한국 12 년간 OECD 자살률 1 위 자살의원인과대책 홍승봉 범의료자살예방연구회회장 삼성서울병원신경과
12 년간 OECD 국가들중자살률 1 위
출처 : 한눈에보는보건의료 2015 (OECD, 11/8)
항우울제사용량 : 한국 24 DDD, OECD 평균 58 DDD, 호주 96 DDD, 아이슬란드 118 DDD
OECD 국가들의당뇨병약소비량 OECD 국가들의항우울제소비량 한국우울증치료율최저!!
붉을수록항우울제소비량이많고, 초록색에가까울수록낮다 한국
항우울제사용량이낮은이유 대한의사협회나보건복지부주관전체의료인대상우울증교육 : 전무 신경과, 가정의학과등일부 : 스스로교육하고있음 가장안전한 SSRI 계항우울제사용제한 OCED 국가들및세계모든나라들중유일함 97% 의사들이 60일이상사용할수없어 우울증약물치료기간 : 최소 6개월 1년이상 60일제한은사용하지말라는뜻과같음 반면매우위험한삼환계 (TCA) 항우울제사용은허가
4 대신경계질환에서 60 일제한풀려 2017 년 1 월 1 일부터 4 대신경계질환에 SSRI 계항우울제 60 일처방제한풀림 뇌전증, 치매, 뇌졸중, 파킨슨병에동반되는우울증에 는암환자와같이 60 일이상투여가능함 대한신경과학회 : 전국순회우울증교육을하고있음 서울, 부산, 광주, 대구, 대전, 제주도
노인자살률세계 1 위
% 청소년자살증가율최고
한국의 2015 년사망원인통계 - 통계청
한국의자살률추이및 OCED 국가들과의비교 현자살예방정책은효과없음
자살 10 대 30 대 : 사망원인 1 위 40 대 - 50 대 : 사망원인 2 위 2015 년사망원인통계청
10 세이상전연령 : 자살이 1 위외인사 2015 년통계청
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한국의자살률왜 1 위인가? 자살에대한국내외연구논문들을보면알수있다.
국내우울증역학 ( 이미고혈압다음으로 2 위 > 당뇨병 ) 서울대병원정신과김기웅교수논문 기존국내연구의수만명연구조사의결과, 우울증이유력한환자 (25.3-38.9%) 우울증이확실한환자 (8.7-21.2%) 특히 60 세이상노인층에서연령에비례하여유병율이증가 확실한우울증 : 600 만명유력한우울증 : 1,500 만명 JH Park, KW Kim,. J Korean Med Assoc 2011 April; 54(4): 362-369
나이에따른우울증환자의자살위험율
2015 년우울증환자심평원자료 나머지확실한우울증 550 만명은 우울증치료를받지못하고있음 OECD 자살률 1 위
스웨덴자살코호트연구 스웨덴성인 7,140,589 명에서 8 년간자살사망조사연구 (2001 2008) 2001 년 2008 년사이에 8,721 명 (0.12%) 이자살로사망함 자살사망자들의원인질환및자살위험율조사 우울증 : 가장높은자살위험비율 (hazard ratio) 여자 : 29 배, 남자 : 20 배 불안장애 : 여자 : 16 배, 남자 : 9 배 신체질환들 : 자살위험성유의하게증가 암 : 1.65 배, 뇌졸중 : 1.7 배, 천식 : 1.8 배, 척추질환 : 2.4 배 만성폐색성폐질환 : 2.6 배, 당뇨병 : 1.3 배 Psychological Medicine (2014), 44, 279 289.
질환별자살위험율 여자 남자 알코올마약조현병양극성장애우울증불안장애성격장애 암당뇨병허혈성심장질환 뇌졸중만성폐색성폐질환천식척추질환 혈액투석신장환자 : 3.3 배, 혈액투석 3 개월이내 : 20 배
우울증진단후시기별자살위험율 우울증진단후 13 주이내 : 자살위험율 50 배높음초기대응및치료가장중요!! 항우울제투여군 : 자살유의하게감소함 (p<0.001)
자살전에병의원을방문하는가? 25.6% 는자살하기 2 주이내에병의원을방문함. 51% 이자살하기 3 개월이내에병의원을방문함 (1 년이내에 76% 병원방문 ). 자살자들의자살전 1 년간병의원방문빈도 : 2.3-3 배
한국 121 건자살자심리부검연구 88.4% 가자살전에우울증을앓고있었음 사망전한달이내병의원방문 : 53.2% 자살자의 62% 가처음시도때사망하였다 우울증환자의 10-15% 가자살을시도한다 ( 정신과 함병주교수 ) (2015 년중앙심리부검센터 ) 한국우울증치료율 : 10%
신체질환환자 : 우울증유병율높음 신체질환 + 우울증 : 자살률더증가
자살자의심리부검메타분석 1999 년 2007 년사이에시행된 61 개연구종합 기분장애 ( 우울, 불안 ), 알코올등, 결혼상태, 직업유무, 자살기도과거력등을중심으로조사함. 알코올중독 : 자살자의 15-56% 에서발견됨 (5.2 배 ) 알코올중독 -> 우울증유발 -> 더많은술을마심 우울장애 : 자살위험율 13.4 배 (3 66 배 ) 자살과매우강한상관성보임, 특히노인, 여자에서더강함. 혼자사는것, 무직 : 자살과유의한상관성있음 (2-3 배 ) 자살시도과거력 : 자살과가장강한상관성 (370 배 ) 과거력문진에자살질문반드시들어가야 Kouichi Yoshimas, Environ Health Prev Med (2008) 13:243 256
우울증의자살위험율 (3~66 배 )
자살경로 : 질환모델, 상호작용모델 질환모델 우울증 자살 상호작용모델 개인적요인 우울증 사회적요인무직 알코올중독 ( 약물중독 ) 혼자사는것 자살기도 자살
한국의자살률 1 위의원인은무엇인가? 10% 밖에안되는우울증의치료율 병의원을찾는외래, 입원환자들에게대부분우울증질문을안함 자살고위험군인신체질환환자들에서 우울, 자살 screening 안하고있음 죽기전에 50% 이상이병의원을방문하지만 대부분의사 : 자살사고에대한질문을안함 자살예방에대한교육을받은적이없음 드물게자살질문으로자살고위험군을발견해도대응프로그램이없음 대형병원 : 자살예방코디네이터가있어야함. 지역병의원 : 지역별자살예방코디네이터가있어야함. 정신과진료예약을해주어도안가는경우가더많음 정신과예약에몇주걸림
OECD 국가들의당뇨병약소비량 OECD 국가들의항우울제소비량 한국우울증치료율최저!!
항우울제종류 1960 년에개발된삼환계항우울제 (TCA) 고용량에서항우울효과 ( 하루 100mg 이상 ) 부작용이많음 1,000mg 이상과량복용시사망함 1990 년부터개발된 SSRI 계항우울제 저용량에서항우울효과 ( 하루 5mg 부터 ) 부작용이매우적음 과량복용시사망하지않음 *SSRI: 선택적세로토닌재흡수억제제
선택성 (Selectivity) - 세로토닌재흡수억제 - 세로토닌선택성 IC 50 NA/IC 50 5-HT 4000 3500 3400 SSRI 항우울제 (1990-2015 개발 ) TCA 항우울제 (1960 년개발 ) 3000 2500 2000 1500 1000 840 500 0 280 160 54 14 0.61 0.4 0.004 Hyttel (1984)
노르웨이항우울제사용과자살률 노르웨이의자살률감소이유 독한 TCA 감소 안전한 SSRI 사용증가 우울증의진단과치료율증가 자살률 SSRI 항우울제판매량 SSRI 시판 Journal of Affective Disorders 102 (2007) 1 9
항우울제투여와자살률관계 미국전역에서 1996 년 1998 년에자살한모든사람들조사 높은 TCA 항우울제처방은우울증의부적절한진단과치료를의미하며, 자살률을높인다 반면 SSRI, SNRI 항우울제처방의증가는자살률을낮춘다 좋은항우울효과, 환자순응도, 더좋은정신건강, 더적은부작용 자살률 SSRI/TCA 비율 ; 정신건강의지표 미국 : >10 SSRI/TCA 사용비율 Arch Gen Psychiatry. 2005;62:165-172
한국 : 위험한약사용량오히려증가 SSRI/TCA 비 1.02 위험한 TCA 항우울제 SSRI/TCA 비 1.02 안전한 SSRI
어떻게자살하려는사람을 도울수있나?
자살을하려는사람의마음 실제는죽고싶어하지않는다 단지현재의고통을멈추게하고싶은것이다 자살예방의시작은자살경고를인지하고그것을심각하게받아드리는것이다 자살사고에대하여터놓고이야기하는것이그사람을살릴수있다.
자살에대한잘못된상식 자살에대하여말하는사람은실제로자살하지않는다. 아니다! 자살을기도하는사람은그전에대개자살에대한경고나사인을보인다. 죽음에대한어떤말도무시하지말것. 자살하려는사람은제정신이아니다. 아니다! 대부분정상적으로생각한다. 하지만그들은냉정을잃고, 비탄에빠지고, 우울하고절망적임 극도의정신적괴로움과감정적인고통을겪는다
자살에대한잘못된상식 자살하기로결정한사람은무엇도자살을멈출수없다. 아니다. 가장심한우울증환자도마지막순간까지죽을지살지고민한다. 대부분은죽기를원하지않는다. 자살하는사람들은도움을찾지않는다. 아니다. 자살자들의 50% 이상이죽기전에병의원을찾는다. 자살질문은오히려그사람이자살을생각하게할수있다. 아니다. 자살질문이그사람에게병적인생각을주지않는다 오히려자살자를구할수있는방법중에하나이다
자살을경고하는징후들 Talking about suicide ( 자살이야기를함 ) Seeking out lethal means ( 치명적인도구를찾음 ) Preoccupation with death ( 죽음에사로잡혀있음 ) No hope for the future ( 가망없음, 절망상태 ) Self-loathing, self-hatred ( 자기혐오, 자기증오 ) Getting affairs in order ( 유언, 상패버림, 정리등 ) Saying goodbye ( 다시못볼것같은작별인사 ) Withdrawing from others ( 가족, 친구를만나지않음 ) Self-destructive behavior ( 과음, 약물복용등자기파괴적행동 ) Sudden sense of calm ( 심한우울증에서갑자기편해보이고행복해짐 )
자살의위험인자 (risk factor) 우울증, 다른정신질환 ( 조울증, 불안장애, 조현병등 ) 약물남용 (substance abuse), 술중독 신체질환 만성통증 과거자살기도 ( 자살위험성 40-370 배 ) 가족, 동료가죽거나유명인이자살했을때 사회적인고립, 고독 ( 노인인구증가 ) 자살의가족력 가정폭력 ( 신체적폭력, 성적학대등 ) 집에총, 무기가있을때 최근에감옥에서나왔을때 > 1,000 만명
자살하려는사람에게해야할것 혼자가아니고걱정하는누군가있다는것을알려라 절망, 분노의이야기를잘들어준다 Be sympathetic, non-judgmental, patient, calm, accepting ( 동감하고, 비판하지말것, 인내, 침착히, 받아드리는 ) 희망을준다 ( 도움을받을수있고, 자살생각은일시적, 당신은나에게중요한사람이다 ) Take the person seriously ( 그사람에대하여걱정하고, 심각하게생각하고, 고통을공유할수있다고알려줌 )
자살하려는사람에게해서는안되는것 그사람과논쟁하는것 충격받은행동, 삶의가치강의, 자살은잘못이다 비밀로한다고약속한다 문제를고치는다른방법을알려주거나충고를한다 스스로를비난한다 You can t fix someone s depression. Your loved one s happiness, or lack thereof, is not your responsibility.
자살사고가있으면즉시대처해야 즉각적으로자살위험성을평가해야함 자살계획을하고있는가 (plan) 자살할방법, 도구는? (means) 언제자살할생각인가? (when) 정말자살할작정인가? (intention) 자살위험성의정도 경도 : 가끔자살생각, 계획은없음 중간 : 자살생각과막연한계획, 자살안한다고말함 높음 : 자살생각과특별한계획, 자살안한다고말함 심함 : 자실생각, 계획, 자살하겠다고말함.
자살위험성이심할때 911 전화하거나응급실까지데리고가야함 주변에자살도구 ( 총, 약, 칼등 ) 을치워야함 Do not, under any circumstances, leave a suicidal person alone. : 어떤경우라도사살하려는사람을혼자내버려두면안됨
5 Action Steps for Helping Someone in Emotional Pain ( 미국국립보건원 ) ( 감정적고통을겪는사람을위한 5 대행동원칙 ) 1) 자살을생각하고있는지물어보아라 2) 그들은안전하게지켜라 3) 거기있어라 : 이야기를듣고무슨생각을하고있는지알아보아라 4) 연결시켜주어라 : 자살예방센터, 가족, 친구또는정신건강전문가에게연결해주어라 5) 계속감시하라 : 누군가추적감시를하면자살이크게감소한다
모든환자들에게 2 가지질문하기캠페인 지난 2 주동안우울감을자주느끼셨나요? 지난 2 주동안자살에대하여생각해본적이있습니까? 한개이상 예 라고대답하면 우울척도및자살경향성척도시행하여 우울증진단및자살위험도평가할것 * 우울척도 ( 청소년, 성인 ): Beck 우울척도 ( 노인 : 뇌인우울척도 GDS 사용해도됨 ) *Mini-Plus 사살경향성척도
자살경향성 (suicidality) 평가척도 10 점이상 : 응급자살예방조치필요함
우울증, 자살경향성평가후 1) Beck ( 또는노인 ) 우울척도에서중등도또는심한우울증으로진단되면항우울제치료를시작하시고 ( 첨부한우울증치료강의를참조하세요 ), 2) 자살고위험군으로진단되면당일정신과진료를받도록연결하여주시거나 24 시간 " 마음이음위기상담전화 " 에꼭인계하여주십시오. (* 자살고위험군 : Mini-Plus 자살경향성척도가 10 점이상 ) (* 우울증을치료하기위하여는우울증진단 / 치료보수교육을받는것이필요함 )
한국형노인우울척도
PHQ-9 우울척도 주요우울장애로진단되거나총점이 10 점이상인경우 : 항우울제치료시작
PHQ-9 우울척도분석법 # 슬프게보이는 43 세여자환자피로감을주소로방문 anhedonia 우울감 # 우울증의심각도총점이 16 점이므로 moderately severe depression 으로치료를요하는우울증임. 0-4 점 : 정상, 5-9 점 : 경도우울증, 10-19 점 : 중등도 20 점이상 : 심한우울증 10 점이상 : 일반적으로치료가필요함 # 주요우울장애진단기준 1) 번또는 2) 번문항이배점 2 점이나 3 점에꼭표기가되야하고, 1)~9) 번문항중에 5 개이상의문항이배점 2 점이나 3 점에표기가되는경우, 단 9) 번문항은배점 1 점에표기되더라도문항에포함시킴 1) 번문항 : 3 점, 1)~9) 번중 6 개문항이포함이므로 yes ( 단환자는 manic episode 의병력이없고, 신체적장애, 우울증을일으키는약물, 사별등이없어야함 ) # 기타우울증진단 1) 번또는 2) 번문항이배점 2 점이나 3 점에표기가되고, 1)~9) 번문항중에 2-4 개의문항이배점 2 점이나 3 점에표기가되는경우, 단 9) 번문항은배점 1 점에표기되더라도문항에포함시킴 (2016) 16
우울척도행위수가 벡 (Beck) 우울척도 : 7,400 원 ( 종별 :9,620 원 ) 벡 (Beck) 우울척도는구입해서사용하셔야합니다. (1 부에 1,200 원, 한국심리주식회사 053-422-4337) 우울척도 - 기타 : 7,980 원 ( 종별 : 10.374 원 ) 노인우울척도 (Geriatric Depression Scale 만등록되어있음 ) 해밀톤우울검사 : 12,900 원 ( 종별 :16,770 원 ) 환자에게물어보면서평가해야함 (15-30 분소요됨 )
요약 우울증 : 자살의가장중요한원인 (20 배증가 ) 신체질환 : 자살위험성증가함 (1.3 배 20 배 ) 한국의문제 병의원에서우울증질문안하고치료율최저 (10%) 병의원에서자살생각질문안함 자살고위험군의응급대처프로그램의부재 해결책 모든의료인들에게정기적인자살예방교육시행할것 모든환자들에게 2 가지 ( 우울, 자살 ) 질문하기캠페인 우울척도, 자살경향성척도로우울증, 자살위험성평가해야 자살코디네이터육성으로자살고위험군관리해야 우울감, 자살에대한건강공익광고실시 ( 주요방송협조필요함 )
한국의자살율감소를위한요청사항 보건복지부, 대한의사협회, 대한간호협회의협조가필요함 전체의료인대상우울증, 자살예방교육실시 전체의사대상 : 모든환자들에서 2 가지질문하기의무화 ( 우울증상 1 개, 자살질문 1 개 ) 인증평가원 : 우울감, 자살을필수문진항목으로지정해야 자살고위험군관리대책 자살코디네이터육성및대형병원에 1 명씩배치 지역단위자살코디네이터육성및배치 긴급자살 call center 운영 : 병의원에서자살고위험군접수시자살예방조치및주기적감시 ( 지속적전화, 방문등으로 )
대형병원자살고위험군추정치 대형종합병원하루외래환자수 : 8,000-10,000명 1개대형병원의자살고위험군의수는? 자살고위험군 : 신경과외래 1 일진료 80 명중 1-3 명발견 1명 : 1달전자살시도, 1명 : 농약준비, 1명 : 매일베란다 800명 10명, 8000명 100명 ( 무방비상태로귀가 ) 대형병원에자살예방상담사가긴급히필요한이유 기타병의원들도지역별로긴급히지원해야 자살고위험군에대한대응프로그램시급히마련해야
4 월, 5 월 : 자살 peak 기간 자살은예방할수있습니다 (Suicide is preventable) 여러분들이손놓고있으면 4, 5 월에수천명이자살로 생명을잃습니다.