307 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Case Report J Korean Orthop Assoc 2014; 49: 307-311 http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.2014.49.4.307 www.jkoa.org 경피적방아쇠무지절개술후에발생한복합부위통증증후군 하중원 최승진 김성훈 국민건강보험일산병원정형외과 Complex Regional Pain Syndrome Following Percutaneous Trigger Thumb Release Joong-Won Ha, M.D., Seung-Jin Choi, M.D., and Seong-Hun Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea Trigger finger is one of the most common causes of hand pain and disability. Persistent trigger finger after conservative treatment has been managed with surgical release of the A1 pulley. Percutaneous A1 pulley release is being increasingly performed and many authors have reported comparable outcomes with open surgical release. However, complications have been reported, including incomplete release, flexor tendon injury, and neurovascular injury due to the blind nature of the procedure. We report on a case of a 49-year-old female who presented with features of a type I complex regional pain syndrome (CRPS) following percutaneous A1 pulley release. CRPS is a relatively common complication occurring after trauma and surgical procedures of the upper extremities. We experienced a case of CRPS following percutaneous A1 pulley release which was treated effectively following early diagnosis and through a multidisciplinary approach including physical therapy and medication. Key words: trigger finger, percutaneous A1 pulley release, complex regional pain syndromes 방아쇠수지는수부에발생하는가장흔한질환중하나로수지 의굴곡건과이를둘러싸고있는 A1 활차가두꺼워져통증및운 동장애를유발하는협착성건막염의한종류이다. 방아쇠수지 는일차적치료로부목고정, 진통소염제등의보존적치료와함 께건막내스테로이드주입술을시도해볼수있으며, 약 64%- 84% 에서일차적치료로증상이호전되었다고보고하고있다. 1) 일 반적으로보존적치료에실패할경우수술적치료를고려해볼수 있으며, 전통적으로개방적 A1 활차절개술을통해 95% 이상의 성공률을보고하고있다. 2) 일부저자들은개방적 A1 활차절개술 에서발생할수있는절개부위의감염, 반흔압통등의합병증을 Received November 27, 2013 Revised January 3, 2014 Accepted February 10, 2014 Correspondence to: Seong-Hun Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, 100 Ilsan-ro, Ilsandong-gu, Goyang 410-719, Korea TEL: +82-31-900-0540 FAX: +82-31-900-0543 E-mail: esmeron@naver.com 줄이고빠른회복을위해특수고안된칼을이용한경피적절개술을선호하고있으며, 개방적절개술과유사한성공률을보고하고있다. 3) 하지만경피적절개술은절개부위를육안으로직접확인하지않고해부적구조를고려하여시술자의감각에의존하여시술하는방법이기때문에불완전한절개, 수지굴곡건의손상, 신경및혈관의손상등의합병증이발생할수있다. 4) 저자들은경피적 A1 활차절개술후무지구근의위축을동반한제1형복합부위통증증후군 1예를경험하였기에이를문헌고찰과함께증례보고하고자한다. 증례보고 49세여자환자가약 1년전부터발생한좌측무지의동통및걸림증상을주소로내원하였다. 환자는타의료기관에서방아쇠수지진단하에 3차례국소스테로이드주사요법을시행받았으 The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 49 Number 4 2014 Copyright 2014 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
308 하중원 최승진 김성훈 나일시적호전후증상의재발이반복되어경피적 A1 활차절개술을계획하였다. 환자는앙와위자세에서 A1 활차부위를촉지하고, 수지를굴곡 신전하며걸림증상을확인한뒤중수지관절수장선부위에 2% Lidocaine/Epinephrine (1:100,000) 1.8 ml를피하와건막내에주입하여국소마취를시행하였다. 수장선정중앙에약 3 mm 길이로피부절개를하고겸자로벌려 A1 활차를확인한뒤, Ha 등 5) 이고안한 HAKI knife (BK Meditech Inc., Seoul, Korea) 를사용하여 A1 활차를절개하였다. 수술후환자에게능동적굴신운동을하게하여수지의걸림증상이완전히없어졌는지를확인하고수술을종료하였다. 수술 1주후환자는내원하였고수술부위의통증을호소하여 수지의굴신운동및스트레칭운동을권유하였다. 수술 2주후다시내원하였으며수술부위의지속적인통증및운동제한을호소하였으나임상적으로감염소견은관찰되지않았다. 비스테로이드성진통소염제를추가적으로투약하고수지의스트레칭운동을지속하도록교육하였다. 수술 5주후환자내원하였으며수술부위및무지구근주위의극심한통증을호소하였다. 이학적검사상무지는전반적으로붉은색을띠었으며부종과무지에국한된발열이관찰되었다. 수지의능동적굴신은불가능하였고수동적굴신시극심한통증을호소하였으며이질통 (allodynia) 을나타내었다. 또한무지구근전반에걸친근위축소견이뚜렷하게관찰되었다. 혈액검사상중성구 62.1% ( 정상치 : 40%-75%) 로정상소견을보였으며, 적혈구침강속도는 22 mm/h ( 정상치 : Figure 1. Sonographic images of left and right thenar muscle. (A) Longitudinal scan demonstrates atrophic change of left thenar muscle (white arrow) comparing to right side. (B) Transverse scan also shows decreased muscle volume (white arrow) comparing to right side.
309 방아쇠무지절개술후발생한복합부위통증증후군 0-20 mm/h) 로약간증가되었으나 C 반응단백 0.68 mg/dl ( 정상치 : 0.50-1.00 mg/l) 로정상소견으로관찰되어감염의가능성은배제하였다. 초음파검사상 (Fig. 1) 우측과비교하여무지구근의위축소견이관찰되었다. 신경전도검사상정중신경의감각및운동신경분지는모두정상소견을보였으며근전도검사상좌측무지내전근의비정상적인자발성활동전위가관찰되었다. 이상의소견을종합해보았을때경피적 A1 활차절개술후발생한제1형복합부위통증증후군이의심되어비타민 C 1,000 mg과 Pregabalin 75 mg을 1일 2회투약하였으며스트레칭운동및무지내전근의근력운동을시행하였다. 환자수술 3개월후다시내원하였고이상통증은호전되는소견이관찰되었으며무지구근의위축또한호전되는양상을보였다. 비타민 C와 Pregabalin 은총 6 개월투약하였고물리치료및운동치료는 3개월시행후자가로근력운동을지속하도록교육하였다. 수술 9개월후내원하였을때통증은완전히소실되었으며환측의무지구근은정상측과유사한수준까지회복된소견을보였다. 고찰 복합부위통증증후군은심한통증과이질통, 통각과민 (hyperalgesia), 부종, 자율신경이상이나타나며이환된사지의심한기능적장애를일으키는질환이다. 진단은임상적으로증후및증상을바탕으로이루어지며 2007 년 Harden 등 6) 이보고한 modified International Association for the Study of Pain (IASP) 진단기준을흔히사용한다. 본증례에서는통각과민, 피부의색과온도변화, 무지구근의근력약화의증상및증후를보였기때문에 modified IASP 진단기준을충족시키는복합부위통증증후군으로진단할수있었다. 일반적으로복합부위통증증후군은두가지의형태로분류한다. 제1형은과거반사성교감신경이영양증 (reflex sympathetic dystrophy) 으로불렸으며흔히신경손상을동반하지않는외상후발생하는국소부위의통증및감각변화, 이질통, 체온변화, 발한신경의이상, 피부색깔의변화, 부종등의임상증상을보이는가장흔한형태의복합부위통증증후군으로본증례의경우제1형에해당한다. 제2형은직접적인말초신경손상에의해발생하는통증이나이질통등의임상증상을보이며, 작열통 (causalgia) 이라고한다. 7) 복합부위통증증후군의원인으로는사지의외상, 수술및신경손상등이보고되고있으며이중골절을동반한외상이가장흔한원인으로알려져있다. 상지에서는원위요골골절이가장흔한원인으로알려져있다. Pak 등 8) 의보고에따르면전체복합부위통증증후군환자중수술후발생하는경우는약 16% 였으며손목터널증후군및듀피트렌씨병의수술후흔히발생한다고알려져있다. 방아쇠수지에서 A1 활차절개술후발생한복합 부위통증증후군에대한보고는 2008 년 Johnson 등 9) 이 2예를보고한바있다. 하지만수술방법에대해서는명확히기술되어있지않다. 일반적으로경피적절개술의경우개방적절개술에비해굴곡건손상, 신경및혈관손상등의합병증이더높게발생한다고알려져있다. 4) 특히무지에서는요측수지신경의위치가절개부위와가깝게주행하기때문에손상의가능성이크다. Gilberts 등 2) 은무지를과신전하여장무지굴곡건을피부에가깝게위치시키고 A1 활차를절개하여신경및혈관손상을줄일수있음을보고한바있다. 본저자는경피적절개술을시행할때중수지관절중앙에수장선을따라약 3 mm 길이의피부절개를하고겸자로벌려 A1 활차를확인한뒤무지를과신전, 과외전하여굴곡건을혈관및신경의주행보다피부와가깝게위치시키고절개를시행하여신경및혈관손상을예방한다. 수술방법에따른복합부위통증증후군의발생빈도를생각해볼때, 일반적으로제2형복합부위통증증후군의경우말초신경손상의가능성이높은경피적절개술에서개방적절개술보다빈번히발생할것으로추측해볼수있다. 하지만제1형의경우외상이나수술후장기간해당부위를고정하였을경우흔히발생한다는점을고려하였을때술후통증이적고빠른기능회복을기대할수있는경피적절개술에서낮게발생할것으로예상해볼수있다. 복합부위통증증후군의치료에는다양한방법이있으나그효과가명확히입증된것은없으며조기에시작하는것이중요하다고알려져있다. 과민성조직의탈감작을위한운동치료와초음파, 경피전기신경자극술등이있으며약물치료로스테로이드경구요법이급성기에효과가있다고알려져있다. 그외에도비스테로이드성진통소염제, 항경련제, 유리기제거제 (free radical scavengers), 삼환계항우울제, 베타차단제, 칼슘통로차단제, 칼시토닌등의약물들이알려져있다. 침습적인방법으로교감신경절차단술, 성상신경절차단술, 말초신경차단술등이있다. 10) 본증례에서는진단후비스테로이드성진통소염제와함께항경련제와비타민 C를하루 2,000 mg씩과량투여하며재활의학과와함께물리치료및운동치료를조기에시작하여약 3개월후증상이호전되었다. 상지에서외상이나수술후비교적흔히발생하는복합부위통증증후군은조기진단과치료를통해좋은결과를보일수있으며, 본저자들은방아쇠수지의경피적 A1 활차절개술후발생한복합부위통증증후군을경험하고조기치료를통해좋은결과를보았기에본증례를문헌고찰과함께보고하고자한다. REFERENCES 1. Marks MR, Gunther SF. Efficacy of cortisone injection in
310 하중원 최승진 김성훈 treatment of trigger fingers and thumbs. J Hand Surg Am. 1989;14:722-7. 2. Gilberts EC, Beekman WH, Stevens HJ, Wereldsma JC. Prospective randomized trial of open versus percutaneous surgery for trigger digits. J Hand Surg Am. 2001;26:497-500. 3. Dierks U, Hoffmann R, Meek MF. Open versus percutaneous release of the A1-pulley for stenosing tendovaginitis: a prospective randomized trial. Tech Hand Up Extrem Surg. 2008;12:183-7. 4. Pope DF, Wolfe SW. Safety and efficacy of percutaneous trigger finger release. J Hand Surg Am. 1995;20:280-3. 5. Ha KI, Park MJ, Ha CW. Percutaneous release of trigger digits. J Bone Joint Surg Br. 2001;83:75-7. 6. Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, Wilson PR. Proposed new diagnostic criteria for complex regional pain syndrome. Pain Med. 2007;8:326-31. 7. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994. 41-2. 8. Pak TJ, Martin GM, Magness JL, Kavanaugh GJ. Reflex sympathetic dystrophy. Review of 140 cases. Minn Med. 1970;53:507-12. 9. Johnson E, Pierpont Y, Salas R, Naidu D, Payne W. Complex regional pain syndrome following trigger finger release. Int J Hand Surg [Internet]. 2008 [cited 2014 Jan 1];2. Available from: http://ispub.com/ijhs/2/2/3580 10. Żyluk A, Puchalski P. Complex regional pain syndrome: observations on diagnosis, treatment and definition of a new subgroup. J Hand Surg Eur Vol. 2013;38:599-606.
311 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Case Report J Korean Orthop Assoc 2014; 49: 307-311 http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.2014.49.4.307 www.jkoa.org 방아쇠무지절개술후발생한복합부위통증증후군 경피적방아쇠무지절개술후에발생한복합부위통증증후군 하중원 최승진 김성훈 국민건강보험일산병원정형외과 방아쇠수지는수부에발생하는가장흔한질환중하나로보존적치료에실패하였을경우수술적치료를시행할수있으며최근경피적 A1 활차절개술을통해좋은결과를보고하고있지만불완전한절개, 수지굴곡건의손상, 신경및혈관의손상등의합병증이발생할수있다. 본저자들은좌측무지의방아쇠수지로내원한 49세여자환자에서경피적 A1 활차절개술을시행한뒤발생한제1 형복합부위통증증후군을경험하였다. 상지에서외상이나수술후비교적흔히발생하는복합부위통증증후군은조기진단과치료를통해좋은결과를보일수있으며, 저자들은방아쇠수지의경피적 A1 활차절개술후발생한복합부위통증증후군을경험하고조기에물리치료, 운동치료및약물치료를치료를통해좋은결과를보았기에본증례를문헌고찰과함께보고하고자한다. 색인단어 : 방아쇠수지, 경피적 A1 활차절개술, 복합부위통증증후군 접수일 2013 년 11 월 27 일수정일 2014 년 1 월 3 일게재확정일 2014 년 2 월 10 일책임저자김성훈고양시일산동구일산로 100, 국민건강보험일산병원정형외과 TEL 031-900-0540, FAX 031-900-0543, E-mail esmeron@naver.com 대한정형외과학회지 : 제 49 권제 4 호 2014 Copyright 2014 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.