아수는 1970 년 1,006,645 명에서 2009년 444,849 명으로감소하였고, 각연도별조출생률은각각 31.2, 22.6, 15.2, 13.3, 9.0 로떨어져현재는저출산이사회적문제로대두되고있다. 그림 4-15 OECD 국가와한국의합계출산율비교 : 1960-2000 출처 : 한국국제보건의료재단. 한국모자보건 ODA 사업모형개발중간보고서. 한국보건사회연구원. 2011.8 130 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

표 4-6 출생아수, 조출생률, 연령별출산율, 합계출산율, 인구성장률 : 1970-2009 연도 출생아수 ( 명 ) 연령별출산율 2) 조출생률 1) 15~19 20~24 25~29 30~34 35~39 40~44 45~49 합계출산율 3) 1970 1,006,645 31.2 19.3 193.1 320.6 205.7 105.9 46.0 13.1 4.530-1975 874,030 24.8 14.3 178.3 263.8 146.1 58.1 20.8 5.0 3.430 - 인구성장률 (%) 1980 862,835 22.6 12.4 135.9 242.7 114.0 40.2 15.1 5.6 2.820 1.57 1985 655,489 16.1 10.1 118.7 159.1 41.1 8.8 2.2 0.5 1.660-1990 649,738 15.2 4.2 83.2 169.4 50.5 9.6 1.5 0.2 1.570 0.99 1995 715,020 15.7 3.7 62.4 175.3 68.6 15.0 2.4 0.2 1.634-2000 634,501 13.3 2.5 38.8 149.6 83.5 17.2 2.5 0.2 1.467 0.84 2005 435,031 8.9 2.1 17.8 91.7 81.5 18.7 2.4 0.2 1.076 0.21 2009 444,849 9.0-16.2 80.7 101.2 27.4 - - 1.149 0.29 주 : 1) 인구천명당 2) 해당연령여성인구천명당총출산수 3) 15~45 세여자 1 명당평균출생아수임출처 : NARS 정책연구용역보고서. 인구구조변화가정치, 경제, 사회분야에미치는영향. 국회입법조사처. 2010, 통계청. 한국의사회지표. 2009, 주재선외. 한국의성인지통계, 한국여성정책연구원, 2009 에서한국보건사회연구원, 전국출산력및가족보건ㆍ복지실태조사 인용한자료를재인용 제 4 장보건의료개선사업성공사례 131

제 4 장 그림 4-16 가족계획포스터와슬로건 : 1960-2000 출처 : 인구보건복지협회홈페이지 http://www.ppfk.or.kr/ 나. 피임실천율증가 15~44 세유배우피임실천율은 1976 년 44.2% 에서 1991 년 79.4% 로증가하였으며, 인공임신중절 경험률은 1975 년 39% 에서 1993 년 49% 로증가한후 2008 년 26.2% 로감소하고있다. 132 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

표 4-7 계획기간별피임방법실적 : 1962-1980 ( 단위 : 천명, %) 시술방법 1962-1996 1967-1971 1972-1976 1977-1980 계 루우프시술 725.5 1,460.8 1,619.3 899.8 4705.4 (42.5) 정관수술 82.3 84.9 156.1 144.6 470.0 ( 4.3) 난관수술 - - 65.6 749.2 812.7 ( 7.3) 콘돔 ( 월평균 ) 706.1 760.0 859.0 368.6 2,693.7 (24.3) 먹는피임약 ( 월평균 ) - 487.6 1,134.3 521.0 2,142.9 (19.4) 월경조절술 - - 14.4 232.4 246.8 ( 2.2) 계 1,513.9 2,793.3 3,848.7 2,915.6 11,071.5(100.0) 출처 : 보건사회부. 보건백서. 1981 연령 표 4-8 유배우부인의피임실천율 : 1976-2009 ( 단위 : %) 76 79 82 85 88 91 94 97 00 03 06 09 전국 44.2 54.5 57.7 70.4 77.1 79.4 77.4 80.5 79.3 84.5 79.6 80.0 15~24 세 15.4 18.3 22.5 35.8 44.4 45.7 40.6 45.2 43.5 56.8 43.3 39.5 25~29 세 31.9 40.9 44.6 60.8 65.4 61.4 60.1 60.6 57.0 64.8 51.3 50.1 30~34 세 55.8 68.5 71.7 84.2 86.7 84.4 81.3 82.6 81.3 80.8 74.2 71.2 35~39 세 61.5 71.9 79.9 87.2 89.6 93.7 89.6 91.1 89.3 90.8 88.0 88.4 40~44 세 45.1 53.3 62.3 69.6 81.6 87.2 87.4 89.6 87.7 91.5 90.3 90.4 피임방법 난관수술 4.1 14.5 23.0 31.6 37.2 35.3 28.6 24.1 18.3 15.6 11.3 7.3 정관수술 4.2 5.9 5.1 8.9 11.0 12.0 11.6 12.7 13.0 15.7 19.7 21.0 자궁내장치 10.5 9.6 6.7 7.4 6.7 9.0 10.5 13.2 13.7 16.1 15.0 16.1 먹는피임약 7.8 7.2 5.4 4.3 2.8 3.0 1.8 1.8 2.1 2.0 1.1 2.7 콘돔 6.3 5.2 7.2 7.2 10.2 10.2 14.3 15.1 16.5 8.5 19.2 25.0 기타 11.3 12.1 10.3 11.0 9.2 9.9 10.6 13.6 15.7 26.6 13.3 18.2 출처 : 주재선외. 한국의성인지통계, 한국여성정책연구원, 2009 에서한국보건사회연구원, 전국출산력및가족보건ㆍ복지실태조사 인용한자료를재인용함 제 4 장보건의료개선사업성공사례 133

제 4 장 다. 출생성비의불균형 소자녀경향과함께남아의출생성비가상승하면서출생아성비불균형이동양문화권의일본수 치보다도높아혼인적령인구의불균형현상, 성폭력에의위험과같은사회문제를내포하게되었다. 134 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

2011 경제발전경험모듈화사업보건소중심농어촌보건의료개선사업 제 5 장 농어촌보건의료개선사업평가및시사점 제1절농어촌보건소조직의구성및운영제2절보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영제3절보건의료개선사업성공사례

제 5 장 농어촌보건의료개선사업평가및시사점 제 1 절농어촌보건소조직의구성및운영 해방이후경제성장과함께사회적여건도많이변하였다. 소득및교육수준이높아짐에따라국민들의의식수준이크게달라졌으며건강에관한기대감도높아졌다. 아울러영양수준, 주거환경가족계획실천율등건강과관련된제반사항이대폭개선되었다. 교통과통신수단이크게발전하여의료시설에대한접근도가높아지게되었고, 전국민의료보험실시와함께의료공급기반이확충되어건강관리가원활하게되었다. 농 어촌도급격한사회경제적변화를겪어왔다. 첫째, 농 어업의몰락에따라젊은세대들이도시생활권으로이주하였고, 고령인구증가로인구학적변동이도시에비해빠르게진행되고있으며일부군지역은 초고령화사회 이다. 둘째, 이로인해대다수농어촌지역주민들의경제력이감소하고있으며, 셋째, 보건의료기관의도시편재현상이더욱심화되고있다. 만성질환자구성비가시부보다군부지역에서, 저연령층보다고연령층에서, 특히 60세이상의노인들이월등히높다. 농어촌지역의성인병및만성퇴행성질환들이지역보건의료사업에가장중요한문제로대두되고있다. 정부는 2007년전국민의건강수준향상, 소득및지역에따른건강격차해소, 적정수준의국민의료비관리를목표로생애주기에따른연속적인국가건강투자체계구축을주요전략으로하는건강투자전략을발표하였고, 2008년 65세이상노인이나 65세미만노인성질환자들을대상으로하는노인장기요양보험제도를출범하였다. 136 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

1. 보건소보건소법제정으로 6.25 전쟁이후외원에의해설치된보건진료소를보건소조직으로체계화하여전국보건소망을확충하였다. 보건소조직에의한전염병예방, 모자보건사업및가족계획사업은중앙정부의목표량중심사업수행체계로단기간에목표를달성할수있었다. 보건소가한국에도입될당시우리나라보건의료기반은매우취약하였으며특히농어촌은의료기관없는곳이많아서의료접근성은매우낮았다. 의사가없는면지역을해소하기위하여농어촌지역에보건지소를건립하였고, 의사를파견하기위하여노력하였으나 1983년에비로소무의면을해소하게되었다. 당시민간의료기관공급이전혀되지않는상황에서보건소망확충은농어촌보건의료문제의해결에큰기여를하였다. 우리나라예방보건사업의확대는보건소를주축으로하여농촌지역에치중하였다. 그러나의료인력의보수가민간의료기관에미치지못하는등의이유로인하여의료인력을확보하기어려웠다. 또한, 한방의료문화에익숙해있는농촌주민에게예방보건서비스는낯설고거추장스럽게여겨졌을가능성도있다. 보건소는보건업무중심으로민간및국공립의료기관은치료중심으로개발되어졌으며기관간기능분담및의뢰가잘되지않고있다. 농어촌지역의보건행정체계는공중보건의사와보건진료원을확보하여중앙정부 ( 보건복지부 ) 자치단체 ( 보건소 ) 읍 면 ( 보건지소 ) 벽 오지리 ( 보건진료소 ) 이다. 이러한체계는도시지역에비해강화되었으나보건의료서비스전달체계의기능은부실하였다. 보건소와하부기관인보건지소및진료소간에상호유기적인체계가형성되지못하고형식적인지도감독만존재하고있어보건의료사업의체계적이고효율적인수행에문제가있다. 1995년지역보건법으로전면개정전에는 Top-Down방식의보건사업수행체계에서지역사회보건의료계획에의한 Bottom-Up 방식으로변경되었으나, 광역및기초자치단체가사업을기획하여운영하기에는아직은관련예산및전문가의부족으로어려움을겪고있다. 또한 1990년이후타법에의한보건소업무가다양해지고있는것에반해이를수행할인력및예산지원은뒤따르지못하고있는실정이다. 이의원인으로는지방조직인보건소의사업계획관련지도감독은복지부가관장하나보건소의일반행정은지방자치단체및행정안전부의감독하에있는이원적조직체계를들고있으며. 일반적으로보건사업의우선순위가지방자치단체의여타사업에비해낮으며보건업무추진에충분한협조를받지못하는실정이다. 농어촌지역의의료원보건소등장으로진료기능이강화되어진료와예방사업이통합된형태로기능이확대되었으나민간의료기관에비해재정지원이취약하여열세의위치에있다. 보건소인력에대한기준을언급하기시작한것은 1976년부터이며본격적인전문인력의배치기준을명시한것은 1992년이다. 하지만농어촌지역일수록전문인력배치가잘되지않고있다. 보건소인력의전문성이낮고특히의사인력의절대수가부족하고전체보건소인력의절반을차지하는간호인력은간호조무사가그절반을차지하는등질적측면에서인력구조의개선이시급하다. 보건소의대표보건인력은간호사로서, 이는약 1,900여명의농어촌지역보건진료소설치에의한영향이크다고본다. 제 5 장농어촌보건의료개선사업평가및시사점 137

제 5 장 우리나라는보건의료체계의극히일부에지나지않는보건소망과국공립병원에만정책적관심 을국한시키다시피함으로써보건의료부문의종합적발전방향은설정하지못하였으나, 민간중심의료체계내농어촌보건소망은의료균점의큰역할을담당하고있다. 2. 보건지소초기읍면지역보건지소의기능은진료업무위주이었고독립채산제에의한운영을원칙으로하였으나 1990년대중반이후독립채산제는중단되었으나진료기능위주업무형태는그대로이어지고있다. 최근지역주민의다양한의료요구를충족시키기위한기능개편작업이진행중에있으나아직은인력및시설등의확보와이를뒷받침할수있는조직개편이보건소위주로진행되고있는실정이다. 또한보건지소장은공중보건의사이지만실질적인기관장으로서의권한과책임을발휘하도록요구받지는않고있다. 그리하여공중보건의사도그필요성과역할의불일치로소극적으로업무수행에임하고있다. 초기보건지소의보건요원들은간호조무사자격소지자위주이어서보건지소단위의독자적보건사업수행에는어려움을표현하고있다. 또한보건지소장도지역보건사업경험자가아니고단기의무복무자로서지역실정에어두워보건지소단위지역사회보건사업수행에한계를드러내고있다. 한편지역내보건소나읍 면사무소등관련기관간의정보나협조가잘이루어지지않고있으며, 응급환자나중환자의발생시환자의이송체계가구성되어있지않고, 환자의뢰를위한사전협의나기관간의계약이없어적기에적절한치료를제공하기어려웠다. 최근에보건지소가지역보건의역할을담당하기위한보건의료사업의조정및통합이진행중에있으나보건의료부문사업우선순위가낮아어려움이있다. 3. 보건진료소정부는보건진료소운영을지역사회주민과더불어자율적으로하도록하였다. 지역사회참여기전을반영한사업원칙은 1998년시작한보건소의지역보건의료계획보다약 20여년이앞서시작하였다. 초창기주민참여는잠재적자원동원을목적으로하였으나기본시설을갖춘이후마을건강원과보건진료소운영협의회활동은매우미미한실정으로주민참여방법을재모색할필요가있다. 1970년대후반 1차보건의료는 지역사회수준에서주민의건강을향상시키는데필요한다각적인조치를통한접근 이라고세계보건기구는정의하였다. 이러한정의에입각하여보건진료소운영협의회가보건진료소의예산회계를담당하는독립채산제형태를띠고있으나, 실제는운영협의회가회계감독기능을거의수행하지못하고있다. 1997년외환위기직후두차례에걸친지방행정조직구조조정으로 1997년 2,029 개소의보건진료소중 118개소를대폭폐쇄하여 1,911개소로줄어들었고 2000년이후그대로유지하고있다. 당시보건진료소감축에대한여론은좋지못했다. 사회경제적환경과보건의료상황이변하여, 즉민간의료기관이늘어나고취약지역보건소의기능이보강되고있는상황에서보건진료소의 1차진 138 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

료기능이논란의대상이되기도한다. 또한의사단체의보건진료소축소혹은폐지요구가계속되고있다. 지방자치단체는주로예산과인력운용과주민의복지요구가상충된다는점에서보건진료소존폐의어려운정책결정을요구받고있다. 하지만지역주민및지역정치가는보건진료소를비롯한공공보건기관의유지와확대를요구하는것이일반적이다. 가. 운영체계재정비정부는그동안보건진료원제도를운영하면서보건진료소사업계획의수립, 실시와운영을지역사회주민과더불어자체적으로하도록함으로써자율성과독립성을부여하고있다. 이는 1998년시작한보건소의지역보건의료계획보다약 20여년이앞서서지역주민의건강요구에의한지역주민과함께지역건강관리사업을수행하여왔다. 초창기주민참여는잠재적자원동원을목적으로하였으나현재는이러한필요성이많이줄어들었다. 이제는지식수준및보건문제에대한태도변화를통한주민의역량강화와보건의료관료들의주민참여수용성의증가, 지방자치제등을통한보건정책과정에서주민참여의제도적기전마련등이강조되고있다. 보건진료소역할은 1차진료가주이었고운영비재원도진료에의한재원이대부분인재정구조이다. 변화된보건의료환경에의한지역주민의새로운건강요구를충족하기위한활동을다각적으로수행하기위하여보건소의행정적, 기술적및재정적지원이요구되며, 필요한물품보급및운영비지원이필요하다. 최근지역주민들의건강요구는고령화로인한만성질환및성인병관리를위한지역사회중심포괄적의료서비스이다. 이를위하여보건기관의역할과기능을보건의료전달체계내에서구분하며, 지역병의원 ( 민관협력체계 ) 과협력하여, 연계체계를구축하여야한다. 나. 보건진료소비용편익분석전국무의면해소정책은당시핵심보건사업인가족계획사업, 결핵관리사업및모자보건사업을농어촌지역에서효율적으로수행하고자하는정부정책과도부합되었다. 농어촌지역사회개발운동인새마을운동및 1차보건의료개념을적용하여지역사회주민참여에의한지역주민들에의해운영하는보건진료소는배치된보건진료원의역량과지역주민의참여정도에따라활동이다양하게나타나고있다. 민간의료기관중심보건의료전달체계내에서공공보건의료기관으로서 1차보건의료의 Gate Keeper로서보건진료원의기능과역할이최근고령사회의포괄적보건의료서비스를제공할수있는주요인력으로재조명받고있다. 정부는농어촌등보건의료취약지역의주민들에게보건의료를효율적으로제공함으로써국민의의료균점과보건향상에이바지함을목적으로보건진료원제도를운영하면서, 보건진료소사업계획수립과운영을지역사회주민과더불어자체적으로하도록함으로써자율성과독립성을부여하였다. 지역주민의 1차진료에상당한기여를하였고, 정부의일부재정지원을받고있으나어느정도자체운영이가능한것으로평가하였다. 보건진료소운영비를보건진료소수가에의한수입으로운영되었다는관점에서효율적으로운영되었음을알수있다. 1990년보건진료원제도의비용편익비가 1.86에서 1999년 2.20으로증가하여비용대비편익이높은제도로평가받고있다. 또한비용편익비가증가하고있는것은보건의료자원 ( 의료기관과인 제 5 장농어촌보건의료개선사업평가및시사점 139

제 5 장 력 ) 의도시편재화와인구고령화가더욱심화되어가는상황에비추어농어촌벽 오지보건진료소의경제적편익가치가더욱커짐을알수있다. 제도초기보다보건의료자원 ( 의료기관과인력 ) 의도시집중화는더욱심화된점을감안하면농어촌벽 오지에배치된보건진료원의경제적유형편익가치보다는의료취약지역주민의건강권을사수하는무형의편익가치는더욱크다고하겠다. 표 5-1 보건진료원활동의비용 - 편인분석 1. 비용편익비 1) 1.86 비용편익분석사례 총비용 13,771,024 천원 총편익 25,552,045 천원 경상비용 자본비용 직접편익 ( 활동건수 건당가격 ) 간접편익 인건비재료비관리비 건물신축비대지매입비부대시설비 모성보건 6,721 원영유아보건 6,721 원가족계획 6,721 원결핵관리 6,721 원진료 6,721 원상담 6,721 원보건교육 2,323 원 절약된시간비용 2,280 원절약된교통비용 280 원절약된대기비용 0 원 2. 비용편익비 2) 2.20 활동비용분석 3,053,436 원 / 월 활동성과편익분석 6,711,525 원 / 월 직접비용 2,392,647 원 / 월 간접비용 660,790 원 / 월 소내일차진료업무 직접편익 소외방문간호업무 간접편익 인건비재료비 ( 의료장비임대료, 약품소모품구입비등 ) 관리비 보건진료소운영비 ( 관리비및기타항목 ) 건물감가상각비 내소자당 1 일평균진료비 4,913 원 ( 의원급내원일당외래진료비 11,927 원 ) 방문 1 회당소요비용 8,148 원 ( 가정간호서비스의약 25%) 절약된생산성감소분약매달 1,350,000 원절약된교통비용 300 명 *1,000 원 =300,000 원 출처 : 1) 이경호. 우리나라보건진료원제도의경제성분석. 박사학위논문서울대학교보건대학원. 1993 ( 조사기간 : 1990.1.1-1990. 12.31) 2) 이태화외. 보건진료원활동의비용 - 편익분석. 연세대학교간호대학간호정책연구소. 2002 ( 조사기간 : 1999 년 ) 140 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

제 2 절보건요원, 공중보건의사및보건진료원제도도입및운영 1. 보건요원양성의시사점우리나라보건사업인프라가허약한시점에출범된가족계획사업은우리나라지역보건사업의체계를만드는데기여하였다. 초기보건요원은 가족계획계몽원 이란이름으로배치되기시작하였다. 1960년대농어촌에간호사또는조산원면허소지자를보건요원으로임용하기는매우어려워서중졸혹은고졸여성인력을고용하여읍 면사무소에배치하여가족계획에대한홍보, 계몽및피임보급을위한가정방문과집단지도를담당하도록하였으며, 기술지원및감독요원을시도및시군구에배치하여이들을지도하도록하였다. 가족계획계몽원은가족계획요원으로불렸으며, 9개월교육과정을거쳐간호조무사자격을받도록하는제도로발전하게되었다. 초기는가족계획요원이먼저배치되었고그후모자보건요원과결핵요원이추가배치되었다. 이들은모두임시직공무원으로개별단위사업별로업무를수행하였고, 잦은이직과업무변경이있었다. 가족계획요원, 모자보건요원및결핵요원은우리나라관련보건사업의최일선실무인력이었다. 1981년조사에의하면요원의 77% 가간호조무사이었으며이런비중은 1992년 92% 로늘었으며대부분여성이며 30세미만이었다. 이들의교육수준도중졸및고졸이 87% 이었다. 특히이들은모자보건사업수행에있어서지식과기술의미흡을느끼고있었으며주민의호응도낮아서수행에어려움이있었으나영유아예방접종업무는수행만족도가높은편이었다. 특히모자보건요원지도감독체계가가족계획및결핵에비하여미비한편이었다. 가족및결핵요원교육을가족계획협회와결핵협회가제공한반면모자보건사업은이런조직이없었다. 보건요원의훈련은국립보건원, 한국인구보건연구원 ( 전가족계획연구원 ), 결핵연구원, 결핵협회각시 도지부, 보건소등다양하게이루어졌으나 1981년세계은행차관도입전보건요원들의교육및훈련은제대로이루어지지않았다. 통합보건요원교육은 IBRD 차관도입에의해국립보건원에서교육및훈련을전담하여보다체계적인모습을갖추게되었으나, 당시교육기자재부족으로교육내용을충분히전달하기어려웠다. 통합보건요원으로인하여간호원 ( 조산원포함 ) 과간호보조원간의갈등, 결핵관리업무통합의어려움, 가정건강관리훈련가중, 지휘감독체계미확립, 보건진료원과의불분명한업무분담과같은문제점이제기되었다. 보건요원제도는 1992년 보건소및보건지소의보건의료전문인력배치기준 에따라보건소업무는요원형태보다는자격을갖춘전문보건의료인력이담당하도록규정하고있다. 제 5 장농어촌보건의료개선사업평가및시사점 141

제 5 장 1960년대부족한보건의료인력을대신하여보건사업을수행한보건요원제도는가족계획실시율증가, 예방접종율확대, 결핵환자조기등록관리수증가와같은성과로이어져우리나라보건향상에기여를한것으로평가받고있으나작금에와서는보건소정규공무원의전문인력구성비를떨어뜨리는한요인이되고있다. 필수보건의료인력으로단기간의교육으로양성된보건요원은보건사업홍보및계몽에는역할을하였으나이들의업무수행범위는제한적이었다. 2. 공중보건의사제도의시사점의사인력양산정책으로군의관수요를초과하는잉여인력을농어촌의료취약지역에배치하는공중보건의사제도는우리나라의급격한도시화 산업화과정에서심화된도-농간의사인력자원분포의격차를해소해준중요한보건정책으로평가받고있다. 군복무대신무의촌파견근무는작은정부예산으로짧은기간내에무의읍 면을해소하여농어촌지역주민의지리적경제적측면의보건의료문제를해결해주었다. 초기공중보건의사의주된역할은진료위주였으며, 지금까지도이러한기본방향은변하지않고있다. 분단국가인대한민국상황에서국방의무를가진의 치 한의대졸업생에게농어촌지역보건지소및보건소근무로대체하게하고이들에게군인보수를지급하여저렴한비용으로 3년동안경력이없는젊은의사를활용한제도이다. 제도초창기에는 1차진료서비스와독립채산제에의한운영을원칙으로하였으나, 짧은복무기간과후임자와인수인계가제때이루어지지않아지속적으로이런운영구조를유지하기어려웠다. 공중보건의사들의대학교육이나대학병원실습환경이보건지소와매우달라서내소자에대한투약위주의단순기본진료서비스에국한되어있으며보건의료서비스전달체계의구축이뒤따르지못하고있어인력활용의효율성이떨어지고있다. 공중보건의사는젊은연령층의미혼인경우가많고대부분보건지소나인근지역에서객지생활을하고있어개인생활은물론근무상태도안정되지못한것으로나타났다. 또한이들은군복무기간을농어촌의료취약지역에의무적으로근무해야함으로인해사명감이부족한경우가많고, 농촌지역사회에대한인식이나지역보건사업에관한경험도부족하다. 신규공중보건의사로배치된후전임자와의업무인수인계가직접이루어지지않고있어지역의현황및업무파악이어렵다. 또한전역으로인한공중보건의사 ( 또는지소장 ) 의공백으로사업의지장은물론주민들의불평의원인이되고있으며근무경력이많고나이가많은보건지소직원과의업무협조도쉽지않은상황이다. 공중보건의사제도는무의촌보건지소에의사배치에급급하였고 1차진료이외의업무는명확하게규정되어있지않다. 지도감독기관인보건소에도이를담당하는전문인력이없는경우가많으며, 의사출신보건소장이대신이런역할을수행하기도하나군보건소의소장은행정직출신이많아서공중보건의사지도감독은전문지식보다는단순복무관리및근무평정위주이었다. 개발도상국가에서공중보건의사제도이외에최소의비용으로적용가능한제도는전공의파견, 특정의무지정의및공중보건장학의제도는무의촌지역의의사고용책으로고려해볼수있겠다. 142 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

3. 보건진료원제도의시사점당시우리나라는의료인력이매우부족하였고민간의료기관에비해보수가적은공공의료기관이인력을고용하는것이쉽지않아서보건소의의료인력정원도충원되지않았다. 또한 1960년대부족한간호사대신간호보조원제도를도입하여보건사업을수행하고있었으나전문지식부족으로사업수행이원활하지못하였다. 1970년후반출범한의료보호제도로 1차의료기관의역할이매우중요한시점이었으나농어촌에의료기관이없어서제도의취지를충분히발휘하기어려웠었다. 차관을요청할당시는군지역보건의료기반확충을목적으로하였으나 USAID 건의에의하여경비절약형의보건의료체계확립을위한시범사업으로개발되었다. 제도개발에는 1950년대말외국원조단체와선교단체가시작한농촌과지역사회개발사업, 1960년대대표적인시범사업인거제건강원사업 ( 세계기독교협의회의기독의료선교단 ), 1970년대는대학및의료, 연구기관에서수행한지역보건시범사업등의경험이있었으며, 1930년대군산에서도농촌보건사업을전개한이영춘박사는농촌보건사업을실행에옮기려면의사보다오히려간호사의역할이더욱중요하다고주장하였다. 보건진료원제도는당시농어촌의료문제를조속한시기에해결해야하는시점에강력한정부정책의지에의하여탄생된제도이다. 범정부정책으로진행되었으며의료인력양산정책, 공중보건장학제도, 의료보호제도 ( 의료보호지정기관제1차진료기관 ), 가족계획사업 ( 루프시술기관지정 ), 새마을운동등으로빠르게정착되었다. 당시보건진료소건물이마련되기전에인력을배치하여사업을수행하도록하였다. 보건진료원제도는초기에배치된보건진료원들의희생정신과사명감이토대가되어빨리정착될수있었다. 독립채산제운영방식으로보건진료원들에게자율권을보장하지만운영비수입을책임져야하는입장은시설에대한책임감을더가지게하였다. 당시농어촌에는새마을운동이활발히진행되고있었던시기이고지역의문제는지역주민스스로해결하고자하는의지가컸었다. 초기에배치된젊은보건진료원들은지역주민과더불어지역에거주하면서지역주민의건강문제를 24시간상담및진료하면서, 환경위생과전염병관리, 가족계획및모자보건사업, 영유아예방접종, 학교보건사업에많은기여를하였다. 전국민건강보험실시로인해환자의뢰는보건지소보다는근거리민간의료기관으로의뢰하는경우가많으며, 지역주민들의의료요구가다양화되고 2단계요양급여로쉽게 3차의료기관을이용할수있게됨으로민간의료기관으로의뢰체계가더필요한시점이다. 농어촌에지속가능한 1차진료인력으로서효율적이라는평은받고있으나, 독립채산제로인해공공보건기관으로부터지원은제한적이며, 급변하는보건의료환경에적응을위한전문기술지원지원체계가없었다. 최근농어촌벽 오지주민의건강관리 Gate Keeper로서포괄적보건의료서비스를제공하는이들의역할이재조명받고있다. 제 5 장농어촌보건의료개선사업평가및시사점 143

제 5 장 제 3 절보건의료개선사업성공사례 우리나라보건의료개선사업중감염질환관리로초기대표적인질환은한센병, 결핵, 성병, 이질, 장티푸스, 디프테리아, 뇌척수막염, 말라리아, 천연두, 일본뇌염등이흔했으나, 이를치료할보건의료기관은아주부족한실정이었다. 이에정부는전국보건소망구축으로전염병예방사업, 모자보건및가족계획사업을가장중심적인업무로수행하여왔다. 전염병예방사업은투자효율뿐아니라외부효과가커당시의경제적수준에서볼때국민보건의향상에지대한공헌을하였다. 결핵과나병이이전에비해크게줄어들었고, 각종급성전염병이감소하였다. 이러한전염병관리는단기간에국민의평균수명을 40대에서 60대로향상시키는데결정적인기여를하였다. 보건의료개선사업중결핵관리사업, 기생충퇴치사업, 모자보건사업및가족계획사업중심으로주요성과의시사점을살펴보고자한다. 그림 5-1 평균수명추이 : 1950-2010 출처 : 통계청홈페이지 http://kostat.go.kr 1. 결핵관리사업의시사점우리나라결핵사업이성공한큰요인은첫째로, 사업수립당시의결핵관리에대한정부의강력한의지와추진력이바탕이되었다고할수있다. 가난한시절에사업을시작하면서부족한예산안에서관리체계를수립하고통일된대책에의한사업수행을추진해오며, 도중에해이하지않고꾸준히실시해왔다. 그후경제적으로발전하면서예산이큰폭으로증가한것이큰촉진제가되 144 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

었다. 둘째, 사업수립당시 WHO/WPRO 의공헌이매우컸으며, 이를수용한정부의지혜도사업발전에큰공헌을한것이다. 셋째, 관리사업시초에정부, 학계, 민간단체인결핵협회가일심단결하여조화로운상호역할분담에의해서사업을추진해왔다. 넷째, 인력관리에힘써왔다. 각급인력에대한교육훈련을지속적으로시행해왔고, 정기적인평가를하여개선책을모색하여이를사업에직접반영하였다. 그리고각급결핵담당직원들이성실하고헌신적인노력과실천이큰힘이되었다. 다섯째, 체계수립당시매우어려웠던처지에서도크리스마스씰캠페인에호응한국민의후원이큰밑거름이되어요긴하게쓰였다. 이는정부의후원이매우컸다. 성공요인을자세히살펴보면다음과같다. 가. 민간단체및외국기관의역할한국전쟁이후조선결핵예방협회, 한국결핵협회, 기독교의사회등의민간단체와보건부의결핵대책위원회가합쳐지며대한결핵협회를설립하였다. 이후, 결핵에대한계몽활동, 학술활동, 이동엑스선검진사업, 세균검사, 국가결핵관리사업의기술적지원, 치료사업등을활발히전개하며, 지역에따라인천적십자요양원, 광주제중병원, 한노병원등이결핵환자를전문적으로진료하였다. 또한, WHO와 UNICEF 등국제기구에서기술및기자재를지원하였고미국평화봉사단에서 1966-1981 년까지각보건소등에봉사요원을파견하여결핵사업을펼치기도하였으며, 스웨덴아동구호연맹은부산을중심으로 1966-1974 년까지활동하였다. 특히결핵관리사업수립당시 WHO 의공헌이매우컸으며, 이를수용한정부의지혜도사업발전에큰공헌을하였다. 나. 보건소결핵관리체계정부는 WHO 지원을받아 1962년에전국보건소망을이용한결핵관리사업체계를구축하였다. 10만명의결핵환자등록을목표로보건소등록환자에대해무료치료, 환자가족에대한각종검사, 예방접종을실시하였으며그결과보건소신환자가 1961년말에는 15,969 명에서 1962년 85,971명으로증가하여 1969년말에는 179,838 명에달하였다. 1967년제2차경제개발 5개년계획에맞춰대대적인목표를세우고사업을전개해나갔으며정부예산도점진적으로증액시키고교육훈련강화사업의일환으로결핵관리의사를대상으로대한결핵협회에서교육을실시하였으며 BCG 접종사업도강화하였다. 1980년대중반부터단기초기치료처방의도입으로환자및약제내성률의감소가가속화되었다. 다. 경제발달경제성장에따른소득수준의향상으로주거환경과영양상태개선, 의료수준향상은결핵발병률을감소시켰고, 이환시조기에의료기관을이용하면서조기진단과치료가이루어졌고, 전파기간이단축되어결핵발생이감소하였다. 제 5 장농어촌보건의료개선사업평가및시사점 145

제 5 장 라. 결핵관리인력훈련각급인력에대한교육훈련을지속적으로시행하여정기적평가를통해개선책을마련하고이를사업에직접반영하였다. 보건진료소와보건소의결핵관리요원은대부분간호사를중심으로한여성인력을활용하여결핵예방사업, 환자발견및치료관리사업을실시하였는데이들결핵요원들의성실하고헌신적인노력과실천이결핵발병과유병을낮추는데큰역할을하였다. 보건지소단위의보건요원은지역사회의결핵환자발견과 BCG 예방접종에중점을두고, 보건소단위에서는결핵관리요원이환자발견과등록치료, 그리고환자의중도탈락을방지하기위한일차적인환자교육과추구관리에주로역점을두었다. 치료에대한환자의순응도 (Compliance) 를높이기위한환자의교육과치료도중의환자관리는민간의료부문에서는실행하기가어려운것으로, 바로이점이국가결핵관리가필요한부분이며상대적으로우수한이유이다. 각시도단위에서는결핵만을담당하는관리의사가관할보건소를순회하면서등록된환자의적절한치료처방을결정하고치료경과를관찰하며문제있는환자들을해결해주며, 치료를완료시에는퇴록을결정한다. 시도의결핵담당간호사는주로약품배정및등록된환자들에대한자료 ( 월보 ) 를취합하여보건복지부로보낸다. 중앙단위 ( 보건복지부, 결핵연구원 ) 에서는시 도로부터보고되는자료를분석하여결핵관리를평가하고그결과에따라정책을수정하거나결정하고향후의나아갈방향을제시한다. 1960년에서 1990년까지의결핵관리인원구성은다음 < 표 5-2> 와같다. 결핵관리의사는처음 11명정원에 7명이있었고, 1970년대에는 11명정원에 10명으로거의충원이되어있었다. 1990년초에는 15명정원중에 7명으로줄었다가 1998년 16명정원중에 5명으로줄면서 1/3에도못미치는상태가되었다. 그대신, 1983년부터공중보건의사가배치되어 2-3년만에순환을하고있다. 지도간호사는처음에 20명이있다가 17명으로줄었으나모든시 도에배치되었다. 표 5-2 결핵관리인원구성 : 1960-1990 ( 단위 : 명 ) 연도 중앙 ( 복지부 ) 시도시 군 구읍 면 전담 관리의사 ( 정원 ) 공중보건의 지도간호사 보건소 ( 결핵관리요원 ) 보건지소 ( 결핵관리요원 ) 1960 만성병과결핵과 12 7(11) 10(11) 20 189 1,473 1970 결핵예방과 8 19 192 1980 만성병과 4 8 22 214 1,673 1990 방역과 3 2 7(15) 5(16) 8 7 19 17 433 661 2,758 2,339 출처 : 한국국제보건의료재단. 한국형결핵퇴치 ODA 사업모델개발. 대한결핵협회결핵연구원. 2011 146 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

마. 체계적인진단시스템구축사업초기부터객담도말검사외배양검사, 내성결핵환자를진단하기위한약제감수성검사를실시하였으며, 균음성환자를진단하기위하여엑스선검사를실시하여조기진단을실시하였으며, 치료에따른결핵균전파감소에기여하였다. 결핵균검사체계를보면, 도말검사는환자발견과치료가이루어지는보건소단위에서실시하며, 배양검사는시 도단위에서, 그리고약제내성검사는중앙단위 ( 결핵연구원검사소 ) 에서이루어지고있다. 바. 능동적인환자발견사업전개보건소내원환자외결핵발병고위험집단에대해이동엑스선검진사업과가정방문을통한집단객담수집검사를실시하여결핵이만연했던 1960-1970 년대에다수의환자를조기에발견 치료하였다. 사. 국민들의크리스마스씰캠페인호응국가결핵관리체계수립당시매우어려웠던상황에서도크리스마스씰캠페인에호응한국민들의후원이요긴하게사용되었고정부의후원도기여를하였다. 복지부예산중결핵예산이차지하는비율은 1962년부터 1966년까지는대체로 9% 내외, 1967년부터 1975년까지는 15% 내외였다가 1976년에 9% 로감소한후계속감소추세를보였다. 그러나결핵관리예산액수는증가하였다. 1980년결핵예산비율은줄었으나국민 1인당결핵경비는증가하여 1962년국민 1인당결핵경비가 2.3센트에서 1995년에는 2달러 7센트로증가하였다. 환자 1인당결핵경비는 1965년 20불미만이었으나 1995년에는 3천불을넘어 1980년부터보건소에서리팜피신 (Rifampicin) 을쓸수있었으며, 1990년에는피라지나미드 (Pyrazinamide) 를포함하는 6개월단기치료를쓸수있게되었다. 아. 결핵퇴치 2030 계획일부학자들에의한결핵근절상태란인구 100만명당 1년동안객담도말양성폐결핵환자가 1 명미만발생또는전인구의결핵감염률이 1% 미만이며, 계속감소추세에있는상태를 결핵근절에가까워진상태 로보며, 인구 1,000만명중 1년동안도말양성환자가 1명미만발생또는전인구의결핵감염률이 0.1% 미만이며계속감소추세에있는상태를 근절된상태 로간주하고있다. 우리나라는과거결핵근절을위하여노력하였으나, 시 도결핵전문요원들이은퇴하고새로운후임들이과거선배들이보여준열정을잘발휘하지못하고있으며, 결핵감소와함께정책자들을비롯한범국민적으로결핵의위험성과심각성에대한인식이떨어지는경향을보이고있어결핵퇴치를위한끊임없는노력이필요하다. 이에 2030년까지선진국수준인인구 10만명당도말양성신환자발생 1명미만에도달하려면연간결핵발생감소율이전년대비 15% 정도로지속되어야하므로환자발견과치료효율을대폭획기적으로개선하고연간결핵감소율을 15% 로높이고자 2008년질병관리본부에서는결핵퇴치 2030 계획 을재개정하였다. 결핵으로부터자유로운건강한사회 라는비전하에국가는 2030년까지도말양성폐결핵신환자의연간발생률을인구 100 만명당 10명미만으로한다는목표를설정하였다. 연간결핵환자발생감소율 15% 가지속될경 제 5 장농어촌보건의료개선사업평가및시사점 147

제 5 장 우, 2010년에는도말양성폐결핵신환자가 100만명당 205명, 2020년에는 46명으로감소하게되며결핵퇴치목표는 2046년에달성할것으로추산하고있다. 사업관리면에서는 2007년의 77% 인환자발견률은 2030년에는 96% 로높이고, 치료성공률은 67% 에서 97% 로향상시킬것을목표로하였다. 2030 계획에는결핵예방접종개선을위해접종률은 90% 이상유지하는것을목표로하였으며, 2009년부터민간병 의원에서비시지피내접종을하는경우접종비를일부지원하고, 비시지백신의생산을개선하며, 접종후이상반응발생시에는치료에소요되는경비중건강보험급여분을지원하고있다. 환자조기발견을위해고위험군, 취약계층을집중대상으로검진사업을시행하며, 보건소의영상의학전문의부족을해결하기위해 Web-PACS(Picture Arching Communications System) 을이용한국가결핵관리중앙영상정보처리시스템을구축하였다. 또한결핵영상정보시스템은결핵정보통합관리시스템 (TB net) 과연결하여결핵환자의조기진단, 치료및결핵의악화와전파확산을방지할수있도록하였다. 그리고검사방법표준화를위해결핵균진단정도보증시스템도입과기반시설구축을통해결핵진단체계를개선하여신속진단법을도입하였다. 2. 기생충퇴치사업의시사점우리나라는낙후된보건의료시설과비위생적인환경등으로심각한보건위생상문제를가지고있었으며, 한국인의장내기생충감염률은 82.4% 에달하였다. 이러한상황으로기생충질환퇴치를통해국민의보건의식수준향상에기여하기위해, 정부는기생충관리사업정책추진을위해한국기생충박멸협회를설립하고, 회충을 1차적관리대상기생충으로선정하였고, 주요관리대상은초 중 고학생들로선정하여, 사업수행을위한법률적뒷받침으로 기생충질환예방법 을제정하고집단검진및집단투약방법을선택하였다. 또한, 협회는 국민의기생충감염률 0% 달성 10년운동 이라는슬로건을내세워대대적인계몽활동을통한기생충퇴치사업을시작하였다. 우리나라의기생충관리사업의성공요인은국가적관리전략으로집단검진및집단투약, 건강강좌와보건교육, 환경개선사업등크게세가지이다. 가장대표적인성공요인은학생층을대상으로꾸준히집단검진및투약을실시하고이를모니터링한것이다. 학생및대국민건강강좌와보건교육은회충의감염경로 ( 손, 채소, 과일등 ) 에대해설명하고예방법에대해강조하였다. 정화조설치및인분비료사용금지등을통하여직 간접적으로기생충감염률저하에도움을주었다. 가. 학생대상사업전개학생을대상으로해왔던회충관리사업은대단히성공적이었다고평가한다. 또한, 일반주민에있어서도 1971년부터매 5년마다전국장내기생충감염현황조사를시행해온바회충등토양매개성기생충감염이격감하여우리나라의장내기생충박멸은거의눈앞에도달하였다고판단할수있다. 이에따라향후에실시예정인제8차전국실태조사에서기생충란총양성률이 0.5% 이하로될경우그후부터이전국적인조사는중단을검토할수있다고판단된다. 148 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

나. 미래건강투자회충관리가성공함에따라우리국민에게돌아온의학적및보건학적혜택은초 중 고학생의신체발달지수의향상, 전국민영양및건강지수의향상, 그리고회충미립으로인한담도수술건수의격감 (1988 년이후거의 0 수준 ) 등을들수있으며국민건강에이바지한바가크다고평가된다. 다. 사업대상기생충변경필요최근 50-60년동안한국인의기생충감염상의변동은괄목할만한것으로서과거와는완전히다른면모로바뀌게되었다. 특히, 전체적인국민기생충 ( 특히장내기생충 ) 감염률은감소하였으나, 종류는다양해졌으며, 진단및치료가매우어렵고전문성을요하는특수질환군의하나로변화하게되었다. 최근에는요충, 간흡충, 장흡충등의감염에대한관심과대책이요망된다. 특히간흡충은임상적중요성도높고국소적으로높은유행을보이는곳이많으므로지역에따라지속적인검변및투약사업이요망된다. 한편, 새로등장하거나새로운유행이발견되고있는여러가지기생충감염에대한관심과대책이요망된다. 3. 모자보건및가족계획사업의시사점우리나라는모자보건과가족계획사업으로모자보건수준은 1960년이후지속적으로향상되었으나인공임신중절, 성비불균형과같은사회문제역시초래하였다. 또한모유수유실천율저하에적극적으로대처하지못한점은산모와영아의생식건강에부정적영향을미쳤다. 그럼에도불구하여우리나라의모자보건사업은개도국에많은시사점을제공하고있다. 이에우리나라모자보건사업성과의주요기여요인을살펴보면다음과같다. 첫째, 가족계획사업과아울러모자보건사업이범국가사업으로설정되어적극적인정치적리더십이발휘되었다. 보건사회부중심으로한정부행정조직망을활용하여행정자치부, 교육부등의모든부처가협력지원하여성과를이루었다. 둘째, 모자보건은사회개발과밀접한관계를가지고동반향상했다. 1962년부터시작하여 7차에걸쳐추진한경제개발 5개년계획 (5차부터는경제사회발전계획 ) 의성공적수행이국민의생활수준을향상시켰다. 우리나라의 1인당국민소득 (GNI) 은 1960년 81달러이었으나, 1980년 1,590달러, 1990년 6,300달러로증가하여경제수준의향상이모자보건수준을향상시키는주요요인이되었다고할수있다. 또한경제개발로상수도보급률이 1960년 16.8% 에서 1975년 42.4% 로증가하였는데이러한향상의원인에는 1970년부터시작된새마을운동의전개가농촌지역의생활환경개선에기여하였다고평가할수있다. 셋째, 새마을부녀회와여성으로구성된마을건강원을중심으로지역사회주민에게가족계획과모자의건강서비스제공을위한계몽과홍보를실시하여여성이지역사회에서모자보건서비스를받을수있는능동적계기를마련하였다. 그리고보건진료소의지속적이고효율적인운영을위해마을주민으로구성한 보건진료소운영협의회 조직은로컬거버넌스를형성하여지역사회요구에부응하였고, 마을내보건시설에대한주인의식을고취시켰다. 제 5 장농어촌보건의료개선사업평가및시사점 149

제 5 장 넷째, 1960년대국가정책의핵심의제로추진한가족계획사업과통합적접근을하여모자보건사업을이루었다. 출산을앞둔임부에게는출산전분만세트를지급하고, 임신또는출산이후산전산후관리를목적으로모성의가정을방문하여모성의원치않은임신을방지하기위한피임보급의확대에주력하였다. 특히벽 오지지역주민을위해이동홍보시술차량을도입하여피임서비스를보급하면서모성의생식건강을관리하였다. 아울러국가정책으로전염병통제를위한무료영유아예방접종의실시와방역사업의강화로전염병으로부터모성과영유아의생명과건강을보호하는데기여하였다. 다섯째, 사업활성화를위해인센티브를도입하였다. 피임실천율이 100% 인마을에사업비를지원하여지역간경쟁심을유도하는등다양한인센티브제도를도입하여사업성과를제고하였다. 두자녀출산후영구피임을계획한모성에대해서는무료분만개조서비스를제공하고출생아의의료서비스를무료로제공하여다사다산현상에서소사소산형태로바꾸고자하였다. 사업인력은업무의안전성을확보하기위하여계약직에서정규직으로전환하고매년모자보건목표를설정하여우수지역및보건소담당인력을표창하고보상하는기전을마련하여사업활동을고취시켰다. 여섯째, 1980년대일차보건의료사업이모자보건수준향상에직간접적으로기여했다. 농어촌취약지역마을에공중보건의와보건진료원을배치하여일차보건의료사업을실시하여 1980년대의사의진료가부족했던농어촌지역의보건의료수요를충족시켰다. 특히간호사인력의교육을통해양성한보건진료원의배치로 1, 2, 3차의료전달체계의확립을통해경미한환자의진료, 임산부관리및예방활동을수행하여지역사회와의사인력간에교량역할을하였다. 분만시설이열악한농촌지역에일차모자보건시설로서세계은행 (IBRD) 의재정적지원에의해모자보건센터를건립, 운영하였다. 일곱째, 1989년실시한전국민의료보험확대와민간의료기관의확충은경제적 지리적장애요인이완화되어생활권내에서병 의원의이용이용이하여져산전관리및시설분만율이 100% 에이르게되었다. 의료보험도입직후 1992년출생아수는약 728,000명이었는데의료보험을통해분만급여 ( 현물급여 ) 를받은모성이약 830,000명이었다는사실이이를입증하고있다 ( 통계청, 1993; 보건복지부, 2001). 의료보험제도도입으로의료비지불부담이완화되어정부는의료이용의증가에따른국민의욕구에부응하기위해의대신설을통한의사인력을확충하여민간의료시설이대폭증가한점도모자보건서비스향상에기여한요인이다. 마지막으로, 모자보건사업의성과를이룩한데에는국제사회의재정적, 기술적지원이큰역할을하였다. 보건요원의자질향상을위한통합보건요원교육및훈련지원, 지역단위일차보건의료사업접근을위한인력개발재정적지원및자문, 모자보건센터건립비용지원등사업수단및방법개발과동시에사업기획및모니터링및평가를위한연구기관설립등을지원하였다. 특히세계은행 (IBRD) 은차관도입시 30% 를보건사업에사용할것을조건으로제시하여우리나라에모자보건센터건립하도록하였다. 국제기구의지원으로우리나라는국제기구와파트너십을형성하여기술적, 행정적역량을강화하는계기를마련하였다. 한편한국의모자보건향상에기여한요인으로여성의낮은문맹률과높은교육열이모자보건수준을향상시켰다. 여성의사회적지위는낮았지만대부분문자해독이가능하여보건교육이용이 150 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

하였고일부개도국과는달리언어가하나로통일되어있어보건교육정보의전달에어려움이없어사업수행이용이하였다. 또한문화적, 종교적장애요인이없었다는점도기여요인이라할수있다. 전통적으로혈통을중시하는한국의문화에서대를이을자녀 ( 특히아들 ) 의출산은대부분의가정에서중요한사건으로간주하여출산을전후한시기만큼은중요하게여겼다. 3.7 일이라하여출산후 3주동안은 산후조리 라하여산모가외출을삼가고외부인과의접촉을막음으로모성과신생아를감염으로부터예방하고자하는전통적인문화적관습이모자의건강수준향상에기여한요인이라볼수있다. 가. 보건소모자보건사업의시사점 1) 보건소를중심으로한산전, 분만및산후관리 1963년정부는모자보건사업을전개하기위해전국 189개보건소에조산사와같은모자보건사업인력을읍면지역에배치하였다. 1967년부터읍면지소에모자보건요원을배치하여보건소와보건지소에내소하는임산부또는가정방문을실시하여정기적인진찰과보건지도를하였고, 분만세트를개발하여출산을앞둔임부에게배포하거나비정상상태의조기발견및병의원의뢰를담당했다. 1970년대산업화이후일부요원들은가정방문의어려움때문에전화등을이용하여건강이상상태를확인했다. 모자보건요원은 1981년도의경우 1,443개의읍면지역중 56%(813 명 ) 만이배치되어있었고유자격자가 20% 에도미치지못하여간호사를조산수습기관에위탁교육시켰으며, 1981년부터 1984년까지다목적통합보건요원이가족계획, 모자보건, 결핵관리등의사업을모두수행할수있도록통합보건요원교육을실시하였다. 1982년부터저소득층대상으로영양제를지급하였으며, 1984년부터는보건소 ( 또는모자보건센터 ) 에등록된임부에대해매독혈청검사를실시하였다. 1986년모자보건법을개정하여보건소를이용하는임부에게건강진단을실시하고있다. 그외 1992년기형아출산예방을위한여고생풍진예방접종사업 (2004년부터건강보험급여대상으로지정 ), 난임부부인공수정시술비를지원, 맞벌이가정지원확대, 신혼부부주택공급우선권부여, 다자녀가정지원확대, 농어업인가정양육비지원, 산모도우미, 아버지출산휴가제와같은사업을하고있다. 2) 보건소중심의영유아건강관리가 ) 예방접종 1954년정부에서는전염병예방법을제정하여두창, 디프테리아, 백일해, 장티푸스, 발진티푸스, 파라티푸스, 결핵을정기예방접종으로지정하였다. 1960년대부터수만명의환아가발생하였던디프테리아, 백일해, 폴리오, 홍역, 일본뇌염등의확산을방지하고자영유아예방접종을최우선국가사업을관리하였다. 1965년부터전국의보건소에서는소아마비에대한예방접종을실시하였고, 1971년에는일본뇌염접종을시작하였으며, 1980년에는홍역을그리고 1985년에는 MMR( 홍역, 볼거리, 풍진 ) 접종을실시하여공공보건기관에서의영유아무료예방접종사업은점차확대되어갔다. 영유아기본예방접종은 1990년부터모자보건수첩을활용하여모자보건사업내에서실시, 관리하도록하였다. 현재는결핵, B형간염, 디프테리아, 파상풍, 백일해, 폴리오, 홍역, 유행성이하선염, 풍진, 수두, 일본뇌염, 인플루엔자, 장티푸스, 신증후군출혈열이국가필수예방접종으로지정되어있다. 제 5 장농어촌보건의료개선사업평가및시사점 151

제 5 장 표 5-3 예방접종연혁 : 1950-1995 구분 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 콜레라 1) 90 장티푸스 2) 발진티푸스 74 비씨지 52 디프테리아 51 74 백일해 3) 55 디피티 56 피디피 디티 74 폴리오 62 일본뇌염 71 엠엠알 4) 65 ( 홍역 ) 80 ( 엠엠알 ) 풍진 94 B 형간염 85 렙토스피라증 88 유행성출혈열 5) 92 주 : 1) 1990 년예방접종중단 ( 단, 선원중에서해당국에서하선시요구하는경우접종 ) 2) 1997 년고위험군으로접종대상제한 3) 1989 년백일해성분부작용등으로 DPT 에서 DTaP 로전면교체 4) 1965 년생백신도입, 예방접종실시, 1980 년 MMR 백신도입, 예방접종실시 5) 1992 년신증후군출혈열임시예방접종도입출처 : 1) 이덕형. 국가예방접종사업의과거, 현재, 미래. 1995 2) 질병관리본부. 예방접종대상전염병의역학과관리. 2009 나 ) 모유수유실천율제고운동 1970년대후반여러기업에서분유등을생산하였고, 생활수준은향상되어인공수유가확대되어모유수유율이급격히감소하였다. 모유수유율은 1970년대 90.0% 정도였으나, 전국표본조사에의한모유수유율은 1982년 68.9%, 1985년 59.0%, 1988년 48.1%, 1994년 11.4%, 1997년 14.1% 로 2000년까지지속적으로감소하는추세를보이다가이후 10년동안은향상되고있는반면 6개월시완전모유수유율은급격하게감소하고있어모유수유기간이짧아지고있다. 1981년 WHO가모유대체식품판매국제규약을마련하여각국가에게모유수유를저해하는판촉을하지않도록국가의무이행및이행상황보고를의무화함에따라우리나라도분유의과대선전광고제재와산부인과및병의원에서인공수유제품의무료판촉활동등을금지하는관련법률 152 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

을개정했다. 1989년의료기관에모유수유실행지침인 성공적인모유먹이기 10단계 를권장하였고, 1992년부터유엔아동기금 (UNICEF) 은 WHO와함께산모들의모유수유를적극적으로도와주는의료기관을 아기에게친근한병원 (BFHI : Baby Friendly hospital Initiative) 로지정하였으며, 모유수유간호관리료를책정하였다. 보건소에서는모유촉진기기구입및대여하여보급하였으며, 요원들은모유수유이점에대한교육과모유수유촉진홍보자료를개발배포하였고보충식시범및실습프로그램을운영하였다. 이와같이우리나라의모유수유권장운동은국제사회의조류에편승하여보건소조직과민간단체와의협력적관계를형성하면서추진했다. 다 ) 선천성대사이상검사사업외정부는 1991년선천성대사이상검사사업을도입하였고 2006년부터한국인에게발생빈도가높은 6종 ( 페닐알라닌혈증, 페닐케톤뇨증, 갑상선기능저하증, 호모시스틴뇨증, 단풍당뇨증, 갈락토즈혈증, 선천성부신과형성증 ) 에대해무료검사를실시하고있다. 1986년개정된모자보건법에근거하여영유아를대상으로건강진단을실시했으며, 현재는모든영유아 ( 건강보험가입자및의료급여수급권자모두 ) 를대상으로지정된인근병원에서 5세까지건강검진 6회 (4 9 개월, 2~5세 ) 및구강검진 3 회 (2, 4, 5세 ) 를실시하고있다. 1999년개정된모자보건법에근거하여 2001년부터미숙아및식도폐쇄 / 협착, 장폐색증, 직장항문폐쇄 / 협착, 선천성횡격막탈장, 제대기저부 ( 선천배꼽 ) 탈장과같은선천성이상등고위험출생아가보건소에등록하면의료비를지원하고보건소에서추구, 관리하는제도를도입하였다. 정부는 1999년부터 2년동안전국 23개보건소를대상으로보건소인력을강화하는한편생애주기에따른중점건강문제중심으로한 14종의모자보건프로그램을개발하였으며 2002년부터여성과어린이건강사업으로명명하여확대하였다. 그림 5-2 보건소임부및영유아건강진단사업대상자수 : 1987-1999 출처 : 한국보건사회연구원, 한국국제보건의료재단, 모자보건 ODA 사업모형개발, 2011.10 제 5 장농어촌보건의료개선사업평가및시사점 153

제 5 장 나. 경제개발계획과연계된가족계획사업의시사점 1) 피임보급체계확립 : 제1차 5개년계획 (1962~1966) 1962년에전국 183개시군지역의보건소에가족계획상담소를병설하였고, 1964년에는 1,473 개읍 면에가족계획계몽요원을배치하여가족계획에대한홍보, 계몽및피임보급을위한가정방문과집단지도를담당토록하였다. 1966년무의지역주민에대한피임보급을원활히하기위하여가족계획이동시술단을설치, 운영하였다. 가족계획사업의주된활동은가족계획에대한홍보, 계몽활동과피임서비스제공활동이었으며, 1964년부터그동안임상시험단계에머물던자궁내장치 (IUD) 피임보급프로그램이권장되었다. 정부는가족계획사업을보건사회부모자보건과에가족계획평가반을설치하였다. 2) 지역사회중심피임보급기반조성 : 제2차 5개년계획 (1967~1971) 1961년민간단체로창설된대한가족계획협회는피임보급을위한자체진료소를운영하였고 1968 년에는전국리 동단위에총 26,000 개의어머니회가조직되어가족계획사업을홍보하였으며, 국립가족계획연구소가 1971년연구평가사업의객관성유지및전문인력확보를위해가족계획연구원으로전환되었다. 3) 대도시및특수집단을위한선별적사업전개 : 제3차 5개년계획 (1972~1976) 농촌인구가대도시로이동함에따라가족계획사업은도시지역특성에부합하는사업을전개하였는데 1974 년병원가족계획사업, 영세민지역주민사업, 학교정규교육을통한인구교육이실시되었다. 1977년이후난관수술도입후자궁내장치시술이줄고난관수술시술이권장되었다. 4) 가족계획인센티브제도입을통한사업강화 : 1970~1995 1982년불임수술과자궁내피임시술을의료보험급여로전환하였으며, 공무원에대한가족수당과자녀교육비지원을 2자녀로한정하는등정책을강력히시행하였다. 1983년합계출산율이인구대체수준 ( 합계출산율 2.1) 에도달하였으나정책적관성에의해출산억제정책은상당기간조속되었다. 5) 양적통제중심의인구정책에서질적자질향상을위한신인구정책도입 : 1996~ 1996년정부는 신인구정책 을도입하여피임보급위주가족계획사업에서건강서비스중심의모자보건사업으로전환하여사업을펼쳤다. 주로추진된사업에는모자보건사업을비롯한남아선호로인한성비불균형해소를위한사회적홍보확대, 청소년성교육및인공임신중절예방, 여성및고령인력활용등사회적정책과제와함께가족복지차원으로전환하였다. 154 2011 경제발전경험모듈화사업 : 보건소중심농어촌보건의료개선사업

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