대흉외지 2010;43:655-662 DOI:10.5090/kjtcs.2010.43.6.655 임상연구 복부대동맥류환자에서의수술후사망의위험인자분석 이성광 * ㆍ전희재 * ㆍ박경택 * ㆍ윤영철 * ㆍ한일용 * ㆍ이양행 * ㆍ조광현 * The Risk Factors Influencing the Postoperative Mortality of the Patients with an Abdominal Aortic Aneurysm Seongkwang Lee, M.D.*, Hee Jae Jun, M.D.*, Kyung-Taek Park, M.D.*, Young-Chul Yoon, M.D.*, Il Yong Han, M.D.*, Yang-Haeng Lee, M.D.*, Kwang-Hyun Cho, M.D.* Background: Despite the rapid expansion of percutaneous endovascular repair, open surgical repair is still recognized as an option to achieve a cure. We retrospectively analyzed over a 6 year period the surgical outcomes, the complications and the mortality-related factors for patients with abdominal aortic aneurysms. Material and Method: We analyzed 36 patients who underwent surgery for abdominal aortic aneurysms between May 2001 and June 2005, and between April 2007 and November 2009. The indications for surgery were rupture, a maximal aortic diameter >50 mm, and medically intractable hypertension or pain. Result: The mean patient age was 69.67±6.97 years (range: 57 to 84 years). Thirty two patients (88.9%) were males and 4 patients (11.1%) were females. Extension to the iliac artery existed in 28 patients (77.8%). Thirteen patients (36.1%) had ruptured aortic aneurysms. The mean maximal diameter of the aorta was 73.7±13.3 mm (60 to 100 mm). Surgery was performed by a midline laparotomy and 10 patients (27.8%) underwent emergency surgery. The mortality rate was 8.3%; the mortality rate for the patients with ruptured aneurysms was 23.1% and the mortality rate for patients with unruptured aneurysms was 0%. The postoperative complications included wound infection (3 cases), sepsis (2 cases), renal failure (2 cases) and pneumonia (1 case). Unstable vital signs, pre-operative transfusion, ruptured aneurysm, emergency surgery, comorbidity (DM and syncope) and complications (sepsis and renal failure) were the statistically significant mortality-related factors (p<0.05). Conclusion: Emergency surgery for ruptured aortic aneurysms continues to have high mortality, but the unruptured cases are repaired with relative safety. Even though endovascular aortic repair is the trend for abdominal aortic aneurysms, an elective operation of the unruptured aneurysms could decrease the procedure s morbidity and the inconvenient for repeat evaluation with good surgical results. Key words: 1. Surgery 2. Aneurysm 3. Aorta, abdominal (Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2010;43:655-662) * 인제대학교의과대학부산백병원흉부외과학교실 Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Pusan Paik Hospital, College of Medicine, Inje University 본논문은 2009 년도인제대학교학술연구조성비보조에의한것임. 본논문의내용은 2010 년제 42 차추계흉부외과학회에서구연되었음. 논문접수일 :2010 년 7 월 5 일, 논문수정일 :2010 년 9 월 20 일, 심사통과일 :2010 년 9 월 26 일책임저자 : 전희재 (614-735) 부산시부산진구개금동 633-165, 인제대학교부산백병원흉부외과 (Tel) 051-890-6834, (Fax) 051-891-1297, E-mail: cs523@inje.ac.kr 본논문의저작권및전자매체의지적소유권은대한흉부외과학회에있다. CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 655
대흉외지 2010;43:655-662 서론국내에서복부대동맥류에관한정확한통계는아직알려진바없으나인구의고령화, 전산화단층촬영등진단기술의발전및보편화로빈도가계속증가하고있으며, 동맥경화에의한질병이많아지는것으로미루어볼때증가추세일것으로생각된다. 복부대동맥류의치료에있어동맥류로인한증상이있거나, 증상이없더라도크기가크거나급속히증가하는경우, 파열등의합병증이있는경우에수술적방법이추천된다. 이러한복부대동맥류에대한계획적수술의사망률은 5% 이하로알려져있으며, 복부대동맥류의지름이 5.5 cm 이상일경우파열의위험성이높아지고, 6.5 cm 이상일경우에는그위험성이급격히증가하는것으로보고되고있다. 마취, 수술방법, 수술후집중감시등의향상에도불구하고아직까지파열로인한응급수술시의사망률은 40 70% 에이르는것으로알려져있다 [1-6]. 또한대동맥류환자들의대부분이고령이며동맥경화에의한심혈관및뇌혈관질환과신기능이상등이많이동반되어전신마취의위험성이높고수술과연관된사망률이나이환율이높다. 본연구는본원흉부외과에서경험한복부대동맥류에대한수술치료를시행한환자들을대상으로임상적특징과수술결과를조사하여수술후사망의원인을분석하고, 사망과관련된위험인자를분석하여, 수술의위험도및수술후환자의사망에영향을미치는인자들에대해알아보고자하였다. 대상및방법 2001년 5월부터 2005년 6월까지, 2007년 4월부터 2009 년 11월까지 6년 8개월간한명의의사로부터복부대동맥류로수술을시행받은 36명의환자를대상으로의무기록분석을통한후향적조사를시행하였다. 복부대동맥류의진단및파열여부는컴퓨터단층촬영을통하여판단하였으며, 수술의적응은파열, 50 mm 이상의최대직경, 내과적으로조절안되는고혈압이나통증등의동맥류로인한증상이있는경우였다. 수술전방사선학적으로파열이의심되는경우나혈역학적으로불안정한상태인경우에는응급수술 (10예) 을하였고, 다른경우는모두계획된수술 (26예) 을하였다. 계획된수술중 3예에서는파열이의심되었으나혈역학적으로안정된상태이고약물치 료로증상이완화되어, 동반된질환 ( 뇌혈관질환 1예, 심혈관질환 2예 ) 의수술적위험도평가이후수술을시행하였다. 수술은대부분정중복부절개를통한복강내접근법으로시행하였다. 대동맥교차겸자후동맥류절개및인공혈관치환술, 남은동맥류벽을이용한인공혈관의포장 (wrapping) 을원칙으로하였고, 신동맥아래로의요추동맥및하장간막동맥은동맥류절개후일차봉합및결찰하였다. 수술후바로마취각성을유도하되, 수술후혈역학적으로불안정한경우는마취유지후중환자실로이송하여, 혈역학적으로안정될때기관발관 (extubation) 을시행하였다. 이환자들의동반질환, 동맥류의크기및위치, 파열여부, 수술방법및수술성적 ( 사망률및합병증 ) 등의임상적특징과환자의사망에영향을주는위험인자에대하여조사, 분석하였다. 통계처리는 SPSS for window 12.0 프로그램을사용하였다. 위험인자에대한분석에서연속변수는 student t-test를시행하였고, 비연속변수는 chi-square test를이용하였고, 통계적유의성은 p값이 0.05 미만인경우로하였다. 결과환자들의평균나이는 69.67±6.97세 (57 84) 였고, 비파열군은 68.70±7.25세였고, 파열군은 71.38±6.41세였으며, 유의한차이는없었다. 남자가 32명 (88.9%), 여자가 4명 (11.1%) 이었고사망환자 3명은모두남자였다. 평균혈색소수치는 12.17±2.43 gm/dl, 크레아티닌은 1.16±0.39 U/L 였다. 혈색소수치와크레아티닌수치에서파열군과생존군간의유의한차이는보이지않았다. 대동맥의평균최대직경은 73.7±13.3 mm (60 100 mm) 였고, 전체환자의 36.1% 인 13예에서파열이있었으며, 비파열군 (71.8±13.3 mm) 과파열군 (77.1±13.2 mm) 사이에동맥류의크기는유의한차이는없었다. 신동맥하부부터장골동맥사이인경우가 8명 (22.2%), 장골동맥까지진행된경우는 28명 (77.8%) 이었다. 동반질환으로는고혈압 (55.6%), 허혈성심질환 (27.8%), 당뇨 (5.6%) 등이있었다 (Table 1). 가장많은증상은통증이었다 (47.2%). 그밖의증상으로는박동성종괴 (36.1%), 실신 (2.8%) 등이있었고, 증상이없는경우는 5 예 (13.9%) 에불과하였다 (Table 2). 수술의적응으로는 60 mm 이상의동맥류 35예 (97.2%), 통증 17예 (47.2%), 파열 13예 (36.1%), 기타 2예 (5.6%) 로기타의경우는조절되지않는고혈압, 폐쇄성복부대동맥류가있는경우였다. 응급수술을 10명 (27.8%) 에서시행하였으며, 사망자 3명중 3명 656
이성광외복부대동맥류환자에서의수술후사망의위험인자분석 Table 1. Clinical characteristics of the patients Parameter Total Nonruptured Ruptured p-value Age 69.67±6.97 years (57 84) 68.70±7.25 years 71.38±6.41 years NS Sex (male:female) 32:4 20:3 12:1 NS Maximum diameter 73.7±13.3 mm (60 100 mm) 71.8±13.3 mm 77.1±13.2 mm NS Location Infrarenal CIA( ) 8 (22.2%) 3 (13.0%) 5 (38.5%) NS Infrarenal CIA(+) 28 (77.8%) 20 (87%) 8 (61.5%) NS Underlying disease Hypertension 20 (55.6%) 13 (56.5%) 7 (53.8%) NS Ischemic heart disease 10 (27.8%) 7 (30.4%) 3 (23.1%) NS DM 2 (5.6%) 1 (4.3%) 1 (7.7%) NS CVA 3 (8.3%) 1 (4.3%) 2 (15.4%) NS SAH 1 (2.8%) 1 (4.3%) 0 NS Hemoglobin 12.17±2.43 gm/dl 12.93±1.93 gm/dl 10.83±2.71 gm/dl NS Creatinine 1.16±0.39 IU/L 1.04±0.32 IU/L 1.36±0.43 IU/L NS CIA=Common iliac artery; DM=Diabetes mellitus; CVA=Cerebrovascular accident; SAH=Subarachnoid hemorrhage. Table 2. Chief complaint Parameter Total Nonruptured Ruptured p-value Pain 17 (47.2%) 7 (30.4%) 10 (76.9%) 0.01 Palpable mass 13 (36.1%) 12 (52.2%) 1 (7.7%) 0.01 Syncope 1 (2.8%) 0 1 (7.7%) NS Claudication 2 (5.6%) 2 (8.7%) 0 NS None 5 (13.9%) 5 (21.7%) 0 NS 모두가응급수술을받았고이는통계적으로의미가있었다. 활력징후가안정치않은경우는 5예있으며, 5예모두파열이일어났고, 통계적으로의미가있었다. 술전수혈은 7예에서시행하였으며, 그중 6예에서파열이있었고, 통계적으로의미가있었다. 인공혈관의형태는 Y자형 28예 (77.8%), 일자형 6예 (16.7%) 였다. 2예에서복부대동맥혈관치환술을시행하지못하였는데, 1예에서는폐쇄성복부대동맥류환자로고령이며동맥혈가스검사상산소분압수치가낮아액와동맥-양측대퇴동맥우회술을시행하였고, 다른 1예의환자는파열이있는환자로개복직후대량출혈로사망하여혈관치환술을시행하지못하였다. 전체수술시간은평균 323.2±102.6분 (30 580분) 이었으며, 비파열군 (298.9±74.7분) 과파열군 (366.2±131.7분) 사이에서통계적으로유의한차이는없었다 (Table 3). 수술중심폐소생술을시행한환자는파열군에서 2명있었으며 2명모두사망하였다. 수술중동반하여시행한수술로는대퇴-슬와동맥우회술 1예, 소장손상에의한일차봉합술시행 1예, 좌측신장, 췌장의손상에의한좌측신장적출술및췌장 미부절제술 1예그리고하행대장의허혈성변화가발생하여하장간동맥-대동맥우회로술 1예시행하였다. 소장손상된환자는급성신부전, 패혈증, 저산소성뇌손상으로수술후 18일에사망하였고, 신장및췌장손상된환자는대량수혈에의한파종성혈액응고장애와급성신부전으로수술후 8일째사망하였다. 전체환자중 3명이사망하여전체사망률은 8.3% 였고, 파열된환자의사망률은 23.1%, 파열되지않은환자의사망률은 0% 였고파열여부와사망률증가사이에는통계적으로의미가있었다. 수술후합병증으로는창상감염 3예, 패혈증 2예, 신부전 2 예, 급성폐렴 1예가있었다. 수술후평균중환자실기간은 5.92±5.39일 (1 24), 평균재원일수는 18.50±10.77일 (1 50) 이었으며, 중환자실기간, 인공호흡기거치기간과재원일수에서비파열군과파열군간의통계적유의성이있었다 (Table 4). 고찰 Dubost 등 [7] 이 1952년에신동맥하부의대동맥류를절제하고동종이식편을이식해준것을시작으로복부대동맥류의근치적인수술적치료가시작되었는데, 최근에수술방법및수술후환자치료기술이많이발전하였지만, 아직도복부대동맥류의수술은높은수술사망률을나타내고있다 [2]. 복부대동맥류의발생에는여러가지원인이있지만복부대동맥벽내의구성성분의변화가가장중요한요소로간주되고있다. Halloran 등은정상적인대 657
대흉외지 2010;43:655-662 Table 3. Operation data of the patients Parameter Total Nonruptured Ruptured p-value Total 36 (100%) 23 (100%) 13 (100%) 0.01 Emergency 10 (27.8%) 0 10 (76.9%) Elective 26 (72.2%) 23 (100%) 3 (23.1%) Operative time 323.2±102.6 min (30 580 min) 298.9±74.7 min 366.2±131.7 min NS Graft type Y-graft 28 (77.8%) 20 (87.0%) 8 (61.5%) I-graft 6 (16.7%) 2 (8.7%) 4 (30.8%) Etc. 1 (2.8%) 1 (4.3%) 0 None 1 (2.8%) 0 1 (7.7%) Combined operation Bowel primary repair 1 (2.8%) 0 1 (7.7%) NS Femoropopliteal bypass 1 (2.8%) 1 (4.3%) 0 NS Nephrectomy, pancreatectomy 1 (2.8%) 0 1 (7.7%) NS Table 4. Outcome of the patients Parameter Total Nonruptured Ruptured p-value Mortality Alive 33 (91.7%) 23 (100%) 10 (76.9%) Death 3 (8.3%) 0 3 (23.1%) Total 36 (100%) 23 (100%) 13 (100%) 0.02 Complication Wound infection 3 (8.3%) 3 (13.0%) 0 NS Sepsis 2 (5.6%) 0 2 (15.4%) NS ARF 2 (5.6%) 0 2 (15.4%) NS Pneumonia 1 (2.8%) 1 (4.3%) 0 NS ICU stay 5.92±5.39 days (1 24) 3.52±1.44 days 10.15±7.11 days 0.01 Ventilator care 2.25±4.74 days (0 19) 0.39±1.20 days 5.54±6.67 days 0.01 Hospital stay 18.50±10.77 days (1 50) 16.78±7.76 days 21.54±14.56 days 0.03 ARF=Acute renal failure; ICU=Intensive care unit. 동맥에서대동맥하부로갈수록동맥벽의 elastin과 collagen성분이감소하는데, 대동맥에서하중을이겨내는중요한기능을하며동맥류의형성에대하여저항하는요소로알려진 elastin의양이신동맥하부에서신동맥상부에비해약 58% 감소한다고보고하였다 [8]. 또한 elastin은성인의대동맥벽에서재생이되지않는데, 만들어진 elastin의반감기는 40 70년으로알려져있기에나이가들수록대동맥벽의 elastin성분이감소하는것으로되어있다 [9]. 복부대동맥류의벽에서관찰되는이러한 elastin의단절화와퇴행등여러복합적인이유로복부동맥류는나이가많은성인의신동맥하부에잘생기는것으로되어있다 [10]. Norman 등은 2001년에그이전까지보고된논문들을 종합하여정상적으로예정된수술및급하게시행한수술의수술사망률은약 4.7% (0 10.4%) 라고보고하였다 [1]. 그러나 Hollier 등은, 복부대동맥류의수술사망률은예정된수술인지, 급하게하는수술인지그리고파열된복부동맥류인지에따라많은차이를보이는데, 정상적으로예정된수술인경우에는 0 5.1%, 급하게하는경우에는 13.3 27.3%, 그리고파열된복부대동맥류의경우는 25.4 69.3% 의수술사망률을나타내었다고보고하였다 [11]. 파열된복부대동맥류는병원에오기전에시기적절한치료를받고, 수술이잘되고, 수술후치료를잘받는다고하더라도아직 50% 정도의수술전후사망률을나타내고있다 [12]. 이는신속한진단방법과발전된소생술, 수술중및수술후집중감시의향상에도불구하고지난수 658
이성광외복부대동맥류환자에서의수술후사망의위험인자분석 Table 5. Mortality and risk factors Parameter Total Alive Death p-value Age 69.67±6.97 years (57 84) 65.47±9.15 years 66.43±10.79 years NS Sex (male:female) 32:4 29:4 3:0 NS Maximum diameter 73.7±13.3 mm (60 100 mm) 77.3±20.4 mm 78.3±16.9 mm NS Underlying disease Hypertension 20 (55.6%) 18 (54.5%) 2 (66.7%) NS Ischemic heart disease 10 (27.8%) 10 (30.3%) 0 NS DM 2 (5.6%) 1 (3.0%) 1 (33.3%) 0.028 CVA 3 (8.3%) 3 (9.1%) 0 NS SAH 1 (2.8%) 1 (3.0%) 0 NS Cr. level (>1.5 g/dl) 9 (25%) 8 (24.2%) 1 (33.3%) NS Unstable vital sign 5 (14.7%) 3 (9.1%) 2 (66.7%) 0.006 Transfusion 7 (20.6%) 5 (15.2%) 2 (66.7%) 0.031 Emergency 10 (27.8%) 7 (21.2%) 3 0.004 Operative time 323.2±102.6 min (30 580 min) 320.3±78.8 min 355.0±288.3 min NS Complication Wound infection 3 (8.3%) 3 (9.1%) 0 NS Sepsis 2 (5.6%) 0 2 (66.7%) <0.001 ARF 2 (5.6%) 0 2 (66.7%) <0.001 Pneumonia 1 (2.8%) 1 (3.0%) 0 NS ICU stay 5.92±5.39 days (1 24) 5.64±5.06 days 9.00±9.17 days NS Hospital stay 18.50±10.77 days (1 50) 19.36±10.60 days 9.00±9.17 days NS CPR 2 (5.6%) 0 2 (66.7%) <0.001 DM=Diabetes mellitus; CVA=Cerebrovascular accident; SAH=Subarachnoid hemorrhage; ARF=Acute renal failure; ICU=Intensive care unit; CPR=Cardiopulmonary resuscitation. 십년동안사망률에큰변화는없다. 본연구에서는수술사망률이 8.3% 였는데, 파열되지않은대동맥류에서는 0% 의사망률을나타냈고, 파열된대동맥류만의수술사망률은 23.1% 였다. 응급수술의경우는 30%, 비응급의경우 0% 의사망률을나타냈고, 이는다른보고들과큰차이를보이지않았다. 수술후사망은전예에서파열군에서나타났으며 (3예), 1예는동맥류파열로응급수술중다량의출혈로심정지가발생하였으며, 심폐소생술에도불구하고심정지가회복되지않아사망하였으며, 1예에서는대량출혈에따른출혈성쇽으로수술중심폐소생술시행하였으며, 술후급성신부전등의장기기능부전및패혈증으로사망하였고, 1예에서는수술중대량출혈및수혈후파종성혈액응고장애가발생하고이후급성신부전, 패혈증에의해사망하였다. Chen 등은수술전후에심근경색이있는경우, 수술후에장기간인공호흡기치료를받는경우, 말초혈관질환의기왕력이있는경우, 수술전신부전증, 수술전심부전의기왕력이수술사망의위험인자라고보고하였다 [13]. 본연구에서는수술전활력징후가불안정한경우 (p= 0.006) 와술전수혈은받은경우 (p=0.031), 대동맥류가파열된경우 (p=0.016), 당뇨병이있는경우 (p=0.028) 가사망의위험인자로통계적의미가있었으며, 응급수술 (p= 0.004), 합병증중패혈증 (p<0.001), 신부전이발생한경우 (p<0.001) 그리고술중심폐소생술시행여부 (p<0.001) 또한통계적으로의미있었다 (Table 5). 이렇듯일반적으로수술전환자의상태가수술후사망률에큰영향을미치는것으로알려져있는데, Halpern 등은다변량분석을통해사망률에영향을미치는위험인자로내원당시혈색소 10 gm/dl 미만, 크레아티닌 1.5 mg/dl 이상, 의식소실여부등을제시하기도하였다 [14]. 하지만수술전환자의처치에대해서는논란의여지가있다. Crawford는대동맥결찰때까지생리식염수대신수혈을통해혈압을 50 70 mmhg 정도로유지하여야한다고하였고 [15], Lawrie 등도생명이위급한환자에서조기진단및신속한수송외에수술전지나친수액요법은사망률을낮추는데큰도움이되지않는다고하였다 [16]. 반면적극적인수액요법을주장하는 Martin 등은수술후발생하는다발성장기부전은수술전저혈압및쇼크와 659
대흉외지 2010;43:655-662 관련이있고이로인해환자는여러장기의치명적인손상으로말미암아사망률이높아진다고하였다 [17]. 대동맥류의파열이환자의사망에영향을미치는것은이미잘알려져있으며, 이러한파열복부대동맥류의수술사망률을낮추기위해 Adam 등은복부대동맥류환자중저혈압을동반한복부동통을호소하는경우파열여부를확인하기위해컴퓨터단층촬영등의방사선적검사로시간을지체하지말고응급수술을시행하여야된다고하였다 [18]. 복부대동맥류가있는것으로진단된환자들을언제수술해야하는지에대하여는많은연구들이있어왔다. 크기가작은복부대동맥류환자들은자각증상이없이지내는경우가대부분인데, 사체를부검하여발표한보고에따르면복부동맥류가있는사람들의 75 85% 가다른원인으로사망하였다고보고하였다 [2,19]. 그러나복부대동맥류가파열되었을때의위험을생각한다면수술적인치료를항상고려해야하는데, 복부대동맥류의크기가어느정도에이르렀을때수술하는것이좋은지에대하여는보고자마다약간씩다르다. 이것은동맥류의파열의가능성이동맥류의직경마다다르기때문으로 Darling 등은복부대동맥류가부검에서발견된, 수술받지않았던 473명의부검결과직경이 4 cm 이하인경우는 9.5% 에서동맥류의파열이있었고, 직경이 4.1 5 cm인경우는 23.4% 에서파열이있었으며, 5.1 7 cm에서는 25.3%, 7.1 10 cm에서는 45.6%, 10 cm 이상에서는 60.5% 에서복부동맥류의파열이있었다고하였다 [2]. 그러나몇가지보고들을종합해보면동맥류의횡단면직경이 5 cm 미만이면연간동맥류의파열확률이 0.5% 미만이지만, 5 7 cm 이면연간파열확률이 20 50% 에이르고, 직경이 10 cm 이상이면 95% 에서동맥류의파열이일어나는것으로보고되어있다 [3-6]. Hollier 등은파열된동맥류, 증상이있거나빠르게증가하고있는동맥류, 증상이없더라도동맥류의크기가 4 cm 이상이거나정상적인신동맥하동맥의크기보다 2배이상클때, 색전증, 혈전증, 누공형성등의합병증이동반된동맥류, 그리고대동맥박리증이동반된비전형적인동맥류의경우에수술을시행하여야한다고하였다 [11]. 그러나 5 cm 미만의동맥류환자에서는나이가많거나, 의식이떨어지거나, 신부전이있거나, 심장의문제가심할때수술의부적응이라고하였다. Scott 등은동맥류의크기뿐만아니라수술을시행하는기관의성적도중요하다고하였는데, 동맥류의크기가 3 4.5 cm인경우 maximum potential rupture rate이 2.1%/year 이기때문에수술사망률이 2% 이상되는기관에서는직경 4.5 cm 이하의동맥류가수술의적응이아니라고하였고, 수술사망률이 10% 이상되는기관에서는 6 cm 이하의동맥류는수술하지않았을때와비교하여생존에아무런이점이없다고하였다 [20]. 따라서, 복부대동맥류의수술시파열위험성과더불어환자의수술위험도와수술후사망률을고려하여수술여부를결정해야하겠지만파열의위험인자를가지고있거나파열이임박했음을나타내는징후가있으면파열전에가능한한빨리수술을시행하여야한다. 본연구에서는통증이있는경우 (p=0.007) 와, 10 gm/dl 미만의혈색소수치 (p=0.005) 와불안정한활력징후 (p=0.001) 가복부대동맥류의파열여부와통계적으로의미가있었다. 그러므로복부대동맥류가의심되는환자에서위와같은사항이있을경우빠른처치와응급수술을시행하여야할것으로사료된다. 1991년 Parodi 등이대동맥류에대한스탠트그라프트를소개한이래 [21], 시술사망률이현저하게적고, 또한파열된복부대동맥류환자에대해서도경피적풍선폐쇄술을시행한후시술하는스탠트그라프트의초기사망률이수술환자보다적다고알려져있다. 이에따라초기에는수술의고위험군에대해선별적으로시행되던스탠트그라프트시술이최근에는복부대동맥류환자에서일차적으로고려해야하는치료로선호되고있다. 하지만 20% 정도에서시술과관련한부작용이발견되고, 13% 에서는수술적인교정이필요한것으로알려져있다 [22,23]. 병원의시스템, 시술자의경험, 환자의나이및상태, 수술자의수술성적을고려하여시술또는수술을결정하는것이중요할것으로생각된다. 결론파열된복부대동맥류에대한응급수술은여전히높은사망률을보이나, 파열되지않은복부대동맥류의계획된수술은비교적안전하게진행할수있다. 본연구에서는통증이있는박동성종괴 (p=0.007), 10 gm/dl 미만의혈색소수치 (p=0.005) 와불안정한활력징후가있는경우 (p= 0.001) 복부대동맥류의파열을의심할수있으며, 이런경우빠른처치와응급수술을시행하여야할것으로사료된다. 비록경피적대동맥스탠트삽입술이최근의치료경향이나파열되지않은계획된수술의경우에는시술과관련된부작용이나반복된검사의불편함을줄이고좋은결 660
이성광외복부대동맥류환자에서의수술후사망의위험인자분석 과를얻을수있을것으로생각한다. 참고문헌 1. Norman PE, Semmens JB, Lawrence-Brown M. Long-term relative survival following surgery for abdominal aortic aneurysm: a review. Cardiovasc Surg 2001;9:219-24. 2. Darling RC, Messina CR, Brewster DC, Ottinger LW. Autopsy study of unoperated abdominal aortic aneurysms: The case for early resection. Circulation 1977;56(3 Suppl): II161-4. 3. Bernstein EF, Chan EL. Abdominal aortic aneurysm in high-risk patients. Outcomes of selective management based on sie and expansion rate. Ann Surg 1984;200:255-63. 4. Nevitt MP, Ballard DJ, Hallett JW. Prognosis of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 1989;321:1009-14. 5. Guirguis EM, Barber GG. The natural history of abdominal aortic aneurysms. Am J Surg 1991;162:481-3. 6. Lindholt JS, Heickendorff L, Henneberg EW, Fasting H. Serum-elastin-peptides as a predictor of expansion of small abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:12-6. 7. Dubost C, Allary M, Oeconomos N. Resection of ananeurysm of the abdominal aorta: reestablishment of the continuity by a preserved human arterial graft, with result after five months. AAA Arch Surg 1952;64:405-8. 8. Halloran B, Davis V, McManus B, Lynch TG, Baxter BT. Localization of aortic disease is associated with intrinsic differences in aortic structure. J Surg Res 1995;59:17-22. 9. Shah PK. Inflammation, Metalloproteinases, and increased proteolysis: an emerging pathophysiological paradigm in aortic aneurysm. Circulation 1997;96:2115-7. 10. Grange JJ, David V, Baxte BT. Pathogenesis of abdominal aortic aneurysm: an update and look toward the future. Cardiovasc Surg 1997;5:256-65. 11. Hollier LH, Taylor LM, Ochsner J. Recommended indications for operative treatment of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1992;15:1046-56. 12. Ernst CB. Abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 1993; 328:1167-72. 13. Chen JC, Hildebrand HD, Salvian AJ, et al. Predictors of death in nonruptured and ruptured abdomonal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1996;24:614-23. 14. Halpern VJ, Kline RG, D'Angelo AJ, Cohen JR. Factors that affect the survival rate of patients with ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1997;26:939-48. 15. Crawford ES. Ruptured abdominal aortic aneurysm: An editial. J Vasc Surg 1991;13:348-50. 16. Lawrie GM, Morris GC, Crawford ES, et al. Improved results of operation for ruptured abdominal aortic aneurysms. Surgery 1979;85:483-8. 17. Martin RS, Edwards WH, Jenkin JM, Edwards WH, Mulherin JL. Ruptured abdominal aortic aneurysm: A 25- year experience and analysis of recent cases. Am Surg 1988;54:539-43. 18. Adam DJ, Bradbury AW, Stuart WP, et al. The value of computed tomography in the assessment of suspected ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 1998;27: 431-7. 19. Silva ES, Rodrigues AJ, Tolosa EMC, Pereira RB, Zanoto A, Martins J. Variation of infrarenal aortic diameter: A necropsy study. J Vasc Surg 1999;29:920-7. 20. Scott RA, Tisi PV, Ashton HA, Allen DR. Abdominal aortic aneurysm rupture rates: a 7-year follow-up of the entire abdominal aortic aneurysm population detected by screening. J Vasc Surg 1998;28:124-8. 21. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysm. Ann Vasc Surg 1991;5:491-9. 22. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG; EVAR Trial Participants. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial I), 30-day operative mortality results: randomized controlled trial. Lancet 2004;364:843-8. 23. Muszbek N, Thompson MM, Soong CV, Hutton J, Brasseur P, van Sambeek MR. Systematic review of utilities in abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36:283-9. 661
대흉외지 2010;43:655-662 = 국문초록 = 배경 : 최근에경피적대동맥스텐트삽입술의비약적인발전으로외과적수술이감소하고는있으나, 여전히근치를위한치료로인정되고있다. 저자들은지난 6 년 8 개월간시행한복부대동맥류의수술성적및그예후에미치는영향인자에대해분석하여보았다. 대상및방법 : 2001 년 5 월부터 2005 년 6 월까지, 2007 년 4 월부터 2009 년 11 월까지복부대동맥류로수술받은환자 36 명을대상으로하였다. 수술의적응은파열, 60 mm 이상의최대직경, 내과적으로조절안되는고혈압이나통증이있는경우등이었다. 결과 : 환자들의평균나이는 69.67±6.97 세 (57 84 세 ) 였고, 남자가 32 명 (89.2%), 여자가 4 명 (10.8%) 이었다. 신동맥하부부터장골동맥위까지진행된경우는 8 명 (22.2%), 장골동맥까지진행된경우는 28 명 (77.8%) 이었다. 진단당시대동맥이파열되어있었던환자들은 13 명 (36.1%) 이었다. 대동맥의평균최대직경은 73.7±13.3 mm (60 100 mm) 였다. 수술은대부분정중복부절개를통한복강내접근으로시행하였고, 응급수술은 10 명의환자 (27.8%) 에서시행하였다. 전체환자중 3 명이사망하여전체사망률은 8.3% 였고, 파열된환자의사망률은 23.1%, 파열되지않은환자의사망률은 0% 였다. 수술후합병증으로는창상감염 3 예, 패혈증 2 예, 신부전 2 예, 폐렴 1 예씩있었다. 사망에영향을주는인자로는수술전불안정한활력징후수혈, 또는실신이있었던경우, 과거력상당뇨병이있는경우, 동맥류가파열된경우와응급수술등이있으며, 합병증중패혈증, 신부전이발생한경우와술중심폐소생술을시행한경우가통계적으로의미있었다 (p<0.05). 결론 : 파열된복부대동맥류에대한응급수술은여전히높은사망률을보이나, 파열되지않은복부대동맥류의수술은비교적안전하게진행할수있다. 비록경피적대동맥스탠트삽입술이최근의치료경향이나파열되지않은동맥류의계획된수술은시술과관련된부작용이나반복된검사의불편함을줄이고좋은결과를얻을수있을것으로생각한다. 중심단어 :1. 수술 2. 동맥류 3. 복부대동맥 662