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과거병력및평소생활습관에관한설문지 동의서 1 2 0 연구제목 : 간담도암위험요인의위험도산출과예방을위한지역사회중재연구 대상자이름 : 주민번호 : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 1 1 2 3 1 2 0 1 번지 꼭기입할것 귀하께서는본연구에참여하시도록제안받았습니다. 본연구는참여하는분의권리를보호할책임이있는국립암센터임상시험심사위원회의승인을받았습니다. 이동의서는왜우리가이연구를하며귀하의권리와역할이무엇인지에대해설명합니다. 귀하께서연구에참여하기로동의하시기전에이동의서를읽고이해하는것이중요합니다. 동의서에는이연구의목적, 과정등이포함되어있으며, 귀하의선택과참여중단에대한권리를설명하고있습니다. 만일귀하께서본연구에참여하실경우, 원하시면동의서사본을드리겠습니다. 연구의목적우리나라사망원인의 1위는암입니다. 전체사망자중약 4분의 1이암으로인한사망자이며, 매년많은수의새로운암환자가발생하고있습니다. 암은발생이후에치료하는것보다는발생이전에미리예방하는것이환자와가족의고통및부담을줄일수있는방법입니다. 암예방을위해서는그원인을알고이를관리하는것이중요한데, 현재국립암센터에서이러한암예방을위한연구가진행중이며, 이러한연구를위해서는연구참여자의설문조사와신체검진및혈액, 소변, 대변검사자료가큰도움이됩니다. 본연구의목적은참여자의설문조사와신체검진및혈액, 소변, 대변검사를통해암위험요인의유병률을파악하고, 검진받으신분을장기적으로추적하여향후암발생여부를조사함으로써암과위험요인의관계를밝히고중재를통해서암사망과발생감소등예방효과를평가하고자합니다. 연구절차귀하가본연구에참여하기로동의한경우에한해서만시행됩니다. 암위험요인과생활습관에관한설문지를솔직하게작성해주셨으면합니다. 검사를위해서귀하에게서말초혈액 25ml와소변 10ml, 대변 5ml를채취하고, 일반신체검진을실시합니다. 검사에따른부작용본연구의큰부작용은없습니다. 본연구를위한 25ml의혈액채취는귀하의건강상태에거의영향을주지않습니다. 경우에따라서채혈부위에멍이들거나부어오르는등의경미한부작용이나타날수도있습니다. 하지만이는일시적이므로금방해소가됩니다. 소변, 대변검사및일반신체검진은어떠한부작용도없습니다. 예측되는이점귀하가본연구에참여함으로써각종성인병검사를받아보실수있습니다. 간디스토마검사, B 형, C형간염검사와간기능검사, 당뇨와혈액및콜레스테롤수치측정, 혈액검사등을무상으로검사받으실수있으며, 또한귀하의참여가저희연구에도움이되므로결국우리나라국민들의암발생을예방하는데큰보탬이될수있습니다.

자발적참여본연구참여여부는완전히귀하의자유의사에의한것입니다. 따라서귀하는본연구에참여하지않을수도있고, 또한언제라도동의를철회하고귀하의참여를중단할수도있으며, 그에따른어떠한불이익이나차별도없을것입니다. 자료의이용귀하께서제공하신생체시료가추후개발될최신기술의분자생물학적유전학적분석방법을적용하는데에사용될수있습니다. 또한설문을통해수집되는위험요인에대한폭로및개인행태변화, 생체지표의변화등에대한정보수집을위하여재조사및추구조사를실시할수도있습니다. 연구의목적으로개인정보보호아래귀하의의무기록과건강보험기록, 질병등록기록등을열람할수도있으며, 귀하는검진받으실때의즉각적인검사결과이외에향후별도로진행되는검사혹은연구결과에대해개별적으로통보받지않습니다. 자료보호본연구에서수집한모든자료는엄격하게환자의비밀이유지되어보호를받게됩니다. 귀하가본연구에참가하기로동의할경우, 본연구에서수집된자료는익명으로다루어지며, 언제라도본연구에대한의문사항이있을때에는책임연구자임민경 ( 031-920-2016) 에게알려주시기바랍니다. 또한만일귀하가연구에참여하는데대하여귀하의권리에관해의문이있으면국립암센터임상시험심사위원회위원장서홍관 ( 031-920-1168) 또는담당자김순미 ( 031-920-0425) 로문의하시기바랍니다. 서명란본인은본연구에대한목적, 방법, 기대효과, 부작용등에대하여충분한설명을듣고이해하였습니다. 또한, 위의사항들에대하여서면으로받아보았고본연구에참가하게될경우에투여받을수있는약제에대해설명을들었습니다. 그리고본연구에참여를동의한경우라도언제든지철회할수있음과이에따른적절한치료를받을수있음을확인하였습니다. 이에본인은자유로운의사에따라본연구에참가함을동의합니다. 날짜 2010년월일시분성명 ( 인또는서명 ) 0 1 0 1 본인은연구에대하여대상자에게연구에관하여충분히설명하였음을확인합니다. 날짜 2010년월일시분면담자 ( 인 ) 또는서명

1. 귀하의현재결혼상태는다음중어느것입니까? 1 미혼 2 기혼 ( 배우자명 : ) 3 별거 4 이혼 5 사별 2. 생년월일 ( 호적이아닌실제 ) 은언제입니까? 년 월 일 (4-1) 태어나신지역 에서사신기간은? 총 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 몇년 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 5. 현재사시는지역 ( 군, 구 ) 에서사신기간은? 총 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 몇년 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 8. 귀하는지금까지의사에게아래의질병이있다고진단받은적이있습니까? 질병명모름없다 간디스토마 ( 간흡충증 ) - 진단받았다면 치료경험은? 있다, 지금은나았다 있다, 지금도앓고있다 처음진단시기 ( 년도 ) 9 0 1 2 년 모름 9 없다 0 있다 1 치료횟수 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 최근치료년도 년 B 형간염 9 0 1 2 년 x 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 x 2 2 2 x 3 3 3 x 3 3 3 x 4 4 4 x 4 x 4 x 5 5 5 x 5 x 5 x 6 6 6 x 6 x 6 x 7 7 7 x 7 x 7 x 8 8 8 x 8 x 8 양력 음력 6. 귀하의최종학력은? 1 학교에다니지않았다 2 초등학교중퇴 3 초등학교졸업또는중학교중퇴 4 중학교졸업또는고등학교중퇴 5 고등학교졸업 6 기술 ( 전문 ) 학교졸업 7 대학교중퇴 8 대학교졸업 9 대학원 C형간염 9 0 1 2 년 기타간염 9 0 1 2 년 지방간 9 0 1 2 년 간경화 9 0 1 2 년 간기능이상 9 0 1 2 년 고혈압 9 0 1 2 년 당뇨병 9 0 1 2 년 x 9 9 9 x 9 x 9 3. 현재키와몸무게는어떻게되십니까? 7. 귀하가도움이필요할때사회적으로심리적으로얼마나지지나도움을받고있습니까? ( 배우자, 자식, 부모님, 친척, 이웃, 교회교인들, 면사무소직원, 보건소직원등 ) 고지혈증 9 0 1 2 년 만성기관지염 9 0 1 2 년 폐결핵 9 0 1 2 년 백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 키 (cm) 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 몸무게십의자리 (kg) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 4. 태어나신지역은어디입니까? 도 시 ( 군 ) 구 ( 면 ) 동 외국의경우 ( 나라 ) 도시 1 전혀받지못하고있다. 2 드물게도움이나지지를받고있다. 3 종종도움이나지지를받고있다. 4 보통정도로도움이나지지를받고있다. 5 항상도움이나지지를받고있다. 6 모르겠다. 백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 총몇점 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (100 점만점 ) 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 천식 9 0 1 2 년 알러지 ( 아토피 ) 9 0 1 2 년 심근경색 9 0 1 2 년 협심증 9 0 1 2 년 위염 9 0 1 2 년 식도염 9 0 1 2 년 십이지장궤양 9 0 1 2 년 위궤양 9 0 1 2 년 과민성장증후군 9 0 1 2 년 대장용종 ( 폴립 ) 9 0 1 2 년

질병명모름없다 있다, 지금은나았다 있다, 지금도앓고있다 처음진단시기 ( 년도 ) 치질 9 0 1 2 년 갑상선기능저하증 9 0 1 2 년 갑상선기능항진증 9 0 1 2 년 갑상선결절 9 0 1 2 년 신장 / 요로결석 9 0 1 2 년 담석 9 0 1 2 년 담낭염 9 0 1 2 년 백내장 9 0 1 2 년 녹내장 9 0 1 2 년 골다공증 9 0 1 2 년 류마티스관절염 9 0 1 2 년 허리 / 목디스크 9 0 1 2 년 골관절염 9 0 1 2 년 루푸스 9 0 1 2 년 뇌졸중 ( 중풍 ) 9 0 1 2 년 파킨슨병 9 0 1 2 년 우울증 9 0 1 2 년 자궁근종 9 0 1 2 년 자궁 / 골반염증 9 0 1 2 년 질병명모름없다 있다, 지금은나았다 있다, 지금도앓고있다 암 ( 악성종양 ) 9 0 1 2 무슨암? ( 암종류분류표참고 ) 무슨암? ( 암종류분류표참고 ) 무슨암? ( 암종류분류표참고 ) 기타수술 ( 수술분류표참고 ) 기타수술 ( 수술분류표참고 ) 종류 종류 종류 종류 종류 0 1 2 x x x x x x x 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 x x x x x x x 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 x x x x x x x 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 x x x x x x x x 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 x x x x x x x x 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 처음진단시기 ( 년도 ) 년 년 년 수술년도 년 수술년도 년 9. 귀하의직계가족이나친척중다음의질환을앓았거나사망원인이된경우가있었습니까? 구분당뇨병고혈압중풍 뇌졸중 간 담도질환 부 모 조부 조모 외조부 외조모 형제 명 명 명 명 유방양성종양 9 0 1 2 년 전립선비대증 9 0 1 2 년 외상사고 9 0 1 2 년 - 외상사고종류 ( 외상사고분류표참고 ) 0 1 2 3 x x x x x x 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 기타질병 ( ) 9 0 1 2 년 기타질병 ( ) 9 0 1 2 년 정관수술 ( 남 ) 1 아니오 2 예 수술년도 년 난관수술 ( 여 ) 1 아니오 2 예 수술년도 년 관계 여부 자매 명 명 명 명 자식 명 명 명 명 삼촌 명 명 명 명 고모 명 명 명 명 사촌 명 명 명 명 외삼촌 명 명 명 명 이모 명 명 명 명 외사촌 명 명 명 명 없다 모름

관계 여부 구분 심장병 암 암 암 암종류분류표참조암종류분류표참조암종류분류표참조 부 모 조부 조모 외조부 외조모 형제 명 명 명 명 자매 명 명 명 명 자식 명 명 명 명 삼촌 명 명 명 명 고모 명 명 명 명 사촌 명 명 명 명 외삼촌 명 명 명 명 이모 명 명 명 명 외사촌 명 명 명 명 시술명 없다 모름 10. 귀하는병원, 위원, 보건소등에서다음의시술을받은적이있습니까? 없다 있는경우받은총횟수는? 1 회 2-5 회 6-10 회 11-15 회 16-20 회 21 회이상 횟수모름 처음검사년도 마지막검사년도 위내시경 0 1 2 3 4 5 6 7 년 년 위조영술 ( 상부위장관조영 ) 0 1 2 3 4 5 6 7 년 년 대장내시경 0 1 2 3 4 5 6 7 년 년 일차접종년도 9 모름 시술명 자궁경부암 ( 세포검사 ) 천의자리 없다 x 1 2 x x x x x x x 백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 있는경우받은총횟수는? 1 회 2-5 회 6-10 회 11-15 회 16-20 회 21 회이상 횟수모름 처음검사년도 마지막검사년도 0 1 2 3 4 5 6 7 년 년 갑상선초음파 0 1 2 3 4 5 6 7 년 년 자기공명영상촬영 (MRI) 전산화단층촬영 (CT) 0 1 2 3 4 5 6 7 년 년 0 1 2 3 4 5 6 7 년 년 엑스레이사진촬영 0 1 2 3 4 5 6 7 년 년 핵의학검사 ( 간촬영 / 갑상선촬영 / 뼈스캔검사등 ) 방사선치료 ( 두경부방사선치료 / 흉선비대증치료등 ) 항암치료 ( 화학요법 ) 0 1 2 3 4 5 6 7 년 년 0 1 2 3 4 5 6 7 년 년 0 1 2 3 4 5 6 7 년 년 11. 귀하께서는과거에간염예방접종을하신적이 있으십니까? 있으시면받으신횟수를표시해주십시오. 간염예방접종경험 1 없다 2 있다 9 모름 접종횟수 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 접종횟수모름은 0 으로표시 (11-1) B 형간염예방접종을맞으신년도를모두 표시해주십시오. (12-1) 귀하어머니의 B 형간염감염상태는? 항체 있다 없다 모름 항원 있다 없다 모름 13. 과거에침을맞은적이있습니까? 있으시면, 침을맞 은횟수와처음맞은년도를표시해주십시오. 침을맞은경험 있다 없다 모름 침맞은횟수 백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 대장조영술 0 1 2 3 4 5 6 7 년 년 대변잠혈검사 0 1 2 3 4 5 6 7 년 년 알파태아단백검사 (AFP) 전립선특이항원 (PSA) 0 1 2 3 4 5 6 7 년 년 0 1 2 3 4 5 6 7 년 년 유방초음파 0 1 2 3 4 5 6 7 년 년 유방촬영술 0 1 2 3 4 5 6 7 년 년 최종접종년도 9 모름 천의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 12. 귀하의현재 B 형간염감염상태는? 항체 있다 없다 모름 항원 있다 없다 모름 침을처음맞은년도 천의자리 x 1 2 x x x x x x x 백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

14. 과거에수혈을받은적이있습니까? 있으시면, 수혈 을받은횟수와처음받은년도를표시해주십시오.( 수혈경 험이없으면 15 번문항으로 ) 수혈받은 수혈횟수 경험 있다 없다 모름 백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (14-1) 수혈시받은양을표시해주십시오. 1병 2-9병 10-29 병 30 병이상모름 첫번째수혈 1 2 3 4 9 두번째수혈 1 2 3 4 9 세번째수혈 1 2 3 4 9 네번째수혈 1 2 3 4 9 (16-5) 깨어나서처음몇시간피우는흡연량이하루의다른때보다더많습니까? 1 예 0 아니오 (16-6) 아파서거의하루종일누워있거나, 감기나독감에걸려호흡이곤란할때도담배를피우십니까? (17-2) 귀하는직장에서지속적으로직장동료들이 피우는담배연기를직접맡는경우가있 ( 었 ) 습니까? 노출기간 1 예 0 아니오 (17-3 번문항으로 ) 몇년부터 년 몇년까지 년 수혈처음받은년도 천의자리 x 1 2 x x x x x x x 백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 15. 귀하는지금까지총 20 갑 (400 개피 ) 이상의담배를 피운적이있습니까? 1 아니오 (17 번문항으로 ) 2 예, 지금은끊었습니다 (15-1 번문항으로 ) 3 예, 지금도피웁니다 (15-2 번문항으로 ) (15-1) 담배를끊은지얼마나되셨습니까? 총 몇년일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (15-2) 담배를피우기시작한나이와, 지금까지피우신총 기간, 하루에피운평균담배량을표시해주십시오.(15 번 문항의 2 번응답자는 17 번문항으로 ) 흡연시작십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 만나이 흡연 기간 ( 개월 ) 평균 몇개피 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 16. 현재흡연자만답해주시기바랍니다. (16-1) 앞으로담배를끊으실계획이있으십니까? 1 1 개월이내에금연할생각이다 2 6 개월이내에금연할생각이다 3 6 개월이내는아니지만언젠가금연할 생각이있다 4 전혀금연할생각이없다 (16-2) 아침에일어나서얼마만에첫담배를피우십니까? 3 5 분이내 2 6-30 분이내 1 31-60 분이내 0 60 분이후 (16-3) 지하철, 버스, 병원, 영화관등과같은금연구 역에서흡연욕구를참는것이어렵습니까? 1 예 0 아니오 (16-4) 가장포기하기싫은담배, 다시말해가장 좋아하는담배는어떤것입니까? 1 아침의첫담배 0 그외의담배 1 예 0 아니오 17. 다음은간접흡연에대한질문입니다. (17-1) 귀하는가정에서지속적으로가족 ( 어렸을때를 포함 ) 이피우는담배연기를직접맡는경우가있 ( 었 ) 습니까? 노출기간 1 예 0 아니오 (17-2 번문항으로 ) 몇년부터 년 몇년까지 년 1일십의자리노출 0 1 2 x x x x x x x 시간일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 노출빈도 노출기간 일주일에 1-2 번 일주일에 3-4 번 일주일에 5-6 번 매일 모름 몇년부터 년 몇년까지 년 1일십의자리노출 0 1 2 x x x x x x x 시간일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 노출빈도 노출기간 1 일노출시간 노출빈도 일주일에 1-2 번 일주일에 3-4 번 일주일에 5-6 번 매일 모름 몇년부터 년 몇년까지 년 십의자리 0 1 2 x x x x x x x 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일주일에 1-2 번 일주일에 3-4 번 일주일에 5-6 번 매일 모름 1 일노출시간 노출빈도 노출기간 1 일노출시간 노출빈도 노출기간 1 일노출시간 노출빈도 십의자리 0 1 2 x x x x x x x 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일주일에 1-2 번 일주일에 3-4 번 일주일에 5-6 번 매일 모름 몇년부터 년 몇년까지 년 십의자리 0 1 2 x x x x x x x 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일주일에 1-2 번 일주일에 3-4 번 일주일에 5-6 번 매일 모름 몇년부터 년 몇년까지 년 십의자리 0 1 2 x x x x x x x 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일주일에 1-2 번 일주일에 3-4 번 일주일에 5-6 번 매일 모름

(17-3) 귀하는여가시간 ( 회식장소, 술집, PC 방등 ) 에지속적으로 주변인들이피우는담배연기를직접맡는경우가있 ( 었 ) 습니까? 노출기간 1 일노출시간 노출빈도 노출기간 1 일노출시간 노출빈도 노출기간 1 일노출시간 노출빈도 1 예 0 아니오 (18 번문항으로 ) 몇년부터 년 몇년까지 년 십의자리 0 1 2 x x x x x x x 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일주일에 1-2 번 일주일에 3-4 번 일주일에 5-6 번 매일 모름 몇년부터 년 몇년까지 년 십의자리 0 1 2 x x x x x x x 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일주일에 1-2 번 일주일에 3-4 번 일주일에 5-6 번 매일 모름 몇년부터 년 몇년까지 년 십의자리 0 1 2 x x x x x x x 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일주일에 1-2 번 일주일에 3-4 번 일주일에 5-6 번 매일 모름 18. 귀하는자신의생활에얼마나만족하고계십니까? 총 몇점 1 매우만족하지못하고있다. 2 만족하지못하고있다. 3 만족하고있다. 4 매우만족하고있다. 5 모르겠다. 백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 19. 귀하는술을마신적이있습니까? ( 제사, 차례때몇모금마셔본것은제외합니다.) 1 아니오, 원래안마신다.(19-13번문항으로 ) 2 아니오, 술을끊었다.(19-1번문항으로 ) 3 예, 지금도마신다.(19-1번문항으로 ) (19-1) 있으시면, 지금까지총몇년간드셨는지표시해 주십시오.( 술을끊었다면, 과거에술을마신기간은?) 총 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 몇년 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (19-2) 술을얼마나자주마십니까? 0 전혀없었다. 3 주 2-3회 1 월 1회이하 4 주 4회이상 2 월 2-4회 (19-3) 한번에술을얼마나마십니까? ( 소주, 양주구분없이각각의술잔으로계산합니다. 단캔맥 주 1개 (355cc) 는맥주 1.6잔과같습니다.) 0 1~2잔 3 7~9잔 1 3~4잔 4 10잔이상 2 5~6잔 (19-4-1) ( 남자만응답 ) 한번의술자리에서 6~7잔 ( 또는맥 주 5캔정도 ) 이상을마시는횟수는어느정도입니까? 0 전혀없었다 1 한달에 1번미만 2 한달에 1번정도 3 일주일에 1번정도 4 거의매일 (19-4-1) ( 여자만응답 ) 한번의술자리에서 5잔 ( 또는맥주 3캔정도 ) 이상을마시는횟수는어느정도입니까? 0 전혀없었다 1 한달에 1번미만 2 한달에 1번정도 3 일주일에 1번정도 4 거의매일 (19-3) 번과 (19-4) 번점수의합이 0이면 (19-5) 번문항응답 후 (19-11) 번질문으로넘어가시기바랍니다. (19-5) 지난 1 년동안술종류별로마신평균횟수와한번마실때의양을표시해주십시오. ( 술을끊었다면, 금주전 1 년동안마신술의종류, 횟수, 한번마실때의양을적어주시면됩니다.) 술종류 막걸리 소주 맥주 양주 포도주 과실주 기타 ( ) 지난 1 년간섭취한평균횟수 없다월 1 회월 2~3 회주 1 회주 2~3 회주 4~6 회매일 1 회매일 2 회이상 0 1 2 3 4 5 6 7 한번드실때의 평균잔수 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 막걸리잔 (240cc) 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 없다월 1 회월 2~3 회주 1 회주 2~3 회주 4~6 회매일 1 회매일 2 회이상 0 1 2 3 4 5 6 7 한번드실때의 평균잔수 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 소주잔 (50cc) 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 없다월 1 회월 2~3 회주 1 회주 2~3 회주 4~6 회매일 1 회매일 2 회이상 0 1 2 3 4 5 6 7 한번드실때의 평균잔수 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 맥주잔 (200cc) 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 없다월 1 회월 2~3 회주 1 회주 2~3 회주 4~6 회매일 1 회매일 2 회이상 0 1 2 3 4 5 6 7 한번드실때의 평균잔수 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 양주잔 (30cc) 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 없다월 1 회월 2~3 회주 1 회주 2~3 회주 4~6 회매일 1 회매일 2 회이상 0 1 2 3 4 5 6 7 한번드실때의 평균잔수 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 포도주잔 (90cc) 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 없다월 1 회월 2~3 회주 1 회주 2~3 회주 4~6 회매일 1 회매일 2 회이상 0 1 2 3 4 5 6 7 한번드실때의 평균잔수 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 소주잔 (50cc) 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 없다 월1 회 월2~3 회 주1회 주2~3 회 주4~6 회 매일 1회 매일 2회이상 0 1 2 3 4 5 6 7 한번드실때의 평균잔수 (19-6) 최근 1 년동안, 일단술을마시기시작하면자제가안된적이있습니까? 0 전혀없었다 1 한달에 1 번미만 2 한달에 1 번정도 3 일주일에 1 번정도 4 거의매일 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 기타잔 ( cc) 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (19-7) 최근 1 년동안, 음주때문에일상생활에지장을받은적이얼마나자주있었습니까? 0 전혀없었다 1 한달에 1 번미만 2 한달에 1 번정도 3 일주일에 1 번정도 4 거의매일

(19-8) 최근 1년동안, 과음후다음날정신을차리기위해해장술을마신적이얼마나자주있었습니까? 0 전혀없었다 1 한달에 1번미만 2 한달에 1번정도 3 일주일에 1번정도 4 거의매일 (19-9) 최근 1년동안, 음주후술을마신것에대해죄책감이들거나후회한적이얼마나자주있었습니까? 0 전혀없었다 1 한달에 1번미만 2 한달에 1번정도 3 일주일에 1번정도 4 거의매일 (19-10) 지난 1년간, 술이깬후에취중의일을기억할수없었던적이얼마나자주있었습니까? 0 전혀없었다 1 한달에 1번미만 2 한달에 1번정도 3 일주일에 1번정도 4 거의매일 (19-11) 당신의음주로인해본인또는가족이나타인이다친적이있습니까? 0 전혀없다 2 과거에는있었으나최근 1년동안에는없었다 4 최근 1년동안에있었다 (19-12) 친척, 친구또는의사가당신의음주에대해걱정을하거나술을끊거나줄이라는권고를한적이있습니까? 0 전혀없다 2 과거에는있었으나최근 1년동안에는없었다 4 최근 1년동안에있었다 (19-13) 현재맥주컵 1잔정도의소량의음주로, 금세얼굴이빨개지는체질이십니까? 0 아니오 1 예 (19-14) 음주를시작했던즈음의 1-2년사이에는, 맥주컵 1잔정도의소량의음주로, 금세얼굴이빨개지는체질이었습니까? 0 아니오 1 예 21. 최근 1 년동안다음농사일중주로하였던것이있습니까? 종류없다있다구체적으로종류없다있다구체적으로 벼농사 0 1 비닐하우스 0 1 밭농사 0 1 축산 0 1 과수원 0 1 기타 22. 지난 1 년동안낮잠을포함해서 1 일평균수면시 간은어느정도입니까? 1 5 시간이하 2 6 시간 3 7 시간 4 8 시간 5 9 시간 6 10 시간이상 귀하께서는지난 7 일간하신모든격렬한활동을생각해 보십시오. 격렬한신체활동이란힘든신체노력의운 동이나평상시보다더숨쉬기힘들게만드는활동을말 합니다. 한번에적어도 10 분이상했던신체활동만을생 각하여응답해주시기바랍니다. 23. 지난 7 일간무거운물건나르기, 달리기, 에어 로빅, 빠른속도로자전거타기등과같은격렬한신 체활동을며칠간하였습니까? 일주일에 1 2 3 4 5 6 7 일 활동만을생각하여응답해주시기바랍니다. 24. 지난 7 일간, 가벼운물건나르기, 보통속도로자전거 타기, 복식테니스등과같은중간정도신체활동을며칠간하 였습니까? 걷기는포함시키지마십시오. 일주일에 1 2 3 4 5 6 7 일 중간정도신체활동없었음 (25 번문항으로 ) (24-1) 그런날중하루에중간정도의신체활동을하며 보낸시간이보통얼마나됩니까? 백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 하루중 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 몇분백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 격렬한신체활동없었음 (24 번문항으로 ) 모르겠다 / 확실하지않다 20. 귀하는지금까지농약을사용하신적이있습니까? 1 사용한적없다 (22번문항으로 ) 2 있다 (20-1) 농약을사용한적이있다면, 몇년부터사용하셨으며, 1년에평균몇회사용하였고, 지금까지총몇년간사용하셨는지표시해주십시오. 기억하신다면, 사용한농약이름을모두표기해주십시오. 사용한농약이름 몇년부터사용 1 년에평균몇회사용 총몇년간사용 천백십일십일십일 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 (23-1) 그런날중하루에격렬한신체활동을하면 서보낸시간이보통얼마나됩니까? 백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 하루중 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 몇분백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 모르겠다 / 확실하지않다 귀하가지난 7 일간하신모든중간정도신체활동을생 각해보십시오. 중간정도신체활동이란중간정도힘들 게움직이는활동으로서평소보다숨이조금더차게 만드는활동입니다. 한번에적어도 10 분이상지속한 지난 7일간걸은시간을생각해보십시오. 직장이나집에서, 교통수단을이용할때걸은것뿐만아니라오락활동, 스포츠, 운동, 여가시간에걸은것도포함됩니다. 25. 지난 7일간한번에적어도 10분이상걸은날이며칠이나됩니까? 일주일에 1 2 3 4 5 6 7 일 걷지않았음 (26번문항으로 )

(25-1) 그런날중하루에걸으면서보낸시간이보 통얼마나됩니까? 백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 하루중 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 몇분백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 모르겠다 / 확실하지않다 27. 하루에식사를몇번하십니까? 1 3 번 2 2 번 3 1 번 4 4 번이상 28. 하루에간식은몇번하십니까? 1 3 번이상 2 2 번 3 1 번 4 먹지않는다. 29. 늘일정한시간에식사를하십니까? 1 일정한시간에먹는다 2 가끔불규칙하다 ( 일주일에 1~2 회 ) 3 늘불규칙하다 ( 일주일에 4 회이상 ) 30. 맛에대한기호도를알아보는질문입니다. 다음의 맛을좋아하시는지싫어하시는지말씀하여주십시오. 정말싫어한다 싫어한다 마지막질문은지난 7 일간주중에앉아서보낸시간에 관한것입니다. 여기에는직장과집에서학업이나여 가시간에앉아서보낸시간이포함됩니다. 또한책상에 앉아있거나, 친구를만나거나독서할때앉거나, 텔레비 전을앉아서또는누워서시청한시간이포함됩니다. 26. 지난 7 일동안주중에앉아서보낸시간이얼마 나됩니까? 백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 하루중 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 몇분백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 모르겠다 / 확실하지않다 그저그렇다 좋아한다 정말좋아한다 매운맛 1 2 3 4 5 짠맛 1 2 3 4 5 단맛 1 2 3 4 5 31. 음식에대한기호도를알아보는질문입니다. 다음음식을 좋아하시는지싫어하시는지말씀하여주십시오. 정말싫어한다 싫어한다 그저그렇다 좋아한다 정말좋아한다 채식 1 2 3 4 5 육식 1 2 3 4 5 (31-1) 쇠고기를구워서드실때어느정도구운고 기를주로드십니까? 0 해당없음 ( 쇠고기를거의먹지않음 ) 1 겉이바짝구워질때먹는다 2 겉색깔이노랗게변하면바로먹는다 3 겉만살짝구워먹는데겉에붉은색깔이 조금남아있다. (31-2) 돼지고기를구워서드실때어느정도구운 고기를주로드십니까? 0 해당없음 ( 돼지고기를거의먹지않음 ) 1 바짝구워서먹는다 2 겉색깔이노랗게변하면바로먹는다 3 겉만살짝구워먹는다 (31-3) 만약굽다가조금탄고기가있으면그고기를 드시는지요? 음식명 횟수 신선한채소, ( 오이, 당근, 상치등신선한야채 ) 절인채소 ( 장아찌등 )- 김치제외 배추김치 ( 백김치포함 ) 무김치 ( 깍두기, 동치미등 ) 거의없다 월 1 번정도 월 2-3 번 주 1 번 주 2-3 번 주 4-6 번 매일 1 번 매일 2 번이상 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 과일류 0 1 2 3 4 5 6 7 우유, 유제품 0 1 2 3 4 5 6 7 계란 0 1 2 3 4 5 6 7 절인생선 ( 젓갈류포함 ) 0 1 2 3 4 5 6 7 쇠고기 0 1 2 3 4 5 6 7 돼지고기 0 1 2 3 4 5 6 7 콩류 0 1 2 3 4 5 6 7 두부 0 1 2 3 4 5 6 7 미역, 김, 다시마 0 1 2 3 4 5 6 7 튀김류 0 1 2 3 4 5 6 7 기름에볶은음식 0 1 2 3 4 5 6 7 커피 0 1 2 3 4 5 6 7 녹차 0 1 2 3 4 5 6 7 인삼복용 ( 인삼차 ) 0 1 2 3 4 5 6 7 된장 0 해당없음 ( 고기를거의먹지않음 ) 1 먹지않는다 2 가끔있다 3 그렇게먹을때가많다 32. 다음의음식을평소에얼마나자주드시는지말씀하여 주십시오. ( 계절에상관없이작년 1 년동안을평균해서 ) ( 된장찌개, 된장국 ) 0 1 2 3 4 5 6 7 버섯 0 1 2 3 4 5 6 7 인스턴트식품 ( 햄버거, 피자등 ) 0 1 2 3 4 5 6 7 라면류 0 1 2 3 4 5 6 7 어패류 ( 조개, 낙지, 게등 ) 0 1 2 3 4 5 6 7 바다고기회 0 1 2 3 4 5 6 7 민물고기회 0 1 2 3 4 5 6 7 33. 가족중민물고기회를주로드시는분은누구 입니까? 1 본인 2 배우자 3 자녀 4 기타 ( ) 5 없음 ( 이하 34 번문항으로 ) (33-1) 귀하는작년 1 년동안민물고기회는몇번정도 드셨습니까? 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 몇회일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (33-2) 민물고기회를즐기는가족분은평균적으로 얼마나자주먹습니까? 본 년 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 인몇회일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 배십의자리년 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 우몇회일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 자 자 년 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 녀몇회일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 기 년 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 타몇회일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

(33-3) 민물고기회를먹는장소는주로어디입니까? 1 가정집에서주로손질해먹는다 (33-4 번문항으로 ) 2 생선회파는가게 ( 이하 34번문항으로 ) 3 강가에서낚시해서바로손질해먹는다 4 기타 ( ) 5 생선회를좋아하지않는다. (33-4) 가정집에서손질해먹는경우, 요리는누가합니까? 1 본인 2 배우자 3 기타 ( ) (33-5) 가정집에서손질해먹는경우, 주된요리방 법은무엇입니까? 1 날것으로 2 가열해서 3 기타 ( ) (33-6) 가정집에서손질해먹는경우, 칼도마관리는 어떻게합니까? 1 주방세제로씻은후사용한다. 2 깨끗한물로헹구어낸후사용한다. 3 그냥다른요리를시작한다. 4 기타 ( ) 36. 다음작업에본인또는가족 ( 배우자 / 자녀 / 부모 / 동생등 ) 이종사하신적이있으십니까? 있다면총몇년 동안종사하셨습니까? ( 오래종사한직업부터적어주시기바랍니다.) 직종보기 1 광산, 채굴, 2 엑스레이기사, 3 형광등제조업, 4 라면제조업, 5 제재작업, 6 방직작업, 7 적유작업, 8 주조주물작업, 9 가죽가공, 10 페인트작업, 11 가구제조, 12 제련작업, 13 원자력발전소, 14 임상병리기사, 15 도금작업, 석면취급작업, 염색작업 (36-1) 본인에대해서만응답해주시기바랍니다. 직종 기간 직종 기간 직종 기간 직종 기간 십의자리일의자리십의자리일의자리 십의자리 일의자리십의자리일의자리 십의자리 일의자리 십의자리 일의자리 십의자리일의자리십의자리일의자리 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 34. 현재직업 ( 주로하는일 ) 은무엇입니까? ( 구체 적으로적어주시기바랍니다.) 직종 (35-1) 아니라면, 가장오래종사했던직업을표시해 주십시오.( 구체적으로적어주시기바랍니다.) 직종 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 (34-1) 현재직업은몇년도부터시작하셨습니까? 천의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 백의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (35-2) 가장오래종사했던직종에서는총몇년동안근무하였는지표시해주십시오. 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 몇년동안일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (36-2) 가족 ( 배우자 / 자녀 / 부모 / 동생등 ) 에대해서만응답해주시기바랍니다. 35. 현재직업에가장오래종사하였습니까? 1 예 (36 번문항으로 ) 2 아니오

직종 기간 직종 기간 직종 기간 종사한 종사한 종사한 십의자리일의자리십의자리일의자리십의자리일의자리십의자리일의자리십의자리일의자리십의자리일의자리가족수가족수가족수 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 직종 기간 직종 기간 직종 기간 종사한 종사한 종사한 십의자리일의자리십의자리일의자리십의자리일의자리십의자리일의자리십의자리일의자리십의자리일의자리가족수가족수가족수 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 38. 귀하의거주형태에대한질문입니다. 현재사시는곳과가장오래거주했던곳 3 곳까지여쭈어보겠습니 다. 혹시현재거주하시는집이아래오래거주하신집과동일할경우 ( 현재거주하고있는집임 ) 이곳에 체크하시고다음으로넘어가시면됩니다. (38-1) 현재거주하는집 주소특별시 / 광역시 / 도시 / 군 / 구읍 / 면 / 동 거주기간 몇년 부터 천 x 1 2 x x x x x x x 백 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 몇년백 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 십 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 까지십 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 천 x 1 2 x x x x x x x 일 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 주거형태 단독주택 다세대주택 아파트 기타 모름 난방형태 현재함께살고있는가족의수 중앙집중식난방 개별난방-가스보일러 개별난방-기름보일러 개별난방-연탄보일러 기타 모름 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 현재귀하의가족이사용하는 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 방 ( 침실, 공부방포함 ) 의수 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (38-2) 오래거주했던집 ( 현재거주하고있는집임 ) 주소특별시 / 광역시 / 도시 / 군 / 구읍 / 면 / 동 거주기간 몇년 부터 천 x 1 2 x x x x x x x 백 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 몇년백 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 십 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 까지십 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 천 x 1 2 x x x x x x x 일 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 주거형태 단독주택 다세대주택 아파트 기타 모름 난방형태 함께살았던가족의수 중앙집중식난방 개별난방-가스보일러 개별난방-기름보일러 개별난방-연탄보일러 기타 모름 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 가족이사용했던방 ) 침 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 실, 공부방포함 ) 의개수 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 37. 귀하가정의월평균소득 ( 가구전체 ) ( 해당금액을만원단위로표시해주십시오 ) 과월평균가구소득중평균의료비지출의비율은얼마나되는지표시해주십시오. 월평균소득 ( 만원 ) 천의의료비십의 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 자리백의지출비율 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일의자리 (%) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 자리십의 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 자리연평균소득일의 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 자리 ( 만원 )

(38-3) 두번째로오래거주했던집 ( 현재거주하고있는집임 ) 주소특별시 / 광역시 / 도시 / 군 / 구읍 / 면 / 동천 x 1 2 x x x x x x x 천 x 1 2 x x x x x x x 몇년백 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 몇년백 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 거주기간부터십 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 까지십 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 F1. 귀하의초경나이와, 규칙적으로생리를시작한마지막생리시작일나이, 결혼 ( 초혼 ) 나이를각각표시해주십시오. 년월일규칙적으로생리를초경나이결혼 ( 초혼 ) 나이시작한나이 주거형태 단독주택 다세대주택 아파트 기타 모름 난방형태 함께살았던가족의수 중앙집중식난방 개별난방-가스보일러 개별난방-기름보일러 개별난방-연탄보일러 기타 모름 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 가족이사용했던방 ) 침 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 실, 공부방포함 ) 의개수 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (38-4) 세번째로오래거주했던집 ( 현재거주하고있는집임 ) 주소특별시 / 광역시 / 도시 / 군 / 구읍 / 면 / 동 거주기간 몇년 부터 천 x 1 2 x x x x x x x 백 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 몇년백 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 십 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 까지십 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 천 x 1 2 x x x x x x x 일 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 주거형태 단독주택 다세대주택 아파트 기타 모름 난방형태 함께살았던가족의수 중앙집중식난방 개별난방-가스보일러 개별난방-기름보일러 개별난방-연탄보일러 기타 모름 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 가족이사용했던방 ) 침 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 실, 공부방포함 ) 의개수 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 십의자리 일의자리 십의자리 일의자리 십의자리 일의자리 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 모름 모름 미혼 아직생리가없음 ( 설문완료.) F2. 매달생리를하십니까? 1 아니오, 폐경되었습니다 (F2-3번문항으로 ) 2 예, 매달생리를합니다. F2-1. 생리주기와생리하는기간은규칙적입니까? 1 생리주기와기간모두규칙적이다 2 생리주기는규칙적이나기간은불규칙하다 3 생리주기는불규칙하고기간은규칙적이다 4 생리주기와기간모두불규칙하다 F2-2. 생리를하는경우, 평균주기와최근마지막 생리시작일을표시해주십시오. x 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 x 2 2 2 x 3 3 3 x 3 3 3 x 4 4 4 x 4 x 4 x 5 5 5 x 5 x 5 x 6 6 6 x 6 x 6 x 7 7 7 x 7 x 7 x 8 8 8 x 8 x 8 x 9 9 9 x 9 x 9 F2-3. 생리를할때 ( 하였을때 ), 예정일보다일주이상 늦게하거나일주이상당겨지는경우가있었습니까? 1 예, 1년에 3번이상있곤하였다 2 예, 1년에 1-2번있곤하였다 4 아니오, 거의항상규칙적이었다 3 무슨 ( ) 이유로만 ( ) 세부터만 ( ) 세까지만 1년에 ( ) 번경험하였다. F3. 폐경이되신분만대답해주십시오.( 폐경이아 닌경우 F4번문항으로 ) F3-1. 폐경이되신연령과폐경이된사유를표시해 주십시오. 폐경연령 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ( 만나이 ) 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 폐경사유 평균 주기 몇일 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 자연폐경 ( 나이가들어서 ) 수술 ( 자궁 / 난소적출술 ) 방사선치료 약물치료 기타

F3-2. 폐경이후여성호르몬약의사용여부와, 사용 하신경우에는사용기간을표시해주십시오. 폐경이후여성호르몬약의사용여부 십의자리총임신 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 횟수 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 십의자리자연유산 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 횟수 예, 지금도 사용하고있다 예, 지금은사용하지 않는다 아니오 F4. 임신을한적이있습니까? 0 없다 (F6 번문항으로 ) 1 예 사용기간년개월 십의자리일의자리십의자리일의자리 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 x 2 3 3 x 3 4 4 x 4 5 5 x 5 6 6 x 6 7 7 x 7 8 8 x 8 9 9 x 9 F4-1. 임신경험이있으신분은다음해당사항에 표시해주십시오. 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 F4-2. 첫임신연령과첫만삭분만 (37 주 ~42 주 ) 연령, 마지막분만연령을표시해주십시오. 첫임신연령 ( 만나이 ) 첫만삭분만연령 ( 만나이 ) 마지막분만연령 ( 만나이 ) 십의자리일의자리십의자리일의자리십의자리일의자리 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 F4-3. 임신경험이있다면, 첫번임신은어떻게되 셨습니까? 1 아기를낳았다 2 사산 ( 죽은아이분만 ) 3 자궁외임신 4 자연유산 5 인공유산 F5. 아기에게직접젖 ( 모유 ) 을먹인적이있습니까? 0 없다 (F6 번문항으로 ) 1 있다 각아기에게젖먹인기간개월 첫아이 둘째아이 셋째아이 넷째아이 십의자리일의자리 십의자리일의자리 십의자리일의자리 십의자리일의자리 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 다섯째 이후 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 평균일의자리 ( 개월 ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 F6. 귀하가사용해보신피임방법은어떤것들이있 습니까? 1 없다 2 먹는피임약 3 자궁내장치 ( 루프 ) 4 콘돔 5 다이아프램 6 정관수술 / 나팔관수술 7 주사피임제 0 아니오 1 예 F7-1. 먹는피임약을써본적이있다면, 몇살에처음 복용하였으며, 총얼마동안드셨습니까? 복용연령 ( 만나이 ) 년 복용기간 개월 십의자리일의자리십의자리일의자리십의자리일의자리 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 *.. 십의자리인공유산 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 횟수 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 F5-1. 몇명의아기에게모유를먹이셨습니까? 각 아기에게젖먹인기간과평균기간 ( 개월 ) 을표시해 주십시오. 8 배란일측정법 9 기타 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 사산횟수일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 총 몇명 십의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 F7. 먹는피임약을써본적이있습니까? 십의자리자연분만 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 횟수 일의자리 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 제왕절개 횟수 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

번호이름산청날짜 년월일 *. 키 (cm) 몸무게 (Kg) 검진기록지 혈압 1 혈압 2 수축기 (mmhg) 이완기 (mmhg) 수축기 (mmhg) 이완기 (mmhg) 백십일백십일백십일백십일백십일백십일 혈압측정시혈압약복용여부 : 복용했다. / 아직복용하지않았다. 채혈시당뇨약복용여부 : 복용했다. / 아직복용하지않았다. 의사검진소견 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 x 3 3 x 3 3 x 3 3 x 3 3 x 3 3 x 3 3 x 4 4 x 4 4 x 4 4 x 4 4 x 4 4 x 4 4 x 5 5 x 5 5 x 5 5 x 5 5 x 5 5 x 5 5 x 6 6 x 6 6 x 6 6 x 6 6 x 6 6 x 6 6 x 7 7 x 7 7 x 7 7 x 7 7 x 7 7 x 7 7 x 8 8 x 8 8 x 8 8 x 8 8 x 8 8 x 8 8 x 9 9 x 9 9 x 9 9 x 9 9 x 9 9 x 9 9 혈당 (mg) 백십일 0 0 0 공복이 아닌경우 식후몇 시간경과 공복공복아님 0 1 단백질 (Protein) 포도당 (Glucose) PH 1 1 1 잠혈 2 - (Occult Blood) 2 2 2 x 3 3 x 4 4 x 5 5 x 6 6 x 7 7 x 8 8 x 9 9 3 4 5 6 7 - - 5 소변검사 Trace +30 ++100 Trace 6 +100 7 Hemoglobin + ++ 허리둘레 :. cm 엉덩이둘레 :. cm 백 ++250 8 +++ +++300 +++500 9 + ++++10000mg ++++20000mg Red blood cell ++ x 1 2 x x x x x x x 십 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 소수점 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 백 x 1 2 x x x x x x x 십 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 일 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 소수점 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 +++ 의사검진 : ( 인 )

초음파소견 의사 : ( 인 )

2010 년도 지역사회코호트역학조사

055-761-4939