함께풀어요, 의료사고함께웃어요, 분쟁해결 의료사고예방소식지 바로여러분곁에한국의료분쟁조정중재원이있습니다 Medical Accident Prevention 의료분쟁을함께풀고함께해결할수있는세계최초이자최고의전문기관 - 지난 5년간신속하고공정한의료분쟁의해결을통하여환자와의료인모두에게신뢰를얻고있습니다. 상담과조정신청이꾸준히늘고있고의료인의조정신청이증가하는것도분명한이유가있습니다. 의료사고가발생하면가장먼저한국의료분쟁조정중재원에문의하세요. Autumn. 2017. 통권제 3 호 시선집중상급종합병원의조정참여율사건분석리포트폐렴관련의료분쟁조정 중재현황사례돋보기폐렴관련의료분쟁조정 중재사례및예방시사점전문가논단폐렴의치료와예방의료사고예방현장 ZOOM IN 현장의폐렴예방활동의료중재원소식 서울특별시중구후암로 110 서울시티타워 18층무료상담전화 1670-2545 www.k-medi.or.kr
시선집중 2017 년상급종합병원의조정참여율 67.7% 의료사고예방소식지 상급종합병원의조정참여율이개원이후 Medical Accident Prevention 2 배이상상승 Contents 시선집중 3 상급종합병원의조정참여율 67.7% 사건분석리포트 4 폐렴관련의료분쟁조정 중재현황 정확하고공정한의료분쟁해결의바로미터 (barometer)!! 한국의료분쟁조정중재원은공정성, 전문성, 신속성을바탕으로환자와의료인모두만족할수있는객관적이고공정한의료분쟁해결을목표로합니다. 한국의료분쟁조정중재원에접수된의료분쟁조정사건참여율중상급종합병원의참여율이큰증가를보이고있다. 2012년상급종합병원의참여율은 25.0% 였으나 2017년상반기에는 67.7% 로 2배이상상승했다. 특히자동개시사건을제외한참여율도 54.8% 로전체평균참여율 45.6% 보다 9.2% 나높은것으로확인되었다. (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 상급종합병원참여율전체참여율전체평균참여율 45.6% 43.0 67.7 30.3 33.1 25.0 23.7 2012 2013 2014 2015 2016 2017 < 연도별조정참여율 > ( 년 ) 사례돋보기 10 폐렴관련의료분쟁조정 중재사례및예방시사점전문가논단 27 폐렴의치료와예방의료사고예방현장 ZOOM IN 32 현장의폐렴예방활동의료중재원소식 38 법조계, 보건의료계, 학계, 소비자단체등전문인력으로구성된의료사고감정단과의료분쟁조정위원회가감정및조정 중재를해드립니다. 한국의료분쟁조정중재원에서는 90일 ( 최대 120일 ) 이내신속한조정 중재는물론손해배상금대불로보다확실한배상도받을수있습니다. 공정성전문성신속성 조정참여율현황 ( 12. 4. 9. ~ 17. 6. 30. 기준, 단위 : %) 구분 상급종합병원 종합병원병원의원치과병원치과의원한방병원한의원기타 * 계 2012 년 25.0 29.9 49.5 40.0 100 56.8 55.6 44.4 54.5 38.6 2013 년 23.7 32.5 55.0 39.9 37.5 46.6 85.7 62.1 61.2 39.7 2014 년 30.3 41.6 52.6 51.8 44.8 57.3 50.0 51.3 53.3 45.7 2015 년 33.1 37.9 54.3 43.8 33.3 61.0 62.5 57.1 50.0 44.3 2016 년 43.0 38.9 51.6 46.3 61.9 58.7 71.4 43.8 44.2 45.9 2017 년 67.7 48.4 61.3 55.2 63.6 51.8 83.3 42.9 60.9 57.3 계 36.1 38.3 53.6 45.9 48.4 55.3 65.9 51.8 52.9 45.6 통권제 3 호발행일 2017 년 10 월발행인박국수기획 편집한국의료분쟁조정중재원예방연구팀감수김원동의료사고감정단상임감정위원 * 기타 : 요양병원, 약국, 보건의료원, 보건소, 보건지소, 조산원 자문김정주국민건강보험일산병원호흡기내과전문의주소서울특별시중구후암로 110 서울시티타워 18 층대표전화 1670-2545 홈페이지 www.k-medi.or.kr 디자인 인쇄 OPENcommunication
[ ] 사건분석리포트 - 폐렴환자사망률증가 2015 년폐렴사망률은전년대비 22% 증가 주요사망원인 4 위로매년증가추세 10 대사망원인순위및사망률, 2015 년 순위사망원인사망률 '14 년순위대비 1 악성신생물 ( 암 ) 150.8-2 심장질환 55.6-3 뇌혈관질환 48.0-4 폐렴 28.9 +1 5 고의적자해 ( 자살 ) 26.5-1 ( 인구 10 만명당 ) ( 인구 10 만명당 ) 5 대사망원인사망률추이, 2005~2015 년 160.0 140.0 120.0 60.0 133.8 64.1 뇌혈관질환 악성신생물 150.8 55.6 사건분석리포트 폐렴으로인한사망률 10 년간 3 배이상증가 폐렴은환절기대표적인호흡기질환중하나로통계청에따르면 2015년폐렴으로인한사망자수는총 14,718명으로주요사망원인중 4위를차지하였다. 이는인구 10만명당 28.9명이사망한것으로 2005년 8.5명대비 3배이상증가하였다. 사망원인순위추이 2005 년 ~ 2015 년 순위 2005 년 2014 년 사망원인사망률사망원인사망률 1 악성신생물 133.8 악성신생물 ( 암 ) 150.9 사망원인 사망자수 2015 년 구성비 ( 단위 : 인구 10 만명당, 명, %) 사망률 '05 순위대비 '14 순위대비 악성신생물 ( 암 ) 76,855 27.9 150.8 - - 6 당뇨병 20.7-39.3 심장질환 48.0 7 만성하기도질환 14.8-40.0 28.5 8 간질환 13.4-24.7 고의적자해 9 운수사고 20.0 26.5 10.9 - 폐렴 10 고혈압성질환 9.9-8.5 0.0 출처 : 통계청, 2015년사망원인통계 2005년 2010년 2015년폐렴의사망률이높아지는원인은우리나라의빠른인구노령화로인한노인인구증가추세때문이며, 건강보험심사평가원의 2016년폐렴적정성평가에서도연령대별폐렴환자의사망률은 50대이상에서크게증가한것으로나타났다. 요양기관종별폐렴환자사망건수 ( 기간 : 2016년 10월 ~ 2017년 3월 ) 구분상급병원종합병원병원 400건 371건 2 뇌혈관질환 64.1 심장질환 52.4 심장질환 28,326 10.3 55.6 +1 - 전체 119 394 145 300 건 3 심장질환 39.3 뇌혈관질환 48.2 4 고의적자해 ( 자살 ) 24.7 고의적자해 ( 자살 ) 27.3 뇌혈관질환 24,455 8.9 48.0-1 - 폐렴 14,718 5.3 28.9 +6 +1 18세 ~ 20세미만 0 0 0 20 ~ 29세 0 1 0 200 건 196 건 5 당뇨병 24.2 폐렴 23.7 고의적자해 ( 자살 ) 13,513 4.9 26.5-1 -1 30 ~ 39 세 0 1 0 100 건 6 간질환 17.2 당뇨병 20.7 7 운수사고 16.3 만성하기도질환 14.1 8 만성하기도질환 15.5 간질환 13.1 9 고혈압성질환 9.3 운수사고 11.2 10 폐렴 8.5 고혈압성질환 10.0 출처 : 통계청, 2015년사망원인통계 당뇨병 10,558 3.8 20.7-1 - 만성하기도질환 7,538 2.7 14.8 +1 - 간질환 6,847 2.5 13.4-2 - 운수사고 5,539 2.0 10.9-2 - 고혈압성질환 5,050 1.8 9.9-1 - 40 ~ 49세 1 4 2 50 ~ 59세 2 13 4 60 ~ 69세 19 34 10 70 ~ 79세 46 107 43 80세이상 51 234 86 출처 : 건강보험심사평가원, 2016년폐렴적정성평가 50 건 0 건 0 건 18 세 ~ 20 세미만 1 건 1 건 20 세 ~ 29 세 30 세 ~ 39 세 7 건 40 세 ~ 49 세 29 건 50 세 ~ 59 세 63 건 60 세 ~ 69 세 70 세 ~ 79 세 80 세이상 5
폐렴환자감정및조정현황 50대이상환자가사건의 81% 이하에서는한국의료분쟁조정중재원에 2012년 4월부터 2017년 6월까지감정이완료된사건중폐렴이주요쟁점이된사건 (82건) 의감정및조정현황을제시함. 주요진료과목은내과, 정형외과, 외과순으로나타나 진료과목별현황 ('12. 4.~'17. 6. 감정완료사건기준, 단위 : 건, %) 내과정형외과외과신경과신경외과가정의학과 45(54.9) 10(12.2) 6(7.3) 5(6.1) 3(3.7) 3(3.7) 정형외과 12.2% 외과 7.3% 신경과 6.1% 신경외과 3.7% 가정의학과 3.7% 재활의학과 3.7% 사건분석리포트 연령대별폐렴사건발생을보면노령인구에서다빈도로발생하는폐렴의특성대로 49세이하까지는발생건수가미미하나, 50대이후급격히증가하여전체사건의약 80.5% 를차지한다. 성별에따른폐렴사건발생은여자대비남자가 27.8% 더높게나타났다. 재활의학과 소아정신건강응급흉부외과청소년과의학과의학과 3(3.7) 2(2.4) 2(2.4) 2(2.4) 1(1.2) 82(100) 계 내과 54.9% 소아청소년과 2.4% 정신건강의학과 2.4% 흉부외과 2.4% 응급의학과 1.2% 성별및연령대현황 구분 10 세미만 20 대 30 대 40 대 50 대 60 대 70 대 80 대이상 남 2 2 3 3 5 8 15 8 여 1 2 1 2 7 7 5 11 계 3 (3.7) 4 (4.9) 4 (4.9) ('12. 4.~'17. 6. 감정완료사건기준, 단위 : 건, %) 5 (6.1) 12 (14.6) 15 (18.3) 20 (24.4) 19 (23.2) 총합계 46 (56.1) 36 (43.9) 82 (100) 70 대 24.4% 80.5% 80 대이상 23.2% 60 대 18.3% 50 대 14.6% 10세미만 3.7% 20대 4.9% 30대 4.9% 40대 6.1% 주요사고쟁점중진료과정에서악결과발생이 59% 폐렴관련사건의주요사고쟁점은진료과정에서악결과발생이쟁점이된사건이 48건 (58.5%) 으로가장많았고, 진단관련쟁점이 15건 (18.3%), 진료후증상악화 12건 (14.6%) 순으로나타났다. 이에관한세부쟁점에서다른질환치료중폐렴발생이 39건 (47.6%) 으로가장높게나타났다. 사고쟁점 ('12. 4.~'17. 6. 감정완료사건기준, 단위 : 건, %) 종합병원이상에서 66% 를차지 의료기관종별현황을살펴보면, 상급종합병원 (28건, 34.1%) 이가장많았고, 종합병원 (26건, 31.7%), 병원 (12건, 14.6%), 요양병원 (8건, 9.8%), 의원 (8건 9.8%) 순으로나타나종합병원급 ( 상급종합병원, 종합병원 ) 이상에서 65.8% 를차지했다. 의원 9.8% 의료기관종별현황 상급종합병원 ('12. 4.~'17. 6. 감정완료사건기준, 단위 : 건, %) 종합병원병원요양병원의원계 28(34.1) 26(31.7) 12(14.6) 8(9.8) 8(9.8) 82(100) 요양병원 9.8% 병원 14.6% 종합병원 31.7% 상급종합병원 34.1% 주요사고쟁점 진료과정에서악결과발생 48(58.5) 진단관련 15(18.3) 세부쟁점 다른질환치료중폐렴발생 39(47.6) 폐렴치료중다른질환 * 발생 9(11.0) 폐렴진단지연 7(8.5) 폐렴치료중다른질환 ** 진단지연 8(9.8) 진료후증상개선이없거나증상악화 12(14.6) 폐렴치료중증상악화 12(14.6) 진료이외의료행위 *** 관련악결과발생 7(8.5) 폐렴치료중환자관리 4(4.9) 환자관리로인한폐렴발생 3(3.7) 계 82(100.0) * 골절, 다제내성균감염, 뇌경색등 ** 폐암, 뇌경색, 심부전, 대동맥박리등 *** 환자또는병동시설관리등 진료이외의료행위관련악결과발생진료후 8.5% 증상개선없음 14.6% 진단관련 18.3% 진료과정에서악결과발생 58.5% 7
과실과인과관계가있다고판단한사건은 29% 감정단계에서과실이있다고판단한건과과실이없다고판단한건은각각 40건으로확인되었다. 과실이있다고판단된사건중인과관계가인정된건은 24건 (60.0%), 과실은있지만인과관계는없다고판단한건은 15건 (37.5%) 으로나타났다. 평균손해배상액은약 1,200 만원 조정중재결과를살펴보면, 조정합의는 35건 (46.7%), 조정결정을통한성립은 7건 (9.3%) 으로나타났다. 사건분석리포트 과실및인과관계판단 구분 인과관계 * 없음 ('12. 4.~'17. 6. 감정완료사건기준, 단위 : 건, %) 인과관계있음 판단불가 ** 과실없음 40 - - 40(48.8) 과실있음 15 24 1 40(48.8) 판단불가 ** - - 2 2(2.4) 계 55(67.1) 24(29.2) 3(3.7) 82(100) 계 과실없고인과관계없음 48.8% 과실있으나인과관계없음 18.3% 과실있고인과관계있음 29.3% 조정결과현황 조정합의 35(46.7) 성립 조정결정 불성립 7 11 18(24.0) ('12. 4.~'17. 6. 조정완료사건기준, 단위 : 건, %) 조정아니하는결정 중재결정 취하 총합계 10(13.3) 1(1.3) 11(14.7) 75(100) 조정합의 46.7% 중재결정 1.3% 취하 14.7% 조정결정 24% 조정아니하는결정 13.3% * 인과관계는과실이있는의료행위와환자측에발생한악결과와의관계. 과실있음-인과관계없음 의경우의료행위의과실은인정되나악결과와관계가없다고판단한건 ** 주어진자료만으로과실과인과관계를판단할수없는사건 과실있으나인과관계판단불가 1.2% 과실및인과관계판단불가 2.4% 조정결정및조정합의된사건의손해배상액현황을살펴보면 500만원이하가 20건 (47.6%) 이었다. 평균손해배상액은약 1,200만원이었다. 치료중폐렴이발생한경우사망이 76% 폐렴발생시기는치료중폐렴이발생한경우 ( 병원획득폐렴, 치료중발생한흡인성폐렴등 ) 가폐렴으로내원한경우보다 61.3% 더높게나타났다. 치료결과가사망인건이 57건으로전체의 69.5% 로나타났다. 폐렴발생시기에따른치료결과에서는치료중폐렴발생후사망이폐렴으로내원후사망보다 2배이상높게나타났다. 폐렴발생시기에따른치료결과 ('12. 4.~'17. 6. 감정완료사건기준, 단위 : 건, %) 구분사망완치장애치료중기타계폐렴으로내원 18 3 2 7 1 31(37.8) 치료중 22.6% 장애 6.5% 완치 9.7% 완치 6.0% 기타 3.2% < 폐렴으로내원 > 치료중 16.0% 기타 2.0% 사망 58.1% 손해배상액현황 구분 0 원초과 ~ 500 만원이하 500 만원초과 ~ 1,000 만원이하 1,000 만원초과 ~ 5,000 만원이하 5,000 만원초과 ~ 1 억원이하 1 억원초과 ~ 2 억원이하 ('12. 4.~'17. 6. 조정완료사건기준, 단위 : 건, %) 조정결정에의한조정성립 조정합의 계 1 19 20(47.6) 3 6 9(21.4) 3 8 11(26.2) - 1 1(2.4) - 1 1(2.4) 0 원초과 ~ 500 만원이하 47.6% 1 억원초과 ~ 2 억원이하 2.4% 500 만원초과 ~ 1,000 만원이하 21.4% 1,000 만원초과 ~ 5,000 만원이하 26.2% 5,000 만원초과 ~ 1 억원이하 2.4% 치료중폐렴발생 38 3-8 1 50(61.0) 예방접종 1 - - - - 1(1.2) 계 57 (69.5) 6 (7.3) 2 (2.4) 15 (18.3) 2 (2.4) 82(100) 사망 76.0% 계 7(16.7) 35(83.3) 42(100) < 치료중폐렴발생 > 9
[ ] 사례돋보기 - 의료분쟁조정 중재사례및예방시사점 I 지역사회획득폐렴 1 폐렴으로치료중증상악화로사망 사례돋보기 사례돋보기 2012 년 4 월부터 2017 년 6 월까지한국의료분쟁조정중재원에서감정처리가완료된폐렴관련사건중주요사례를발췌하여소개합니다. 의료분쟁조정 중재사례및예방시사점 양당사자간합의된사건은법적잣대만을이용한결정보다는당사자사이에형평을맞추고구체적인의학적 법적판단기준을제공하여원만하고신속한분쟁해결을지향하는조정의취지에따른결과입니다. 사건개요 환자 : 70대남자주요병력 : 당뇨병, 고혈압진단받고약복용중 본소식지에수록된조정신청금액, 합의및성립금액등금액과관련하여서는해당 분쟁의개별적인사정이반영된결과이므로, 당사자의사정과사건내용등이다른의료분쟁에는그대로적용될수없음을밝힙니다. A 의료기관 ( 정형외과의원 ) 입원 2012. 6. 1. 척추협착증진단받고양쪽다리통증으로입원 흉부 X선검사에서폐렴소견으로전원 I 지역사회획득폐렴 1. 폐렴치료중증상악화로사망 2. 감기진단후패혈증으로중환자실치료 2012. 6. 2. B 의료기관 ( 종합병원 ) 전원 폐렴진단받고입원 산소흡입및항생제 (3세대세파계열 ) 투여시작 II 병원획득폐렴 - 대상포진및장폐색치료중폐렴발생하여사망 발열및호흡곤란, 산소포화도 91% 측정되어중환자실로전실 2012. 6. 3. ~ 항생제 ( 아미노글리코사이드계 ) 추가투여 빈맥, 빈호흡, 호흡곤란반복 2012. 6. 13. 흉부 CT 검사 : 괴사성폐렴및활동성결핵의심 III 그밖의폐렴 1. 수술후발생한폐렴 : 고관절인공관절치환술후폐렴발생하여사망 2. 흡인성폐렴 : 인공호흡기제거후식사시흡인성폐렴발생하여사망 2012. 6. 14. 2012. 6. 15. 결핵약 ( 경구약 ) 투여시작 산소포화도저하 (77%) 되어기관내관삽관, 인공호흡기치료 심정지발생 심폐소생술시행하였으나사망 11
분쟁쟁점 예방시사점 사례돋보기 환자 B 의료기관 폐렴의심되어입원치료받았으나적절하지못한항생제투여및치료로인하여증상이악화되어사망함. 폐렴에대해지속적인객담검사를통해임상적인판단하에항생제를사용하였으나환자가고령, 당뇨병, 고혈압과심한폐감염이있어심장문제가생길가능성이큰상태였고이로인한급성심정지발생하여사망함. 지역사회획득폐렴으로진단되면적절한검사방법을사용하여폐렴의정확한원인을찾기위한노력을하여야한다. 원인균이밝혀지면개별화된가장적절한치료를할수있다. 항생제투여전에혈액배양검사와객담그람염색및배양검사를임상적적응이되는모든폐렴환자에게시행하는것이좋다. 초기경험적항생제는광범위항생제를선택하되외래치료, 일반병실혹은중환자실입원을기준으로한폐렴의중증도및녹농균위험인자유무에따라서구분하여선택하며, 선택한항생제는가능한한빨리투약이시작되어야한다. 의학적판단 1. 과실유무 진단, 치료및전원이적절하였는지여부폐렴으로입원한환자에게혈액배양검사등을통한원인균확인을하지않았고환자가호전이없는상태에서지속해서같은항생제를사용한것은적절하지않음. 상태의호전이없고패혈증을의심할만한여지가있었다면감염내과나호흡기내과전문의가있는상급병원으로의전원을고려하는것이타당하다고판단됨. 2. 인과관계 B 의료기관의초기폐렴진단검사의부재가폐렴의악화에어느정도영향을미쳤을것으로판단되며환자는폐렴의악화에따른패혈증으로사망하였다고판단됨. 결과 손해배상신청액환자측은 20,000,000원을손해배상신청함. 조정결과환자측과 B 의료기관은이사건과관련하여향후일체의민, 형사상이의를제기하지아니하기로하며 B 의료기관은 18,000,000원을배상함. 13
[ ] 사례돋보기 - 의료분쟁조정 중재사례및예방시사점 I 지역사회획득폐렴 2 감기진단후패혈증으로중환자실치료 분쟁쟁점 환자 A 의료기관 감기증상으로내원시호흡곤란, 발열등을호소하였으나추가검사를하지않고항생제없이소염진통제등만두차례처방하여폐렴이악화되고패혈증으로중환자실치료를받게됨. 청진하였으나특이소견없고전반적으로상태가양호하여체온측정및추가검사를하지않았으며항생제의필요성이없어처방하지않았음. 내원시에는폐렴소견이없었으며폐렴은내원후이틀동안급격히진행되었을것으로보임. 사례돋보기 사건개요 환자 : 60대남자주요병력 : 당뇨병, 고혈압진단받고약복용중 2014. 12. 26. 2014. 12. 29. ~ A 의료기관 ( 내과의원 ) 콧물, 기침, 가래, 몸살, 오한으로내원 소염진통제, 진해거담제등처방 증상악화호소 동일약처방 집에서요양중호흡곤란악화 B 의료기관 ( 상급종합병원 ) 응급실내원 의학적판단 1. 과실유무 진단및경과관찰의적절성 1차내원하여처방된약복용후 2차내원시증상의악화를호소하는상황에서같은약제의처방만시행한것은적절하지않음. 고령의당뇨병이있는환자가발열을호소한다면체온을측정하고폐렴의가능성을염두에두고추가검사 ( 흉부방사선영상검사등 ) 를시행하는것이바람직하였을것으로판단됨. 2014. 12. 31. 호흡곤란있음, 산소포화도 80%, 폐렴및패혈증진단 기관내관삽관및중환자실입원 2015. 1. 9. 기관내관발관, 증상호전 2015. 1. 10. 일반병실로전실 2. 인과관계 A 의료기관내원시추가검사를시행하지않은아쉬움은있으나상급병원내원시심초음파검사에서심장부전이확인되었고, 혈액검사에서신장부전의소견도보여, 당뇨병, 흡연경력및고령등의여러인자들이상호작용하여패혈증이발생하였을것으로판단됨. 2015. 1. 12. 퇴원 15
결과 손해배상신청액환자측은 4,550,000원을손해배상신청함. 조정결과환자측과 A 의료기관은이사건과관련하여향후일체의민, 형사상이의를제기하지아니하기로하며 A 의료기관은 2,000,000원을배상함. 예방시사점 [ ] 사례돋보기 - 의료분쟁조정 중재사례및예방시사점 II 병원획득폐렴 대상포진및장폐색치료중폐렴발생하여사망 사례돋보기 노인성폐렴의가장큰특징은전형적인급성호흡기증상 ( 객담, 기침, 고열, 흉통, 호흡곤란등 ) 이미미한점이다. 이로인하여환자가병원에내원시폐렴이진단되는데걸리는시간이길어지게되며, 이러한폐렴진단의지연은노인에서폐렴의사망률을높이는요인이된다. 노인성폐렴환자의경우전신의쇠약감, 식욕부진, 근육통, 관절통, 의식변화등의비특이적증상들을호소한다. 따라서전형적인급성호흡기증상이미미하다고하여도폐렴의가능성에대한임상적판단시주의를요한다. 폐렴을진단할때는흉부방사선사진이필수적이므로폐렴가능성을완전히배제할수없을때는흉부방사선사진을촬영하도록해야한다. 이는폐렴의범위를확인하고다른진단과의감별을위해서라도중요하다. 사건개요 2016. 9. 14. 환자 : 80대남자환자주요병력 : 2007년복막염, 2008년장폐색으로공장절제술및문합술 2회받음 A 의료기관 ( 상급종합병원 ) 응급실내원 복부팽만, 대상포진, 좌측흉통으로내원 흉부 X선검사에서특이소견없어, 마비성장폐색, 대상포진진단받고중환자실입원 2016. 9. 19. 흉부 X 선검사에서폐렴소견보여항생제변경투여 2016. 9. 22. 폐부종의증, 급성호흡곤란증후군의증, 양측의흉막삼출액소견으로약물치료지속 2016. 9. 23. 복부초음파검사에서급성담낭염소견으로항생제변경 2016. 9. 28. 일반병실로전실 2016. 10. 1. 마비성장폐색악화소견으로다시중환자실로전실 2016. 10. 3. 흉부 X 선검사에서폐렴악화소견있음 2016. 10. 8. 기관내관삽관및인공호흡기치료 2016. 10. 9. 심박동수저하발생하여심폐소생술받았으나사망함 17
분쟁쟁점 예방시사점 사례돋보기 환자 A 의료기관 의학적판단 장마비진단받고입원중병원의부적절한감염관리로인하여원내감염으로폐렴이발생하고증상이악화되어패혈증쇼크로사망함. 장마비로입원하였으나호전없이심한면역저하로인한기회감염으로폐렴이발생하여적절한항생제투여에도불구하고사망함. 장기간병원생활은병원성세균에의노출기회를증가시켜폐렴발생가능성을높이고면역이저하된환자는특히더폐렴에취약하다. 면역이저하된환자의폐렴은면역억제상태에따라다양한임상적, 방사선양상을나타낸다. 일반적으로발열, 호흡곤란, 흉통, 기침과저산소증이발생하며이경우다른호흡기증상이없어도진단을위한노력을시작해야한다. 방사선소견, 질병과폐침윤의진행속도, 과거감염력, 면역결핍상태의정도와종류등에의해경험적치료가결정된다. 감염성질병만이아니라비감염성원인에의해서도발열, 백혈구증가, 폐침윤이발생할수있다는점을항상주의해야한다. 폐렴은모든면역저하환자에서가장흔한이환율과사망률의원인이다. 대개세균이가장흔한원인이지만면역저하의정도와종류, 지속기간에따라여러다양한기회감염이발생할수있다. 1. 과실유무 원내감염관리및폐렴치료의적절성병원획득폐렴은병원환경에의한원내미생물에의해발생한것으로이건환자의경우고령, 대상포진등면역력저하로인해발생하였다고보는것이타당함. 폐렴의진단시기, 검사및치료, 항생제선택등은적절하였음. 따라서새로운증상이생기면진단을위한검체를가능한빨리얻는것이중요하다. 충분한예방치료와임상적추정, 미생물학적, 분자생물학적검사, 약제감수성결과에근거한항생제치료가면역저하환자의폐렴치료에서는매우중요하다. 나. 인과관계 전신상태가좋지않은고령의환자가장마비로입원후경구섭취를못하는상태에서심장부전에의한폐부종이발생하고여러질환이중첩되어면역기능이저하되어폐렴이병발되고악화되어사망한것으로판단됨. 결과 손해배상신청액환자측은 100,000,000원을손해배상신청함. 조정결과환자측과 A 의료기관은이사건과관련하여향후일체의민, 형사상이의를제기하지아니하기로하며 A 의료기관은 3,000,000원을배상함. 19
[ ] 사례돋보기 - 의료분쟁조정 중재사례및예방시사점 III 그밖의폐렴 1 : 수술후발생한폐렴 고관절인공관절치환술후폐렴발생하여사망 분쟁쟁점 환자 A 의료기관 수술전흉부 X선검사가깨끗하지않았으나수술할수있다고하였고, 수술후가슴답답함을호소하였으나적극적인치료가이루어지지않아수술후병원성세균으로인하여폐렴이발생하여환자가사망하게됨. 수술전폐기능검사상수술위험도가낮게평가되어수술을진행하였고, 수술후매일흉부 X선검사를하여 3일째증상악화와발열이있어상급종합병원으로이송함. 환자는고령에기저질환이있어폐렴발생의위험이있었고병의진행은불가항력적이었음. 사례돋보기 사건개요 환자 : 70대남자환자주요병력 : 고혈압진단받고약복용중 의학적판단 A 의료기관입원 2015. 5. 26. 좌측둔부통증으로정형외과외래내원하여고관절골관절염진단받음 고관절인공관절치환술받기로함 ~ 2015. 8. 28. 수술전검사중호흡기능저하, 당뇨병의심소견확인됨 호흡기내과, 심장내과협진후수술위해입원함 2015. 8. 31. 척추마취하좌측고관절인공관절치환술받음 2015. 9. 2. 흉부 X선검사에서폐부종과폐렴소견보여항생제변경, 산소투여함 2015. 9. 3. 의식상태변화및산소포화도저하되어상급병원으로전원의뢰 1. 과실유무 폐렴예방을위한수술전검사및폐렴발생후처치의적절성수술전폐기능검사에서폐쇄성환기장애는가벼운소견이었고, 혈당조절도적절하였음. 그러나고령, 당뇨병환자의경우수술과같은스트레스상황이더해질경우폐렴및급성호흡곤란증후군의발생률이증가하므로생명에위급한수술이아닌경우빌리루빈수치상승등에관하여원인을확인하고수술을진행해야했을것으로보임. 수술후폐렴증상이발생하여흉부 X선검사후산소량을증가시키고광범위항생제를사용, 폐부종의가능성을고려하여이뇨제를투여하는등처치는적절하였음. B 의료기관 ( 상급종합병원 ) 전원 2015. 9. 3. 응급실로입원하여기관내관삽관후중환자실입원하여인공호흡기치료받음 폐렴호전되지않고급성호흡곤란증후군진행 2015. 9. 21. 인공호흡기치료지속 C 의료기관 ( 종합병원 ) 전원 2015. 9. 21. 보호자가원하여전원 2015. 10. 21. 보존적치료지속하다사망 나. 인과관계 고령, 당뇨병, 빌리루빈증가 ( 간담도질환의심 ), 수술이라는스트레스가폐렴발병및악화에영향을준것으로생각됨. 21
결과 손해배상신청액환자측은 95,000,000원을손해배상신청함. 조정결과환자측과 A 의료기관은이사건과관련하여향후일체의민, 형사상이의를제기하지아니하기로하며 A 의료기관은 A, B의료기관의치료비전액과 2,000,000원을배상함. 예방시사점 [ ] 사례돋보기 - 의료분쟁조정 중재사례및예방시사점 III 그밖의폐렴 2 : 흡인성폐렴 인공호흡기제거후식사시흡인성폐렴발생하여사망 사례돋보기 수술후폐합병증의위험인자로는고령, 흡연력, 천식및만성폐쇄성폐질환등의기저폐질환, 비만, 영양 상태등이있고, 마취및수술과관련하여수술부위및수술및마취시간, 비위관삽관, 마취제와마취방법 등이영향을미친다고알려져있다. 수술후폐합병증발생의위험이높은노인환자는수술전에그위험요인을찾아내어제거하거나감소시키는 사건개요 환자 : 70 대남자 노력이필요하며, 영양상태의유지와보완, 유발성폐활량계, 심호흡, 기침유도, 흉부물리요법등수술후 폐합병증을줄이려는노력도필요하다. A 의료기관 특히고위험환자의경우수술전그위험성을환자와보호자가충분히이해할수있도록설명하는것이중요하다. 2017. 1. 2. 기침, 가래, 인후통, 식사거부, 전신위약감으로응급실내원하여 A형독감, 다발성기관지폐렴진단 기관내관삽관후중환자실로입원하여인공호흡기치료받음 2017. 1. 4. 의식기면, 기관내관발관, 저녁부터미음식이처방 2017. 1. 5. 점심식사시흡인되어양측폐렴진단 2017. 1. 6. 2017. 1. 20. ~ 아침식사후흡인되어산소포화도 80% 확인 폐렴악화소견으로기관내관삽관후인공호흡기치료받음 기관절개술받음 항생제치료지속하였으나증상호전과악화반복됨 2017. 2. 15. 보호자가요양병원으로전원원함 B 의료기관 2017. 2. 15. 요양병원으로전원하여보전적치료지속 2017. 2. 21. 폐렴에의한패혈증으로사망 23
분쟁쟁점 예방시사점 사례돋보기 환자 A 의료기관 흡인성폐렴의위험성을인지하고있으면서입으로식사를하게하여흡인성폐렴이발생하여사망함. 연하곤란을일으킬가능성이있는기저질환이없는상태에서구강식이로인한흡인성폐렴이발생할가능성을인지하기어려운상태였음. 폐렴발생후에는최선의조치를하였음. 흡인성폐렴의위험인자는고령, 뇌졸중, 알코올섭취나경련과같은정신상태혼돈, 위생상태불량, 역류성식도염등으로일반적인폐렴의위험인자와는조금다른특성을가지고있다. 흡인성폐렴의예방을위해서는구강인두위생상태개선, 연하곤란재활치료, 흡인예방을위한식이변형, 음식섭취시앉은자세유지등의조치가필요하다. 특히기계호흡을하다가발관후에는연하곤란이드물지않게나타나는데, 삽관기간이길거나 (48시간초과 ), 고령일때더자주발생하며삽관제거후 7~14일정도가지나야호전된다. 따라서즉시식이를시작하기보다는연하기능검사또는 3 온스 (90 ml) 물을삼키기와같은선별검사를진행한후에경구식이를시작하는것이필요하다. 의학적판단 1. 과실유무 인공호흡기치료종료후미음식이처방의적절성부르는소리에눈뜨며순응가능하므로일반미음을처방한것은가능하였으나, 당일밤의식이기면상태로변한이후에는금식이나비위관삽관이필요했을것으로보임. 이후흡인을확인한뒤에금식을처방하였으나환자가원하여다시죽을처방한것은적절하지않은것으로판단됨. 나. 인과관계 입원시부터환자의폐렴이경하지않았으나구강식이처방으로음식물이흡인되어흡인성폐렴이겹쳐환자의상태악화에일부기여하였을가능성이있음. 결과 손해배상신청액환자측은 20,000,000원을손해배상신청함. 조정결과환자측과 A 의료기관은이사건과관련하여향후일체의민, 형사상이의를제기하지아니하기로하며 A 의료기관은 10,000,000원을배상함. 25
안 전문가논단 개원의에게는저렴하고든든한 심보 폐렴의치료와예방 박성훈교수 ( 한림대학교성심병원호흡기 - 알레르기내과 ) 전문가논단은각현장의전문가의의견을제시하는칼럼으로, 한국의료분쟁조정중재원의공식견해를나타내는것은아닙니다.< 편집자주 > 험 손해배상금대불제도는그실제를알고보면사실의료인을위한제도입니다. 마치보험에가입하듯적은대불비용적립을위한분담금을납입한다면뜻밖에닥친의료사고에대해서도미리대비할수있기때문입니다. 만에하나의료사고가발생해환자가사망이라도하게되면막대한배상금으로최악의상황에몰릴수있지만최소의비용으로적립해둔대불비용분담금이있어마치배상책임보험에가입한효과를낼수있습니다. 더구나보험사배상책임보험료가 1,000만원이넘는병원도있는현실을고려하면대불제도는국가기관이보장하는일종의안심보험이라고할수있습니다. 1. 고령화사회에따른폐렴의증가 2. 폐렴의조기진단의어려움 3. 처음엔지역사회폐렴인지원내폐렴인지고민해야 4. 병원에서의폐렴예방 5. 폐렴예방 손해배상금대불제도란? 의료사고로인한피해자가손해배상의무자로부터배상금을지급받지못하였을경우한국의료분쟁조정중재원에미지급금에대한대불을청구하면의료중재원이우선지급하고추후손해배상의무자에게구상하는제도입니다.
1. 고령화사회에따른폐렴의증가 50세이상에서폐렴발생률이 3-4배로급격히상승하는추세 우리몸의면역체계가변하고, 호흡기관의방어기전 ( 능력 ) 이감소하는것과도관련 외래혹은응급실에서환자를집으로귀가시켰으나증상이악화되어환자가다시병원을방문하는경우를 드물지않게볼수있다. 이러한경우에는환자상태가크게악화될가능성이있고, 의료분쟁으로이어질 가능성도있다. 의사가짧은시간안에모든환자들을정확하게분류하기는어렵다. 하지만객관적인중증도 전문가논단 수년전에유명정치인과연예인들이폐렴으로사망하였다. 나이가들면서넘어서야할고비가심장질환과뇌혈관질환, 폐질환이라고해도과언이아닐것으로본다. 우리나라도급속도로고령화사회로진입하면서폐렴의발생률이증가하고있고, 이로인한사망률또한증가추세에있다. 통계자료를보면 2010년우리나라는폐렴으로인한사망률이 6위를차지하였으나현재는 4위에근접하고있다. 연령별로는 50세이상에서폐렴발생률이 3-4배로급격히상승하는추세를보인다. 이는우리몸의면역체계가변하기때문이고호흡기관의방어기전 ( 능력 ) 이감소하는것과도관련이있다. 지표를이용하여입원여부를결정한다면환자에게좀더안전하고적절한치료를제공할수있다고본다. 미국에서는 PSI (pneumonia severity index) 를이용하지만이는항목이매우많아서외래나응급실에서이용하기에는무리가있다. 대신영국의 CURB65(or CRB65) 은 confusion( 혼수 ), urea(blood urea nitrogen). respiration( 호흡수 ), blood pressure( 혈압 ), 나이 (65세이상 ) 로이루어져있어외래에서도쉽게이용할수있고, 비교적환자의예후예측에대한정확도가높은지표라고할수있다. CURB65가 1점이하인경우에는외래치료가가능하고 2점인경우에는환자상태에따라짧은기간의입원을고려해볼수있다. 정상건강인에비해당뇨나간질환, 만성폐쇄성폐질환, 심장질환등기저질환을가진환자들에서폐렴의위험성이크게증가한다. 일반적으로설명되는폐렴의발생기전은구강내에집락화된균들이지속적으로미세흡인 (microaspiration) 이되고이들이폐포에서증식하여발생한다고보고있다. 건강인에서는구강안에장내세균이집락화되는경우가 10% 이내이지만중증환자에서는 75% 까지이른다. 따라서, 중증환자일수록장내세균에의한폐렴의발생위험도가증가한다고볼수있다. 이외에도전신쇠약이나뇌출혈등으로인해침상생활을하는환자들에서도흡인성폐렴이자주발생하는데기전은비슷하지만주로다량의흡인 (macroaspiration) 에의해발생한다고할수있다. 2. 폐렴의조기진단의어려움 고령의환자일수록폐렴증상이뚜렷하지않는경우가많아담당의사의임상적판단이중요 CURB65는외래에서도쉽게이용할수있고, 비교적환자의예후예측에대한정확도가높은지표 3. 처음엔지역사회폐렴인지원내폐렴인지고민해야 지역사회폐렴인지원내폐렴인지고려하여 1-2시간이내의빠른항생제투여가필요폐렴치료의어려운점은원인균진단이쉽지가않고, 국가마다원인균과항생제내성실태가약간씩다르다는점이다. 많은병원에서객담배양과혈액배양을시행하고는있지만원인균을확인하는경우가 50% 도되지않는다. 따라서외래환경에서는원인균을찾기위한검사가반드시권장되지는않는다. 대신입원환자의경우에는모든환자에대해폐렴구균 (Streptococcus pneumoniae) 에대한소변항원검사를권장하고있고, 중증폐렴환자들에게는레지오넬라균 (Legionella pneumophila) 에대한소변항원검사도권장하고있다. 원인균검사를하더라도배양결과를확인하는데까지는최소 48시간이상이걸리기때문에항생제치료는대부분경험적으로시작한다. 담당의사는과거력에대한자세한문진을통해기저질환을포함 폐렴이발생하면흉부방사선 (chest X-ray) 사진에이상소견이보이고, 증상으로는발열과진한객담, 흉통, 호흡곤란등이발생한다. 젊은환자들에서는많은경우이러한소견을볼수있지만고령의환자일수록뚜렷하지않는경우가많다. 따라서, 노인환자에서는폐렴진단이어려울수있고, 그만큼치료가지연될수있다. 특히우리나라상황에서는폐결핵과의감별이필요한데결핵의경우에는호흡기증상이뚜렷하지않고, 비특이적인전신증상이오랜기간지속된경우가많다. 이외에도입원환자들에서는심부전 ( 폐부종 ), 폐허탈, 폐출혈등과같이폐렴과비슷한흉부방사선소견을가지는경우가있어이들과의감별이필요하다. 결국중요한것은담당의사가자세한환자문진과이학적검사를통해임상적으로판단하는것이다. 이를통해폐렴을배제하기어려운상황이라면폐렴에준한치료를시작하는것이적절하다고본다. 하여최근의입원력과항생제복용력을확인해야한다. 환자가스테로이드를복용해왔거나기저질환을가진경우에는그람음성장내세균 (Enterobacteriaceae) 감염의가능성이크고, 최근에입원력이있거나항생제복용력이있었다면내성균에의한감염일가능성이크기때문이다. 특별한과거력이나기저질환이없는지역사회폐렴이라면가장흔한균인 S. pneumoniae 균을목표로해야하고, 항생제복용과거력이있거나기저질환이있는경우에는 Klebsiella pneumoniae 나 Pseudomonas aeruginosa 등을고려해야한다. 또한, 지역사회폐렴에서는비정형균 (atypical pathogens) 에의한폐렴이많게는 30% 넘게차지하고있다. 젊은환자가고열과몸살을보이면서설사등폐이외의증상 (extrapulmoanry symptoms) 이동반된경우에는마이코플라즈마감염을고려해볼수있고, 횡문근융해증이동반된경우는레지오넬라균도고려해볼수있다. 29
입원환자에서발생하는원내폐렴의경우에는환자가기저질환이나감염균접촉력, 항생제복용력의 활력징후중에서호흡수의변화가환자상태의악화에대한예측능력이제일좋은것으로나타났다. 가능성이크기때문에처음부터광범위항생제로치료를시작할필요가있다. 가장흔한원인균은 P. aeruginosa 와메티실린내성포도상구균 (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) 이라할수있고, 입원환자에서는반복적인객담배양검사를통해서원인균과내성정도를파악하는게중요하다. 원내폐렴의경우에는사망률이 30-70% 정도로매우높다. 이는내성균감염도원인이되지만기저질환이나중증도가높은환자들에서발생하기때문으로도볼수있다. 5. 폐렴예방 만성질환을가진고위험환자와 65 세의고령자들은폐렴백신을맞도록권장 전문가논단 폐렴이진단되는경우에는검사를위해치료시간을지연시켜서는안되고 1-2시간이내의빠른항생제투여가필요하다. 항생제투여가지연될수록사망률이높다는연구결과들이있기때문이다. 항생제치료는대부분 7-14일이필요하지만환자의임상증상과방사선소견에따라길게치료할수있다. 특히폐농양 (lung abscess), 농흉 (empyema), 심내막염의합병증이발생한경우에는장기간항생제치료가필요하다. 4. 병원에서의폐렴예방 환자침대를 30% 정도세우기 의료진의손씻기 식이를시작하기전에기침반사와삼킴 (swallowing) 기능을확인 폐렴조기발견을위해의식의변화와활력징후를면밀히관찰 폐렴의예방에는역시백신이빠질수없다. 특히인플루엔자시즌에는폐렴의발생률이증가하기때문에인플루엔자백신과폐렴백신을모두접종할것을권장하고있다. 실험실연구를보면인플루엔자바이러스감염이세균의침입과증식을돕는다는결과가있고, 임상연구에서는인플루엔자백신을접종하면폐렴등으로인한입원을줄일수있었다는결과가있다. 인플루엔자바이러스는소변이 (drift) 가매년발생하므로매년백신을맞는것이권장된다. 현재많이사용되는폐렴백신은 13가백신으로한번만접종하면된다. 백신으로사망을예방할가능성이제일큰질환 1위가폐렴이다, 폐렴사망의 90% 가노인환자들임을고려한다면만성질환을가진고위험환자와 65세의고령자들은폐렴백신을맞도록권장할필요가있다. 입원환자들에서폐렴을예방하는방법중에서근거가확실한것은환자침대를 30% 정도세우는것과의료진의손씻기이다. 상체거상은분비물이기도내로흡인되는것을예방하기위함이고, 손씻기는환자간에다제내성균의전파를막기위함이다. 이외에도근거는약하지만구강안쪽의분비물을자주흡인시켜주는것도도움이된다. 노인환자들에서는많은경우보호자들이입으로식사를하기를원하고있지만기침반사가없는환자에서는흡인성폐렴의위험성이매우높기때문에위험하다. 따라서뇌손상이있거나근육신경계질환이있는환자에서는식이를시작하기전에기침반사와삼킴 (swallowing) 기능을확인하는게좋고, 이러한기능이없는경우에는 L-tube 등을이용한관급식을시행하는것이좋다. 주의해야할사항은 L-tube를새로삽입한후에는반드시 tube 위치가정확한지흉부방사선사진으로확인하는게좋고, 식이는반드시침대를세운상태에서시행하는것이중요하다. 복부진찰과복부사진을통해장폐색 (ileus) 여부를 자주확인하는것도흡인성폐렴의예방에도움이될수있다. 입원환자들에서는간혹폐렴이발생해도발열등의증상이뚜렷하지않은경우가있는데, 노인환자들에서는혈압이나심박동수의변화없이단순히의식감소만보일수있다. 따라서입원환자들에서폐렴을조기에발견하기위해서는의식의변화와활력징후를면밀히관찰하는게필요하다. 과거연구에서는 31
의료사고예방현장 ZOOM IN 건강보험심사평가원폐렴적정성평가지표 건강보험심사평가원에서제시한기준에따르면치료수준을결정하는폐렴환자의중증도를평가하고적절한항생제를선택하기위한임상검사를시행해야한다. 또한신속한항생제치료시작하고금연과폐렴구균예방접종을통해폐렴예방활동을권고하고있다. 건강보험심사평가원폐렴적정성평가지표목록 의료사고예방현장 ZOOM IN 폐렴예방활동 지표명 1. 병원도착 24 시간이내산소포화도검사실시율 근거 PaO2 가 <60 mmhg 인경우산소투여및기관지삽관이필요하기때문에환자의입원시산소포화도측정이시행되어야하며이는 30 일내사망률과관련이있음 양산부산대학교병원 ( 적정관리팀 ) 2. 병동도착시중증도판정도구사용률 중증도판정도구는환자의입원치료여부결정에도움을줌주로 PSI 와 CURB-65 를사용함 3. 병원도착 24 시간이내객담도말검사처방률적절한항생제선택에도움을줌 4. 병원도착 24 시간이내객담배양검사처방률적절한항생제선택에도움을줌 의료사고예방현장 ZOOM IN은각의료기관에서근무하고있는전문가들의견과현장의활동을제시하는칼럼입니다. 각원고는해당기관의의견으로서한국의료분쟁조정중재원의공식견해를나타내는것은아닙니다. < 편집자주 > 5. 항생제투여전혈액배양검사실시율 균혈증확인과약제내성원인균을파악하여효과적인항생제선택에도움을줌 6. 병원도착 8 시간이내항생제투여율신속한항생제투여는치료결과와사망률에영향을미침 7. 금연교육실시율의사의금연상담은흡연중단효과가있음 8. 폐렴구균예방접종확인율예방을위해 65 세이상성인에게권장 폐렴예방활동에있어의료진의적극적참여가가장큰성공요인 폐렴은세균이나바이러스, 곰팡이등의미생물로인한 되고있는우리나라의현황을고려해볼때지속적으로 1. 폐렴진료개선조직및전담인력배치 감염으로발생하는내과부분의대표적인질환으로, 특히노인인구에서다빈도로발생하며항생제치료에도불구하고노인환자의사망률이높은질환이다. 2015년통계청의사망원인통계에의하면폐렴사망률이인구 10만명당 증가할것으로예상된다. 이와같이높은유병률과사망률로사회경제적부담이커지고있으므로폐렴환자의사망률을낮추기위해서는 폐렴환자진료를주로담당하는호흡기내과를주축으로팀을구성하였다. 종합병원의특성상대부분의환자들이응급실을통해내원하기때문에응급의학과와응급실, 폐렴환자들이주로입원하는내과계병동과금연클리닉을운영하는가정의학과, 지표모니터링을담당할적정관리팀, EMR 프로그램수정을위해정보전산팀을포함하였다. 28.9명으로우리나라사망률의 4위를차지했다. 특히항생제치료에도불구하고 65세이상폐렴으로인한 의료진의신속한진단적평가와적절한항생제치료가필요하고더나아가백신접종이나금연상담등의예방적 또한폐렴지표를모니터링하고개선활동을이끌어갈간호사 1 명을적정관리팀으로배치하여전담인력을확보하였다. 사망률은 209.1 명으로 65 세미만 3.0 명보다 70 배높았다. 의료서비스가제공되어야한다. 따라서국내폐렴진료 건강보험심사평가원에따르면폐렴입원환자수는 26.2% (2012년 32만명 2016년 41만명 ), 폐렴입원진료비는 50.1%(2012년 4,830억원 2016년 7,188억원 ) 로점진적으로증가하고있다. 이러한폐렴유병률과이로인한사망률의추세는인구노령화가빠른속도로진행 지침과건강보험심사평가원에서제시한적정성평가지표를적용하여의료기관내폐렴입원환자의진료의질을개선할필요가있다. 적정성평가지표에따른본병원의개선사례를소개하고자한다. 2. 폐렴환자알림표시개발 입원시또는입원중폐렴을진단명으로등록하게되면 EMR 환자리스트에서이름칸이오렌지색으로표시되도록하였다. 또한해당환자이름옆에표시를하여의료진간정보공유를할수있도록하였다. < 그림 1. 환자개인별화면내폐렴환자알림표시 > 33
3. 중증도판정도구사용활성화 원내폐렴환자중증도판정도구일원화 : 가장많이사용되는 PSI 도구를선정하여모든폐렴환자입원시사용하기로결정하였다. PORT(Pneumonia patients Outcomes Research Team) 중증지표 (PSI; Pneumonia severity Index) 환자특성 ( 나이 ) 점수 검사실 / 방사선소견 점수 남성 나이 ph < 7.35 +30 중증도판정도구서식지개발 : PSI(Pneumonia Severity Index) 서식지를개발하여내원후 24시간이내폐렴환자의중증도를판정하여기록하도록하였다. 기존에는 PSI 최종결과값 ( 총점 ) 만파악할수있었으나이기록지를통해중증도판정기준을명확하게파악할수있다. PSI 서식지연계창개발 : 폐렴환자입원수속후환자선택시 PSI 작성화면으로연계되는알림창을개발하여 24시간이내작성을유도하였다. 의료사고예방현장 ZOOM IN 여성 나이 -10 요양시설수용자 나이 +10 동반질환 * 점수 악성종양 +30 간질환 +20 울혈성심부전 +10 뇌혈관질환 +10 신장질환 +10 신체검진소견 점수 의식변화 ( 저하 )** +20 호흡수 30/min +20 수축기혈압 < 90 mmhg +15 체온 < 35 or 40 +15 맥박수 125/min +10 BUN 30 mg/dl(11 mmol/l) +20 Sodium < 130 meq/l +20 Glucose < 250 mg/dl(14 mmol/l) +10 Hgb < 9 g/dl(hematocrit<30%) +10 Pa O2 < 60 mmhg(sao 2 < 90%)(room air)) +10 흉막염 ( 흉수저류 ) +10 * 동반질환 - 악성종양 ( 일년이내모든종양, 단피부기저세포나편평상피세포암제외 ) - 간질환 : 임상적또는조직학적간경화나만성활동성간염 - 울혈성심부전 : 병력, 신체검진또는검사소견으로진단 - 뇌혈관질환 : 임상적인뇌졸중또는 CT나 MRI로증명된경우 - 신장질환 : 만성신질환또는비정상적인 BUN이나혈청 creatinine ** 의식변환 ( 저하 ) - 사람, 장소, 시간에대한인식상실이나, 최근의식혼탁 (stupor, coma) 4. 진단검사실시활성화 < 그림 2. PSI 작성알림창 > 폐렴환자진료 ( 처방 ) 표준화 : 호흡기내과를비롯한전체내과분과와응급의학과의폐렴환자약속처방을점검하여객담도말검사및객담배양검사와혈액배양검사의처방이누락되지않도록수정하였다. 혈액배양검사검체채취일시기록프로그램활성화 : 기존에사용하지않고있던전산프로그램을보완하여응급실과해당병동간호사및인턴에게채취일시를기록하도록하였다. < 그림 3. 혈액배양검사검체채취일시기록프로그램 > 폐렴중증도지표 (PSI) 에의한위험군분류와예후 5. 흡연력조사및금연교육강화 점수 ( 총합계 ) 위험계층분류 위험도 사망률 (%) 50세미만, 동반질환 / 신체검진 (-/-) I 저 0.1~0.4 70점 II 저 0.6~0.7 71~90점 III 저 0.9~2.8 91~130점 IV 중 8.2~9.3 > 130점 V 고 27.0~31.1 입원초진기록지내흡연력기록란보완 : 1년이내흡연력을파악하여상세하게기록할수있도록의사입원초진기록지양식을변경하였고, 1년이내흡연자인경우금연클리닉으로연계하도록알림문구를추가하였다. 또한금연교육을실시할수없을경우그사유를기록할수있도록서식지를보완하였다. < 그림 4. 입원초진기록지 흡연력 > 35
금연클리닉연계 : 흡연력이있는환자인경우의사오더창에금연치료권고문구가나타나도록하여타과의뢰를통해가정의학과내금연클리닉에서금연교육을포함한금연치료를시행하도록하였다. < 그림 5. 금연교육권고문구삽입 > 8. 맺음말 우리나라에서사망원인 4위를차지하고있는폐렴은본원의입원환자사망원인에서도 3위를차지하고있어폐렴진료의적정성관리는매우중요하다. 2014년개선활동을시작한이후로의료진의적극적인참여로인해폐렴진료과정을개선하고표준화할수있었다. 이와같은진료관련개선활동에서있어의료진의적극적인참여는가장큰성공요인이라할수있다. 의료사고예방현장 ZOOM IN 따라서의료진의관심과인식향상을유도할수있도록의료기관내진료경향을모니터링하고분석하는지원체계가필요 6. 폐렴구균예방접종활성화 입원초진기록지내폐렴구균예방접종기록란추가 : 과거력에예방접종력을추가하여접종유무와접종시기, 접종한백신종류를기입할수있도록하였다. 이기록에따라퇴원시 하다. 진료향상을위한지원체계는의료기관의규모와특성에맞게다양한형태로운영될수있다. 또한의료질평가지원금제도나요양급여적정성평가확대등의료서비스의질향상및안전확보에대한요구가나날이강화되고있는시점에서일정수준이상의진료서비스가유지된다면질낮은의료서비스제공으로인한의료사고나의료분쟁도줄어들것으로기대된다. 폐렴예방접종을처방하도록하였다. 65 세이상폐렴환자퇴원시알림창개발 : 65세이상폐렴환자의퇴원지시시알림창을띄워폐렴구균백신을처방을유도하였다. < 그림 6. 퇴원시알림창 > 7. 폐렴진료적절성모니터링 폐렴지표모니터링프로그램개발 : 기간을지정하여퇴원한폐렴환자지표모니터링 프로그램을개발하여지속적인모니터링이가능 하도록하였다. < 그림 7. 폐렴지표모니터링프로그램 > 주기적모니터링및피드백 : 폐렴지표에대한월별모니터링을시행하여, 관련 부서에결과를공문으로발송하고의료진회의를 통해문제점과개선방향을의논하였다. 37
의료중재원주요소식 한국의료분쟁조정중재원은 의료사고예방을위한최선의 2017 년상임감정 조정위원신규임용 2017 년하반기의료분쟁조정제도및사례설명회 찾아가는의료분쟁일일상담실 노력을다하고있습니다. 지난 6 월의료중재원은의료분쟁조정법개정에따라증가된 조정사건의원활한처리를위해상임감정 조정위원을신규 임용하였다. 김종석상임감정위원 ( 일반외과, 감정 6 부 ) 홍윤식상임감정위원 ( 응급의학과, 감정 8 부 ) 채상국상임조정위원 ( 법조인, 조정 6 부 ) 전국보건소의담당자를대상으로의료분쟁조정 중재제도및 의료중재원에방문하기어려운지역주민을직접찾아가의료 4 년연속경영평가결과 A( 우수 ) 등급획득 사례교육을통해의료사고예방을위한정보제공및의료분쟁민원의합리적대처방안을제시하기위한설명회를개최예정이다. 분쟁상담과신청을받는찾아가는대국민서비스를운영하고있다. 문의및상담신청 : 1670-2545 의료중재원은보건복지부가실시한 2016년공공기관경영평가에서 A( 우수 ) 등급을달성하였다. 이는 2013년부터 2016년까지 4년연속 A( 우수 ) 등급달성이라는성과를이룬것으로의료사고피해를구제하고안정적인진료환경을제공하기위한정책을충실하게이행한노력과성과를인정받은것으로평가된다. 일시 : 2017. 11. 24.( 금 ) 13:00 장소 : 광주역회의실 대한민국국제병원의료산업박람회 (K-HOSPITAL FAIR) 참석자대상세미나개최 의료중재원은대한병원협회가주최하는 K-HOSPITAL FAIR 2017에서 의료분쟁원인과해결방안 ' 이라는주제로세미나를개최하였다. 일시 : 2017. 9. 27.( 수 ) 10:00 장소 : 코엑스 3층 D홀, 제1세미나실 강사 : 정해남상임조정위원임주현상임조정위원손호현상임감정위원 상담일 ( 월 / 일 ) 지역 장소 7 전라남도 보성군보건소 7월 21 경상남도 양산보건소 28 부산 시청 8월 4 울산시청 25 부산시청 13 경상남도 김해보건소 15 경상남도 양산보건소 21 대구 시청 9월 22 경상북도 포항북구보건소 22 부산 시청 28 대전 시청 29 강원도 원주보건소 19 울산 시청 10월 25 서울 강남구보건소 27 부산 시청 17 경기도 안성보건소 11월 23 전라남도보성군보건소 24 부산시청 24 경상남도 양산보건소 12월 15 부산 시청 운영일정은예약현황등에따라변동가능