대한소아신경학회지 Vol. 19, No. 1, April, 2011 증 례 1) 급성이완성마비증상을보인엔테로바이러스 71 감염 울산대학교의과대학울산대학교병원소아과학교실, 영상의학과학교실 * 김현경ㆍ이강원ㆍ이경연ㆍ오기원ㆍ김자형ㆍ정진영ㆍ박상규ㆍ최성훈 * =Abstract= A Case of Enterovirus 71 Infection Presented with Acute Flaccid Paralysis Hyun Kyung Kim, M.D., Kang Won Rhee, M.D., Kyung Yeon Lee, M.D. Ki Won Oh, M.D., Ja Hyeong Kim, M.D., Jin Young Jeong, M.D. Sang Kyu Park, M.D. and Seong Hoon Choi, M.D. * Department of Pediatrics and Radiology *, Ulsan University Hospital University of Ulsan College of Medicine Hand-foot-mouth disease (HFMD) is characterized by distinctive skin lesions on the hand, foot, and mouth and in general, recovery occurs within one week. However, in cases of HFMD by enterovirus 71 (EV71) infection, the development of neurologic complications such as brainstem encephalitis, acute flaccid paralysis, and aseptic meningitis has been common. Moreover, it has been reported that some patients with neuologic complications have expired in severe cases. Here, we report a case of EV71 infection presented with acute flaccid paralysis of a single similar to paralytic poliomyelitis. Key Words : Hand, Foot and Mouth disease, Human Enterovirus 71, Paralysis 서 수족구병은손, 발및구강내특징적피부병변을보이며대부분 1주일내에저절로호전되는질환이지만, 엔테로바이러스 71 감염으로인한수족구병의경우에는뇌간뇌염, 급성이완성마비, 뇌수막염등의신경학적합병증이발생할수있으며, 일부에서는심폐부전으로사망에까지이를수있는것으로알려져있다 1, 2). 국내에서도 2009년부터 2010 년까지 EV71 에의한수족구병의유행이있었으며, 2009 년 5월에는 12개월영아가 EV71 수족구병으로인한합병증으로사망하기도하였다 3, 4). 저자들은 18 론 접수 : 2011 년 1 월 31 일, 수정 : 2011 년 3 월 30 일승인 : 2011 년 4 월 23 일책임저자 : 이경연, 울산대학교의과대학소아과학교실 Tel : 052)250-8980, Fax : 052)250-8071 E-mail : pdsnoopy@yahoo.co.kr 개월여아에서수족구병과동반하여우측하지의급성이완성마비증상을보인증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환아 : 이, 18개월, 여아주소 : 우측하지의근력저하현병력 : 내원 4일전부터손, 발의발진, 발열, 구토증상이있어서인근병원에서수족구병진단하에치료받았으나증상호전없던중, 내원당일오전부터갑자기걷지못하고우측하지의근력저하를보여내원하였다. 출생력 : 재태연령 40주, 출생체중 3.7 kg, 정상질식분만으로출생되었으며, 출생당시특별한문제는없었다. 과거력및가족력 : 특별한과거병력은없었으며, - 61 -
김현경외 7 인 : 급성이완성마비증상을보인엔테로바이러스 71 감염 가족력에서는할아버지가고혈압을앓고있는것이외에특이사항은없었다. 진찰소견 : 내원당시의식은명료하였으나, 보채면서앉거나서지않고누우려고만하였다. 생체징후는혈압 100/60 mmhg, 심박동수 154회 / 분, 호흡수 42회 / 분, 체온 38.3 였으며, 체중은 11.7 kg (50-75 백분위수 ) 였다. 얼굴에이상소견은관찰되지않았으며, 흉부진찰에서호흡음은깨끗하였고심박동은규칙적이었으며심잡음은들리지않았다. 복부진찰에서간과비장은만져지지않았고압통이나반발통은없었다. 손, 발및구강점막등에뚜렷한피부병변은관찰되지않았다. 신경학적검사상환자의의식은명료하였으며협조가능한뇌신경검사에서이상소견은관찰되지않았으나, 우측하지의근력이 grade III 정도로저하되어있었고, 혼자앉혀놓으면옆으로쓰러지는운동실조증을보였다. 우측슬관절의심부건반사가나타나지않았으며, 바빈스키징후는양측에서나타났다. 검사소견 : 내원당시시행한말초혈액검사에서백혈구 9,520/mm 3 ( 중성구 46%, 림프구 45%), 혈색소 12.3 g/dl, 혈소판 292,000/mm 3 였다. 생화학검사에서 Na 136 meq/l, K 4.5 meq/l, Cl 104 meq/l, BUN 13.7 mg/dl, creatinine 0.55 mg/ dl, AST 30 IU/L, ALT 31 IU/L, 혈당 96 mg/dl, C 반응단백음성이었으며, 요검사는정상이었다. 뇌척수액검사에서백혈구 50/mm 3 ( 림프구 93%, 중성구 4%), 적혈구 20/mm 3, 단백 42.8 mg/dl, 당 54 mg/dl 였고, oligoclonal band 음성, myelin basic protein 2.27 ng/ml, IgG index 0.49였다. 뇌척수액배양검사및헤르페스바이러스중합효소연쇄반응, 콕사키바이러스, 에코바이러스, 엔테로바이러스배양검사에서세균과바이러스는검출되지않았다. 질병관리본부국립보건연구원간염폴리오바이러스과에의뢰하여시행한실시간역전사중합효소연쇄반응 (real-time RT-PCR) 검사상대변검체에서엔테로바이러스 71이확인되었으며, 뇌척수액에서는엔테로바이러스 71이검출되지않았다. 확인된엔테로바이러스 71의아유전형 (subgenotype) 은결정할수없었다. 뇌자기공명촬영에서는 T2강조영상및액체감약반전회복 (FLAIR) 영상에서뇌간의후측과양측소뇌치아핵 (dentate nucleus) 에신호증강소견이보였으며 (Fig. 1), 척수자기공명촬영 T2강조영상에서는요추부위의척수막과양측전근 (ventral root) 에조영증강이관찰되었다 (Fig. 2). 뇌파검사, 신경전도, 근전도검사, 하지 MRI 및뼈스캔검사는모두정상이었다. 임상경과 : 입원직후뇌척수액검사에서이상소견을보여정맥항생제및항바이러스제투여를시작하였다. 입원제 2병일시행한뇌, 척수 MRI에서 Fig. 1. Brain MRI shows high signal intensity lesion in the posterior aspect of pons and the bilateral dentate nuclei of cerebellum on axial FLAIR image. - 62 -
대한소아신경학회지 : 제 19 권제 1 호 2011 년 Fig. 2. Spine MRI shows increased leptomeningeal enhancement along the lower spinal cord on sagittal image (A), and strong enhancement of the both ventral nerve roots on axial image (B). 뇌간뇌염및척수염이의심되어수족구병과관련된뇌척수염으로판단하고, 2일동안정맥면역글로불린 (1g/kg/ 일 ) 을투여하였다. 환자는입원 6병일부터혼자앉기시작하였고, 8병일부터는걷기시작하였다. 입원 12병일에시행한뇌 MRI에서입원당시보이던뇌간및소뇌치아핵에신호증강소견이현저히호전되었다. 운동실조및우측하지근력저하등의증상이사라지고전신상태양호하여 16병일퇴원하였다. 이후외래추적관찰에서도신경학적후유증없이잘지내고있다. 고찰엔테로바이러스 71 (EV71) 은수족구병의주요원인바이러스로, 피코르나바이러스과에속하는단일사슬의 RNA 바이러스이다 1). EV71은 1969년미국의캘리포니아에서처음으로발견된이후, 1975 년불가리아와 1978년헝가리등에서 EV71 감염이유행하여 40여명의사망자가발생하였고, 1997년이후부터는말레이시아, 대만, 싱가포르, 베트남, 중국등, 아시아-태평양지역에서수차례의대유행이일어나많은사망자가발생하였다 1-3). 수족구병은콕사키바이러스, 에코바이러스, 엔테로바이러스와같은장바이러스감염으로발생하는데, 대개발열은심하지않고, 손발의수포, 발진및구강내수포나궤양등의특징적피부병변을보이며발병약 1주일내에스스로호전되는경우가대부분이지만, EV71 감염으로인한수족구병의경우에는심각한신경학적합병증이발생할수있다 1, 2). 특히어린소아의경우, 뇌간뇌염, 급성이완성마비, 뇌수막염등의신경학적합병증이더흔히나타나며, 급성폐부종, 폐출혈, 쇼크등이발생할경우에는생명을잃을수도있는것으로알려져있다 2). 대만에서는 1998년약 140만명이 EV71에의한수족구병또는포진성구협염에이환되는대유행이있었는데, 당시중증의이환자수가 405명, 사망자수는 78명으로보고되었다 1). 중증환자의 89% 가 5세미만연령이었고, 특히 6개월-2세연령의비율이대다수를차지하였다 5). 당시소아의 79% 가수족구병에이환되었으며, 신경학적증상이나타난경우는 35% 로보고되었다 1). 한보고에의하면, 신경계합병증의주증상은근간대발작 (myoclonic jerks, 68%), 구토 (53%), 운동실조증 (35%) 이라고하였다 6). - 63 -
김현경외 7 인 : 급성이완성마비증상을보인엔테로바이러스 71 감염 EV71 감염에의한신경계합병증은뇌수막염, 뇌간뇌염, 급성이완성마비등의다양한양상으로나타나지만, 가장주된양상은뇌간뇌염으로알려져있다 7, 8). Huang 등 7) 은신경학적합병증양상의발생빈도에대해서뇌간뇌염 90%, 뇌수막염 7%, 급성이완성마비 10% 라고하였고, Ooi 등 8) 은뇌간뇌염 58%, 뇌수막염 36%, 심폐부전 4% 로보고하였다. 뇌간뇌염의경우, 근간대발작, 운동실조증, 떨림, 안구진탕, 안구마비, 뇌신경마비등의증상으로나타나며, MRI에서는본증례에서와같이뇌간이나소뇌에이상소견이나타날수도있지만없는경우도있는것으로알려져있다 1, 2). 일부환자에서는본증례에서와같이급성이완성마비의증상이나타나기도한다 7, 9). Chen CY 등 10) 은 EV71 감염과관련하여급성이완성마비증세를보였던 7명의환자들의척수 MRI 소견을보고하였는데, 이들중 6명은일측혹은양측척수의전각부위 (anterior horn region) 에이상소견을보였으나, 우측하지근력저하를보였던 1명의환자에서는정상소견을보였다고하였고, 조영제투여후 MRI를찍었던 3명중 2명은전근의조영증강을보였으나나머지한명은조영증강소견이없었다고하였다. 이처럼 EV71 감염과관련하여급성이완성마비증세를보일경우척수 MRI로신경근- 척수염 (radiculomyelitis) 을조기에발견할수있지만, MRI 소견이임상증상과반드시일치하는것은아닌것으로보인다. 본증례에서도환자는우측하지의근력저하를보였으나, MRI에서는척수내에뚜렷한이상소견은없었고요추부위양측전각세포에조영증강을보여임상적소견과 MRI 이상소견이일치하지는않았다. 종합적으로, 본증례의환자는우측하지의근력저하, 운동실조, 바빈스키징후의존재, 뇌척수액백혈구증가증, 뇌 MRI 상뇌간의후측과양측소뇌치아핵병변, 척수 MRI 상요추부위양측전근에조영증강, 대변검체에서 EV71 의확인등의소견들로볼때, EV71 에의한뇌간뇌염과신경근병증 (radiculopathy) 이함께발생하였던것으로판단된다. 신경학적합병증이발생한환자의일부에서는급격히진행하는폐부종이나폐출혈, 심폐부전, 쇼크등으로갑 자기사망하기도하는데, 이는 EV71 감염시뇌간에병변을일으키기때문이다 2). 연수의혈관조절중추에병변이생기면전신순환뿐아니라폐순환에도영향을미치게되고, 폐혈관의수축및이완에장애가생기면결국폐출혈및폐부종등의심각한증상을일으키게된다 1). Lin 등 9) 은수족구병과포진성구협염의임상양상을 (a) 1 단계 : 수족구병 / 포진성구협염, (b) 2 단계 : 중추신경계연루 : 뇌수막염, 뇌염, 뇌성마비양마비, 뇌척수염, (c) 3 단계 : 심폐부전 (3A 단계 : 자율신경계조절이상 / 고혈압, 3B 단계 : 저혈압 / 폐부종 ) (d) 4 단계 : 회복기로구분하여치료지침과예후를판단하는데사용하였다. 국내에서 EV71 에대한보고는 2000년에국내환자에서검출된 EV71의유전형에대한연구 11) 와 2001년이완성마비증상을보인소아수족구병 1 례 12) 에대한보고가있었으나, 이후에는보고가없었다. 하지만 2008년중국에서 EV71 대유행으로다수의사망자가발생하여국내에서도 EV71 감염에대한경각심이높아지던중, 2009년이후국내에도 EV71 에의한수족구병이유행하였고 3, 12), 급기야 2009년 5월수족구병을앓던 12개월영아가 EV71 에의한신경계합병증으로사망하는예가발생하였다 4). 이때환자에서검출된 EV71 의유전자형이 2008년중국에서유행했던 EV71 과 98 % 의상동성을갖는 C4a 아형으로밝혀지게되면서국내에서도 EV71 감염에대한관심이높아지게되었다 4). 2009년뿐아니라 2010년에도국내에서 EV71 수족구병이유행하면서이로인한신경학적합병증에대한보고들이지속적으로나오고있다 3, 13). 질병관리본부국립보건연구원간염폴리오바이러스과에서는 2008년부터 2009년까지 2년동안국내에서발생한 EV71 관련질환의특징들에대하여보고하였는데, 2008년에는수족구병이나포진성구협염의가장흔한원인바이러스가콕사키바이러스 A10 (34.0%), 에코바이러스 30 (22.6%) 이었으나, 2009 년에는엔테로바이러스 71 (55.2%) 로바뀌었다고보고하였다 3). 또한, 엔테로바이러스 71 감염의경우, 기타바이러스로인한수족구병보다환자들의연령이더낮았고, 임상적으로는수족구병과뇌수막 - 64 -
대한소아신경학회지 : 제 19 권제 1 호 2011 년 염, 뇌염등의증상으로나타났다고하였으며, 발열, 두통, 경부경직등의증상이 EV71 감염환자에서의미있게더빈번히나타난다고하였다 3). EV71 감염으로인한신경학적합병증의진단에적합한검체로는뇌척수액이가장이상적이나실제환자뇌척수액에서바이러스검출률은 0-5% 로매우낮은것으로알려져있어서, 대신인두나직장혹은구강궤양에서면봉채취를하거나대변을채취해서검사를하게된다 2). 한연구에의하면인후에서는수족구병혹은포진성구협염회복이후 2주까지바이러스가검출되며, 대변에서는질환회복후 11 주까지도바이러스가검출될수있다고하였다 14). 바이러스확인방법으로는바이러스배양법이표준이지만, 검사결과확인기간이 7-10 일이상걸리기때문에, 최근에는신속한검사결과확인을위해역전사중합효소연쇄반응 (RT-PCR) 검사를많이사용한다 2, 3). EV71 감염의치료는임상양상의심한정도에따라다를수있다. 수족구병과포진성구협염증상만있는경우대부분환자에서 1주일이내에합병증없이완전히회복되므로해열제등의증상치료만필요하다. 하지만, 중추신경계증상이있는환자는입원을하여상하지의근력약화, 운동실조, 근간대성발작, 경련등이나타는지확인하고, 체온, 혈압, 심박수등을포함한생체징후를지속적으로관찰하여야한다. 신경학적증상이나타날경우, 정맥면역글로블린치료를하기도하는데, 한연구에서는뇌척수액검사에서백혈구증가증이있거나, 급성이완성마비가있는경우, 자율신경계조절이상의증상이보일경우정맥면역글로블린을투여하라고추천하기도하였다 1). 폐부종이발생할경우, milrinone 을투여하는것이효과적이라고하는보고도있는데, 한연구에서는폐부종환자에서 milrinone 투여전에는 92.3% 의사망률을보였으나, milrinone 투여후사망률이 36.4% 까지낮아졌다고하였다 15). EV71 에의한신경학적합병증의예후는폐부종, 쇼크등의심각한증상이나타나지않는한대개양호한것으로알려져있다 1, 2). 결론적으로 EV71 감염은본증례에서와같이급 성이완성마비를일으킬뿐아니라뇌간뇌염, 뇌수막염등의신경학적합병증을흔히일으키므로, EV71 에의한수족구병이유행할경우이를미리염두하고환자진료를하는것이이로인한합병증에적절히대처하는데도움이될것으로사료된다. 요 수족구병은손, 발및구강내특징적피부병변을보이며대부분 1주일내에저절로호전되는질환이지만, EV71 감염으로인한수족구병의경우에는뇌간뇌염, 급성이완성마비, 뇌수막염등의신경학적합병증이발생할수있으며, 일부에서는심폐부전으로사망에까지이를수있다. 저자들은 18개월여아에서수족구병과동반하여우측하지의급성이완성마비증상을보인증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 References 1) Wang SM, Liu CC. Enterovirus 71: epidemiology, pathogenesis and management. Expert Rev Anti Infect Ther 2009;7:735-42. 2) Ooi MH, Wong SC, Lewthwaite P, Cardosa MJ, Solomon T. Clinical features, diagnosis, and management of enterovirus 71. Lancet Neurol 2010;9:1097-105. 3) Ryu WS, Kang B, Hong J, Hwang S, Kim J, Cheon DS. Clinical and etiological characteristics of enterovirus 71-related diseases during a recent 2-year period in Korea. J Clin Microbiol 2010;48:2490-4. 4) Korea Centers for Disease Control and Prevention. Case reports and genetic identification of serious infections by enterovirus 71 in Korea, 2009. Public Health Weekly Report 2009;2: 328-9. 5) Chen KT, Chang HL, Wang ST, Cheng YT, Yang JY. Epidemiologic features of hand-foot-mouth disease and herpangina caused by enterovirus 71 in Taiwan, 1998-2005. Pediatrics 2007;120: e244-52. 6) Wang SM, Liu CC, Tseng HW, Wang JR, Huang - 65 -
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