PG4 PG Course 2017 Benign and Malignant Tumor: Diagnosis and Management 고혈관성간병변의영상진단 연세대학교세브란스병원영상의학과임상조교수 안찬식 Chansik An Department of Radiology, Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine Hypervascular lesions in the liver include both benign and malignant lesions. Therefore, accurate imaging diagnosis of these hypervascular hepatic lesions is important to avoid unnecessary interventions for benign lesions. This lecture explains how to evaluate the hypervascularity of hepatic lesions accurately, and describes the imaging findings of hepatic lesions that can be diagnosed by imaging alone without additional examinations such as biopsy. Keywords: Liver, Vascular neoplasms, Diagnosis, Diagnostic Imaging, Biopsy 고혈관성간병변 (Hypervascular hepatic lesion) 어떤병변이고혈관성 (hypervascularity) 을보인다는것은말그대로병변내혈류량이많다는뜻이다. 하지만실제임상에서병변내혈관성을직접평가할수는없으므로, 간접적으로조영증강영상검사 (contrast-enhanced imaging study) 를통해병변의혈관성을판단하게된다. 고혈관성병변은조영제가혈류를통해많이유입되므로정상적인조직에비해고신호혹은고음영을보이게된다. 간병변 (hepatic lesion) 의경우에는이러한고혈관성에의한병변-정상조직대조가동맥기 (arterial phase) 에도드라지게된다. 정상간은문맥과간동맥에의해이중으로혈류를공급받는데, 그비율이 4:1 정도로문맥혈공급이우세하다. 조영제를주입하게되면먼저간동맥을통해조영제가간으로유입되고, 이후장간동맥을통해장으로유입된조영제가문맥을통해간으로유입되므로, 정상간의조영증강은동맥기에는약하다가문맥기에강해지는패턴을보이게된다. 반대로간병변의경우에는거의대부분의혈류를간동맥으로부터공급받기때문에, 동맥기에는강한조영증강으로보이는병변이약하게조영증강되는간실질과뚜렷하게대조되어보인다. 특히원발성간암중동맥기고혈관성을특징적으로보이는간세포암 (hepatocellular carcinoma) 의영상진단에이소견이매우중요한소견으로이용된다. 이러한이유로간병변의영상평가시에는조영제투여후연속적으로여러번영상을얻는 ( 예를들어동맥기 - 문맥기 - 지연기 ) 역동적조영증강영상검사가권장된다. 1 고혈관성이간병변의영상진단에중요한소견이지만, 혈관성이양성과악성을구분하는잣대가될수없다 109
Postgraduate Course 2017 는점을유념해야한다. 동맥기고혈관성이간세포암을시사하는특징적소견인것은맞지만, 간암고위험군에속하는환자에게서발견된경우가아니라면작은고혈관성간병변은악성보다는양성병변이더많다. 또한, 간세포암을제외한다른암종들, 예를들어간내담도암 (intrahepatic cholangiocarcinoma) 이나전이암 (metastasis) 등은대개혈관성이높지않다. 영상검사를통한고혈관성평가 병변의고혈관성을평가하는영상검사로주로쓰이는것은컴퓨터단층촬영 (computed tomography, CT) 과자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 이며, 최근에는초음파조영제가개발되어조영증강초음파도점차널리시행되고있다. 동맥기고혈관성의평가를위해서는조영제의정맥투여후대략 35초정도인늦은동맥기영상이가장좋은데, 이른동맥기에는아직간병변에충분히혈류가도달하지않아서고혈관성을과소평가할수있기때문이다. 늦은동맥기에는간동맥이강하게조영증강되고문맥혈류가보이면서간실질이약하게조영증강되어보이나아직간정맥혈류는조영되지않는시기이다. 간병변의고혈관성을평가할때는항상동맥기영상이제대로된시기에촬영되었는지확인하여야한다. 만약동맥기영상이너무이르게촬영되었다면, 예를들어간동맥만조영증강되고문맥은거의조영증강이되지않는경우, 차라리다음시기인문맥기에동맥기고혈관성을평가하는것이좋다. 조영증강은병변의혈관성을간접적으로보는것일뿐이며, 병변의조영증강이항상고혈관성에의한것은아니다. 동맥기가아니라지연기로갈수록점차조영증강이강하게되는부위는, 고혈관성때문이아니라병변내섬유조직이많아조영제가스며들었을가능성이높다. 또동맥기에강하게조영증강되는것도실제병변이아니라간동맥-문맥단락 (arterioportal shunt) 과같은현상일수있고, 혹은조영제가혈관밖으로새어나오는, 즉출혈에의한소견일수도있다. 또한가지유념해야할것은, 간병변이나타내는고혈관성의양상이다양하다는점이다. 병변내부가비균질 (heterogeneous) 한경우에는조영증강이잘되는부분과안되는부분이혼재되어관찰된다. 또내부는괴사, 섬유화등으로동맥기조영증강이잘되지않고병변바깥쪽에만불규칙하게환상 (rim-like) 조영증강을보이는경우도있으며, 주로악성종양에서관찰된다. 고혈관성간병변의진단 간병변진단에있어서영상검사의역할은, 진단명을예측하는것도있겠지만, 궁극적으로는다음에어떤의료행위를하는것이환자에게가장이로울지판단하는근거를제공해주는것이라고할수있다. 예를들어, CT 상간농양 (liver abscess) 이의심되는경우, 조직검사보다흡인을권하여적절한진료가이루어질수있도록도울수있다. 또양성과악성병변을감별하여야하는상황에서양성 / 악성가능성이얼마나되는지평가하는것도중요한역할이다. 영상검사에서양성 / 악성감별에있어판단이안서는경우확진을위해조직검사를시행하게되는데, 조직 110
Chansik An 검사는침습적검사이므로검사관련한합병증및부작용이있을수밖에없고, 간병변의위치가부적절하거나크기가작을경우에는검사가어렵거나검사를하더라도위음성결과가나오는경우가흔하다. 하지만, 영상검사소견에근거하여양성병변이확실하다면그병변에대한추가의료행위는필요없을것이고, 반대로악성병변이확실하다면불필요한추가검사없이곧바로치료하는것이좋을것이다. 또한, 확실하지는않지만양성일가능성이높다면임상적으로안전한범위내에서추적검사를할수있다. 이모든경우에해당되지않는다면확진을위해서조직검사를하게될것이다. 양성및악성고혈관성간병변들중에는매우특징적인영상소견을보여영상만으로진단을내릴수있는것들도있고, 그렇지않아추적관찰이나조직학적검사가필요한것들도있다 ( 표 1). 이러한병변들의영상소견을잘숙지하여가장가능성이높은진단들이무엇이며, 가장적절한다음의료행위가무엇인지판단하는것이중요하다. 간병변들의상세한임상및영상소견들에대한상세한기술은본글의범위를벗어난다고판단되어, 여기서는조직검사없이추적관찰혹은치료할수있는고혈관성간병변들의진단적인영상소견들만간단하게정리해보았다. 다른여러간병변들의상세한임상및영상소견들은다른문헌들에서찾아볼수있다. Table 1. Benign and Malignant Hypervascular Lesions in the Liver Benign Epithelial tumors Hepatic adenoma, focal nodular hyperplasia, Bile duct adenoma Non-epithelial tumors Hemangioma, Infantile hemangioma, Angiomyolipoma Others Vascular lesions such as arterioportal shunt or telangiectasia, Peliosis hepatis, Inflammatory pseudotumor, Nodular regenerative hyperplasia Malignant Hepatocellular carcinoma, Intrahepatic cholangiocarcinoma, Combined hepatocellular carcinoma-cholangiocarcinoma, Hepatoblastoma Epithelioid hemangioendothelioma, Angiosarcoma, Other sarcomas Hypervascular metastasis 영상진단이가능한고혈관성간병변 1. 혈관종 (Cavernous Hemangioma) 혈관종은가장흔한양성간종양이며악성화되지않고특징적인영상소견을보이므로, 환자가불필요하게걱정하거나추가검사를받는일이없도록영상으로진단을내려주는것이중요하다. 영상으로확실하게진단하기위해서는조영제투여후여러번영상을얻어시간에따른조영증강양상을관찰하여야한다. 처음에는병변가장자리에결절형조영증강 (peripheral nodular enhancement) 만을보이다가, 시간이가면서조영증강이중심부로진행하여들어가는소견이진단적이다 ( 그림 1). 1-3 작은혈관종의경우동맥기부터병변전체가균질하게조영증강되어이러한단계적조영증강패턴을관찰할수없는경우가있는데, 동맥기조영증강후지연기까지계속간실질보다다소높거나비슷한신호를보이고, MRI의 T2 강조영상에서밝은고신호를보이는것으 111
Postgraduate Course 2017 로 비교적 쉽게 진단이 가능하다. 단, 혈관종 내부에 경화성(sclerosis) 변화가 심한 경우에는 비특이적인 영상소 견을 보일 수 있으며, 추적 관찰이나 조직 검사 등이 필요할 수 있다.4 2. 국소결절성과증식(Focal Nodular Hyperplasia) 국소결절성과증식은 두 번째로 흔한 양성 간종양이며, 혈관종과 마찬가지로 악성화되지 않고 비교적 특징적 인 영상소견을 보이므로 역시 영상으로 진단을 내려주는 것이 중요하다. 전형적인 국소결정성과증식의 조직학 적 소견은 중심부에 별 모양 반흔(central stellate scar)이 있고 이로부터 여러 섬유성 격막이 방사하고 그 사이에 과증식된 간세포조직이 있는 소견이다. 중심부 별 모양 반흔은 섬유성 결체조직과 함께 굵은 동맥혈관들이 위 치해 있고, 이로부터 주변부의 과증식된 간세포조직이 혈류를 공급받게 된다. 영상소견은 이러한 조직학적 소 견을 반영한다. 동맥기에 중심부 반흔을 제외한 부분이 강하게 조영증강되며, 이후 지연기로 가면서 중심부 반 흔으로 조영제가 스며들면서 조영증강이 된다. 영상진단에 MRI가 큰 도움이 되는데, 중심부 별 모양 반흔이 T2 강조영상에서 고신호를 강도를 보여 더 특징적으로 이를 관찰할 수 있다. 특히, 간세포특이조영제 (hepatocyte-specific contrast agent)를 사용한 MRI의 간담도기(hepatobiliary phase) 영상이 진단 및 감별에 큰 도움 이 되는데, 대개의 간병변들이 저신호를 보이는 것과 달리 국소결정성과증식은 대부분 간담도기에 간실질과 비슷하거나 높은 신호를 보이기 때문이다. 특히 중심부 별 모양 반흔이 뚜렷하지 않은 경우에 이 소견이 유용 3 하게 사용될 수 있다(그림 2). A B C D Figure 1. A 65-year-old woman undergoing follow-up CT examinations for hepatic hemangioma. An about 7-cm mass in liver S4 shows slightly hypo-attenuating to the liver parenchyma on unenhanced CT images (A). After injection of contrast media, the mass begins to show peripheral nodular contrast-enhancement in the arterial phase (B). These peripheral enhancement progresses in the centripetal direction in the portal phase (C), and in the delayed phase (D) the mass shows near-complete contrast fill-in. A B C D Figure 2. Angiomyolipoma (AML) in a 50-year-old man (A and B), and focal nodular hyperplasia (FNH) in a 33-year-old man (C and D). Both AML and FNH usually show strong contrast-enhancement in the arterial phase (A and C). When FNH does not show the central stellate scar as in this case, the hepatobiliary phase of gadoxetate-enhanced MRI can be of great help to distinguish FNH from other hepatic lesions such as adenoma or AML that can show similar imaging findings. While most other hepatic tumors including AML shows hypointensity in the hepatobiliary phase due to the lack of normal hepatocytes (C), FNH consists of hyperplastic hepatocytes which uptake gadoxetate and thus shows hyperintensity (D). 112
Chansik An 3. 간세포암 (Hepatocellular carcinoma) 간세포암은가장흔한원발성악성간종양으로, 대부분만성간질환이있는상황에서발생한다. 따라서, 만성간질환이있는간세포암고위험군환자에서는주기적으로감시검사를시행하게된다. 이렇게감시검사를하는중에새롭게발견된 1 cm 크기이상의간병변이동맥기조영증강을보이고문맥기혹은지연기에씻김현상 (washout appearance) 을보이는경우에는거의 100% 간세포암이라는것이알려져있어, 이경우에는추가검사없이영상소견만으로진단을내리고치료를할수있다. 5 하지만, 모든간세포암들이이러한전형적인영상소견을보이는것은아니다. 동맥기조영증강을보이지않는간세포암도약 10% 로보고되며, 동맥기조영증강은보이지만씻김현상은보이지않는경우도있다. 6,7 또한, 드물게비간세포성간암인간내담도암과같은영상소견을보일수도있는데, 이경우에는전형적영상소견을보이는간세포암과비교하여예후가나쁜것으로알려져있다. 8 이렇게비전형적인영상소견을보이는간세포암의경우에는, 영상만으로진단할수는없으며조직검사혹은수술을통해조직학적진단을해야한다. References 1. Kamaya A, Maturen KE, Tye GA, Liu YI, Parti NN, Desser TS. Hypervascular liver lesions. Semin Ultrasound CT MR 2009;30:387-407. 2. Murakami T, Tsurusaki M. Hypervascular benign and malignant liver tumors that require differentiation from hepatocellular carcinoma: key points of imaging diagnosis. Liver Cancer 2014;3:85-96. 3. Silva AC, Evans JM, McCullough AE, Jatoi MA, Vargas HE, Hara AK. MR imaging of hypervascular liver masses: a review of current techniques. Radiographics 2009;29:385-402. 4. Miyamoto S, Oshita A, Daimaru Y, Sasaki M, Ohdan H, Nakamitsu A. Hepatic Sclerosed Hemangioma: a case report and review of the literature. BMC Surg 2015;15:45. 5. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 2011;53:1020-1022. 6. Choi JY, Lee JM, Sirlin CB. CT and MR imaging diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma: part I. Development, growth, and spread: key pathologic and imaging aspects. Radiology 2014;272:635-654. 7. Choi JY, Lee JM, Sirlin CB. CT and MR imaging diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma: part II. Extracellular agents, hepatobiliary agents, and ancillary imaging features. Radiology 2014;273:30-50. 8. An C, Kim DW, Park YN, Chung YE, Rhee H, Kim MJ. Single Hepatocellular Carcinoma: Preoperative MR Imaging to Predict Early Recurrence after Curative Resection. Radiology 2015;276:433-443. 113