대한방사선의학회지 1991 ; 27 (3) : 393~398 Journal of Korean Radiological Society, May, 1991 완관절조영술의방사선학적고찰 국립경찰병원방사선과 - Abstract - 박양희 성현림 앙재범 박찬섭 이상선 Radiologic Evaluation of Wrist Arthrography Yang-Hee Park, M.D., Hyeun Lim Seong, M.D., Jae Beom Yang, M.D., Chan Sup Park, M.D., Sang Seun Lee, M.D. Department of Radiology. National Police Hospital Wrist arthrography allows direct visua lization of the cartilage and synovial structure not seen in plain film. Arthrography of the wrist is valuable in evaluating patients with persistent wrist pain and limitation of motion after trauma. Wrist arthrography was performed in the evaluation of 30 patients with rheumatoid arthritis (2 cases). ganglions (1 2 cases). and wrist trauma (16 cases). a nd contrast media was injected in radiocarpal joint. The arthrographic findings were analyzed. and the results were as follows In 16 patients with wrist trauma. 12 cases (75%) of compartment communication was seen including communication with distal ra dioulnar joint (44%). midcarpal joint (69% ). and common carpometacarpal joint (63%). Of the total 30 patients. the pisiform-triquetral joint communicated with the radio carpal joint in 9 cases (30%). In 16 patients with trauma. the findings of post-traumatic a rthritis included tendon communication (50%) lrregualr synovium (31 %), and rupture of the joint capsule (25 %). There was no lymphatic filling Of 3 scaphoid fracture patients without bony callus formation. fibrous union was verified in one patient a nd nouncion in 2. Of 12 patients with ganglion. communication between th e ganglion and radiocarpal joint was seen in 2 cases and no communication in 10 cases lndex Words: Wrist. arthrography Wrist. trauma. Wrist. ganglion Triangular fibrocartilage 하는여러구조즉활액막 (sy n ovium), 관절내인대 (intra - 서론완관절부위에외상후동통이있는환자들의대부분이단순촬영에서정상소견을보여서정확한진단에어려움이많은데완관절조영술은단순촬영으로는관찰하지못 articular interosseous ligament), 삼각섬유연골 (tr i angu lar fibroca rtil age) 을포함한관절내연골퉁을관찰할수있어, 완관절부위질환의진단에사용될수있다 ( 1-7). 완관절의영상진단으로는단순촬영관절조영술외에특수조사각촬영, 단충촬영및자기공명영상술이있는 이논문은 1 99 1 년 1 월 24 일접수하여 1 991 년 4 월 23 일에채택되었음 - 393-
대한방사선의학회지 1991 ; 27 (3) : 393~ 39 8 데, 최근발전된자기공명영상술은수가가비싸고아직보편화되지못한점올감안한다면완관절조영술은간단히시행하여많은정보를얻을수있는장점이있으므로, 최근본원에서시행한 30 예의결과를분석하여문헌고찰과함께보고하는바이다. 대상및방법 1987 년 9 월에서 1990년 3월까지본원에내원한 30 명의환자를대상으로하였는데, 냥자 29 명, 여자 1 명이었 Table 2. Etiologic Distribution of Patients Etiology Rheumatoid arthritis Ganglion Trauma Scaphoid fracture Distal R.U dislocation Ligament or TFC tear* Sprain Total No. 3 3 12 3 2 12 16 30 고 20 세전후가대부분을차지하였는데이는본원의특 * Intraarticular ligament or triangular fibrocartilage 수성때문으로사료된다 (Tab l e 1). tear Table 1. Age and Sex Distrib ution of Patients (Table 2). Age Male 1 1.20 7 21.30 20 31.40 2 41. 50 5 1. 60 Female Total 7 20 2 각구회 (compartment) 간조영제의유통 (communica. tion) 이관찰되어삼각섬유연골및관절내인대파열이있는것으로사료되는환자가 12 명 (75 %) 이었는데, 원위요척골관절과요골수근골관절사이의유통올보여삼각섬유연골파열을보인경우가 44% 이었고 (Fig. 1), 중수근골관절 (mid -carpal joint) 과의유통을보여관절내인 29 30 대파열이 69% 에서관찰되었다 (Fig. 2)(Table 3). 그리 고불규칙한활액막 (synovial irregularity) 둥활액막영 완관절조영술을시행시환자를투시테이블옆에앉힌 의소견은 31 % 에서관찰되었고건초 (tendon sheath) 의 후손바닥을아래로하고삼각형의스폰지를관절부위 아래에받쳐서약간족저굴 (plantar flexion) 시킨후 lidocalll올 사용하여 국소마취 후, 주상골 (scaphoid) 과 요골 ( r adius) 사이의 요골수근골관절 (rad i o-carpa l jo int) 내에 22 gauge 주사침을천자하고조영제 telebrix 30(meglumine ioxita l amate) 을약간주입하여조영제가 주사침끝으로부터관절강내에자연스럽게퍼지연 2 4 cc 정도주입하였는데, 주사부위는 scaphol unar joint 의외측부위에배측으로부터주입하였다. 조영제주입 후완관절을부드럽게운동시켜서조영제가골고루퍼지 게한다음, 재빨리전후및측면방사선촬영과경사각 촬영을실시하였다. 결 과 완관절조영술을시행한환자 30 명을고찰해보면류마 티스관절염 2 례, 결절종 1 2 례, 외상이 16 례로, 외상환 자 16 례중 3 례에서는단순촬영상주상골골절이관찰되었고 3 례에서는원위요척골탈구 (dista l radio-ulnar subluxation) 가의심되었는데나머지 1 0 례는단순촬영상정상소견을나타내었고이환자중관절조영술상정상소견을나타내어영좌로진단된환자가 3 명이었다 Fig. 1. Tear of triangular f(brocartilage. After injection of contrast media into radio-carpal joint, distal radiounlar joint (aπow) is seen, with visualization of pisiformtriquetral joint (arrow head) and tendon sheath (open arrow). - 394-
박양희외 j 완관절조영술의방사선학적고칠 Table 3. Arthrographic Feature of Post-traumatic Wrist (Total Number: 16) Finding No Frequency (%) Compartment communication 12 75 betw. radiocarpal and Distal radio-ulnar 7 44 Mid-carpal 11 69 Carpo-metacarpal (common) 10 63 Tendon communication 8 50 Extensors 6 38 Flexor 2 13 Synovial irregularity 5 31 Joint capsule tear 4 25 Lymphatic filling o O Fig.2. Tear ofintraarticular ligament. Radio-carpal arthrography shows contrast media in midcarpaljoint (arrow) and common carpo-metacarpaljoint (arrow head) There is synovial irregularity and tendon sheath filling. representing post-traumatic synovitis 파열에의한건초유통이 50 % 에서관찰되었는데신근 (ext e ns or ) 에서 38%, 굴곤 ( fl exor) 에서 13 % 이었고립프 관충만 (I ymph atic 았다 (T ab l e filling) 은한례에서도관찰되지않 3). 주상골골절환자에서관절조영술을시 행한결과 2 례에서는골편사이에조영제가유입되어불 유합상태임을나타내었고 1 례에서는골펀사이에조영 제 유입이없어서섬유성유합이 있음이확인되었다 (Fig. 3). 결절종 (ga ng \i on) 환자 12 례에서관절조영술을시행하 였는데관절강내에조영제를주입한후결절종내에조영 제가유입된경우가 2 례있었고 10 례에서는조영제유업 이 없어서연결이 관찰되지않았는데례의환자에서 결절종을직접천자하고조영제를주입하여 gangliogra phy 를시행하였으나관절강내로의조영제유입은없 었다 (Fig. 4)(Table 4). 그리고 30 명 전례중 pisiform -triq u etra l 관절이요골수 근골관절과연결이된 경우는 9 례 (30 %) 에서 관찰되 었다 (Fig.1). a b Fig. 3. Scaphoid fracture a. Contrast media is introduced between two segments of scaphoid. representing non-union state (arrow). b. Contrast media is not seen between two segments of scaphoid representing fibrous union state (arrow). - 395-
대한망사선의학회지 1991 ; 27 (3) : 393... 398 였는바, 이러한차이는사체의연령의차이에기인하는 것으로사료되는데연령의증가에따라퇴행성변화와 외상의빈도가높아삼각섭유연골파열의빈도가증가하 게된다. 본연구에서는완관절부위외상환자의 44% 에서삼각섬유연골의파열을보여 빈도가그다지높지 않은것으로나타났는데대상환자가젊은연령층인연유로사료된다 (3-5). 관절내인대파열이었으면조영제가요골수근골관절에서중수근골관절내로흘러들어가는것을관찰할수 있는데 관절내인대는완관절에서의운동성과안정성을 유지하는것으로, 외상이나퇴행성변화에의해파열되 거나간혹선천적결손이있는것으로생각되고있다 (3, 6). Harrison은사체의완관절조영술을실시하여 13 % 에서요골수근골관절과중수근골관절의유통을확인했으며 Lewis 동은노인의사체부겸에서 lunatetriq uetra l ligament 파열 36% 와 lunate-navicular ligament 파열 40% 를관찰하여높은유통을확인했는데본연구에서는 Fig. 4. Ganglion. Arthrography shows filling of contrast media in ganglion (arrow) and tendon sheath. but connecting duct is not demonstrated Table 4. Ganglions. Communicated with Joint Cavity or Not Communication No. Frequency (%) Present Abscent Tota! 2 m -u 17 83 100 외상환자의 69% 에서관절내인대파열이관찰되었다 (3-5). 중수근골관절과 common carpometacarpal 관절의유통은 trapez 1U m 과 trapezoid 사이의통로를통하여정상에서도이루어지나 first carpometacarpal 관절은질긴섬유관절낭에의해중수근골관절과의유통이일어나지않는데, 본연구에서는 63 % 에서 common carpometa carpal 관절이보여서중수큰골관절의충만과비슷한빈도를보였다 (2, 3, 6). 주상골골절환자 3 명에서단순촬영상가골형성이모 고 찰 두나타나지않아골유합여부를알수없었으나, 관절 조영술을시행하여 2 례에서는골편사이에조영제가유 입되어불유합상태임을나타내었고 l 례에서는골편사 완관절은여러개의수근골과요골, 척골 (ulna) 및관절 이에조영제가유입되지않아섬유성유합이있음을나타 내인대, 삼각섬유연골동복잡한구조로이루어져있어 내어관절조영술이유용한검사방법이었다. 외상후통중이있을시정확한진단에어려움이많다. 그래서외상후지속적인동통및운동제한이있는환 자에서단순촬영상정상인경우가완관절조영술의가장 Pisiform-triquetral compartment 와요골수근골관절 의유통은원숭이에서는반월판 (meniscus) 의 tnquetrum 에의접착이불완전하여자유롭게이루어지나인간과오 흔한적웅중인데, 이경우삼각섬유연골의파열, 관절내 랑우탄에서는대부분유통이되지않는것으로알려져 인대의파열외상후활액막염퉁의소견을보일수있다 (1, 2, 6, 7). 삼각섬유연골은요골수근골관절과원위요척골관절사이를나누고있는데파열이있으면조영제가요골수근골관절을넘어서원위요척골관절강내로퍼져나가는 있다 (6). 그러나 Lewis 퉁은사체연구에서 34% 의유통을확인했으며, Levinsohn 퉁은관절조영술에서 69% 의유통을관찰했는데본연구에서는 30% 의유통이관찰되었다 (3, 5, 7). 외상후관절염 (post-traumatic arthritis) 이생기면정상 것을볼수있다. 삼각섬유연골파열은외상이나퇴행성 에서는보이지않던건초와립프관이보이는둥다른염 변화에의한것으로생각되고있으며 Harrison 퉁은사 증성관절염의소견을나타내게되나, 불규칙한활액막 체의관절조영술을시행하여 16 % 의파열을보고하였고 이 국소적이고림프관충만이잘보이지않아서류마티 Lewis 둥은사체부검을시행하여 60% 의파열을보고하 스관절염과는대조를이룬다. 본연구에서도불규칙한 - 396-
박앙희외. 완관절초영술의방사선학적고찰 ;<.,ι 二 l 二 " 걷 )TL "2 관절사이의유통은 4 가지경로즉 scaphoid-trapezium, scaphoid -l unate, lunate-triquetral, triquetral-hamate 사이의인대파열에 의해가능한데, 특정인대파열을정확히규명하기위해 서는투시하연속촬영방법, 영화촬영술, digital subtraction arthrography 퉁이있는데앞으로는이러한검 사법이더욱효과적일것으로사료된다 (10-13). 관절내인대나삼각섬유연골에파열이있을때 조영제 의 흐름이일방통행이거나불완전한파열이있을수있 어서원위요척골관절요골수근골관절중수근골관절의 각각부위에조영제를주입하여야정확한인대나연골의 파열을구명할수있다 (1 0, 14, 15). 관절내인대파열이 Fig. 5. Rheumatoid arthritis. There is compartment communication between radio-carpal and distal radiounlar. midcarpal joint. with synovial irregularity. 작거나부분적으로치유과정에있으며중수근골관절조영술에서만관찰될수있기때문에임상적으로 scaphoid -1 unate 나 lunate-triquetral 인대파열이의심되면중수큰골관절조영술시행이바람직하겠다 (10, 14). 활액막이 31% 건초유통이 50% 관절낭 (joint capsu le) 파 열 25% 립프관충만 0% 를보여서 Resnick 이보고한성 걸 론 최근본원에내원한 30 명의환자 ( 류마티스관절염 2 례, 결절종 12 례, 완관절외상 16 례 ) 를대상으로요골수근골관절내에조영제를주입하여완관절조영술을시행하여다음과같은결론을얻었다. 적과비슷하였으나, Levinsohn 퉁은건초유통 10 % 관절낭파열 31 % 림프관충만 12 % 를보고하여본연구와는차이가있었다 (3, 6, 7). 류마티스관절염 2 례에서관절조영술을시행하였는바불규칙한활액막구획유통 (compartment communication) 은 2 례에서모두보였고, 림프관충만건초 1) 16 명의외상환자중에서구획유통이 75% 에서관 유통은 1 례에서관찰되었는데 이러한소견은강직성척 찰되었는데원위요척골관절과의유통 44%, 중수근골 추염 (ankylosing spondylitis) 이나결핵동염증성관절염에서도보이는비특이적소견으로알려져있다 (Fig. 5)(3, 6, 8). 결절종은활액막비대에의한활액악의헤르니아형성으로생각되며 2/3 에서관절강과의연결을갖는다고하는데, check valve 기전에의해관절강내의조영제는결절종으로유입되나결절종의조영제는관절강내로유입 관절과의유통 69 %, common carpometacarpal 관절과의유통이 63% 에서나타났고, 전체 30 명중 pisiformtriquetral 관절과요골수근골관절과의유통은 30% 에서관찰되었다. 2) 16 명의외상환자중에서외상후관절염의소견으로건초유통 50%, 불규칙한활액막 31%, 관절낭파열 25% 가나타났고림프관충만은관찰되지않았다. 되지않는다. 결절종환자 12 명에서관절조영술을시행 3) 주상골골절환자 3 례중, 1 례에서는골면사이에조 하였는데, 결절종으로조영제가유입된경우는 2 례 영제가유입되지않아섬유성유합이있음이나타났고, (17 %) 로서 Andren L 동의 63% 에비하면비교적낮게관찰되었고, 결절종에직접조영제를주입하는 gangliograph y 를 1 례에서시행하였는데관절강내로의조영제유출은없었다 (6, 9). 완관절부위외상후통증이있을때파열된관절내인대를확인하여수술로재건해줌으로써완치가가능한 2례는불유합상태임을나타내었다. 4) 결절종환자 12 례중에서결절종과요골수근골관절과의유통은 2 례 (17 %) 에서관찰되었고, 10 례 (83 %) 에서는유통이관찰되지않았다. 이와같이완관절조영술은간단히시행하여연조직의여러구조에대한많은정보를얻을수있어유용한검 데, 본연구에서사용한방법으로즉요골수근골관절을 사방법이라하겠다. 천자하여조영제를주입하고여러각도에서촬영하는방 법으로는관절내인대중어느특정인대의파열을규명하기가쉽지않은데이것은중수큰골관절내로조영제충만이빨리이루어지기때문이다. 요골수근골관절과 참고문헌 1. Freiberger RH. Kay JJ. Spiller J. Arthrography - 397 -
대한방사선의학회지 1991 ; 27 (3) : 393~398 277-290. Appleton-Century-Crofts. New York. 1979 Joint Surg 1969: 5 1-A: 1269-1281 2. Arndt RD Horns JW. Gold RH. Clinical ar- 9. Andren L. Eiken O. Arthrographic sludies of wrist thrography. 2nd Ed: 221-245. Williams & Wilkins. ganglions. J Bone Joint Surg 19 7 : 53-A:299-302 Baltimore. 1985 10. Levinsohn EM. Palmer AK. Coren AB et a l. Wrist ar- 3. Resnick D. Arthrography in the evaluation of a r- thrography: the value of the three compartment in - thritic disorders of the wris t. Radiology 1974: jection technique. Skelctal Radio1 1987: 16 :539-544 11 3:33 1-340 1l. Gilula LA. Totty WG. Weeks PM. Wrist ar 4. Ha rrison Mo. Freiberger RH Ranawat CS. Ar- thrography : the value of f1 uoroscopic spot viewing thrography of the rhematoid wristjoint. AJR 1971: Radiology 1983 555-556 112:480-486 12. Resnick D. Andre M. Kerr R et a l. Digital a r- 5. LewisOJ Hamshere RJ. Bucknill TM. The a natomy thrography of th e w rist: A radiographic-pathologic of th e wrist joint. J Anat 19 70: 106:539-552 investigation. AJR 1984: 142: 1187-1190 6. Dalinka MK. Turner ML. Osterman AL et a l. Wrist 13. Manaster BJ. Digital wrist a rthrography preclslon arthrograph y. Radi이 Clin North Am 198 1: in determining the site of radiocarpal-midcarpal 19: 217-226 communication. AJR 1986: 14 7 :563-566 7. Levinsohn EM. Palmer AK. Arthrography of the 14. Tirman RM. Weber ER. Snyder LL et al. Midcarpal traumatized wrist: Coπelation with radiography and wrist arthrography for detection of tears of the the carpal instability series. Radiology 1983: scapholunate and lunotriquetral ligaments. AJR 146:647-651 1985: 144:107-108 8. Ranawat CS. Freiberger RH. Jordan LR et a l. Ar- 15. Gil비 a LA. Hardy DC Totty WG. Distal radioulnar thrograph y in the rheumatoid wrist joint. J Bone joint a rthrography. AJR 1988: 150:864-866 - 398-